faringoamigdalitis y resistencia

FaringoamigdalitisY

Resistencia Bacteriana

Consenso

Enero-2007

Paul Ehrlich

1908Alexander Fleming

1945Gerhard Domagk

1939

El empleo clínico de los antibióticosa partir del siglo pasado, disminuyó lamorbilidad y mortalidad causada porenfermedades infecciosas.

La resistencia bacteriana se detectó casi al mismo tiempo que el descubrimiento de los antibióticos.

Resistencia Bacteriana

Viabilidad y crecimiento de una bacteria en presencia de concentraciones séricas adecuadas de antibiótico.

Definición

Mecanismos de acción antibiótica

Concentrarseen órgano, tejidoo células donde

se halle la bacteria

Penetrar al interiorde la bacteria, concentrarse y

permanecer activo

Alcanzar el sitio blanco para ejercer

su efecto

Mecanismos de resistencia bacteriana Reducción en permeabilidad externa

Pseudomonas aeruginosaAerobios Gram –Staphylococcus aureus.

Mecanismos de resistencia bacterianaBombeo del antibiótico hacia el exterior

Mecanismos de resistencia bacteriana Modificación enzimática

* Hidrólisis por β lactamasas* Enzimas modificadoras de aminoglucósidos*Acetil cloramfenicol transferasa

Mecanismos de resistencia bacteriana Alteración del sitio de acción

S. aureus

Penicilina

[1950s]

S. Aureus

Penicilino-

resistente

Meticilina

[1980s]

S. aureus

Meticilino-resistente

S. aureusResistente a

Vancomicina

Enterococcus

Resistente a

Vancomicina

Vancomicina

[1990s]

[1997]

S. aureus

Resistente a

Vancomicina

(glicopeptido) -

intermediario

[ ? ]

Evolución de la resistencia a antibióticos

Evolución de la resistencia a antibióticos

Infecciones adquiridas en comunidad

Infecciones intrahospitalarias

Fuente: Protekt 2003

1979 1982 1988 1991 1994 1997 2000

Año

Porc

en

taje

cep

as n

o s

uscep

tib

les

0

5

10

15

20

25

30

Intermedia

Totalmente resistente

1979-2001: CDC Active Bacterial Core Surveillance SystemEmerging Infections Program

Streptococcus pneumoniae Resistencia a penicilina

E. U. A 1979 - 2001

Prevalencia de resistencia de S. pneumoniae a macrólidos y penicilina en el mundo

McGeer & Low. Natur Medicine 2003; 9: 390 - 2

0%

10%

20%

30%

40%

1978

1979

1980

1981

1996

penicilina

amoxicilina

Pichicero, et al. Pediatr Infect Dis J 1998; 17: 809-15Pichicero, et al. Pediatr Infect Dis J 1998; 17: 809-15

Resistencia SβHGA

Faringoamigdalitis estreptocóccicaAlgunas consideraciones

Las amígdalas forman parte del anillo de Waldeyer

QueQue son los las Amígdalas?son los las Amígdalas?son órganos Linfoeptelialesson órganos Linfoepteliales

¿Cual es su funcion?¿Cual es su funcion? producen linfocitos y estimulan la producción de inmunoglobulinas producen linfocitos y estimulan la producción de inmunoglobulinas

¿que repercusion sistemica tienen?¿que repercusion sistemica tienen?

menos del 1 % menos del 1 %

Faringoamigdalitis estreptocóccicaEpidemiología

Ocasiona 15 al 30 % de los casos de faringoamigdalitis en niños entre 5 y 15 años de edad.

No existe un signo o síntoma que identifiquea un niño con infección estreptocóccica.

Faringoamigdalitis

Etiologia

Viral (80%)Viral (80%) Rhinovirus , Coronavirus , Adenovirus , Rhinovirus , Coronavirus , Adenovirus , Herpes simple , Epstein Barr Coxsackie A Herpes simple , Epstein Barr Coxsackie A

<1%, VIH <1%.<1%, VIH <1%.

•• BacterianaBacteriana StreptococcusStreptococcus b hemolítico grupo C 5%, b hemolítico grupo C 5%,

Neisseria gonorrhoeaeNeisseria gonorrhoeae <1%, <1%, Corynebacterium Corynebacterium diphteriaediphteriae < 1%. < 1%.

