© de la presente edición, GENERALITAT VALENCIANA

© Jesús M.ª Aranaz Andrés, Julián Vitaller Burillo

Prohibida la reproducción total o parcial de la presente publicación porcualquier procedimiento mecánico o electrónico, incluyendo fotocopia, sinla autorización expresa de la Generalitat Valenciana.

Edita: Conselleria de SanidadSubsecretaria per a l’Agència Valenciana de la Salut

ISBN: 84-482-3362-XDepósito legal: V.-67-2003

Imprime: Industrias Gráficas ECIR, S. A. - Teléfono 96 132 36 25Pol. Ind. Fuente del Jarro - 46988 Paterna (Valencia)

Dirección y coordinación

ESTUDIOS PARA LA SALUD

Aseguramiento de la calidad yacreditación sanitaria

Jesús M.ª Aranaz AndrésJulián Vitaller Burillo

2003

PRESENTACIÓN

La Consellería de Sanitat de la Comunidad Valenciana ha hecho una apuestasin reservas por la mejora continua de la calidad de la asistencia sanitaria, con elfirme convencimiento de que ello no es posible sin la activa participación de losprofesionales que la prestan. Pero a la vez con la puesta en marcha de cuantosmecanismos posibiliten que las Instituciones se orienten al paciente.

Ha llovido mucho desde que en los albores del siglo XX, aquel excelente ciru-jano, el Dr. Codman sentara las bases del programa de estandarización de hospi-tales que daría lugar al nacimiento de la Joint Commissión. La experiencia inter-nacional sobre acreditación sanitaria es importante, y la aportación de lasComunidades Autónomas españolas, nada despreciable. Espero que el lector com-parta conmigo esta reflexión después de la lectura de la monografía que con sumoplacer presento.

Las distintas aportaciones que componen la monografía, dándole casi elcarácter de libro de texto, han de contribuir sin duda al necesario debate para quela mejora continua sea cada vez más una característica de lo que hacemos los sani-tarios. En esta ocasión, centrándose en el Aseguramiento de la Calidad y laAcreditación Sanitaria, se da la mano con uno de los objetivos principales de laConsellería, que recientemente ha presentado el Instituto para la Acreditación yEvaluación de las Prácticas Sanitarias (INACEPS) como expresión de su com-promiso de implantación y desarrollo de una cultura de calidad total en la asis-tencia sanitaria.

Esta monografía de la Escuela Valenciana de Estudios para la Salud, surgepara difundir las aportaciones que excelentes profesionales realizaron en el marcode un Seminario de la Universidad Internacional Menéndez Pelayo, que tuvolugar en el Hospital General Universitario de Alicante; y también para dar testi-monio de la necesidad de que la Academia, el ejercicio de las profesiones sanita-rias y la Sociedad han de darse la mano, como lo hicieron en esta ocasión, paraposibilitar el avance científico.

M.ª Rosa Roca CastellóDirectora General para la Prestación Asistencial

7

9

DIRECCIÓN Y COORDINACIÓN:Aranaz Andrés, Jesús M.ªDpto. Medicina Preventiva y Salud Pública. Universidad Miguel Hernández.Servicio de Medicina Preventiva. Hospital General Universitario de Alicante.

Vitaller Burillo, JuliánDpto. Medicina Preventiva y Salud Pública. Universidad Miguel Hernández.Inspección Médica de la Consellería de Sanidad en Alicante.

AUTORES:Aranaz Andrés, Jesús M.ªDpto. Medicina Preventiva y Salud Pública. Universidad Miguel Hernández.Servicio de Medicina Preventiva. Hospital General Universitario de Alicante.

Arenas Jiménez, M.ª DoloresServicio de NefrologíaSanatorio Perpetuo Socorro de Alicante

Bañeres, JoaquínDirección Técnica de Proyectos de AcreditaciónFundación Avedis Donabedian

Bohigas Santasusagna Ll.Dirección General de Planificación SanitariaMinisterio de Sanidad y Consumo

Bruneau, CharlesJefatura de Estudios y Desarrollo de la AcreditaciónAgence National d’Accrèditation et d’Evaluation en Santé. Paris (Francia).

Gómez Soriano, GregorioAgencia para la Calidad, Evaluación y Modernización de los Servicios AsistencialesConsellería de Sanidad. Generalitat Valenciana

Heidemann, ElmaDirección EjecutivaConsejo Canadiense de Acreditación de Servicios de Salud (Canadá).

López Viñas, Mª LuisaServei de Qualitat Asistencial i AcreditacióGeneralitat de Catalunya

Micheletti, VeraÁrea de Salud y Política de Solidaridad.Departamento del Derecho a la Salud y de las Políticas de Solidaridad. Región de Toscana (Italia).

Mira Solves, José JoaquínServicio de Gestión y Control de la Calidad.Universidad Miguel Hernández

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Roca Castelló, M.ª RosaDirección General para la Prestación Asistencial Consellería de Sanidad. Generalitat Valenciana

Sánchez Chamorro, EmiliaSubdirección General de Formación Sanitaria y Relaciones ProfesionalesMinisterio de Sanidad y Consumo

Sánchez González, ElenaSubdirección de Evaluación de Calidad AsistencialOsakidetza. Servicio Vasco de Salud

Torres Olivera, AntonioDirección General de Organización de Procesos y FormaciónConsejería de Salud. Junta de Andalucía

Vitaller Burillo, JuliánDpto. Medicina Preventiva y Salud Pública. Universidad Miguel HernándezInspección Médica de la Consellería de Sanidad en Alicante

COLABORADORES:Álvarez León, Eva ElisaMédico Interno Residente (MIR) del Departamento de Salud Pública y Medicina Preventiva de laUniversidad Miguel Hernández - Servicio de Medicina Preventiva del Hospital GeneralUniversitario de Alicante.

Beltrán Peribáñez, JoaquínMédico Interno Residente (MIR) del Departamento de Salud Pública y Medicina Preventiva de laUniversidad Miguel Hernández - Servicio de Medicina Preventiva del Hospital GeneralUniversitario de Alicante.

Buil Aina, José AntonioJefatura de Programas de Asistencia EspecializadaConsellería de Sanidad en Alicante.

Gea Velázquez de Castro, M.ª TeresaEspecialista de Medicina Preventiva. Hospital General Universitario de Alicante.

Leutscher Vasen, EdithMédico Interno Residente (MIR) del Departamento de Salud Pública y Medicina Preventiva de laUniversidad Miguel Hernández - Servicio de Medicina Preventiva del Hospital GeneralUniversitario de Alicante.

Martínez Nogueras, RafaelMédico Interno Residente (MIR) del Departamento de Salud Pública y Medicina Preventiva de laUniversidad Miguel Hernández - Servicio de Medicina Preventiva del Hospital GeneralUniversitario de Alicante.

Romaní, DavidDirector Médico del Departamento de Salud Pública Az. U.S.L. 9. Grosseto (Toscana) Italia.

Ruso Benavente, José ManuelMédico Interno Residente (MIR) del Departamento de Salud Pública y Medicina Preventiva de laUniversidad Miguel Hernández - Servicio de Medicina Preventiva del Hospital GeneralUniversitario de Alicante.

ÍNDICE

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ÍNDICE

EL ASEGURAMIENTO Y LA ACREDITACIÓN SANITARIAAranaz Andrés, Jesús M.ªJulián Vitaller Burillo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15

SEMEJANZAS Y DIFERENCIAS ENTRE LAS ESTRATEGIASDE MEJORA DE LA CALIDAD EN LA INDUSTRIA Y EN LA SANIDAD

Bohigas Santasusagna Lluís . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35

MODELO DE CALIDAD TOTAL DEL SNSBohigas Santasusagna Lluís . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49

MODELO EUROPEO DE EXCELENCIA EFQM Y TÉCNICASDE BENCHMARKING

Mira Solves, José Joaquín . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61

DISEÑO DEL MODELO DE ACREDITACIÓNEN LA COMUNIDAD VALENCIANA

Gómez Soriano, Gregorio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 71

EXPERIENCIA Y MODELO DE ACREDITACIÓN EN CATALUÑALópez Viñas, M.ª Luisa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 87

SISTEMA DE CALIDAD EN EL SERVICIO VASCO DE SALUDSánchez González, Elena . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 101

ACREDITACIÓN EN EL SISTEMA SANITARIO PÚBLICODE ANDALUCÍA

Torres Oliveras, Antonio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 113

ACREDITACIÓN DOCENTE EN EL SISTEMA NACIONALDE SALUD ESPAÑOL

Sánchez Chamorro, Emilia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 123

ACREDITACIÓN DE UNA UNIDAD DE HEMODIÁLISISArenas Jiménez, M.ª Dolores . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 141

EXPERIENCIA DE LA FUNCIÓN AVEDÍS DONABEDIAN (FAD) EN LAAPLICACIÓN DEL MODELO DE ESTÁNDARES INTERNACIONALESDE LA JOINT COMMISSION OF ACCREDITATION

Bañeres, Joaquín . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 165

LE MODELE FRANÇAIS D’ACCREDITATIONBruneau, Charles . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 188

ORIENTACIONES INTERNACIONALES EN EL ASEGURAMIENTOY LA ACREDITACIÓN SANITARIA

Vitaller Burillo, Julian . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 211IL MODELLO ITALIANO DI ACCREDITAMIENTO SANITARIO

Micheletti, Vera . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 234

HEALTH SERVICES ACCREDITATION IN CANADAHeidemann, Elma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 278

PROPUESTA DE CREACIÓN DE UN ORGANISMO ACREDITADORRoca Castelló, M.ª Rosa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 317

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El aseguramiento y la acreditación sanitaria

Jesús M.ª Aranaz Andrés Departamento de Salud Pública. Universidad Miguel Hernández.

Servicio de Medicina Preventiva. Hospital General Universitario de Alicante

Introducción

El diccionario de la Real Academia Española de la Lengua entiende por ase-gurar, “dejar firme y seguro, afirmar la certeza de lo que se refiere o tran-quilizar, infundir confianza, y también preservar o resguardar de daño laspersonas o cosas”. Cuando se refiere a la voz acreditar, lo hace indicandoque “es hacer digna de crédito alguna cosa, probar su certeza o realidad,afamar, dar crédito o reputación, dar seguridad de que alguna persona ocosa es lo que representa o parece y dar testimonio en documento feha-ciente…”. Más adelante veremos como todo ello es de aplicación al ase-guramiento sanitario y está implícitamente presente en el concepto de acre-ditación sanitaria.

Así pues, acreditan las Universidades, en tanto en cuanto avalan una deter-minada formación y dan licencia para un ejercicio profesional. Acredita elprograma MIR (Médicos Internos Residentes), al permitir al sujeto deno-minarse y ejercer una determinada especialidad. Acredita el FISS (Fondode Investigación Sanitaria), al financiar y consecuentemente dar reconoci-

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miento y crédito a una determinada investigación. Acredita la Generalitatde Catalunya a los centros sanitarios de manera previa a la remisión depacientes que están cubiertos por el sistema sanitario público. AcreditaAENOR (Asociación Española de Normalización y Certificación), certifi-cando que una empresa tiene un compromiso claro con la calidad, y comoveremos más adelante, en el sector sanitario acredita la Joint Commisssion.1

La Acreditación es un proceso por el cual un centro sanitario se somete, concarácter voluntario, a un procedimiento de verificación externo, en orden aevaluar su grado de cumplimiento de criterios y estándares previamente esta-blecidos por un órgano independiente, que a la vista de los resultados obte-nidos emitirá finalmente el dictamen correspondiente: procede la acredita-ción del centro, acreditación con reparos o no procede la acreditación.2

El proceso de acreditación implica la evaluación de la estructura organi-zativa del hospital y la provisión de asistencia, en comparación con están-dares profesionales contemporáneos, para determinar si el hospital o cen-tro sanitario cumple un número suficiente de estándares para merecer elcertificado de acreditación.3

Este tipo de evaluación de la calidad de la asistencia lleva implícitas dostipos de nociones:

• Noción de Prevención: la mejora de la calidad pasa por un análisis metó-dico de las causas que provocan una disfunción y por la puesta en mar-cha de acciones correctoras de manera previa a la obtención de la acre-ditación.

• Noción de Confianza: el paciente debe tener pruebas de que el hospitalestá dotado de los medios necesarios para poder gestionar el riesgo quesupone el ejercicio profesional de la Medicina.

En íntima relación con la acreditación, aunque con significado y conteni-do diferente, y que con frecuencia se confunden con aquella, tenemos:

• Autorización: La administración pública establece criterios mínimos quehan de cumplir los centros de manera previa al inicio de su actividad. Sufinalidad es preservar el interés público.

• Certificación: Una empresa autorizada da la conformidad con relación alcumplimiento de unas normas. Su finalidad es garantizar que se docu-mentan y siguen determinados procedimientos.

16

17

• Auditoría: Evalúa si un centro cumple determinados parámetros. Su fina-lidad es fiscalizadora.

Tal vez el antecedente primero de la acreditación lo encontremos en las refle-xiones que Sr. William Petty se hacía en el siglo XVII, en torno a los resul-tados comparativos de la asistencia entre los hospitales de Londres y París:Los hospitales de Londres son mejores... que los de París porque en losmejores de ésta última mueren dos de cada 15, en tanto que en los de la pri-mera mueren los dos peores de cada 16; aún así, en los hospitales deLondres muere sólo una 50ª parte del total atendido, mientras que en losde París, que son de la misma clase, mueren dos quintos, o sea una pro-porción 20 veces mayor. Sin embargo, lo más habitual es situar el origen dela acreditación en los comienzos del siglo XX, en el III Congreso deCirujanos de Norteamérica (1912), donde por iniciativa de E. Codman seplanteará la necesidad de evaluación externa de los hospitales. En 1917 seaprueba el Programa de Estandarización de Hospitales con el aval delColegio Americano de Cirujanos. En 1951 nace la Joint Commission onAccreditation of Hospitals (Comisión Conjunta para la acreditación de hos-pitales de EE UU y Canadá) por la unión de la American Medical Associa-tion (Asociación Americana de Médicos), con la American HospitalAssociation (Asociación Americana de Hospitales), con el American Collegeof Physicians (Colegio Americano de Médicos) y con el American Collegeof Surgeons (Colegio Americano de Cirujanos)4 con sede en Chicago.

En 1953 la Joint Commission publica el primer manual de acreditación, quese convierte en referencia internacional. Los sucesivos manuales introdu-cen pequeñas modificaciones hasta 1970, en que los estándares se trans-forman de “mínimos” en “óptimos alcanzables”. En 1986 la Joint Com-mmission inicia un cambio conceptual denominado la “Agenda para elCambio”, pasando de estándares a funciones que definirán las actividadesy procesos relevantes de cuyo desarrollo adecuado depende la calidad dela asistencia y sus resultados.5

Tras la segunda Gran Guerra nace la International Office of Standards(ISO) para normalizar los productos y facilitar así el comercio internacio-nal, y entre los años 2000 y 2001 entrará de manera específica en el sec-tor sanitario.6

El European Foundation for Quality Management (EFQM - Modelo de laFundación Europea para la Gestión de la Calidad) nace en 1991 para intro-

ducir la gestión total en el entorno europeo, con el objetivo específico demejorar las organizaciones.7

En nuestro país, la acreditación asistencial ha tenido poco desarrollo hastala fecha, debido fundamentalmente a ser nuestro sistema sanitario de tiponacional y de mercado cautivo.8 En cambio, un excelente ejemplo en nues-tro país de este tipo de actuación lo constituye la acreditación docente, quetiene una amplia tradición ligada al sistema de formación de médicos espe-cialistas (formación MIR).9 y 10

Para considerar un centro como docente es necesario que sea acreditado porla Comisión Nacional de la Especialidad, proceso por el cual se asegura queese centro reúne unas condiciones mínimas en su estructura que le capaci-tan para formar, de manera aceptable, a los futuros especialistas. La acre-ditación en este caso supone, por ejemplo, contar con un determinadonúmero de profesionales con una cualificación y experiencia determinados,atender a un número mínimo de pacientes anualmente, disponer de recur-sos comunitarios y hospitalarios o contar con facilidades documentalesaccesibles para los residentes. Estas condiciones se revisan periódicamen-te con visitas a los centros11 y mediante las memorias anuales que debenconfeccionarse.

Este trabajo, que se enmarca dentro de la sesión inaugural del seminario“aseguramiento de la calidad y acreditación de establecimientos sanita-rios”, pretende explorar las opiniones que sobre la acreditación tienen losdirectivos de los centros sanitarios españoles.

Material y Método

Realizamos una encuesta de opinión, dirigida a los equipos directivos de AsistenciaEspecializada y Atención Primaria del INSALUD y de los hospitales deOsakidetza, Andalucía y Comunidad Valenciana. La población quedó conforma-da por 195 directivos de hospital (138 de INSALUD, 18 de Osakidetza, 12 deAndalucía y 27 de Comunidad Valenciana) y 50 directivos de Atención primaria.

El cuestionario, semiestructurado para autocumplimentación, fue elaborado ad hoc.Consta de una serie de preguntas de filiación (formación académica, actividad pro-fesional, nivel de responsabilidad en su actividad profesional, tipo de centro ydependencia patrimonial); un segundo bloque de opinión (modelos de acreditación,criterios, proceso de acreditación, etc); la tercera parte la constituye una matrizDAFO); y un espacio abierto para sugerencias lo completa.

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Se realizó un estudio piloto, encuestando a expertos participantes en una sesióncientífica para debatir sobre el hospital del siglo XXI, promovida por la DirecciónGeneral de Atención al Paciente de la Conselleria de Sanidad, en abril de 2001 enCastalla (Alicante). Opinaron sobre el cuestionario y lo cumplimentaron 23 suje-tos. Ninguno de estos cuestionarios fue utilizado en el análisis final.

El sistema elegido para su remisión fue el correo electrónico. La elección de lapoblación diana vino determinada por la oportunidad de acceso a la dirección elec-trónica de los sujetos. No se consideró ningún criterio de exclusión. Se realizó unenvío y un recordatorio a quienes no respondieron al primero.

Los datos se introdujeron en una base de datos convencional (Access), en la quese depuraron los datos mediante el uso de rangos y cruce de campos lógicos. Unavez depurada la información, los datos se exportaron a SPSS para el análisis esta-dístico. Se realizó un análisis descriptivo, presentándose el porcentaje correspon-diente para las variables cualitativas mientras que las variables cuantitativas se pre-sentan en rangos y percentiles.

Resultados

Del total de 280 correos enviados, fueron devueltos 35 (12,5%), con lo quela población a que en principio se tuvo acceso estaba conformada por 245sujetos. La tasa de respuesta alcanzada fue de 23,7% para el conjunto de lossujetos a estudio, y de 28,2% para el grupo de directivos de hospital, conuna representación desigual por Organizaciones, que oscila de un 33% endirectivos de hospital de INSALUD y OSAKIDETZA a una participaciónnula de los directivos andaluces, tal y como podemos apreciar en la tabla 1.

Tabla 1. Población, muestra y tasa de respuesta

Población Muestra Tasa de respuesta

INSALUDDirectivos de Hospital 138 45 33%Directivos de Atención Primaria 50 3 6%

OSAKIDETZADirectivos de Hospital 18 6 33,3%

COMUNIDAD VALENCIANADirectivos de Hospital 27 4 14,8%

ANDALUCÍADirectivos de Hospital 12 0 0%Total Directivos de Hospital 195 55 28,2%

TOTALES 245 58 23,7%

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Cuando se interrogó acerca de la actualidad ("la acreditación sanitaria esun método de evaluación de la calidad que pertenece al pasado"), un 70%de los encuestados manifestaron que por el contrario el tema está de can-dente actualidad, como puede apreciarse en el gráfico 1.

La pregunta sobre la voluntariedad u obligatoriedad de someterse al pro-ceso de acreditación por parte de los centros fue claramente despejada enel sentido de la obligatoriedad, que fue compartida por el 54% frente a un34% que era favorable a la voluntariedad (gráfico 2).

20

7%

22,8%

43,9%

26,3%

0

5

10

15

20

25

En desacuerdo Indiferente De acuerdo Muy deacuerdo

Gráfico 1. Candente actualidad

12,7%

41,8%

10,9%

20%

14,5%

0

5

10

15

20

25

Muy endesacuerdo

Indiferente Muy deacuerdo

Gráfico 2. Voluntariedad

Los directivos que contestaron a nuestra encuesta se manifestaron partida-rios de un modelo único de acreditación para el conjunto del Estado espa-ñol (gráfico 3).

La independencia del órgano acreditador de la Administración Sanitariaparece ser con claridad la opción elegida, de tal modo que un 65% fueronfavorables frente a un 25% partidarios de la opción de dependencia (grá-fico 4).

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7,1% 7,1%10,7%

39,3%35,7%

0

5

10

15

20

25

Muy endesacuerdo

Endesacuerdo

Indiferente De acuerdo Muy deacuerdo

Gráfico 3. Modelo único

5,5%10,9%

18,2%

25,5%

40%

0

5

10

15

20

25

Muy endesacuerdo

Endesacuerdo

Indiferente De acuerdo Muy deacuerdo

Gráfico 4. Independencia del Órgano Acreditador

La práctica totalidad de los directivos explorados indican que las organi-zaciones acreditadoras han de tener un manual de acreditación (gráfico 5).

De manera parecida, piensan que además el manual debe ser público y portanto, conocido por las organizaciones sanitarias que van a someterse alproceso de acreditación, siendo testimoniales las opiniones contrarias a esta(gráfico 6).

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0% 1,8% 1,8%

38,6%

56,9%

0

5

10

15

20

25

30

35

Muy endesacuerdo

Endesacuerdo

Indiferente De acuerdo Muy deacuerdo

Gráfico 5. Existencia de manual

0% 1,8% 1,8%

38,2%

58,2%

0

5

10

15

20

25

30

35

Muy endesacuerdo

Endesacuerdo

Indiferente De acuerdo Muy deacuerdo

Gráfico 6. El manual de acreditación debe ser público

La pregunta sobre si los criterios de acreditación debían o no ser explíci-tos, fue contestada afirmativamente por la totalidad de los encuestados (grá-fico 7).

Cuando exploramos sobre el contenido de los criterios de acreditación, losdirectivos siguen considerando con mayor frecuencia los criterios clásicosde estructura, proceso y resultado que aquellos propios del modelo EFQM,entre los que destacan resultados en pacientes, resultados en profesionalese impacto en la sociedad (gráfico 8).

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0% 0% 0%

31,6%

68,4%

0

5

10

15

20

25

30

35

40

Muy endesacuerdo

Endesacuerdo

Indiferente De acuerdo Muy deacuerdo

Gráfico 7. Los criterios de acreditación serán explícitos

0102030405060708090

100

EQM EPR

Estructura Proceso Resultado LiderazgoPersonas Política Estrategia Alianzas Recursos Resulta. pacientesResulta. profesionales Impacto sociedad

Gráfico 8. Indicadores

La pregunta sobre la naturaleza de los estándares es contestada en el sen-tido de que también éstos, al igual que los criterios, deben estar claramen-te explicitados (gráfico 9).

La casi totalidad de los directivos consultados opinan que la acreditacióndebe exigirse a los centros que aspiren a concertar la asistencia con laAdministración Sanitaria, previamente al inicio de la colaboración (gráfi-co 10).

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0% 1,8% 0%

29,8%

68,4%

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

Muy endesacuerdo

Endesacuerdo

Indiferente De acuerdo Muy deacuerdo

0% 0% 1,8%

27,3%

70,9%

0

5

10

15

20

25

30

35

40

Muy endesacuerdo

Endesacuerdo

Indiferente De acuerdo Muy deacuerdo

Gráfico 9. Los estándares serán explícitos

Gráfico 9. Los Centros Concertados deben Acreditarse

Respecto al resultado de la acreditación, los directivos consultados pien-san que éstos deben hacerse públicos y consecuentemente ser conocidos porpacientes y profesionales (gráfico 11).

El órgano acreditador tendrá una composición mayoritaria de representan-tes de los profesionales, a través de las Sociedades Científicas y Colegiosprofesionales, y de representantes directos de los ciudadanos, siendo muypoco considerada la representación de los trabajadores, a través de los sin-dicatos. Sin embargo, la participación de empresarios, en el mencionadoórgano, ha sido significativamente considerada (gráfico 12).

25

0%3,6%

19,6%

50%

26,8%

0

5

10

15

20

25

30

Muy endesacuerdo

Endesacuerdo

Indiferente De acuerdo Muy deacuerdo

Gráfico 11. Publicidad de los resultados

24,6%

64,9%

21,1%

10,5%

40,4%

0

5

10

15

20

25

30

35

40

Colegios Sociedades Empresarios Sindicatos Ciudadanos

Gráfico 12. Órgano de Acreditación

El 35% de los sujetos opinó que el número de miembros del equipo eva-luador debía estar formado por 2-3 personas, el 55% pensó que entre 4 y5, y el 10% restante indicó que en número superior a 5.

Entre las debilidades de la acreditación los directivos sanitarios encuesta-dos destacaron la rigidez del sistema; los costes económicos del proceso;la escasa cultura de calidad de nuestro sistema sanitario; la poca implica-ción de los propios directivos; la posible delegación de responsabilidadesen empresas auditoras externas; la heterogeneidad de la actividad sanita-ria; el hecho de contar sobre todo con modelos de acreditación importados,a la vez que criterios también importados, no adaptados a nuestra sociedady poco aceptados; la ausencia de acuerdo del modelo a seguir; que nuestrosistema público mayoritario no facilita la competencia en calidad; que losprofesionales no perciben la necesidad de la acreditación y además tienenescasa formación en metodología de la calidad.

Entre las amenazas destacaron la pérdida de prestigio o de cuotas "de mer-cado" si no se logra la acreditación; la desmotivación ante el incumpli-miento de objetivos; la pérdida de confianza de la sociedad si los resulta-dos fueran adversos al centro; el posible incremento del desequilibrio entrehospitales grandes y pequeños; una diferenciación entre los distintos hos-pitales mal entendida; el temor de la administración a los datos; la posibi-lidad de una utilización inadecuada por los medios de comunicación y polí-ticos; la inexistencia de ganancia en términos de carrera profesional;muchos tipos de evaluaciones externas que "quieren imponer" sus mode-los o la posible manipulación y compra de la acreditación. Se interrogansobre ¿qué hacer con el servicio, hospital o centro de salud que no consi-ga la acreditación? Y sobre si no existirá un riesgo de mayor judicializa-ción de la asistencia sanitaria.

Entre las fortalezas de la acreditación los directivos consultados señalaronla diferenciación positiva; el efecto positivo en profesionales y pacientes;el reconocimiento público de capacidades; la reafirmación de la InstituciónSanitaria en su prestación de servicios; la mejora de la capacidad de elec-ción consciente por parte del ciudadano al tener la posibilidad real de cono-cer la capacidad de los centros para elegirlos; la posibilidad de compara-ción intercentros y realización de benchmarking; la existencia de "garanteexterno" de una oferta de calidad al ciudadano; la posibilidad de contar conuna herramienta para detectar áreas de mejora; la homogeneidad de crite-rios para establecer conciertos; destacando que es un buen sistema de ase-

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guramiento de Calidad Asistencial del que se puede beneficiar nuestroSistema Sanitario casi virgen en acreditación y, por tanto, con más capaci-dad de adaptación al modelo elegido. Finalmente coincidieron en destacarla mejora de imagen y del prestigio de los centros acreditados.

Entre las oportunidades de la acreditación destacaron el interés de organi-zaciones privadas por introducirse en el sector sanitario con perspectivasde negocio; que al exigir los ciudadanos más garantía y capacidad de elec-ción; los profesionales percibirán la acreditación como algo imprescindi-ble; la posibilidad de generar un modelo único que sirva de referencia; lamejor separación de funciones entre financiador y proveedor; el avancehacia la homologación europea; desarrollar carácter de empresa entre lostrabajadores; aumentar la competencia gestionada (implantar la capacidadde compra de servicios); aglutinar diferentes modelos: ISO, EFQM, y res-ponde en definitiva a la demanda social de un signo de competitividad delsistema sanitario.

El modelo de acreditación considerado con mayores perspectivas de desa-rrollo fue el Modelo Europeo de Excelencia, que fue señalado casi por lamitad de los encuestados, aunque la tercera parte de los directivos fue par-tidario del uso complementario de los tres modelos: EFQM, ISO y JCAHO(gráfico 13).

27

11%

44%13%

4%

13%

13%2%

ISO EFQM JCAHOEFM JCAHO ISO EFQM JCAHO EFQM ISOJCAHO ISO

Gráfico 13. Modelo con más perspectivas

El apartado final del cuestionario permitía exponer aquellas sugerencias quese consideraran oportunas. En todos los casos fueron opiniones añadidasde indudable interés para centrar el debate en nuestro medio. Fueron lassiguientes:

• La apetencia de las comunidades autónomas por tener su propio sistemade acreditación, colisiona con la adaptación a un modelo de carácter euro-peo.

• La acreditación debería estar vinculada a la financiación.

• La voluntariedad de la acreditación será relativa, en los centros públicosla acreditación es una obligación inherente a la organización. En los pri-vados es una exigencia para garantizar la calidad en la prestación de losservicios.

• Parece factible definir criterios de acreditación en Atención Primaria.

• La administración sanitaria debe ser la responsable final de conseguir un100% de centros acreditados en todo el SNS.

• Sería útil, desde el punto de vista metodológico, iniciar la acreditaciónde forma piloto en un número representativo de centros, de donde, pos-teriormente, saldrían experiencias y personal formado para equipos eva-luadores de otros centros.

Discusión

La tasa de participación de nuestro estudio nos obliga a ser cautelosos conlos resultados. En primer lugar, tenemos una limitada participación dedirectivos de Atención Primaria, y en segundo lugar, tampoco podemostener la seguridad de que los directivos de hospital que han participado ennuestro estudio, sean representativos del conjunto nacional. Esta limitaciónvenía impuesta por el propio diseño del estudio, que al utilizar el correoelectrónico, nos llevó a elegir, "por oportunidad" (disponibilidad delcorreo) una población diana determinada por tres comunidades autónomasy el INSALUD. Al ser una encuesta de opinión en la que se recogen aspec-tos subjetivos, y éstos en muchas ocasiones son cambiantes en el tiempo,nuevamente limita nuestros resultados. Sin embargo, si tenemos en cuen-ta que por definición los directivos son "esclavos de su tiempo" y, a pesarde ello, hemos alcanzado la participación de una tercera parte de los encues-tados, y que "a priori" no encontramos razones que nos permitan suponer

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diferencias de opinión entre participantes y no participantes en nuestro estu-dio, tal vez no sean en modo alguno despreciables nuestros resultados.El uso del correo electrónico para explorar opiniones puede ser un méto-do altamente eficiente aunque incorpore incertidumbre a la validez exter-na del estudio, porque la tasa de respuesta nunca se sabrá si está determi-nada por la negativa de los sujetos a contestar o si simplemente nunca llegóel cuestionario a su destinatario. Por otra parte, el anonimato no lo puedegarantizar mas que el aval del investigador, cuestión que puede en ocasio-nes influir en la tasa de respuesta, y en todos los casos añadir complejidada la investigación.

Un aspecto ciertamente controvertido de la acreditación es su carácter devoluntariedad, que viene recogido tradicionalmente en la propia definicióndel sistema. Sin embargo, los directivos de centros sanitarios españoles, sonpartidarios de una acreditación obligatoria, como ocurre en el sistema sani-tario francés 12, que alcanza incluso a los centros privados. Otros modeloscomo el Canadiense, la exigen para la docencia de tercer ciclo (formaciónde especialistas médicos). EE UU y Catalunya la exigen para concertar conla Administración Sanitaria Pública. Nos ha llamado la atención esteresultado, sobre todo al no haber encuestado directivos de Catalunya, aun-que tampoco tenemos un criterio claro sobre si éstos, precisamente porconocer en la práctica la obligatoriedad, la comparten o no.

Las tres cuartas partes de los directivos interrogados comparten el criteriode la Subcomisión Parlamentaria para la Consolidación y Modernización delSistema Nacional de Salud, hecho público el 18 de diciembre de 1997 entérminos de expresar: "la necesidad de impulsar la mejora continua de lacalidad de la asistencia a través de un sistema general de acreditación decentros y servicios sanitarios consensuado por el Consejo Interterritorial".

La tendencia creciente hacia la consideración de independencia del órga-no de acreditación, es congruente con las tendencias de los diferentes sis-temas sanitarios, incluido aquellos que le dan carácter de obligatoria. Sinembargo, resulta curioso que haya sido contemplada una representación delos sindicatos (opinión compartida por el 10% de los encuestados) en elórgano acreditador, dado que no hay referentes al respecto en el panoramainternacional, y no se nos ocurren razones para ello.

Era de esperar la unanimidad de opinión sobre la necesidad de un manualde acreditación, que sea público, con criterios y estándares explícitos. Ello

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viene justificado porque la calidad no puede ser sólo buenas intenciones,porque es posible identificar los factores de calidad de los cuidados, por-que estos factores pueden expresarse como normas o estándares explícitos,porque el respeto de los estándares garantiza un nivel de calidad de acuer-do al estado de la ciencia, y además porque es posible evaluar el nivel deconformidad con los estándares de un centro sanitario. Sin embargo, resul-ta llamativo que se le suponga primacía al modelo EFQM y por el contra-rio sus criterios (agentes facilitadores y resultados) sean menos considera-dos que los clásicos de estructura, proceso y resultados 13.

Como hemos dicho, una tercera parte de los encuestados se manifiestapor el uso complementario de modelos de acreditación, tal y como seviene apreciando en las cada vez más numerosas aportaciones de estu-diosos 14, 15, 16, 17 y 18, que seguramente acabarán siendo considerados los tres:ISO, EFQM y Acreditación, elementos indisociables de un sistema deevaluación y mejora de la calidad. De tal modo que recogiendo el símildeportivo de Bohigas 19, El Premio europeo destaca al atleta ganador dela carrera, las normas ISO verifican que el entrenamiento diario delatleta está de acuerdo con las pautas establecidas, y la acreditación veri-fica que el atleta está preparado y tiene buenos resultados en el tipo deejercicio que practica.

Un tema siempre controvertido es la publicación de los resultados, sean dela asistencia sanitaria 20, 21 y 22, de auditorías clínicas y también, ¿por qué no?de la acreditación. Los directivos de nuestro estudio son partidarios de hacerpúblicos los resultados de la acreditación, en justa correspondencia con laposibilidad de facilitar la libre y responsable elección del servicio sanita-rio por parte de los ciudadanos.

Me gustaría concluir este trabajo con palabras pronunciadas por Codmanen su disertación ante la Sociedad Médica del Condado de Filadelfia el 14de mayo de 1913: "Con esta disertación me propongo estimular el debatesobre la estandarización de los hospitales… Por lo común, no es fustigandoa los rezagados, sino estimulando a los mejores como se logra elevar lasnormas…" 23.

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Referencias

1 Bohigas, L. ¿Qué es la acreditación? Rev Calidad Asistencial, 1995; 1: 5-6.2 Carrasco, A.L.; González, E.; Ibáñez, M.; Mata, F.J.; Ruiz, M.C.; Tejedor, J.M. y Zancajo,

J.L. Manual práctico de acreditación de hospitales. Ed. Médica Europea. Valladolid,1993.

3 Cuesta, A.; Moreno, J.A. y Gutiérrez, R. La calidad de la asistencia hospitalaria. Ed.Doyma, 1986.

4 Bohigas, L.; Asenjo, M.A.; Net, A.; Ortún, V.; Rodríguez. M.; Vaqué, J. y Salleras, L. Lacalidad de los hospitales catalanes: análisis de los datos de la acreditación. Rev CalidadAsistencial, 1996; 11: 224-32.

5 Carrasco, A.L., y Zurro, J. Manual de acreditación de hospitales. Ed. MAPFRE. Madrid,1999.

6 Orbea, T. Aportación de las ISO9000 a los servicios sanitarios. Rev Calidad Asistencial,2001; 16(7): 484-5.

7 Lorenzo, S. Evidencias de aplicación del Modelo EFQM de excelencia al sector sanita-rio en nuestro medio. Rev Calidad Asistencial, 2000; 15: 129-30.

8 Aranaz, J.M. Cuaderno de Gestión Sanitaria. Universidad Miguel Hernández de Elche.Elche, 2000.

9 Zancajo, J.L. Análisis del cambio acontecido en el proceso de acreditación global de loshospitales para la formación docente especializada. Rev Calidad Asistencial, 1999; 14:359-64.

10 Zancajo, J.L. Correlación entre el manual de acreditación de hospitales para la formaciónsanitaria especializada en España y el manual de la Joint Commission InternationalAcreditation. Rev Calidad Asistencial, 2000; 15: 437-42.

11 Zancajo, J.L. Propuesta de perfil competencial uniforme para evaluadores que integranlos procesos de acreditación de sistemas sanitarios. Rev Calidad Asistencial, 2001; 16:208-14.

12 Aranaz, J.M; Zurita, M.R. y Durieux, P. El desarrollo de la evaluación y de la calidad enel sistema sanitario francés. Rev Calidad Asistencial, 2000; 15: 259-69.

13 Aranaz, J.M., y Vitaller, J. La calidad: un objetivo de la asistencia, una necesidad de lagestión. Monografies Sanitaries, serie D nº 29. Generalitat Valenciana. Valencia, 1999.

14 Fernández-León, A. Las nuevas normas ISO 9000:2000. ¿Nuevos estándares para la ges-tión de la Calidad Total? Rev Calidad Asistencial, 2001; 16: 303-4.

15 Simón, R.; Guix, J.; Nualart, L.; Surroca, R.M. y Carbonell, J.M. Utilización de mode-los como herramienta de diagnóstico y mejora de la calidad: EFQM y Joint CommissionRev Calidad Asistencial, 2001; 16: 308-12.

16 Sweeney, J. y Heaton, C. Interpretations and variations of ISO 9000 in acute health care.Int J Qual Health Care, 2000; 12: 203-9.

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17 Shyve, P. Las normas ISO 9000 y la acreditación desde la perspectiva del sector sanita-rio. Rev Calidad Asistencial, 1996; 11: 72-3.

18 Joint Commission International Accreditation. Estándares internacionales de acreditaciónde hospitales. JCIA-FAD, 2001.

19 Bohigas, L. El premio europeo a la calidad, las normas ISO y la Acreditación. Rev CalidadAsistencial, 1998; 13: 4-5.

20 Peiró, S. y Lorenzo, S. La difusión a los ciudadanos de los resultados de la asistencia sani-taria. Rev Calidad Asistencial, 2000; 15: 391-3.

21 Marshall, M.N.; Shekelle, P.G.; Leatherman, S. y Brook, R.H. The public release of per-formance data: what do we expect to gain? A review of the evidence. JAMA, 2000; 283:1866-74.

22 Sainz, A. y Humet, C. Jornada INSALUD- Sociedad Española de Calidad Asistencial. Lapolítica de difusión de los resultados de la asistencia sanitaria. Rev Calidad Asistencial,2000; 15:448-51.

23 Codman, EA. The product of hospitals. Surg Gynecol Obstet, 1914; 18: 491-6.

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Resumen y comentarios de El aseguramiento y la acreditación sanitaria

José Manuel Ruso Benavente

Resumen

Tras una breve introducción en la que se habló del concepto, la evoluciónhistórica y de diversos aspectos relacionados con la acreditación, el discursose centró en los resultados de un trabajo consistente en una encuesta de opi-nión que, sobre la acreditación, tienen los directivos de los centros sanita-rios españoles.

Entre los resultados de este estudio, llama la atención, que éstos, conside-raban que la acreditación debería ser obligatoria, cuando ésta, parece servoluntaria por definición. Respecto a los criterios de acreditación, es de des-tacar que aunque van tomando fuerza los criterios incluidos en el modeloEFQM, sobre todo, aquellos que tienen que ver con el impacto de la asis-tencia en la sociedad, con los resultados asistenciales en los pacientes y tam-bién en los profesionales, siguen pesando más los criterios clásicos de acre-ditación: estructura, proceso y resultado. Los modelos considerados con másperspectivas de futuro por parte de los encuestados fueron el EFQM (44%),JCAHO (13%), ISO (11%), aunque es llamativo que 1/3 de los directivos,piensan que el futuro va por la combinación de modelos. En la composicióndel órgano acreditador, llama la atención, la opinión de algunos de losencuestados de incluir en el mismo a representantes de los sindicatos.

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Posteriormente, se expusieron las debilidades, fortalezas, amenazas y opor-tunidades, así como, las sugerencias de los directivos hacia el sistema deacreditación.

Finalmente, se comparó el sistema de acreditación, las normas ISO y elmodelo de excelencia EFQM en un intento de realizar una primera aproxi-mación a las diferencias y similitudes de los tres sistemas. La acreditaciónsupone unos estándares específicos, supone una evaluación externa realiza-da por expertos sanitarios y es una garantía para definir un buen hospital; lasnormas ISO se trata de estándares genéricos, conlleva también una evalua-ción externa realizada por expertos evaluadores, no necesariamente sanita-rios, supone una garantía por entidad ajena a la organización sanitaria y per-mite que el hospital documente sus procedimientos, los difunda y les hagaun seguimiento; y el premio europeo es una evaluación externa realizada porexpertos evaluadores, destaca la excelencia y posiciona a los hospitales.

Comentarios

El debate se inició considerando que, aunque el modelo EFQM en el sec-tor sanitario es bastante aplicable en cuanto a la metodología, no lo es tantoen los resultados y aunque la pregunta se trasladó para posteriores inter-venciones, se dejo constancia de que el modelo EFQM hace tan sólo 5 añosque se aproxima al sector sanitario y es lógico que haya problemas que setendrán que ir limando con el tiempo.

Se puntualizó en las limitaciones del estudio y también en la obligación quetienen los encuestados -Directivos sanitarios- de conocer los diferentesmodelos de acreditación, dada su función en el sistema sanitario, aunquecon la lógica incertidumbre de con qué profundidad pueden conocer losdiferentes modelos. Se insistió en la cuestión planteada sobre si la encues-ta fue adecuadamente entendida por los encuestados y si estos modelos eransuficientemente conocidos por ellos para poder opinar.

Se planteó, por último, en qué medida los resultados de la acreditación pue-den desvelar resultados adversos que pudieran constituir una nueva judi-cialización de la asistencia y si este riesgo, encuadrado como una amena-za, no se podría considerar más bien como una oportunidad de mejora.Lógicamente se trata de una oportunidad de mejora que tiene un coste.

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Semejanzas y diferencias entre las estrategiasde mejora de la calidad en la industria

y en la sanidadLluís Bohigas Santasusagna

Director General de Planificación SanitariaMinisterio de Sanidad y Consumo

Introducción

El término calidad es uno de los más empleados del siglo que termina.Empezó a utilizarse en la primera mitad del siglo en la industria con unafinalidad muy concreta: valorar la semejanza entre un prototipo y la piezaque se elaboraba en la cadena de producción; si la pieza era igual al pro-totipo era de calidad. De este inicio industrial, la palabra calidad ha pasa-do a lo largo del siglo XX a ocupar todos los ámbitos de nuestra sociedad.Hablamos en términos de calidad al referirnos no tan solo a un productosino también a la prestación de un servicio, por ejemplo un servicio hote-lero. Hemos expandido el uso del término calidad al resto de la economía,así hablamos de la calidad del empleo, o de la calidad del turismo o de lacalidad de la deuda pública. Utilizamos el término calidad en la cultura yen el arte: literatura de calidad, cine de calidad. Hemos ampliado tanto eluso del término calidad que lo utilizamos para valorar nuestra propia vida,así hablamos de calidad de vida.

El término calidad también se ha introducido en el mundo sanitario aun-que con elementos muy específicos, pues el servicio que se presta en el sec-

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tor sanitario tienen que ver con la salud y la vida del paciente. En este docu-mento comparan las diferencias en la definición de la calidad en la industria y en la sanidad, se analizan los costes de la no calidad en la indus-tria y en la sanidad y se hace una revisión de las estrategias adoptadas paramejorar la calidad en la industria y en la sanidad.

1. La definición de la calidad en la industria y en la sanidad

1.1 La calidad en la industria

En el campo industrial el término calidad ha evolucionado al mismo tiem-po que cambiaban los conceptos sobre la gestión y la empresa. La calidadempezó por identificarse con la actividad productiva precisa y sin errores.La calidad era un símbolo de un producto sin defectos, e incluso se con-virtió en símbolo de la producción de un determinado país: Alemania. Uncoche fabricado en Alemania no tenia defectos era sólido y duradero. Eltrabajo en cadena propiciado por la industria del automóvil tenia como unade sus finalidades asegurar un nivel homogéneo de calidad en todos loscoches, su único problema era que todos eran iguales. En palabras del fun-dador de la dinastía Ford y refiriéndose al famoso modelo T, decía: “el com-prador puede pedir el color de coche que quiera, siempre que sea negro”.

La siguiente definición de calidad la dieron los japoneses: las personas tie-nen diferentes necesidades de coche. Unos lo quieren para desplazarse porla ciudad, otros para hacer largas distancias, otros quieren gastar poca gaso-lina. La calidad de un producto puede definirse por una serie de atributosque se acompañan al producto principal. Así por ejemplo en el caso delcoche puede identificarse como atributos del mismo su velocidad, su con-sumo, la comodidad del mantenimiento, la facilidad de manejo, etc. Unavez definidos los atributos del coche, la comparación de la calidad entrevarios coches consiste en comparar de que forma cada uno de ellos alcan-za una buena nota en los diferentes atributos. Un coche puede ser excelenteen manejabilidad, pero otro consume menos gasolina, ¿Cual es el mejor?

Pues para un cliente puede ser mejor el coche más veloz, mientras que otroprefiere la seguridad. Incluso con las épocas han variado las modas en estetema. Hace algunos años se deseaba al coche que consumía menos, mien-tras que ahora se valora mucho la seguridad y quizás en los próximos añosse valorará el coche que menos contamina. El cliente es el que define la

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calidad del coche, y la calidad se alcanza si se satisfacen las necesidadesdel cliente que siempre tiene razón. Este largo camino entre la calidad obje-tiva y la calidad subjetiva, culmina con la última definición de calidad, ladel valor.

El valor de un producto es el cociente entre las prestaciones que ofrece ylo que cuesta. El comprador de un vehículo valora no tan solo lo que leaporta el coche sino también lo que le cuesta. Esta última definición de cali-dad incorpora el coste, así entre dos coches iguales en todos los concep-tos, valorará más, el más barato.

Garvin (1984) sintetizó los diferentes significados de calidad en la indus-tria en cinco categorías: a) excelencia innata; b) los atributos de un pro-ducto; c) la satisfacción del usuario; d) un proceso de producción sin fallosy e) el valor como cociente de las prestaciones por el coste.

1.2 La definición de calidad en sanidad

La definición de la calidad en la sanidad es mucho más compleja que enla industria y en los servicios. Un estudio del Instituto Americano deMedicina (Institute of Medicine, 1990) encontró más de cien definicionesdiferentes de calidad en sanidad. Una de ellas es la que impulsaron los espe-cialistas en epidemiología clínica quienes consideran la calidad como laaplicación de la ciencia médica en condiciones ideales. Cuando un médi-co o equipo correctamente entrenados, utilizan la tecnología más moder-na y practican una medicina apropiada, la ciencia médica aporta lo mejorque sabe, de acuerdo con sus posibilidades científicas. Frente a esta situa-ción ideal, la práctica médica cotidiana está lejos de alcanzar el ideal: losprofesionales no siempre están bien formados, el equipo clínico a veces nofunciona bien, los medios materiales y humanos no son los mejores y lamedicina que se practica a veces no es la adecuada. La diferencia entre lapráctica real y la ideal es el trayecto que puede hacerse mejorando la cali-dad. La escuela de epidemiología clínica y en concreto Robert Brook de laRand Corporation en California, define la calidad como la diferencia entrela situación ideal que denomina eficacia y la real que denomina efectivi-dad (Brook, 1985).

La economía de la salud tiene una concepción muy diferente de la calidad,según esta la calidad es hacer bien las cosas con los mínimos recursos posi-

bles. Se trata de hacer las cosas bien hechas a la primera con lo que no hayque repetir ni malgastar tiempo ni dinero. Según Alan Williams,Profesorde York, y uno de los padres de la Economía de la Salud, calidad es iguala eficiencia, una actividad hecha con calidad es una actividad eficiente(Williams, 1992).

Heather Palmer, profesora de la Universidad de Harvard y experta en cali-dad sanitaria la ha definido utilizando una batería de criterios. Palmer con-sidera que la Calidad es una característica poliédrica que tiene muchas face-tas. Incluye dentro de su definición de calidad los criterios de los autoresanteriores: efectividad y eficiencia, les añade dos características que tienenen cuenta la forma en que el paciente recibe la asistencia: accesibilidad yaceptabilidad, y finalmente incluye la competencia de los profesionales queprestan la asistencia (Palmer, 1979).

La Joint Commission, que es la institución que acredita los hospitalesamericanos, define la calidad al igual que Palmer en base a una serie decriterios que los organiza en dos apartados: el primero que valora que seha prestado la asistencia necesaria y el segundo que incluye los criteriosque verifican que esta asistencia se ha producido eficientemente. Para laJoint Commission una asistencia de calidad consiste en: 1) hacer lo quees necesario y 2) hacerlo bien hecho. En el primer apartado se incluyenlos criterios de: eficacia y adecuación, mientras que en el segundo apar-tado se incluyen los de: accesibilidad, oportunidad, efectividad, conti-nuidad, seguridad, eficiencia y respeto al paciente (Joint Commission,1996).

Avedis Donabedian, profesor Emérito de Ann Arbor y padre del estudiode la calidad en la sanidad, fue el primero en indicar que en una relaciónasistencial en realidad coexisten diferentes tipos de servicios. Lo básicoes la aplicación de la ciencia médica al paciente, pero esta asistencia sepractica a través de la relación entre un médico y un paciente. En estarelación se producen el conocimiento y la confianza entre el médico y elpaciente que son fundamentales para que el acto médico produzca efec-to. Finalmente el acto médico se produce en un contexto institucional,donde por ejemplo se hace esperar al paciente, se le trata mejor o peor,se le da una comida más o menos apetecible, etc. Este tercer elemento esel entorno del servicio médico y se resume en el confort que percibe elpaciente. En conjunto el servicio sanitario está compuesto segúnDonabedian de estos tres elementos: atención clínica, relación personal

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y servicio y para cada uno de los tres existe una definición de calidad(Donabedian, 1980).

El usuario/cliente/paciente es el eje de la sanidad, y desde su punto devista la calidad de la asistencia sanitaria consiste en un núcleo central alque rodean una serie de atributos. El núcleo central de la asistencia es lacuración de la enfermedad y el cuidado del enfermo. Este es el objetivode la asistencia sanitaria y para ello el paciente acude a los servicios sani-tarios. A este núcleo le rodean cuatro atributos: el tiempo, el confort, laseguridad y el coste. La variable tiempo es muy importante en la presta-ción de los servicios. La intervención sanitaria debe hacerse en elmomento oportuno, ni antes ni después. La duración temporal de la asis-tencia médica puede dividirse en tiempo de actividad y tiempo de espe-ra. El paciente valora su propio tiempo y no desea malgastarlo esperan-do. El confort del paciente incluye todas las percepciones del mismorespecto al hábitat, el trato, la comida, etc. El tercer elemento de la cali-dad que el paciente valora mucho en sanidad es la seguridad. Cada vezmás el paciente oye historias de desgracias médicas, y considera un valorsi el médico, o el centro sanitario puede garantizarle que a él no le ocu-rrirá ningún percance. Finalmente el último elemento de la calidad es elcoste. El paciente aprecia el valor de las cosas y el sector público debe-ría facilitarle el conocimiento de este coste lo que mejoraría la calidad dela asistencia.

2. El coste de la no calidad en la industria y en la sanidad

En la industria los costes de la calidad se clasifican en cuatro apartados: a)el coste de prevenir los fallos; b) el coste de controlar los fallos; c) el costede rehacer las cosas mal hechas y d) los costes externos de la mala calidad.En la industria el objetivo es minimizar el coste de la no calidad que con-siste en evaluar los costes incurridos por hacer las cosas mal. En generalel razonamiento es el siguiente, si hiciéramos las cosas bien en vez dehacerlas mal nos ahorraríamos los costes de hacerlas dos veces, se trata deevitar los costes de rehacer las piezas y la mala fama que puede adquiriruna empresa que ofrece productos de mala calidad.

En el sector sanitario los costes de la no calidad implican consecuenciasdiferentes de la industria. No se trata de rehacer una pieza defectuosa, pues

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en el sector sanitario la no calidad acaba, a veces, con la vida del pacien-te. Un ejemplo de la no calidad en el hospital es la infección hospitalaria,es decir las infecciones que los pacientes adquieren en su estancia en elhospital. En España el 7,28% (Sociedad Española de Higiene y MedicinaPreventiva Hospitalaria, 1994) de los enfermos hospitalizados se infectanen el hospital, esto representa unos 300.000 enfermos al año. Los costesde la infección hospitalaria se pueden valorar en un aumento del coste dela asistencia, el incremento de la estancia en al menos 6 días y el gasto enantibióticos. Pero tiene un coste no menos importante y específico del sec-tor sanitario, es el coste en vidas humanas, evaluado en un 2% de los casosinfectados lo que representa 6.000 muertes al año. Esta cifra supera a losmuertos por accidentes de tráfico en un año en España.

Otro aspecto del coste de la no calidad es utilizar los servicios sanitariospara enfermos que no lo precisan. Las preguntas que se plantean son;(Gertman, 1981) ¿es adecuado un ingreso hospitalario?, ¿es adecuada unaestancia hospitalaria? Una revisión de varios estudios sobre la adecuaciónen España (Peiró, 1994) encontraba resultados que oscilaban entre 9,1% y27,6% de los ingresos inadecuados y entre el 29% y 45% de las estanciasinadecuadas. Los costes económicos de un ingreso y de una estancia hos-pitalaria son muy elevados pero también lo es el riesgo que se somete a unpaciente a estar en el hospital cuando no es necesario.

Las complicaciones quirúrgicas es otro caso de coste de la no calidad. Losenfermos que sufrían una intervención de bypass coronario de seis hos-pitales de Boston estudiados por el Juran Institute (Binns, 1989) mostra-ban un crecimiento de más del doble del coste por paciente cuando estetenía complicaciones quirúrgica y el coste era todavía más alto cuandoeste fallecía.

Por último los casos de malpráctica médica están creciendo de formaimportante. Los costes directos de la malpráctica son los juicios y lasindemnizaciones que en su caso dicta el juez. Los costes indirectos son losseguros de responsabilidad civil, que cada vez son más costosos. Ademásde los citados hay un coste indirecto de la malpráctica, difícil de identifi-car pero tan caro que puede llegar a ser insoportable para el sistema sani-tario, es el coste de la medicina defensiva, es decir el coste de hacer unamedicina para salvar la responsabilidad del profesional y no para mejorarla salud del paciente.

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3. Las estrategias de mejora de la calidad en la industria y en la sanidad

3.1 Las estrategias industriales

3.1.1 Del control de calidad a la gestión de la calidad

En la industria se desarrolló el control de calidad como una función paraverificar que el producto era igual al patrón o modelo que se quería pro-ducir. A veces debido a un error del operario, o bien a que el material eradefectuoso, o que la máquina no estaba bien ajustada, el producto fabrica-do era defectuoso. El control de calidad tenía por objetivo detectar las pie-zas defectuosas para evitar que fueran enviadas al cliente. El control de cali-dad se situaba al final de la cadena de producción y estudiaba los productosacabados y los aceptaba si eran iguales al modelo.

Con el tiempo se dieron cuenta que un control de calidad al final del pro-ceso era costoso, pues las piezas defectuosas había que tirarlas o rehacer-las con un coste importante para la empresa. Esta constatación desarrollóel control de calidad preventivo es decir al principio de la cadena de pro-ducción, donde se podía detectar las materias primas defectuosas, que nose admitían en la fábrica. De todas maneras este control preventivo no evi-taba ni los fallos humanos ni los desajustes de las máquinas. Para resolverestos problemas eran posibles dos soluciones, bien poner un inspector dela calidad detrás de cada operario o bien hacer a los operarios responsablesde la calidad que producían. El primer camino era imposible por lo que sepasó a un concepto muy diferente del control de calidad, la gestión de lacalidad.

La calidad no era solamente un problema de control sino de gestión. Paralograr un buen nivel de calidad se debía gestionar, y para lograrlo habíaque marcar objetivos, comunicarlos, formar a los operarios, hacerlos par-ticipar, etc. Uno de los primeros métodos de gestión de la calidad fueronlos círculos de calidad importados del Japón. En los círculos de calidad looperarios de una sección se reunían para mejorar por propia iniciativa susprocesos operativos. Estos círculos se trasladaron a occidente sin tener encuenta los factores culturales que les permitían funcionar y fracasaron.Después fueron sustituidos por una variedad de métodos que se denomi-nan genéricamente la Gestión Total de la Calidad y que tienen en común

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que se orientan a la resolución de problemas por parte de los propios ope-rarios. El instrumento básico de esta metodología es el círculo de mejoracontinua: 1. Planificar, 2. Hacer, 3. Revisar; y 4. Actuar. En cada proble-ma de calidad la primera actuación es planificar el nivel de calidad quedebe lograrse, este nivel se conoce como el estándar que se quiere lograr.El segundo paso es realizar las operaciones previstas recogiendo infor-mación de cómo se desarrollan. Esta información es básica para el tercerpaso, la revisión de lo realizado y la elaboración de juicios sobre la cali-dad alcanzada, en función del proceso de revisión es necesario aplicarmedidas de mejora y fijar nuevos estándares, con lo que se cierra el círcu-lo de la mejora continua.

Un aspecto característico de la nueva filosofía de la calidad es el tratamientode los errores. En la época del control de calidad el error era objeto de cas-tigo para evitar que volviera a suceder, por lo que los errores se ocultaban,en cambio en la fase de la mejora continua los errores se les califica como“tesoros”, porque el descubrimiento de un error es la primera fase parapoder resolverlos. Los errores pueden ser circunstanciales debido a losfallos humanos o bien pueden ser sistemáticos debido a un mal funciona-miento de los procesos. Los fallos personales se deben corregir medianteformación y motivación. Los fallos sistemáticos se deben corregir sobre labase de estudiar los procesos y rediseñarlos. La definición de los procesoses una parte fundamental de la mejora continua.

Cada proceso consiste en una serie de actuaciones encaminada a un deter-minado fin. Cada proceso produce algo para alguien. Este alguien es elcliente del proceso y es el que debe verificar la calidad del mismo.

3.1.2 La certificación externa de la calidad

El crecimiento del comercio mundial que se ha producido en este siglo XXha motivado que se hayan constituido organizaciones internacionales paravelar por la calidad de los productos. La organización internacional quemarca los estándares de calidad se denomina Organización Internacional dela Estandarización con sede en Ginebra y conocida por el acrónimo ISO.Esta organización elabora estándares para todo tipo de productos, los pri-meros fueron los productos eléctricos para facilitar la interconectividad delos aparatos. Cuando un fabricante quiere vender su producto y quiere

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comunicar al cliente que su producto es de calidad, busca el refrendo deun organismo exterior e independiente que “certifica” que el producto seha fabricado de acuerdo con la norma ISO correspondiente. El cliente puedeestar seguro de la calidad que recibe si el producto está certificado. Con eltiempo algunos clientes, especialmente las empresas automovilísticas quecompran una enorme cantidad de componentes de los coches, se preocu-paron para mejorar la calidad de sus proveedores y empezaron a exigirlesque tuvieran sistemas de control de calidad. Para verificar estos sistemasde control de calidad se elaboraron unas normas ISO específicas.

Estas normas ISO no se refieren a un producto sino a un proceso: el con-trol de calidad, son las normas de la serie ISO 9000. Hoy en día hay muchasempresas que certifican según las normas ISO sus sistemas de control decalidad. El comercio entre los países de la Unión Europea ha fomentado eluso de la certificación ISO.

3.1.3 Los Premios a la calidad

En el Japón se instituyó en 1950 el Premio Deming a la calidad para pre-miar a una empresa que demostrara que su calidad era excelente. EstePremio lleva el nombre de un profesor americano, Edward Deming, quien,tras la II Guerra Mundial, enseñó a los japoneses a establecer técnicas cuan-titativas para mejorar la calidad.

Fue precisamente la estrategia de las empresas japonesas de lograr altosniveles de calidad, lo que les permitió ocupar posiciones importantes en elmercado americano. Como respuesta a esta avalancha de productos japo-neses, el Presidente Reagan instituyó en 1987 un Premio para la empresaamericana que demostrara un nivel mayor de calidad. Este Premio recibeel nombre de Malcolm Baldrige, Secretario de Comercio con Reagan, eimpulsor del Premio. Entre las empresas que han logrado el PremioBaldrige se encuentran: Rank Xerox, Motorola, e IBM.

La necesidad de la industria europea de mejorar la calidad fue el origen dela creación de la European Foundation for Quality Management (Funda-ción Europea para la Gestión de la Calidad). Esta Fundación está financiadapor varias grandes empresas europeas y desde 1991 patrocina el PremioEuropeo a la Calidad.

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El Ministerio de Industria, Comercio y Turismo instituyó en 1993 los Pre-mios Príncipe Felipe a la excelencia empresarial, que tienen por objetivodistinguir a las empresas españolas excelentes en diversos campos comoel diseño, la gestión medioambiental, etc., y uno de los premios es a la ca-lidad.

Todos los Premios surgen en un entorno de mejora de la competitividad.En el caso del Premio japonés, el objetivo era relanzar la industria japo-nesa, en el caso del Premio Baldrige, su objetivo era prestigiar a la empre-sa americana frente a la competencia japonesa, en el caso de la FundaciónEuropea, quería fomentar la calidad en las empresas europeas ante la com-petencia americana y japonesa. Finalmente los premios del Ministerio deIndustria querían fomentar a las empresas nacionales en la competenciaeuropea.

Los objetivos del premio Baldrige son:

• Estimular a las empresas estadounidenses a mejorar su calidad.

• Dar estímulos positivos para mejorar la calidad.

• Difundir actuaciones excelentes.

Los dos primeros objetivos persiguen ofrecer estímulos a las empresas paramejorar su calidad, mientras que el tercero pretende que las otras empre-sas aprendan de las mejores.

Todos los premios empiezan por una convocatoria pública, a la que le sigueuna solicitud por parte de las empresas que quieren participar, a la quedeben adjuntar una memoria. Las empresas mejor calificadas reciben lavisita de unos inspectores que emiten un informe. Finalmente un juradorevisa la documentación y de acuerdo con unos criterios de valoraciónemite un juicio.

3.2 La mejora de la calidad en la sanidad

3.2.1 La implicación de los profesionales sanitarios

Las primeras acciones dedicadas a mejorar la calidad en la sanidad seremontan a los esfuerzos por mejorar la formación clínica de los médicos.

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Más tarde se han desarrollado una serie de actuaciones propias del sectorsanitario diferentes de la evolución que ha sufrido la industria. Así porejemplo la evaluación externa de la calidad de un hospital se empezó a ejer-cer a principios de siglo con el nombre de acreditación de hospitales, mien-tras que las empresas industriales no descubrieron la certificación externahasta los años 80.

Los primeros esfuerzos para aplicar la calidad a los centros sanitarios losllevaron a cabo los propios profesionales sanitarios para mejorar su prác-tica clínica. Algunos hospitales españoles en la década de los sesenta cre-aron comisiones médicas para analizar temas de la organización médica queafectaban a varias especialidades. Así empezaron a funcionar las comisio-nes de historias clínicas para mejorar el contenido de las historias, las defarmacia para poner en marcha las guías farmacológicas, las de infeccio-nes, etc. Una de estas comisiones estaba orientada especialmente a detec-tar problemas de calidad, era la de mortalidad. Las enfermeras desarrolla-ron sus propios programas de mejora de la calidad y en especial han sidomuy significativos los estudios realizados para prevenir las úlceras de decú-bito y las caídas de los pacientes.

Los profesionales sanitarios han desarrollado protocolos clínicos y lamedicina basada en la evidencia. Estas actividades han intentado estanda-rizar la forma de actuar de los profesionales sanitarios

3.2.2 Los indicadores de calidad

Unos estudios muy influyentes en el campo de la calidad han sido los aná-lisis de las variaciones en la práctica médica. ¿Porque los ginecólogos ame-ricanos hacían más cesáreas que los ingleses? O ¿Porque los niños de unosestados americanos se quedaban sin amígdalas y otros las conservaban?.Estas y otras preguntas semejantes surgieron al comparar poblaciones simi-lares y comprobar que recibían atención médica muy diferente sin motivosaparentes.

En base a los análisis de las variaciones en la práctica clínica se ha desa-rrollado la tendencia actual por publicar indicadores sanitarios. EnInglaterra, el Servicio Nacional de la Salud publica una serie de indicado-res estandarizados. Hay diferentes tipos de indicadores, desde tiempos deespera hasta mortalidad en caso de readmisión. En España el INSALUD

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tiene una serie de indicadores que supervisa de acuerdo con los contratosde servicios.

3.2.3 La acreditación de centros sanitarios

La acreditación de centros sanitarios es un proceso de evaluación de la cali-dad de una institución sanitaria. Este proceso consiste en comparar la ins-titución con unos estándares previamente establecidos que definen la ins-titución excelente. Si la institución evaluada cumple con los estándaresrecibe un certificado de acreditación.

La acreditación es un procedimiento originado en el sector sanitario. En elaño 1917, el American College of Surgeons (ACS) creó un programa deestandarización de hospitales para la evaluación de los hospitales ameri-canos hasta llegar a acreditar en el año 1950 a 3.290 centros. El programaera demasiado grande para el Colegio que se asoció a otras institucionesprofesionales para formar la Joint Commission of Accreditation of Hos-pitals.

Esta institución acreditó los hospitales canadienses hasta 1959 que se formóel Canadian Council of Accreditation of Hospitals para acreditar en Canadá.

La Joint Commission creó en 1965 un programa de acreditación para cen-tros de larga estancia y en 1970 uno para centros psiquiátricos . La amplia-ción de la Joint Commission hacia otros tipos de centros sanitarios ha con-tinuado hasta la actualidad. Este hecho motivó el cambio de nombre quese produjo en 1987: Joint Commission on Accreditation of HealthcareOrganizations (JCAHO) (Comisión Conjunta para la Acreditación de Or-ganizaciones Sanitarias)

Las actividades de la Joint Commission sirvieron de base a programas deacreditación en otros países, por ejemplo en Australia o en el ReinoUnido. En volumen de instituciones acreditadas, la Joint Commissionsupera las 15.000 instituciones mientras que el Canadian Council que lesigue a continuación no supera el millar, los demás acreditadores evalúancifras menores.

En España se realizaron las primeras experiencias europeas de acreditaciónde hospitales. La Generalitat de Catalunya recibió en 1981 las transferen-cias de servicios sanitarios públicos y el mismo año reguló la acreditación

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de hospitales, que es necesaria para los hospitales que quieren concertar conel Servicio Catalán de la Salud. En 1987 el Ministerio de Sanidad y elMinisterio de Educación iniciaron un programa de acreditación de hospi-tales vinculado al Programa MIR. Los hospitales que forman a especialis-tas deben estar previamente acreditados. Se trata de un programa de acre-ditación docente.

Una entidad acreditadora externa al centro sanitario realiza la evaluacióncon el objetivo que sea independiente e imparcial. Estas características sonlas que garantizan a los usuarios de la evaluación que esta ha sido realiza-da de forma correcta y por lo tanto van a dar valor a los resultados. La eva-luación se realiza sobre el terreno es decir dentro de la institución evalua-da, unos profesionales sanitarios previamente formados específicamentepara realizar esta evaluación. Estos profesionales son o han sido responsa-bles en instituciones sanitarias del mismo tipo que las evaluadas.

4. Conclusiones

La calidad tiene un significado diferente en la industria y en la sanidad. Lasdefiniciones que se ha dado a la calidad en la industria difieren de las quese ha dado en la sanidad. En la industria la calidad se refiere a un produc-to o servicio, mientras que en la sanidad el objetivo es la salud y la cali-dad de vida del paciente. También son diferentes los costes de la no cali-dad, en la industria el coste principal es rehacer el producto, mientras queen la sanidad está en juego la vida y los daños que pueda recibir el pacien-te. Finalmente las estrategias de mejora de la calidad han sido diferentesen la industria donde el objetivo ha sido la participación de los trabajado-res, la certificación de los departamentos de control de calidad o la exce-lencia en la gestión de la empresa. Mientras que en la sanidad ha primadola responsabilidad ética de los profesionales sanitarios, los indicadores epi-demiológicos y la acreditación entre pares.

Las instituciones sanitarias pueden aplicar las estrategias utilizadas en laindustria, pero no deben olvidar las estrategias nacidas en el seno del sec-tor sanitario, porque aportan unos beneficios que difícilmente encontraranen las estrategias industriales.

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Referencias

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Modelo de calidad total del SNS

Lluís Bohigas SantasusagnaDirección General de Planificación

Ministerio de Sanidad y Consumo

1. Importancia de la calidad en la asistencia sanitaria

La calidad de la asistencia sanitaria es un valor muy apreciado por lospacientes y por los profesionales sanitarios. Los pacientes esperan de losservicios sanitarios la curación de su enfermedad o la paliación de los sín-tomas, pero los problemas de una mala calidad pueden causarles daño eincluso la muerte. Los profesionales desean hacer lo mejor posible por lospacientes, y su ética profesional les obliga a ofrecer una asistencia de cali-dad. Estos elementos hacen que la calidad en la asistencia sanitaria se defi-na de forma especifica y requiera una metodología de evaluación y mejo-ra también específicas.

La mejora de la calidad de la asistencia sanitaria es un objetivo de los sis-temas sanitarios modernos. Los países más desarrollados han puesto enmarcha programas de mejora de la calidad, por ejemplo el libro blancoinglés “The New NHS, modern and dependable” (1997) a la ComisiónPresidencial en EE UU “Quality first: better health care for all americans”(1998).

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El nivel de calidad del SNS es bueno y así lo manifiestan tanto los estu-dios comparativos de la OMS, como la opinión de los pacientes en nume-rosas encuestas a los ciudadanos en el Barómetro sanitario. Pero hay aspec-tos que son mejorables y que el SNS debería mejorar mediante unafilosofía positiva de mejora continua de la calidad del servicio sanitario quose presta al paciente.

Varias CCM y el INSALUD han realizado y están realizando actuacionesimportantes para mejorar a calidad de sus servicios. Algunas han elabora-do planes específicos de mejora de la calidad. Estas actuaciones deben con-siderarse como esfuerzos muy valiosos del Sistema Nacional de la Saludpara mejorar la calidad. El propósito de este documento es diseñar unModelo do calidad para el SNS, que sirva de base a la elaboración de unPlan de Calidad Total, y al desarrollo futuro de las actividades de las auto-ridades sanitarias con un respeto total a las competencias do cada admi-nistración.

2. Responsabilidades sobre la calidad en el SNS

La Ley General de Sanidad asignaba a las Administraciones Públicas elcontrol y mejora de la calidad de la asistencia sanitaria en todos sus nive-les (artículo 18) y a la Administración sanitaria la creación de los sistemasde evaluación de calidad asistencial oídas las Sociedades científicas sani-tarias (artículo 69). Sin embargo no se desarrollo la asignación específicade competencias. En el artículo 40 de competencias del Estado se men-cionan (apartados 7 y 8) los requisitos mínimos para aprobación y homo-logación de las instalaciones y equipos de los centros y servicios; y la acre-ditación y homologación de centros de trasplantes. En el artículo 41, de lascompetencias de las CCAA, se dice que todo lo no reservado al Estado escompetencia de las CCAA. En la anterior legislatura se convocó un actodel Consejo Interterritorial sobre calidad y acreditación, en el que surgie-ron discrepancias entre el Ministerio y las CCAA que reclamaban comocompetencia exclusiva la acreditación y la calidad.

La posición de este documento es considerar que la mejora de la calidades una responsabilidad de todos los actores del SNS, empezando por el pro-fesional sanitario y el propio paciente, los servicios de salud, las Co-munidades Autónomas, el Consejo Interterritorial y el Ministerio de

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Sanidad y Consumo. Lo importante es delimitar las responsabilidades decada instancia, para no duplicar esfuerzos ni convertir la calidad en unalucha institucional, a continuación se presenta un esquema de reparto deresponsabilidades.

Cada acto sanitario consiste en una relación entre el paciente y el profe-sional sanitario en el marco de una institución sanitaria. La calidad de esteacto sanitario tiene dos aspectos, la aplicación de la medicina científica aun problema de salud y la atención humana al paciente. Los tres actores queparticipan en un acto sanitario paciente, profesional e institución, son losprimeros responsables de mejorar la calidad de esta experiencia. LasComunidades Autónomas, desde sus responsabilidades en la elaboración depolíticas de calidad, así como de compradores o gestores de los serviciossanitarios, son los encargados de monitorizar, estimular y dirigir las accio-nes de mejora de la calidad de las instituciones sanitarias. El Ministerio deSanidad y Consumo debe coordinar y el Consejo Interterritorial promoveractuaciones para el conjunto del sistema que faciliten la actuación de lasautoridades y centros sanitarios.

Los Pacientes y sus familias deben aportar información sobre la enferme-dad y su entorno, deben participar en la toma de decisiones sobre el pro-ceso asistencial y deben cumplir con las indicaciones clínicas.

Los Profesionales sanitarios deben adoptar la mejora de la calidad comoun deber profesional y ético e incorporar las acciones de mejora a su prác-tica profesional.

Las Instituciones sanitarias deben colaborar en la formación de sus pro-fesionales, tanto en su práctica profesional como en metodologías de cali-dad. También deben incentivar y facilitar la ejecución de actividades y pro-gramas de mejora de la calidad en la institución, las instituciones debenmejorar sus procesos internos para ofrecer un servicio de calidad.

Las Comunidades Autónomas deben establecer políticas de calidad ymonitorizar la calidad que reciben los pacientes, tanto para estimular a lasInstituciones sanitarias como para velar por el paciente y mejorar sus pro-cesos de compra de servicios. El Consejo Interterritorial debe aportar unavisión de conjunto del sistema y el Ministerio de Sanidad y Consumo debeelaborar instrumentos útiles a las administraciones sanitarias para mejorala calidad de los servicios.

3. Líneas estratégicas de una política de calidad del Sistema Nacional de la Salud

Una Política de Calidad del SNS es un compromiso de las Autoridades sani-tarias es impulsar una serie de actuaciones que fomenten la mejora conti-nua de los servicios sanitarios para lograr la mejor calidad de servicio conlos recursos disponibles. Una Política de Calidad consiste del conjunto deuna filosofía de calidad, unas actuaciones prioritarias y unos instrumentosinstitucionales.

3.1 Filosofía de calidad

La calidad de la asistencia sanitaria es un conjunto de propiedades de laasistencia que comprenden tanto la aplicación de las posibilidades efecti-vas y probadas de la ciencia médica como el trato humano dispensado alpaciente.

3.2 Líneas estratégicas

Las Líneas estratégicas del SNS para estimular la mejora de la calidad con-sisten en marcar objetivos y elaborar instrumentos de medida para que losdiferentes Servicios de Salud y las Instituciones sanitarias puedan compararsu nivel de calidad con otros Servicios o Instituciones y con algunos están-dares, de forma que esta comparación les indique el camino de mejora.

a) Elaboración de estándares de organización de servicios sanitarios

Los estándares son necesarios para evaluar los servicios sanitarios. El obje-tivo de esta actuación es elaborar estándares en el SNS que sean útiles atodas las administraciones sanitarias a adoptar aquellos que ya existen, biensean nacionales o internacionales.

b) Elaboración de indicadores de calidad

Los indicadores permiten monitorizar las diferentes aspectos de la calidad.Unos indicadores homologados permitirán comparar entre si las institu-ciones sanitarias y hacer un seguimiento de una institución a lo largo deltiempo.

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c) Buenas prácticas

En el conjunto del SNS se realizan una serie de actividades y programasde forma excelente. El conocimiento y adaptación de estas actividades porotros Servicios de salud permitiría mejorar al conjunto del SNS. Esta acti-vidad consiste en identificar las buenas prácticas del SNS y ponerlas enconocimiento de todas las autoridades sanitarias.

d) Acreditación

La evaluación externa y periódica de una institución a un servicio sanita-rio permite a la institución tener un referente externo sobre su calidad yofrecer a los pacientes y a las autoridades sanitarias un certificado sobre sunivel de calidad. La acreditación se basará en los estándares elaborados oadoptados por el SNS, y la evaluación se realizará por ComunidadesAutónomas, entidades públicas o instituciones privadas homologadas.

3.3 Instituto de Calidad del SNS

La elaboración de estándares e indicadores, la puesta en común de buenasprácticas y la acreditación deberían ser desarrolladas por un organismoespecífico y especializado del SNS en temas de calidad. Un Instituto deCalidad permitiría focalizar los esfuerzos en esta materia del SNS y faci-litaría disponer de un apoyo técnico de nivel. Este Instituto estaría vincu-lado con el Consejo Interterritorial y debería sustentar sus decisiones en unconsenso técnico amplio.

4. Estándares de centros y servicios sanitarios

La mejora de la calidad de los centros y servicios sanitarios requiere dis-poner de estándares o normas sobre cual es el funcionamiento óptimo deestos servicios para guiar a los responsables de la gestión en su camino demejora. Un Sistema sanitario descentralizado requiere disponer de están-dares y normas que permitan comparar y facilitar la gestión y planificaciónde la calidad.

Los estándares que se adopten pueden ser estándares existentes y entoncesserian adoptadas como estándares del SNS, o bien, se construirían denuevo. Se examinarían los estándares producidos por las administraciones

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sanitarias, sociedades científicas y organismos de normalización naciona-les e internacionales. En el caso que se produzcan estándares nuevos debe-rían convertirse en normas oficiales UNE, norma española de caráctervoluntario mediante la cual se unifican criterios y se posibilita la utiliza-ción de un lenguaje común en un determinado campo. La única entidadreconocida en España para el desarrollo en el ámbito estatal de las activi-dades relacionadas con la elaboración de normas es AENOR, según el RealDecreto 2.200/1995 por el que se aprueba el reglamento de la infraestruc-tura para la calidad y la seguridad industrial. Una norma UNE se elaborade acuerdo con la metodología de AENOR, en la que se siguen criterios deimparcialidad, independencia e integridad y cuyo proceso de elaboraciónde normas se basa en el consenso de todas las partes. El Ministerio podríaestablecer un convenio con AENOR para la elaboración de las normas UNEsanitarias, mediante la creación de un órgano de trabajo, con participaciónde las Comunidades Autónomas y las Sociedades Científicas implicadas.

El nivel de exigencia de los estándares debería ser el adecuado para el desa-rrollo actual del Sistema Nacional de la Salud. Una parte de los estándarespodrían considerarse mínimos por el Ministerio de Sanidad, con el aseso-ramiento del Consejo Interterritorial, y tendrían los efectos que prevé la LeyGeneral de Sanidad.

La evaluación externa de un centro sanitario puede orientarse a tres obje-tivos posibles, bien evaluar la competencia, bien evaluar la seguridad, bienevaluar la calidad.

La evaluación de la Competencia consiste en verificar si una institución escompetente para realizar las funciones que se esperan de ella. Es decir paraverificar si un hospital es lo que dice ser y no un hotel. Probablemente estoes lo que espera la sociedad de una evaluación que realiza la administra-ción sanitaria, es decir verificar que detrás del titulo de la institución exis-tan las competencias necesarias para ejercer su actividad sanitaria. A otronivel seria como el titulo de médico o el de enfermera.

La Seguridad de una institución sanitaria es un valor muy importante, puesun centro sanitario es un lugar altamente peligroso. Un enfoque sanitariode la Seguridad, seria complementario a la seguridad industrial o a la segu-ridad contra incendios, y consistiría en asegurar que el centro no es sani-tariamente peligroso para el paciente. La seguridad sanitaria persigue evi-tar las infecciones hospitalarias, los errores en la medicación, los erroresorganizativos, etc.

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La evaluación de la Calidad puede orientarse hacia dos objetivos, bien eva-luar la gestión de la calidad en el centro sanitario, bien evaluar la calidaddel mismo. La gestión de la calidad puede valorarse a través de la normaISO 9001. El estándar que se propone debería evaluar. Los aspectos espe-cíficamente sanitarios de la Calidad.

Los estándares que se adopten o se desarrollen son aquellos que tengan unenfoque sanitario, que contemplen las estructuras humanas y las funcionesde atención al paciente, y que permitan evaluar la competencia, la seguri-dad y la calidad del centra o servicio sanitario.

5. Indicadores

Los Indicadores permiten monitorizar la actividad sanitaria a través de unasmedidas sintéticas del desempeño de una institución, que pueden seguirsea través del tiempo a compararse con otras instituciones similares. El segui-miento de unos indicadores es un método de mejora de la calidad. Parapoder utilizar los indicadores en un proceso de mejora es necesaria que seanfiables y ajustados al riesgo.

Los indicadores se pueden clasificar en proceso/resultado. Los de resulta-do intentan medir el nivel calidad de una institución, mientras que los deproceso nos permiten monitorizar si un proceso determinado se ajusta a unestándar. Los dos tipos son útiles en un programa de mejora de la calidad.

Unos indicadores de calidad homogéneos para todo el SNS permitiría a lasCCAA una comparación más amplia que los centros de la propiaComunidad. El SNS permite la comparación entre los 400-500 hospitalesque participan en el sistema de financiación pública o entre los 2.500Centros de Salud.

La elaboración de indicadores es un proceso continuado que permite ir cre-ando los instrumentos necesarios para poder evaluar los diferentes objeti-vos de calidad. Para construir un indicador es necesario una definición delas variables que lo forman y un procedimiento de recogida estándar. Paraempezar el proceso de elaboración de indicadores se aprovecharían lasbases de datos existentes, y en este caso la base de datos del ConjuntoMínimo Básico de Datos del SNS recoge información estandarizada sobrela casi totalidad de las altas financiadas públicamente en el SNS. Tambiénpueden aprovecharse la información de otras bases de datos públicas como

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recogida por la Encuesta de Hospitales, o privadas como la elaborada sobreinfección hospitalaria por la Sociedad Española de Higiene Hospitalaria.

No existe un indicador que por sí solo resuma toda la calidad de una ins-titución sanitaria. Generalmente se adoptan baterías de indicadores, lo cualofrece en general resultados diversos: una institución es muy buena en unindicador, mediana en otra y francamente mala en un tercero. La preguntade si una institución sanitaria es buena o es mala queda sin respuesta. Pararesolver este problema se utilizan los índices o agregadas de indicadores.Estos sintetizan en un solo dato un conjunto de información. Para podercomparar centros sanitarias entre sí es necesaria estandarizar estos agrega-dos. Otro requisito técnico para facilitar la comparación es utilizar un sis-tema de compensación para equilibrar el nivel diferente de gravedad de lasenfermedades tratados en un centro sanitario respecto a otros centros. Estosrequisitos técnicos serían estandarizados por el Ministerio de Sanidad conel asesoramiento del Consejo Interterritorial. para todo el SNS.

La elaboración de indicadores puede aprovechar los ya existentes en lasCCAA y en el INSALUD. La elaboración de indicadores debe contar conel asesoramiento de las Sociedades científicas, en la línea de los indicado-res elaborados par la Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia.

6. Buenas prácticas

Una de las ventajas de un sistema de gestión descentralizada como elSisterna Nacional de la Salud es disponer de una variedad y riqueza de fór-mulas de gestión y prestación de servicios sanitarios. Esta capacidad deinnovación y de logro de soluciones imaginativas debe considerarse unvalor del SNS. Una Política de Calidad del SNS debería procurar rentabi-lidad este valor y hacerlo accesible a las diferentes autoridades del SNSpara facilitarles que puedan adaptar soluciones innovadoras. Esta es la líneaestratégica de Buenas Prácticas.

Las CCM aportarían propuestas para incorporar a la calificación de BP. Estacalificación se haría en base a una serie de criterios, por ejemplo: a) Re-sultados basados en la evidencia; b) Predictores de resultados; c)Transferibilidad; d) Factibilidad; e) Relevancia y f) Sostenibilidad. La deci-sión de calificar a una propuesta como BP se haría en un órgano con par-ticipación de sociedades científicas y la universidad.

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Este programa identificaría las BP del sistema, difundiría sus característi-cas en el SNS y facilitaría la conexión entre la institución interesada enconocer más y la BP. Esta actividad se realiza de forma espontánea y noorganizada entre los gestores del SNS, un Programa formal permitiría iden-tificar más y mejor las BP y ponerlas a disposición de los futuros usuarios.La tasa de fertilización cruzada, es decir el numero de BP adoptadas enotras partes del SNS, sería un indicador del resultado de este Programa.

7. Acreditación

La evaluación externa de centros sanitarios

La evaluación externa de centros sanitarios nació como una iniciativa pro-movida por el mismo sector sanitario en EE UU en 1919 y se denominóacreditación. Posteriormente se extendió a otros países, siendo en Españala primera experiencia europea cuando la Generalitat de Catalunya creó unprograma de acreditación en 1981. Se ha definido la acreditación como unaevaluación externa y voluntaria de una institución sanitaria frente a unosestándares profesionales, que concluye con el otorgamiento de un certifi-cado por un período de tiempo definido a la institución que cumple unnúmero suficiente de estándares.

En el mundo industrial se ha desarrollado un tipo diferente de evaluaciónexterna donde el propósito era revisar los sistemas de control de calidad delas empresas. El método es la Certificación para verificar que sus sistemasde gestión de la calidad cumplen con la norma ISO 9000. Las empresas cer-tificadoras han sido a su vez acreditadas por la Entidad Nacional deAcreditaci6n ENAC. La Certificación no valora el conjunto de la empre-sa, como es el caso de la acreditación sanitaria, sino y solamente el proce-so de control de calidad. En el mundo empresarial se han desarrollado otrossistemas de evaluación externa para otorgar los premios a la excelenciaempresarial y el más conocido es el de Ia European Foundation for QualityManagement. La popularidad de este premio no ha sido por las empresasque se presentan al mismo o por las que lo ganan, sino por la difusión delModelo de Excelencia empresarial con el que se evalúa a las empresas quese presentan al premio. Este Modelo bajo la fórmula de la autoevaluaciónse ha convertido en un sistema popular de mejora de La calidad, es nece-saria subrayar que el método de autoevaluación no es, por definición, unmétodo de evaluación externa.

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Los sistemas de evaluación desarrollados en la industria se han aplicado conresultados positivos a un número limitado de centros sanitarios. La certifi-cación ISO permite valorar si su sistema de gestión de la calidad es buenoy el premio EFQM permite valorar si es una empresa excelente.

La evaluación externa, que deberían fomentar las Autoridades Sanitariasentre las instituciones del SNS es la evaluación sanitaria. Es bueno que unainstitución sanitaria tenga un sistema de gestión de la calidad y que estesistema sea evaluado externamente, también es buena que una Instituciónsanitaria sea una empresa excelente. Pero la que las Autoridades sanita-rias deberían fomentar es que se evalúe la competencia de las institucio-nes sanitarias, es decir su capacidad para prestar los servicios para los quefueron diseñadas. Las autoridades económicas se preocupan de la mejorade la calidad industrial y de gestión, y las Autoridades sanitarias deberíanpreocuparse de aquello que es específico del sector sanitario, es decir laacreditación sanitaria.

Un sistema de acreditación en el SNS

Varias CCAA, el Ministerio de Sanidad y Consumo y algunas institucio-nes privadas han puesto en marcha programas de acreditación o tienen pla-nes de hacerlo. Esta variedad no permite una equivalencia o comparaciónentre los diferentes programas. El SNS debería contar con un “sistema deacreditación” que debería incorporar las diferentes programas a través deun método de homologación, de forma que la evaluación realizada per lasComunidades que disponen de programa o por instituciones privadas seareconocida en todo el SNS.

La acreditación es voluntaria y, por lo tanto, la responsabilidad de la acre-ditación está en la institución. Los incentivos para que una institución par-ticipe en un programa de acreditación pueden ser económicos o de presti-gio. En un SNS totalmente transferido son los servicios regionales de saludlos que pueden aportar beneficios económicos a las centros acreditados.

Un aspecto especial de la acreditación es la consideración de algunos cen-tros como servicios de referencia del SNS, en este caso el Ministerio deSanidad y Consumo acreditará los servicios de referencia a los que podránacceder todos los usuarios del Sistema Nacional de la Salud (LGS, articu-lo 15).

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Resumen y comentarios deLa Acreditación Asistencial en el Sistema

Nacional de Salud

Joaquín Beltrán Peribáñez

Resumen

El término "calidad" como lo entendemos se inicia en el s. XX en la indus-tria, donde la competitividad y el mercado son los motores, en la sanidadse agregan aspectos que pasan por la eficacia, efectividad, eficiencia, acce-sibilidad, competencia profesional, adecuación seguridad, respeto al usua-rio… todo desde diversas definiciones (Joint Commission, Donabedian…).Por otra parte hay un coste de "no calidad", como por ejemplo infeccioneshospitalarias o la mala adecuación ingresos-estancias.

La calidad de la asistencia sanitaria es un valor muy apreciado por los usua-rios y por los profesionales de la sanidad. La mejora de la calidad es unobjetivo de los sistemas sanitarios modernos; el nivel de calidad del SNSes bueno como diversos estudios comparativos de la OMS así lo demues-tran, pero hay aspectos que son mejorables, y una forma es la elaboraciónde un Plan de Calidad Total. La ley General de Sanidad asigna a lasAdministraciones Públicas esta tarea sin que se desarrollaran las tareasespecíficas. La mejora de la calidad es una responsabilidad de todos losactores del SNS. El Ministerio de Sanidad y Consumo debe coordinar y el

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Consejo Interterritorial promover actuaciones para el conjunto del sistema.Una política de Calidad abarca aspectos filosóficos, actuaciones priorita-rias e instrumentos institucionales. Las líneas estratégicas pasan por la ela-boración de estándares de organización de servicios sanitarios, elaboraciónde indicadores de calidad, identificación de buenas prácticas y puesta enconocimiento para otras administraciones sanitarias, un sistema de acredi-tación (evaluación externa y periódica) y la creación de un Instituto deCalidad del SNS.

Debate

En el turno de preguntas se habló de la tarea que realiza el Ministerio endel Plan de Calidad Total en SNS con la búsqueda de consenso en la crea-ción de una modelo de calidad por el Consejo Interterritorial, que rechazóel presentado por aquél, con la esperanza de que se lleguen a acuerdosdesde el punto de vista técnico más que del político. Asimismo se apuntóa un posible retroceso en los que no cumplieran los criterios de calidad, perola dinámica iría más bien por dotar de instrumentos a los que no recibie-ran la acreditación para que lograran los objetivos. Se reflexionó acerca deun posible Sistema de Salud Europeo, pero no existe legislación sanitaria,siendo la legislación sobre mercado único la que sirve de referencia a laJusticia Europea para resolver conflictos. También se diferenció entre con-ceptos de calidad-acreditación.

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Modelo Europeo de Excelencia EFQM y técnicas de Benchmarking

José Joaquín Mira Universidad Miguel Hernández

Introducción

En las tres últimas décadas el mundo de la empresa ha experimentado nota-bles cambios en su organización y sistemas de planificación. Uno de los ejesde dicha revolución ha sido la calidad. Primero, por la necesidad de garan-tizar un producto adecuado. Después, para asegurar su propia superviven-cia, buscando una clientela fiel. Actualmente, la calidad constituye unaestrategia de posicionamiento con la que buscan ventajas competitivas 1.

En este marco surgió el premio Deming a la Calidad en Japón y unos añosmás tarde el premio Malcolm Baldrige a la Calidad en EE. UU. En amboscasos con gran repercusión para aquellas empresas merecedoras de dichasdistinciones.

En 1988 y con el auspicio de la Unión Europea, 14 empresas líderes en dife-rentes sectores industriales y de servicios del continente europeo, adopta-ron la iniciativa de crear la Fundación Europea para la Gestión de la CalidadTotal (EFQM), estableciendo en 1991, el Premio Europeo a la Calidad (quese pretende equivalente a los premios japonés y americano).

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En esencia el modelo EFQM es un conjunto de normas (recomendacioneso principios) para la gestión para aquellas empresas que desean ser exce-lentes, elaboradas mediante consenso de un nutrido número de expertos endiferentes materias ligadas al mundo empresarial. Las normas para optar adicho premio europeo a la calidad (excelencia en la actualidad es el térmi-no que se prefiere) han variado sensiblemente hasta la fecha, dando lugaral ahora denominado “modelo de Excelencia de la EFQM”, que en defini-tiva es un modelo de calidad total que en la práctica va más allá de la ges-tión de la calidad en las empresas por sus interrelaciones con la direcciónestratégica, la gestión de los recursos humanos, económicos y financierosy su orientación hacia la innovación 2.

El modelo de Excelencia de la EFQM

El modelo de la EFQM se basa en la siguiente premisa: la satisfacción delcliente, la satisfacción de los empleados y un impacto positivo en la socie-dad se consiguen mediante el liderazgo en política y estrategia, una acer-tada gestión de personal, el uso eficiente de los recursos y una adecuadadefinición de los procesos, lo que conduce finalmente a la excelencia delos resultados empresariales 3. Cada uno de estos nueve elementos (crite-rios) del modelo (figura 1) se evalúan (otorgando un valor en puntos dife-rente para cada criterio) y se ponderan (porcentualmente) para determinarel progreso de la organización hacia la excelencia.

Debido al éxito en su implantación se ha ido extendiendo y adaptando estemodelo conceptual a diferentes ámbitos como por ejemplo pymes, sectorpúblico, etc.

Figura 1. Modelo de Excelencia de la EFQM

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Liderazgo

Resultadode los

ProcesosClave

Procesos

Procesos

Política yEstrategia

Alianzas yRecursos

Personas:Resultados

Clientes:Resultados

Sociedad:Resultados

Agentes Resultados

Innovación y aprendizaje

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Criterios del modelo de la EFQM

El primero de los agentes del modelo es el denominado liderazgo. En estecaso las cuestiones clave hacen referencia a cómo los directivos y el staffde la organización facilitan que se logre la misión y los objetivos y cómose implican personalmente en dichos logros. Se contemplan tres subcrite-rios: cómo desarrollan la misión y se implican en la mejora continua losDirectivos y el staff (cuestiones a plantearse podrían ser “empowerment”,o cómo implantan la gestión de procesos); cómo los Directivos y el staffse implican con clientes, partners y representantes de la sociedad en líneacon la misión y la estrategia; cómo los Directivos y el staff motivan, apo-yan y reconocen a las personas de la organización (si están accesibles, siestimulan y si reconocen los méritos de las personas de la organización).

El criterio de estrategia hace referencia a cómo se implanta la misiónmediante una estrategia claramente definida. Cabe considerar en este casosi los planes, objetivos y procesos son los apropiados y cómo se llega a ellosy si se evalúan y revisan lo que constituye el eje central de este criterio.Como en el caso anterior se definen tres subcriterios que abarcan aspectocomo: si se dispone de información relevante sobre preferencias, necesi-dades y expectativas de los clientes, si se ponen en práctica medidas de ren-dimiento y/o acciones de I+D que faciliten la innovación; cómo se desa-rrolla, revisa y actualiza la estrategia (existencia de un plan estratégico ocómo se analizan escenarios alternativos); cómo efectúa el despliegue dela estrategia mediante sus procesos clave (si dispone de mapa procesos, sidefinen objetivos de forma coherente con la estrategia, si cuentan con plande comunicación de la estrategia, si evalúa, y cómo, los procesos clave).

El tercer criterio hace referencia a las personas (RRHH) de la organización.En concreto se abarca la gestión, desarrollo y aprovechamiento de las capa-cidades y del “conocimiento” de las personas. Constituyen subcriterios laplanificación, gestión y mejora de los RRHH (contratación y promoción);cómo desarrolla y mantiene el conocimiento y capacidad de las personas(cómo se implanta un plan de formación, cómo se evalúa el desempeño, deque grado de autonomía disfrutan las personas, cómo se potencia la inno-vación); Cómo se facilita la comunicación entre personas y organización.

El criterio de recursos y alianzas tiene que ver con cómo se planifican ygestionan las alianzas con partners y cómo se aprovechan los recursos pro-pios. Los subcriterios aquí se refieren a cómo se planifican las alianzas

externas y a cómo se gestionan los recursos propios; cómo se gestionan lasinfraestructuras y equipamientos; y a cómo se gestiona la tecnología y lossistemas de información de que disponga la organización.

El criterio de procesos es, sin dudarlo, clave en el modelo. Cómo se dise-ña, gestiona y mejoran los procesos para apoyar la estrategia. Los subcri-terios invitan a considerar si el diseño y la gestión de los procesos tomacomo referencia a los clientes; cómo se introducen mejoras en los proce-sos (innovación y participación de las personas, cómo se comprueba laefectividad de las prácticas); y cómo gestiona y mejora las relaciones conlos clientes.

Estos denominados criterios de agentes para lograr resultados del modelose evalúan en base a su: enfoque, despliegue, evaluación y revisión.

El enfoque se refiere a si: ¿está sólidamente fundamentadas las ideas quese ponen en práctica?, ¿se centra en las necesidades de los grupos de inte-rés?, ¿es capaz de sostenerse en el tiempo?, ¿es innovador?, ¿es flexible?y si ¿puede medirse?

Despliegue incluye cuestiones del tipo: ¿está implantado en todas lasáreas?, ¿a plena capacidad?, si ¿logra los beneficios esperados?, si ¿se rea-liza sistemáticamente?, si ¿lo entienden y aceptan todos los grupos? y si¿puede medirse?

Por último, el modelo invita a considerar si en la organización se evalúany revisan los criterios de agentes, lo que implica si: ¿se evalúa periódica-mente lo que se hace?, ¿proporciona oportunidades de aprendizaje?, ¿com-para con otros? y si ¿se mejora realmente como consecuencia de la eva-luación que se realiza?

Los criterios de resultados abarcan la medida de la satisfacción de clien-tes, de las personas de la organización, impacto en el entorno y resultadosclave para la organización.

En el caso del criterio de satisfacción de los clientes se trata de evaluar eléxito en satisfacer aspectos significativos para los clientes como son: expec-tativas y necesidades que se correspondan con áreas relevantes. Habi-tualmente se realiza mediante medidas directas de percepción del cliente(resultados de encuestas por ejemplo) y de medidas indirectas (p.ej. recla-maciones, cancelaciones, etc.).

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El criterio de satisfacción del personal hace referencia a que la gestión,desarrollo y aprovechamiento de los RRHH de la que se hace gala en laorganización debe lograr resultados tangibles medidos en forma directa,mediante encuestas, o en forma indirecta, como por ejemplo, tasas deabsentismo, rotación, etc.

Los resultados en la sociedad (entorno) se incluyen en el tercer criterio deresultados. Se valora aquí el impacto en el entorno más allá de sus obliga-ciones y responsabilidades con sus productos o servicios (por ejemplo,impacto en prensa, implicación con agentes sociales, organizaciones depacientes, etc.).

Por último, los resultados que son clave para la organización deben moni-torizarse sistemáticamente. Estos resultados se refieren a si los logros quese alcanzan son los previstos conforme al rendimiento planificado (espe-rado). Pueden ser tanto económicos como asistenciales.

La evaluación de resultados se realiza, primero, determinando si los indi-cadores de resultado elegidos por la organización son pertinentes en rela-ción a su estrategia y misión; a si las tendencias de estos indicadores sonpositivas o si el rendimiento es bueno y sostenido durante, al menos, tresaños consecutivos; se evalúan en función de la tendencia en el sector; a sise alcanzan los objetivos previstos; a si las comparaciones con otras orga-nizaciones del sector y los líderes del sector son relativamente positivaspara la organización; y a si los resultados alcanzados son evidentementeconsecuencia del enfoque o fruto casual de una positiva evolución de losescenarios y condiciones del sector.

El modelo de la EFQM se basa en la autoevaluación y, para aquellas empre-sas que desean optar al premio europeo a la calidad, en una auditoría exter-na. La autoevaluación es entendida como un examen global y sistemático delas actividades y resultados de una organización que se compara con un mode-lo de excelencia empresarial (normalmente una organización puntera). Laautoevaluación permite a las organizaciones identificar claramente sus pun-tos fuertes y sus áreas de mejora y, a su equipo directivo, reconocer las caren-cias más significativas, de tal modo que estén capacitados para sugerir planesde acción con los que fortalecerse. La auditoría externa se realiza por audito-res especializados en la aplicación del modelo que valoran cada uno de suscriterios en base a un sistema protocolizado de puntuaciones ponderadas. Deesta forma, se identificarán puntos fuertes y áreas que requieren mejoras.

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En la figura 2 se recoge la adaptación realizada del modelo al sector sani-tario 4 donde se han introducido ligeros matices, fundamentalmente parahacer más comprensible el modelo en los centros sanitarios.

Figura 2: Modelo de Excelencia adaptado

Una vez conocido el resultado de la autoevaluación cabe formularse lassiguientes preguntas: ¿qué puntos fuertes de los que se han identificadodeben mantenerse y aprovecharse al máximo?; ¿qué puntos fuertes preci-san de un mayor desarrollo?; ¿qué áreas de mejora de las que se han iden-tificado no parecen esenciales?; ¿qué áreas de mejora de las que se hanidentificado requieren de la máxima atención?; y ¿cómo se evaluarán losprogresos una vez instauradas las acciones de mejora propuestas?

Actualmente en Europa se están utilizando seis enfoques de autoevaluacióndiferentes, denominados, respectivamente: (1) por simulación de presenta-ción al premio, (2) enfoque proforma (basado en formularios), (3) matri-cial, (4) por grupos de trabajo, (5) implicación paritaria y (6) mediante cues-tionarios. Cada uno de los métodos de autoevaluación es aceptable aunquela cantidad de información que facilitan y su dificultad de implantación loshacen diferentes.

Técnicas de Benchmarking

Benchmarking es un término que viene utilizándose para representar lasituación en la que las empresas buscan las mejores prácticas del sec-

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Estrategia90 puntos (9%)

RR HH80 puntos (8%)

Recursos yAlianzas

90 puntos (9%)

Liderazgo

100 puntos(10%)

Procesos

140 puntos(14%)

Satisf. delcliente

200 puntos (20%)

Satisf. delpersonal

90 puntos (90%)

ResultadoSociedad

60 puntos (60%)

Resultadosclave

150 puntos(15%)

Resultados 500 puntos (50%)Agentes 500 puntos (50%)

tor, o incluso de otros sectores, a fin de mejorar los propios procesos oproductos. Se traduce habitualmente como “compararse con los mejo-res” y tiene su origen en la práctica de una empresa líder en reprogra-fía que para solventar un problema específico en un ámbito en el queno eran líderes, se plantearon que una excelente idea podía ser buscarempresas que poseyeran prácticas excelentes a fin de incorporarlas a sunegocio.

Desde esta perspectiva el modelo EFQM enlaza perfectamente con estaidea, no solo por cuanto obliga a compararse con otros (incluidos los líde-res) para conocer nuestro posicionamiento, sino también porque el enfoquehacia la dirección estratégica que supone este modelo, requiere una cuida-da definición de la estrategia a implantar.

Realizar un ejercicio de benchmarking en una organización obliga a bus-car las mejores prácticas, a comparar servicios en forma objetiva, revelaráprocesos o productos relevantes, proporcionará objetivos de alta repercu-sión (por el dinamismo que supone su implantación), implicará a todos, evi-tará que los directivos se confíen peligrosamente en el pasado y den porbuenas las prácticas actuales y evitará olvidarse del entorno y de los clien-tes, punto clave en cualquier modelo de calidad total.

Las técnicas de benchmarking obligan a tomar decisiones estratégicas a losdirectivos que “mueven” la organización, al tiempo que posibilitan caer enla “rutina de la innovación”, según la cuál la organización hace suya lanorma de incluir siempre puntos de referencia para conocer la evoluciónde sus proyectos, planes y programas, los evalúa a la luz de la informaciónsobre las prácticas excelentes; incrementa la sincronía entre la Dirección ylos objetivos estratégicos; permite identificar dónde encontrar las ventajascompetitivas que se desea alcanzar; ayuda a centrarse en los factores críti-cos (de forma que lo urgente no impide que se aborde lo importante); eintroduce con insistencia la idea de que procesos y resultados deben eva-luarse y mejorarse, condiciones, en definitiva, características del modeloEFQM.

Una estrategia de Benchmarking puede ser la de la figura 3, dónde en formaordenada se responden a cuatro cuestiones clave: qué analizar, cómo ana-lizarlo, dónde analizarlo y cómo averiguar qué podemos implantar en nues-tro caso.

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Figura 3. Esquema característico de un proceso de Benchmarking

Bibliografía

1 Mira, J.J.; Lorenzo, S.; Rodríguez-Marín, J.; Aranaz, J. y Sitges, E. La aplicación del mode-lo europeo de gestión de la calidad total al sector sanitario: ventajas y limitaciones. Rev.Calidad Asistencial 1998; 13:92-97.

2 Arcelay, A. Reflexiones sobre un excelente modelo de excelencia. Rev Calidad Asistencial2000; 15:131-132.

3 European Foundation for Quality Management. European Excellence Model. Brussels2000. http://www.efqm.org

4 Lorenzo, S.; Arcelay, A.; Bacigalupe, M.; Mira, J.J.; Palacio, F.; Ignacio, E. y Vitaller, J.Autoevaluación de Centros Sanitarios utilizando como referencia el Modelo de Excelenciade la EFQM. MSD. Madrid 2001.

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1. Qué analiza

3. Quién es él mejor 4. Cómo lo hace él mejor

Recopilacióny

análisis dedatos

2. Cómo lo hacemos

Resumen y comentarios de El modelo europeo de calidad en el sector

Sanitario y técnicas de Benchmarking

José Manuel Ruso Benavente

Resumen

El modelo europeo EFQM nace desde la perspectiva de la calidad total yésta pone como eje central al cliente y pretende incrementar la competiti-vidad de las empresas. El modelo se basa en que aquella organización quecuida una serie de elementos internos de su propia organización denomi-nados agentes, estará en las mejores condiciones de obtener buenos resul-tados. Los elementos básicos del modelo son la orientación al cliente y lamejora continua.

La utilización de un lenguaje especifico, ajeno a los clínicos, puede supo-ner una barrera importante en la aplicación de este modelo en el sector sani-tario.

El grupo de agentes incluye el liderazgo, fundamental en el modelo, laestrategia, las personas de la organización, los recursos y alianzas y el cri-terio de procesos, que es clave en el modelo. Estos criterios de agentes paralograr resultados del modelo se evalúan basándose en su: enfoque, des-pliegue, evaluación y revisión.

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Los resultados tienen que medirse en términos de satisfacción de los clien-tes, satisfacción de las personas que trabajan en la organización, delimpacto que los resultados tienen en la sociedad y resultados de los pro-cesos clave.

Es un modelo que se basa en la autoevaluación, que permite a las organi-zaciones identificar sus puntos fuertes y los aspectos más deficitarios querequieren mejoras y es un modelo que invita a la comparación con otros,lo que se ha dado en llamar Benchmarking.

DebateTras la exposición, el debate giró en torno a la experiencia de la aplicacióndel modelo de excelencia EFQM en el sector sanitario en la ComunidadValenciana y tras citar algunas experiencias de aplicación del modelo euro-peo en nuestro país, como por ejemplo, que el Servicio Vasco de Salud(Osakidetza) lo ha adoptado para la evaluación de sus centros, se comen-tó que, la Generalitat Valenciana ha adoptado el modelo europeo de exce-lencia para la administración pública y lo ha extendido al sector sanitarioy así, actualmente hay experiencias de autoevaluación en diferentesHospitales de esta Comunidad como son el Hospital Univesitario “La Fe”de Valencia y el Hospital General Universitario de Elche. Hay experienciase incluso documentación que pueden servir de guía para avanzar.

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Diseño del Modelo de acreditación en la Comunidad Valenciana

Gregorio Gómez Conselleria de Sanitat de la Comunidad Valenciana

1. Marco institucional

El interés de la Generalitat Valenciana por establecer sistemas de evalua-ción que permitan determinar el nivel de calidad de los servicios públicosse hizo patente con la publicación del Acuerdo de 24 de febrero de 1998,del Gobierno Valenciano por el que se dispone la implantación de un sis-tema de evaluación de la calidad de los centros, entidades y servicios dela Administración de la Generalitat Valenciana. En él se establece comomarco de referencia para la realización de las evaluaciones el modelo euro-peo de excelencia en la gestión de la Fundación Europea para la Gestiónde la Calidad (EFQM). Su ámbito de aplicación se hace extensivo a laAdministración de las Consellerias y a los órganos autónomos y entidadesde derecho público dependientes de la Generalitat Valenciana. El modeloevaluativo al que hace referencia este acuerdo es, por tanto, aplicable a losservicios asistenciales dependientes de la Conselleria de Sanitat, aunque noesté concebido específicamente para ellos.

En julio de 1999 se aprueba el vigente Reglamento de la Conselleria deSanitat 1 que supuso, entre otras modificaciones, la creación de la Dirección

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General de la Agencia para la Calidad, Evaluación y Modernización delos Servicios Asistenciales (ACEMSA) como “órgano directivo de laConselleria encargado de evaluar la calidad asistencial sanitaria en laComunidad Valenciana, del diseño e implantación de indicadores de cali-dad, así como de la homologación y acreditación de los servicios sanita-rios 2”. Es la primera vez que, en el organigrama de la Conselleria deSanitat, se hace referencia explícita a la acreditación de servicios sanitarioscomo función asignada a un departamento con rango de dirección general.

La orden de desarrollo del citado reglamento 3 crea el Servicio de Eva-luación, Acreditación y Auditoría Sanitarias como unidad dependiente dela Dirección General de la Agencia para la Calidad, Evaluación y Mo-dernización de los Servicios Asistenciales encomendándole las siguientesfunciones, entre otras:

• “Establecer mecanismos para la acreditación en calidad de centros yunidades.

• Elaborar parámetros de excelencia y generar un censo de unidades quelos cumplan, con clasificación de las mismas.”

Esta iniciativa de la Generalitat Valenciana a través de la Consellería deSanitat asume, implícitamente, el valor de la acreditación como elementopara impulsar mejora continua de la calidad asistencial, por lo que desdela Dirección General de la Agencia para la Calidad, Evaluación y Moder-nización de los Servicios Asistenciales se ha otorgado un decidido prota-gonismo a la implantación de un sistema de acreditación convirtiéndola enuna de sus principales líneas estratégicas. Consistentemente con este plan-teamiento, el Servicio de Evaluación, Acreditación y Auditoría Sanitarias,ha asumido la misión de “promover la excelencia en la calidad de los ser-vicios asistenciales a través de la implantación de un sistema de acredita-ción en calidad de centros, unidades y servicios”.

2. Fase previa: Elección del modelo de acreditación.

Análisis comparativo de los distintos modelos.

Existen diversos modelos de evaluación externa con algún grado de im-plantación en el ámbito de los servicios asistenciales: acreditación, mode-lo de excelencia de la EFQM, normas de la ISO y peer review o visitatie

72

73

(la Tabla 1 Recoge algunos ejemplos de la implantación de estos modelosen diferentes países europeos). El Proyecto ExPeRT 4 (External Peer-Review Tecniques) desarrollado en el marco del BIOMED 2 Public HealthResearch Programme de la Comunidad Europea realizó un análisis com-parativo de todos ellos con los siguientes objetivos:

• Recoger y catalogar información sobre experiencias de mejora de cali-dad en la C. E., Identificando las organizaciones existentes en los dis-tintos países.

• Diseminar ampliamente las conclusiones del estudio.

• Definir un marco de trabajo común a través del establecimiento de unnúcleo de estándares centrales, selección y entrenamiento de los evalua-dores y procedimiento de revisión.

Tabla 1. Implantación en Europa de los distintos modelos deevaluación externa 5.

Modelo Con implantación en:

Acreditación Gran Bretaña: HQS, HPA, CPA.Holanda: NIAZ.Francia: ANAES.Finlandia: Health Services Research programme

Visitatie Holanda, Gran Bretaña (vinculado a iniciativas de

asociaciones profesionales y Royal Colleges)

ISO Suiza, Gran Bretaña (HQS)

EFQM Suecia, Finlandia, Noruega e Islandia

La Tabla 2. Recoge las principales ventajas e inconvenientes de cada unode los modelos analizados cuya relación queda perfectamente sintetizadaen el Gráfico 1. popularizado por el proyecto ExPeRT.

Gráfico 1 Relación entre los distintos modelos de evaluación externa.

Tabla 2. Conclusiones del proyecto ExPeRT.

A pesar del auge y alto grado de aceptación que tienen tanto el ModeloEuropeo de Excelencia como la certificación a través de las Normas ISO,creemos que su carácter inespecífico deja sin cobertura una parte impor-tante de los aspectos esenciales de la asistencia sanitaria. Las Normas ISO

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EF QM

ACREDITATION

VISITIAE

II SS OO

PUNTOS FUERTES

Es específica para serviciossanitarios: buen nivel de acep-tación de los resultados entrelos profesionales sanitarios.

Muy efectiva en el contexto clí-nico.

Bien estructurado.

Bien estructurado.

Acreditación

Visitatie

ISO

EFQM

PUNTOS DÉBILES

Confía demasiado en la fiabili-dad de los evaluadores.

No supone ningún tipo de reco-nocimiento ni premio.Poco estructurado.

Poco sensible para el ámbitosanitario.Genera papeleo innecesario.

No es específico del sectorsanitario.Los premios solo están al al-cance de muy pocas institucio-nes.

profundizan en los aspectos relacionados con la gestión de la calidad pero,tal y como se refleja en el Gráfico 1, se limitan exclusivamente a estos. ElModelo Europeo de Excelencia es una formidable herramienta de diag-nóstico organizativo y está recibiendo un gran respaldo institucional den-tro de la Comunidad Europea. Incluso en determinados aspectos (lideraz-go, estrategia o resultados) es mucho más exigente que la mayoría de lossistemas de acreditación. Sin embargo, la puntuación final que se otorga ala organización evaluada es, más bien, algo anecdótico y tiene más utili-dad como elemento de referencia interno, para contrastar los progresos dela organización entre diferentes autoevaluaciones, que como elemento decomparación entre distintas organizaciones.