• • ChlamydiaChlamydia - - MycoplasmaMycoplasma (2-5%) (2-5%)

CONSULTAS DE HOSPITALES PEDIATRICOS Amigdalitis---------- 11.2%

Naclerio MR. Allergy Rhinitis N.Engl J.Med 1991 ;325:420JainN Lodha. Upper Resp tract infections;indian J. Pediatr.2001 Dec 68

Consulta General 16 Mar. 2004- 15 Mar. 2005Adenoamigdalitis 3.6 %

Servicio de ORL:Adenoamigdalitis 11.7%

Faringoamigdalitis estreptocóccicaCuadro clínico

La presentación clínica depende de la edaddel paciente, la estación del año y el áreageográfica en la que viva.

Faringoamigdalitis estreptocóccica Cuadro clínico

< 3 años

fiebre moderada

Dolor faringeo en ocasiones rinorrea

Fase inicial

Fase tardía

irritabilidad anorexia

American Academy of Pediatrics. Red Book 2003

adenomegalia

Faringoamigdalitis estreptocóccica Cuadro clínico

3 a 15 años

fiebre

Inicio agudo

dolor Faringeo dolor abdominal

faringitis

American Academy of Pediatrics. Red Book 2003Hernández-Alvídrez E, Furuya-Meguro MEY. Enf. Resp Pediatría 2002

Resolución espontánea en 5 a 7 días.

Faringoamigdalitis estreptocóccica Puntaje diagnóstico

Edad de 5 a 15 años

Estación: Finales de otoño, invierno e inicio de primavera

Faringitis: eritema, edema y/o exudado

Adenitis cervical: > 1 cm, dolorosos.

Fiebre: 38.3 a 40 ° C

Ausencia de síntomas de infección de VAS: tos, rinorrea

CDC Atlanta 2004.

Score de CentorScore de Centor

Faringoamigdalitis estreptocóccica Puntaje diagnóstico

6 variables, 85 % de probabilidad de cultivo positivo

5 variables 50 % de probabilidad de cultivo positivo

Sólo 15 % de los niños con SBHGA presentan todas las variables.

El diagnóstico debe hacerse a través de pruebas microbiológicas no por intuición.

CDC Atlanta 2004.

Faringoamigdalitis estreptocóccica

FaringoamigdalitisDiagnóstico SBHGA

El cultivo de exudado faríngeo es el estándar de oro

Debe leerse entre 18 y 24 horas, si es negativo, reincubar

CDC Atlanta 2004.

Prueba rapida para estreptococo

FaringoamigdalitisDiagnóstico SBHGA

CDC Atlanta 2004.

¿ El tratamiento antibióticoVa le la pena darlo y porque?

Curación espontánea en mas del 80%

¡¡ Sí !! Los pacientes con faringoamigdalitis por SBHGA muestran rápida mejoría clínica.

Diagnosis and Management of Pharyngitis in ChildrenThe Council for Affordable Quality Healthcare (CAQH)in Association with The Centers for Disease Control and Prevention (CDC)

Prevención complicaciones ( supurativas y no supurativas)

se erradica la infección

Previene transmisión

FaringoamigdalitisTratamiento

La OMS y AAPLa OMS y AAP recomiendan el empleo de penicilina para la recomiendan el empleo de penicilina para la erradicación del Estreptococo beta-hemolítico Gpo A.erradicación del Estreptococo beta-hemolítico Gpo A.

Regímenes:Regímenes:Forma combinada ( benzatínica, procaínica, sódica Forma combinada ( benzatínica, procaínica, sódica cristalina) cristalina) - dosis única - dosis única - una aplicación cada 24 hrs por 3 días- una aplicación cada 24 hrs por 3 días G procaínica o Penicilina V por 10 días G procaínica o Penicilina V por 10 días AmoxicilinaAmoxicilina - 40 mg/kg/día por 10 días- 40 mg/kg/día por 10 días

American Academy of Pediatrics. Red Book 2003Pichichero ME. Pediatrics 2004; 113: 866 -82


Alternativas a penicilina

* Eritromicina

* Claritromicina ( 10 días )

* Azitromicina 5 días, ¿ 3 días ?


Macrólidos

Cefalosporinas* FDA cursos cortos

* No recomendadas por AAP

0

10

20

30

40

10 a 14días

10 a 14días

29 a 31días

29 a 31días

10 a 14o

29 a 31 días

10 a 14o

29 a 31 días

Visita de seguimiento Visita de seguimiento

Porc

en

taje

de p

acie

nte

s c

on

cu

ltiv

os p

osit

ivos c

on

cord

an

tes

Penicilina V oral Penicilina G Benzatínica IM

Faringoamigdalitis Falla en tratamiento

Modificado de: Kaplan EL et al. Pediatrics 2001;108: 1180 - 6

0

10

20

30

40

70/284

46/284

100/284

73/27167/271

101/2712

5 %

16

%

35

%

27

%

25

%

37

%

Faringoamigdalitis estreptoccócicaEficacia Penicilina V vs Amoxicilina

Pronóstico Bacteriológico Pronóstico clínico

Antibiótico n y % cura n y % falla n y % cura

n y % falla

Penicilina vn = 139

n = 8964 %

n = 5036 %

n = 10173 %

n = 3827 %

Amoxicilinan = 137

n = 10476 %

n = 33 24 %

n = 11584 %

n = 2216 %

Curtin-Wirt C et al. Clin Pediatr 2003; 42: 219 - 25

AntibióticoAntibiótico Recurrencia Recurrencia SBHGA a 30 díasSBHGA a 30 días

pp

PenicilinaPenicilina 21.8 % ( 1581 )21.8 % ( 1581 ) nsns

Penicilina o amoxicilinaPenicilina o amoxicilina 20.5 % ( 1721 )20.5 % ( 1721 ) nsns

AmoxicilinaAmoxicilina 16.8 % ( 140 )16.8 % ( 140 ) 0.2360.236

MacrólidoMacrólido 14 % ( 143 )14 % ( 143 ) < 0.04< 0.04

CefalosporinaCefalosporina 8.6 % ( 254 )8.6 % ( 254 ) < 0.0001< 0.0001

Cefalosporina+macrólidCefalosporina+macrólido+ amoxicilina-o+ amoxicilina-

clavulanatoclavulanato

10.5 % ( 417 )10.5 % ( 417 ) < 0.001< 0.001

FaringoamigdalitisRecurrencia posterior a manejo con Antibióticos

Pichichero ME et al. Pediatr Infect Dis J 2000; 19: 917 - 23

FaringoamigdalitisFracaso en manejo con Penicilina y Amoxicilina

Falta de adherencia terapéutica

- Tratamiento incompleto

- Uso de antibióticos empleados previamente

- Dosis menor a la recomendada

Pichichero ME et al. Pediatr Infect Dis J 2000; 19: 917 - 23

FaringoamigdalitisFallas de la penicilina

1. La presencia de copatógenos productores de β-lactamasa que inactiva penicilina,

2. La penicilina es más efectiva en erradicar α-estreptococcos que las cefalosporinas y estos comensales son competidores del SBHGA

Casey JR. Pediatrics 2004; 113: 866 – 82Pichichero. Pediatrics 2005; 115: 1048 - 57

- Contacto en guarderías y escuelas

- Contacto con familiares enfermos

CefaloglicinaCura bacteriológica %

71/79 30/36

Subtotal 71/79 30/36

Favorece Penicilina

Favorece Cefalosporina

Cefalosporinan/N

Penicilinan/N

Peso%

OR ( IC 95% )OR

CefaclorCura bacteriológica %

14/15 14/15

48/51 42/53

43/47 40/46

Subtotal 105/113 96/114

2.4

2.4

1.77 ( 0.57, 5.56 )

1.77 ( 0.57, 5.56 )

0.4 1 ( 0.06, 17.62 )

1.8 4.19 ( 1.09, 16.04 )

1.8 1.61 ( 0.42, 6.14 )

4.1 2.36 ( 0.96, 5.81 )

Cefetamet PivoxilCura bacteriológica %

38/38 30/33

31/33 30/33

18/18 14/16


0.4 1 ( 0.06, 17.62 )

1 1.55 ( 0.24, 9.94 )

0.4 6.38 ( 0.28, 143.5 )

1.8 3.04 ( 0.74, 12.44 )