Junto a estas iniciativas, la acreditación, basada en una tradición específi-camente sanitaria cuyos orígenes se remontan al año 1917 en EstadosUnidos, busca el reconocimiento de los logros alcanzados en la gestión ymejora de la calidad asistencial mediante la verificación de criterios y están-dares explícitos, concretos y mensurables. Desde nuestro punto de vista, lascaracterísticas diferenciales del modelo de acreditación, respecto a los dosmodelos mencionados podrían resumirse en los siguientes puntos:

• Además de incluir estándares para evaluar los aspectos relativos al nivelde compromiso con la calidad que tiene la organización (liderazgo, pla-nificación estratégica, gestión de personal, satisfacción del cliente, etc.)compartiendo la mayoría de los principios en los que se basan los otrosenfoques (orientación al paciente, orientación a procesos y resultados,participación y trajo en equipo,…) la acreditación profundiza en la valo-ración de los aspectos netamente asistenciales a través de un amplio con-junto de estándares e indicadores, definidos con precisión y operatividad,fruto de la experiencia y el consenso internacional.

• La acreditación supone la emisión de un dictamen en el que se determi-na, con total ausencia de ambigüedad, la calificación de la organizaciónevaluada. Este reconocimiento del nivel de calidad con el que la organi-zación presta sus servicios puede ser exhibido por ésta, junto a su ima-gen corporativa, y supone, por sí solo, un claro incentivo 6.

• Junto a la emisión de un dictamen, la utilización de indicadores y están-dares específicos, con su correspondiente ponderación, facilita la com-paración entre organizaciones, estimulando la competitividad y el bench-marking.

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• Los evaluadores son profesionales especializados del sector sanitario, quesuperan un proceso de formación específico. Esto beneficia su com-prensión de los estándares y del contexto en el que se aplican y facilitala aceptación por parte de los profesionales evaluados.

Como conclusión, parece razonable afirmar que un modelo en el que losestándares estén orientados específicamente a los servicios asistenciales esmás apropiado para evaluar a éstos, que un modelo con criterios genéricos.El modelo de la JCAHO que, con las adaptaciones correspondientes, hanadoptado otros organismos (CCHFA, ACHS, HQS, ANAES) 7 posee estascaracterísticas y es el que mejor se adapta a nuestras necesidades, por loque este es el modelo propuesto por la Conselleria de Sanitat, con la incor-poración de las siguientes modificaciones:

• Integración de elementos derivados de los modelos EFQM e ISO series9.000, en lo que se refiere al área de gestión de la calidad y resultados.

• Integración de un extenso conjunto de indicadores de proceso y, en lamedida de lo posible, de resultado.

• Integración de indicadores específicos de valoración de la satisfacción delos usuarios.

La inclusión de indicadores permitiría realizar un seguimiento de la situa-ción de los centros o servicios acreditados, estando los centros obligadosa suministrar, en tanto se mantenga la acreditación, toda la informaciónnecesaria para su monitorización.

3. El organismo acreditador

El carácter de proveedor, mayoritario en el ámbito de la ComunidadValenciana, de servicios asistenciales que ejerce la Consellería de Sanitatla convierten en principal cliente potencial de la acreditación sanitaria,por lo que no parece razonable que una dependencia de ésta asuma elpapel de organismo acreditador actuando como “juez y parte” en la mayo-ría de los casos. El carácter público de la iniciativa debe conjugarse conun nivel creíble de independencia en los dictámenes con la finalidad deconferir el máximo grado de credibilidad al proceso. Con estas premisasse plantean los siguientes requisitos para la constitución del organismoacreditador:

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• Ámbito de actuación territorial centrado en la Comunidad Valenciana,pero no restringido a ella.

• Capacidad de autofinanciarse y garantizar su sostenibilidad a largoplazo.

• Capacidad de contratación de servicios ágil y adecuada a necesidadescambiantes.

• Dotado de organos de gestión, dirección y asesoramiento adecuadosrepresentativos de los principales colectivos de profesionales y ciudada-nos y de las organizaciones vinculadas a la prestación asistencial sanita-ria (empresas del sector, mutualidades y aseguradoras implicadas en laprovisión de servicios sanitarios, responsables de la prestación asisten-cial del SNS, etc.).

Las características de este organismo y su constitución son objeto de otraponencia en este mismo seminario, por lo que no se incluyen en este punto.

4. Ámbito de la Acreditación

Uno de los aspectos clave en el diseño del modelo de acreditación es ladecisión sobre el ámbito al que se aplicarán las acreditaciones. No se tratasimplemente de anticiparse a los posibles tipos de centros para los que sedesarrollarían manuales de acreditación específicos (hospitales, asistenciaambulatoria, centros de larga estancia, psiquiátricos, sociosanitarios, etc.),ya que esto se puede ir adecuando a la demanda y no es imprescindible pre-verlo. Se trata de definir con antelación si se acreditarán centros comple-tos, que es la opción mayoritaria en los principales sistemas de acredita-ción existentes, unidades específicas dependientes de estos o inclusoprocesos. Un análisis de la organización de los principales hospitales de laComunidad Valenciana nos condujo a la conclusión de que la opción inter-media, aunque introduce una mayor complejidad en la elaboración y man-tenimiento de los manuales, es factible y responde mejor a la situación real:en un mismo centro suelen coexistir servicios con un nivel óptimo de cali-dad con otros más deficientes en este aspecto, por lo que denegar la acre-ditación a un centro por este motivo, más que incentivar a los segundospodría desmotivar a los primeros. Además esto introduce un doble elementode competitividad: entre servicios similares de distintos centros y entre ser-vicios distintos de un mismo centro.

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Hay que matizar que no se trata de acreditar servicios o unidades tal y comose los concibe desde el punto de vista jerárquico, sino de áreas asistencia-les comunes, con independencia de que en unos centros estén estructuradasen un solo servicio y en otros centros lo estén en más de uno 8, incluso cabela posibilidad de que una clínica monográfica esté dedicada por completo atal área asistencial (oftalmología, diagnóstico por la imagen, etc.). Las áreasasistenciales con las que se pretende trabajar son las siguientes:

• Anatomía patológica.• Anestesia y reanimación / cuidados intensivos.• Bloque quirúrgico.• Cirugía ortopédica y traumatología.• Diagnóstico por la imagen.• Farmacia hospitalaria.• Laboratorio (análisis clínicos y microbiología).• Medicina interna.• Obstetricia y ginecología.• Oftalmología.• ORL.• Pediatría.• Urgencias.• Urología.

Además, existiría la posibilidad de acreditar centros completos, por ejem-plo en el caso de centros de atención primaria.

5. Consecuencias de la acreditación

Otro aspecto relevante en el diseño del proceso de acreditación es el de suincentivación. El esfuerzo y el compromiso con la calidad que realizan loscentros que obtienen la acreditación debe ser reforzado mediante conse-cuencias tangibles derivadas de la misma. De este modo, la acreditación,además de ayudar a identificar las disfunciones de los servicios sanitarios,proponer recomendaciones para la mejora de la calidad, el desarrollo de losprocesos asistenciales y la satisfacción de los clientes, debería comportarotros beneficios directos e indirectos para las instituciones. Nuestra pro-puesta gira en torno a tres líneas fundamentales en este sentido:

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a) Apreciación administrativa de la acreditación.

Una de las vías más comúnmente empleadas que, respetando el caráctervoluntario de la acreditación, incentiva la participación de los centros enel proceso acreditador pasa por utilizar la acreditación como elemento dedecisión en aquellas cuestiones discrecionales que, actualmente, se tratande forma sistemática por carecer de una referencia objetiva y consensua-da. Algunas de ellas son las que se citan a continuación:

• Participación en ensayos clínicos.

• Incorporación a programas de uso tutelado.

• Formar parte de proyectos docentes.

• Atender pacientes financiados con recursos públicos.

• Asistencia a cursos y congresos.

b) Incentivos económicos directos

El compromiso con la excelencia en la calidad asistencial puede ser obje-to de recompensas directas bajo la forma de premios y subvenciones, esta-blecidos mediante convocatorias abiertas y que promuevan dinámicas decompetencia en calidad.

c) Apoyo a la toma de decisiones informadas de posibles clientes concapacidad de elección

El distintivo que supone la acreditación es una garantía de la calidad delservicio prestado que debe servir para orientar las decisiones tanto de com-pradores de servicios como de los pacientes en un contexto de libre elec-ción de servicios asistenciales.

6. Procedimiento de acreditación

El procedimiento de acreditación seguiría un esquema clásico compuestode las siguientes etapas:

• Recepción de la solicitud por parte del centro que desea ser acreditado.

• Selección del equipo evaluador.

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• Remisión al centro de un cuestionario para que, en el plazo determina-do lo devuelva cumplimentado. Durante ese tiempo, el centro puede con-sultar con el equipo evaluador cuantas dudas tenga sobre la cumplimen-tación del cuestionario.

• Recepción del cuestionario cumplimentado por el centro.

• Revisión del cuestionario y de los indicadores del centro valorados en elmanual de acreditación.

• Planificación y concertación de la de la visita de inspección.

• Realización de la visita de inspección (de 2 a 5 días, según las caracte-rísticas del centro).

• Emisión del informe del equipo evaluador.

• Revisión del informe por el comité de acreditación y emisión del dicta-men.

• Comunicación al centro del dictamen, junto con la copia del informe.

7. Manuales de acreditación

La incorporación tardía al extenso conjunto de servicios de salud que dis-ponen de un sistema de acreditación tiene la ventaja de poder utilizar laexperiencia de estos como elemento de aprendizaje. En este sentido, se hanrevisado los estándares utilizados por los principales organismos acredita-dores tanto en el ámbito internacional (JCAHO, ANAES, HQS) del exiguopanorama nacional (acreditación docente, fundamentalmente). Un análisiscomparado de todos ellos nos ha llevado a estructurar en diez dimensionesel manual de acreditación:

• Dirección y gestión de la organización.

• Gestión de los recursos humanos.

• Gestión de las funciones logísticas.

• Gestión de la información.

• Gestión y mejora continua de calidad.

• Relación con los pacientes y aspectos éticos.

• Proceso asistencial.

• Continuidad de la asistencia.

• Gestión y control de acontecimientos adversos.

• Resultados.

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Para cada una de estas dimensiones se ha definido de forma genérica sucontenido y los aspectos que es necesario incluir en cada una de ellas y seha recopilado una extensa colección de criterios e indicadores que podrí-an ser utilizados para medirlos. La Tabla 3 muestra como ejemplo el esque-ma del contenido de la dimensión “gestión de las funciones logísticas”. Apartir de esta información los correspondientes grupos de expertos debe-rán definir lo que será el manual base que debe servir de referencia para laelaboración de los manuales específicos para cada una de las áreas asis-tenciales consideradas. Estos manuales específicos respetarán el conteni-do y la estructura del manual base, pero la formulación de los estándarespuede variar de unos a otros siendo mucho más específicos que en aquel.En este sentido, se ha avanzado en la formulación de estándares específi-cos para el área de farmacia hospitalaria, aprovechando el trabajo desarro-llado por iniciativa de la Sociedad Valenciana de Farmacia Hospitalaria.

Tabla 3. Ejemplo del contenido de la dimensión 3.

Gestión de las funciones logísticas

• Entorno. • Gestión de residuos.• Estructura. • Limpieza.• Accesibilidad y comunicación. • Lavandería.• Mantenimiento y seguridad. • Nutrición.• Aprovisionamiento, equipamiento • Transporte

y tecnología sanitaria. • Hostelería y confort.• Protección contra incendios y • Seguridad de personas y bienes.

situaciones de emergencia. • Esterilización.

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Referencias

1 DECRETO 87/1999, de 30 de julio de 1999, del Gobierno Valenciano, por el que se aprue-ba el Reglamento Orgánico y Funcional de la Conselleria de Sanidad modificado por elDecreto 198/1999, de 19 de octubre.

2 Artículo 15 del DECRETO 87/1999.3 ORDEN de 3 de enero de 2000, del conseller de Sanidad, por la que se desarrolla el

Decreto 87/1999, de 30 de julio, del Consell de la Generalitat Valenciana, que apruebael Reglamento Orgánico y Funcional de la Conselleria de Sanidad, modificado por elDecreto 198/1999, de 19 de octubre.

4 Http://www.expert-caspe.demon.co.uk5 HQS: Health Quality Service; HAP: Hospital Accreditation Programme, CPA: Clinical

Pathology Accreditation; ANAES: Agence Nationale d'Accréditation et d'Évaluation enSanté; NIAZ: Netherlands Institute for Accreditation of Hospitals.

6 Además de la satisfacción que produce la obtención de la acreditación, en un contexto delibre elección de servicios médicos, orienta las decisiones de los usuarios constituyen-do un elemento de atracción de estos.

7 ACHS: Australian Council of Health Services Accreditation; CCHFA: Canadian Councilof Health Facilities Accreditation; JCAHO: Joint Commission on Accreditation ofHealth Care Organizations; HQS: Health Quality Service.

8 Por ejemplo el área asistencial de medicina interna puede estar en un único servicio en unhospital comarcal, pero puede estar fragmentada en diferentes servicios (cardiología, neu-mología, neurología, digestivo, medicina interna A, medicina interna B, etc.) en un hos-pital universitario.

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Resumen y comentarios deDiseño del Modelo de Acreditación de la

Comunidad Valenciana

José Manuel Ruso Benavente

Resumen

Expuso lo que se estaba haciendo desde la Conselleria de Sanitat de laComunitat Valenciana.

El discurso se centró en el modelo de acreditación en el que estaban tra-bajando, en cómo lo estaban diseñando, qué características tiene e insistióen que no es un producto acabado y que posiblemente se tengan que haceralgunas modificaciones en los planteamientos iniciales antes de su aplica-ción.

A partir de la misión asumida por el Servicio de Evaluación, Acreditacióny Auditorias Sanitarias de “promover la excelencia en la calidad de los ser-vicios asistenciales a través de la implantación de un sistema de acredita-ción en calidad de centros, unidades y servicios”, se empiezan a revisar losdistintos modelos de evaluación existentes para elegir el modelo más ade-cuado, llegando a la conclusión de que el modelo que mejor se adapta a susnecesidades es un modelo tipo JCAHO con la incorporación de algunasmodificaciones como, la integración de elementos derivados de los mode-los EFQM e ISO en lo que se refiere al área de gestión de la calidad y resul-

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tados, la integración de un conjunto de indicadores de proceso y de resul-tado y la integración de indicadores específicos de valoración de la satis-facción de los usuarios.

Una vez definido el modelo de acreditación, el siguiente paso es la nece-sidad de un organismo acreditador, que debía cumplir unos requisitos,como que tenga una forma jurídica y una composición que garantice inde-pendencia y representatividad, que garantice su sostenibilidad, que tengacapacidad de contratación de servicios ágil y adecuada a necesidades cam-biantes.

Seguidamente propuso que el ámbito de la acreditación debería ser, acre-ditar por servicios, pero no entendida de forma jerárquica, sino de áreasasistenciales comunes a través de unos estándares troncales comunes atodas las áreas y de unos indicadores específicos para cada una de ellas.Para finalizar, se habló de la necesidad de estimular la acreditación median-te la obtención de una serie de ventajas a los centros acreditados y de lasdimensiones del manual de acreditación.

Debate

Respecto a la pregunta planteada sobre el coste que supone el proceso selimitó a decir que, no estaban funcionando todavía y no podía especificarsobre esta cuestión, pero matizó que no habían incrementado ningún per-sonal y que los evaluadores serían gente de la propia Consellería de Sanitat.Otra cosa serían los costes indirectos que pueda suponer. También puntua-lizó que para tener un cálculo correcto, es necesario descontar los costesde la “no calidad”.

A la pregunta sobre la facilidad de llegar a un consenso para poder com-parar sistemas, el ponente respondió que hay que matizar muy bien la com-parabilidad y la necesidad de garantizar niveles homogeneos de calidad entodo el territorio estatal de lo que es tener que utilizar una estrategias comu-nes. Cada CCAA puede utilizar las estrategias que considere oportunas ypara compararlas sólo se necesitan unos sistemas de información que seanconsistentes y que permitan agregar esa información y compararla.

Sobre la pregunta planteada sobre la acreditación de los acreditadores, pun-tualizó que no existe “acreditador de acreditadores” si existe, sin embargo,

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“acreditador de certificadores”. Tenemos intención de estar en la Federaciónde acreditadores de la ISQUA que establece una serie de estándares que sonlos que se exigen para pertenecer a la Federación.

El prestigio y el reconocimiento que supone el tener un sello de acredita-ción es el principal incentivo aplicable a un centro privado, el cuál puedeser utilizado como un elemento de marketing o de captación de clientes.

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Experiencia y modelo de acreditación en Cataluña

M. Luisa López Viñas Jefe del Servicio de Calidad Asistencial y Acreditación.

Dirección General de Recursos Sanitarios-Departamento de Sanidad y Seguridad Social- Generalitat de Catalunya

Historia

La administración catalana optó hace ahora veinte años por establecer unprograma de acreditación como aproximación al concepto de calidad y asu evaluación, recién obtenidas las transferencias en materia de sanidad ycomo responsabilidad ante el ciudadano, en la década en que la calidad dela asistencia tomó un impulso importante.

La acreditación nace así oficialmente en Cataluña en 1981, con la publi-cación de la orden de 21 de Noviembre “que regula la acreditación de cen-tros y servicios sanitarios asistenciales”.

Causas de la acreditación

Entre las causas más importantes que llevaron a tomar esta decisiónpodríamos citar las siguientes:

— Las competencias en materia sanitaria que permitieron la planificacióny gestión de los recursos.

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— La necesidad de evaluar los servicios para su gestión directa

— El derecho de los enfermos a recibir una asistencia de la mejor calidadposible en nuestro entorno

— Desarrollar un sistema de evaluación de externa de la calidad

La puesta en marcha de un sistema de acreditación hospitalaria fue de estamanera una necesidad sentida por nuestra administración sanitaria desdemucho antes de la promulgación de la Ley de Ordenación Sanitaria deCataluña de 1990 (LLOSC), donde se separa la provisión de la compra deservicios sanitarios, se crea el Servicio Catalán de la Salud como principalentidad compradora de servicios públicos y donde se establece en una dis-posición con rango de Ley entre otros puntos “la mejora y el cambio pro-gresivo hacia la calidad y modernización de los servicios”.

Podemos decir que la cobertura sanitaria con centros hospitalarios de diver-sas titularidades y preferentemente comarcales, dentro de una política sani-taria de acercar una asistencia de similares características a todos los ciu-dadanos, incidió de manera importante en el momento de la toma dedecisión de establecer un sistema de acreditación para nuestros hospitales.

Características principales

La metodología de acreditación en Cataluña es similar a los programas clá-sicos (USA y Canadá) pero con la característica diferencial de ser a ini-ciativa, liderazgo y desarrollado desde la Administración y concretamen-te, del Departamento de Sanidad y Seguridad Social y la Dirección Generalde Recursos Sanitarios, que tiene dichas competencias en nuestra Comu-nidad Autónoma. Al mismo tiempo se estableció la acreditación como nece-saria para contratar servicios sanitarios de carácter público.

Objetivos de la acreditación

Los objetivos del programa de acreditación que rigen desde su inicio sonen resumen:

— Dar confianza a profesionales y pacientes.

— Homologar la calidad de los centros sanitarios.

— Evaluar los servicios de salud para incidir en el uso eficiente de losrecursos.

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— Crear la Red Hospitalaria de Utilización Pública de Catalunya, a raíz delsegundo proceso de acreditación

— Dinamizar la mejora de la Calidad, que se consideró tanto causa comoobjetivo

La primera orden de acreditación –publicada de 1981– recogió un conjun-to de estándares de nivel mínimo y constituyó la primera evaluación exter-na de la calidad en los hospitales de un país europeo. El primer proceso deacreditación dio como resultado unos datos objetivos sobre hospitales deenfermos agudos, y perfiló la situación del sector hospitalario en Cataluñaen aquel momento.

En 1983 se publicaron unos nuevos estándares de acreditación para hospi-tales de enfermos agudos, que dio lugar al segundo proceso y constituyóla herramienta principal para la creación de la Red Hospitalaria deUtilización Pública de Cataluña (XHUP). La acreditación queda desdeentonces ligada a la contratación de servicios sanitarios de carácter públi-co, de modo que los hospitales para formar parte de dicha red, deben seguirel proceso de acreditación y obtener un certificado favorable, de acuerdoa los estándares vigentes en cada momento. Para los centros hospitalariosno incluidos en la red, la acreditación es de carácter totalmente voluntario.

Resultados proceso vigente

En 1991 se publicaron los estándares de acreditación correspondientes alproceso vigente, completado hace ya algunos años. Para su redacción yadaptación al entorno se disponía de la experiencia de evaluación de loshospitales de agudos en dos procesos anteriores. En aquel entorno, se deci-dió en aquel momento la puesta en marcha de un proceso con estándaresbásicos que permitieran otorgar una acreditación general al hospital.

Hasta la actualidad se han completado tres procesos de acreditación sobrehospitales de enfermos agudos. Se presentan aquí la experiencia y resulta-dos correspondientes al tercer proceso, vigente en la actualidad.

Los estándares evalúan en un 58% los aspectos sanitarios, el 28% corres-ponde a la estructura física, un 8% a la seguridad del edificio desde el puntode vista de industria y un 6% de los estándares del modelo evalúan la segu-ridad contra-incendios de los hospitales.

Los resultados globales a la fecha de hoy muestran que de un total de 118hospitales de agudos registrados y de entre los 96 de ellos que siguieron elproceso de acreditación, un número de 81 centros obtuvieron un certifica-do favorable, 6 resultaron no acreditados y un número de 9 centros se hallanen situación especial con una fórmula jurídica (diligencia) que permite den-tro de la legalidad la no emisión de un certificado final (resolución), porimposibilidad de completar alguno de los puntos del proceso de acredita-ción, la mayor parte de las veces por hallarse los centros en fase de gran-des remodelaciones o reestructuraciones.

La valoración de los centros hospitalarios se realiza a través de lo que deno-minamos “cuestionario de acreditación”, que contiene un cuestionariogeneral con 27 unidades y un cuestionario específico con 2 unidades. Así,el total de unidades evaluadas son 29.

El cuestionario general agrupa las unidades que evalúan los aspectos sani-tarios, mientras que el cuestionario específico agrupa las unidades relati-vas a la prevención contra-incendios y la seguridad del edificio desde elpunto de vista industrial.

Cada una de las unidades tiene asignada un número de puntos (criterios),necesarios para la evaluación de los aspectos que contemplan los estánda-res de acreditación y así poder evaluar el nivel general básico de la norma.El total de criterios evaluados puede ser de 745 por hospital.

De entre las 27 unidades que forman el cuestionario general, 12 de ellastienen alguna particularidad que influye en el total de criterios asignados.Con ello, se intenta adaptar y personalizar el cuestionario de acreditacióna los distintos centros hospitalarios.

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Una representación gráfica de la evaluación de los resultados globales denuestros hospitales muestran, por orden de mayor a menor, las 29 unida-des evaluadas, donde destacamos las cinco unidades con más puntos pen-dientes en los hospitales con acreditación favorable, por orden de mayor amenor número de puntos pendientes:

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El cuestionario general consta de 27 unidades

12 unidades, que identificaremos como Particulares

Agrupan diferentes crite-rios o dimensiones, de-pendiendo de si se trata ono de un servicio propioo contratado.

• (8) Trabajo social.• (20) Laboratorio.• (21) Anatomía patológica.• (25) Cocina.• (26) Lavandería.• (27) Limpieza.

Propias/contratadas

No se han contabilizadocomo puntos teóricospendientes en aquelloshospitales que no dispo-nían de esta unidad.

• (11) Hospitalización pediá-trica.

• (13) Urgencias externas.• (18) Tocología.

Facultativas

Dependiendo de dichascategorías se asigna unnúmero de criterios espe-cifico para cada centro.

• (15) Banco de sangre/depó-sito.

• (14) Servicio de farma-cia/depósito.

• (9) Estructura física.Solo tres de sus criteriosresponderían al carácter deopcional:

– Zona aislamiento.– Unidades de curas intensi-

vas.– Unidades de recién nacidos.

Opcionales

Las unidades Particulares se subdividen:

• Seguridad Contra-incendios,

• Calidad Asistencial,

• Estructura Física

• Documentación Clínica y

• Hospitalización

La misma representación gráfica para los hospitales no acreditados o conacreditación desfavorable muestra la unidad que evalúa la calidad asisten-cial en primer lugar en cuanto a porcentaje de puntos pendientes. Le siguenlas unidades de biblioteca, hospitalización pediátrica, seguridad contra-incendios y trabajo social, la estructura física aparece en sexto lugar.

Se destaca la representación gráfica de los hospitales del Instituto Catalánde la Salud. En estos 11 hospitales las cinco unidades con más puntos pen-dientes son:

— Seguridad contra Incendios, Estructura física, Hospitalización, Docu-mentación Clínica y Consultas externas.

La unidad que evalúa la calidad asistencial se encuentra en onceavo lugar,en cuanto a puntos pendientes.

Otro tipo de representación gráfica, esta vez por grandes áreas: CriteriosSanitarios, Estructura Física, Industria y Seguridad Contra Incendios dondese comparan los hospitales que pertenecen a la Red Hospitalaria deUtilización Pública (XHUP) y los centros que no pertenecen a dicha redmuestra una diferencia importante en las áreas que evalúan los aspectospuramente sanitarios y los que evalúan la estructura física a favor de los hos-pitales de cobertura pública. Las áreas de prevención contra-incendios mues-tran igualmente a favor de los hospitales que pertenecen a la XHUP una dife-rencia, aunque esta vez menos destacada, mientras que los aspectos relativosa la seguridad industrial muestran una mejor evaluación entre los hospita-les que no pertenecen a dicha red, aunque sólo ligeramente perceptible.

Otros resultados relevantes

Otros aspectos relevantes del programa de acreditación en Cataluña, nocuantitativos pero no por ello menos importantes y que se destacan a lo largode estos años hacen incidencia en la iniciativa e implantación desde la admi-

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nistración catalana lo que supuso una decisión estratégica que permitió, entreotras muchas ventajas, disponer de una evaluación con datos objetivos denuestros hospitales y detectar puntos débiles, lo que ha facilitado una mejo-ra progresiva de nuestras instituciones desde el principio del programa.

Otro de los aspectos a mencionar es que en todo momento los estándarespublicados se han consensuado siempre previamente con el sector y se hanbasado siempre en la realidad de nuestro entorno, característica esencial sise pretende que el programa sea útil al objetivo de mejora. Asimismo, lafácil comprensión y utilización de los mismos ha sido un punto básico parala buena marcha del proyecto. De acuerdo con los expertos en acreditaciónreconocidos internacionalmente, ello facilita el proceso, complejo de porsí, a los centros que desean alcanzar el estándar, así como la auto-evalua-ción resulta también más sencilla y autónoma para el centro, lo que per-mite que este primer diagnóstico sea efectivo, por el conocimiento profundodel centro a los profesionales del mismo.

Al mismo tiempo, la relación directa y fluida entre el Departamento deSanidad como órgano acreditador y los centros susceptibles de acreditarsese ha percibido como una importantísima motivación y herramienta parala mejora de la calidad de nuestras instituciones.

Seguimiento de las mejoras realizadas

Querríamos añadir que, con el fin de evitar el “tiempo muerto” que no seríadeseable que se produjera entre un certificado y el siguiente, se diseñó unsistema de seguimiento de los centros acreditados favorablemente, poste-rior a la obtención del certificado que, además de evaluar las mejoras quelos centros alcanzaban, sirviera también para continuar el contacto directocon los centros y al mismo tiempo se pudiera actuar como elemento deayuda, aclararando las dudas que los centros pudieran tener respecto a lospuntos pendientes de su informe de acreditación, así como objetivar su eva-luación comparativa. Ambos aspectos han resultado muy importantes parala mejora de la calidad en nuestro entorno.

Seguimiento de los aspectos sanitarios

En cuanto a los puntos pendientes denominados “sanitarios”, dicha eva-luación se realiza por parte del Servicio de Calidad Asistencial y

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Acreditación, mediante visitas a los hospitales, contactando directamentecon la cúpula directiva del centro y con los profesionales responsables delos temas de acreditación y calidad en dichos hospitales.

Recordando las 5 unidades con más puntos de mejora pendientes de loshospitales de enfermos de agudos en Cataluña:

En el cuadro se puede observar la tendencia a la mejora en todas las uni-dades, tras el seguimiento efectuado

Tras un año de período de seguimiento, nos gustaría destacar también ade-más de su evaluación cuantitativa, dos aspectos importantes que se produ-cen directamente de la relación que se establece entre la Administración ylos centros durante esta evaluación continuada:

— El diálogo fluido entre los profesionales del centro y del órgano acre-ditador

— La colaboración en resolver las dudas que puedan surgir, en cuanto acomprensión o vías de solución de los puntos pendientes.

Seguimiento de la seguridad contra incendios

En cuanto a los aspectos pendientes de seguridad contra-incendios de loshospitales de Cataluña, se organizó un programa, de acuerdo con laDirección General de Emergencias y Seguridad Civil, del Departamento deInterior de la Generalidad de Cataluña que incluye también visitas al hos-pital por parte de los técnicos del Servicio de Prevención y Evaluación queaportan su experiencia y profesionalidad en evaluación para la revisión delos puntos pendientes y diálogo con los responsables.

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Unidades, con más puntos de mejora pendientes 1999 2000

Seguridad contra incendios 29,43% 28,64%

Calidad Asistencial 12,50% 8,99%

Hospitalización 8,96% 6,78%

Documentación clínica 8,82% 6,93%

Estructura física 7,87% 6,69%

Puntos de mejora pendientes(%)

Se añaden a este seguimiento de puntos pendientes de las unidades conmayor número de puntos de mejora, dos unidades específicas para este añoy que corresponden al bloque quirúrgico y unidad de esterilización, losresultados se objetivarán a finales del año en curso.

La acreditación en Cataluña. Evolución hacia un nuevo modelo

El modelo de acreditación en Cataluña se encuentra actualmente en faseavanzada de renovación y adaptación a las líneas más avanzadas de mejo-ra de la calidad de la asistencia.

Tomamos como premisas fundamentales para el diseño de un nuevo mode-lo de acreditación: el propio sistema sanitario, público de cobertura uni-versal, la preservación de la equidad, el homogeneizar y medir la calidadprestada en un modelo sanitario desarrollado donde el Departamento deSanidad es el responsable de los servicios sanitarios y en un entorno en elque conviven aseguradora pública y otros proveedores del sistema, decarácter no público.

Disponemos de la experiencia de veinte años y tres procesos de acredita-ción completos, con un número destacable de hospitales en cada proceso,lo que nos sitúa con una opinión al respecto y con cierta ventaja respectoa otras iniciativas en el tema de acreditación.

Conscientes asimismo de que la cultura de la calidad se ha desarrolladonotablemente en general y también en nuestro entorno, el disponer de unsistema de acreditación que se irá ampliando progresivamente a todo elsector sanitario permitirá una evaluación progresiva de todo el sectorsalud.

El objetivo del nuevo modelo de acreditación en Cataluña no ha variadosin embargo desde hace veinte años y continúa siendo el garantizar la máxi-ma calidad a un coste sostenible.

Los ejes claves en el que va a sostenerse dicho modelo abarcan aspectosnovedosos respecto a otros modelos de certificación-acreditación como lasatisfacción de los ciudadanos y profesionales, el compromiso con la socie-dad, la sostenibilidad económica del sistema, más cuando el programa esliderado y desarrollado desde el Departamento de Sanidad.

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Los estándares evaluarán en mayor grado el proceso asistencial y los resul-tados de la institución, tanto a nivel asistencial como económico.

De acuerdo con la filosofía del modelo de gestión de la EuropeanFoundation for Quality Assurance, se va a definir un nuevo modelo de acre-ditación con los tres puntos básicos de todo modelo de acreditación: Auto-evaluación por parte de los centros y de acuerdo con los estándares defi-nidos, auditoria externa al centro y evaluación por parte de un comité deacreditación, que propone el correspondiente certificado.

El nuevo modelo intentará integrar algunos de los modelos de certificación-acreditación con más experiencia y se diseñará como herramienta vincula-da directamente a la compra de servicios sanitarios, estableciendo almismo tiempo diferentes niveles de compra y pago.

Liderado y desarrollado por el Departamento de Sanidad y Seguridad Socialde la Generalitat de Catalunya, el nuevo modelo permitirá la participaciónde entidades externas a dicho departamento para la realización de las audi-torias sanitarias, aunque extremará el control de dichas entidades que debe-rán ser reconocidas por la Entidad nacional de Acreditación (ENAC) yseleccionadas por concurso público y supervisadas por el propio Depar-tamento de Sanidad.

Con todo ello, pretendemos que el nuevo modelo de acreditación enCatalunya, adaptado en todo momento a nuestro entorno y dentro de pre-servar los principios irrenunciables de nuestro sistema sanitario –esenciala nuestro criterio– para la toma de cualquier decisión, cumpla con los obje-tivos de todo sistema de acreditación: informar y dar confianza a profe-sionales y ciudadanos, otorgar prestigio a la institución, al mismo tiempoque impulse la mejora continua de la calidad. En nuestro caso y por las par-ticularidades del programa, se añaden de manera muy especial el incidir enel uso eficiente de los recursos y que permita la posibilidad de contratacióncon la confianza de ofrecer a nuestros usuarios la asistencia de la mejor cali-dad posible en nuestro entorno.

El derecho de los ciudadanos a recibir una asistencia de la mejor calidadposible con los recursos de que disponemos constituye para el Depar-tamento de Sanidad y Seguridad Social de la Generalitat de Catalunya unobjetivo marco para nuestras actuaciones.

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Resumen y comentarios deExperiencia y Modelo de Acreditación

en Catalunya

Joaquín Beltrán Peribañez

Resumen

El inicio de la acreditación en Cataluña fue con la publicación de estánda-res. Las causas fueron porque tenían la competencia para hacerlo, comoherramienta de gestión de servicios sanitarios para agudos y porque consi-deraban la calidad como un derecho del enfermo y la acreditación como unaherramienta de mejora continua de la calidad.

Los objetivos fueron dar confianza a los profesionales y a los pacientes,homologar la calidad de los organismos sanitarios, evaluar los servicios desalud y crear la red hospitalaria de uso público dada su especial composi-ción con una importante participación privada.

Las características del Programa de Acreditación son que están integradasen la red pública, adaptadas al entorno y de fácil comprensión y en el futu-ro necesario (obligatorio) para la contratación de servicios públicos. Se hanacometido 3 procesos generales (1981, 1983, 1991) con un periodo de tresaños de acreditación.

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Inicialmente se realiza una autoevaluación, seguidamente se llevan a cabo3 auditorias que analizan la estructura física, la organizativa y la funcional,y destacando tres bloques de aspectos sanitarios, de seguridad y de pre-vención de incendios, con un posterior seguimiento de las mejoras reali-zadas. El cuestionario consta de 745 criterios a evaluar divididos en 27 uni-dades sanitarias.

En la última revisión de resultados había 81 centros con puntuaciones favo-rables y 6 con desfavorables (en 1999 eran 14-15 estos últimos). Es de des-tacar que hubo un punto débil y no esperable en la unidad de calidad asis-tencial, ya que en la estructura física y la prevención de incendios lasdebilidades si eran previsibles.

En líneas generales, en el seguimiento que se hizo entre 1999 y 2000 conun programa específico de las 5 unidades con los puntos pendientes, seadvirtió una mejoría nada espectacular, pero posiblemente sin acreditaciónlo habrían hecho en menor medida.

En el sistema catalán se pone énfasis en la adaptación del hospital al entor-no, en la participación del sector y en que en su larga experiencia en unnúmero importante de centros puede crear una opinión global de la situa-ción, con un alto porcentaje de cumplimiento, y apoyo de la comunicacióninteractiva entre el centro y el órgano acreditador. La acreditación es con-siderada como una herramienta de soporte a la gestión y de mejora conti-nua de la calidad.

Tras 20 años de experiencia, el 2000 fue un momento de cambio, de con-templar otras iniciativas, por ejemplo el sistema ISO está bastanteimplantado, consideran que el futuro está en la acreditación, preserva laequidad, mide y hace homogénea la calidad y la intención es de exten-derlo a otros aspectos sanitarios, no sólo el hospitalario. La voluntad esde atender la satisfacción del ciudadano y del profesional, con sosteni-bilidad económica y centrarse más en procesos y resultados. Se exter-nalizarán las auditorías, con concurso público para entidades reconoci-das por la ENAC (Entidad Nacional de Acreditación). No debemos pasarpor alto que éste sistema ha de ser garante de los principios del sistemasanitario catalán, como garantía del derecho a la asistencia sanitaria decalidad.

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Debate

Defendió su sistema como útil y adaptado al entorno, argumentando quetodos los sistemas son complementarios y adaptables, usando lo más con-veniente de cada uno. Respecto a los costes, calcularon los suyos que sonde unos 7200 euros (el más barato respecto a los demás), si bien hasta ahorael ICS asume los gastos, en un futuro no será así. Por último respondió deforma positiva al aspecto de la acreditación de los acreditadores, que se rea-lizará en Cataluña.

Sistema de calidad en el Servicio Vasco de Salud

Elena Sánchez GonzálezSubdirectora de Calidad Asistencial

Organización Central de Osakidetza/Servicio vasco de salude-mail: scalidad@sscc.osakdietza.net

I. Introducción

Si bien la cultura de la calidad ha estado tradicionalmente presente en losservicios de la sanidad pública vasca, es en 1992 cuando Osakidetza co-mienza una fase de compromiso explícito con la calidad e inicia el desa-rrollo de un Plan Integral de Calidad orientado a la mejora de la misma,dotando al conjunto de la Organización de unos principios filosóficos, deuna estructura organizativa y de unas metodologías y herramientas.

La razón de este salto cualitativo fue la asunción progresiva de la sanidadpública como un servicio que debía estar orientado a las expectativas ynecesidades de sus usuarios, en un momento de incremento progresivo dela demanda sanitaria y de recesión económica. Más que nunca debíamosser eficientes al máximo, es decir, conseguir la máxima efectividad con elmínimo coste.

Este Plan Integral de Calidad, elaborado por profesionales sanitarios de laRed, trataba de lograr que el abordaje de la calidad asistencial se hiciera

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de forma sistemática y coherente en todos los centros sanitarios contem-plando los principales elementos estratégicos de la Organización.

Sus objetivos eran la satisfacción de los clientes externos, la sistemática deautoevaluación de las propias actividades para detectar las oportunidadesde mejora, la reducción de las actividades de “no calidad” y la constituciónde equipos de mejora en cada uno de los centros sanitarios de la Red.

Estos objetivos estratégicos se tradujeron en acciones y resultados concre-tos, entre las que merecen ser destacados: el desarrollo de los sistemas deinformación ligados a la programación de listas de espera y actividad qui-rúrgica; la potenciación de las unidades de atención al cliente; los progra-mas sobre alternativas a la hospitalización con la creación de las unidadesmédicas de día, de cirugía mayor ambulatoria y hospitalización a domici-lio y la tendencia creciente a la ambulatorización de procesos; la creaciónde las primeras comisiones de bioética, etc.

Desde estos comienzos, la metodología de gestión de la calidad enOsakidetza fue perfeccionándose progresivamente y la Organización fuecaminando desde un concepto de calidad vinculado casi exclusivamente alos atributos o cualidades de la atención al paciente a una visión más glo-bal, en la que la calidad era concebida como algo que hacía referencia alfuncionamiento de toda la Organización, de forma que era ésta en su tota-lidad la que tenía que adoptar el camino de la mejora continua.

Este cambio no fue ajeno a todo un movimiento institucional y de apues-ta por la calidad total promovido desde el Gobierno Vasco, el cual lo con-sideró un elemento estratégico fundamental para el desarrollo y la compe-titividad del país, y a las estrategias de cambio para la Sanidad vascaenmarcadas en el documento Osasuna Zainduz, como eran la búsqueda dela Calidad Total del sistema y la satisfacción del usuario.

En el año 1994 Osakidetza se vincula como miembro de la FundaciónVasca para el Fomento de la Calidad (FVFC) “Euskalit”, la cual opta porel Modelo Europeo de Gestión de la Calidad Total como modelo de refe-rencia (modelo EFQM) 1.

En 1995, Osakidetza se plantea como objetivo que las estructuras directi-vas de la organización se sensibilicen y se identifiquen con los principiosde la calidad total y apliquen a los sistemas de gestión de sus organizacio-

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nes un método estructurado para la mejora continua de la calidad de la ges-tión. En ese momento se selecciona el modelo de gestión de la calidad totalde la EFQM y el ciclo de mejora continua PDCA como herramientas úti-les para conseguirlo.

A partir de este momento se inicia un proceso de formación para conseguirla implantación del modelo EFQM en todas las organizaciones de serviciosde Osakidetza. Este proceso comienza con un programa de sensibilizacióny formación sobre el contenido y aplicabilidad del modelo, dirigido en unprincipio a directivos y metodólogos de calidad, con la asesoría y apoyode la FVFC. Ya entonces existían experiencias en la comunidad autónomavasca que demostraban la utilidad del modelo en la gestión empresarial.

En el año 1996 se realiza la primera autoevaluación en todos los centros sani-tarios de la Red. Como resultado final de este proceso se identifican una seriede áreas de mejora priorizadas en cada centro participante que se conviertenen objetivos y planes de acción. Era la primera experiencia de aplicación delmodelo europeo a todos los centros de una red sanitaria en Europa.

En 1998 Osakidetza plantea sus objetivos estratégicos como resultado delas exigencias derivadas de la misión a cumplir, de los valores a desarro-llar y de las variables que provienen del entorno y de su propia realidadinterna. Y en su Plan Estratégico 1998-2002 2 explicita y asume la CalidadTotal como uno de sus 5 objetivos estratégicos generales y el Modelo euro-peo de gestión de la EFQM como referente de mejora de la gestión de laRed. El objetivo estratégico calidad total venía definido como sigue:

Objetivo general

“Gestionar las diferentes organizaciones que conforman el enteOsakidetza bajo un modelo basado en la filosofía y en los siste-mas de la calidad total e introducir la mejora continua comogarantía de eficacia y eficiencia en la provisión de serviciossanitarios”

Objetivos específicos

“Promover un cambio cultural hacia la calidad total en todos losámbitos y centros de Osakidetza”

“Sistematizar los métodos de garantía y mejora continua de cali-dad en todos los centros y servicios/equipos de Osakidetza”

II. Enfoque del sistema de calidad en Osakidetza/Servicio Vasco de Salud

El sistema de calidad de Osakidetza está basado en una serie de estrategiascoordinadas, las cuales intentan avanzar en los diferentes criterios agentesy resultados que define el modelo europeo de calidad (modelo EFQM), elcual es nuestro marco de referencia para todo el sistema de calidad:

1. Calidad total como objetivo estratégico general (Plan 1998-2002),cuyos objetivos específicos van desde la implantación del modeloEFQM como sistema de gestión de la calidad hasta actividades de garan-tía de calidad propiamente dicha como son la certificación ISO y la ges-tión de procesos.

2. Programas específicos de calidad dirigidos desde al organización Central

— Desarrollo de herramientas:

• Planificación estratégica (1998)

• Encuestas corporativas para el cliente externo (1996-2001)

• Encuesta corporativa para el cliente interno (2001) 3

• Metodologías de autoimplantación para la mejora continua (Guía1999 para la gestión de procesos 4. Guía 2001 sobre 5S)

• Versiones adaptadas al sector sanitario del modelo EFQM (comple-ta y simplificada) (2000) 5 y 6

• Desarrollo de indicadores y estándares

— Mantenimiento de programas específicos de calidad en organizacionesde servicios sanitarios:

• Estandarización de cuidados de enfermería

• Continuidad de cuidados de enfermería

• Infección Nosocomial

• Consentimiento informado y creación y potenciación de Comités deBioética

• Desarrollo de sistemas automáticos de información sanitaria comosoporte a la evaluación y mejora

• Planes sucesivos anuales de mejora de las listas de espera para la rea-lización de intervenciones quirúrgicas, consultas especializadas yexploraciones especiales

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• Desarrollo de contratos de Gestión Clínica, que intentan reforzar elliderazgo y mejorar la gestión de las personas, con una mayor impli-cación de éstos en la consecución de resultados de eficacia, eficien-cia y satisfacción del cliente

• Investigación de resultados de servicios de salud

3. Implantación de sistemas homologados de garantía de calidad (ISO,otras…)

• Acreditación según normativa autonómica y/o estatal (Laboratorios,Medicina Nuclear, Radiodiagnóstico, Oncología radioterápica)

• Certificación ISO como estrategia general (Areas de atención al clien-te en Atención Primaria, Centro Vasco de Transfusiones y Hemode-rivados, Emergencias)

• Certificaciones ISO como estrategia optativa: Servicios centrales(Laboratorios, Admisión, Documentación Clínica, Radiodiagnóstico),Servicios Asistenciales (Unidad de cirugía sin ingreso)

4. Condiciones de calidad de los Contratos-Programa tanto de losHospitales como de las Comarcas de Atención Primaria, firmados entreel agente finaciador (Departamento de Sanidad) y el agente provisor(Organizaciones de Servicios). Estas condiciones contemplan elemen-tos de calidad técnica, indicadores de riesgo, calidad percibida y efi-ciencia

5. Implantación de otros sistemas de garantía de calidad como es la ges-tión por procesos, metodología que en los centros más avanzados estádesplegada en el 100% de los procesos del centro: operativos o asis-tenciales, de apoyo y estratégicos.

6. Autoevaluaciones periódicas (cada 2 años) de las organizaciones de ser-vicios con el modelo EFQM tras las cuales se efectuan planes de mejo-ra bienales integrados en el plan de gestión.

III. Logros alcanzados

Utilización del modelo EFQM como herramienta de gestión

• Desde 1996 se han realizado tres procesos de autoevaluación bienales enlas organizaciones de servicios con la elaboración de planes de mejora e

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integración en el plan de gestión de las áreas de mejora identificadas(1996-1997, 1998-1999 y 2000-2001).

En la última autoevaluación han participado 90% de las organizaciones(100% de los hospitales, 86% de las Comarcas de Atención Primaria y67% del resto de las organizaciones de servicios).

• Durante el año 2000 se ha realizado la 1ª autoevaluación en unidades de hos-pitalización, centros de salud y servicios médicos, tratándose de una expe-riencia pionera en el ámbito sanitario. En ella han participado 16 unidades.

• Cuatro organizaciones han seguido procesos de evaluación externa, dosen el año 2000 (Hospital del Bidasoa y Zumárraga) y otras dos en el 2001

Reconocimientos externos

• El 48% de las Organizaciones de Osakidetza han recibido reconoci-mientos externos de la FVFC:

2 Q de Plata 2000 (Hospital del Bidasoa y Hospital de Zumárraga) 7 y 8

13 Diplomas 2001 de Compromiso con la Excelencia (9 Hospitales, 1Comarca de Atención Primaria, 1 Area de Salud Mental Extrahospi-talaria,1 empresa de alta tecnología y 1 Unidad de Gestión Clínica)

• Otros reconocimientos:

Certificaciones ISO al Centro Vasco de Transfusiones y Hemoderivados,a 15 Areas de Atención al Cliente en Atención Primaria, al Servicio deRestauración del Hospital Psiquiátrico de Zamudio, a los Servicios deLaboratorio de Análisis Clínicos, Laboratorio de Anatomía Patológica,Radiología, Admisión y Archivo de Historias Clínicas y Unidad deCirugía sin Ingreso del Hospital del Bidasoa y a los Servicios deAlimentación, Radiodiagnóstico, Laboratorio de Análisis Clínicos yBiblioteca del Hospital de Zumárraga.

• 46 evaluadores EFQM acreditados por FVFC (13% del total de evalua-dores de FVFC)

Indicadores clave

Las encuestas a pacientes son una fuente relevante de información que uti-lizamos regularmente y nos indican nuestras áreas de mejora. De los resul-

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tados de los últimos años podemos decir que nuestros pacientes hacen engeneral una valoración global positiva de la atención recibida que superael 95% en todos los casos, salvo en el área de Urgencias.

Area 1998 1999 2000 2001

Hospitales de agudos

Hospitalización agudos 96,9% 96,6% 97,0%

Consultas externas 95,5%

Urgencias 93,1% 92,4% 91,0% 93,0%

Cirugía Mayor Ambulatoria 98,9%

Madres-Padres de niños hospitalizados 97,7% 96,0% 96,9%

Hospitalización media-larga estancia 95,9% 96,4% 95,1%

Atención Primaria 96,4%

Programa de Cáncer de Mama 97,0%

En cuanto a otros indicadores de rendimiento operativo de nuestra organi-zación, son monitorizados regularmente e incluídos en los cuadros de mandotanto de la organización central como de las organizaciones de servicios 9.

Referencias

1 Modelo EFQM de Excelencia 1999. European Foundation for Quality Management y ClubGestión de Calidad. Madrid 1999.

2 Plan Estratégico de Osakidetza/Servicio vasco de salud 1998-2002. Osakidetza/Serviciovasco de salud. Administración de la Comunidad Autónoma Vasca. Vitoria 1998.

3 Manual de Evaluación y Mejora de la satisfacción de las personas en las organizacionesde servicios. Osakidetza/Servicio vasco de salud. Administración de la Comunidad Autó-noma Vasca. Vitoria 2001.

4 Guía para la Gestión de Procesos. Osakidetza/Servicio vasco de salud. Administración dela Comunidad Autónoma Vasca. Vitoria 2000.

5 Guía para la autoevaluación de organizaciones sanitarias. Versión completa. Dirección deAsistencia Sanitaria de Osakidetza. Servicio vasco de salud. Subdirección de CalidadAsistencial. Vitoria. Septiembre 2000.

6 Guía para la autoevaluación de organizaciones sanitarias. Versión simplificada. Direcciónde Asistencia Sanitaria de Osakidetza. Servicio vasco de salud. Subdirección de CalidadAsistencial. Vitoria. Septiembre 2000.

7 Memoria Q plata 2000. Hospital del Bidasoa. Organización Central de Osakidetza yFundación Vasca par el Fomento de la Calidad/Euskalit. Zamudio 2001.

8 Memoria Q plata 2000. Hospital de Zumárraga. Organización Central de Osakidetza yFundación Vasca par el Fomento de la Calidad/Euskalit. Zamudio 2001.

9 Memoria 2000 Osakidetza/Servicio vasco de salud. Administración de la ComunidadAutónoma del País Vasco. Vitoria 2000.

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Resumen y comentarios deSistema de Calidad en el Servicio Vasco de Salud

Eva Elisa Álvarez León

Resumen

La ponente resaltó que acudía como representante de un organismo pro-veedor de servicios sanitarios, por lo que no presentó un Modelo deAcreditación.

La ponente expuso el “viaje o evolución en el camino de la calidad”, des-tacando que cada vez se habla más de “excelencia” en lugar de “calidad”y que la calidad es algo que no se alcanza nunca, es un camino y lo impor-tante es la mejora continua.

A continuación expuso los elementos que integran su sistema de calidad ycómo se articulan entre sí:

1) La calidad total como objetivo estratégico general. La ponente afirmóque la eficiencia es uno de los objetivos cada vez que se plantean lasherramientas de calidad.

2) Las condiciones de calidad de los contratos programa entre financia-dor y proveedor, y de los contratos de gestión clínica. Los contratosprograma establecen condiciones de cantidad-actividad y condiciones

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de calidad generales y para procesos específicos. Las condiciones decalidad de los contratos programan dan a los ciudadanos la garantía deque los servicios sanitarios cumplen unos requisitos de calidad sufi-cientes. Estas condiciones de calidad se verifican anualmente (basán-dose en sistemas de información propios o mediante evaluación exter-na desde el propio departamento) y su cumplimiento o no tienenconsecuencias económicas.

3) Los programas y herramientas desarrolladas desde los servicios cen-trales de Osakidetza, que tiene como modelo de referencia el ModeloEuropeo de Calidad (EFQM). Se incide en los Criterios-agentes y en losCriterios-resultado, como por ejemplo programas de formación de líde-res y directivos; Unidades de Gestión Clínica de los Centros que pro-fundizan en el acercamiento de las culturas clínicas y de gestión y enla delegación de responsabilidades en las personas; desarrollo de los sis-temas de información, (ya que uno no puede mejorar si no sabe qué eslo que está consiguiendo y no tiene indicadores para medirlo); meto-dología de gestión de procesos como la metodología de las 5 S, implan-tada recientemente con una guía de autoimplantación y que destaca porsu novedad y por la escasez de experiencias previas en el sector sani-tario. En cuanto al Capítulo de Resultados; han desarrollado encuestascorporativas para medir la satisfacción (pacientes y personal) y esta-blecer comparaciones. Respecto a Resultados Clave se ha trabajado enlos cuadros de mando con indicadores para medir realmente los resul-tados (adecuación, efectos adversos, reingresos, etc.).

4) La implantación de sistemas homologados de garantía de calidad. Lossistemas disponibles son los Sistemas de acreditación / certificación (laponente no es partidaria de diferenciar estos conceptos), según norma-tiva autonómica o estatal, por ejemplo para Medicina Nuclear. Están tra-bajando también con Certificación ISO como estrategia general, resal-tando que es una estrategia de implantación en toda la Organización,donde se certifica todo lo que no es estrictamente asistencial o clínico.Destacó que la Certificación ISO es una estrategia optativa que utilizanlos Centros en la medida en que para ellos suponga una herramienta demejora en alguno de sus ámbitos de atención. En los servicios asisten-ciales la única experiencia de momento es la Unidad de Cirugía sinIngreso.

5) La implantación de sistemas de gestión por procesos, que es una parteimportante de sus sistemas de calidad, ya que es aquí donde descien-

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den al nivel en que la gente trabaja. Han publicado una Guía y se ha lle-vado a cabo un proyecto de gestión por procesos en el Hospital deZumárraga, pionero en este ámbito. Mediante proyectos de Investi-gación multicéntricos han definido lo que era el mapa de procesos deun hospital tipo y de una unidad de atención primaria tipo, y ahora estánen fase de implantación.

6) La ejecución de autoevaluaciones bienales con el modelo EFQM y deplanes de mejora integrados en el plan de gestión. Para trabajar en estalínea han diseñado herramientas adaptadas al sector (el modelo EFQMviene del mundo no sanitario), desarrollando programas de “formaciónpara la acción para la autoevaluación”, que se realizan solamente si des-pués va a haber una acción al respecto. Se han hecho 3 procesos gene-rales de autoevaluación. Partiendo de su experiencia en la utilización delmodelo para toda la Organización, han tratado de descender al nivel delas Unidades operativas (servicios y Unidades Clínicas), desarrollandoun programa especial con el que se llegaron a autoevaluar 10 Unidadesde Atención Primaria y 6 Servicios Clínicos Hospitalarios. La aplica-ción del modelo a este nivel ha sido pionera en el ámbito sanitario y seha saldado con una valoración positiva (el 92% de las Unidades dije-ron que era útil y el 67% habían implantado planes de mejora). Para elloha sido imprescindible el Club de Evaluadores de Euskalit, compuestopor personas de Osakidetza formadas en el modelo por la FundaciónVasca de la Calidad (Euskalit).

Debate

¿Cuáles son los costes de la acreditación?:

El Servicio Vasco de Salud no tiene un “programa de calidad” específicocon un presupuesto específico, sino lo que denominan “modelo de gestión”.Por lo tanto no es un apartado independiente con un presupuesto aparte.

¿Cómo se separa acreditación de auditoría? Si los certificadores externosauditan; y las agencias independientes acreditan ¿quién acredita a los acre-ditadores?:

El Servicio Vasco de Salud no tiene sistema de acreditación.

Acreditación en el Sistema Sanitario Público de Andalucía

Antonio Torres Olivera Consejería de Salud de la Junta de Andalucía

La acreditación se está convirtiendo en los últimos años en un elementoestratégico de primer orden a través del cual se intentan vehiculizar las polí-ticas de calidad que las distintas organizaciones pretenden desarrollar.

¿Qué es la Acreditación? El término Acreditación viene definido, si nosvamos al Diccionario de la Real Academia Española como el hecho de“hacer digna de crédito alguna cosa, probar su certeza o realidad” o “darseguridad de que alguna persona o cosa es lo que parece o representa”.

Es claro que para acreditar algo es necesario tener previamente definido quees lo que queremos acreditar, es decir como entendemos la calidad, cual esel marco estratégico de calidad que queremos impulsar. En este sentido laConsejería de Salud de la Junta de Andalucía hace una apuesta clara por lacalidad de la atención sanitaria, entendiendo ésta como un concepto inte-gral donde intervienen múltiples dimensiones siendo las necesidades,demandas, expectativas y satisfacción de los ciudadanos los elementos cen-trales que definen el enfoque de calidad que se persigue. Por lo tanto, vamoshacia un enfoque de calidad total, o lo que es lo mismo, centrado en el ciu-dadano como eje central del sistema y como receptor final de los benefi-cios que genere el Sistema Sanitario Público de Andalucía.

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El Plan de Calidad definido recientemente por la Consejería de Salud iden-tifica la Gestión de los Procesos (GP) como un instrumento de desarrollode la política de calidad. En este sentido el Proceso Asistencial se convierteen el elemento nuclear sobre el que se van a plantear los cambios en losdiferentes Proveedores sanitarios. Abordar el análisis de los procesosdesde la perspectiva de la calidad integral significa hacerlo desde múltiplesdimensiones, como la evidencia científica sobre las que se basan las deci-siones clínicas asociadas, la satisfacción que producen en los usuarios, lacapacidad de gestión en términos de costes, accesibilidad, elementos desoporte, etc., si además añadimos la visión de continuidad asistencial, nosobliga a que estos análisis cuenten con la implicación de diferentes profe-sionales desarrollando líneas de trabajo que permitan este enfoque deGestión de Procesos Asistenciales Integrales (GPI).

Desde esta perspectiva abordamos la Acreditación para los servicios sani-tarios de Andalucía desde la idea de buscar un instrumento que sea impul-sor de la estrategia y desde luego adaptado al concepto de calidad por elque hemos optado. Este primer planteamiento nos posiciona de una deter-minada manera ante la acreditación; No puede considerarse como un pro-ceso de carácter voluntario, dado que desde el momento que el SistemaSanitario Público de Andalucía define lo que considera servicios de cali-dad, está obligándose a garantizarla y, por lo tanto, a que sus organizacio-nes la acrediten.

Por otro lado la Acreditación de servicios sanitarios no puede ser un ele-mento excluyente sino una secuencia lógica de acontecimientos enfocadosa la mejora continua. Tampoco puede asimilarse a una definición rígida yprogramada de desarrollo profesional ni a la definición de estructuras orgá-nicas, sino mas relacionado con una posición continuada de mejora deconocimientos y actitudes. Por lo tanto la acreditación no debe ser consi-derada como el fin de un camino, sino como la oportunidad de establecernuevas alternativas para mejorar la calidad de las prestaciones sanitarias.Es pues, un proceso dinámico de múltiples funcionalidades, pero tambiénun compromiso claro de las organizaciones por garantizar un nivel de cali-dad previamente definido para sus servicios.

Cuando nos planteamos cual es el nivel de influencia o el papel que debecumplir un Sistema acreditador, debemos tener en cuenta el contexto polí-tico, social y económico en el que se encuentra inmerso el Sistema o lasorganizaciones sanitarias que pretenden acreditarse y en este sentido es pre-

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ciso reconsiderar cual es la responsabilidad de los poderes públicos encuanto a garantizar la calidad de sus servicios y por lo tanto su obligaciónen definirla. El Sistema Acreditador en un entorno de carácter público debeasumir esa responsabilidad de garantizar la calidad de los servicios que seprestan.

Por otro lado el contexto social y las prioridades que desde la Consejeríade Salud se marcan, obligan a buscar una respuesta diferenciada al papelcada dia mas protagonista del ciudadano, creando cauces de participaciónreales de éste en los procesos de decisión del sistema sanitario y aportan-do elementos de transparencia que permitan la obtención de una informa-ción mas fiable por parte de los ciudadanos. Este planteamiento queremosque quede claramente reflejado en el modelo de acreditación incorporan-do dimensiones de calidad percibida, pero también incorporando criteriosorientados a resultados.

Y sin duda al apostar por una estrategia de gestión por procesos integrales,hemos de incorporar en el modelo de acreditación elementos que garanti-cen la continuidad asistencial, siendo ésta una dimensión, sin la cual es difí-cil hablar de calidad en la prestación de los servicios.

En este contexto nos planteamos un Programa de Acreditación para elSistema Sanitario Público de Andalucía que tiene como misión garantizary mejorar la calidad asistencial en el Sistema Sanitario Público Andaluz,mediante un proceso de evaluación externa de los Centros o ServiciosSanitarios, que permita verificar el nivel de calidad que ofrecen a los usua-rios, identificando al mismo tiempo oportunidades de mejora que facilitensu mejora continua.

Este programa de Acreditación debe aportar valor añadido al financiador,proveedor y usuario, en forma de:

• Facilitar la toma de decisiones.

• Introducir en la cultura de los Centros Asistenciales, la necesidad deincorporar mecanismos de Acreditación de los procesos, Centros yServicios y de los equipamientos y estructuras como elemento dinami-zador y motivador de las organizaciones sanitarias.

• Garantizar un nivel óptimo de calidad.

• Impulsar el desarrollo de estructuras estables de calidad en todas las orga-

nizaciones de provisión de servicios, que sirvan de soporte a las activi-dades de mejora continua y a la consolidación de una cultura de calidaden los centros asistenciales.

• Disminuir la variabilidad en la práctica, fomentando la uniformidad enla asistencia.

• Alcanzar un continuo de la asistencia, a través del desarrollo de los pro-cesos asistenciales integrales.

• Promover la Coordinación entre niveles.

• Enfoque de calidad integral o lo que es lo mismo un enfoque al ciuda-dano como eje central del sistema y como receptor final de los benefi-cios que genere el Sistema Sanitario Público de Andalucía.

• Mejorar la Satisfacción de todos los implicados.

• Permitir la comparación de resultados.

• Servir de herramienta para la Gestión del Centro, Servicio o Proceso.

La Acreditación ha de ser de aplicación en las organizaciones de saludentendiendo éstas en su más amplio sentido, por lo que el alcance abarcano solo a la estructuras (Centros, Departamentos o Servicios) y equipa-mientos sino también a las competencias profesionales, y actividades de lospropios procesos asistenciales, de tal forma que la Acreditación permitaintroducir en los Contratos Programas, Conciertos y Convenios de laConsejería de Salud con los diferentes proveedores públicos y/o privadoscriterios de calidad para los procesos asistenciales desde una visión multi-dimensional que contemple elementos de continuidad de la atención, satis-facción del ciudadano, eficiencia y evidencia científica de las decisiones clí-nicas.

La naturaleza del Programa de Acreditación tiene unas características quedefinen perfectamente su contenido y que son las siguientes:

• La participación en el programa de acreditación del Sistema SanitarioPúblico de Andalucía tiene carácter obligatorios para todas las organiza-ciones que pertenezcan al mismo o mantengan conciertos asistenciales.

• Existe un conjunto de estándares o modelo frente al cual la organizaciónparticipante es evaluada en términos de conformidad o no con respectoa los mismos.

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• El análisis del grado de conformidad frente a los estándares debe ser rea-lizado por evaluadores independientes de la organización examinada, esdecir, la evaluación se lleva a cabo por una agencia externa de carácterindependiente.

• Los resultados de la acreditación deben plasmarse de manera formal enun documento que con respecto a una escala gradual determina si la orga-nización supera o no las exigencias establecidas para lograr un dictamenpositivo de acreditación.

Este modelo debe evaluar los procesos asistenciales como estructurahorizontal y estará basado en unos estándares que agrupados por activi-dades básicas permitan analizar el nivel de calidad de todo “el procesoen continuo”, obviando en lo posible la evaluación vertical (es decir,como Centro aislado). Esta evaluación permitiría acreditar “Redes oAreas sanitarias” (definidas como el conjunto de elementos o estructu-ras sanitarias, referenciadas entre sí, que proveen de servicios a unmismo proceso asistencial) acorde al nivel de cumplimiento de los están-dares y según los diferentes procesos asistenciales sobre los que tuvie-ran responsabilidad directa o indirecta (es decir, capacidad de resoluciónpropia o implicación en la orientación y transferencia a otra Red ade-cuada).

Permite la compatibilidad, previa validación de los estándares coexisten-tes en ambos modelos, con las acreditaciones o certificaciones de las dife-rentes agencias externas que pudieran haber alcanzado o alcanzar las estruc-turas verticales (Centros Sanitarios) que inciden en los procesos.

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Centro deSalud

Hospital

AreaSanitaria ó

Red,acreditada

porAgencia

Andaluzasegún

estándares

Nodo NodoProcesos

propios

Se definen en conjunto 10 actividades básicas a evaluar en el programa deAcreditación:

El programa de Acreditación debe ser desarrollado por una Agencia deAcreditación de Andalucía, de carácter público, Independiente de los dife-rentes proveedores de servicios, integrada por profesionales de reconoci-do prestigio y con amplia experiencia profesional.

Sus objetivos fundamentales serían:

• Evaluar las organizaciones en base al programa de Acreditación.

• Emitir recomendaciones basadas en estas evaluaciones.

Los estándares que se definan para cada una de las actividades básicasdeben ser de aplicación, como último escalón, en la Red ó Area Sanitaria.No obstante y para facilitar su cumplimiento el nivel de exigencia debe serprogresivo, incorporando paulatinamente el Servicio, Departamento, Centroy Area o Red.

Así mismo, ha de existir un conjunto mínimo de estándares de obligadocumplimiento, identificando con el resto no obligatorio márgenes de mejo-ra para las organizaciones.

Desde esta perspectiva la Consejería de Salud se posiciona como un refe-rente estratégico, impulsora de las políticas de Calidad y responsable degarantizar y, por lo tanto, acreditar la calidad de los servicios sanitarios queprestan sus organizaciones.

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ACTIVIDADES BASICAS A EVALUAR

1. Recursos Materiales: Estructura, Equipamiento, Proveedores2. Profesionales, Desarrollo profesional y Formación3. Usuarios: Derechos, Satisfacción, Implicación del usuario4. Sistemas de información, documentación clínica y tecnología de

la información5. Liderazgo y dirección. Coordinación6. Accesibilidad y continuidad de la asistencia 7. Sistemas de calidad.8. Resultados clave de la organización9. Promoción y Programas de Salud

10. Gestión de procesos.

Resumen y comentarios deModelo de Acreditación en Andalucía

Rafael Martínez Nogueras

Resumen

Empieza señalando la definición de acreditación por parte del diccionariode la Real Academia de la Lengua Española.

La acreditación es un instrumento importante para vehiculizar las políticasde calidad de las instituciones y esta adquiere una relevancia en el momen-to actual por una serie de circunstancias que pasa emitir:

A. La acreditación es una herramienta que garantiza la calidad de los ser-vicios sanitarios, pero hay que tener claro lo que es calidad. El marcoen el que se define la calidad es el ciudadano, alrededor del cual se desa-rrollan una serie de elementos fundamentales. La organización se con-vierte en un sistema diferente al convertir en eje al ciudadano. Cada díatendremos un ciudadano con más peso en toma de decisiones, circuns-tancia que es inevitable que ocurra en el futuro. Vamos hacia un siste-ma más transparente, por lo que se debe acompañar de una considera-ble calidad.

B. Información y problemas, publicación de los buenos actos y malos actossanitarios.

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C. Profesionales: el esfuerzo debe ir dirigido hacia la actitud y aptitud, perosobre todo hacia la actitud, haciéndolos más participativos y compren-sivos con la nueva situación. También hay que facilitar la rápida incor-poración del conocimiento a la práctica clínica. Para esto se cuenta contres herramientas:

1. Gestión clínica.

2. Gestión por procesos.

3. Gestión por competencias.

La necesidad clara de compartir información, comunicación y consenso,promover la cooperación, algo bastante olvidado en el ámbito sanitario.

Gestión por procesos integrales: dirigir los esfuerzos a lo que realmenteinteresa al ciudadano. La continuidad asistencial se convierte en un pilarbásico en el desarrollo de la calidad sanitaria asistencial.

Gestión clínica vertical y gestión por procesos horizontal

Actualmente se están desarrollando 42 procesos asistenciales enAndalucía y eso implica el trabajo de 1000 profesionales s que están valo-rando el que se tiene que hacer y como desde el punto de vista de la ges-tión integral.

Se está intentando desarrollar un a historia clínica del ciudadano que seacompartida en tiempo real por varios profesionales y con acceso desde cual-quier punto de Andalucía.

Todo el sistema de Atención Primaria está informatizado y en este momen-to se han realizado más de 85 millones de recetas de forma informatizadapor parte de los médicos de familia.

Intranet corporativa para una mejor comunicación de los sanitarios y paraimpulsar la investigación.

El marco de calidad que se está pintando tiene una serie de elementos queson importantes, que en otras zonas pueden no serlo, aquí sí, porque el cen-tro del sistema es el ciudadano.

El breve se publicarán los 20 primeros procesos asistenciales definidos yestarán asequibles para todo el que esté interesado.

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Cada comunidad puede definir su marco de calidad y asumir el papel de laacreditación en el aseguramiento de estay en Andalucía es un proceso deevaluación externa de los centros sanitarios, identificando al mismo tiem-po oportunidades de mejora que facilite la mejora continua, definiendo lascaracterísticas principales que queremos de nuestro sistema.

Su programa de acreditación es un modelo horizontal que va hacia la acre-ditación de redes sanitarias, acreditar a todos los centros y procesos y poderser compatible con la acreditación de centro y con la acreditación de ser-vicio.

Se han definido 10 áreas de evaluación, que son las clásicas, pero que danmás importancia a unas que a otras, como a la accesibilidad y continuidadasistencial.

Los requisitos básicos de funcionamiento de un centro no lo entiende comocalidad, pues esta implica oportunidad de mejora y la otra requisitos míni-mos para funcionar.

Por último, señala que la acreditación se desarrolla por agencias externasdependientes de la Consejería de Salud y sin ánimo de lucro, y los objeti-vos serían evaluar las organizaciones en base al programa de acreditación,emitir recomendaciones basadas en esas evaluaciones, revisar y actualizarlos estándares, seleccionar y formar al personal evaluador y proporcionarel soporte bibliográfico sobre la certificación que las instituciones necesi-ten.

Acreditación docente en el Sistema Nacional de Salud Español

Emilia Sánchez ChamorroSubdirectora General de Formación Sanitaria y

Relaciones Profesionales. Ministerio de Sanidad y Consumo

La introducción en España del sistema de formación de médicos especialis-tas, internacionalmente conocido como de “residencia”, en el comienzo delos setenta ha representado, desde la perspectiva histórica de casi tres déca-das, una de las valiosas aportaciones para la mejora del sistema sanitario espa-ñol y de la calidad asistencial de las prestaciones sanitarias en nuestro país.

El denominado programa de formación médica especializada por el siste-ma de residencia, popularmente conocido como “sistema MIR”, que iniciósu andadura tímidamente en media docena de instituciones hospitalariaspúblicas y privadas con tradición en el terreno de la formación médica,pronto se reveló un eficaz método de formación y adiestramiento de médi-cos recién licenciados que, bajo las características de aprendizaje teórico,pero sobre todo práctico, nivel de responsabilidad gradualmente asumidoy dedicación completa a la tarea, alcanzaban, tras su período de residenciahospitalaria, un excelente nivel de experiencia y capacitación clínica quepermitía su plena integración en el mercado de trabajo con altos resultadosde competencia profesional.

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Una preocupación constante a lo largo de estos años desde el punto de vistainstitucional del Ministerio de Sanidad y Consumo ha sido el estableci-miento de mecanismos efectivos que, en todo momento, garantizasen ellogro de niveles adecuados de calidad en la formación MIR.

Por ello un enfoque conceptual de la calidad formativo del aprendizaje porel sistema de residencia y teniendo como marco el establecido por el RealDecreto 127/84, se sustenta en CUATRO pilares fundamentales:

— La acreditación docente.— Los programas de cada especialidad (1978, 1986 y 1996).— La estructura docente hospitalaria.— Las pruebas selectivas anuales.

En el desarrollo de estos cuatro elementos, y muy especialmente en los dosprimeros, juega un papel fundamental un órgano consultivo de laAdministración, el Consejo Nacional de Especialidades Médicas, consti-tuido por los presidentes de cada una de las Comisiones de especialidad.Éstas, a su vez, se componen de profesionales de reconocido prestigio,designados a propuesta de las asociaciones científicas, colegios profesio-nales, Ministerios de Sanidad y Consumo y Educación y Cultura y Deportey residentes en formación. Teniendo en cuenta que en la actualidad exis-ten 49 Comisiones de especialidades médicas, y que cada Comisión tiene11 miembros, el total de profesionales inmersos en este proceso se eleva a539, con una media de 4 reuniones al año.

De estos cuatro pilares, únicamente será objeto de esta conferencia la acre-ditación docente.

El requisito previo de la acreditación del Centro sanitario y servicio exigi-do ya desde 1978 se limitó en principio a establecer y valorar las condi-ciones de acreditación de los centros hospitalarios que pretendían impartirprogramas docentes.

Con la publicación del Real Decreto 127/84, se comenzó la elaboración deun Manual de Acreditación de centros y otro relativo a la acreditación deservicios. Estas normas elaboradas por el propio Consejo de EspecialidadesMédicas fueron aprobadas por la Administración y hechas públicas en 1986.

Como acreditación docente se considera el procedimiento que capacita alos centros hospitalarios y a las unidades docentes para la formación demédicos especialistas.

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Es un proceso solicitado por las propias instituciones, es decir VOLUN-TARIO, con un dictamen de un órgano consultivo independiente del siste-ma (el CNEM).

Para que se hagan una idea del volumen que ha llegado a alcanzar este pro-cedimiento, permítanme que les ofrezca, como datos relevantes, que al díade hoy están acreditados 237 hospitales para la formación de los cuales 161son para especialidades puramente hospitalarias a los que hay que añadir87 Unidades de Salud Mental y 150 Unidades Docentes de MedicinaFamiliar y Comunitaria que engloban más de 2.200 Unidades Docentes conuna capacidad acreditada para la formación de residentes que superan las6.000 plazas (6.399), para el año 2002, habiéndose prácticamente duplica-do la acreditación del año 1987 (3.383).

La acreditación, como proceso integrado, tiene carácter dinámico y abier-to, encontrándose permanentemente en constante evolución acorde con lapropia del sistema sanitario.

Los Ministerios de Educación, Cultura y Deporte y Sanidad y Consumo, oídoel Consejo Nacional de Especialidades Médicas, establecen los requisitos deacreditación que con carácter general deberán cumplir los Centros y UnidadesDocentes a efectos de formación de médicos especialistas (R.D. 127/84, de11 de enero, art. 6.3). El Ministerio de Educación, Cultura y Deporte, previoinforme del Ministerio de Sanidad y Consumo, oído el Consejo Nacional deEspecialidades, acredita los centros y unidades docentes.

Con la auditoría docente o visita “in situ” a un hospital o a una unidad loque pretendemos es medir el nivel actual de la calidad docente de los cen-tros hospitalarios o unidades que quieren estar acreditados para este fin,garantizándose que la institución tiene la CAPACIDAD de producir pro-fesionales competentes y servicios de alta calidad.

La realización de auditorías en Centros Hospitalarios se contempla por pri-mera vez en 1984, pero no es hasta el año 1987 que se amplía el procedi-miento de acreditación incorporando la visita “in situ”.

Desde 1978 a 1987 la acreditación de los hospitales para la docencia delPrograma M.I.R. se llevaba a cabo en base a la consideración del cumpli-miento de los requisitos establecidos por el Consejo Nacional de Espe-cialidades Médicas a partir del cuestionario que elaborado por el propio

Consejo era cumplimentado por el equipo directivo del hospital que soli-citaba la acreditación.

En 1987 y a instancias del Consejo Nacional de Especialidades Médicas,los dos Ministerios nombraron un grupo de expertos que tras varios mesesde trabajo elaboraron un protocolo técnico para ser aplicado por un equi-po de auditores externos al hospital, que una vez concluida la visita enbase a ese protocolo elaboraran un informe técnico, que sería estudiadopor el Comité de Acreditación del Consejo Nacional de EspecialidadesMédicas, con el fin de dar el visto bueno desde el Consejo Nacional deEspecialidades Médicas al hospital para la formación de médicos espe-cialistas.

Las principales etapas del proceso de acreditación son las siguientes:

1. Solicitud del hospital: Cuando un hospital desea ser acreditado para losprogramas de formación especializada, el Gerente o Director del centrohospitalario dirigen al Ministerio de Sanidad y Consumo:

a) Solicitud de acreditación para la docencia médica postgraduada delcentro.

b) Informe para el Comité de Acreditación de hospitales que aporta lainformación básica sobre el tipo de hospital y sus características prin-cipales.

Esta documentación es estudiada por el Comité de Acreditación del Con-sejo Nacional de Especialidades Médicas, el cual, a la vista de la docu-mentación elabora un dictamen proponiendo, como órgano consultivo, laacreditación del centro por 1 año condicionado a la espera de la realizaciónde auditoría, o la no acreditación.

2. Visita de Auditoría: Una vez acreditado condicionalmente, la Subdi-rección General de Formación Sanitaria le incluye dentro de la progra-mación anual del Plan Nacional de Auditorías Docentes, notificando alGerente y la institución sanitaria de la que depende el hospital, la fechade la visita y solicitando su colaboración.

La auditación, o inspección del hospital al objeto de aplicar el ProtocoloTécnico que contiene los criterios de acreditación de las diferentes Areasque lo integran, es llevada a cabo por un equipo de tres Médicos evalua-dores externos al hospital que durante 3-5 días más o menos, dependiendo

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del tamaño y complejidad del hospital, inspeccionan y verifican el cum-plimiento de los criterios y características requeridas del Protocolo Técnicoen el citado centro.

3. El Informe Técnico de Aplicación: Una vez concluida la visita de ins-pección, el equipo auditor procede al análisis de toda la informaciónrecogida en su visita y redacta el correspondiente Informe Técnico Post-Auditoría que incluye: un análisis de las distintas Areas del Protocoloreflejando los aspectos positivos y las deficiencias encontradas a juiciode los auditores así como las recomendaciones efectuadas, los resulta-dos globales y conclusiones de la Encuesta de satisfacción realizada alos Médicos Residentes y finalmente, la ponderación relativa a las pun-tuaciones de las diferentes partes que integran la calificación final decada hospital.

4. Dictamen de acreditación: El informe técnico es estudiado por el Co-mité de Acreditación del Consejo Nacional de Especialidades Médicas,órgano consultivo de ambos Ministerios que emite una propuesta deacreditación o desacreditación. Dicha propuesta es ratificada por elConsejo Nacional de Especialidades Médicas reunido en Pleno y esentregado a la Administración, la cual, tras su estudio dicta definitiva-mente enviando al Gerente, al Presidente de la Comisión de Docenciay a la institución de la que depende el hospital, el informe final, las con-clusiones y recomendaciones.

El dictamen de acreditación docente puede otorgar la acreditación por 3años, por 2 años, la acreditación condicionada por 1 año supeditada a laresolución de las deficiencias, la suspensión cautelar o bien puede propo-ner la desacreditación.

La visita “in situ” a los centros y unidades docentes se lleva a cabo:

1. En los casos de informe condicionado, del Comité de Acreditación delConsejo Nacional de Especialidades Médicas.

2. De forma rutinaria, cada 3, 2 ó 1 años, en todos los centros acreditadospara la docencia.

3. Ante la solicitud del 50% como mínimo de los residentes que recibenformación en un determinado centro hospitalario.

4. En aquellas circunstancias, en que la Administración del Estado y/oAutonómica lo considere necesario.

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5. Ante la solicitud razonada de la Comisión de Docencia y/o del gerenteo director del centro hospitalario dirigida a la Subdirección General deFormación Sanitaria.

Desde que en 1.987 se comenzó realizando 5 auditorías docentes “piloto”hasta ahora se han realizado 465 auditorías a hospitales, habiéndose pro-ducido la desacreditación en 10 hospitales y la suspensión cautelar en 3.

Aspecto diferente son los resultados de las auditorias a servicios docentes,en el que al hacerse en un % elevado a demanda y no ser auditorias pro-gramadas el mantenimiento de la acreditación libre de cargas solo alcanzael 54% del total de visitas realizadas (194).

Como instrumento técnico para la auditación se elaboró un protocolo inte-grado por un total de catorce áreas que exploraban aquellas parcelas de laorganización del funcionamiento de un hospital con impacto sobre la acti-vidad del médico posgraduado.

En dicho protocolo se incluían diversos grupos de áreas: desde aquellas másespecíficas por su proyección docente como Biblioteca, Docencia yFormación Continuada y Garantía de Calidad, a otras relacionadas con lagestión y administración del centro tales como Dirección y Organización,Admisión y Archivos Clínicos y Documentación: incluyendo áreas queprestan servicios centrales de apoyo como Diagnóstico por Imagen, AnálisisClínicos, Anatomía Patológica y Farmacia Hospitalaria; y finalmente,otras que constituyen áreas funcionales básicas del hospital tales comoUrgencias, Hospitalización y Quirófanos.

Cada Area del Protocolo Técnico integraba diferentes criterios, relativos adiversos aspectos de la estructura organizativa los recursos humanos, lainfraestructura física, los recursos materiales y el equipamiento, el funcio-namiento, etc..., que eran verificados por el equipo inspector durante la visi-ta al hospital de acuerdo con las características requeridas que daban cum-plimiento a cada Criterio y que se reflejaban en el Protocolo.

Por otra parte, y como complemento a la aplicación del citado ProtocoloTécnico, se efectúaban y continúan haciéndose dos actuaciones auditorasde gran interés: una revisión y análisis de historias clínicas y una encues-ta de satisfacción a los médicos residentes en formación en el hospital visi-tado.

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El análisis de historias clínicas se lleva a cabo sobre una muestra escogi-da al azar de 50 historias, que son valoradas utilizando una hoja de pun-tuación que consta de catorce parámetros o “items”, incluyendo aspectostales como: la ordenación general de la historia, el grado y calidad de cum-plimentación de los distintos documentos que integran la historia clínica yel informe clínico de alta. La valoración de cada “item” se realiza otorgandouna puntuación de 0 a 3 puntos, según la escala siguiente: Bien (3), Regular(2), Mal (1). No Cumplimentado (0) y No Aplicable (NA).

Igualmente se realiza una encuesta de satisfacción de carácter anónimo alos médicos residentes en período de formación en el hospital, en la que seles interroga acerca de diversos aspectos relacionados con su formación téc-nica y práctica recibida, la tutorización, el grado de responsabilidad asis-tencial asumido y el apoyo en recursos pedagógicos y bibliográficos delhospital. Cada pregunta es valorada por el médico residente y puntuadasegún una escala subjetiva que va del 0 al 4.

En 1998 se consideró llegado el momento de actualizar esta herramientade trabajo, y la premisa de partida fue la siguiente, si la acreditación docen-te es uno de los pilares básicos en la formación de especialistas y su pro-pósito es mejorar la calidad y promover la excelencia formativa, un espe-cialista precisa, por parte de la Institución en la que se va a formar, que laorganización preste una asistencia de calidad orientada a la excelencia, dis-ponga de una estructura organizativa en la que incluyan un adecuado lide-razgo y una gestión mejora de tanto de la calidad y como de la informa-ción, y que cuente con un nivel de excelencia en la planificación, gestión,evaluación y calidad de la formación especializada.

Siguiendo las anteriores orientaciones, los criterios que incluyen en elManual de Acreditación se agrupan por bloques que valoran funciones cen-tradas en el paciente, funciones centradas en la organización, y funcionescentradas en formación. El proceso se completa, como ya he comentadoantes, con la aplicación de una encuesta de satisfacción de residentes.

Como ya se hizo con el primer protocolo en 1987, y con el fin de verificarla fiabilidad y validez de los criterios se pilotó el Manual en dos hospita-les, pasando posteriormente el Manual a definitivo.

Asimismo, siguiendo esta misma línea de trabajo se ha creado un protocolotécnico de Auditorias docentes para la especialidad de Enfermería

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Obstétrico-Ginecológica (Matrona) que se está validando en 4 UnidadesDocentes (Madrid, Albacete, Granada y Tenerife) y se espera poder pre-sentar sus resultados al final del presente año.

Las líneas generales de acreditación que se especifican en criterios en elmanual, se agruparon por áreas de la siguiente forma:

Las funciones centradas en el paciente agrupan los criterios en las áreassiguientes:

Derechos de los pacientes y aspectos éticos

Que incluye criterios sobre difusión y aplicación de los derechos y debe-res del paciente, el derecho a la información terapéutica, el consentimien-to informado, política de actuación del hospital respecto a los derechos delpaciente, desarrollo de la investigación clínica y ensayos clínicos, mante-nimiento vital y atención a pacientes terminales, participación de la fami-lia en las decisiones asistenciales y sobre donación y trasplantes de órga-nos y tejidos.

Asistencia a los pacientes

Los criterios de éste área se centran en la planificación de la asistencia conevaluación inicial del paciente, en su evaluación continuada, y en como laorganización y funcionamiento de las unidades permite una asistencia coor-dinada y de calidad.

En esta área se incluyen criterios referentes a la atención de urgencias(sobre adecuación del área, definición de la cartera de servicios y su ade-cuación a la demanda, nivel de protocolización y organización, y evalua-ción de los pacientes que acuden al área valorando sus necesidades y la ade-cuación de los recursos para una adecuada atención) y a la atención deanestesia y reanimación (sobre la evaluación preanestésica, supervisión delestado del paciente anestesiado y protocolización del alta en el quirófano.

Servicios de soporte al diagnóstico y tratamiento

Los criterios de esta área revisan el nivel de organización y de protocoli-zación de procesos; la existencia de sistemas internos y externos de con-trol y procesos de garantía de calidad; desarrollo de sesiones clínicas; y ele-mentos de apoyo y consulta técnica a los residentes en los servicios de

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Diagnóstico por Imagen, Bioquímica, Microbiología, Seroinmunología,Banco de sangre, Anatomía Patológica y Farmacia.

Continuidad y coordinación asistencial

En esta área se incluyen criterios sobre la continuidad temporal de la asis-tencia, sobre traslado y derivación de pacientes y sobre la continuidad decuidados de alta. También se acredita el nivel de actividad de informacióna pacientes y familiares para facilitar niveles adecuados de calidad en loscuidados prestados fuera del ámbito hospitalario.

Funciones centradas en la organización:

El segundo grupo funcional de criterios se agrupa en tres áreas: Liderazgoy Organización General, Gestión y Mejora Continua de la CalidadAsistencial y Gestión de la Información.

Liderazgo y organización general

Los criterios de éste área permiten evaluar si en el plan estratégico del hos-pital están adecuadamente diseñadas las actividades asistenciales, los nue-vos procesos y la creación de estructuras; si el hospital evalúa y mejora sugestión asistencial adoptando medidas en función de la información perió-dica que recoge; si existe una adecuada dirección, integración y coordina-ción de los servicios y unidades asistenciales del hospital y cual es el nivelde participación de los profesionales en la gestión sanitaria del centro y enla mejora de la actuación asistencial.

Gestión y mejora continua de la calidad asistencial

Los criterios incluyen la existencia de un Plan de gestión y mejora conti-nua de la calidad; el desarrollo de funciones de gestión y evaluación de lacalidad en el hospital que propicia el logro de objetivos fijados en el PlanEstratégico de Calidad (que incluye el desarrollo organizativo de la funciónde calidad a través de Unidad de Calidad, Comisiones, Grupos de mejora,etc.); y el desarrollo de actividades de evaluación de la calidad asistencialdesde la triple dimensión de la organización funcionamiento e impacto delos servicios prestados, analizando los resultados, identificando problemasy áreas potenciales de mejora y aplicando planes de mejora continua de lacalidad de la asistencia ofrecida.

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Gestión de la información

La acreditación evalúa la información, si garantiza la gestión de la infor-mación para que los procesos sean seguros, ágiles y salvaguarden la con-fidencialidad e integridad de la información, si se promueve la homoge-neidad y calidad de la información, si se efectúan evaluaciones periódicasde calidad de las historias clínicas, tanto de su calidad formal como de sucontenido y si es adecuada la gestión de la información científica y clíni-ca basada en el conocimiento con acceso fácil para personal y residentes.

Funciones centradas en la docencia:

El núcleo principal de la acreditación docente agrupa la evaluación de lasfunciones centradas en la formación en tres áreas diferenciadas: Gestión dela Docencia, Evaluación y Calidad de la Formación Sanitaria Especializada,y Formación Continuada y Competencia Profesional del Personal Sanitario.

Gestión de la docencia

Los criterios de éste área fundamentalmente se centran en si el hospitaldesarrolla funciones de planificación de sus actividades de formación sani-taria especializada, si realiza funciones de organización (Comisión deDocencia, tutorías, etc.) encaminadas a la consecución del cumplimientode los objetivos incluidos en los programas de formación, si se garantizanniveles adecuados de tutorización y supervisión de la docencia, y si exis-ten procesos de apoyo al especialista en formación.

Evaluación y calidad de la formación sanitaria especializada

En esta área se acredita que el hospital disponga de un sistema reglado deevaluación de la calidad formativa especializada que sirva como instru-mento para la mejora continua de los resultados docentes y que el hospitalpromueva y mantenga una evaluación continuada del aprendizaje, así comouna evaluación reglada al final del período de residencia sobre la base decriterios objetivos y normativos garantizando un adecuado nivel de calidadde los especialistas en formación.

Formación continuada y competencia profesional del personal sanitario

Los criterios de esta área verifican si se implementan funciones de plani-ficación de las necesidades de recursos humanos, si se evalúa la compe-

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tencia profesional, y si se desarrollan acciones de formación continuadaorientadas a mantener y mejorar la competencia del personal sanitariogarantizando altos niveles de calidad en la atención.

La aplicación del Manual a los hospitales durante estos últimos años per-mite afirmar que los criterios previamente establecidos se han comportadode forma correcta en cuanto a los objetivos propuestos. Se elaboró una“guía de actividades en el proceso de evaluación” en la que se recoge elgran interés que para el proceso de acreditación tiene la observación direc-ta de la actuación y en las entrevistas con jefes de estudios, tutores, resi-dentes, personal y pacientes y/o familiares.

La metodología de trabajo seguida por los equipos de inspectores que rea-lizan la visita al hospital, generalmente integrados por tres Médicos eva-luadores, aunque se están incorporando farmacéuticos y enfermeros, com-prende la consideración de los siguientes aspectos:

1.ª Preparación de la auditoría: El equipo inspector prepara habitualmen-te la visita al hospital con la lectura de la documentación previa exis-tente sobre el centro, Memoria del último año del hospital, estadísticasde actividad, datos generales de recursos del centro etc..

2.ª Visita al hospital: En el centro, el equipo de inspectores realiza la apli-cación del Protocolo Técnico a través del uso de tres herramientas bási-cas de trabajo a utilizar en cada una de las áreas que lo integran; laentrevista al responsable de cada Departamento, Servicio o Unidad y alas distintas personas implicadas en los criterios del área, la inspecciónu observación directa de las instalaciones y su funcionamiento, y elestudio y análisis de la diversa documentación requerida en cada caso.

Durante los 3-4 días que dura habitualmente la visita, el equipo de ins-pección mantiene con el equipo directivo del hospital sucesivas reu-niones en las que se programan las distintas actuaciones de los inspec-tores, se van analizando las incidencias surgidas y el último día sepresentan los hallazgos más significativos con carácter provisional.

3.ª Elaboración de Informe Final: Tras la visita al hospital y la oportunarecogida de información a través de los medios señalados, el equipo ins-pector procede al análisis de los datos recogidos, puntúa cada uno delos criterios que integran cada una de las áreas y redacta un Informe

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Final donde se reflejan los aspectos positivos encontrados, las princi-pales deficiencias halladas y se efectúan las recomendaciones oportu-nas acerca de cómo mejorar la situación del hospital.

Este Informe Final junto con el Protocolo Técnico con las puntuacio-nes otorgadas al centro constituyen la base del análisis que el Comitéde Acreditación realiza para emitir después su dictamen de acreditación.

Tras catorce años de experiencia en acreditación docente, analizando eincorporando como bagaje las nuevas tendencias observadas en los siste-mas de acreditación internaciones, se ha producido un cambio cualitativode enorme trascendencia en la intención de los criterios del manual actual,que pasan a verificar aspectos de la atención sanitaria y de la docencia cen-trados más en los procesos y resultados que en la evaluación estructural.

El nuevo proceso de acreditación global de los hospitales se centra en laevaluación de la actuación dirigida al paciente y a la formación de resi-dentes, así como en las funciones que dan apoyo a la docencia y a la asis-tencia de calidad.

Por otra parte, es necesario, diría imprescindible, que las auditorías deServicios vayan en los próximos años ganando terreno a las de Centros.Para ello cada Comisión de Especialidad con el apoyo de personal de laSubdirección General ha elaborado unos nuevos requisitos de acreditaciónpara los Servicios que están a punto de ser publicados, aunque ya hemostenido experiencia con ellos al validarlos en las auditorías de servicio, ydesde luego ésta no ha podido ser más esperanzadora.

Conclusión final

Es preciso destacar aquí los resultados positivos de este Programa, no sólodesde el punto de vista de su finalidad esencial, la acreditación docente,sino también desde la perspectiva de sus efectos sobre la gestión y funcio-namiento de los hospitales.

Las Conclusiones y recomendaciones han servido en muchas ocasionespara incentivar de forma importante a los gerentes, presidentes de Comisiónde Docencia y profesionales preocupados por la formación de los hospita-les, y han generado más allá del estricto interés por la acreditación docen-te, una mayor preocupación por la organización y funcionamiento de los

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hospitales, llevando a la introducción de mejoras de entidad en los centroshospitalarios.

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Resumen y comentarios deLa Acreditación Docente en el Sistema Nacional

de Salud Español

Rafael Martínez Nogueras

Resumen

La acreditación docente en el sistema nacional de salud español, se refie-re tanto al público como al privado, mayoritariamente público pero tam-bién tiene una parte privada, ha representado una valiosa mejora de la asis-tencia del sistema de salud.

El objetivo es la formación práctica y teórica, para una vez terminado elperiodo de formación, puedan entrar a trabajar los sanitarios formados, conun nivel de competencia muy alto, como se recoge en el R.D. 127.

España es el único país en Europa que tiene un programa de formación porespecialidades, recién renovado en 1996, en el que colabora el ConsejoNacional de Especialidades Médicas.

El requisito previo para desarrollar un programa de formación, es la acre-ditación del centro o una unidad.

La finalidad de la acreditación es incentiva, educativa y consultiva; el tipode proceso es voluntario; el producto es prestigio y los estándares son ópti-

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mos. Se pretende mejorar la calidad no asistencial, la docente. Se entien-de la acreditación como un proceso dinámico y continuo.

La definición de acreditación docente es, el proceso que capacita a los hos-pitales y centros docentes para la formación de médicos especialistas.Proceso, que cuenta con el dictamen de un medio consultivo independien-te de la administración.

Actualmente, hay un volumen de 237 hospitales formativos, 161 con másde una especialidad, de los que la mayoría son públicos, excepto en Cata-luña y Navarra en la que la mayoría son privados.

El patrón de las unidades docentes se concentra mayoritariamente enMadrid y Andalucía. Una unidad docente puede estar compuesta por másde un hospital y por más de un centro de salud. Son 150 las que existen enEspaña.

¿Quién acredita?. Los Ministerios de Educación, Cultura y Deporte y Sani-dad y Consumo, oyendo al Consejo Nacional de Especialidades Médicas,establecen los requisitos de acreditación, que con carácter general debencumplir los centros y por último el Ministerio de Sanidad, con todos losinformes y oído el criterio del Consejo, que tiene función de asesor, acre-dita a los centros.

Con la auditoría docente se mide el nivel actual de los centros para formara especialistas. Se inició en 1984, pero no es hasta 1987, cuando se consi-dera que hay que realizarlas. Esta es llevada a cabo por tres miembros eva-luadores ajenos al hospital y externos a esa comunidad autónoma, durante4-5 días. Emiten un informe, que se traslada al Comité de Acreditación queemite una propuesta de acreditación o desacreditación, dicha propuesta esratificada por el Consejo Nacional y se entrega a la Administración. El pro-blema de este proceso es su lentitud. Está en estudio la supresión de algúntramite para acelerar el proceso.

Una característica de la auditoría es que puede ser solicitada por los resi-dentes del centro (a demanda), siempre que estos lleguen en número al50%, además de ser programada.

También reseño las excelencias de este sistema de acreditación y que seestán estudiando mejoras continuas de este proceso.

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Debate

En el turno de preguntas se le planteó a la ponente, el problema de la docen-cia en los hospitales con una alta carga asistencial y el exceso de burocra-tización del sistema. Contestó que el horario hospitalario permite la docen-cia, aunque a veces, hay que realizar esfuerzos y prolongar las horas dededicación y negó la burocratización del sistema docente nacional.

También se le tanteó sobre la transparencia de los datos de la acreditación,la utilidad de los exámenes a residentes al final de su periodo formativo yla interferencia laboral con especialitas que han obtenido el título por víadistinta a la MIR. Respondió consecutivamente; primero, que los datos sonpúblicos y accesibles; segundo, que el examen final no es incongruente conla acreditación en la formación y que es una evaluación voluntaria sin reper-cusiones negativas, que permitirá la comparación con el resto de compa-ñeros; finalmente, reseñó que esas titulaciones a especialistas concedidasrecientemente, no tiene porque interferir en el acceso laboral de los MIR yque esto viene a compensar una situación de injusticia anterior.

Para concluir, se le planteó la posibilidad de mejora económica para lostutores y respondió que está en estudio y que se maneja una mejora másglobal, no solo económica.

Acreditación de una unidad de hemodiálisis

M.ª Dolores Arenas Jiménez Responsable de la Unidad de Diálisis de la

Clínica Perpetuo Socorro de Alicante

1. Introducción

El interés por la calidad de la atención en la asistencia sanitaria ha venidocreciendo en los últimos tiempos y, especialmente, a partir de mediados dela década de los 60. Para la implantación de un sistema de calidad en elmundo de los servicios no ha resultado suficiente la simple adaptacióndesde el sistema de control de calidad en el medio industrial de producción,sino que ha exigido la generación de nuevas guías y criterios emanados delmundo industrial, asi como procedimientos, indicadores y medidas de satis-facción del cliente. El sector sanitario se ha dejado influir con la introduc-ción de esta herramienta de mejora y prueba de ello son el número crecientede actividades que implantan un sistema de gestión de la calidad comoherramienta para conseguir satisfacer las necesidades explícitas o implíci-tas del cliente con el coste mínimo para la empresa. En este sentido, unode los pasos más avanzados ha tenido lugar en las unidades de hemodiáli-sis, fundamentalmente de los centros concertados.

Las administraciones públicas ven con buenos ojos la implantación de sis-temas que aseguren la calidad de Los servicios. Es por ello que en algunos

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casos, en los conciertos o contratos que se establecen con la empresa sevalora de forma muy positiva la implantación de sistemas de calidad cer-tificados.

Definiciones

Calidad

Según el Diccionario de la Real Academia Española de la Lengua, Calidades la propiedad o conjunto de propiedades inherentes a una cosa, que per-miten apreciarla como igual, mejor o peor que las restantes de su especie.Las normas ISO la definen como el conjunto de características de una enti-dad que le confieren la aptitud para satisfacer las necesidades establecidaspor la vía de contratos y las implícitas, que son los requisitos propios deun servicio sanitario. Estas necesidades se determinan de forma que el sis-tema de calidad en su conjunto asegura el cumplimento de las mismas, asícomo la legislación relativa a los servicios implicados, y hay que tener encuenta que pueden cambiar con el tiempo, lo que implica una revisiónperiódica de los requisitos para la calidad.

Sistema de calidad

El sistema de calidad es la estructura organizativa, procedimientos, proce-sos y recursos necesarios que permiten implantar una gestión de la calidad.Este sistema ha de ser todo lo amplio que sea necesario para alcanzar losobjetivos de la calidad y ha de estar diseñado para satisfacer las necesida-des internas de gestión de la calidad. La implantación de un sistema de cali-dad, aunque es conducido por la alta dirección, involucra a todos los miem-bros de la organización y es el conjunto de actividades que determinan lapolítica de la calidad, los objetivos y las responsabilidades, y se implantanpor medios tales como la planificación, el control, el aseguramiento y lamejora de la calidad (ISO 8402: 1994).

Los requisitos del Sistema de la Calidad especificados por la Norma UNE-EN ISO 9002 son complementarios (no alternativos) a los requisitos téc-nicos especificados para el producto o servicio y su objetivo no es unifor-mar los Sistemas de la Calidad. Las normas son genéricas e independientesde cualquier servicio o sector.

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Acreditación o certificación

La acreditación o certificación es una actividad consistente en la evalua-ción del sistema conforme a las normas objeto de certificación , como esel caos de la UNE-EN- ISO 9002. Es concedida por un organismo acredi-tado como organismo certificador y es voluntaria.

2. Procesos del desarrollo del sistema de la calidad

2.1. Objetivos

El principal motivo por el que se decidió implantar un sistema de calidady, posteriormente certificarlo en nuestras unidades de hemodiálisis fue que-rer hacer las cosas bien a la primera, así como satisfacer las inquietudes delas administraciones públicas para los contratos en vigor.

Pretendíamos proporcionar la confianza necesaria de que el servicio cum-pliría los requisitos de calidad mediante:

— Aseguramiento de una adecuada formación del personal dedicado a laatención a los pacientes

— Adecuación a las necesidades de los medios humanos y materiales paraasegurar un tratamiento eficaz y actualizado

— Definición y control de Los métodos de trabajo, así como de Los man-tenimientos de Los equipos de trabajo

— Establecimiento de sistemáticas concretas para la recepción , puesta enmarcha y seguimiento de Los pacientes tratados en el servicio

— Prevención de no conformidades, detección de productos/servicios noconformes, corrección y mejora de la calidad y demostración del cum-plimiento de requisitos de Calidad.

— Seguimiento y evaluación de los parámetros e indicadores de calidad delservicio de hemodiálisis

— Custodia y archivo de las historias clínicas

2.2. Alcance

El alcance del sistema queda definido por nuestra actividad principal: tra-tamiento de pacientes insuficientes renales crónicos, que precisen trata-

miento con hemodiálisis, que desarrollamos en tres unidades situadas enAlicante, Elche y Elda. Esta actividad está, en su mayor parte, concertadacon la Seguridad Social.

La unidad de Hemodiálisis de Alicante se encuentra situada dentro de unámbito hospitalario, por lo que su estructura y funcionamiento están inte-grados en el conjunto de recursos sanitarios del centro, y su actividad noestá limitada sólo al tratamiento de enfermos crónicos renales sino tambiénal tratamiento de pacientes agudos. La unidad dispone de 34 puestos de diá-lisis distribuidos en 4 salas independientes con el fin de poder atender lasdistintas características de los pacientes y ofrecer una atención más indi-vidualizada, dedicando dos salas exclusivamente a pacientes infecciosos.Con el fin de poder ofrecer a los pacientes un centro de hemodiálisis cer-cano a su lugar de residencia, el Sanatorio Perpetuo Socorro inauguró dosunidades satélites en las ciudades de Elda y Elche, a 50 y 30 Km. deAlicante, respectivamente. La unidad de Elda se inauguró en octubre de1997 y la unidad de Elche en agosto de 1998. La unidad de Elda tiene capa-cidad teórica para dializar 78 pacientes al contar con 13 puestos de diáli-sis y la unidad de Elche permite dializar 96 pacientes. El personal al queimplica el sistema de gestión de la calidad es un total de 45 personas: auxi-liares de enfermería, nefrólogos, personal de enfermería, responsablesadministrativos y de mantenimiento.

La implantación del sistema de gestión de la calidad se hizo teniendo encuenta la conjunción de tres componentes: la Norma UNE-EN ISO 9002,las características concretas de nuestros centros y de nuestra actividad: lahemodiálisis de pacientes crónicos concertada con la seguridad social y losrequisitos del cliente que, en nuestro caso, venían especificados en el Pliegode condiciones especiales de servicios concertados de hemodiálisis de laConsejería de Sanidad que describe los requisitos administrativos, de per-sonal, materiales , de infraestructura y de procedimiento.

Así mismo, para el desarrollo del proyecto se utilizaron los criterios deAENOR para la certificación de servicios de diálisis, que fueron aportadospor el personal de la consultora, expertos en certificación de servicios dediálisis.

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2.4. Fases del proyecto

1.ª Fase: Desarrollo de la documentación

En la etapa inicial se realizó un análisis de la Política y de los Objetivosde Calidad, de la documentación legal que era aplicable, de la estructuraorganizativa, de las instalaciones, actividades y procesos de las unidadesde diálisis. Un diagnóstico previo consideró posible alcanzar la certifica-ción de las unidades en un tiempo record: tres meses, realizando un dise-ño del sistema de calidad lo más adecuado posible a las necesidades rea-les de nuestra actividad. Se formó y sensibilizó a los responsables eintegrantes de los grupos de trabajo, en los principios de la calidad y en losrequisitos de la Norma.

La necesidad de definir y divulgar clara e inequívocamente la política yobjetivos de calidad, así como la necesidad de disponer de procedimientosde actuación normalizados, hacen que el Sistema de Calidad deba estarestablecido documentalmente. Esta documentación fue elaborada por losresponsables médicos, personal de enfermería y el servicio de manteni-miento en base a una documentación tipo aportada por la empresa aseso-ra. Esta documentación es la siguiente:

a. El Manual de Calidad, cuyo objeto es describir dicho Sistema, expli-cando qué debe hacerse (funciones y organización) y quién lo debe hacer(responsabilidades y competencias). Sirve como referencia durante laimplantación y aplicación del sistema.

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Característicasde la empresa

NormasUNE-EN ISO

Documentaciónde calidad

Requisitos del cliente

Sistemas de calidad

Pliego de condiciones espe-ciales de servicios concer-tados de hemodiálisis de laConsejería de Sanidad.

Unidades de hemodiálisis.Sanatorio Perpetuo Socorro(centro privado, concerta-do).

b. Los Procedimientos Operativos de Calidad, complementarios al Manualde Calidad y cuyo objeto es describir de manera detallada cómo reali-zar las funciones que se citan en éste. Debe incluir las actividades delproceso y cada proceso tiene un responsable que ha de ser identificado

c. Las Instrucciones Técnicas/Protocolos Normalizados de Trabajo, quedescriben de forma pormenorizada quien, cómo, cuando y con quémedios se realizan las actividades que desarrollan las funciones previs-tas en el sistema de calidad. Las instrucciones técnicas han de respon-der a 4 preguntas:

— ¿Cómo haces este trabajo?

— ¿Cómo sabes que estás trabajando correctamente?

— ¿Cómo sabes si tu resultado no tiene defectos?

— ¿Qué haces cuando tienes un problema?

d. Especificaciones de materiales, procesos y productos.

La documentación del Sistema de Calidad es, por naturaleza, cambiante,ya que debe modificarse siempre que sea necesario para incluir en ella todaslas correcciones y mejoras que surjan como consecuencia de la aplicacióndel Sistema

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MANUALDE LA

CA LIDA D (MC)

INSTRUCCIONES TÉCNICA S Operaciones, inspección, etc .

(IT)

PROCEDIMIENTOS OPERATIV OS DE CAL IDAD

(POC)

OTROS DOCUMENTOSPlanes de ca lidad, especifi caciones, etc .

REGISTROS DE CA LIDA DInformes, expedientes, acciones correctoras, reclamaciones, etc.

Estructura documental del sistema.

2.ª Fase: Implantación

Durante la implantación se pretende hacer que coincida la realización delas actividades y los requisitos establecidos en los documentos correspon-dientes y se forma al personal responsable de la aplicación de los diferen-tes documentos. Esto se realiza mediante la planificación conjunta de lasactividades a implantar, la coordinación del grupo de trabajo, la resoluciónde dudas respecto a la mejor forma de implantar cada requisito de la docu-mentación, la revisión de la documentación, y la formación y sensibiliza-ción del personal con el proyecto del sistema de Calidad.

Para la implantación práctica del sistema se utilizo el Centro de Alicante,como centro Piloto de las actividades de implantación. Con un cierto retra-so en el tiempo se dispuso la implantación de actividades en los centrosperiféricos y se fueron modificando y perfilando las variaciones especifi-cas de cada centro.

3.ª Fase: Auditoria interna

El objetivo de la auditoria interna era verificar que las actividades realiza-das por las unidades de hemodiálisis y objeto de la auditoría, habían sidodocumentadas adecuadamente, evaluar el grado de cumplimiento de ladocumentación mediante los registros generados durante la implantacióny sensibilizar al personal de las unidades con los procedimientos de laAuditoría. Tras esta se ajustó el Sistema de Gestión de Calidad aplicandoacciones correctoras a cada una de las no conformidades recogidas en elinforme de auditoría.

4.ª Fase : Certificación

El objetivo era superar el proceso de Certificación de AENOR en las uni-dades de hemodiálisis, y mejorar y detectar aquellos aspectos que no cum-plían la norma de calidad. Tras el envío de la Documentación del Sistemade Calidad de las unidades de hemodiálisis a AENOR y tras la visita pre-via, se procedió al estudio de todos los comentarios/observaciones delInforme emitido por AENOR, y a su corrección o aclaración según loscasos.

Durante la Auditoria Inicial de AENOR, se acompañó al equipo auditor atodos los centros objeto de Certificación. El resultado de esta fase fue uninforme de Auditoria con los incumplimientos, observaciones, puntos fuer-

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tes, y áreas de mejora del Sistema de calidad. Inmediatamente después dela auditoria el centro preparó un Plan de Acciones Correctoras (PAC), quefue presentado una semana después de haber finalizado la auditoría. DichoPlan fue revisado por el Técnico de AENOR, que consideró pertinente laconcesión del Certificado de EMPRESA REGISTRADA de AENOR.

5.ª Fase: Seguimiento de actividades y mejora continua

El objetivo de esta fase es mantener implantado el sistema de calidad, actua-lizar las modificaciones en la documentación y motivar y mantener el espí-ritu de colaboración del personal del centro.

Las actividades a desarrollar en esta fase son variadas:

• Definición y Seguimiento de Objetivos, Planes y Metas de Calidad• Medición y Seguimiento de la Satisfacción de los Clientes (Individual y

comparativo).• Impartición de cursos, seminarios y otras actividades formativas.• Revisión anual del Sistema de Calidad.• Revisión periódica del estado de registros del sistema:• Pedidos de compras a proveedores y subcontratistas.• Evaluación y Seguimiento de proveedores y subcontratistas.• No conformidades.• Reclamaciones.• Revisión de Inventarios.• Acciones correctoras y preventivas.• Seguimiento y evaluación de acciones formativas.• Calibración y mantenimiento• Realización una Auditoría Interna anual

Es importante mentalizar al personal de la importancia que tiene el regis-tro de las actividades, y el cumplimiento de los protocolos de trabajo, asícomo de que cualquier cambio o mejora se comunique y se introduzca enlos mismos dado que puede conllevar problemas de calidad.

6.ª Fase: Auditoria de seguimiento de AENOR

La entidad certificadora, en este caso AENOR, evaluará el grado de cum-plimiento del Sistema de calidad realizando una auditoria por el personal

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técnico de AENOR, de la cual se elaborará un informe y se preparara unPlan de Acciones Correctoras que será presentado ante el Técnico deAENOR.

3. Aplicación de la norma al sistema de gestión de la calidadimplantado en el centro

3.1. Responsabilidad de la dirección

En el sistema de calidad la dirección tiene un papel fundamental en la : for-mación y motivación del personal, dotación de recursos materiales yhumanos necesarios , definición de responsabilidades ,establecimiento delos adecuados cauces de comunicación y en el mantenimiento de unSistema Certificado de Calidad ISO 9000.

Participa en la definición de la Política de calidad, junto al jefe de serviciode hemodiálisis. La Política de Calidad debe formar parte de la cultura delas Unidades y debe de ser conocida y entendida por todo el personal. Coneste fin, se entrega y explica a todos los trabajadores para su conocimien-to y puesta en practica.

Asimismo, la política de calidad se desarrolla mediante objetivos de cali-dad concretos, medibles y cuantificables en la medida que estos lo per-mitan. Una de las actividades a realizar en un sistema de calidad es el segui-miento periódico de estos objetivos, para poder establecer las accionescorrectoras y preventivas adecuadas. Se definieron unos objetivos de cali-dad que valoran aspectos de calidad médica basados en la normas interna-cionalmente aceptadas por la comunidad nefrológica (normas DOQUI,Guías europeas, etc.), que se basan en documentos de consenso, en la opi-nión de comités de expertos y en estudios prospectivos y randomizados .También se tiene en cuenta otros aspectos de calidad como son la valora-ción de calidad percibida por el cliente-paciente.

La dirección del hospital interviene en la planificación de la calidad ytiene unos planes estratégicos para mejorar las unidades de diálisis y se con-centran en unas metas concretas como son: la mejora de la calidad del aguade hemodiálisis, siguiendo las tendencias actuales: con la implantación deun doble sistema de osmosis inversa en todas las unidades, la adquisiciónde nuevos monitores que incorporen los últimos sistemas de seguridadcomo los filtros antibacterianos para la consecución de agua ultrapura, así

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como la introducción de un numero cada vez mayor de membranas bio-compatibles de alta eficacia.

La dirección esta implicada y dispuesta a participar poniendo a disposiciónde las unidades Los recursos humanos y materiales adecuados para la rea-lización del sistema y esto se concreta por que además, en el caso de lacomunidad valenciana esta definido obligatoriamente en el contrato.

El Sistema de Calidad es revisado al menos una vez al año por el Jefe delServicio de Diálisis en coordinación con el Director General. En esta revi-sión se estudia y analiza el grado de cumplimiento de la política de cali-dad, la revisión de los objetivos de Calidad del año anterior y se definenobjetivos de Calidad para el año entrante. También se analizan las no con-formidades y las reclamaciones habidas durante el año, así como las accio-nes correctoras y preventivas a adoptar, se analiza el resultado de las audi-torías Internas y el cumplimento del Plan de Formación. El Responsablede la revisión del Sistema registrará las conclusiones y los acuerdos obte-nidos en la misma en el Acta de Revisión del Sistema de Calidad, la cualconstituye el registro de la revisión del sistema de Calidad.

3.2. Revisión del contrato: Modificaciones del contrato

La petición de realización de servicios de hemodiálisis a nuestra unidadpuede provenir del Servicio Valenciano de Salud (SERVASA), de compa-ñías Aseguradoras en general y de otros Servicios Sanitarios extranjeros ode otras comunidades autónomas.

Antes de la aceptación de un contrato, éste ha de ser revisado para asegu-rar que:

— Los requisitos aplicables están definidos y documentados.