Cefalosporinas vs. Penicilina ( meta-análisis )

Modificado de: Casey JR. Pediatrics 2004; 113: 866 - 82

LoracarbefCura bacteriológica %

92/104 75/88

122/135 86/130

Subtotal 205/239 190/218

Favorece Penicilina


Cefalosporinan/N

Penicilinan/N

Peso%

OR ( IC 95% )OR

CefalexinaCura bacteriológica %

42/46 40/50

78/89 63/76

76/84 69/89

43/43 51/54

237/263 212/262

Subtotal 476/525 435/531

2.1 2.62 ( 0.76, 9.05 )

3.6 1.46 ( 0.61, 3.49 )

3.5 2.75 ( 1.14, 6.65 )

0.4 5.9 ( 0.30, 117.65 )

6.8 2.15 ( 1.29, 3.58 )

16.4 2.17 ( 1.49, 3.14 )



3.8 1.33 (0.57, 3.08 )

5 4.80 ( 2.44, 9.45 )

8.8 2.59 ( 0.74, 9.12 )

2 0.78 ( 0.22, 2.76 )

1.3 10 ( 2.01, 49.83 )

4.8 3.07 ( 1.51, 6.23 )

5.2 5.19 ( 2.68, 10.07 )

13.2 3.31 ( 1.47, 7.45 )

51/60 29/33

75/77 30/38

244/259 106/126

99/114 61/109

Subtotal 469/510 226/306

CefuroximaCura bacteriológica %

Favorece Penicilina


Cefalosporinan/N

Penicilinan/N

Peso%

OR ( IC 95% )ORCefalosporinas vs. Penicilina ( meta-análisis )


CefdinirCura bacteriológica %

429/455 159/227

Subtotal 429/455 159/22738

7.1 7.06 ( 4.34, 11.49 )

7.1 7.06 ( 4.34, 11.49 )

CefadroxiloCura bacteriológica %

42/44 41/52

47/49 45/50

77/79 71/83

191/224 163/226

94/96 93/99

62/69 52/68

11/12 6/8

117/118 113/121

91/95 63/81

178/187 176/187

Subtotal 910/973 823/975

1.4 5.63 ( 1.18, 27 )

1.2 2.61 ( 0.48, 14.15 )

1.4 6.51 ( 1.41, 30.09 )

7.3 2.24 ( 1.40, 3.58 )

1.3 3.03 (0.60, 15.41 )

3.1 2.73 ( 1.04, 7.13 )

0.5 3.67 ( 0.27, 49.29 )

0.8 8.28 ( 1.02, 67.30 )

2.4 6.50 ( 2.1, 20.12 )

3.4 1.24 ( 0.5, 3.06 )

22.9 2.36 ( 0.96, 5.81 )

CeftibutenCura bacteriológica %

285/294 106/132

Subtotal 285/294 106/132

Favorece Penicilina


Cefalosporinan/N

Penicilinan/N

Peso%

OR ( IC 95% )OR

CefiximaCura bacteriológica %

45/48 36/47


5.9

5.9

2.53 ( 1.40, 4.55 )

2.53 ( 1.40, 4.55 )

1.8 4.58 ( 1.19, 17.68 )

1.8 4.58 ( 1.19, 17.68

CefpodoximaCura bacteriológica %

256/275 112/138

112/121 101/130

Subtotal 368/396 213/268

5.4 3.13 (1.66, 5.88 )

4.1 3.57 ( 1.61, 7.91 )

9.5 3.29 ( 2.01, 5.40 )



CefprozilCura bacteriológica %

167/172 139/151

68/75 46/69

Subtotal 235/248 185/220

2.6 2.88 ( 0.99, 8.38 )

3.5 4.25 ( 1.75, 10.32 )

6.1 3.63 ( 1.83, 7.18 )

Cefalosporinas vs. Penicilina ( meta-análisis )Mejoría clínica


CefalosporinaCefalosporinass

n/Nn/N

PenicilinPenicilinaa

n/Nn/N

PesoPeso

%%OROR

IC 95 % IC 95 %

LoracarbefLoracarbef 205/239205/239 190/218190/218 9.99.9 0.730.73 0.21, 2.61 0.21, 2.61