— Se ha resuelto cualquier diferencia acerca de los requisitos.

— El Servicio tiene capacidad para cumplir los requisitos.

En los casos en que no hay contrato, el sistema de calidad ha de concretary debería escribir las necesidades de forma explicita

3.3. Control de la documentación y de Los datos

Se establece la metodología a seguir para controlar la elaboración, revisión,aprobación, distribución, archivo y modificaciones de los documentos inter-

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nos del Sistema de Calidad y datos de la unidades, de forma que se ase-gure que se dispone de las ediciones actualizadas de los documentos apli-cables en los lugares pertinentes. Estos documentos definen el sistema.

3.4. Compras y subcontrataciones: Evaluación de los proveedores

En los procedimientos del sistema de calidad se ha de definir claramentequién efectúa las compras, como y en qué documentos. Los Documentosde compra deben definir con claridad el producto solicitado.

Todas las compras y subcontrataciones con incidencia en la calidad sonrealizadas a suministradores previamente evaluados que se incluyen en laLista de Suministradores Aprobados. Aplica a las compras y subcontrata-ciones de:

— Maquinaria, Monitores de diálisis, mobiliario, etc.

— Material Sanitario genérico y fármacos.

— Material especifico para diálisis.

— Material auxiliar (repuestos máquinas, sal, etc).

— Servicio de mantenimiento de monitores, calibraciones u otros con inci-dencia en la calidad.

— Subcontrataciones de analíticas y otras pruebas complementarias

Esta evaluación es realizada por el Responsable de Calidad en colaboracióncon los responsables de compras.

Existen dos tipos de evaluación de proveedores y subcontratistas:

— Evaluación inicial.

— Evaluación continuada, en base a los resultados de la inspección derecepción y al seguimiento de las incidencias.

Los productos sanitarios han de estar evaluados con que cumplen la legis-lación vigente (normativa CE y el código de especialidades farmaceuticas).Los proveedores aprobados que hayan pasado esta evaluación inicial seránsometidos a un sistema de evaluación continuada a través del análisis delos registros efectuados en la Ficha de Seguimiento de Suministradores,donde se recogen todas las incidencias acaecidas.

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En función de las anomalías detectadas, los responsables respectivos de laevaluación tomarán la determinación de notificarlo o la de dar de baja alproveedor.

3.5. Inspección en la recepción

Los materiales y equipos procedentes del exterior no son incorporados alproceso sin la confianza de que cumplen los requisitos especificados. Larecepción es realizada por las personas designadas a tal efecto en los dis-tintos lugares , los cuales realizan, al menos, las siguientes actividades:

— Comprueba que el material suministrado coincide con el solicitado enpedido, verificando la cantidad y referencia del material.

— Comprueba que el aspecto externo y el etiquetado es correcto y que elmaterial no ha sido dañado en el transporte.

— En el caso de que aplique, comprueba las fechas de caducidad.

— Comprueba que el material viene en condiciones de conservación ade-cuadas.

— Verifica que el material viene acompañado de los documentos solicita-dos en el pedido.

Cualquier incidencia detectada es tratada como no conforme y esto garan-tiza que no se esta utilizando ningún producto no apto para su uso.

Los servicios subcontratados con incidencia en la calidad de los serviciosprestados son directamente supervisados por el personal directamenterelacionado con dicha actividad.

3.6. Productos suministrados por el cliente

En nuestro caso el Hospital del SERVASA nos suministra medicación espe-cial , como la Eritropoyetina y el calcijex, sobre los que hay que estable-cer también un control de la verificación , almacenamiento y mantenimiento

3.7. Identificación y trazabilidad

Es importante asegurar la identificación y trazabilidad de los productos yde los servicios prestados. En una unidad de hemodiálisis es importante la

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identificación exacta de las Historias clínicas, informes médicos, autoriza-ciones de diálisis, resultados de pruebas analíticas, gráficos y otros, asícomo de los materiales y equipos de diálisis.

Todos los materiales utilizados en el proceso de la diálisis se identifican uní-vocamente y las que corresponden a pacientes infecto-contagiados sonidentificadas de manera que, no se permita su uso para pacientes no con-tagiados.

En la Gráfica de Diálisis que se emite por cada sesión de diálisis puedenconocerse el nefrólogo y el enfermero responsable del paciente, ya queestos incluyen su nombre y firma, así como el lote de los productos demayor relevancia en el proceso de la hemodiálisis: dializadores y líquidosde diálisis, lo que segura su trazabilidad.

3.8. Control de los procesos

Se identifican y planifican los procesos que afectan directamente a la cali-dad y se asegura que se llevan a cabo en condiciones controladas. Este ase-guramiento de que los procesos se realizan en condiciones controladas sebasa en el cumplimiento de los siguientes conceptos:

— La existencia de procedimientos documentados en que se describe la dis-tribución de responsabilidades y la forma de realización de los diferen-tes procesos en aquellos aspectos en que su ausencia pueda suponer unimpacto negativo en la calidad.

— El uso de equipos y condiciones ambientales adecuadas, así como elmantenimiento adecuado de los mismos para asegurar su correcto fun-cionamiento y la capacidad adecuada de los procesos.

— Formación adecuada del personal que realiza tareas de verificación.

— Labores de supervisión encada una de las areas.

— Conservación de registros de los procesos.

El proceso general de realización del servicio de hemodiálisis consta de lassiguientes fases básicas, y las responsabilidades en la realización de estasactividades y su descripción están perfectamente definidas en los protoco-los técnicos normalizados diseñados a tal efecto, así como las actividadesde control y seguimiento de los pacientes que puedan afectar a la Calidaddel servicio:

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— Aceptación del paciente y de los documentos necesarios.

— Apertura de la historia clínica del paciente.

— Preparación de los equipos de diálisis.

— Preparación del paciente para la diálisis.

— Realización de la sesión de hemodiálisis.

— Control y seguimiento del paciente durante la diálisis.

— Control de los equipos relacionados con la diálisis.

— Actuación ante incidencias técnicas de la diálisis.

— Actuación ante incidencias médicas de la diálisis.

— Finalización de la sesión de hemodiálisis.

— Seguimiento de la realización de las pruebas analíticas y pruebas com-plementarias.

— Control de la calidad del agua de hemodiálisis.

3.9. Inspección y ensayo: evaluación de la calidad del servicio

Los enfoques principales donde se evidencia la calidad se puede sectorizaren tres niveles:

1) Recepción del producto.

2) Proceso de hemodiálisis: Los resultados de cada una de las sesiones de

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Identificar y planificarlos procesos que afectandirectamente a la calidad

Asegurar quese llevan a cabo encondiciones controladas

Conservar registrosde los procesos, los equiposy el personal cualificado

• Procedimientos documentados (cuando su ausencia sea adversa).

• Equipos adecuados y condiciones detrabajo ambientales adecuadas.

• Mantenimiento adecuado de los equipos.

• Aprobación de procesos y equipos (cuando proceda).

• Criterios de ejecución del trabajo

tratamiento de diálisis realizadas por los Centros a los pacientes son ins-peccionadas por el personal cualificado para realizar esta actividad. Hayinspecciones clínicas de las pruebas diagnósticas y analíticas, la reali-zación de las cuales está planificada con antelación y seguimiento de lasmismas, planes de mantenimiento de las máquinas, limpieza y desin-fección diarias de las mismas, control de la calidad del agua de diálisisdiariamente, etc..

3) Producto acabado que se puede evaluar desde distintos aspectos:

— La realización correcta de la diálisis y del control medico se evalúamediante el seguimiento de objetivos y de indicadores "on line" (ana-líticas, clínica , etc).

— La satisfacción del cliente (pacientes, compañías aseguradoras, SER-VASA) se evalúa mediante una encuesta al objeto de valorar cual es lacalidad del servicio percibido por el mismo. Dicha encuesta se elabo-ra teniendo en cuenta todos los parámetros o aspectos que son de impor-tancia para el desarrollo del servicio.

3.10. Control de los equipos de inspección, medición y ensayo

Con el fin de mantener los equipos en perfecto estado, existe un responsa-ble de mantenimiento que se encarga de establecer y actualizar procedi-mientos documentados para controlar, calibrar y realizar el mantenimien-to de los equipos utilizados para demostrar la conformidad con losrequisitos especificados.

Este responsable se encarga de:

— Elaboración de un plan de calibración indicando qué medidas y exac-titudes se requieren (selección de equipos adecuado: monitores, bás-culas, esfigmomanómetros).

— Identificación y calibración periódica de los equipos.

— Definir el proceso empleado para la calibración.

— Registro de las calibraciones.

— Identificar el estado de calibración de los equipos.

— Evaluar la validez de las últimas medidas efectuadas con equipos detec-tados como fuera de calibración.

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— Elaboración de instrucciones técnicas de calibración

— Protección de los equipos durante el manejo, conservación y almace-namiento.

El mantenimiento realizado sobre los equipos de trabajo ( monitores, plan-ta de tratamiento de aguas, etc.) es de dos tipos principalmente:

— Mantenimiento Correctivo: Este tipo de mantenimiento surge comoconsecuencia de detectar alguna deficiencia o avería, no detectadadurante las actividades de mantenimiento preventivo o no prevista den-tro de las mismas.

— Mantenimiento Preventivo: El cual incluye las operaciones que deforma rutinaria se realizarán sobre el equipo de trabajo para el adecua-do estado de uso del mismo.

3.11. Control de los productos y servicios no conformes

Se entiende por producto o servicio no conforme a aquel que no cumplecualquiera de los requisitos especificados para el mismo. Se evalúan las inci-dencias clínicas y el resto de incidencias para evitar que vuelvan a ocurrir,analizando las posibles causas y el tratamiento o decisión a adoptar . Estadecisión tendrá una acción positiva inmediata para satisfacer las necesida-des del cliente y una segunda, de evaluación de la causa del problema. Enel caso de que durante el transcurso de la gestión de la no conformidad sehaya detectado un problema sistemático, se abrirá una acción correctora.

La recepción, tratamiento y resolución de las reclamaciones es uno de losprincipales factores para conseguir la satisfacción de los clientes, ya quetiene dos consecuencias: mejorar la imagen de la empresa y eliminar lascausas que producen las reclamaciones.

3.12. Acciones correctoras y preventivas

Su objetivo es eliminar las causas de las no conformidades reales o poten-ciales, para evitar que estas se vuelvan a producir

La propuesta de establecimiento de una acción correctora o preventivapuede partir de cualquier miembro de la empresa o incluso de los clientes,y van encaminadas a suprimir, o prevenir las causas de no conformidades.

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3.13. Manipulación, almacenamiento, conservación y entrega

Es requisito de la norma el mantenimiento de los productos en perfecto esta-do de uso y caducidad y el sistema de calidad define la sistemática a seguirpara controlar este aspecto, con controles periódicos de los almacenes.

3.14. Control de Los registros de la calidad

Los registros son "documentos", donde se reflejan y anotan datos de natu-raleza variable, y que son evidencia objetiva de actividades realizadas o deresultados obtenidos. Los registros son emitidos por la persona que reali-za la actividad objeto de registro.

Los distintos registros resultantes de las actividades son archivados por losresponsables designados, que se encargan de mantenerlos y cuidarlos.

Los registros se conservan durante al menos tres años a partir de la fechade emisión, salvo acuerdo contractual con el cliente, en cuyo caso podráampliarse este tiempo de conservación.

Una vez transcurrido el período de conservación, los registros pueden serextraídos de su archivo por el Responsable del mismo y ser destruidos odestinados al lugar habilitado al efecto.

3.15. Auditorias internas de calidad

Se entiende por Auditoría de Calidad el examen metódico e independien-te que se realiza para determinar si las actividades y resultados relativos a

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Investigar las causas de la no conformidad

Determinación de las accionescorrectoras /preventivas para eliminar causas

Controles para asegurar la ejecuciónde acciones correctoras/preventivas

Efectuar y registrarlos cambios en los procedimientos

Informar a la Dirección sobre las accionespreventivas

REGISTROSPROCEDIMIENTOS

PROCEDIMIENTOS REGISTROS

la calidad cumplen las disposiciones previamente establecidas, si estas dis-posiciones están implantadas de forma efectiva y son adecuadas para alcan-zar los objetivos.

Las Auditorías de Calidad son una herramienta de verificación del gradode implantación del Sistema de Calidad, para detectar anomalías y esta-blecer las acciones correctoras pertinentes.

Al comienzo de cada año, se elabora el Plan de Auditorías Internas parael año siguiente.

3.16. Formación y adiestramiento del personal

El objetivo es proporcionar al personal la formación necesaria para reali-zar actividades que afecten a la calidad. Los diferentes cargos y puestos detrabajo en las unidades de hemodiálisis se agrupan en puestos-tipo, que tie-nen requisitos similares en relación con sus necesidades de formación yadiestramiento. De estos diferentes puestos-tipo se define un Perfil dePuesto que incluye las características requeridas para el desarrollo de susfunciones.

Los responsables elaboran, al menos cada año, las Propuestas de Forma-ción/Adiestramiento para el personal a su cargo, analizando las razones porlas que se cree conveniente impartirla. En base a las propuestas se elaboraanualmente un Plan de Formación donde se indican las diferentes activida-des de formación previstas. En la Revisión por la Dirección se reflejará unavaloración del grado de cumplimiento del Plan y de su eficacia. Todas lasactividades realizada serán valoradas mediante un Informe de Valoración.Para las actividades impartidas externamente se requerirá a la entidad quelo imparte un certificado de asistencia. Cuando la actividad sea impartidainternamente, el responsable de la impartición valorará dicha actividad.

4. Análisis de las ventajas y desventajas del sistema de calidad

Se hace especialmente relevante la necesidad de establecer sistemas de ase-guramiento de la calidad de los servicios prestados en los centros de he-modiálisis. Esto garantiza el establecimiento de estándares de calidad quereúnen los siguientes requisitos: son elaborados por los técnicos responsa-bles de los centros, están consensuados por todos los miembros del equi-

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po, están en obligada relación con los contratos de prestación de serviciospuesto que tienen que formar parte del sistema, son necesariamente elabo-rados por personas con competencias especificas en la organización deequipos, están reconocidos y son auditados periódicamente por una enti-dad externa de acreditación en sistemas de aseguramiento de la calidad, sonmensurables y comparables y son de publico conocimiento y difusión.

A nivel general es una herramienta que nos permite conocer los procesosen detalle, prevenir la aparición de errores y reducir los costes de la no cali-dad, que en sanidad se convierten en costes humanos. Ayuda a optimizar yasegurar los procesos y tiene como objetivo la mejora continua. El efectoa nivel de cliente es que aumenta la confianza de estos y su grado de satis-facción. Todo el personal de las Unidades de Hemodiálisis del Sanatoriosin distinción de funciones, deberá estar claramente identificado con Losobjetivos marcados, lo que responsabiliza a las personas en su trabajo, valo-ra a las personas con sus ideas y aportaciones y crea un espíritu de equipo.Además nos permite adecuarnos a las variaciones que se produzcan adap-tándonos a las nuevas tendencias con introducción de innovaciones cuan-do sea preciso.

Por otro lado tiene unos resultados comerciales: Mejora de la imagen deempresa y nos permite hacer las cosas mejor que la competencia, pero nosin costes: la implantación de un sistema de gestión de la calidad necesitahoras extras de trabajo del personal, recursos materiales, cursos de forma-ción externa, la asistencia de un consultor, y el coste propio de la certifi-cación.

Por otro lado consigue una mayor implicación de la dirección en las acti-vidades a desarrollar y la elaboración de los planes de calidad comprome-tiéndose a la formación y motivación del personal, a la dotación de losmedios materiales y humanos necesarios para conseguir los objetivos pro-puestos.

Por contrapartida, la implantación de un sistema de calidad supone unaumento importante de la actividad burocrática que requiere grandesrequerimientos de tiempo y dedicación, que a veces resulta difícil compa-ginar con la actividad de trabajo cotidiano.

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Resumen y comentarios deAcreditación de una Unidad de Hemodiálisis

Eva Elisa Álvarez León

Resumen

En los conciertos o contratos que se establecen con las unidades de hemo-diálisis de los centros concertados se valora de forma muy positiva laimplantación de sistemas de calidad certificados. En las Unidades de hemo-diálisis que el Sanatorio Perpetuo Socorro tiene en Alicante, Elche y Elda,se decidió implantar un sistema de calidad y posteriormente certificarlo. Laimplantación del sistema de gestión de la calidad se hizo teniendo en cuen-ta la conjunción de tres componentes: la Norma UNE-EN ISO 9002; elPliego de condiciones especiales de servicios concertados de hemodiálisisde la Consejería de Sanidad y los criterios de AENOR para la certificaciónde servicios de diálisis.

Las fases del proyecto fueron: Desarrollo de la documentación; Im-plantación (utilizando el Centro de Alicante como centro piloto); Auditoriainterna; Certificación por AENOR tras el envío de la documentación, visi-ta previa, y Plan de Acciones Correctoras, y finalmente se consiguió elCertificado de EMPRESA REGISTRADA de AENOR, procediéndose acontinuación a realizar un Seguimiento de actividades y mejora continua,con realización una Auditoría Interna anual y subsiguiente Auditoria deseguimiento de AENOR

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La ponente destacó la importancia de la dirección en la consecución de losobjetivos, que deben ser concretos y basarse en calidad médica (docu-mentos de consenso, opinión de comités de expertos; estudios randomiza-dos) y tener en cuenta también otros aspectos de calidad como son la valo-ración de calidad percibida por el cliente-paciente.

Entre otros puntos, destacó la importancia de la trazabilidad de los pro-ductos y de los servicios prestados. En una unidad de hemodiálisis esimportante la identificación exacta de las Historias clínicas, informesmédicos, autorizaciones de diálisis, resultados de pruebas analíticas, gráfi-cos y otros, así como de los materiales y equipos de diálisis. Los registrosse conservan durante al menos tres años a partir de la fecha de emisión.

Entre las principales ventajas de implantar un sistema de gestión de la cali-dad, resaltó el efecto en el cliente (aumenta su confianza y su satisfacción);la mayor responsabilidad del personal con su trabajo, creando un espíritude equipo; y los resultados comerciales, mejorando la imagen de empresa.En contrapartida, la implantación de un sistema de gestión de la calidadnecesita horas extras de trabajo del personal, recursos materiales, cursos deformación externa, la asistencia de un consultor, y el coste propio de la cer-tificación; además de un aumento importante de la actividad burocráticaque requiere grandes requerimientos de tiempo y dedicación, que a vecesresulta difícil compaginar con la actividad de trabajo cotidiano.

Debate

Se comentó si en el sistema ISO, al estar basado en procesos (no en revi-sión por expertos) y dado que el auditor externo no pertenece al mundosanitario, podría suceder que los procesos estuvieran mal definidos y lacapacidad crítica del auditor fuera menor. La ponente hubiera agradecidoque los auditores fuesen nefrólogos (punto débil), pero los criterios utili-zados sí están basados en documentos de consenso, etc., elaborados porexpertos.

Otro punto de interés fueron las diferencias encontradas “antes y después”de la acreditación. La ponente destacó que las principales ventajas no seobservaban tanto en objetivos médicos o las mejoras técnicas como en larapidez para responder a problemas; la meticulosidad; la sistemática de tra-bajo y la sensación de control.

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Respecto al problema de la calibración de aparatos, cada Unidad realiza elmantenimiento preventivo y correctivo, pero la calibración de los aparatosde medida la realizaron empresas externas, lo cual también incrementó elcoste.

Y por último, se preguntó sobre el “delicado” asunto del coste financiero,a lo que la ponente respondió que fue caro pero valió la pena, siendo sucoste superior a los 5 millones de pesetas.

Experiencia de la Fundación Avedis Donabenian(FAD) en la aplicación del modelo de estándares

internacionales de la Joint Commissionof Accreditation

Joaquim Bañeres Fundación Avedis Donabedian

Definición de acreditación

La acreditación es el procedimiento que utiliza una institución externa a laorganización sanitaria, normalmente no gubernamental, para evaluar a laorganización y su cumplimiento de una serie de estándares diseñados paramejorar la calidad de la atención. Si la institución evaluada cumple satis-factoriamente con los estándares recibe un certificado de acreditación.

Los estándares de acreditación suelen considerarse óptimos y alcanzables.La acreditación aporta un compromiso claro de la organización para mejo-rar la calidad de la atención, garantizar un entorno seguro y trabajar siste-máticamente en la reducción de riesgos para los pacientes y los profesio-nales.

A nivel internacional podríamos decir que hay algunas experiencias desta-cables. El país que inició estas experiencias es Estados Unidos que desdeprincipios de siglo realiza actividades relativas a este tema. La institución

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más importante en este país y pionera en el mundo es la Joint Commissionon Accreditation of Healthcare Organizations. Fue creada en 1951 por ins-tituciones representativas del sector sanitario en Estados Unidos: laAmerican Medical Association, la American Hospital Association, elAmerican College of Physicians, el American College of Surgeons y laAmerican Dental Association.

Los programas de acreditación de la Joint Commission son para hospitales,centros de salud mental, asistencia domiciliaria, centros sociosanitarios, cen-tros ambulatorios, laboratorios clínicos y redes de servicios sanitarios.

Otros países como Canadá, Australia y Reino Unido tienen sistemas de acre-ditación parecidos, algunos de ellos inspirados en el de la Joint Comission.En Estados Unidos se acreditan unos 5.000 hospitales, en Canadá unos 400,en Australia 200, en el Reino Unido cerca de 100 y en Nueva Zelanda 60.Estas cifras son aproximadas, ya que cambian año tras año.

En el Estado Español hay diferentes experiencias de acreditación como laacreditación docente realizada por los Ministerios de Sanidad y Consumoy de Educación y Cultura, la acreditación de centros para extracción y trans-plante de órganos y la acreditación de unidades de investigación. En lasautonomías sólo Cataluña tiene procedimiento de acreditación de hospita-les iniciado en 1981 que ha sido revisado y modificado progresivamente.

El programa de acreditación de la Fundación AvedisDonabedian-Joint Commission

La Fundación Abedis Donabedian (FAD) consideró hace cinco años que losobjetivos de la acreditación tenían total consonancia con su misión que es pro-mover la mejora de la atención que reciben los cidadanos. En el año 1995la FAD firmó un acuerdo con la Joint Commission con el propósito de faci-litar a los centros sanitarios españoles la acreditación de acuerdo con los están-dares y los procedimientos utilizados para evaluar a los centros americanos.

Para considerar el potencial de este modelo para la mejora de la calidad seanalizó desde tres puntos de vista que parecían muy importantes: el valorde la acreditación para los pacientes, para los profesionales y para el sis-tema sanitario.

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Los pacientes

El modelo de calidad que se desprende de la aplicación de los estándaresde la Joint Commission conlleva un enfoque asistencial que tiene alpaciente como eje central de la organización. La mejora de la calidad queinspira este modelo siempre tiene como protagonistas a las personas a lasque damos servicio (pacientes, clientes, residentes,…) y las personas quedan servicio (profesionales, clientes internos).

El hecho de que una institución externa evalúe a los centros de manera impar-cial e independiente y que los centros trabajen para conseguir el cumplimientode los estándares representa una garantía de calidad para los pacientesaumentando la probabilidad de que los servicios que reciben sean de calidad.

Los pacientes, además, pueden beneficiarse de la selección de procesosmuy importantes de atención desde el punto de vista de su diagnóstico yde su tratamiento y plan de curas. Estos procesos se han seleccionado enfunción de la frecuencia con la que se presentan, de los riesgos y de la com-plejidad organizativa que conllevan y de la gran cantidad de profesionalesde los centros que estan involucrados.

Otros aspectos que vale la pena destacar son la existencia de un gruponumeroso de estándares que evalúan los principales temas relacionados conlos derechos de los pacientes y con su seguridad. Los pacientes que ingre-san en un hospital acreditado tienen la garantía que sus derechos y su segu-ridad son una preocupación para el hospital y que se ha trabajado consis-tentemente para mejorarlos.

Los profesionales

En los centros en los que ya estan acreditados o en los que se ha avanza-do mucho en el proceso, se ha podido comprobar que el proyecto de la acre-ditación era un buen instrumento para implicar a un grupo importante deprofesionales en la mejora continua de la calidad. En estos centros de unamanera progresiva muchos profesionales han considerado que los requeri-mientos y la filosofía del modelo eran un buen sistema para mejorar la inter-locución entre los diferentes estamentos y entre directivos y responsablesy los profesionales.

Muchos profesionales han considerado una buena forma de fomentar laauto-evaluación, la interdisciplinariedad y demostrar la calidad de sus ser-vicios y de asegurar la confianza en la organización. Y para algunos elhecho de estar acreditado puede tener un potencial de prestigio para la orga-nización y, como consecuencia, para ellos mismos.

Sistema sanitario

El hecho de que una institución se quiera acreditar es una manera de hacervisible el deseo de mejorar. Es un fuerte compromiso delante de la socie-dad y de la comunidad a la que atienden y una forma de materializar la pre-ocupación por la calidad de los servicios que se prestan.

Es una forma de introducir un modelo de gestión dinámica y participativacon un gran potencial para catalizar cambios y para guiar la gestión y laorganización de la mejora de calidad. Como se decía antes, puede consti-tuir un proyecto común entre directivos y profesionales.

Desde un punto de vista de sector tiene una gran capacidad para conseguirla homogeneidad de los servicios. En la medida en que todos los centrostrabajan para el cumplimiento de unos estándares de calidad comunes,mejora de probabilidad de que los aspectos que se contemplan en estosestándares tengan una menor variabilidad entre los centros. Sin olvidar queestos estándares promocionan la coordinación, integración y continuidad dela asistencia, aspectos normalmente insuficientemente desarrollados ennuestro sistema sanitario.

Características de la acreditación conEstándares Internacionales

Producto de la experiencia an el ámbito internacional durante los años 90,a finales de la década la Joint Commission creó una rama internacional conel propósito de llevar la acreditación por todo el mundo y de hacer unmodelo más adaptable a las diferentes realidades internacionales.

Un grupo de expertos de 16 países participaron en la elaboración de unnuevo manual y en la prueba piloto de la aplicación de los mismos. La

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Fundació Avedis Donabedian (FAD) en los primeros años de aplicación delprograma utilizó los estándares americanos y, después participó en el grupoque definió los internacionales. Desde finales del año 2000, los hospitalesdel Estado Español pueden aplicar estos estándares y más recientemente sepuede disponer de una traducción al castellano del manual de "EstándaresInternacionales de Acreditación de Hospitales.

El principal objetivo de la aplicación de los estándares es estimular lasmejoras continuadas y sostenidas en las organizaciones sanitarias aplican-do estándares de consenso internacional.

Este objetivo se trataría de conseguir a través de una evalucación externa,realizada por una institución independiente e imparcial y de la aplicaciónde unos estándares profesionales y públicos. Son los mismos profesiona-les sanitarios los que elaboran el manual pensando en instituciones sanita-rias. Esta especificidad es una característica importante del modelo, porquemejora mucho la interlocución con temas que los profesionales identificancomo propios.

Como se describirá más adelante, los contenidos del modelo de acredita-ción tienen como eje fundamental al paciente. La mejora de los estándaresy los que han sido ponderados como más importantes afectan a procesosde atención a los pacientes. Lógicamente también se han definido están-dares organizativos que contemplan funciones sin las cuales la actividadasistencial no se podría desarrollar.

La evaluación la realizará un equipo de evaluadores de la FAD certifica-dos por la Joint Commission y se trata de profesionales con amplia expe-riencia en el sector sanitario. Por tanto podríamos hablar de una revisión"inter pares" ("peer review") factor que también favorece la interlocucióncon los profesionales sanitarios.

La evaluación es una evaluación continua y cuando un centro entra en ladinámica de la Acreditación Internacional sabe que ha de revalidarse cadatres años. Esta dinámica permite también introducir nuevos estándares quese considere que puedan aportar mejoras a los procesos asistenciales yorganizativos.

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Podríamos decir que los estándares tienen un buen equilibrio entre los queson más prescriptivos y los que son más indicativos. Estos últimos nos indi-can que el centro debe hacer un determinado protocolo o procedimiento,pero es el propio centro quien lo define y los evaluadores comprueban sise hace tal y como el centro lo ha definido. Pero también hay estándaresde carácter prescriptivo, en los que el manual define con precisión que eslo que hay que hacer. Estos últimos contribuyen a definir y hacer de guíade las cosas que hay que hacer, en contraste con otros modelos de calidady de acreditación que son casi exclusivamente indicativos y tienen comodificultad que los profesionales no saben cuáles son los requerimientos con-cretos que se piden.

Por último, los Estándares Internacionales se adaptan a los factores lega-les y culturales de los diferentes países y comunidades donde se aplican,dando la oportunidad en determinados items de hacer prevalecer la nor-mativa local sobre los estándares cuando hay posibles contradicciones.

En la Tabla 1 se puede observar una síntesis de las principales caracterís-ticas del modelo de acreditación con los Estándares Internacionales.

Tabla 1. Principales características de la acreditación conestándares internacionales

• Proceso de evaluación externa

• Basado en estándares profesionales y públicos

• 16 Países han colaborado en la elaboración de los estándares internacionales

• Específica del sector sanitario

• Enfoque al paciente y la organización

• Independencia, imparcialidad

• Basada en el juicio "inter pares" ("peer-review")

• Evaluación continua (cada tres años)

• Puesta al día regular (cada dos años) introducción de temas innovadores

• Estándares indicativos/prescriptivos

• Se adapta a factores legales y culturales de los diferentes países

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Principales contenidos del modelode acreditación

A partir de 1994 la Joint Commission hizo un cambio en la orientación delos Estándares de acreditación muy importante. Hasta entonces, el manualestaba ordenado por departamentos o servicios. Este modelo representabaun conjunto de 5000 estándares que hacían el proceso de acreditación muyburocrático y estaban especialmente orientados a valorar la estructura delos centros sanitarios.

Se podía constatar que la aportación a las mejoras de la organización cadavez eran menos substanciales y que era necesario abordar los procesos de laorganización y no tan sólo los aspectos estructurales. Además la evaluaciónpor servicios podía conducir a que dentro de una misma institución podíancoexistir servicios de buen nivel con otros de un nivel no satisfactorio. Losestándares no fomentaban la integración y la coordinación de los servicios.

El nuevo sistema que se propuso y que perdura actualmente es el de unaevaluación por funciones. Funciones que pueden ser evaluadas práctica-mente en toda la organización. Como describiremos a continuación, hay dostipos de funciones: 1)funciones con estándares centrados en el paciente;2)funciones con estándares de gestión de la organización (Tabla 2).

Tabla 2. Funciones evaluadas con el modelo deestándares internacionales

ESTÁNDARES CENTRADOS EN EL PACIENTE

• Accesibilidad y continuidad de la atención• Derechos del paciente y de la familia• Evaluación del paciente• Atención al paciente• Educación del paciente y de la familia

ESTÁNDARES DE GESTIÓN DE LA ORGANIZACIÓN

• Gestión y mejora de la calidad• Prevención y control de la infección• Gestión y seguridad de las intalaciones• Formación y cualificaciones del personal• Gestión de la información

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ESTÁNDARES CENTRADOS EN EL PACIENTE

Accesibilidad y continuidad de la atención

El objetivo principal es adaptar correctamente los servicios con los que secuenta a las necesidades de atención del paciente, coordinar los serviciosfacilitados al paciente dentro de la organización y planificar el alta y elseguimiento.

Otros aspectos concretos que se evalúan en esta función son, por ejemplo:la existencia de un proceso de admisión de los pacientes, la priorizaciónadecuada de los pacientes urgentes, la identificación de un profesional res-ponsable de la atención al paciente, la disponibilidad de la historia clínicapara el intercambio de información, las condiciones para el traslado de lospacientes y de la información que le acompaña, los procedimientos para darel alta y para hacer el seguimiento del enfermo, la comprensibilidad paraentender este seguimiento, relaciones con las organizaciones receptorascuando se hace el traslado de un paciente, etc.

Derechos del paciente y de la familia

Los principales objetivos son:

� identificar, proteger y promover los derechos del paciente;� informar a los pacientes de sus derechos;� incluir a la familia del paciente, si es necesario, en decisiones sobre

la atención al paciente;� obtener consentimiento informado;� educar al personal sobre los derechos del paciente; y� establecer un marco ético de la organización.

Podríamos citar algunos estándares concretos como: valores, creencias, inti-midad, confidencialidad, así como la protección contra robo o agresionesfísicas están contemplados en los primeros estándares de esta función.

La participación en el proceso asistencial, la información a los pacientes,las posibilidades de rehusar o interrumpir el tratamiento y renunciar a la

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resucitación y al mantenimiento vital son otros aspectos evaluados en lafunción de derechos del paciente.

Por último podríamos citar temas como el manejo del dolor, la atención alfinal de la vida, la donación de órganos, la participación en estudios deinvestigación, el derecho a plantear reclamaciones, el consentimiento in-formado y el desarrollo de un código ético de la organización.

Evaluación de los pacientes

Los principales objetivos son:

� Recoger la información y los datos sobre la condición física, psico-lógica y social del paciente, así como la historia clínica.

� Analizar los datos y la información para identificar las necesidadesde atención del paciente.

� Elaborar un plan de atención que cubra las necesidades del paciente.

Como estándares o áreas concretas podríamos citar: definición del alcan-ce y contenido de las evaluaciones y que se hagan en función de las nece-sidades de los pacientes. Si se han elaborado guías de práctica clínica serevisa su aplicación en el ámbito de la evaluación del paciente. Tambiénse evalúa el momento adecuado en el que se debe realizar la evaluación(física, psicológica, social, etc.) y la reevaluación y, concretamente, la eva-luación preanestésica y prequirúrgica.

Por último en este capítulo se evalúan los laboratorios y los servicios dediagnóstico por la imagen en aspectos como el cumplimiento de la nor-mativa y la legislación, la formación adecuada de los profesionales, el acce-so puntual a los resultados, etc.

Atención a los pacientes (AAP)

En esta como en las otras funciones, se han seleccionado procesos que afec-ten a una gran cantidad de pacientes y de profesionales y que puedan com-portar un riesgo para los pacientes. Los principales procesos que se eva-

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lúan son la planificación de la atención, la atención de pacientes de alto ries-go y la atención de servicios de alto riesgo, la anestesia, la cirugía, el usode la medicación y de la terapia nutricional.

Se ha seleccionado esta función especialmente relevante para describir conmás detalle algunos de los aspectos concretos que se abordan entre los cua-les podríamos destacar:

• Planificación de la atención� La política de prescripción de ordenes médicas.� Anotación de los procedimientos realizados en la historia.� Acceso a las anotaciones de la historia.� Revisión del plan del paciente cuando haya cambios que lo justi-

fiquen.

• Atención de pacientes de alto riesgo y atención de servicios de altoriesgo� Se han establecido normas y procedimientos para guiar la atención

a pacientes de alto riesgo y la provisión de servicios de alto ries-go.� La atención a pacientes de urgencias se define mediante normas y

procedimientos.� La utilización de servicios de resucitación se define con normas y

procedimientos.� El manejo, la utilización y administración de sangre y de otros

derivados.� La atención de pacientes en soporte vital o coma.� La atención a pacientes con enfermedades contagiosas e inmuno-

deprimidos.� La atención de pacientes con diálisis.� El uso de inmovilización de pacientes.� La atención de pacientes vulnerables de edad avanzada y niños.

• Anestesia� La evaluación preanestésica la realiza un profesional cualificado� La atención anestésica de cada paciente se planifica y documenta� Los riesgos, complicaciones potenciales y diferentes opciones, se

discuten con el paciente.� El uso de la anestesia se anota en la historia del paciente.

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� Se monitoriza continuamente y se anota en la historia del pacien-te, el estado fisiológico del paciente durante la administración dela anestesia.� El estado post anestésico de cada paciente se monitoriza y docu-

menta y una persona cualificada da el alta al paciente del área dereanimación en función de unos criterios establecidos.� Se utiliza el equipamiento, los suministros y la medicación reco-

mendada para organizaciones profesionales.

• Cirugía� Se planifica y documenta la atención quirúrgica de cada paciente

en función de los resultados de la evaluación realizada.� Los riesgos, complicaciones potenciales y diferentes opciones se

discuten con el paciente.� La cirugía realizada se anota en el historial del paciente.� El estado fisiológico del paciente se monitoriza de forma continua

durante el procedimiento quirúrgico e inmediatamente después dela intervención.� Se planifica y documenta la atención al paciente después de la ciru-

gía.

• Uso de la medicación� El servicio de farmacia y el uso de medicación en la organización

se ajusta a la ley vigente.� Se puede acceder a una selección adecuada de medicamentos para

su prescripción. � Existe un método de supervisión del uso de la medicación y de la

guía farmacoterapéutica de la organización.� La organización puede obtener medicamentos que no estén en

stock o no existan normalmente en la organización.� Existe un proceso de obtención de medicamentos cuando la far-

mácia o el servicio farmacéutico estén cerrados.� Existen medicamentos de urgencias disponibles que se controlan

y se conservan seguros cuando estén fuera de la farmacia.� Existen procedimientos para regular la automedicación del pacien-

te, el control de las muestras de medicamentos, el uso de medica-mentos llevados a la organización por el paciente o su família y laentrega de medicamentos en el momento del alta.� Se verifican las prescripciones médicas.

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� La organización dispone de un sistema de inmovilización de me-dicamentos.� Se utiliza un sistema de administración de medicamentos en las

dosis adecuadas y al paciente adecuado en el momento oportuno.� Se identifica a los pacientes antes de la administración de la medi-

cación.� Se monitorizan los efectos de la medicación en el paciente.� La medicación prescrita y administrada se anota por escrito en la

historia del paciente.� Se anotan en la historia del paciente las reacciones adversas.� Los errores en la medicación se informan dentro de un proceso y

de un marco temporal que define la organización.

Educación de los pacientes

El objetivo de esta función es poner de relieve la importancia de la educa-ción en el ámbito hospitalario y plantear la premisa que cualquier pacienteque ingrese en un hospital es subsidiario de una aproximación educativa.

� La educación fomenta la participación del paciente y de la familia enlas decisiones y procesos de la atención sanitaria.

� Se evaluan las necesidades educacionales de cada paciente y se regis-tran en su historia clínica.

� Cada paciente y su familia recibe la información que le facititará elconsentimiento informado y la participación en los procesos de aten-ción.

� La educación del paciente incluye temas como: La atención delpaciente: el uso seguro de medicamentos y alimentos, una guia nutri-cional y técnicas de rehabilitación.

� Los métodos educativos tienen en cuenta las preferencias, los valo-res del paciente y de la familia y permiten la interacción suficienteentre el paciente, la familia y el personal para facilitar el aprendi-zaje.

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ESTÁNDARES DE GESTIÓN DE LA ORGANIZACIÓN

Gestión y mejora de la calidad

Con esta función se inician las funciones centradas en la organización. Elobjetivo principal es fomentar la política de mejora continua de la calidaddentro de la institución y, concretamente, medir algunos elementos consi-derados importantes, analizarlos y definir los problemas, sus causas y lasposibles estrategias para solucionarlos.

Algunos de los principales temas que se requieren medir son:

� La adecuación de la evaluación de los pacientes� Programas de control de calidad y seguridad en radiología y labora-

torio.� Los procesos quirúrgicos.� El uso de antibióticos, otros medicamentos y los errores de medica-

ción.� La utilización de la antestesia.� Utilización de la sangre y de sus derivados.� Disponibilidad, contenido y uso de las historias del paciente.� Control, vigilancia y notificación de las infecciones.� La investigación médica.� La gestión del riesgo.� La gestión de la utilización.� Las expectativas y la satisfacción del paciente y de la familia.� Las expectativas y la satisfacción personal.� El estudio del diagnóstico y de los datos sociodemográficos de los

pacientes.� La gestión financiera.� La vigilancia, control y prevención de incidentes que pongan en peli-

gro la seguridad de los pacientes, las familias y el personal.

Prevención y control de la infección

El objetivo del programa de vigilancia, prevención y control de la infec-ción es identificar y reducir los riesgos de transmisión de la infección entrelos pacientes, los profesionales y visitas.

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La organización ha de establecer el enfoque del programa de prevención yreducción de infecciones nosocomiales. Se incluyen:

� Infecciones de las vías respiratorias� Infecciones de las vías urinarias� Procedimientos invasivos intravasculares� Heridas quirúrgicas

La organización identifica los procesos y procedimientos asociados con elriesgo de infección e implementa estratégias para reducir el riesgo:

� La limpieza y esterilización del equipo, de manera especial, el equi-po invasivo;� Gestión de la lavandería y ropa de cama.� Eliminación de residuos infecciosos y fluidos corporales;� El manejo y eliminación de sangre y derivados;� Limpieza de la cocina y preparación y manipulación de alimentos;� Eliminación de objetos punzantes y agujas;� Separación de pacientes con enfermedades transmisibles de los

pacientes y el personal con más riesgo debido a inmunosupresión uotras razones; y� Gestión de los pacientes con hemorragias.

Gobierno, liderazgo y dirección

Los principales aspectos de esta función estan relacionados con:

� La definición de la misión, visión y valores de la institución y su difu-sión.� Existencia e implantación del plan estratégico.� Adaptación a las necesidades de la comunidad.� Integración y coordinación de los servicios.� El papel de los líderes en la mejora de la cualidad.

Gestión y seguridad de las instalaciones

El diseño, implantación y evaluación de planes de seguridad son los aspec-tos más relevantes de esta función. Los más importantes se relacionan acontinuación:

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� Seguridad (entorno).� Protección (acceso, áreas restringidas, VIP’s, posibles agresiones)� Material peligroso y residuos.� Emergencias (internas y externas).� Seguridad contra incendios.� Riesgos asociados a equipos médicos.� Riesgos asociados a suministros generales (electricidad, gases medi-

cinales, vacio, etc.).

Cualificación y formación de los profesionales

En esta función cobra especial importancia la planificación de los recur-sos humanos, la definición de las responsabilidades y de los lugares de tra-bajo, la orientación y la formación de los profesionales y la evalucaciónde la titulación, competencia y práctica de los profesionales de la institu-ción.

Por ejemplo en estos últimos aspectos se podrían concretar temas como:

� Cada miembro del personal recibe formación continuada en el ser-vicio y otro tipo de formación para mantener o mejorar sus habili-dades y conocimientos.� Los miembros del personal que prestan atención al paciente reciben

formación anual en soporte vital cardíaco básico o avanzado.� El programa de formación continuada se basa en la detección de

necesidades formativas.� La organización proporciona instalaciones y tiempo para la forma-

ción del personal.� Al personal se le da la oportunidad de participar en educación avan-

zada, investigación y otras experiencias de formación para adquirirnuevos conocimientos y capacidades que faciliten el progreso del tra-bajo.� La organización dispone de un proceso eficaz para recoger, verificar

y evaluar las credenciales (titulación, educación, formación y expe-riencia) del personal médico autorizado para prestar atención alpaciente sin supervisión.

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Gestión de la información

Esta última función, "La gestión de la información" es un aspecto clave parala atención adecuada de los pacientes desde la planificación de los siste-mas de información en el centro, la información específica del paciente (lahistoria clínica), los datos añadidos, los datos comparativos con otros cen-tros, hasta el acceso a la información basada en el conocimiento son algu-nos de los aspectos que se evalúan en esta función

Algunos ejemplos de estándares concretos son:

� Los miembros del personal tienen acceso al nivel de información querequieren sus necesidades y responsabilidades de trabajo.� Se protegen la información y las historias de la pérdida, destrucción

y del acceso o uso indebido o no autorizado.� La información clínica y de gestión está integrada para dar soporte

a la dirección y el gobierno de la organización.� La organización inicia y conserva una historia clínica de cada

paciente evaludado o tratado.� La historia clínica contiene la información suficiente para identifi-

car al paciente, apoyar el diagnóstico, justificar el tratamiento, docu-mentar la evolución y los resultados del tratamiento y promover lacontinuidad de la atención entre los profesionales sanitarios.� La historia clínica de cada paciente que recibe atención de urgencias

icluye la hora de llegada, las conclusiones al final del tratamiento, elestado del paciente en el alta y las intrucciones de atención para elseguimiento.� Como parte de las actividades de mejora de la calidad, la organiza-

ción evalúa regularmente el contenido de la historia clínica delpaciente y comprueba que la historia clínica esté completa.

La experiencia de la aplicación de losestándares en los últimos años

Como se comentaba antes la Fundación Avedis Donabedian ha desarrolla-do el proyecto de acreditación de los estándares de acreditación de la JointCommission desde el año 95 y una de las primeras tareas fue el estudio dela aplicabilidad del manual en el entorno sanitario español. Muchas de lasobservaciones que hicimos en la Joint Commision para mejorar la factibi-

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lidad de la aplicación del modelo se tuvieron en cuenta en la elaboraciónde la nueva edición de los estándares internacionales.

Se creó una infraestructura para desarrollar el proyecto, de la que los aspec-tos más destacables son la formación de un Comité de Acreditación propio,la elaboración del reglamento y de las reglas de decisión de la acreditación,y los instrumentos y procedimientos para la evaluación de los centros.

Un aspecto importante de la infraestructura para el desarrollo del proyectoera la formación de los evaluadores. Parece evidente que la credibilidad delproyecto se basa de manera muy importante en la capacitación y experien-cia de los evaluadores. Si los evaluadores no tienen un nivel de interlocu-ción adecuado, los evaluados no pueden considerar seriamente la evaluación.Para garantizar este nivel, se hizo un proceso de selección muy riguroso, unproceso formativo (teórico y práctico) y una puesta al día regular.

Después de la creación de la infraestructura se empezó a evaluar centros (tabla3). Se han hecho 20 evaluaciones a 15 hospitales (2 están acreditados, 10 enproceso y 3 hicieron la evalucación con un objetivo puramente diagnóstico).

Se han hecho algunas evaluaciones a centros ambulatorios, a centros deatención primaria y a centros de larga estancia en las que se ha podido com-probar un buen nivel de aplicabilidad de los estándares.

Tabla 3. Hospitales evaluados

• Hospital General de Catalunya • Hospital Costa del Sol. Cons. de Sanidad de Andalucía• Hospital Universitari Sant Joan de Reus. SAGESSA• Hospital de Mora. SAGESSA• Hospital San Agustín de Avilés. INSALUD• Hospital Universitari Arnau de Vilanova. ICS• Hospital Universitario La Paz. INSALUD• Hospital de Móstoles. INSALUD• Hospital de Barcelona. SCIAS• Fundación Hospital Verín. Xunta de Galicia• Hospital Nostra Senyora de Meritxell. Andorra. SAS• Hospital de Cabueñes. INSALUD• Institut Català d’Oncologia.• Instituto Oftalmológico de Alicante• Centro Médico Teknon de Barcelona

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Conclusiones

Después de los primeros años de aplicación podemos afirmar que el mode-lo de acreditación de la Joint Commission, se adapta a las necesidades de loshospitales españoles, especialmente desde la elaboración del nuevo ManualInternacional, donde las principales dificultades para aspectos culturales ylegales que tenían al principio han disminuido muy sustancialmente.

El equilibrio descrito anteriormente entre estándares indicativos y pres-criptivos ayuda a concretar qué hay que mejorar y sirve de guía para loshospitales.Algunos hospitales han cosiderado que el Manual ha sido unbuen soporte para reorganizar el programa de calidad y para dar conteni-dos a sus planes estratégicos y también, a un nivel de microgestión, a supolítica de objetivos.

El manual tiene prevista una revisión cada dos años para incorporar temasnuevos con gran potencial de mejora que son propuestos por sociedadescientíficas y hospitales que participan en la acreditación. Este proceso deactualización permite que el modelo esté en consonancia con la filosofíade mejora continua de la calidad que es la base del modelo.

En los centros que han estado acreditados se han producido mejoras signi-ficativas y, como se observaba antes, prodríamos decir que en estos cen-tros la probabilidad de que los pacientes sean atendidos con niveles de cali-dad óptima aumenta. Esta última afirmación permite tratar el tema con laprudencia necesaria ("aumenta la probabilidad") y ajustar en sus términosmás precisos las expectativas de un centro que quiere trabajar un proyec-to de acreditación. Se trata, entonces de un instrumento de mejora, no elúnico, que contribuye a mejorar procesos muy importantes de nuestros cen-tros. Como muestra de que los autores del Manual no consideran que seala única aproximación a la mejora de la calidad de los centros, el Manualincorpora en su última parte una comparación con otros modelos como lasNormes ISO o el modelo EFQM.

Por último, podríamos decir que el reconocimiento internacional puede sermotivador para una parte de los profesionales y contribuir a mejorar lainterlocución entre directivos y profesionales con un instrumento que esproducto del consenso de muchos profesionales y que recoge más de cin-cuenta años de experiencia en el campo de la calidad asistencial.

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Resumen y comentarios de Experiencia de la Fundación Avedis Donabenian (FAD) en la aplicación

del modelo de estándares internacionales de la Joint Commission of Accreditation

José Manuel Ruso Benavente

Resumen:

Comenzó con la definición de acreditación: es el procedimiento que uti-liza una institución externa a la organización sanitaria, normalmente nogubernamental, para evaluar a la organización y su cumplimiento de unaserie de estándares diseñados para mejorar la calidad de la atención. Sila institución evaluada cumple satisfactoriamente con los estándares reci-be un certificado de acreditación.

Aclarado este concepto y tras una breve introducción histórica, se centróen el programa de acreditación de la Fundación Avedis Donabedian-JointComisión.

Para considerar el potencial de este modelo para la mejora de la calidad seanalizó desde tres puntos de vista que parecían muy importantes: el valorde la acreditación para los pacientes, para los profesionales y para el sis-tema sanitario.

Con respecto a los pacientes, se les considera como eje central de la orga-

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nización. La mejora de la calidad que inspira este modelo siempre tienecomo protagonistas a las personas a las que se les da servicio (pacientes,clientes, residentes,…) y las personas que dan servicio (profesionales, clien-tes internos).

Con respecto a los profesionales, en los centros en los que ya están acredi-tados o en los que se ha avanzado mucho en el proceso, se ha podido com-probar que el proyecto de la acreditación era un buen instrumento para impli-car a un grupo importante de profesionales en la mejora continua de lacalidad, de fomentar la auto-evaluación, la interdisciplinariedad y demos-trar la calidad de los servicios.

Y del Sistema sanitario, el hecho de que una institución se quiera acredi-tar es una manera de hacer visible el deseo de mejorar.

Pasó a narrar las características de la acreditación con Estándares Interna-cionales, destacando el proceso de evaluación externa, el que está basadoen estándares profesionales y públicos y que se adapta a factores legales yculturales de diferentes países.

Para finalizar mencionó la experiencia de la aplicación de los estándaresen los últimos años. Han realizado 22 evaluaciones a 17 hospitales (2 estánacreditados, 12 en proceso y 3 hicieron la evaluación con un objetivo pura-mente diagnóstico).

Y a modo de conclusiones, después de los primeros años de aplicación sepuede afirmar que el modelo de acreditación de la Joint Commission (JC),se adapta a las necesidades de los hospitales españoles, especialmente desdela elaboración del nuevo Manual Internacional, donde las principales difi-cultades para aspectos culturales y legales que tenían al principio han dis-minuido muy sustancialmente.

En los centros que han estado acreditados se han producido mejoras signi-ficativas y se podría decir que en estos centros la probabilidad de que lospacientes sean atendidos con niveles de calidad óptima aumenta.

Y por último, se podría decir que el reconocimiento internacional puede sermotivador para una parte de los profesionales y contribuir a mejorar lainterlocución entre directivos y profesionales con un instrumento que esproducto del consenso de muchos profesionales y que recoge más de cin-cuenta años de experiencia en el campo de la calidad asistencial.

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Debate:

Al final de la sesión los oyentes participaron con un comentario y una pre-gunta que exponemos a continuación.

1. Gracias por su intervención, pero yo creo que la afirmación de que enEE UU hay de 40.000 a 90.000 muertes al año por errores médicos es rigu-rosamente cierta, pero..., necesita una matización. El error médico con-ceptualmente es distinto en EE UU con respecto aquí. Allí cualquier óbitopor error médico, o terapéutico, o incluso una fatalidad o, por la falta derespuesta de una terapia que se creía segura, así puede haber 90.000 ó190.000. Desde aquel país se ha echado el fantasma de la denuncia de laresponsabilidad a los médicos en Europa. Esto es absolutamente lamenta-ble si no se puntualiza, si no se pondera y si no se confunde la medicinaque es una obligación de medios con una obligación de resultados. Se estáconfundiendo lo que es la salud, que es un bien, y se está identificandocomo un producto.

Joaquín Bañeres respondió: Yo estoy de acuerdo con lo que usted ha plan-teado. Creo que el informe del Institute of Medicine no lo plantea desdeun punto de vista tan negativo. Hace una aproximación que yo calificaríade proactiva delante de esa situación. Es muy posible que la cifra sea dis-cutible yo planteo también duda en relación a la cifra, probablemente seala mitad del rango inferior, pero aún así, es una cantidad de mortalidad atri-buible a los errores importante. Incluso otra de las críticas que se ha plan-teado es el estado basal, el riesgo de muerte en el que están los enfermoses muy alto. Esto reduciría la cifra. Cuántos de esos enfermos (que le hemosatribuido un error después de muertos) se hubiesen muerto en tres días, por-que su situación física estaba muy deteriorada; no se ha ajustado adecua-damente el riesgo basal de los enfermos. Aún estando en un campo de incer-tidumbre a cerca de cuál es la cifra real, reconozco que por muy desviadosque estén no pueden estar tan desviados como para ignorar el problema.

2. Has comentado como el desconocimiento del sistema de la JC hace quese critique, de alguna manera sin conocer, pero... a qué crees que se debeesta gran resistencia a aplicar los criterios de la JC, aún sabiendo la grancompatibilidad que hay con la EFQM o con la ISO.

Bueno, resistencia relativa, porque hay 22 instituciones, que a mí me gus-taría ver en qué ámbito de acreditación o certificación (seguramente síhaya alguno, pero yo no conozco), se presenta un plantel de 22 centros

completos evaluados bajo un sistema de acreditación. Es verdad que hayresistencias, y lo reconozco públicamente, al principio, probablemente atri-buidas a que era un sistema americano muy exigente en algunos aspectosque aquí no tiene porqué ser, porque la cultura es distinta. Yo creo que estose ha visto muy reducido, con la versión internacional. Y luego hay otraversión ,un cierto "malditismo" desde el punto de vista de que es muy difí-cil. Yo creo que esto se resolverá en la medida en que en el próximo añohaya como 3, 4 ó 5 hospitales más, acreditados. Esto creará, un ciertomimetismo en los hospitales cercanos, que ya se ha producido, allí dondeun hospital se ha interesado por la JC, el de al lado a veces ha tenido inte-rés también. En la medida en que esto ocurre, se podrá comprobar que noes tan difícil. Y yo (ésta es una afirmación que hago un poco airosa) ase-guro que no es tan difícil.

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Le modele françaisd’accreditation

Charles BruneauService Etudes et Développement

Chantal Lachenayedirecteur de l’accréditation

Introduction

La mise en œuvre de stratégies pour l’évaluation et l’amélioration de laqualité des soins joue maintenant un rôle essentiel dans les politiques desanté de la plupart des pays développés. Ces stratégies peuvent associer desmécanismes d’évaluation externes tels la certification ou l’accréditation.Cette présentation a comme but d’exposer le modèle français d’accrédita-tion, de le situer dans le contexte du mouvement d’amélioration de la qua-lité en France, de décrire les principes et de rappeler les étapes importan-tes de la procédure. Nous exposerons un premier bilan des activitésréalisées et de l’impact dans les établissements de santé et conclurons pardes perspectives de développement et d’amélioration.

Le contexte

L’accréditation a été instituée en France par l’Ordonnance du 24 avril 1996.Cette loi rend la démarche obligatoire pour tous les établissements de santéqui devaient s’y engager dans les cinq ans suivant son adoption. Par le

El modelo francés deacreditación

De Charles BruneauJesús M.ª Aranaz

Traducción y adaptación

Introducción

En la actualidad, la implantación de estrategias para la evaluación y mejo-ra de los cuidados, juega un papel fundamental en la política sanitaria dela mayoría de los países desarrollados. Dichas estrategias pueden incluirmecanismos de evaluación externos como la certificación o la acredita-ción. Este trabajo pretende mostrar el modelo francés de acreditación,situarlo dentro del contexto de la corriente de mejora de la calidad enFrancia, describir los principios y recordar las etapas importantes del pro-ceso. Presentaremos un primer balance de las actividades llevadas a caboy de su repercusión en los establecimientos sanitarios y finalizaremos conlas perspectivas de desarrollo y mejora.

El contexto

La acreditación se estableció en Francia por la orden de 24 de abril de 1996.Esta ley establece la acreditación con caracter obligatorio para todos los esta-blecimientos sanitarios que debían iniciar el proceso en los cinco años

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décret du 7 avril 1997, la mise en œuvre de cette mission a été confiée àl’Agence Nationale d’Accréditation et d’Evaluation en Santé (ANAES).Cette agence est en fait une transformation d’une agence déjà existante,l’Agence Nationale du Développement de l’Evaluation Médicale(ANDEM).

Ce choix n’était pas neutre. Il a été fait dans un contexte précis, après unepremière exigence de mise en œuvre d’un processus de développement del’évaluation médicale instituée par la loi sur la réforme hospitalière du 31juillet 1991 et applicable à tous les établissements de santé. De 1991 à 1996,se sont développés de nombreux programmes d’amélioration de la quali-té, notamment sous l’impulsion de l’ANDEM. L’accréditation est perçuecomme une prolongation de ce premier effort. Ce choix représente aussi unestratégie politique de regrouper en une agence de multiples activités liéesà l’évaluation et à l’amélioration continue de la qualité. L’ANAES estaujourd’hui la seule agence nationale qui regroupe l’ensemble de ces acti-vités sous un même «toit».

Du côté évaluation, les activités de l’ANAES consistent en la promotionde l’évaluation de la qualité des soins à l’hôpital, l’élaboration et l’actua-lisation des recommandations de bonnes pratiques, et en médecine libéra-le et à l’hôpital, l’évaluation technologique, l’émission d’avis sur la listedes actes de la nomenclature et l’évaluation des pratiques professionnellesen médecine ambulatoire. A la fin de l’année 2000, dans l’exercice de sesmissions, l’agence a produit un nombre important de documents dont trei-ze guides méthodologiques, cent vingt thèmes de références et de recom-mandations professionnelles, cinquante cinq conférences de consensus etquarante études d’évaluation technologique et économique.

La loi du 24 avril 1996 a défini les objectifs et les caractères essentiels dela démarche d’accréditation. Elle précise «qu’afin d’assurer l’améliorationcontinue de la qualité et de la sécurité des soins, tous les établissements desanté publics ou privés doivent faire l’objet d’une procédure externe d’é-valuation dénommée accréditation». Les réseaux de soins sont égalementconcernés.

Elle définit le rôle de l’Etat tout en précisant les limites de ce rôle. D’unepart, l’Etat rend obligatoire la procédure et en définit le cadre général. Il

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siguientes a su aprobación. Su puesta en marcha fue confiada a la AgenciaNacional de Acreditación y Evaluación en Salud (ANAES) mediante eldecreto de 7 de abril de 1997. Esta agencia, es de hecho una transformaciónde otra que existía previamente, la Agencia Nacional para el Desarrollo yla Evaluación Médica (ANDEM).

Esta determinación no era casual. Se hacía dentro de un contexto concre-to, tras una exigencia inicial de implantación de un proceso de desarrolloy de evaluación médica, que vino establecido por la ley sobre la reformahospitalaria de 31 de julio de 1991, aplicable a todos los establecimientossanitarios. Entre 1991 y 1996 se desarrollaron numerosos programas demejora de la calidad, fundamentalmente bajo el impulso de la ANDEM. Laacreditación se percibe como una prolongación de ese primer esfuerzo.Representa también una estrategia política para reagrupar en una agencia,diversas actividades ligadas a la evaluación y la mejora continua de la cali-dad. La ANAES, es la única agencia nacional, que hoy día reúne bajo unmismo techo, el conjunto de estas actividades.

En lo que se refiere a la evaluación, las actividades de la ANAES consistenen la promoción de la evaluación de la calidad de los cuidados en el hospi-tal, la elaboración y actualización de recomendaciones de prácticas eficaces,la evaluación tecnológica en el hospital y en el ejercicio libre de la medici-na, la emisión de opinión sobre el listado de actos del nomenclator y la eva-luación de las actuaciones profesionales en la medicina ambulatoria. A fina-les del año 2000 y dentro del ejercicio de estas misiones, la agenciadesarrolló un número importante de documentos: Trece guías metodológi-cas, ciento veinte temas de referencia y recomendaciones profesionales, cin-cuenta y cinco conferencias de consenso y cuarenta estudios de evaluacióntecnológica y económica.

La ley de 24 de abril de 1996 definió los objetivos y las principales caracte-rísticas del proceso de acreditación. La ley determina que para asegurar lamejora continua de la calidad y la seguridad de los cuidados, todos los esta-blecimientos sanitarios ya sean públicos o privados deberán someterse a unprocedimiento de evaluación externa denominado acreditación. La acredita-ción atañe también a la redes de cuidados.

Define el papel del Estado precisando los límites del mismo. Por un lado elEstado hace obligatorio el procedimiento definiendo el marco general, nom-

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nomme les instances et finance en partie la démarche. D’autre part, l’Etata voulu laisser une grande place aux professionnels de santé, notammentdans des instances comme le Conseil d’Administration où les profession-nels représentent 80% des membres. De ce même objectif, les établisse-ments visités contribuent directement au financement de la démarche.

Les professionnels jouent un rôle prédominant dans le choix des principesde la démarche, dans la création des outils, dans la mise en œuvre de cha-cune des étapes et enfin dans les prises de décisions par le collège de l’ac-créditation qui est composé de professionnels en exercice.

Enfin, les usagers ont un rôle important. Ils participent aux instances déci-sionnelles et sont impliquées dans les différentes étapes de la démarche. Deplus, la loi prévoit que le résultat est communiqué au public par le biaisd’un compte rendu de la décision du collège d’accréditation. Cette volon-té de transparence vis-à-vis du public s’accompagne d’une volonté de con-fidentialité afin que les modalités de réalisation de l’autoévaluation et leséchanges en cours de visite soient menés de façon constructive dans le plusgrand respect des professionnels. Une loi, promulguée à l’initiative de l’a-gence, interdit tout accès d’un tiers aux documents préparatoires au rapportd’accréditation. Les résultats de l’auto-évaluation et les documents prépa-ratoires au rapport ne sont donc connus que de l’établissement et de l’a-gence.

L’accréditation s’est rapidement mise en place. En 1997, les objectifs et lesprincipes de la démarche ont été définis et les référentiels élaborés. En1998, les experts-visiteurs ont été formés et la procédure expérimentée. Lelancement officiel de la démarche a eu lieu en 1999.

Les principes del’accreditation

— L’approche centrée sur le patient avec la construction de référentielset d’étapes de la démarche autour du parcours des patients conduit à uneévaluation transversale à l’établissement. Les référentiels s’intéressent

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bra las instancias y financia en parte el proceso. Por otra parte, el Estado haquerido conceder a los profesionales sanitarios un lugar importante, espe-cialmente en instancias como el Consejo de Administración donde los pro-fesionales representan el 80% de sus miembros. Con este mismo objetivo,los establecimientos visitados contribuyen directamente a la financiación delproceso de acreditación.

Los profesionales sanitarios juegan un papel primordial en la elección delos principios de este proceso, en la determinación de las herramientas, enla ejecución de cada una de las etapas, y por último, en la toma de deci-siones por parte del organismo de acreditación integrado por profesionalesen ejercicio.

Los usuarios juegan también un importante papel: Participan en las ins-tancias con poder de decisión y están implicados en las diferentes etapasdel proceso. Además la ley prevé que el resultado de la decisión del cole-gio de acreditación sea público. Esta voluntad de transparencia se acom-paña de la voluntad de confidencialidad, de tal modo que las modalidadesde realización de autoevaluación y los cambios en el curso de la visita deinspección sean tratados siempre de manera constructiva en el marco degarantizar el mayor respeto a los profesionales. A iniciativa de la agenciase promulgó una ley para prohibir el acceso de terceros a los documentospreparatorios del informe de acreditación para garantizar que los resulta-dos de la autoevaluación y los documentos preparatorios del informe, seanexclusivamente conocidos por el establecimiento y la agencia.

La acreditación se está desarrollando con rapidez. En 1997 se definieronlos objetivos y principios del proceso y se elaboraron los estándares. En1998 se da formación a los revisores (expertos visitadores) y se inicia enplan piloto el proceso. En 1999 se inició oficialmente el programa nacio-nal de establecimientos sanitarios.

Los principios de laacreditación

— La orientación al paciente, con la elaboración de estándares que per-mitan una evaluación transversal del establecimiento sanitario. Losestándares contemplan el proceso de hospitalización del paciente en

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au processus de prise en charge du patient et ne sont pas spécifiques dedivers types de prise en charge. Nous avons fait le choix, du moins ini-tialement, d’un seul manuel pour l’ensemble des établissements, qu’ilssoient de courte durée, de long séjour ou qu’il s’agisse d’établissementsde soins aigus, de rééducation fonctionnelle, psychiatriques, etc.L’accréditation tient compte des observations et des niveaux de satis-faction des patients et des autres utilisateurs de l’établissement

— L’amélioration de la sécurité des soins correspond à une des attentesmajeures des patients vis-à-vis le système de santé. La prévention des ris-ques repose sur plusieurs éléments dont le respect de la réglementation,le respect des bonnes pratiques, le repérage des risques et la mise enœuvre d’actions de prévention.

— L’implication de l’ensemble des professionnels vise à introduire deschangements culturels au long court au sein des établissements. La parti-cipation de l’ensemble des acteurs est indispensable pour l’acceptation deschangements et l’appropriation des solutions.

— L’amélioration continue de la qualité repose sur une stratégie recon-nue, un leadership à tous les niveaux de l’organisation et l’implicationdes personnes. La démarche est pragmatique avec des références éla-borées avec l’aide de professionnels de terrain, portant sur des pro-cessus concrets objectivés par des mesures et fixant des objectifs réa-listes.

— Une démarche continue et un engagement de l’établissement au longterme. L’accréditation doit inciter à la mise en place de démarches con-tinues d’amélioration de la qualité. Elle correspond à un processuscyclique permettant l’identification de priorités qui feront l’objet d’ac-tions conduites jusqu’à la procédure suivante. Une culture de l’évalua-tion et de l’amélioration de la qualité se prolongeant au delà de l’ac-tion plus ponctuelle du processus d’accréditation.

— Une obligation d’objectivité de la part de tous les acteurs de la démar-che (professionnels des établissements et de l’agence) grâce à des réfé-rences et critères explicites et à la promotion de l’utilisation de mesu-res et d’indicateurs de performance.

Le processus d’accréditation évalue les démarches d’amélioration continuedes établissements selon les stades définies par Deming : planification, miseen œuvre, vérification, évaluation et réactivité en fonction des résultats.

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general, de tal modo que al ser poco específicos se haya consideradola necesidad de un único manual para el conjunto de establecimientos:de corta estancia, de cuidados agudos, de reeducación funcional, psi-quiátricos, etc. La acreditación contempla los niveles de satisfacciónde los pacientes y de otros usuarios del establecimiento.

— La mejora de la seguridad de los cuidados, corresponde a una delas mayores expectativas de los pacientes. La prevención de riesgosse apoya en el respeto a la normativa, en las prácticas eficaces, en lagestión de riesgos y en la puesta en marcha de acciones preventivas.

— La participación de los profesionales, de cara a introducir cambiosculturales de calado en los establecimientos sanitarios y disminuir laresistencia al cambio.

— La mejora continua de la calidad tiene como base una estrategia reco-nocida, un liderazgo a todos los niveles de la organización y la impli-cación de las personas. El procedimiento es pragmático, con referen-cias elaboradas con ayuda de los profesionales que allí trabajan, sobreprocesos concretos, objetivados por medidas y habiendo fijado objeti-vos realistas.

— Gestión continua y compromiso del establecimiento a largo plazo. Laacreditación debe incitar la puesta en marcha de medidas continuas demejora de la calidad. Se trata de un proceso cíclico, que permite laidentificación de las prioridades que serán objeto de acciones hasta elprocedimiento siguiente. Una cultura de evaluación y de mejora de lacalidad que se prolonga más allá de la acción puntual del proceso deacreditación.

— Obligación de objetividad por parte de todos los actores del proceso(profesionales de los establecimientos y de la agencia) gracias a refe-rencias y criterios explícitos y a la promoción de la utilización de medi-das e indicadores de actuación.

La acreditación evalúa los procesos de mejora continua de los estableci-mientos de acuerdo con las fases establecidas por Deming: planificación,puesta en marcha, verificación, evaluación y reevaluación en función de los

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Tout ce processus repose sur une étape jugée prioritaire dans la démarche,l’auto-évaluation.

Cette démarche se différencie d’une démarche de planification ou d’une pro-cédure d’autorisation. Elle n’a pas d’effet direct sur l’allocation des ressour-ces. Elle n’est pas une inspection ou un contrôle de conformité qui font inter-venir des acteurs spécialisés, ni une évaluation des compétences individuelles.

La procedure

Les étapes de la procédure d’accréditation sont multiples. Elles reposent surle manuel d’accréditation.

Le manuel d’accréditation comprend dix référentiels regroupés en troisdomaines :

— Le patient et sa prise en charge,

— Le management et la gestion au service du patient,

— la qualité et la prévention.

Le manuel comprend quatre-vingt neuf références et de deux cent quatre-vingt dix-huit critères. Les critères sont des explications des références.L’établissement peut choisir de faire état d’autres éléments pour répondreaux références. Les références représentent les objectifs à atteindre. Il nes’agit pas de références minimales, mais d’une recherche d’excellence.Elles sont applicables aux divers types de prise en charge et visent à res-ponsabiliser les professionnels en leur donnant l’opportunité de mettre del’avant tous les éléments qu’ils jugent utiles par rapport à l’exigence de laréférence.

L’auto-évaluation est l’étape prioritaire de la démarche. Elle repose sur untravail d’équipes multiprofessionnelles qui réalisent un diagnostic objectifde chaque secteur d’activité. La composition de ces équipes prend en comp-te la relation prestataires-client, les prestataires externes qui n’entrent pasdirectement dans le périmêtre directement concerné par la procédure, la par-ticipation de l’usager. L’approche multidisciplinaire constitue un des enjeuxmajeurs de la procédure d’accréditation.

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resultados. Todo el proceso se basa en una etapa que se considera priorita-ria, la autoevaluación.

Este proceso difiere de un proceso de planificación o de un proceso de auto-rización. No tiene un efecto directo en la asignación de recursos, ni se tratade una inspección o control de conformidad con la intervención de espe-cialistas, ni tampoco de una evaluación de competencias individuales.

El procedimiento

La acreditación engloba varias etapas, recogidas en el manual de acredita-ción.

El manual de acreditación comprende diez referenciales agrupados en trescampos:

— El paciente y su tratamiento,

— La gestión al servicio del paciente,

— La calidad y la prevención.

En el manual de acreditación, se incluyen ochenta y nueve referencias ydoscientos noventa y ocho criterios. Los criterios son explicaciones de lasreferencias. El establecimiento puede elegir valerse de otros elementos pararesponder a las referencias. Las referencias representan los objetivos aalcanzar. No se trata de referencias mínimas, sino de la búsqueda de la exce-lencia. Son aplicables a los diferentes tipos de ingreso y tienden a respon-sabilizar a los profesionales, dándoles la oportunidad de establecer de ante-mano los elementos que consideren de utilidad con respecto a la exigenciade la referencia.

La autoevaluación constituye la etapa fundamental del proceso. Se basaen el trabajo de equipos multidisciplinares que realizan un diagnósticoobjetivo de cada sector de actividad. La composición de estos equipostiene en cuenta la relación proveedores-cliente, los proveedores externosque no se incluyen directamente entre aquéllos a los que atañe de formadirecta el procedimiento, así como la participación del usuario. El enfo-que multidisciplinar constituye una de las principales características de laacreditación.

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L’autoévaluation valide un état des lieux et identifie les points forts, lesécarts entre les secteurs d’activité, les actions d’amélioration par rapportaux références. Elle permet à l’établissement d’établir et de mettre de l’a-vant un plan d’amélioration avec définition des priorités, échéancier etmodalités de suivi.

La visite a pour objectif principal de valider l’autoévaluation et d’apprécierla dynamique d’amélioration de la qualité dans les divers secteurs d’activi-té de l’établissement.

Elle est réalisée par des experts-visiteurs travaillant en équipe multidisci-plinaire. Ces experts sont des professionnels en exercice. Le temps princi-pal de visite consiste en la rencontre des équipes d’autoévaluation.

Le rapport d’accréditation est réalisé en plusieurs étapes. Les experts-visiteurs apprécient d’abord les modalités de réalisation de l’autoévalua-tion, rapportent constatations et points forts et font leurs propositions d’a-mélioration. Ce rapport des experts est adressé à l’établissement pour sesobservations.

Au vu de ces documents, le collège de l’accréditation décide d’une accré-ditation sans recommandation ou avec recommandation(s) pour une pério-de de cinq ans. Le collège peut également émettre des réserves ou des réser-ves majeures. En cas de réserve, un suivi sera réalisé par un rapport écritou par une visite ciblée à échéance déterminée. Le collège peut égalementdemander une nouvelle visite complète à échéance plus brève.

Ce rapport peut être contesté. S’il ne l’est pas, il devient définitif. Le rap-port d’accréditation définitif est transmis à l’agence régionale d’hospitali-sation.

Un compte rendu à destination du public est réalisé. Il reprend l’ensem-ble des appréciations du Collège et des décisions «in extenso» avec lesrecommandations et les réserves. Le compte rendu est mis sur le site webde l’agence.

Premier bilan etperspectives

Le bilan opérationnel

En septembre 2001, trois mille établissements étaient formellement enga-

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La autoevaluación valida la situación del centro e identifica los puntos fuer-tes, las diferencias entre los sectores de actividad y las acciones de mejora conrespecto a las referencias. Permite que el centro establezca previamente unplan de mejora con definición de las prioridades, plazos y modalidades deseguimiento.

El objetivo principal de la visita es validar la autoevaluación y apreciar ladinámica de mejora de la calidad en los diferentes sectores de actividad delestablecimiento.

Un equipo multidisciplinar de expertos visitadores, es el encargado de rea-lizarla. Estos expertos son profesionales en ejercicio. La fase principal dela visita es el encuentro de los equipos de autoevaluación.

El informe de acreditación se realiza en diferentes etapas. Los expertosvisitadores valoran en primer lugar las modalidades de realización de laautoevaluación, aportan las comprobaciones realizadas y los puntos fuer-tes y hacen sus propuestas de mejora. Los expertos remiten el informe alestablecimiento para las oportunas observaciones.

A la vista de estos documentos, el colegio de acreditación decide la acredi-tación con o sin recomendaciones para un período de cinco años. El cole-gio puede igualmente emitir informe con reservas o reservas mayores. Encaso de reserva, se realizará el seguimiento mediante un informe escrito opor una visita con un objetivo preciso y en un plazo establecido. El colegiopuede igualmente solicitar una nueva visita completa en un plazo más breve.

El informe puede ser rebatido. Si no lo es, se convierte en definitivo. Elinforme de acreditación definitivo se transmite a la agencia regional de hos-pitalización.

Se realiza un informe para el público, que recoge de forma íntegra el con-junto de apreciaciones del Colegio y sus decisiones "in extenso" con las reco-mendaciones y las reservas y dicho informe podrá consultarse en la páginaweb de la agencia.

Primera valoración yperspectivas

Valoración operacional

En septiembre de 2001, tres mil establecimientos se habían iniciado for-

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gés dans la procédure par l’envoi d’un dossier simplifié d’engagement per-mettant la planification de la prise en charge entre 2001 et 2006. Deux centtrente-sept d’entre eux avaient eu leur visite d’accréditation. Il y avait 61comptes-rendus sur le site web de l’agence. Le Collège a émis des réser-ves pour 31 de ces établissements, demandant un suivi par une visite ciblée24 fois et par un rapport de suivi 7 fois.

Une enquête nationale

Une enquête a été réalisée en juin 2001 par un organisme externe auprèsdes directeurs de 14% des établissements de santé en France afin de com-prendre comment ils avaient structuré et mis en œuvre leur démarche d’a-mélioration de la qualité et leur procédure d’accréditation et de connaîtreleur perception de l’accréditation et de la démarche qualité.

Les résultats de cette enquête montrent que cette démarche suscite unintérêt important dans la majorité des établissements, et auprès de l’en-semble des professionnels. Ils indiquent que les établissements, dans leurgrande majorité, ont adopté une politique formalisée et mis en place desstructures ayant pour objectif d’améliorer la qualité, mais que ces actionsn’ont qu’une antériorité moyenne de 25 mois. L’enquête indique que lescomptes-rendus sont lus par environ 80% des établissements et qu’ils peu-vent influencer les priorités des établissements qui n’ont pas encore béné-ficié de la démarche. Elle révèle également que les médecins ne sont pasaussi intéressés par l’accréditation que les autres catégories de profession-nels de santé.

Les points forts

— Une forte implication des professionnels dans la mise en œuvre de ladémarche par de nombreuses actions de communication, par la forma-tion d’un grand nombre d’experts-visiteurs (environ 500 à ce jour) quitravaillent dans les établissements et qui transmettent le message del’accréditation, par un manuel contenant des références ouvertes qui lesresponsabilisent, enfin par l’importance accordée à l’autoévaluation quiest universellement appréciée.

— Un impact certain sur la mise en place de structures, de ressources etde processus dans le domaine de l’amélioration de la qualité.

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malmente en el procedimiento, mediante la remisión de un documento sim-plificado de compromiso que permitiría la planificación de los gastos entre2001 y 2006. De ellos, trescientos treinta y siete habían tenido la visita deacreditación. Había 61 informes en la página web de la agencia. El Colegioformuló reservas en 31 de estos establecimientos, requirió el seguimientopor una visita con un objetivo preciso 24 veces, y por un informe de segui-miento 7 veces.

Una encuesta nacional

En junio de 2001, un organismo externo, realizó una encuesta dirigida a losdirectores del 14 % de los establecimientos sanitarios de Francia, con elpropósito de comprender cómo habían estructurado y puesto en marcha sugestión de mejora de la calidad y el procedimiento de acreditación, y cono-cer su percepción de la acreditación y de la gestión de la calidad.

Los resultados de dicha encuesta, muestran que esta gestión, suscita unimportante interés en la mayor parte de los establecimientos y en el conjuntode los profesionales. Muestran igualmente, que los establecimientos en sumayoría, han adoptado una política formalizada y han establecido estructu-ras con el objetivo de mejorar la calidad, pero que estas acciones habíancomenzado por término medio, sólo 25 meses antes. La encuesta indicaigualmente que los informes son leídos por los establecimientos en el 80 %de los casos y que pueden influir en las prioridades de aquellos estableci-mientos que aún no se han beneficiado de este proceso. Revela igualmen-te, que los médicos no están tan interesados en la acreditación como otrascategorías de profesionales sanitarios.

Los puntos fuertes

— Una fuerte implicación de los profesionales en la instauración del pro-ceso, mediante numerosas acciones de comunicación, la formación deun gran número de expertos visitadores (alrededor de 500 al día de hoy),que trabajan en los establecimientos y que transmiten el mensaje de laacreditación, mediante un manual que contiene referencias abiertas quelos responsabilizan, y por último, por la importancia que se otorga a laautoevaluación, que es universalmente apreciada.

— Cambios en la ordenación de estructuras, recursos y procesos en elámbito de la mejora de la calidad.

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— Une prise de conscience de la nécessité d’évaluer les pratiques et decommuniquer sur les résultats obtenus.

Les perspectives d’évolution

— Une optimisation de la démarche, afin de réussir une montée en char-ge permettant la réalisation d’au moins six cent démarches par an, touten gardant la cohérence entre les différents acteurs de la démarche.

— L’évolution des référentiels et de la démarche reposant sur une analy-se des données.

— Une analyse de l’impact de l’accréditation.— Des actions de formation des professionnels de santé des établissements,

des experts-visiteurs et des actions d’accompagnement par des guides ouautres documents explicatifs des références.

— Une implication de plus en plus importante de l’usager dans le dérou-lement et l’évolution de la démarche.

— Un effort pour «médicaliser» de la démarche, la rendre plus proche despréoccupations et des attentes des professionnels, l’orienter vers uneplus grande prise en compte des pratiques.

Conclusion

La France est le premier pays à avoir institué un programme national d’ac-créditation. Cet engagement national a permis un démarrage rapide par unfinancement approprié, une obligation pour les responsables des établisse-ments d’initier la démarche, un relais par les Agences Régionales d’Hospi-talisation qui prennent en compte l’engagement des établissements dans lescontrats d’objectifs et de moyens qu’ils établissent avec eux.

Ce choix soulève aussi un certain nombre de questions.

— Qui est le premier client de l’accréditation? S’agit-il de l’établissementde santé ou des tutelles, sans parler de l’usager qui est le bénéficiairevisé en fin de parcours?

— Comment favoriser une évolution des valeurs vers une culture de l’é-valuation? Comment responsabiliser les professionnels et encourager undéveloppement créatif de démarches qualité en fonction des objectifsde chacun dans un processus réglementaire? Comment éviter une nor-malisation ou une formalisation excessives liées à l’imposition, ou à la

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— Toma de conciencia de la necesidad de evaluar la actividad y de comu-nicar los resultados obtenidos.

Perspectivas de evolución

— Optimización de la gestión para conseguir un aumento que permita larealización, de al menos seiscientos procesos por año, manteniendo,claro está, la coherencia entre los actores de los mismos.

— La evolución de los referenciales y del proceso, tienen como base elanálisis de los datos.

— Análisis de la repercusión de la acreditación.— Actividades de formación de los profesionales sanitarios, de los exper-

tos visitadores y acciones de apoyo con guías u otros documentos expli-cativos de las referencias.

— La implicación cada vez más importante en el proceso, del usuario.

— El esfuerzo por "medicalizar" el proceso, haciéndolo más cercano a lasnecesidades y expectativas de los profesionales y orientándolo hacia lapráctica.

Conclusión

Francia es el primer país que ha desarrollado un programa nacional de acre-ditación. Este compromiso a nivel nacional ha permitido un despegue rápi-do, mediante una financiación adecuada y la obligación de los responsa-bles de los establecimientos de iniciar el proceso. Las Agencias Regionalesde Hospitalización tienen en cuenta el grado de compromiso de los esta-blecimientos en la contratación de objetivos y de recursos.

Esta elección suscita algunos interrogantes.

— ¿Quién es el primer cliente de la acreditación, el establecimiento sani-tario o el usuario que es el beneficiario a fin de cuentas de todo el pro-ceso?

— ¿Cómo podríamos favorecer el desarrollo de los valores hacia una cul-tura de la evaluación? ¿Cómo responsabilizar a los profesionales yfomentar un desarrollo creativo de la gestión de la calidad en funciónde los objetivos de cada uno en un proceso reglamentario? ¿Cómo evi-tar la normalización o formalización excesivas derivadas de la imposi-

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perception de l’imposition, par une autorité nationale de directives oude solutions inadaptées au terrain?

— Quelles sont nos obligations envers l’usager qui, en dernier recours,finance par l’argent public cette procédure?

L’ANAES a fait le choix de favoriser les liens avec les professionnels etde mettre de l’avant le processus d’autoévaluation et des références quiindiquent des objectifs à atteindre, visant ainsi à respecter les prérogativesdes professionnels. Elle a aussi pris l’option d’une transparence entière desrapports d’accréditation vis-à-vis du public tout en assurant la confiden-tialité de tout travail ou écrit préparatoires à ce rapport dans un texte légis-latif. Des études d’impact et de perception permettront de répondre à cesquestions et de faire évoluer la démarche.

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ción o de la percepción de imposición por parte de una autoridad nacio-nal, o cuando se trata de soluciones que no se adaptan a la realidad?

— ¿Cuáles son nuestras obligaciones de cara al usuario, que es a fin decuentas quien financia a través del dinero público este procedimiento?

La ANAES ha optado por favorecer la relación con los profesionales y hapuesto en primer lugar la autoevaluación y las referencias que son indicativasde los objetivos que se pretenden alcanzar, procurando respetar las prerroga-tivas de los profesionales. Asimismo, ha optado por la completa transparen-cia de los informes de acreditación de cara al público en general, garantizan-do siempre la confidencialidad de todas las tareas o escritos preparatorios aese informe en un marco legislativo. Los estudios de impacto y de percepciónvan a permitir responder a estos interrogantes y hacer evolucionar la gestión.

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Resumen y comentariosEl modelo francés de acreditación

Edith Leutscher Vasen yJoaquín Cebrián Peribáñez

Resumen:

El sistema de acreditación francés nace en 1996, tras la aprobación de unProyecto de Ley, que pronuncia la obligatoriedad del mismo para todoslos centros sanitarios. A partir de ese momento los centros tenían 5 añospara inscribirse y en Abril de 2001, la tasa de participación era del 95%.Se trata de un sistema participativo y práctico, ya que los estándares uti-lizados fueron elaborados por los mismos profesionales de la salud. Sufinalidad: identificar disfunciones e implantar un sistema de gestión y pre-vención de riesgos y de mejora de procesos, y poner en práctica medidase indicadores.

Las etapas del proceso de acreditación en Francia son como siguen: auto-evaluación por un equipo multidisciplinar y visita de expertos con elabo-ración de informe, el centro tiene un mes para hacer observaciones al res-pecto. Ambos documentos se envían al Colegio de Acreditación, que sepronuncia en uno u otro sentido: "Acreditación sin Recomendación","Recomendación" o "Reservas", y envía un informe final a la AgenciaRegional de Hospitalización, encargada de redactar el acta definitiva que

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a su vez es publicada en la página de Internet de la Agencia y remitido alcentro en cuestión.

Los referentes utilizados se dividen en tres capítulos: la asistencia al pacien-te, las actividades de apoyo a dicha asistencia y la calidad y prevención.Se utilizan 89 referencias y 298 criterios. Todos los referentes se constru-yen de la misma manera, interrogando sobre la existencia de política en elcentro, el compromiso de los participantes, la descripción de la metodolo-gía utilizada y la evaluación de los objetivos.

La ANAES ha realizado un estudio para conocer la actitud de los centroscon relación al proceso de acreditación. Se entrevistaron los directivos del14% de los centros mediante encuesta telefónica. Los resultados fueroncomo siguen: la calidad suscita un interés importante en la mayoría de loscentros, el interés por parte de los miembros de dirección es alta, un 30%de todo el personal sanitario se interesa por la acreditación, pero tan soloun 15% de los médicos decían que estaban muy interesados. Había pocadiferencia entre centros públicos y privados, y resulta que los centros visi-tados tienen más interés por la acreditación que los centros no visitados.Cuando se interrogaba acerca de las estructuras ya implantadas, el 75%decía tener una estructura específica para el seguimiento de la calidad. Encuanto a su opinión acerca del proceso de acreditación: la consideran útil,generadora de cambio, formal, pesada y a veces preocupante.

Los aspectos en los que se trabaja en la actualidad son la evaluación de losreferentes, las medidas sobre la utilidad del procedimiento, la explicaciónde los referentes y las guías metodológicas, reforzar el papel del usuario yhacer la acreditación más interesante para el médico.

Debate:

Se informó, que al igual que en el resto de los países, en Francia tambiénexiste un sistema de autorización previo al de acreditación y que los órga-nos acreditadores trabajan en estrecha relación con los organismos de ins-pección. La acreditación es obligatoria y entre el 2001 y 2006 se habrá visi-tado la totalidad de los centros. No es posible la "no-acreditación", ya quetodo establecimiento tendrá un informe al final del proceso, ya sea favo-rable o desfavorable (aunque este último es raro, los fallos se detectarían

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durante la autoevaluación). El colegio acreditador está compuesto por pro-fesionales de todas las categorías, procedentes tanto de centros públicoscomo privados. Se planteó la cuestión de que la acreditación al ser obliga-toria debería ser gratuita, pero de momento esta no es la situación.

En cuanto a la participación de los usuarios, es importante su participaciónen la fase de autoevaluación y durante la visita de los expertos. Los médi-cos están realmente interesados en los procesos de calidad pero piensan quela acreditación no es la mejor forma de avanzar en la continuidad de la asis-tencia.

Orientaciones internacionales en elaseguramiento y la acreditación sanitaria

Julián Vitaller Burillo Conselleria Sanitat Comunidad Valenciana

Universidad Miguel Hernández

Los sistemas de acreditación sanitaria están sujetos a diferentes variablesy situaciones, generalmente preconcebidas por la cultura, el nivel políticoy socioeconómico, así como el entorno en que se halla el país o regióndonde se aplique el sistema de acreditación.

Mediante el proceso de acreditación se verifica el cumplimiento, por partede la Organización, de su propio plan de trabajo, su orientación hacia lacalidad total y el nivel de cumplimiento de sus objetivos e indicadores deresultados.

Para hablar de un Modelo de Acreditación debemos tener en cuenta:

Contexto sanitario:

Modelo de sistema sanitario 1 en que está encuadrado, que podríamos con-cretar en Sistema Nacional de Salud (Beveridge) típico del Reino Unido;Modelo de seguros sociales (Bismark) con países representativos comoAlemania o Francia; Modelos con sistemas mixtos, esencialmente públicoscon suplementos privados, caso de Canadá Quebec; y Modelos de seguros

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privados, con programas de financiamiento público para algunos grupos depersonas de mas edad (medicare) y los mas pobres (medicaid) ejemplo claroEstados Unidos (EE UU).

Un aspecto a tener en cuenta, son los presupuestos nacionales destina-dos a sanidad, donde se observan importantes diferencias, como puede serla duplicidad de % de PIB que destina EE UU (14,2%) en relación al ReinoUnido (6,9%), situándose en la franja intermedia Francia y Alemania.

En cuanto a población es clara la diferencia cuando hablamos de países oregiones con muchos habitantes, como EEUU que cuenta con mas de 270millones, en relación con otros donde el número de habitantes es muchomenor. Así mismo, en la línea de indicadores de salud observamos que nohay diferencias importantes, en los grandes indicadores, como pueda ser laesperanza de vida, superando en todos estos países los 72 años en los hom-bres y 79 en las mujeres, quizá es en mortalidad infantil donde EE UU tieneunos indicadores peores (8%) en relación con Francia (5%) por ejemplo.

También el nivel de cuidados puede ser distinto, es decir se puede acce-der a consulta de atención primaria, exámenes y pruebas complementarias,hospitalización, etc, (como es el caso de Canadá, Reino Unido, etc) y otrossistemas donde el acceso a los cuidados está en función del sistema de segu-ros contratado (EE UU).

Si hacemos referencia a la dependencia de los hospitales, nos encontra-mos con países donde existen hospitales públicos básicamente (Canadá),con otros países donde coexisten centros con dependencia pública coinci-diendo con privados, bien con fin lucrativo o no (Francia, EE UU).

La financiación del sistema sanitario se hace en base a grupos de pato-logía en EE UU, así es como paga a sus hospitales del medicaid y medi-care (GRD); por presupuestos negociados a nivel regional y distribuidosentre los centros públicos y privados en base a contratos (Francia); por con-tratos en base a objetivos negociados con representantes del ministerio(Reino Unido), etc.

Todos los ciudadanos están cubiertos por el seguro público en Canadá oFrancia y aproximadamente el 85% en EE UU. Este acceso de los ciuda-danos a la atención sanitaria se realiza a través del médico generalista, el

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cual lo puede encauzar a un nivel mas especializado u hospital (ReinoUnido). En el caso de Francia tiene acceso directo al hospital, siendo varia-ble en EE UU según sea público o privado.

En algunos países no hay regulación nacional del sistema de asegura-miento, en el caso americano solo financia el medicare y una parte delmedicaid, siendo las compañías privadas las que negocian con los profe-sionales y pacientes; los franceses tienen contratos de medios y de objeti-vos controlados a nivel regional o de distrito, y los ingleses manejan pre-supuestos por distritos y contratos con los hospitales.

La planificación de la atención especializada se realiza en la mayoría de lospaíses a través de esquemas regionales de organización sanitaria, dirigidau orientada desde el ministerio correspondiente, como puedan ser los casosde Francia, Canadá, Reino Unido; sin embargo en el sistema americano esfundamentalmente el mercado, mediante la ley de la oferta y la demanda,quien se encarga de esta planificación sin estar regulada por los poderespúblicos.

La calidad se regula, desde numerosas bases reglamentarias con criteriosde control e inspección, a otros sistemas donde la calidad y el control delas prácticas profesionales forman parte de programas de evaluación dedichas prácticas y de la organización en general; así por ejemplo el casoinglés, donde se realizan audits clínicos, y el americano, donde la activi-dad profesional forma parte de programas de control, bien público o pri-vado.

Desarrollo

La evolución desde una medicina paternalista, de confianza entre pacien-te y profesionales sanitarios, ha sufrido importantes cambios en las tres últi-mas décadas. El grado de masificación y burocratización de la atenciónsanitaria se ha ido incrementando, acompañándose a la vez de una tecnifi-cación y especialización que ha hecho disminuir esos niveles de confian-za entre ambos interlocutores. La bioética, el proceso integral de continui-dad de cuidados, la formación de los profesionales más enfocada,recientemente, a la medicina basada en la evidencia, y el desarrollo de lossistemas de información (historia clínica informatizada,...) hace que poda-

mos predecir, junto con la mejora en los indicadores positivos de salud(esperanza de vida, supervivencia por procesos crónicos,...) y unas mayo-res cotas de bienestar social, permiten predecir un camino no exento de ries-gos pero en una línea y objetivos conocidos de mejora y optimización dela atención sanitaria.2

La línea del tiempo de la acreditación nos lleva a 1951 para observar comoasociaciones profesionales estadounidenses dieron origen a la JointCommision on Accreditation of Hospitals (JCAHO) se crea a iniciativa dela asociación de cirujanos, y para ampliar el campo de sus actuaciones,incluyen otros representantes médicos de las asociaciones de los hospita-les. Actualmente su consejo de administración comprende representantesde los ciudadanos. Es una organización básica que ha ido pautando normas,criterios, estándares y procedimientos de auditoría.3

Inicialmente se aplicaban a los hospitales canadienses, aunque estos tienendesde 1958 su propio sistema, Canadian Council of Health ServicesAccreditation, Conseil Canadien d´Agrément des Services de Santé (deno-minación actual). Es una organización privada no gubernamental, conimportantes similitudes con el americano.

En esta segunda mitad del siglo XX se produce un importante desarrollo delas técnicas de calidad en la industria, sobre todo a partir del uso de las nor-mas de la International Organization for Standarizacion (ISO) 4, lo cual vaimpregnando el terreno sanitario, siendo el último cuarto de siglo cuando sevan utilizando las herramientas del sector industrial en el mundo sanitario.

Esto hace que se analicen las ventajas e inconvenientes que supone el ir incor-porando dicha filosofía de trabajo en su entorno sanitario y, en cada país, secomience a valorar y discutir las experiencias iniciales de EE UU y Canadájunto con las nuevas herramientas que aporta el sector industrial. Se organi-zan grupos de trabajo cuyo objetivo es homogeneizar y plasmar una serie decriterios de acuerdo a su contexto sociopolítico, cultural y económico.

Diversos gobiernos se fueron interesando por este proceso y en 1974 Australiadecide implantar su propio modelo de acreditación a través de la AustralianCouncil on Healthcare Standars. Es una organización privada no guberna-mental pero cuyo consejo de administración comprende representantes delministerio de sanidad. Su objetivo era la búsqueda de mejora de la calidad.

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A partir de ese inicio por parte de profesionales sanitarios, son los gobier-nos de los diferentes países quienes también quieren participar, bien direc-tamente o en colaboración con profesionales motivados o con asociacio-nes científicas o privadas para ir incorporando el proceso de acreditacióncomo aval para sus organizaciones.

Además de esta búsqueda de mejora de la calidad los gobiernos se preo-cupan por la seguridad y para contratar unos servicios con criterios con-trastados como es el caso de Cataluña (1981) cuyo gobierno catalán. dis-puso la puesta en marcha de un sistema de acreditación de hospitales.

Esta onda expansiva se fue materializando en todos los países de una u otraforma, tomando un modelo u otro de referencia e incorporando sus pecu-liaridades al mismo e incluso sectorizandolo por regiones, valorando sudependencia pública o privada, o la estructura bien hospital, ambulatorio,centro de salud, centro de salud mental, etc. En cada uno de estas organi-zaciones y de acuerdo a sus objetivos se fue adaptando y utilizando unmodelo de acreditación.

Siguiendo la línea de Australia, Nueva Zelanda (1991) se suma a los paísesque adoptan un modelo propio de acreditación a través de la New ZealandCouncil on Healthcare Standars. Organización fundada por el ministerio desanidad al 50%, la Boards Association y la asociación de hospitales priva-dos. Es una organización privada no gubernamental pero cuyo consejo deadministración comprende representantes del ministerio de sanidad.

En este período (inicio de los 90) se incorpora un modelo de autoevaluaciónal mundo empresarial que genera grandes expectativas; en Europa se concretaen el European Foundation for Quality Management 5 (EFQM) que motivaa profesionales y a gobiernos, comenzándose a utilizar como herramienta decalidad en el mundo sanitario. Esas expectativas se han ido concretando ytodo el sector sanitario esta revisándolo con la idea de incorporarlo y adap-tarlo, total o parcialmente, a su visión de gestión integral de la calidad.

Igualmente interesante es la preocupación de los países sudamericanos porel tema y son muchos los países donde se van incorporando las diversasexperiencias que se van vislumbrando, colaborando los gobiernos con dife-rentes disposiciones al respecto, caso de Colombia (1993) que aprueba unaley que obliga a los prestatarios de servicios a ser acreditados por el minis-

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terio de sanidad, y Argentina (1993) –ITAES–, asociación no guberna-mental, formada por profesionales sanitarios.

Siguiendo la línea Australiana es Sud-Africa (1993) Council for HealthService Accreditation of Southern Africa (COHSASA) quien elabora unprograma que incorpora e integra un enfoque multidisciplinario de mejoracontinua de la calidad.

En el Reino Unido se crea en 1897 la King´s Fund, fundación real, priva-da, independiente. Desde 1990, y partir de la solicitud de los profesiona-les, se encarga de audits organizacionales. Es en 1995 cuando se estable-ce como sistema de acreditación siguiendo los manuales australianos y deNueva Zelanda.

El debate esta vivo en el resto de países europeos con experiencias, adap-taciones, aplicaciones puntuales de diversos modelos y cada país se va deci-diendo por los modelos que una vez discutidos y valorados por profesio-nales y gobiernos consideran mejores para su entorno y según los objetivosprioritarios que tengan planteados. Así en 1996 Francia adopta un modeloque recoge las sugerencias de la Agence Nationale de l´Accréditation etd´Évaluation en Santé, (ANAES) que es el organismo encargado de la acre-ditación, obligatoria de los hospitales.

En Italia (1997) se inicia la apuesta por un sistema de acreditación porregiones. Un ejemplo lo encontramos en la región Emilia Romana, dondetomaron como referencia las normas ISO.

Algunos países tienen un importante bagaje en la mejora de la calidad y enla utilización práctica de diversos modelos, adaptándolos a su entorno,como es el caso de los Países Bajos, pero sin embargo no lo han transfor-mado en un modelo concreto de acreditación para sus centros.

Todos los países tienen algún mecanismo o programa parcial de algunaregión, organización, institución que asegure la calidad de la atención sani-taria, es de resaltar que por ejemplo en España existen regiones con mode-los de EFQM como es el País Vasco, otras organizaciones que apostaronpor el modelo de la Joint Commission como la Formación de MédicosInternos Residentes (MIR), o como pueda ser mas recientemente la Or-ganización Nacional de Transplantes; igualmente existen numerosos cen-

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tros, la mayoría de ellos privados, con sistema de certificación con normasISO. En muchos casos y regiones se está trabajando con dos o mas mode-los complementariamente.

La acreditación se esta utilizando con varios objetivos:

a) Como verificación de una conformidad de acuerdo a unos estándares deseguridad y calidad. (acreditación en EE UU)

b) Como iniciación para emprender una búsqueda de mejora de la calidad(Australia, Reino Unido, Nueva Zelanda)

c) Como autorización para producir unos cuidados que puedan ser con-tratados por un organismo financiador (programa federal medicare enUSA, Cataluña,...)

d) Como regulación de la oferta de atención sanitaria (Francia, Cataluña,...)

Revisión de la literatura

Procediendo a realizar una búsqueda sobre acreditación sanitaria, a travésde Medline, observamos una evolución alcista (año a año) de los artículospublicados al respecto, tal y como refleja la gráfica, lo cual parece corres-ponderse con la preocupación a nivel internacional que existe sobre el tema.Línea que parece corresponderse con la expansión del tema de la acredita-ción a nivel internacional.

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0

100

200

300

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700

Artículos

2000

1998

1996

1994

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1990

1988

1986

1984

1982

1980

1978

1976

1974

1972

1970

1968

1966

Si la analizamos por países, es de destacar así mismo, como esta produc-ción científica, se corresponde sobre todo con los países donde se inicia-ron los programas de acreditación, así tenemos que mas del 75% de laspublicaciones se realizan en EE UU, también puede corresponderse con queahí se encuentran las revistas de más impacto, hay más población, ejercela supremacía en este tema. Le sigue Canadá a mucha distancia, así comoReino Unido, Francia, España e Italia.

Características generales

Se puede decir que la Acreditación es un proceso con unas característicasgenerales:

1. Las estructuras que son susceptibles de programas de Acreditaciónsanitaria son diferentes de unos países a otros. El ejemplo americano da aconocer cómo el objetivo es la acreditación de toda la estructura de cuida-dos de salud (hospitales, asistencia ambulatoria y atención primaria, saludmental, atención domiciliaria y cuidados paliativos, laboratorios, centros delarga estancia y redes de asistencia médica). También en Canadá han idoampliando los servicios a acreditar. En Francia han sido los estableci-mientos sanitarios y redes de cuidados; pero a nivel general, sobre todaslas estructuras, la que se considera prioritaria es el hospital.

2. Generalmente al proceso de acreditación se adhieren los centros volun-tariamente, es el caso del Reino Unido, EE UU, Canadá. Sin embargo, enalguno de estos países, como es el americano, los hospitales que atienden

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EEUU76,9%

España0,5%

Inglaterra o GranBretaña

1,1%

Francia0,9%

Italia0,4%

Canadá4,1%

Otros países noincluídos16,2%

pacientes de los programas medicare y medicaid deben satisfacer ciertoscriterios de calidad que lo hacen cuando son acreditados. En Canadá, seexige para autorizar al hospital a impartir docencia. Algunas regiones o paí-ses como Francia la hacen obligatoria y en el caso de Cataluña se exige paratener concierto de servicios con la administración pública.

3. El procedimiento seguido en países como EE UU, Canadá, Australia yel Reino Unido presenta grandes similitudes. En todos ellos existe un orga-nismo independiente que elabora las normas y realiza el proceso de acre-ditación. Este organismo se financia con el dinero que cobran a los hospi-tales para ser auditados; en el caso de Canadá, los centros pagan una cuotaanual además. En Australia, donde no se autofinancia totalmente, recibeayudas económicas del gobierno y de las fundaciones. En el ComitéAcreditador hay representación de los profesionales y de los consumido-res. Los organismos que marcan los objetivos, la finalidad, los datos y lascircunstancias de la acreditación son muy diversos, así el más clásico enlos Estados Unidos (JCAHO) es un órgano independiente con reagrupa-miento de profesionales de cuidados sanitarios; sin embargo en Francia sedispone de un organismo público administrativo creado por los poderespúblicos, donde se dan cita expertos profesionales del sistema sanitario(Agence Nattionale de l´Accréditation et d´Évaluation en Santé, -ANAES).Canadá dispone de un organismo independiente de agrupaciones de profe-sionales de la salud, sin ánimo de lucro y dando cabida a representantes deusuarios.

4. Las normas que se han venido aplicando en los sistemas de acredita-ción en estos países, han ido evolucionando a partir de los exámenes ini-ciales de conformidad de normas definidas por vías reglamentarias desti-nadas a la seguridad en los centros sanitarios, regulados a niveladministrativo, que contemplaban criterios dirigidos a la estructura y al pro-ceso, dada la dificultad de definir el resultado de los servicios sanitarios.En la actualidad, la tendencia clara es a centrarse en criterios y estándaresde procesos (de gestión y asistenciales) y de resultados, y todo ello hacien-do énfasis en el objetivo de la atención el paciente, adecuando los requisi-tos del sistema a la realidad sanitaria del país en cuestión.

5. Los hospitales que solicitan la acreditación llevan a cabo previamenteuna autoevaluación, que posteriormente es comprobada por medio de unaauditoria externa o procedimiento de verificación externo. Todo ellosiguiendo unas guías de evaluación previamente diseñadas y homogéneaspara todos, es decir, un Manual que normalmente se va actualizando. La

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base suele estar en la experiencia adquirida por la JCAHO y la CCASS(Canadá), aunque en alguno de los casos se van introduciendo referenciasde otros, como en Reino Unido que las toma del modelo australiano, la fasenormativa se va actualizando bajo la supervisión y consulta de los profe-sionales que son quienes elaboran el manual.

En Francia se han tenido en cuenta los trabajos de las sociedades científi-cas, se ha consultado a profesionales y representantes de los usuarios y seha adaptado la normativa del país, así como el estudio de los diferentesmanuales que se usan a nivel internacional.

6. Contenido del Manual:

Los diferentes manuales presentan capítulos similares, aunque en ocasio-nes con enfoques diferentes: King´s Fund articula sus capítulos en torno alos derechos de los pacientes y sus necesidades, gestión de la estructura,criterios y estándares comunes de los servicios clínicos y no clínicos.ANAES hace referencia a buenas prácticas clínicas, consultas y referenciasmédicas y profesionales, la organización interna de servicios y centros, lahigiene hospitalaria, la satisfacción de pacientes, la calidad de la acogiday la calidad de la alimentación. En tanto que la JCAHO habla de estánda-res centrados en el paciente y estándares de gestión de la organización sani-taria.

En cuanto a la valoración y modalidades de respuesta a esos criterios, sepuede decir que en algunos casos es difícil, ya que son muy categóricas lasrespuestas del tipo si ó no; en el Reino Unido los criterios se valoran enuna escala de práctica esencial, estándar de buena práctica, o prácticadeseable, en ocasiones empleando los adjetivos de completamente, par-cialmente o nada. En Canadá, CCASS valora: sin objeto o no conforme,conformidad mínima, conformidad parcial y alto nivel de conformidad; Enel CQA (Quebec) la escala oscila desde el completamente de acuerdo alcompletamente en desacuerdo, en cinco niveles. La JCAHO valora losestándar teniendo en cuenta la frecuencia respecto de los items, graduán-dolos en cinco estadíos: 90-100% estadío 1; 75-89% estadío 2; 50-74%estadío 3; 25-49% estadío 4 y <25% estadío 5.

7. La composición del equipo auditor suele ser multidisciplinar, integra-do por expertos en gestión sanitaria y/o clínica así como en cuidados (enfer-mería) y en servicios generales, contabilidad, gestores, etc. No hay gran-des diferencias y, salvo en EE UU que utilizan personal perteneciente a la

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Joint Commission, los restantes países han optado porque sean los propiosprofesionales de los hospitales en ejercicio, seleccionados y formados porla entidad, quienes auditen a otros centros. En el King´s Fund trabajan alre-dedor de 350 visitadores, estando en el comité de deliberación unas trein-ta personas. La JCAHO emplea en Estados Unidos varios centenares depersonas recibiendo una formación específica y estableciendo una catego-ría profesional.6

8. En cuanto a las consecuencias de la acreditación, el hecho de no pasarfavorablemente el proceso puede no tener consecuencias para que los cen-tros sigan prestando servicios, sobre todo en el sistema público (ReinoUnido), pero sí que es necesario para los centros privados o que tienenconciertos con el ministerio, sin cuyo documento de acreditación no seautoriza la prestación de servicios. En el caso canadiense sólo tiene efec-tos para poder recibir a médicos en formación. En el caso americano, laacreditación supone marketing para el centro, además de ser un requisitopara poder contratar con los programas medicare y medicaid. Excepto elKing´s Fund, en el Reino Unido, que no extiende una certificación sinoque da un informe al hospital con recomendaciones, en los restantes paí-ses se conceden certificados de acreditación por un tiempo limitado, gene-ralmente tanto más largo cuanto mejor es la situación del hospital, acom-pañado de las recomendaciones que se estiman precisas para la mejora delcentro.

Los resultados y duración de la acreditación se pueden obtener, según lasdiferentes regiones, diferentes niveles. Así, en el Reino Unido puede seracreditación completa, temporal, temporal seguida de control y demoradao no acreditación, con recomendaciones y consejos para visitas posterio-res. En Canadá se suele librar por 3 años y concierne a todo el centro y sueleser categórica (si ó no), aunque se esta flexibilizando está postura en nive-les del tipo Bien, menos bien, seguimiento con visita suplementaria. En EEUU (JCAHO) hay una banda de siete niveles de resultados que van desdeAcreditación con elogio hasta la no acreditación, extendiéndose por 3 años.En Francia tiene un periodo de 5 años y se extiende un documento que com-prende, entre otras cosas, las recomendaciones y el plazo para una nuevavisita.

9. El coste de este proceso es abonado generalmente por el centro, el pre-cio suele oscilar según el número de recursos que tiene y en base a las visi-tas, número de auditores, estancias, etc.

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10. La iniciativa, para proceder a la acreditación, la toma el centro (hos-pital, servicio, etc) o en su defecto los organismos responsables a nivelregional o nacional. En todos los centros se suele constituir un comité quecomprende representantes de todos los departamentos, con un coordinadorque pilota la autoevaluación y las medidas correctivas. en la mayoría de loscentros se realizan reuniones o sesiones de unificación de criterios y derevisión de documentos, dirigidas o tuteladas por representantes de la enti-dad acreditadora.

La duración del proceso suele ser de un año aproximadamente, durante elcuál, y dependiendo del país y del sistema elegido, nos encontramos condiferentes etapas:

Solicitud del centro sanitario de someterse al proceso, dirigido al organis-mo correspondiente en cada país (ANAES en Francia; King’s Fund enReino Unido, JCAHO en EE UU, CCASS en Canadá, CQA en Québec,etc). A partir de aquí, cada entidad establece su modo de actuación, perogeneralmente se les envía manual de autoevaluación para que vayan revi-sando sus procesos y adquieran unos criterios comunes con las futuras visi-tas de auditores (caso de ANAES o King´s Fund), o se solicitan informespreliminares sobre el centro. Posteriormente se devuelven los manuales ose gira visita al centro para preparar un grupo de trabajo que cumplimen-te el cuestionario (King’s Fund). Todos realizan la visita al centro donderecogen información documental, visual y a través de entrevistas que refle-jan en el manual al respecto. Con esa base documental elaboran el infor-me definitivo. En el caso francés lo envían al centro y al responsable regio-nal y lo ponen a disposición de profesionales pudiendo hacerse público elveredicto. El King’s Fund una vez que recogen la información y adoptanun criterio sobre la decisión de acreditación lo comunican ante lo cual exis-te un posible recurso, contestación, alegaciones, etc. Canadá comunica sudecisión haciendo constar las recomendaciones si las hubiere.

11. El impacto en el hospital está condicionado por las expectativas quehaya generado el proceso y que responden a unos objetivos previos.Generalmente, el proceso de acreditación, produce la dinamización deequipos, la mentalización pensando con criterios de calidad, la mejora delservicio y del clima laboral, y efectos mas concretos en programas defini-dos, como puede ser la reducción de la infección nosocomial, etc. Para ellonos encontramos con elementos facilitadores como pueden ser la volun-tad política del ministerio a través del director del centro o de los repre-sentantes regionales, sobre todo en el Reino Unido; en Francia pueden ser

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las presiones externas sobre el sistema sanitario lo que incide en esta diná-mica, EE UU esta concebido como algo consustancial con su cultura sani-taria. También se plantean dificultades y obstáculos, uno de los cuales es,sobre todo al inicio, la resistencia de los propios profesionales, en muchasocasiones por falta de estímulos para movilizarles, por ocasionar trabajosuplementario y disponibilidad de tiempo, falta de incentivos, desconfian-za hacia la dirección, sensación de control.

Actualmente, los sistemas de acreditación están evolucionando en el sen-tido de hacer accesibles al público los resultados sobre la calidad de la asis-tencia sanitaria prestada, y se han iniciado nuevas líneas de trabajo median-te las que se intentan incluir indicadores clínicos en el proceso deacreditación, para lograr una mayor implicación de los profesionales en lamejora de la calidad e intentar buscar formas satisfactorias de comparaciónentre hospitales.

Orientaciones internacionales

En el seno de la comunidad internacional, preocupada por la calidad asis-tencial, comienzan a aparecer grupos de trabajo cuyo objetivo es validarexperiencias de países concretos y estimular y abrir otras líneas de inves-tigación en el tema de la acreditación sanitaria.7

De esta manera aparece el grupo Wellington (1995),8 basado en la adapta-ción de las normas ISO al sector sanitario cuyo máximo exponente lo tene-mos en Nueva Zelanda, pretende que sirva de modelo de acreditación inter-nacional, con el objetivo final de movilizar y estimular la calidad en paísesemergentes. Requiere el apoyo de Australia, Canadá y Reino Unido.

Otro grupo de trabajo es el Programa ALPHA (Treviso. Italia. 1994), cuyapremisa es crear un foro de las organizaciones de acreditación para bene-ficiarse de una organización y estructura única y de trabajo común.Poniéndose al día y revisando sus postulados donde tuviera lugar elCongreso Internacional anual de ISQUA (International Society for Qualityin Health Care). Se invitó al grupo Wellington a trabajar en la misma línea,ya que la credibilidad internacional de la acreditación es algo que preocu-pa a todos los modelos.

El Programa ALPHA, desde ISQUA, hizo alguna propuesta para crear unConsejo Internacional para la acreditación con la misión de elaborar y desa-

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rrollar estándares y seguir una línea de definición de la calidad asistenciala lo largo del tiempo.

Las organizaciones sanitarias, de todo el mundo, precisan encontrar siste-mas que les permitan evaluar sus procesos a través de unos estándares rele-vantes y consistentes basados en evidencias y con una evaluación externaque de credibilidad al modelo. Este modelo debe reconocer las particula-ridades de las estructuras de los procesos y resultados. El modelo clásicode acreditación (JCAHO)) está en esos momentos mas desarrollado en elsistema sanitario. ISO y EFQM están pensados para la industria y su adap-tación y desarrollo requiere de mas tiempo, aunque el impulso y la inerciaque llevan, hace que en estos momentos, no estén planteándose como alter-nativas válidas sino como realidades concretas.