CefaclorCefaclor 98/11398/113 95/11495/114 7.37.3 1.271.27 0.44, 3.640.44, 3.64

CefpodoximeCefpodoxime 370/396370/396 238/268238/268 9.89.8 1.951.95 1.11, 3.44 1.11, 3.44

CefadroxiloCefadroxilo 724/774724/774 672/780672/780 21.121.1 2.322.32 1.60, 3.371.60, 3.37

CefalexinaCefalexina 353/482353/482 414/477414/477 16.316.3 2.422.42 1.51, 3.881.51, 3.88

CefprozilCefprozil 232/248232/248 184/220184/220 9.19.1 2.882.88 1.54, 5.381.54, 5.38

CefuroximaCefuroxima 473/510473/510 242/306242/306 13.513.5 2.962.96 1.88, 4.641.88, 4.64

CeftibutenCeftibuten 285/294285/294 117/132117/132 4.84.8 4.064.06 1.73, 9.541.73, 9.54

CefdinirCefdinir 441/455441/455 196/227196/227 6.36.3 4.984.98 2.59, 9.572.59, 9.57

CefiximaCefixima 370/396370/396 238/268238/268 1.21.2 9.649.64 1.16, 80.471.16, 80.47

FaringoamigdalitisCefalosporinas vs. Penicilina

La posibilidad de falla en el tratamiento es mínima ( p < 0.00001 ) cuando se emplea una cefalosporina*

* Cefalexina

* Cefadroxilo

* Cefuroxima

* Cefpodoxima

* Cefprozil

* Cefixima

* Ceftibuten


FaringoamigdalitisCefalosporinas vs. Penicilina

Las cefalosporinas como grupo,son superiores a la penicilina en la erradicación y mejoría clínica de faringoamigdalitis por SBHGA

Se observó tendencia a mejoría y erradicación de SBHGA


CefalosporinasMecanismo de acción

Inhibe la síntesis de pared bacterianaafectando el paso final de transpeptidaciónen la síntesis de peptidoglicano produciendomuerte celular.

Taketomo CK. Pediatric Dosage Handbook 2003

90 al 95% se elimina por vía renal sin cambios en la orina (forma activa).

CefalosporinasFarmacocinética

La cefalexina es ácido resistente, se puede administrar con o entre los alimentos.

Rápida absorción por vía oral.


Faringoamigdalitis Recurrente



Contacto con portadoresEstado de portador

* Rifampicina -buena

* Clindamicina – Exelente 20 mg/kg/día div. en 3 dosis x 10 días


Consulta General 16 Mar. 2004- 15 Mar. 2005

Rinitis Alérgica 4.1% Adenoamigdalitis 3.6 %

Servicio de ORL

Rinitis Alérgica 16.2% Adenoamigdalitis 11.7%

Relaciòn ambas 37.5%Relaciòn ambas 37.5%

HOSPITAL PEDIATRICO DE SINALOA

Al ponerse el contacto el Ag con el ACS se liberan :

Interleucinas 4--------------- I-VCAM-1 en esoinofilos , linf. Th2 I-IGE Factor de necrosis tumoral Alfa---- ICAM-1. quimiotaxis

Allergy e inmunollogy ; Mc Graw 1-33: 1997staunton MD et al. A cell adhesión molécula , ICMA-1 is the major surface receptor for rhinosinusitis ;clls 1989 56:849-853

La Rinitis Alérgica Produce aumento de citokinas y moléculas de adhesión ICAM-1 principal RECEPTOR PARA VIRUS ( RHINOVIRUS) INFECCIONES RECURRENTES

ICAM1 intercellular ICAM1 intercellular adhesión molécula 1 adhesión molécula 1 (CD54), human (CD54), human rhinovirus rhinovirus receptorreceptor [ [Homo Homo sapienssapiens]]

GeneID: 3383GeneID: 3383

updated 03-Feb-2006updated 03-Feb-2006

2.-


Faringoamigdalitis Recurrente

The Council for Affordable Quality Healthcare (CAQH)in Association with The Centers for Disease Control and Prevention (CDC)

7 cuadros al año de F-A SBHGA


La vida es corta, EL arte largo, las oportunidades fugaces,

la experiencia traicionera y el juicio difícil” Aristoteles

faringoamigdalitis y resistencia

Health & Medicine