En esa misma línea y a partir de los programas expuestos, se pone en mar-cha un programa de evaluación del uso de la revisión externa por pares enla Comunidad Europea para identificar los diferentes modelos utilizados enEuropa. (con financiación de la Unión Europea), es el programa ExPeRTdonde participan profesionales de distintos países como Suecia, España,Holanda, Italia, Reino Unido. El objetivo es intercambiar información conel fin de converger en los diferentes modelos que se plantean e impulsar lacalidad en el entorno europeo.

En todo el mundo, pero en Europa singularmente, al aparecer nuevas fór-mulas de financiación de los servicios sanitarios y expectativas de los ciu-dadanos, es donde aparece una importante preocupación por la calidad. Larevisión por pares es una de las medidas que se han estado utilizando parala comparación de estándares en los servicios sanitarios. En algunas regio-nes la preocupación por la acreditación sanitaria es prioritaria, esta preo-cupación se ha llevado a cabo por los diferentes modelos (Visitatae,JCAHO, ISO, EFQM), en otras el impulso viene por los propios profesio-nales sanitarios.9

Analizados 17 países de la Comunidad Europea se observó como el mode-lo JCAHO estaba muy desarrollado en el 80% de las naciones participan-tes en el ExPeRT, Bélgica, Italia, España, Francia y Reino Unido eran losde mas implantación. ISO era utilizado en el 88% de los países del estu-dio, destacando Alemania, Francia, Holanda, Reino Unido. El modeloEFQM, con menos impacto pero importante progresión, era utilizado en el

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65% de los países del estudio, destacando Países Nórdicos, Holanda, ReinoUnido, alguna experiencia en el País Vasco (que se han ido concretando).Visitatie, es un modelo que se implantó principalmente en Holanda,Finlandia y Reino Unido (1992), implementado por asociaciones de médi-cos para realizar peer review de los miembros, actividades y registros deorganizaciones sanitarias, tiene bastante menos impacto a nivel interna-cional que el resto de modelos a los cuales nos vamos a ceñir.10

A nivel Europeo el objetivo del estudio era el que define la acreditación, esdecir, algún mecanismo que asegure la calidad de la atención sanitaria a lospacientes, dé seguridad y confianza a los profesionales y aporte una credi-bilidad e imagen a las instituciones; con el propósito de informar a los ciu-dadanos y compradores de servicios de las características de la institución;asegurando un entorno correcto para la práctica clínica; y graduando el hos-pital para que el público pueda hacer comparaciones. Esto, con las herra-mientas basadas en normas, criterios y estándares conforme al entornosociocultural; estudiando las tendencias, así como los compromisos guber-namentales; cooperando para establecer un marco legal amplio y con inter-cambio de experiencias y tendencia a la convergencia en prácticas clínicas.Haciendo uso del Benchmarking y de la comparación de resultados e inten-tando demostrar la efectividad y eficiencia de los modelos de acreditación.

Las orientaciones globales nos sitúan en un contexto internacional dondeidentificamos tres modelos explícitos, estructurados, validados, reconoci-dos, con amplia experiencia en su aplicación práctica y con prestigio yvigencia a nivel internacional:11

JCAHO (EE UU) Programa de Estandarización de Hospitales, utilizado entodo el mundo.

ISO (Reino Unido) estándares designados para el sector de la ingeniería yla industria. Mas de 11.000 estándares internacionales en uso; otorga cer-tificaciones. Destacar el documento ISO/ITA 1 (norma ISO 9004:2000)“Sistemas de gestión de la calidad. Directrices para la mejora de los pro-cesos en organizaciones sanitarias” Esta reciente adecuación hace que setrate de principios asimilables a otros modelos de gestión de calidad.

EFQM (Europa), introducido por los presidentes de las 14 compañías masimportantes de Europa. Alrededor de 600 miembros de la organizacioneslo han usado.

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Simplificando se podría decir que : ISO: certifica; EFQM: autoevalua yJCAHO: acredita. Sin embargo los tres modelos plantean criterios, los auto-evalúan, hacen una evaluación externa y confirman la línea de conformi-dad o no en cuanto a la calidad.

Conclusiones de conformidad en los tres programas de evalua-ción de la calidad:

1. Compromiso para la mejora.

2. Objetivo central: los clientes.

3. Relevancia en la importancia del liderazgo.

4. Exposición clara y concreta de misión, visión y priorización.

5. Políticas de gestión de los recursos humanos.

6. Gestión de la información.

7. Diseño de procesos y una medición del sistema.

8. Tomas de decisiones en función de los datos.

9. Se centran en la mejora del proceso en lugar de la actuación individual.

10. Importancia de la colaboración y el trabajo en equipo.

11. Compendio de estándares con el fin de mejora continua.

Un punto de encuentro

La convergencia de estos modelos para beneficiarse de los puntos fuertesde cada uno de ellos es posible, pero depende de la voluntad de los gobier-nos, proveedores de salud, profesionales del sistema sanitario y de la cali-dad, y organizaciones de ciudadanos, que deben trabajar en un entorno par-ticipativo y adoptar las medidas más idóneas para su sistema sanitario yentorno sociocultural concreto.

Los mayores escollos para una mayor convergencia son las diferencias enla distribución de responsabilidades en la calidad de la atención, el aleja-miento de las decisiones clínicas de los profesionales, las tendencias buro-cráticas y la excesiva atención a los temas de eficiencia.

Estos programas comparten similitudes en cuanto a los métodos utilizados,pero difieren en el objetivo y el enfoque de la evaluación. Las diferencias

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en el enfoque incluyen el hecho de si se analiza la totalidad o una parte dela organización, o si la revisión se centra en el paciente o en los sistemas.Los diferentes objetivos de los programas se reflejan en el énfasis y uso delas herramientas metodológicas, por ejemplo los sistemas de apelación solose utilizan en programas que proveen un certificado a las instituciones audi-tadas.

Muchos de los conceptos introducidos en los requisitos ISO son difícilesde trasladar a la asistencia sanitaria, otros muchos no resultan sencillos deaplicar, en especial en lo referente al aspecto clínico de la asistencia sani-taria. Las ISO se centran mayoritariamente en la producción y emplean unlenguaje distinto al de la asistencia sanitaria. Éste es el aspecto que difi-culta su comparación con los estándares de la asistencia sanitaria, aunquecon el documento ISO/ITA 1 se realiza una importante aproximación a estecampo.12

Con la nueva adaptación y si comparamos con la EFQM, observamos simi-litudes y diferencias, los dos permiten evaluarse frente a modelos genéri-cos, también son la base de una mejora continua, en ambos se puede con-seguir un reconocimiento externo por terceras partes y ninguno de ellostiene carácter prescriptivo.13 Sin embargo, el modelo EFQM propicia la rea-lización de una evaluación comparativa del rendimiento de una organiza-ción aplicable a todas las actividades y partes interesadas, así como la com-paración con otras organizaciones, lo que supone un valor añadido sobrelas ISO.

La Joint Commission adopta un enfoque diferente al centrarse esta orga-nización en estándares específicos de hospitales y no tanto en normas gené-ricas para el sistema de gestión de la calidad de una organización de cual-quier sector. Esta diferencia incrementa de valor adicional la utilizaciónconjunta con ISO o EFQM, al ser posible integrar en estos modelos gené-ricos los estándares específicos que establece la JCAHO, bien monitori-zándolos como indicadores de proceso o resultado o bien como requisitosmínimos certificables.

Los tres modelos tienen en común el uso de criterios o estándares explíci-tos y auditores externos a la organización. Igualmente facilitan programasde formación. EFQM fomenta, apoya y estimula la participación en acti-vidades de mejora, y permite el intercambio de experiencias positivas paramejorar los planteamientos.

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El modelo JCAHO puede cooperar para la convergencia e integración delos puntos fuertes de todos los modelos en un modelo común de evalua-ción de la calidad de la atención sanitaria. A pesar de seguir siendo espon-sorizado por los profesionales, el rápido crecimiento de la acreditación enlos últimos años ha hecho que lo hayan impulsado más los usuarios exter-nos del sistema (gobierno, compradores de servicios y público) que sus ori-ginales usuarios, los profesionales.

La experiencia americana sugiere que los mecanismos de evaluaciónexterna de la calidad con éxito en el mundo deberán incluir representantesde los ciudadanos, compradores de servicios y gobierno, para establecer losestándares y las políticas de los centros. Sin esta implicación es poco pro-bable que estos responsables encuentren mecanismos factibles para sol-ventar sus necesidades.

Los mecanismos que aspiren a tener éxito deberán, probablemente, ofre-cer una información más detallada sobre la práctica de la organización alos agentes sociales implicados (público, compradores de servicios ygobierno), a la vez que crear procesos de evaluación que representen inno-vación y soporte a la mejora de la eficiencia y la calidad, mediante la incor-poración de diferentes aspectos de los enfoques del EFQM. Además, losmecanismos de evaluación externa de la calidad se enfocarán de formaselectiva hacia los temas de seguridad de la atención, incorporando aspec-tos de la gestión de la calidad de la ISO.

A pesar de que la naturaleza, prioridades y momento en que se producenestos cambios variará de un país a otro, seguramente influirán en la evo-lución de los sistemas de evaluación externa de la calidad en todo el mundo.La evaluación externa de la calidad en las organizaciones sanitarias repre-senta ya una realidad, pero su éxito a largo plazo depende de la respuestade todos aquellos que se comprometan a utilizarla.

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Bibliografía:

1 Christophe Segouin. L’Accréditation des établissements de santé (de l’experience inter-nationales à l’application française. Les dossiers de L’AP-HP. Edit. Doin. París, 1999.

2 Humet C. Perspectiva actual de la Sociedad Española de Calidad Asistencial. Agra-decimiento con el pasado y compromiso e ilusión ante el futuro. Rev Calidad Asistencial2000; 15:5-6.

3 Fundación Avedis Donabedian. Estándares internacionales de acreditación de hospitales(Joint Commission international accreditation). 2001 Barcelona.

4 AENOR. Norma Española UNE-EN ISO 9004. Sistemas de gestión de la calidad. Direc-trices para la mejora del desempeño. (ISO 9004:2000) Madrid: AENOR, 2000

5 Lorenzo S, Arcelay A, Bacigalupe M, Mira JJ, Palacio F, Ignacio E y Vitaller J.; Auto-evaluación de Centros Sanitarios utilizando como referencia el Modelo de Excelenciade la EFQM. MSD. Madrid 2001.

6 L. Bohigas, T. Brooks, T. Donahue, B. Donaldson, E. Heidemann, C. Shaw y D. Smith.A comparative analysis of surveyors from six hospital accreditation programmes and aconsideration of the related management issues. International Journal for Quality inHealth Care. 1998: 10 (1): 7-13.

7 Aranaz JM.ª y Vitaller J. La calidad: un objetivo de la asistencia, una necesidad de lagestión sanitaria. Generalitat Valenciana, monografies sanitaries, serie D, Núm 29.Valencia, 1999

8 Heidemann E.G. Moving to global standards for accreditation processes: the ProjetExPeRT in a larger context. International Journal for Quality in Health Care. 2000; 12(3): 227-230

9 Klazinga N. Re-engineering trust: the adaptation of four models for external quality assu-rance of health care services in western European health care systems. InternationalJournal for Quality in Health Care. 2000:12 (3):183-189

10 Heaton C. External peer review in Europe: an overvieuw from the ExPeRT Projet.International Journal for Quality in Health Care. 2000: 12 (3):177-182.

11 Simon R, Guix J, Surroca RM y Carbonell JM. Utilización de modelos como herramientade diagnóstico y mejora de la calidad: EFQM y Joint Commission. Rev Calidad Asis-tencial 2001; 16:308-312.

12 Orbea T. Aportación de las ISO a los servicios sanitarios. Rev Calidad Asistencial 2001;16:476-518.

13 Fernández-León A. Las nuevas normas ISO 9000:2000. ¿Nuevos estándares para la ges-tión de la Calidad Total? Rev Calidad Asistencial 2001; 16:303-304.

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Resumen y comentarios deOrientaciones Internacionales en el Aseguramiento

y la Acreditación Sanitaria

Joaquín Beltrán Peribáñez

La acreditación verifica el cumplimiento del plan de trabajo de la Orga-nización, su orientación hacia la calidad total y el nivel de cumplimientode sus objetivos e indicadores de resultados.

El inicio de este desarrollo nos lleva a 1951 donde la Joint Commission(JCAHO) se crea para acreditar centros hospitalarios, el sistema canadien-se posee el suyo propio, Australia también, o el sistema ISO que desde laindustria impregnó el terreno sanitario. Todo esto en un cambio de relaciónentre usuarios y profesionales en un contexto social también diferente. EnFrancia, desde 1996 el ANAES se organiza de la acreditación obligatoriade los hospitales. En España existen organizaciones o Autonomías conespecial relevancia, como el País Vasco (EFQM), el sistema MIR con elmodelo de la Joint Commission, la Organización Nacional de Trasplantes,centros privados (la mayoría con las normas ISO), etc.

La acreditación es un proceso con unas características generales: lasestructuras susceptibles de acreditación son toda la red sanitaria tomandola prioritaria el hospital; generalmente es un proceso voluntario, con algu-nas peculiaridades según los países; el procedimiento es similar (organis-

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mo independiente que elabora las normas y realiza el proceso de acredita-ción); en cuanto a las normas de acreditación las últimas tendencias es acentrarse en criterios y estándares de procesos y resultados; previamente ala acreditación se hace una autoevaluación (siguiendo un manual) que secomprobará por el órgano acreditador; el equipo auditor suele ser multi-disciplinar; las consecuencias de "no pasar" la acreditación difieren segúnlos países, en unos sin ninguna (U.K.), en otros supone marketing (U.S.A.);los resultados pueden ser acreditación completa, temporal, temporal segui-da de control...; el coste difiere según las visitas, número de auditores...; lainiciativa la toma el centro o el organismo responsable y se suele consti-tuir un comité con representantes de todos los departamentos y dura apro-ximadamente un año; el impacto normalmente positivo al dinamizar losequipos.

La orientación internacional actual pasa por validar experiencias y homo-geneizar modelos, así Nueva Zelanda (grupo Wellington), el programaALPHA en Italia propone crear un Consejo Internacional para laAcreditación, en la Unión Europea el programa ExPERT intenta confluiren la información de lo que se está realizando actualmente en Europa:JCAHO, ISO, EFQM, Visitatie son los modelos más usados.

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Il modello italiano di accreditamiento sanitario

Dipartimento del Diretto alla Salute e delle Politiche deSolidarieta’. Regione Toscana

Dirigente Responsabile: Dott.ssa Vera Micheletti

Area Politiche per la Qualità dei Servizi Sanitari

1. Le condizioni di contesto dell’accreditamento in Italia

In Italia viene istituito con legge nel 1978 il Servizio Sanitario Nazionalecon l’obiettivo, indicato nell’articolo n. 32 della Costituzione Italiana, ditutelare la salute di ogni cittadino, quale bene individuale ed interesse dellacollettività e garantire a tutta la popolazione, senza distinzione di condizioniindividuali e sociali, sia la prevenzione sia il mantenimento ed il recuperodella salute fisica e psichica.

Il Servizio Sanitario Nazionale entra in crisi verso la fine degli anni 80, inanalogia a quanto si verifica parallelamente in molti paesi industrializzati,rispetto ai propri sistemi amministrativi e di erogazione dei servizi.

Comune risulta la necessità, da un lato, di ridurre il deficit di bilancio, ancheattraverso politiche strutturali in grado di modificare i meccanismi res-

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La Acreditación en el modelo Italiano de salud

Departamento del Derecho a la Salud y de las Políticasde Solidaridad. Región Toscana

Dra. Vera Micheletti Responsable del Área Políticas para la Calidad de los Servicios Sanitarios

David Romaní y José A. BuilTraducción y adaptación

1. Las condiciones de contexto de la acreditación en Italia

El Servicio Sanitario Nacional en Italia, surgió en el año 1978. Sus objeti-vos contemplados en el artículo n.º 32 de la Constitución Italiana, fueron:tutelar la salud de cada ciudadano, como bien individual y colectivo, ygarantizar a toda la población, sin distinción de condiciones individualeso sociales, la prevención, el mantenimiento y la recuperación de la saludfísica y psíquica.

Pero a finales de los años ochenta, el Servicio Sanitario Nacional entró en cri-sis, análogamente a lo que ocurrió en los demás países industrializados, enrelación con los propios sistemas administrativos y provisión de los servicios.

Así pues, fue necesario reducir el déficit del balance, mediante políticasestructurales que pudieran modificar los mecanismos responsables del

ponsabili della lievitazione della spesa e, dall’altro, di recuperare il rapportodi fiducia dei cittadini nelle istituzioni, in quanto il livello di tassazione eil livello di qualità dei servizi resi dall’amministrazione pubblica sono disa-llineati o, comunque, percepiti come tali.

In tale contesto si colloca la riforma del Servizio Sanitario Nazionale ope-rata nel 1992 con l’approvazione del D.lgs 502, poi modificato nel 1993dal D.lgs 517, fino alle recenti modifiche e integrazioni introdotte dallacosiddetta riforma ter del D.lgs 229/1999.

Il problema di fondo della riforma del Servizio Sanitario è costituito dall’e-sigenza di coniugare il massimo dei risultati di salute della popolazione, conle risorse disponibili, tramite l’offerta di servizi in grado di fornire presta-zioni essenziali ed appropriate, opportunamente diffusi e integrati in retesul territorio e accompagnati da adeguati momenti di informazione e comu-nicazione al fine di assicurare equità e accessibilità.

In particolare con la riforma del 1992/1993 viene introdotto da un lato unsistema gestionale basato su Aziende Sanitarie dirette da un direttore gene-rale, nominato dal Presidente della Sanità regionale e dall’altro un sistemadi finanziamento derivato dal pagamento delle prestazioni erogate, su basedi tariffe definite dalle singole regioni, tenuto conto del costo delle presta-zioni stesse. Queste aziende sono dotate di personalità giuridico pubblica,di una totale autonomia organizzativa, amministrativa, patrimoniale, con-trattuale, gestionale, tecnica.

Il Servizio Sanitario Nazionale risulta così strutturato su tre livelli: centra-le, regionale, locale.

• Il governo centrale

— determina con il Piano Sanitario Nazionale gli obiettivi del S.S.N. ele principali misure da realizzare (servizi uniformi e garantiti sul terri-torio nazionale e standard di riferimento).

— promuove linee guida per l’attuazione uniforme dei servizi

— svolge funzioni di monitoraggio e valutazione sul raggiungimento degliobiettivi sanitari.

• Le Regioni

— pianificano le attività di assistenza (Piani Sanitari Regionali)

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crecimiento de gastos por una parte y por otra, recuperar la confianza delos ciudadanos en las instituciones, ya que no se correspondía el nivel deimpuestos con la calidad de los servicios ofrecidos por la administraciónpública.

Es en este contexto donde surge en 1992 la Reforma del Servicio SanitarioNacional, aprobada en D.Lgs n. 502, modificada posteriormente en 1993por el D.lgs 517, y recientemente por la reforma del D.Lgs n. 229/1999.

El mayor problema de la reforma del Servicio Sanitario es la exigencia deconjugar el máximo resultado de salud de la población, con los recursos dis-ponibles, por medio de la oferta de servicios que puedan ofrecer presta-ciones esenciales y apropiadas, oportunamente difundidas e integradas enla red territorial. Aportando al mismo tiempo, adecuados momentos deinformación y comunicación para asegurar la igualdad y accesibilidad.

Mediante la reforma del 1992/1993, se introduce un sistema de gestiónbasado en Haciendas Sanitarias, dirigidas por un Director General, nom-brado por el Presidente de la Sanidad Regional, y un sistema de financia-ción derivado del pago de las prestaciones dispensadas con tarifas defini-das por cada Región, teniendo en cuenta el coste de las prestacionesmismas. Cada Hacienda tiene personalidad jurídica pública con una totalautonomía de gestión, administración y patrimonio, contractual y técnica.

El Servicio Sanitario Nacional italiano resulta estructurado en tres niveles:central, regional y local.

• El gobierno central:

— plantea los objetivos generales del S.S.N. y las principales medidas quehay que realizar (servicios uniformes y garantizados en el territorionacional y estándar de referencia) mediante el Plan Sanitario Nacional;

— promueve líneas guías para la actuación uniforme de los servicios;

— desarrolla funciones de monitorización y evaluación del alcance de losobjetivos sanitarios.

• Las Regiones:

— plantean las actividades de asistencia mediante Planes SanitariosRegionales;

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— individuano gli ambiti territoriali più idonei a garantire l’organizza-zione dell’assistenza sanitaria a livello locale (Aziende UnitàSanitarie Locali e Aziende Ospedaliere) e nominano i direttori gene-rali di ogni singola Azienda;

— danno indicazione per l’organizzazione dei servizi in rapporto aibisogni della popolazione;

— svolgono funzioni di coordinamento, monitoraggio e controllo delraggiungimento dei risultati in ogni azienda sanitaria rispetto agliobiettivi di piano

• Le Aziende Sanitarie Locali

— organizzano e garantiscono l’assistenza sanitaria a livello locale(collettiva in ambiente di vita e di lavoro, distrettuale, ospedaliero peracuti e post-acuti) avvalendosi sia di presidi direttamente gestiti siadi soggetti privati con i quali stipulano specifici contratti.

— Il direttore generale, coadiuvato da un direttore sanitario e da un diret-tore amministrativo da lui nominati, è responsabile della corretta ges-tione dell’azienda.

2. L’introduzione dell’Accreditamento nel S.S.N.

L’aziendalizzazione del Servizio Sanitario comporta l’esigenza di rendereoperativi sistemi di controllo di gestione, da un lato, e di verifica della qua-lità e quantità delle prestazioni erogate, dall’altro, quali strumenti tipici diun qualsiasi sistema aziendale.

L’azienda sanitaria pubblica viene a configurarsi come un’azienda di servi-zi, gestita in modo manageriale ma con riferimenti a norme di legge, a prin-cipi organizzativi discendenti dalla programmazione regionale, a criteri difinanziamento anch’essi in gran parte fissati da direttive regionali, a valorietici e sociali e ai vincoli e limiti che tutto ciò comporta.

Il problema di fondo è costituito dall’esigenza di ricondurre le competenzetecnico professionali, presenti nella realtà italiana, all’interno di un sistemaorganizzato che si faccia carico di rendere compatibile autonomia profes-

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— individualizan los contextos territoriales más adecuados garantizando lagestión de la asistencia sanitaria a nivel local (Haciendas UnidadesSanitarias Locales y Haciendas Hospitalarias) y nombran a los DirectoresGenerales de cada Hacienda;

— orientan la gestión de los servicios según las necesidades de la pobla-ción;

— desarrollan funciones de coordinación, monitorización y control delalcance de los resultados en cada Hacienda Sanitaria en relación con losobjetivos de Plan sanitario.

• Las Haciendas Sanitarias Locales

— gestionan y garantizan la asistencia sanitaria a nivel local (asistenciacolectiva en el medio-ambiente de vida y de trabajo, asistencia sanita-ria en los centros de salud, a nivel hospitalario asistencia sanitaria paraagudos y post-agudos) utilizando prestaciones directamente gestionadaspor ellas mismas o por sujetos privados a los cuales otorgan contractosespecíficos;

— el Director General, ayudado por un Director Sanitario y un DirectorAdministrativo, nombrados por él mismo, es el responsable de lacorrecta gestión de la Hacienda.

2. La introducción de la Acreditación en el S.S.N.

La “haciendalización”, es decir la empresarialización del Servicio Sanitarioconlleva la exigencia de tener sistemas de control, y de gestión y también deaseguramiento de la calidad y cantidad de las prestaciones dispensadas, comoherramientas típicas de cualquier sistema empresarial.

La Hacienda Sanitaria pública se configura como una empresa de servicios,gestionada de manera empresarial, pero con referencias normativas de la pla-nificación regional, a los criterios de financiación (fijados la mayoría pordirectivas regionales), a valores éticos y sociales, así como a la vinculacióny a los limites que todo eso comporta.

El mayor problema es la exigencia de reconducir las competencias técni-co-profesionales presentes en el contexto italiano, dentro de un sistema ges-tionado que sea compatible con la autonomía profesional, la humanización

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sionale, umanizzazione delle cure, accessibilità ai servizi, appropriatezza delleprestazioni.

Quale soluzione al problema, vengono individuati due strumenti, introdot-ti nell’ordinamento italiano con la riforma del 1992/93:

• l’accreditamento delle strutture e dei singoli soggetti pubblici e privati,che possono erogare prestazioni per conto del S.S.N., di competenzaregionale

• l’adozione sistematica del metodo di verifica e revisione della qualitàe della quantità delle prestazioni di competenza di ogni azienda sanita-ria.

L’art. 8 comma 7 del D.lgs 517/93 recita:

“Le Regioni e le Unità Sanitarie Locali per quanto di propria competenzaadottano i provvedimenti necessari per la instaurazione dei nuovi rapportifondati sul criterio dell’accreditamento delle istituzioni, sulle modalità dipagamento a prestazione e sull’adozione dei sistemi di verifica e revisionedella qualità delle attività svolte e delle prestazioni erogate”.

L’accreditamento, previsto con legge, dà origine al termine “Accredita-mento Istituzionale” per distinguerlo dall’accreditamento professionale oper eccellenza di tipo volontario portato avanti dai singoli professionistiall’interno di società scientifiche.

Tale istituto vive una condizione iniziale incerta e viene considerato con dif-fidenza dai professionisti, forse perché non definiti, al momento della intro-duzione, il significato e le modalità applicative specifiche.

La prima definizione di accreditamento interviene con una sentenza dellaCorte costituzionale del 1995 (Sentenza n. 416 del 21-28 luglio 1995) laquale recita:

“(…) l’accreditamento è una operazione da parte di una autorità o istitu-zione (nella specie regione), con la quale si riconosce il possesso da partedi un soggetto o di un organismo di prescritti specifici requisiti (c.d. stan-dard di qualificazione) e si risolve, come nella fattispecie, in iscrizione inelenco, da cui possono attingere per l’utilizzazione, altri soggetti (assistiti-utenti delle prestazioni sanitarie). (…)”

Il dibattito intercorso sui contenuti dell’accreditamento, sul rapporto fraaccreditamento e programmazione, sul rapporto tra sistema nazionale e

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de los tratamientos, la accesibilidad a los servicios y a las prestaciones apro-piadas.

Para ello la reforma sanitaria del 1992/93 ha introducido dos herramientaspara la solución del problema:

• la acreditación tanto de las estructuras como de cada sujeto público y/oprivado que puede ofrecer prestaciones por cuenta del S.S.N. en el ámbi-to regional;

• la adopción sistemática de un método para asegurar y revisar la calidady cantidad de prestaciones, que son competencia de cada HaciendaSanitaria.

El art. 8, coma 7 del D.lgs 517/93 dice:

“Las Regiones y las Unidades Sanitarias Locales adoptan las medidas nece-sarias para la instauración de nuevas relaciones fundadas en criterios deacreditación de las instituciones, para las formas de pago de las prestacio-nes y para la adopción de los sistemas de aseguramiento y revisión de lacalidad de las actividades desarrolladas y dispensadas”.

La acreditación, prevista por la ley, surge etimológicamente con el terminolatín “Acreditación Institucional” para distinguirlo de la Acreditación profe-sional que es clásicamente de tipo voluntario, llevado a cabo por cada profe-sional en el marco de sociedades científicas.

Este sistema vive una condición inicial incierta y es asumido con descon-fianza por los profesionales, tal vez porque no están definidos, en elmomento de la introducción, el sentido y las modalidades de aplicaciónespecíficas.

La primera definición de la acreditación llega por una sentencia de la Corteconstitucional del 1995 (Sentencia n. 416 del 21-28 de julio de 1995) que dice:

“(…)la Acreditación es una operación de una autoridad o institución (en estecaso la Región), para evaluar el grado de cumplimiento de criterios y están-dares, previamente establecidos, de un sujeto u organismo, para obtener laautorización para apuntarse en un listado donde puede ser escogido porotros sujetos (usuarios de las prestaciones sanitarias (…) “

El debate que ha habido sobre los contenidos de la acreditación, sobre larelación entre acreditación y programación, sobre la relación entre sistema

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governo regionale e gli atti intervenuti a livello nazionale dal 1995 ad oggi,in particolare, la definizione di requisiti minimi per l’autorizzazione (D.P.R.del 14.01.1997), il Piano Sanitario Nazionale 1998-2000 e la riforma ter del1999 (D.lgs 229/99), portano ad una serie di chiarimenti e al consolida-mento del sistema di accreditamento, almeno in alcune regioni italiane.

L’accreditamento, pertanto, risulta di tipo istituzionale, in quanto conces-so da un organismo governativo (la Regione), ed ha fra le sue finalità l’in-dividuazione di soggetti erogatori di prestazioni sanitarie nell’ambito delS.S.N.

L’accreditamento però tende anche a svilupparsi, soprattutto nei modelli dialcune Regioni, anche quale strumento di qualificazione dell’offerta, in ana-logia a quanto intervenuto in altri paesi con l’accreditamento volontario.

In particolare nel Piano Sanitario Nazionale 1998/2000 viene definito comeuno strumento per la garanzia di livelli di qualità di assistenza in quanto“risponde all’esigenza di operare il processo di selezione degli erogatoriattraverso criteri di qualità dell’assistenza” e “ rappresenta il presuppostoper l’individuazione dei soggetti che, secondo appositi accordi negoziali,concorrono alla erogazione delle prestazioni previste dai piani annuali epluriennali di attività elaborati dalle Aziende USL”.

La riforma ter del 1999 esplicita che “l’accreditamento istituzionale è rilas-ciato dalla regione a strutture autorizzate, pubbliche o private e ai profes-sionisti che ne facciano richiesta, subordinatamente alla loro rispondenzaai requisiti ulteriori di qualificazione, alla loro funzionalità rispetto agliindirizzi di programmazione regionale e alla verifica positiva dell’attivitàsvolta e dei risultati raggiunti.”

L’accreditamento istituzionale pertanto si connota quale elemento di sal-datura tra piani preventivi delle quantità e tipologie delle prestazioni erequisiti di qualità, a cui devono rispondere i soggetti pubblici e privati inse-riti nel sistema e funzionale a garantire i bisogni espressi negli atti dellaprogrammazione nazionale, regionale, aziendale.

L’attenzione del legislatore a individuare strumenti tesi a sviluppare pro-cessi di qualità in sanità è testimoniato dai diversi input, che parallelamente

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nacional y gobierno regional y los actos que ha habido a nivel nacionaldesde 1995 hasta hoy, y en particular la definición de requisitos mínimospara la autorización (Decreto del Presidente de la República del14.01.1997), el Plan Sanitario Nacional 1998-2000 y la reforma de 1999(D.lgs 229/99), dan lugar a una serie de aclaraciones y a la consolidacióndel sistema de acreditación, por lo menos en algunas regiones italianas.

La acreditación es de tipo institucional, ya que es un organismo guberna-mental (la Región) quien la otorga y quien tiene el fin de individualizar alos sujetos proveedores de las prestaciones sanitarias en el contexto delS.S.N.

Sin embargo, la acreditación se desarrolla sobre todo, en los modelos dealgunas Regiones, también como herramienta de calificación de la oferta,análogamente a lo que ha ocurrido en otros países con la acreditaciónvoluntaria.

La acreditación en el contexto del Plan Sanitario Nacional 1998/2000 es unaherramienta que garantiza los niveles de asistencia porque “corresponde ala exigencia de actuar en el proceso de selección de los proveedores pormedio de criterios de calidad de la asistencia “y” representa el presupuestopara la individualización de los sujetos que, según acuerdos negociables,concurren a la provisión de las prestaciones previstas por los planes anua-les y plurianuales de actividades elaborados por las Haciendas USL”.

La reforma de 1999 dice que “la Región otorga la acreditación institucio-nal para estructuras autorizadas, públicas o privadas y a los profesionalesque la piden, subordinadamente a su correspondencia con los requisitosulteriores de calificación, con su funcionalidad en relación con las directi-vas de programación regional y a un control favorable tanto de las activi-dades desarrolladas como de los resultados logrados”.

Por lo tanto, la acreditación institucional, es un elemento de unión entre pla-nes preventivos de cantidad y elección de las prestaciones y requisitos decalidad, a los que se deben atener los sujetos públicos y privados incluidosen el sistema. También es un elemento funcional para satisfacer las exi-gencias expresadas en los actos de la programación nacional, regional y decada Hacienda USL.

La intención del legislador es la de individualizar herramientas para desa-rrollar procedimientos de calidad en sanidad y es confirmado por los

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sono stati introdotti nel corso degli ultimi dieci anni:

• La Carta dei Servizi pubblici sanitari.• La costituzione degli uffici relazione con il pubblico.• I sistemi di indicatori di efficienza e qualità di cui agli artt. 10 e 14 del

D.lgs 502.

• La legge sulla “Disciplina delle attività di informazione e di comunica-zione delle pubbliche amministrazioni” (Legge n. 150 del 07.06.2000)

3. L’accreditamento istituzionale in Italia

L’accreditamento istituzionale in Italia si inserisce in un ampio percorso cheparte dalle analisi dei bisogni dell’utenza per definire i livelli di assisten-za da garantire anche in rapporto alle risorse disponibili, per passare poi allaindividuazione del fabbisogno e alla pianificazione degli interventi da attua-re per assicurare le prestazioni appropriate rispetto agli obiettivi di salute,tramite soggetti idonei (pubblici e privati), selezionati in base a requisiti diqualità.

Nell’ambito di tale percorso vengono individuate quattro tappe che con-sentono alle strutture o al professionista di operare sul territorio naziona-le: autorizzazioni differenziate per la realizzazione di strutture e per l’e-sercizio di attività sanitarie, accreditamento e specifici accordi contrattuali.

Tutto il sistema risulta governato a livello regionale, sulla base di lineeguida nazionali.

In particolare:

• L’autorizzazione alla realizzazione di nuove strutture è concessa dalComune sulla base di indicazioni di fabbisogno espresso a livello regio-nale, in maniera tale da garantire compatibilità urbanistica e compatibi-lità dell’impatto della struttura nell’ambito dell’offerta sanitaria presen-te sul territorio.

• L’autorizzazione all’esercizio è concessa di norma dal Comune subordi-natamente al possesso di requisiti definiti dalla Regione, sulla base direquisiti nazionali (D.P.R. 14 gennaio 1997); la validità dell’autorizza-

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siguientes impulsos que han sido introducidos paralelamente en el curso delos últimos diez años:

• La Carta de los Servicios públicos sanitarios.

• La constitución de las oficinas para las relaciones públicas.

• Los sistemas de indicadores de eficiencia y calidad, previstos por los artt.10 e 14 del D.lgs 502.

• La ley sobre la “Disciplina de las actividades de información y de comu-nicación de las públicas administraciones” (Ley n.150 del 07.06.2000).

3. La acreditación institucional en Italia

La acreditación institucional en Italia se introduce analizando tanto las nece-sidades de los usuarios para definir los niveles de asistencia que hay quegarantizar, como los recursos disponibles. Posteriormente se realiza la indi-vidualización del requerimiento y la planificación de las intervenciones quedeben ser realizadas para asegurar las prestaciones apropiadas relacionadascon los objetivos de salud, mediante sujetos idóneos (públicos y privados),escogidos según los requisitos de calidad.

En el desarrollo de la acreditación existen diferentes etapas que facilitan alas estructuras o al profesional operar en el territorio nacional como: las dis-tintas autorizaciones para la creación de estructuras y el ejercicio de acti-vidades sanitarias, acreditación y acuerdos específicos contractuales.

Todo el sistema resulta gobernado a nivel regional, según las líneas guíasnacionales.

En particular:

• El Ayuntamiento otorga la autorización para la creación de nuevasestructuras según las indicaciones de requerimiento expuestas a nivelregional, de manera que se pueda garantizar la compatibilidad urbanís-tica así como el impacto de la estructura en el contexto de la oferta sani-taria presente en el territorio.

• La autorización que el Ayuntamiento otorga para el ejercicio mismo, estásubordinada a la posesión de los requisitos definidos por la Región, la cuala su vez, está subordinada a los requisitos nacionales (Decreto del

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zione è soggetta alla permanenza dei requisiti riconosciuti e accertataattraverso verifiche periodiche. L’autorizzazione abilita ad operare al difuori del S.S.N.

• L’accreditamento è concesso dalla Regione subordinatamente alla verifi-ca da parte della stessa, sia della funzionalità del soggetto richiedente agliindirizzi della programmazione regionale, sia della rispondenza ai requi-siti di qualificazione, ulteriori rispetto a quelli necessari per l’autorizza-zione, sia alla valutazione dell’attività svolta e dei risultati perseguiti.

• La verifica positiva da parte della Regione delle condizioni stabilite com-porta il rilascio, al richiedente, di un attestato di soggetto accreditato adesercitare per conto del S.S.N. e/o a erogare fondi integrativi e l’iscrizionein un elenco di potenziale “fornitore” di prestazioni sanitarie sia per ilS.S.N., sia per i fondi integrativi.

• Accordi contrattuali.

La Regione e/o le aziende sanitarie definiscono accordi con i soggettipubblici e contrattano con quelli privati, per garantire le prestazioni deilivelli di assistenza, individuando il contraente tramite una valutazionecomparativa della qualità (certificato della iscrizione nell’elenco dei sog-getti accreditati) e dei costi.

L’accreditamento istituzionale italiano sinteticamente:

• Riguarda le strutture sanitarie pubbliche e private ed i professionisti.

• È vincolante per le strutture pubbliche in quanto strumentali del S.S.N.

• È facoltativo per le strutture private e per i professionisti.

• È vincolante per le strutture private ed i professionisti che intendono ero-gare prestazioni per conto del S.S.N. e/o fondi integrativi.

• È rilasciato dalla Regione, che parimenti stabilisce le procedure per larichiesta e il rilascio e le modalità per la valutazione delle strutture e deirisultati raggiunti in termine di qualità, appropriatezza e soddisfazionedell’utente.

• È indirizzato dal livello centrale a cui compete definire linee guida di rife-rimento per le regioni in merito a:

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Presidente de la República del 14 enero 1997); la validez de esta autori-zación está sujeta al cumplimiento de los requisitos reconocidos, someti-dos a controles periódicos. Dicha autorización permite también operarfuera del S.S.N.

• La Región otorga la autorización si la misma verifica la funcionalidad delsujeto que requiere la autorización a las directrices de la programaciónregional, si se ajusta a los requisitos de calificación y a la evaluación delas actividades desarrolladas y de los resultados logrados.

• La evaluación positiva por parte de la Región de las condiciones estable-cidas conlleva la entrega, al sujeto que lo pide, de un diploma acreditati-vo para poder ejercer profesionalmente dentro del S.S.N. y/o la asignaciónde fondos retributivos. El mismo sujeto puede apuntarse a un listado comopotencial “proveedor” de prestaciones sanitarias, sea para el S.S.N., seapara los “fondos integrativos”.

• Acuerdos contractuales.

La Región y/o las Haciendas Sanitarias establecen acuerdos con los pro-fesionales públicos y contratan los privados para garantizar las presta-ciones de los niveles de asistencia, personalizando el contrato medianteuna evaluación comparativa de la calidad (certificado de la inscripciónen el listado de los sujetos acreditados) y de los gastos.

En síntesis, la acreditación institucional italiana:

• interesa a las estructuras sanitarias públicas y privadas y a los profesio-nales;

• es obligatorio para las estructuras sanitarias públicas que pertenecen alS.S.N.;

• es facultativo para las estructuras privadas y para los profesionales;

• es obligatorio para la estructuras privadas y los profesionales que dese-en ofrecer prestaciones por cuenta del S.S.N. y/o “fondos integrativos”;

• la Región es la única que puede otorgarlo y que establece al mismo tiem-po los procedimientos para la demanda y entrega del mismo. Establece lasmodalidades para la evaluación de las estructuras y de los resultados logra-dos en términos de calidad, idoneidad y satisfacción del usuario;

• el nivel central, al que pertenece, define las líneas guías de referencia paralas regiones siguiendo:

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— Criteri “generali e uniformi” per lo sviluppo del sistema regionale diaccreditamento.

— Caratteristiche e requisiti dei soggetti abilitati alla verifica

Non essendo state emanate tali linee guida, l’atto di indirizzo e coordinamentodel 1997 (D.P.R. 14 gennaio 1997), con il quale sono stati stabiliti i requisitiminimi di riferimento per le singole regioni per la concessione all’eserciziodelle attività sanitarie, ha costituito un riferimento fondamentale per lo svi-luppo di diversi sistemi regionali di accreditamento.

La maggior parte delle regioni, nel definire i requisiti ulteriori e diversi perl’accreditamento, si sono attenute al modello delineato dal D.P.R. stesso.

Tale modello individua:

• una serie di requisiti generali articolati in sei capitoli comuni a tutti i sog-getti erogatori:

— Politica, obiettivi ed attività

— Struttura organizzativa

— Gestione delle risorse umane

— Gestione delle risorse tecnologiche

— Gestione, valutazione e miglioramento delle qualità, linee guida eregolamenti interni

— Sistema informativo

• una serie di requisiti specifici per presidio e/o singole attività o discipli-ne (ambulatori di base e specialistici, diagnostica, ospedali, strutture diriabilitazione, strutture per tossicodipendenti, strutture per la salute men-tale).

I requisiti generali e specifici si integrano nel modello in rapporto alle fun-zioni del presidio e/o della singola struttura organizzativa nell’ottica di sta-bilire una saldatura tra momenti di erogazione di prestazioni, confinati inspazi definiti (ambulatori, ospedali, centri di riabilitazione) e processi assis-tenziali complessi trasversali a più livelli di erogazione.

Attualmente l’accreditamento istituzionale risulta disciplinato in 13 regio-ni su 20.

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— los criterios “generales y uniformes” para el desarrollo del sistemaregional de acreditación;

— las características y requisitos de los sujetos evaluados.

No habiendo líneas guías, el acto legislativo de dirección y coordinacióndel 1997 (D.P.R. 14 enero 1997), con el que se han establecido los requi-sitos mínimos de referencia para el permiso del ejercicio de las activida-des sanitarias en cada región, constituye la referencia fundamental para eldesarrollo de cada sistema regional de acreditación.

La mayoría de las regiones italianas han seguido el modelo promulgado porel D.P.R. del 1997 para definir los requisitos necesarios para poder obte-ner la acreditación.

Este modelo concreta:

• los distintos requisitos generales en seis capítulos comunes a todos lossujetos proveedores:

— política, objetivos y actividades

— estructura organizativa

— gestión de los recursos humanos

— gestión de los recursos tecnológicos

— gestión, evaluación y mejoramiento de la calidad, líneas guías y regla-mentos interiores

— sistema informativo

• los requisitos específicos para prestaciones y/o para cada actividad o dis-ciplina (consultorios de medicina general y especialidades, diagnóstico,hospitales, estructuras de rehabilitación, estructuras para toxicodepen-dientes y estructuras para la salud mental).

Los requisitos generales y específicos se integran en el modelo según lasfunciones de la prestación y/o de cada estructura organizativa, para esta-blecer una unión entre momentos de provisión de prestaciones, confinadosen espacios definidos (consultorios, hospitales, centros de rehabilitación)y procedimientos asistenciales complejos transversales en más niveles deprovisión.Hoy en día la acreditación institucional en Italia está resuelta en 13 regio-nes de 20 en total.

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4. L’esperienza regionale toscana

Nella Regione Toscana l’attuale sistema di accreditamento costituisce la risul-tante di un ampio processo di coinvolgimento e di sperimentazione che hainteressato dal 1996 tutte le Aziende sanitarie pubbliche toscane, i produtto-ri privati operanti nei diversi settori, gli ordini e collegi professionali, le orga-nizzazioni sindacali, le società scientifiche, i rappresentanti dell’utenza.

Tale processo è stato inoltre supportato da due specifici percorsi formativiaperti ad operatori pubblici e privati, finalizzato sia ad attivare il coinvol-gimento del personale interessato sia a testare il modello prescelto.

Alcuni dati di sintesi:

150 tipologie di soggetti coinvolti

105 soggetti aderenti alla sperimentazione

161 presidi testati

250 operatori coinvolti nei percorsi formativi

L’elaborazione metodologica che ha portato ad una prima stesura del mode-llo di accreditamento e le risultanze della sperimentazione hanno trovato unloro consolidamento con l’approvazione (fra il 1999 e il 2000) da parte delGoverno Toscano, di alcuni atti normativi rilevanti:

• Legge quadro regionale in materia di autorizzazione e accreditamento

• Piano Sanitario Regionale quale riferimento politico programmaticoentro cui organizzare le attività dei soggetti (pubblici e privati) abilitatia fornire prestazioni per conto del S.S.N.

• Definizione criteri per la determinazione del fabbisogno di nuove strut-ture

• Definizione requisiti e procedure per l’autorizzazione

• Definizione requisiti ulteriori e procedure per l’accreditamento

• Definizione requisiti e criteri per la costituzione del soggetto valutatore

• In particolare con il Piano Sanitario Regionale 1999/2001 è stato defini-to il Programma Regionale di Accreditamento, con il quale sono statiindividuati i presidi e le attività da assoggettare all’accreditamento isti-tuzionale nel territorio toscano.

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4. El ensayo regional toscano

En la Región Toscana el actual sistema de acreditación constituye el resul-tado de un proceso que incluye, desde el 1996, a todas las HaciendasSanitarias públicas toscanas, a los productores privados de distintos secto-res, a los colegios profesionales, a las organizaciones sindicales, a las socie-dades científicas y a los representantes de los usuarios.

Este proceso ha sido complementado con formación específica para pro-fesionales públicos y privados, con la finalidad de incluir al personal inte-resado y de comprobar el modelo elegido.

• Determinación de criterios para la evaluación del requerimiento de nue-vas estructuras

• Determinación de requisitos y procedimientos para la autorización

• Determinación de requisitos y procedimientos para la acreditación

• Determinación de requisitos y criterios de la persona que debe evaluar

• En particular, con el Plano Sanitario Regional 1999/2001 se ha desarrolladoel Programa Regional de Acreditación, con el que se ha podido establecerlas prestaciones y las actividades que deben estar sometidas a la acredita-ción institucional en el territorio toscano.

251

I campi prioritari di azione sono stati stabiliti con riferimento alle esigen-ze strategiche regionali e/o alla necessità di coprire le specialità di base adalto consumo, e riguardano:

• presidi di riabilitazione

• presidi ambulatoriali e di diagnostica strumentale:— laboratorio analisi— radiologia— medicina nucleare— radioterapia— dialisi— chirurgia ambulatoriale

• ospedali con numero di posti letto inferiore a 300

• alte specialità:— cardiochirurgia— cardiologia invasiva diagnostica e interventistica— neurochirurgia— unità spinale

Per la gestione del programma Regionale di Accreditamento sono stati defi-niti una serie di strumenti:

• Modello

• Requisiti

• Manuali

• Procedure

• Attività di verifica esterna

4.1 Il modello di riferimento e i requisiti

Il modello è articolato in quattro sezioni, di cui una di carattere generale(A), comune a tutti i soggetti erogatori e tre specifiche in funzione dellediverse tipologie di strutture: ambulatori(B), ospedali (C), strutture resi-denziali (D).

La sezione A è articolata in due sottosezioni:

— A1, inerente i requisiti organizzativi generale

— A2, inerente i requisiti strutturali tecnologici generali

252

Los contextos prioritarios han sido establecidos según las exigencias estra-tégicas regionales, y/o las necesidades de proveer especialidades básicas defrecuente utilización. Según lo cual interesan:

• prestaciones de rehabilitación

• prestaciones de consultorios y de diagnóstico instrumental:— laboratorios de análisis— radiología— medicina nuclear— radioterapia— diálisis— consulta quirúrgica

• hospitales con número de camas inferior a 300

• altas especialidades:— cardioquirúrgica— cardiología invasiva diagnóstica y de intervención— neuroquirúrgica— unidad espinal

Para la gestión del Programa Regional de Acreditación se ha determinadoel siguiente listado de herramientas:

• Modelo

• Requisitos

• Manuales

• Procedimientos

• Actividades de verificación externa

4.1 El modelo de referencia y los requisitos

El modelo se desarrolla en cuatro secciones: una de carácter general (A),común a todos los sujetos proveedores y tres específicas según los distin-tos tipos de estructuras: consultorios (B), hospitales (C), estructuras resi-denciales (D).

La sección A se subdivide a su vez en:

— A1, para los requisitos organizativos generales;

— A2, para los requisitos estructurales tecnológicos generales.

253

La sottosezione A1 costituisce l’elemento caratterizzante il modello tosca-no, in quanto con la stessa sono stati individuati otto capitoli fondamenta-li per la costituzione di un sistema qualità aziendale:

• Politica, obiettivi ed attività

• Struttura organizzativa

• Gestione risorse umane

• Gestione risorse strutturali

• Gestione risorse tecnologiche

• Gestione, valutazione e miglioramento della qualità, linee guida e rego-lamenti interni

• Sistema informativo

• Carta dei servizi sanitari e informazione all'utenza.

Per ogni capitolo del modello, viene individuato l’insieme dei requisiti chelo caratterizzano.In particolare viene definito il ruolo della Direzione aziendale (la missione,gli obiettivi generali), per passare all’esplicitazione degli obiettivi di breve-lungo periodo correlati alla pianificazione regionale e locale, alle risorse dis-ponibili (umane, strutturali, tecnologiche) ed ai livelli di responsabilità.Viene individuata la comunicazione interna ed esterna come strategia di unsistema orientato all’utente al fine di definire i criteri per: il coinvolgimen-to del personale e la partecipazione degli operatori, la formazione e l’ag-giornamento continuo quale strumento per assicurare un personale cultu-ralmente adeguato e motivato, un sistema informativo idoneo a supportarel’attività interna ed a produrre le informazioni necessarie per le verifiche diqualità, dalle quali nascono le occasioni di miglioramento.

I requisiti relativi alla comunicazione interna ed esterna trovano una loroesplicitazione, oltre che nel capitolo relativo alla Carta dei Servizi, puntofocale dei processi di comunicazione, anche nei diversi capitoli in cui è arti-colato il sistema di valutazione (Struttura organizzativa, Gestione risorseumane, Sistema informativo, ...).

Nelle sezioni B, C, D sono state individuate le tipologie di presidi e le spe-cifiche attività e/o discipline riconducibili alle stesse.La sezione B attinente le prestazioni ambulatoriali è articolata in due sot-tosezioni:

— B1, con cui sono definiti i requisiti specifici per la specialistica e la

254

La subsección A1 constituye el elemento característico del modelo tosca-no, porque individualiza ocho capítulos fundamentales para la constituciónde un sistema de calidad empresarial:

• Política, objetivos y actividades.

• Estructura organizativa.

• Gestión de los recursos humanos.

• Gestión de los recursos estructurales.

• Gestión de los recursos tecnológicos.

• Gestión, evaluación y mejoramiento de la calidad, líneas guías y regla-mento interior.

• Sistema informativo.

• Carta (Listado) de los servicios sanitarios e información a los usuarios.

Para cada capítulo del modelo, se concretan los requisitos que lo caracte-rizan.En particular, se determina el papel de la Dirección de la empresa (la fun-ción, los objetivos generales), y luego se explicitan los objetivos de corto ylargo plazo relacionados con: la planificación regional y local, los recursosdisponibles (humanos, estructurales, tecnológicos) y los niveles de respon-sabilidad. Se especifica también, la comunicación interior y exterior cómoestrategia de un sistema orientado hacia el usuario. La finalidad es definirlos criterios para implicar al personal y también facilitar la participación, for-mación y actualización continua de los profesionales, asegurando así tantola motivación como una formación adecuada del personal. También sesubraya la necesidad de crear un sistema informativo idóneo que comple-mente la actividad interior y asegure la calidad para su posible mejora.

Los requisitos de comunicación interior y exterior se recogen explicadostanto en el capitulo de la Carta de los Servicios, punto central de los pro-cesos de comunicación, como en los distintos capítulos del sistema de eva-luación (Estructuras organizativas, Gestión de recursos humanos, Sistemainformativo, etc.).

En las secciones B, C, D se individualizan las tipologias de centros sani-tarios y las especificas actividades y/o disciplinas.La sección B concierne las prestaciones consultoriales y es articulada endos subsecciones:

— B1, en que son definidos los requisitos específicos para la medicina

255

diagnostica ambulatoriale (medicina di laboratorio, radiologia diag-nostica, medicina nucleare, cardiologia, endoscopia, radioterapia, chi-rurgia ambulatoriale, dialisi, medicina fisica e riabilitazione).

— B2, in cui sono definiti i requisiti specifici per le prestazioni ambula-toriali di base (centri e presidi ambulatoriali di recupero e riabilita-zione funzionale, centro di salute mentale, consultorio familiare, pre-sidi per il trattamento dei tossicodipendenti – centro ambulatoriale).

La sezione C riguarda esplicitamente le attività di ricovero erogate negliospedali pubblici e case di cura private, definendone le specifiche almenoper le attività a maggior diffusione (pronto soccorso ospedaliero, rianima-zione e terapia intensiva, area degenza, day hospital, day surgery, punto nas-cita - blocco parto, reparto operatorio, frigoemoteca, anatomia patologica,gestione farmaci e materiale sanitario, servizio di sterilizzazione, serviziodi disinfezione e disinfestazione, servizio cucina – dispensa, serviziolavanderia – guardaroba, servizio mortuario).

La sezione D individua i requisiti inerenti strutture residenziali non ospe-daliere (presidi di riabilitazione, centro diurno psichiatrico, day hospital estrutture residenziali psichiatriche, strutture per tossicodipendenti).

I requisiti sono stati definiti tenendo presenti le norme ISO 9000, in parti-colare per quanto riguarda i requisiti di carattere organizzativo, le indica-zioni provenienti dal mondo scientifico nonché gli impegni, i requisiti e glistandard mutuati dalla “Carta dei Servizi Pubblici Sanitari”; è stato fattoriferimento, come base inderogabile, a quelli individuati con l’atto di indi-rizzo e coordinamento sui requisiti autorizzativi (D.P.R. 14.1.97).

Tali requisiti, una volta selezionati, sono stati omogeneizzati e standardiz-zati all’interno del modello in rapporto alle funzioni della struttura, nell’ot-tica di stabilire una saldatura fra momenti di erogazione di prestazioni, con-finati in spazi strutturati (ambulatori, ospedali, strutture di riabilitazione) eprocessi assistenziali complessi, trasversali a più livelli di erogazione conl’obiettivo di individuare un sistema logico, interrelato, flessibile, orienta-to all’utente, oltre che di garantire la sicurezza e la qualità delle singolestrutture erogatrici delle prestazioni.

256

especializada y la diagnóstica consultorial (medicina de laboratorio,radiología diagnóstica, medicina nuclear, cardiología, endoscopia, radio-terapia, cirugía consultorial, diálisis, medicina fisica y rehabilitación).

— B2, en que son determinados los requisitos específicos para las presta-ciones consultoriales de bases (centros sanitarios con consultorios de recu-peración y rehabilitación funcional, centros de salud mental, consultoriosfamiliares, centros sanitarios para el tratamiento de los toxicodependien-tes – centros cosultoriales

La sección C explica las actividades de ingreso dispensadas en los hospi-tales públicos y clínicas privadas. En ella se especifican las actividadesmayormente difundidas (primeros auxilios hospitalarios, reanimación yterapia intensiva, área de hospitalización, hospital de día, cirugía consul-torial, obstetricia - paritorio, quirófano, neveras para sangre, anatomía pato-lógica, gestión de fármacos y del material sanitario, servicio de esteriliza-ción, servicio de desinfección, servicio cocina – despensa, servicio lavadero– guardarropa y servicio mortuorio).

La sección D concreta los requisitos para las estructuras residenciales que noson hospitalarias (centros para rehabilitación, centros diurno psiquiátricos,hospital de día, estructuras residenciales psiquiátricas y estructuras para toxi-codependientes).

Los requisitos han sido definidos teniendo en cuenta: las normas ISO 9000,en particular las referidas a los requisitos de carácter organizativo; las indi-caciones que vienen del mundo científico y también, los compromisos, requi-sitos y estándares enunciados en el Listado o “Carta de los ServiciosPúblicos Sanitarios”. Así mismo, se hace referencia, como bases indispen-sables, a los requisitos específicos indicados en el acto legislativo para lacoordinación de los requisitos de autorización. (Decreto del Presidente de laRepública italiana 14.01.1997).

Estos requisitos, una vez elegidos, han sido homogeneizados y estandari-zados, en relación con las funciones de la estructura, para establecer unaconexión entre la provisión de prestaciones, confinados en espacios estruc-turados (consultorios, hospitales, estructuras de rehabilitación) y procesosasistenciales complejos, trasversales en más niveles de provisión con el obje-tivo de individualizar un sistema lógico, flexible, orientado hacia el usua-rio, además de garantizar la seguridad y la calidad de cada estructura pro-veedora de las prestaciones.

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I requisiti di accreditamento del Sistema Sanitario Toscano contengono tuttii requisiti definiti per l’esercizio delle attività sanitarie, li integrano per gliaspetti attinenti il sistema della responsabilità, il monitoraggio, la verifica eil controllo e le iniziative di miglioramento.

I requisiti di accreditamento si caratterizzano quindi non tanto per la defi-nizione di ulteriori specifiche di risorsa (strutturali, tecnologiche e di per-sonale), già ampiamente definite ai fini di garantire la sicurezza di tutte lestruttura sanitarie in esercizio, quanto per il fatto che venga assicurato dalsoggetto gestore il controllo continuo dei requisiti e il loro miglioramento.

Il modello toscano pertanto definisce requisiti ulteriori solo per una parte,contenente appunto gli otto elementi selezionati per la verifica di qualità,mentre risulta sostanzialmente sovrapponibile per quanto riguarda i requi-siti specifici che stabiliscono le caratteristiche inderogabili di sicurezza egaranzia legate agli aspetti più tipicamente strutturali.

L’approccio di tipo sistemico adottato non si è rivelato di facile soluzioneper la stratificazione di norme, direttive, regolamenti caratterizzanti il pano-rama nazionale e regionale, molto spesso più orientate ad aspetti struttura-li dell’assistenza che di garanzia del processo di erogazione delle presta-zioni e di qualità del risultato.

Tutti i soggetti indistintamente, per poter erogare prestazioni sanitarie siain regime ambulatoriale che di ricovero, devono possedere i requisiti orga-nizzativi, strutturali e tecnologici generali definiti nella Sezione A.

Ogni soggetto deve inoltre possedere i requisiti specifici per regime di ero-gazione (Sezione B, se ambulatoriale; Sezione C, se di ricovero ospeda-liero; sezione D se di ricovero non ospedaliero) e i requisiti specifici perle singole attività svolte.

La verifica della qualità di un presidio complesso ed il suo accreditamen-to, non avviene per sommatoria del livello di rispondenza dei singoli requi-siti specifici delle strutture organizzative che vi operano, ma in quanto ladirezione del proceso e dell’azienda nel suo complesso fornisce evidenzadella gestione integrata dei processi trasversali e di supporto.

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Los requisitos de acreditación del Sistema Sanitario Toscano contienentodos los requisitos definidos para el ejercicio de las actividades sanitarias,integrando aspectos de responsabilidad, monitorización, verificación e ini-ciativas de mejora.

Los requisitos de acreditación se caracterizan no sólo por la definición derecursos específicos (estructurales, tecnológicos y de personal), sino por-que el sujeto gestor de los requisitos y de sus mejoras, debe asegurar el con-trol continuo de los mismos.

Por tanto, el modelo toscano determina requisitos ulteriores que contienenlos ocho elementos elegidos para la verificación de la calidad, sin embar-go resulta sustancialmente sobreponible en cuanto a los requisitos especí-ficos que establecen las características indispensables de seguridad ygarantía relativas a los aspectos más tipicamente estructurales.

Todos los sujetos indistintamente, para poder dispensar prestaciones sani-tarias de consultorios o de ingreso hospitalario, deben tener los requisitosorganizativos, estructurales y tecnológicos generales definidos en laSección A.

Cada sujeto debe tener los requisitos específicos para el régimen de provisión(Sección B, si es consultorial; Sección C, si es de ingreso hospitalario; secciónD si es de ingreso no hospitalario) y los requisitos específicos para cada acti-vidad desarrollada.

El aseguramiento de la calidad de un presido complejo y su acreditación,no se da solo por la suma del nivel de correspondencia con cada requisitoespecífico de las estructuras organizativas que allí operan, sino porque laDirección del centro sanitario y de la Hacienda en su complejo, evidenciala gestión integra de los procesos transversales y de soporte.

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Il processo di definizione dei requisiti specifici non è completato, ma costi-tuisce un campo di attività continua sia per la predisposizione dei requisiti acompletamento delle specialità/discipline, sia, nel lungo periodo, per la revi-sione dei requisiti già applicati, se non più consoni alla qualità desiderata.

La parte generale del modello (sezione A) consente comunque di sottopo-rre tutte le tipologie di strutture alla verifica dei requisiti di accreditamen-to, in quanto la parte specifica (sezioni B, C, D) costituisce un completa-mento in riferimento, appunto, ad alcuni settori e tipologie di attività.

4.2 I manuali di accreditamento

Al fine di testare il livello di rispondenza dei requisiti, sono stati predis-posti specifici manuali, completamente informatizzati, tali da consentire digestire più agevolmente sia la fase di autovalutazione interna sia la fase diverifica esterna.

Tali manuali sono composti da:

• liste di verifica

• guida alla compilazione delle liste di verifica

• glossario

Le liste di verifica risultano:

• articolate in quattro sezioni e specifiche sottosezioni secondo gli stessicriteri adottati per la definizione dei requisiti;

• Le liste di verifica dei requisiti organizzativi strutturali e tecnologici.generali della Sezione A riguardano tutti i soggetti indistintamente.

• Le liste di verifica della sezione A trovano applicazione a tre livelli diriferimento.

A = Azienda

P = Presidio

S = Struttura organizzativa

• Le liste di verifica delle sezioni B, C, D, trovano applicazione a livellodi struttura organizzativa e/o presidio.

• costituite da una serie di quesiti volti a testare il livello di rispondenza ai

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El proceso de definición de los requisitos específicos no es completo, sinembargo constituye un contexto de actividad continua, sea por la predis-posición de los requisitos de cada especialidad/disciplina, sea, a largo plazo,para la revisión de los requisitos ya aplicados, adecuándolos a la calidaddeseada.

La parte general del modelo (sección A) permite someter todas los tipos deestructura a la verificación de los requisitos de acreditación, ya que la parteespecífica (secciones B, C, D) constituye un complemento para algunossectores y tipos de actividades.

4.2 Los manuales de acreditación

Para comprobar la correspondencia de los requisitos exigidos, se han dis-puesto manuales específicos, completamente informatizados, que permitengestionar de manera más sencilla, tanto las fases de autoevaluación inte-rior como las de verificación exterior.

Estos textos se componen de:

• listados de verificación

• guía de recopilación para los listados de verificación

• glosario.

Los listados de verificación:

• Están divididos en cuatro secciones, subdivididas a su vez, según los cri-terios utilizados para la definición de los requisitos;

• Listados de verificación de los requisitos organizativos estructurales ytecnológicos generales de la Sección A, referidos a todos los sujetos indi-ferentemente

• Listados de verificación de la sección A, donde se encuentra la aplica-ción en los tres niveles de referencia.

A = Hacienda o empresa sanitaria

P = Presidio (Centro sanitario)

S = Estructura organizativa

• Listados de verificación de las secciones B, C, D, cuya aplicación apare-ce en las estructuras organizativas y/o centros sanitarios.

• Están constituidos por una serie de ítems utilizados para comprobar el

261

requisiti generali e specifici; quesiti complessi sono stati scomposti in piùquesiti. Per ogni quesito esplicitato nel testo vengono individuati:

— il codice identificativo del quesito;

— il livello di risposta (Sì, No);

— il riferimento alla documentazione comprovante il possesso del requi-sito;

— i tempi di adeguamento in caso di risposta NO;

— un campo note, libero;

— gli eventuali indicatori utilizzati per la valutazione dell’adeguatezzarispetto ad alcuni requisiti attinenti le risorse tecnologiche, struttura-li e umane, rispetto alla tipologia, volume, complessità delle presta-zioni fornite.

In questa fase di primo impianto è stato ritenuto opportuno non vincolareil processo di verifica esterna a indicatori prestabiliti a livello regionale, nonancora sufficientemente sperimentati né definiti in maniera tale da esserecollegati strutturalmente e funzionalmente al sistema di accreditamentoindividuato, sono stati forniti comunque un elenco di possibili indicatori.Si è invece ritenuto utile attivare un processo di rilevazione e analisi degliindicatori e degli standard attualmente utilizzati nelle diverse realtà.

A questo scopo verranno utilizzati gli indicatori segnalati nelle liste di veri-fica sia dai dai soggetti richiedenti l’accreditamento in fase di autovaluta-zione, sia dai verificatori esterni (commissioni regionali per l’accredita-mento).

4.3 Le procedure di accreditamento e l'attività di verifica esterna

La Regione è il soggetto che rilascia l’accreditamento a condizione che ilsoggetto richiedente:

• risulti funzionale agli indirizzi della programmazione regionale

• sia in possesso dei requisiti per l’accreditamento oltre che ai requisitirichiesti per l’esercizio delle attività sanitarie

262

nivel de correspondencia con los requisitos generales y específicos; losítems complejos han sido subdivididos en más ítems. Para cada ítem seespecifican:

— el código identificativo del ítem;

— el tipo de respuesta (Sí, No);

— la documentación aportada para la comprobación de la posesión delrequisito;

— los tiempos de adecuación, en caso de respuesta negativa (NO);

— un campo libre para notas eventuales;

— los indicadores eventuales utilizados para la evaluación de la adecua-ción de requisitos relativos tanto a los recursos tecnológicos, estruc-turales y humanos, como los relacionados con las tipologías, volumeny conjunto de las prestaciones dispensadas.

En esta fase de primera implantación, ha sido considerado oportuno no vin-cular el proceso de verificación exterior a indicadores pre-establecidos anivel regional, porque todavía no estaban suficientemente experimentadosni definidos de maniera que pudieran ser conectados estructuralmente yfuncionalmente al sistema de acreditación individualizada. Sin embargo, seha establecido un listado de posibles indicadores.

Por otra parte, se ha considerado útil desarrollar un proceso de observacióny análisis de los indicadores y de los estándares utilizados en las distintasrealidades. Por tanto, se utilizan los indicadores incluidos en los listados deverificación, ya sea por los sujetos que solicitan la acreditación durante lafae de autoevaluación, o por la solicitud de verificadores externos (dele-gaciones o comités regionales) acreditados.

4.3 Los procedimientos para la acreditación y la actividad de verifica-ción exterior

La Región otorga la acreditación al sujeto que la solicita si:

• cumple las indicaciones de la programación regional

• cumple además de los requisitos para la acreditación, los necesarios parael ejercicio de las actividades sanitarias

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• superi positivamente la verifica dell’attività svolta e dei risultati raggiunti

La procedura prevede i seguenti passaggi:

• Domanda di accreditamento alla Regione

— per i soggetti pubblici è obbligatoria

— per i soggetti privati è subordinata al possesso dell'autorizzazione sani-taria e può essere limitata ad una o più delle discipline autorizzate

• Verifica della funzionalità rispetto alla programmazione regionale

Tale verifica viene effettuata direttamente dalla Regione.

• Verifica del possesso dei requisiti dell’attività svolta e dei risultati rag-giunti.

Tale verifica viene effettuata dalla Regione avvalendosi di specificheCommissioni regionali per l'accreditamento competenti per territoriocomposte da membri designati da: produttori pubblici, produttori priva-ti, utenza, professioni mediche e infermieristiche, esperti di settore.

Le Commissioni hanno il compito di:

— esaminare la documentazione allegata alla richiesta di accreditamento

— effettuare le visite di verifica

— stilare una relazione motivata in ordine all’accreditamento della strut-tura

In particolare tali commissioni sono tenute a:

— verificare il possesso dei requisiti, utilizzando i manuali approvati dalConsiglio Regionale e compilando le specifiche liste di verifica

— accertare il possesso dei requisiti tramite:— verifica sulla documentazione— visione diretta del presidio— interviste a dipendenti e utenti

— effettuare la valutazione, monitoraggio e verifica del piano di ade-guamento, dove previsto

— effettuare la verifica delle attività svolte e dei risultati ed esplicitarela valutazione in ordine a ciascun aspetto.

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• acredita una evaluación favorable de la actividad desarrollada y de losresultados obtenidos.

El proceso contiene las siguientes etapas:

• Petición de acreditación dirigida a la Región

— es obligatoria para los sujetos públicos;

— para los sujetos privados, está subordinada a la posesión de la autoriza-ción sanitaria, pudiendo estar limitada a una o más de las disciplinasautorizadas.

• Verificación de la funcionalidad relacionada con la programación regio-nal

La Región es quien desarrolla directamente esta función

• Verificación de la posesión de los requisitos de la actividad desarrolladay de los resultados logrados

La Región resuelve la verificación mediante Comités regionales para laacreditación, que tienen competencia en cada territorio. Están constitui-das por miembros elegidos por: productores públicos, productores priva-dos, usuarios, profesiones medicas y de enfermería y expertos de sector.

Las comisiones del Comité deben:

— examinar la documentación adjunta a la petición de acreditación;

— efectuar las revisiones de control;

— redactar un informe que justifique la acreditación de la estructura.

En particular los Comites deben:

— verificar la posesión de los requisitos, utilizando los manuales apro-bados por el Consejo Regional y cotejándolos con los listados espe-cíficos de verificación

— comprobar la posesión de los requisitos mediante:— la verificación de la documentación— a observación directa del centro sanitario— entrevistas a los empleados y a los usuarios

— evaluar, monitorizar y verificar el plan de adecuación, donde esté pre-visto

— verificar las actividades desarrolladas y sus resultados, explicando cadauno de los aspectos de la evaluación realizada.

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• Rilascio dell’accreditamento

La Regione, acquisita la relazione della Commissione, procede a:

— rilascio accreditamento— rilascio accreditamento con prescrizioni in presenza di un piano di

adeguamento— rilascio accreditamento con riserva di verifica delle attività e dei risul-

tati (nel caso di nuova attivazione)— diniego dell’accreditamento

Il soggetto accreditato è iscritto in apposito elenco, distinto per soggettiaccreditati, accreditati con prescrizioni, accreditati con riserva; l’elencoviene pubblicato con cadenza annuale sul Bollettino ufficiale dellaRegione Toscana.

• Rinnovo

L’accreditamento ha durata triennale e può essere rinnovato su richiestadell’interessato.

La verifica assume un ruolo determinante in tutti i programmi di accre-ditamento. A tal proposito in Toscana è stata individuata una struttura(Commissioni Regionale per l'accreditamento) che, seppur controllata dalcommittente (il governo regionale), data la finalità principale del processodi accreditamento istituzionale (scelta dei propri erogatori), pur tuttaviamantenesse una certa indipendenza rispetto al committente, oltre a garan-tire la necessaria competenza ed autorevolezza.

L'indipendenza viene assicurata dal fatto che i membri delle Commissionivengono designati da soggetti esterni all'amministrazione regionale e ope-rano, in aree territoriali in cui non possono intrattenere rapporti di lavoro;l'inserimento inoltre nelle commissioni di un membro designato dell'uten-za costituisce elemento di indubbia indipendenza e trasparenza.

La competenza viene assicurata dalla partecipazione dei soggetti inte-ressati ad uno specifico percorso formativo di oltre 60 ore, organizzatodalla Regione, caratterizzato da una fase teorica, da una fase pratica(simulazione di verifica esterna) e dal superamento di un esame finale.

La procedura individuata segue il percorso tipico dell'audit esterno:

— il committente corrisponde alla Regione;

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• Concesión de la acreditación

La Región analiza el informe de la (Delegación o Comité) Comisión yprocede a:— otorgar la acreditación;— otorgar la acreditación con prescripciones ante un plan de adecua-

ción;— otorgar la acreditación con reserva en la verificación de las actividades

y de los resultados (en caso de nueva activación),— denegar la acreditación.

El sujeto acreditado se apunta en un listado específico, que es distintopara los sujetos acreditados, los acreditados con prescripciones y los acre-ditados con reserva. El listado viene publicado anualmente en el BoletínOficial de la Región Toscana.

• Renovación

La acreditación dura tres años y puede ser renovada por solicitud del inte-resado.

La verificación asume un papel muy importante en todos los programasde acreditación y por eso en Toscana se ha especificado una estructura,el Comité Regional para la acreditación que, aunque sea controlada porel Comitente (autoridad sanitaria regional), mantenga una cierta inde-pendencia. Además, debe garantizar competencia y autoridad.

La independencia se garantiza mediante la elección de los miembros de lasdelegaciones (Comisiones), por sujetos ajenos a la Administración regionalque operan en zonas territoriales con las que no existen relaciones de traba-jo. Otro elemento de clara independencia y transparencia es la presencia encada Delegación (Comisión) de un miembro escogido por los usuarios.

La competencia viene garantizada por la participación de los sujetos inte-resados en un curso específico de formación de más de 60 horas, orga-nizado por la Región. Dicho curso contiene una parte teórica, y una prác-tica (simulación de verificación exterior) y una prueba de evaluación.

El procedimiento individualizado sigue el recorrido típico del audit exte-rior:

— el comité corresponde a la Región;

267

— l'auditor corrisponde ad una Commissione;

— il soggetto verificato coincide con il soggetto richiedente.

5. Lo stato dell'arte in Toscana

Il processo di accreditamento, iniziato in Toscana nel 1996, sta attualmenteentrando nella fase di verifica esterna.

• Al 30 giugno del 2001 risultano pervenute alla Regione circa 300domande di accreditamento da parte ripettivamente di strutture pubbli-che, private e studi professionali.

• La presentazione della domanda ha impegnato i diversi soggetti in unprocesso di autoverifica che ha comportato:

— Coinvolgimento del personale tramite seminari, incontri informativi,percorsi formativi veri e propri.

— Analisi puntuale dei processi di erogazione delle prestazioni interes-sate dal programma regionale di accreditamento.

— Individuazione delle criticità e delle relative cause.

— Individuazione delle soluzioni correttive e delle azioni di migliora-mento da attivare.

• A livello regionale è in corso la fase di valutazione delle domande sottol'aspetto della congruità alla programmazione regionale.

• Al 30 di giugno 2001 è stato concluso il percorso formativo per leCommissioni Regionali di Accreditamento, che dovranno essere formal-mente istituite con atto del Governo Regionale entro dicembre per poterdivenire operative a partire dal gennaio 2002

• L'attività di verifica esterna è stata svolta, in via sperimentale, da partedelle costituende Commissioni nell'ambito del percorso formativo, duran-te il quale sono state verificate 12 strutture pubbliche, limitatamente adalcuni settori di attività (laboratorio analisi, radiodiagnostica, dialisi, cen-tro di riabilitazione territoriale, riabilitazione ospedaliera, …)

• Nell'agosto 2001 il Governo Regionale, al fine di sviluppare l'accredita-mento istituzionale come strumento per l'implementazione di un sistemaqualità aziendale, ha approvato specifiche linee di indirizzo tese a garan-tire lo scambio di esperienze e il trasferimento delle soluzioni di miglio-ramento adottate rispetto alle criticità ricorrenti.

268

— el auditor corresponde a un Comité;

— el sujeto verificado coincide con el sujeto que pide la acreditación.

5. La práctica en Toscana

El proceso de acreditación comenzó en Toscana en 1996, y hoy en día estáentrando en la fase de verificación exterior.

• Hasta el 30 de junio de 2001 han llegado cerca de 300 peticiones de acre-ditación a la Región Toscana por parte de estructuras públicas, privadasy consultorios profesionales.

• La presentación de las peticiones ha incluido a los diferentes sujetos enun proceso de autoverificación que conlleva:

— La implicación del personal mediante seminarios, encuentros infor-mativos, cursos formativos;

— análisis puntual de los procesos de dispensación de las prestacionesinteresadas por programas regionales de acreditación;

— especificación de los puntos críticos y de las relativas causas;

— especificación de las correcciones y de las acciones de mejora paraactuar.

• Hoy en día, a nivel regional, se está desarrollando la fase de evaluación delas peticiones relacionadas con la programación regional.

• El día 30 de junio de 2001 terminó el curso formativo para los ComitesRegionales de Acreditación, que deben ser constituidas formalmente median-te un acto formal en diciembre de 2001 por el Gobierno Regional, para poderser operativas a partir de enero de 2002

• En el ensayo, la actividad de verificación exterior ha sido desarrollada,por parte de los mismos comites en el contexto del curso formativo. Elloshan verificado 12 estructuras públicas, solamente en algunos sectores(laboratorios de análisis, radiodiagnóstica, diálisis, centros de rehabilita-ción territoriales y rehabilitación hospitalaria).

• En agosto de 2001, el Gobierno Regional ha aprobado líneas específicasde dirección para desarrollar la acreditación institucional como herra-mienta para la suplementación de un sistema de calidad empresarial ypara garantizar el intercambio de experiencias y la aplicación de las solu-ciones de mejora elegidas según las críticas recurrentes.

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In particolare è previsto:

— la costituzione di un gruppo stabile di riferimento per l'accreditamentocomposto da rappresentanti regionali e rappresentanti delle aziende sani-tarie interessate

— una conferenza annuale regionale sull'accreditamento

6. Conclusioni

Il processo di accreditamento passa attraverso le organizzazioni sanitarie,che costituiscono indubbiamente il fattore di maggiore criticità.

I fattori di successo per il risultato finale ( e cioè buoni “fornitori” del sis-tema e costante miglioramento della qualità dell'assistenza) dipendono dalleinterrelazioni positive fra strutture da accreditare, strumenti per accredita-re, metodologie utilizzate, professionalità dei valutatori.

Il problema di fondo è comunque costituito dall'esigenza di far conoscere,comprendere e condividere il modello di riferimento, quale strumento realea supporto dell'operatività quotidiana e non quale ulteriore elemento diappesantimento “burocratico” per la struttura che lo utilizza.

Occorre pertanto investire ulteriormente in aumento di cultura, di motiva-zione, di attenzione sostanziale all'utente ed al servizio che gli viene offer-to a tutti i livelli, dall'alta dirigenza ai singoli operatori, spostando l'atten-zione dalla qualità basata sulle norme e sulle specifiche e necessarieprofessionalità, alla qualità integrata nell'organizzazione aziendale.

270

En resumen se prevé:

— constituir un comité estable de referencia para la acreditación que inclu-ya representantes regionales y representantes de las Haciendas Sanitariasinteresadas;

— desarrollar una conferencia regional sobre la acreditación anualmente.

6. Conclusiones

El proceso de acreditación, en el que se encuentran las organizaciones sani-tarias, constituye el factor más crítico.

Los factores de éxito para la consecución del objetivo final (es decir, bue-nos “proveedores” del sistema y una constante mejora de la calidad asis-tencial) dependen de las interrelaciones positivas entre las estructuras y lasherramientas para acreditar, así como las metodologías utilizadas y la pro-fesionalidad de los evaluadores.

Sin embargo, el mayor problema es la necesidad de facilitar el conoci-miento, la comprensión y la aceptación del modelo de referencia comoherramienta real que da soporte a la operatividad diaria y no es otro ele-mento “burocrático” pesado para la estructura que lo utiliza.

Por tanto, es necesario invertir todavía en la información, en la motivación,en una mayor atención hacia el usuario y el servicio que se le ofrece a todoslos niveles: Desde la alta gerencia hasta cada uno de los empleados, tras-ladando la atención desde la calidad de las normas específicas y las profe-sionales hasta la calidad integrada en la gestión empresarial.

271

Bibliografia e riferimenti normativi

D.Lgs n. 502 del 30/12/92 “Riordino della disciplina in materia sanitaria, a norma dell’ar-ticolo 1 della legge 23/10/92, n. 421””.

D.Lgs n. 517 del 7/12/93 “Modificazioni al decreto legislativo 30/12/92, n. 502, recanteriordino della disciplina in materia sanitaria, a norma dell’articolo 1 della legge23/10/92, n. 421”.

D.P.C.M. del 27/01/94 “Principi per l’erogazione dei servizi pubblici”.D.P.C.M. del 19/05/95 “Schema generale di riferimento per la Carta dei Servizi Pubblici

Sanitari”.D. Min. Sanità del 15/10/96 “approva gli indicatori per la valutazione della dimensione

qualitativa del servizio”.D.P.R. del 14/01/97 “Approvazione dell’atto di indirizzo e coordinamento alle Regioni e alle

Provincie autonome di Trento e Bolzano, in materia di requisiti strutturali, tecnologicied organizzativi minimi per l’esercizio delle attività sanitarie da parte delle strutture pub-bliche e private”.

D.P.R. del 23/07/98 “Approvazione Piano Sanitario Nazionale 1998/2000”.L. n. 419 del 30/11/98 “Delega al Governo per la razionalizzazione del Servizio sanitario

nazionale e per l’adozione di un testo unico in materia di riorganizzazione e funziona-mento del Servizio sanitario nazionale. Modifiche al D.Lgs 30/12/92, n. 502”

D.Lgs n. 229 del 19/06/99 “Norme per la razionalizzazione del Servizio Sanitario nazio-nale, a norma dell’articolo 1 della legge 30/11/98, n. 419”.

L.R. n. 8 del 23/02/99 “Norme in materia di requisiti strutturali, tecnologici ed organizza-tivi delle strutture sanitarie: autorizzazione e procedura di accreditamento” – Toscana.

L. n. 150 del 7/06/00 “Disciplina le attività di informazione e di comunicazione delle pub-bliche amministrazioni”.

AA.VV., “L'accreditamento”, salute e territorio n. 122/2000. Le norme emanate in materia della Regione Toscana sono accessibili e scaricabili in via

informatica presso il sito della Regione Toscana www.regione.toscana.it seguendo ilseguente percorso: la rete dei servizi→sanità→l’autorizione e l’accreditamento.

272

Bibliografia y referencias normativas:

D.Lgs n. 502 del 30/12/92 “Riordino della disciplina in materia sanitaria, a norma dell’ar-ticolo 1 della legge 23/10/92, n. 421”.

D.Lgs n. 517 del 7/12/93 “Modificazioni al decreto legislativo 30/12/92, n. 502, recante rior-dino della disciplina in materia sanitaria, a norma dell’articolo 1 della legge 23/10/92,n. 421”.

D.P.C.M. del 27/01/94 “Principi per l’erogazione dei servizi pubblici”.D.P.C.M. del 19/05/95 “Schema generale di riferimento per la Carta dei Servizi Pubblici

Sanitari”.D. Min. Sanità del 15/10/96 “approva gli indicatori per la valutazione della dimensione qua-

litativa del servizio”.D.P.R. del 14/01/97 “Approvazione dell’atto di indirizzo e coordinamento alle Regioni e alle

Provincie autonome di Trento e Bolzano, in materia di requisiti strutturali, tecnologicied organizzativi minimi per l’esercizio delle attività sanitarie da parte delle strutture pub-bliche e private”.

D.P.R. del 23/07/98 “Approvazione Piano Sanitario Nazionale 1998/2000”.L. n. 419 del 30/11/98 “Delega al Governo per la razionalizzazione del Servizio sanitario

nazionale e per l’adozione di un testo unico in materia di riorganizzazione e funziona-mento del Servizio sanitario nazionale. Modifiche al D.Lgs 30/12/92, n. 502”.

D.Lgs n. 229 del 19/06/99 “Norme per la razionalizzazione del Servizio Sanitario nazio-nale, a norma dell’articolo 1 della legge 30/11/98, n. 419”.

L.R. n. 8 del 23/02/99 “Norme in materia di requisiti strutturali, tecnologici ed organizza-tivi delle strutture sanitarie: autorizzazione e procedura di accreditamento” – Toscana.

L. n. 150 del 7/06/00 “Disciplina le attività di informazione e di comunicazione delle pub-bliche amministrazioni”.

AA.VV., “L'accreditamento”, salute e territorio n.122/2000. Las normas emanadas en materia de la Región Toscana son accesibles y se pueden descar-

gar informaticamente en el sito de la Región Toscana: www.regione.toscana.it siguiendoel siguiente recorrido: “la rete dei servizi→sanità→l’autorizione e l’accreditamento”.

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Resumen y comentarios de La acreditación en el modelo italiano de salud

Rafael Martínez Nogueras

En primer lugar, la conferenciante realizó una introducción histórica, deta-llando las dificultades que tuvo que superar la acreditación en el modeloitaliano de salud hasta su implantación, implantación que fue paralela a laprofunda reforma que experimentó el Servicio Sanitario Nacional Italianoen la de década de los 90.

A continuación realizó una introducción general de la Acreditación en elS.S.N.

Explicó el concepto de la "haciendalización", es decir, trasladar la formade trabajar de la empresa al Servicio Sanitario. Esto, según detalló a con-tinuación, conlleva la exigencia de tener sistemas de control, y de gestióny también de aseguramiento de la calidad y una cantidad de las prestacio-nes derogadas, como herramientas típicas de cualquier sistema empresarial.

Introdujo el nuevo concepto de Hacienda Sanitaria pública, que se configuracómo una empresa de servicios, gestionada de manera empresarial, pero conreferencias normativas de la planificación regional, a los criterios de provisiónde capitales (fijados la mayoría por directivas regionales), a valores éticos ysociales, así como a la vinculación y a los limites que todo eso comporta.

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Como todos los sistemas, este tendría sus dificultades y según la doctoraV. Micheletti, el mayor problema de este sistema es, la exigencia de recon-ducir las competencias técnico-profesionales presentes en el contexto ita-liano, dentro de un sistema gestionado que sea compatible con la autono-mía profesional, la humanización de los tratamientos, la accesibilidad a losservicios y a las prestaciones apropiadas.

Una particularidad de este sistema, es que las Regiones y las UnidadesSanitarias Locales adoptan las medidas necesarias para la instauración denuevas relaciones fundadas en criterios de acreditación de las instituciones,para las formas de pago de las prestaciones y para la adopción de los sis-temas de aseguramiento y revisión de la calidad de las actividades desa-rrolladas y derogadas.

Señala que la mayoría de las regiones italianas han seguido el modelo pro-mulgado por el D.P.R. del 1997 para definir los requisitos necesarios parapoder obtener la acreditación.

Hoy en día la acreditación institucional en Italia está muy extendida, tantoque está resuelta en 13 regiones de 20 en total.

Posteriormente introdujo el ensayo de acreditación toscano y el estado enel que se encuentra en la actualidad. Este comenzó en 1996, se encuentrabastante avanzado y ya está entrando en la fase de verificación exterior.

Debate

Con respecto a la pregunta sobre la publicación de datos, respondió:

La ley regional prevé que se pueden publicar los datos de acreditación delos acreditados y estar disponibles para el público en general. Es importanteque los datos sean conciliados y comprensibles.

Pregunta: Evaluación y disponibilidad de los datos adversos (reclamaciones):Tienen un oficina sobre reclamación a las instituciones sanitarias y hay unaweb donde cada centro, puede ver sus propios datos y el motivo de lasreclamaciones de los usuarios.

También hay que procurar que los centros sanitarios se pasen informaciónsobre la razón de las reclamaciones, esto ayudará a reforzar sus estruc-turas.

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Health Services Accreditation in Canada

Elma G. Heidemann, MHA, FCCHSE, FACHEExecutive Director

Abstract:

This paper describes accreditation in Canada as carried out by the CanadianCouncil on Health Services Accreditation (CCHSA), Canada’s nationalhealth accrediting body. The latest version of accreditation, the AIMProgram (Achieving Improved Measurement) will also be described interms of: its vision; the key concepts which it encompasses; and, the accre-ditation process to carry out the program. In addition, the value of accre-ditation as viewed by CCHSA´s client accredited organizations will be dis-cussed. Finally, a description of the international program for healthaccreditation bodies themselves, the ALPHA Program of the InternationalSociety for Quality in Health Care (ISQua) will be described.

What is accreditation in cadada?

Accreditation is a process that health care organizations use to evaluatetheir services and to better the quality of their services. It is also a tool

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Acreditación de Servicios Sanitarios en Canadá

Elma G. Heidemann, MHA, FCCHSE, FACHEEdith Leutscher Vasen

Traducción y adaptación

Resumen

En este trabajo se describe la acreditación en Canadá tal y como lo lleva acabo el Consejo Canadiense de Acreditación de Servicios Sanitarios(CCHSA), organismo acreditador nacional en este país. En cuanto a la últi-ma versión de acreditación, el Programa AIM (Logrando Mejoras de lasMedidas) se hará una descripción: de su visión, de los conceptos clave queabarca, y del proceso de acreditación dentro de la realización del programa.Además, se discutirá el valor de la acreditación desde el punto de vista delas organizaciones cliente acreditadas por el CCHSA. Finalmente, se des-cribirá el programa internacional vigente para los propios organismos acre-ditadores de servicios sanitarios, el Programa ALPHA de la Sociedad Inter-nacional para la Calidad en los Servicios Sanitarios (ISQua).

¿Qué es la acreditación en canadá?

La acreditación es el proceso utilizado por las organizaciones sanitarias paraevaluar sus servicios y mejorar la calidad de los mismos. También es una

which helps organizations demonstrate accountability. Accreditation alsoprovides recognition that an organization’s services are meeting nationalstandards of quality.

In Canada, accreditation is a national voluntary system for assessing qua-lity which is based on national standards. It is comprised of two distinctparts, the self-assessment in which the organization being accredited asses-ses its own performance against accreditation standards, and the peerreview in which external assessors (surveyors) assess the organization’sperformance.

Who is the Canadian Council on Health Services Accreditation(CCHSA)?

CCHSA is the major national accrediting body for organizations across allhealth sectors in Canada. Our mission is to help organizations improve theservices they provide to their communities.

Mission:

— The mission of the Canadian Council on Health Services Accreditationis to promote excellence in the provision of quality health care and theefficient use of resources in health organizations throughout Canada.

— Council provides its immediate customers, the health care organizations,with the opportunity for voluntary participation in an accreditation pro-gram based on national standards. Council recognises that the ultimatebeneficiary of its work is the people of Canada.

We are independent, non-government, non profit organization funded byour members. CCHSA was started in 1958 by health organizations thatwanted national standards and an accreditation program for health services.Close to 1.800 organizations have now joined as members and are currentlyaccredited by CCHSA. Our accreditation program is voluntary and is recog-nised by the provincial and federal founders of health services.

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herramienta que ayuda a las organizaciones a demostrar su grado de res-ponsabilidad. La acreditación además proporciona un reconocimiento de losservicios de una organización en cuanto a su cumplimiento con unos están-dares nacionales de calidad.

En Canadá, la acreditación es un sistema para evaluar calidad, se lleva a caboa nivel nacional, es voluntario, y se basa en unos estándares nacionales. Estácompuesta por dos partes distintas, la autoevaluación en la que las organi-zaciones en proceso de acreditación evalúan su propia actuación en compa-ración con los estándares de acreditación, y la revisión por pares en la quelos asesores externos (acreditadores) evalúan la actuación de la organización.

¿Quiénes forman el Consejo Canadiense de Acreditación deservicios Sanitarios (CCHSAA?

El CCHSA es el mayor organismo nacional acreditador de organizaciones,y abarca todos los sectores sanitarios en Canadá. Nuestra misión es ayudara las organizaciones a mejorar los servicios que proporcionan a su comu-nidad.

La misión:

— La misión del Consejo Canadiense de Acreditación de ServiciosSanitarios es promover la excelencia de la calidad en la provisión de ser-vicios sanitarios y promover el uso eficiente de recursos dentro de estasorganizaciones.

— El Consejo proporciona a sus clientes inmediatos, las organizacionessanitarias, la oportunidad de participar de forma voluntaria en un pro-grama de acreditación basado en estándares nacionales. El Consejo reco-noce que el beneficiario final de su trabajo son las personas de Canadá.

Somos un organismo independiente, non gubernamental, sin ánimo delucro, fundado por nuestros propios miembros. El CCHSA fue puesto enmarcha en 1958, por organizaciones sanitarias que deseaban tener unosestándares nacionales y un programa de acreditación para sus servicios.Cerca de 1.800 organizaciones se han unido a nosotros como miembros yestán actualmente acreditadas por el CCHSA. Nuestro programa de acre-ditación es voluntario y es reconocido por las fundaciones provinciales yfederales de servicios sanitarios.

CCHSA has accreditation programs for the following health services andorganizations:

— Acute care organizations

— Cancer treatment centres

— Community health services

— Community mental health services

— Community rehabilitation centres

— Comprehensive health services

— First National and Inuit Substances Abuse Programs

— Home Care

— Long Term/Continuing Care Organizations

— Psychiatric Hospitals

— Rehabilitation Hospitals

The CCHSA is comprised of the following corporate members who nomi-nate to the board of directors:

— Canadian Healthcare Association

— Canadian Association for Community Care— Canadian Medical Association— Canadian Nurses Association— Royal College of Physicians and Surgeons of Canada— The College of Family Physicians of Canada— Canadian College of Health Services Executives— two consumer representatives— federal and provincial government members.

In addition to these corporate members, CCHSA has a number of other keystakeholders. Because responsibility for healthcare is shared by both fede-ral authorities and provincial (10 provinces and 3 territories) authorities,these stakeholders include:— Provincial healthcare associations— National healthcare associations— Professional associations (both national and provincial)— Federal and provincial governments

The involvement of the multiplicity of stakeholders in accreditation is both

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El CCHSA tiene programas de acreditación para los siguientes serviciossanitarios y organizaciones:

— Hospitales de agudos

— Centros para el tratamiento del cáncer.

— Servicios sanitarios comunitarios.

— Servicios comunitarios de salud mental.

— Centros de rehabilitación comunitarios.

— Servicios sanitarios integrales.

— Primer Programa Nacional de Abuso de sustancias inusuales.

— Cuidados domiciliarios.

— Organizaciones de cuidados continuos y de pacientes crónicos.

— Hospitales psiquiátricos.

— Hospitales de rehabilitación.

El CCHSA cuenta con los siguientes miembros corporativos que son losque nombran a la junta directiva:

— Asociación Canadiense de Servicios Sanitarios.

— Asociación Canadiense de Servicios Comunitarios.— Asociación Médica Canadiense.— Asociación de Enfermería Canadiense.— Real Colegio de Médicos y Cirujanos de Canadá.— Colegio de Médicos de Familia de Canadá.— Colegio Canadiense de Ejecutivos en Servicios Sanitarios.— dos representantes de la unión de consumidores.— miembros gubernamentales, federales y provinciales.

Además de estos miembros corporativos, el CCHSA cuenta además con variosparticipantes clave. Debido a que la responsabilidad de los servicios sanitariosse reparte entre las autoridades federales y las autoridades provinciales (10 pro-vincias y 3 territorios), estos participantes incluyen:— asociaciones sanitarias provinciales.— asociaciones sanitarias nacionales.— asociaciones de profesionales (nacionales y provinciales).— gobiernos federales y provinciales.

El hecho de que múltiples participantes estén implicados en la acreditación,

283

challenging in terms of facilitating their involvement, and rewarding interms of the ongoing support for and endorsement of accreditation.

CCHSA consults with and educates its stakeholders on: the developmentand revision of the national standards, changes the survey process; thedirections for CCHSA to pursue; and, health care trends which have animpact on accreditation.

An additional word is needed regarding CCHSA´s relationship to govern-ment. In Canada accreditation is indirectly supported by government. Thatis, the government provides, in most cases, the funds for healthcare orga-nizations, who, in turn pay to participate in the accreditation program. Inthis arrangement government maintains what is referred to as an "arm’slength" relationship from accreditation. In this way a separation or distan-ce is maintained between the founders of health care (the government) andthe evaluators of health care (the accreditation body).

CCHSA has recruited and trained approximately 375 surveyors who con-duct the external peer reviews. These surveyors are professional, compri-sing physicians, nurses, administrators, respiratory therapists and commu-nity health services representatives. They may survey health careorganizations independently or as part of a team.

The vision for AIM (Achieving Improved Measurement)

The AIM Accreditation Program is an improved measurement system thatapplies the accreditation process more consistently, and enables health ser-vices organizations to both compare their accreditation results over time andshare information on good practices.

Why aim?

The Client-centred Accreditation Program (CCAP), was introduced in 1995and was well received by the health services community. Yet, in a 1997 sur-vey, our member organizations told us that for accreditation to remain rele-

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supone por un lado un desafío en cuanto a poder facilitar su participacióny por otro lado es gratificante en cuanto al apoyo continuado y el aval dela acreditación.

El CCHSA consulta con y educa a sus participantes sobre: el desarrollo yla revisión de los estándares nacionales, los cambios en el proceso de eva-luación; las direcciones a seguir por el CCHSA; y, las tendencias en los ser-vicios sanitarios con impacto sobre la acreditación.

Queremos hacer mención aparte de la posición del CCHSA con relación algobierno. En Canadá, la acreditación es apoyada indirectamente por el gobier-no. Es decir, el gobierno proporciona, en la mayoría de los casos, los fondospara que las organizaciones sanitarias puedan participar en el programa deacreditación ya que estas organizaciones sanitarias deben pagar para poder par-ticipar. En este acuerdo el gobierno mantiene lo que se llama una cierta dis-tancia con la acreditación. De esta manera se mantiene un distanciamiento oseparación entre los que financian los servicios sanitarios (el gobierno) y losevaluadores de los servicios sanitarios (el organismo acreditador).

El CCHSA ha reclutado y ha entrenado a aproximadamente 375 acredita-dores que llevan a cabo las revisiones externas por pares. Estos acredita-dores son profesionales, e incluyen a médicos, enfermeras, administrado-res, terapeutas respiratorios y representantes de servicios sanitarioscomunitarios. Ellos pueden inspeccionar las organizaciones sanitarias deforma independiente o como parte de un equipo.

La visión de AIM (logrando mejoras de las medidas)

El Programa de Acreditación AIM es un sistema de medida mejorado queaplica el proceso de acreditación de forma más consistente, y permite a lasorganizaciones sanitarias comparar sus resultados de acreditación a lo largodel tiempo y compartir información acerca de buena praxis.

¿Porqué AIM?

En 1995 se introdujo el Programa de Acreditación Centrado en el Cliente(CCAP), y fue bien aceptado por la comunidad de servicios sanitarios. Sinembargo, en un estudio realizado en 1997, nuestras organizaciones miem-

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vant, it had to change to continue to improve. It had to place more emp-hasis on measuring the outcomes of health care. To keep accreditation mea-ningful for our clients, it was clear that we had to take the next step in deve-loping the program.

AIM is that next step in the evolution of CCHSA´s accreditation program.It is built on the solid foundation of CCAP, but takes accreditation further.AIM allows us to enhance our services, provide better information to ourstakeholders, and remain a leader in Canadian health services.

What are the components of AIM?

Work on AIM began in 1997 and its key pieces are now implemented:

— New standards and criteria have been designed for all of our clientgroups. All standards are now expressed as goal or outcome statements,and the criteria under each standard now contain structure, process andoutcome requirements that enable goals to be met.

— A population health focus has been built into the standards to clearlyindicate that all health services organizations have a degree of respon-sibility for the health of the populations that they serve.

— The dimensions of quality that CCHSA uses to define quality and forevaluation have been revised and enhanced. Four dimensions of qualityhave been identified (responsiveness, competency, client and commu-nity focus, and work life) with numerous descriptors assigned to each.Each criterion for each standard has now been related to a dimension orspecific descriptor of quality.

— A new compliance scale has been designed and tested. With the helpof the Health Evaluation Unit, McMaster University, a seven-pointnumerical compliance scale has been selected as most appropriate formeasuring compliance with CCHSA´s standards. The scale allowsorganizations and surveyors to discriminate between compliance and

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bro nos dijeron que para que la acreditación siguiera siendo pertinente, teníaque cambiar para poder seguir mejorando. Se debía de poner más énfasis enmedir los resultados de los servicios sanitarios. Para que la acreditaciónsiguiera siendo relevante para nuestros clientes, estaba claro que nosotrosteníamos que tomar el siguiente paso en el desarrollo del programa.

AIM es ese siguiente paso en la evolución del programa de acreditación delCCHSA. Está construido sobre los sólidos cimientos del CCAP, pero llevala acreditación más allá de todo esto. AIM nos permite reforzar nuestrosservicios, proporcionar mejor información a nuestros participantes, y siguesiendo un líder en los servicios sanitarios canadienses.

¿Cuáles son los componentes de AIM?

Se empezó a trabajar en AIM en 1997 y sus puntos más relevantes se estánllevando a cabo ahora:

— Se han diseñado nuevos estándares y criterios para todos nuestros gru-pos de clientes. Todas los estándares se expresan ahora en forma de metao resultado, y los criterios bajo cada estándar contienen ahora los reque-rimientos de estructura, proceso y resultado necesarios para alcanzar lasmetas.

— Se ha incluido en los estándares un enfoque de salud poblacional paraindicar claramente que todas las organizaciones de servicios sanitariosson responsables en alguna medida de la salud de la población a la queatienden.

— Se han revisado y se han reforzado las dimensiones de la calidad queel CCHSA utiliza para definir la calidad y para la evaluación. Se hanidentificado cuatro dimensiones de calidad (grado de respuesta, capaci-dad, enfoque de cliente y comunitario, y vida laboral) con numerososdescriptores asignados a cada uno de ellos. Cada criterio dentro de cadaestándar se ha relacionado ahora con una dimensión o con un descrip-tor específico de calidad.

— Se ha diseñado y probado una nueva escala de cumplimento. Conayuda de la Unidad de Evaluación de Salud, de la Universidad deMcMaster, se seleccionó una escala numérica de siete puntos que se con-sideró como la más apropiada para medir el cumplimiento de los están-dares del CCHSA. La escala permite a las organizaciones y los acredi-

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non-compliance with the criteria. This more consistent and accuratemeasurement approach will achieve a sound basis for future compari-son.

— A second rating scale, the risk rating scale, allows surveyors to rate thelevel of priority for the recommendations made to an organization.These ratings will give organizations a clear indication of the serious-ness of the recommendations and the priority for dealing with it.

— The pre-survey process, including a pre-survey analysis, was designedand tested. It has been determined that this component requires furtherdevelopment to identify what documentation, data collection, analysis,interpretation and communication needs to occur around an organiza-tion’s activity and performance information. The intent is to giveCCHSA a better composite picture of the organization’s general activi-ties and performance, support the planning of surveys and decisionsaround sampling, and provide background information to surveyors forthe survey visit.

— Three new focus groups have been introduced into the accreditation sur-vey. These are conducted by CCHSA surveyors for staff, forclients/patients, and for community stakeholders of the organizationbeing surveyed.

— A national list of indicators has been compiled by CCHSA for use byaccredited organizations. The list is field driven and covers all clientgroups (acute care, home care, long term care, mental health and addic-tion, rehabilitation services, cancer care, etc.) There are also some indi-cators that cross sectors as well as indicators for each of the standardsections (i.e., Leadership and Partnership, Managing the Environment,Information Services, and Human Resources).

— A new report format has been developed. Accreditation survey data arenow computerised. CCHSA provides a report that will include: data oncompliance with standards and criteria (to include charts and graphs);data on performance related to specific dimensions of quality, as evi-denced across all related standards; and verbal descriptions of focusgroup findings. Soon it will be possible for an individual health servi-ces organization to compare its performance to that of other like-orga-

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tadores discriminar entre cumplimiento e incumplimiento de criterios.Esta forma de medir es más consistente y exacta, y permitirá la creaciónde una base más sólida para futuras comparaciones.

— Una segunda escala, la escala de valoración de riesgo, permite a losacreditadores determinar el nivel de prioridad en las recomendacioneshechas a una organización. Estas valoraciones darán una idea clara a lasorganizaciones sobre la importancia de las recomendaciones y sobre laprioridad en la resolución de las mismas.

— Se diseñó y se probó una evaluación pre-estudio, incluido un análisispre-estudio. Nos dimos cuenta de que este componente requiere mayordesarrollo para poder identificar qué documentación, qué datos sedeberían recoger, analizar, interpretar y comunicar con relación a lainformación acerca de la actividad y actuación de una organización.La intención es dar al CCHSA una mejor composición de imagen acer-ca de la actividad y actuación de una organización, ayudar a la planifi-cación de evaluaciones y toma de decisiones sobre muestreos, y de pro-porcionar a los acreditadores una información de base para realizar lavisita de inspección.

— Se han introducido tres nuevos grupos focales en el estudio de acredi-tación. Éstos son llevados a cabo por acreditadores del CCHSA y vandirigidos al personal, al cliente/paciente, y al participante comunitariode la organización en fase de inspección.

— El CCHSA ha creado una lista nacional de indicadores para que sea uti-lizada por las organizaciones acreditadas. La lista está organizada por cam-pos y cubre a todos los grupos de clientes (hospitales de agudos, cuidadosdomiciliarios, hospitales de larga estancia, unidades de salud mental y adic-ciones, servicios de rehabilitación, cuidados de pacientes oncológicos, etc.).También existen indicadores que abarcan varios sectores a la vez así comoindicadores para cada uno de las secciones estándar (i.e., Dirección ySociedad, Manejo del Medio Ambiente, Servicios de Información, yRecursos Humanos).

— Se ha desarrollado un nuevo formato de informe. Ahora los datos delestudio de acreditación están informatizados. El CCHSA proporciona uninforme que incluye: datos acerca del cumplimiento de los estándares ycriterios (incluye tablas y gráficos); datos acerca del rendimiento rela-cionados con aspectos específicos de calidad, como evidenciado en todoslos estándares relacionados, y descripciones verbales de los resultados delos grupos focales. Dentro de poco una organización sanitaria en concreto

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nizations. It will also be possible, through the aggregation of data, toproduce national, provincial, or sector-specific reports.

— A database for comparative reporting will be established to providestakeholders (founders, organizations, governments, resaerchers, public)with peer comparisons and national comparisons on compliance with thestandards, risk, and recommendations. The database will also enablereport cards on the status of health care in Canada. The database willalso support analysis and trending, research, data mining, and directaccess by clients to comparative data and benchmarking activity. Thiscomponent is at the visioning stage, and will need to be developed andtested with pilot test data collected in the 2001 survey cycle, with somefirst comparative reports to be released in Spring 2002.

— Analysis and trending will be enabled through the purchase of statisti-cal software packages, data mining (linking compliance database infor-mation with performance indicator database information, with improve-ment databank information, etc.) capability, and hyper linking to otherdatabases such as CIHI. The outcomes of such research analysis and tren-ding will support accreditation effectiveness research and publication,and decision support to strategic planning. The processes and enablingtechnologies required to support this activities will be designed, develo-ped, and implemented incrementally over the next three years.

— Research on accreditation effectiveness will facilitate and supportincreased applied research in such areas as: construct validity, evalua-ting the impact of accreditation on quality, and national changes inhealthcare quality. There will be two components: (a) internal, i.e., sup-porting CCHSA performance management at the team level and corpo-rate level; (b) external, i.e., determining the effect of accreditation on thequality of health services.

The information gained from this research will: link to ongoing eva-

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podrá comparar su actuación con la de otras organizaciones similares.También será posible, a través de la agregación de datos, sacar informesa nivel nacional, provincial o específicos de un determinado sector.

— Se establecerá una base de datos para realizar informes comparativoscomo comparaciones por pares, comparaciones nacionales de cumpli-miento de estándares, y comparación de riesgos y recomendaciones, ycuya información estará a disposición de todos los participantes (funda-ciones, organizaciones, gobierno, investigadores y público en general).La base de datos también permitirá realizar fichas sobre el estado de losservicios sanitarios en Canadá. Y finalmente esta base de datos permiti-rá el análisis, el estudio de tendencias, la investigación, la realizaciónde minería de datos y permitirá el acceso directo de los clientes para lacomparación de datos y la realización de benchmarking. Este compo-nente todavía está en fase embrionaria y necesita ser trabajado más afondo, será probado con los datos del estudio piloto recogidos durante elciclo de evaluaciones del año 2001, y dispondremos de algunos informescomparativos iniciales en la primavera del 2002.

— Mediante la adquisición de paquetes de software estadístico, y la infra-estructura necesaria para hacer minería de datos (uniendo la informaciónde la base de datos de cumplimiento con la información de la base dedatos de indicadores de realización, y con una información mejorada delbanco de datos, etc.) y el establecimiento de hipervínculos con otrasbases de datos como la CIHI, se podrá realizar el análisis y el estudiode tendencias. Los resultados de semejante trabajo permitirán apoyarla investigación y publicación de estudios sobre la efectividad de laacreditación así como ayudar a la toma de decisiones en la planifica-ción estratégica. Los procesos y las tecnologías necesarias para esta acti-vidad serán diseñados, desarrollados y puestos en marcha de forma gra-dual a lo largo de los próximos tres años.

— El estudio de la efectividad de la acreditación facilitará y apoyará elincremento de la investigación aplicada en estas áreas, como: la cons-trucción de validez, la evaluación del impacto de la acreditación sobrela calidad, y los cambios nacionales en la calidad de los servicios sani-tarios. Habrá dos componentes: (a) uno interno, i.e. que apoye la direc-ción ejecutiva del CCHSA a nivel de equipo y a nivel de corporación,(b) uno externo, i.e. que determine el efecto de la acreditación sobre lacalidad de los servicios sanitarios.

La información obtenida a través de esta investigación permitirá: enlazar

291

luation; be used to improve and update products and services; supporteducation and training programs; and may be tied to pre-survey docu-mentation. The design, development, and implementation of the pro-cesses and enabling technologies supporting this component will beincremental over the next three years.

— A surveyor decision support tool will provide support to surveyors intheir decision-making during a survey visit to promote consistency andaccuracy of the peer evaluation process. The tool must be empiricallybased, be supported by enabling technology and help surveyors makedecisions such as when to make recommendations. The design, deve-lopment, and implementation of the processes and enabling technologiessupporting this component are incremental over the next three years.

— There is a need to vision where sentinel events fit into the risk modeland the model of accreditation, and to subsequently design, develop andimplement policies and processes for this component. The visioningwork will commence in early 2001.

— A self-improvement tool will be developed, consisting of a series of selflearning modules that can be used by organizations to guide themsel-ves through a 3-year quality improvement cycle between survey visits,in an ongoing basis. The tool focuses on accreditation, but shows the lin-kages with the organization´s QI plan and activities, and also serves asa self-learning tool on standards and their concepts. The component willbe designed, developed, and produced with the score elements availa-ble to support 2002 survey sites.

— Ongoing liaison will enable CCHSA to maintain an ongoing rela-tionship with the organization to provide advice and support on howto act on the report recommendations; to assist organizations betwe-en surveys in their quality quest; to maintain an update information onorganizations as part of pre-survey data collection; and to allow orga-nizations to integrate accreditation process, tools, comparative repor-ting, improvement data bank, etc. As an ongoing evaluation and plan-ning tool for their quality improvement activities. The design,development, and implementation of the processes and enabling tech-nologies supporting this component are incremental over the next threeyears.

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con la evaluación continuada; permitirá ser utilizada para mejorar y actua-lizar productos y servicios, apoyar programas de formación y entrena-miento; y puede ser utilizada para la evaluación previa de la documenta-ción. El diseño, el desarrollo y la puesta en marcha de los procesos ytecnologías de apoyo que permiten que se lleve a cabo este componente,se harán de forma progresiva a lo largo de los próximos tres años.

— Una herramienta de apoyo creada para los encuestadores les ayudaráa la hora de tomar decisiones en las visitas y proporcionará consisten-cia y exactitud en el proceso de evaluación por pares. La herramientatendrá una base empírica, tendrá tecnologías de apoyo y ayudará a losencuestadores a tomar decisiones tales como cuándo hacer recomenda-ciones. El diseño, el desarrollo y la puesta en marcha de los procesos ytecnologías de apoyo que permiten que se lleve a cabo este componen-te, se harán de forma progresiva a lo largo de los próximos tres años.

— Existe la necesidad de ver dónde los acontecimientos centinela enca-jan en el modelo de riesgo y en el modelo de acreditación, y según estodiseñar, desarrollar y poner en marcha políticas y procesos para estecomponente. Este trabajo comenzará a principios del 2001.

— Se desarrollará una herramienta de auto-mejora, que consiste en unaserie de módulos de auto-aprendizaje de aplicación continuada para quelas organizaciones las utilicen como guía en el ciclo de mejora de la cali-dad de tres años. Esta herramienta se centra en la acreditación, pero ade-más enseña la relación existente con los planes y actividades de mejorade la calidad de la organización y sirve como herramienta de auto-apren-dizaje de los estándares y de los conceptos que conllevan. Este compo-nente será diseñado, desarrollado y fabricado con los elementos clavesdisponibles y apoyará las evaluaciones del año 2002.

— Mediante una relación de continuidad, el CCHSA podrá apoyar y acon-sejar a la organización sobre las actuaciones tomadas ante las recomen-daciones del informe, sobre la búsqueda de la calidad entre evaluaciones,podrá mantener una información actualizada acerca de la organizacióncomo la parte de la recogida de datos pre-estudio; y permitirá a la orga-nización integrar el proceso de acreditación, las herramientas, los infor-mes comparativos y la mejora de la base de datos como una herramientade evaluación y planificación continua de las actividades de mejora de lacalidad. El diseño, el desarrollo y la puesta en marcha de los procesos ytecnologías de apoyo que permiten que se lleve a cabo este componente,se harán de forma progresiva a lo largo de los próximos tres años.

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Each time CCHSA revises its accreditation program, it does so in respon-se to our client’s needs and to trends in health services. In 1992, CCHSAsurveyed its member organizations to determine their involvement in con-tinuous quality improvement activities. As a result of that survey and otherenvironmental scanning, the 1995 Client-centred Accreditation Program(CCAP) focused more clearly on the client service delivery process, incor-porated the philosophy of continuously improving the quality of care andservices, and promoted the use of indicators. CCAP emphasised measuringthe structure and processes used by the organizations.

In 1997, CCHSA re-surveyed its member organizations to gain more up-to-date insight into their quality improvement activities. As a result of thatsurvey and the trends we are seeing in health services today - greater clientinvolvement, greater accountability, and evidence of outcomes – accredi-tation is changing again. The AIM Accreditation Program will emphasiseimproved measurement and outcomes. This new accreditation program willcontinue to give health services organizations a relevant tool for assessingthe quality of their services.

The Key Concepts of AIM

Quality Improvement:

CCHSA defines quality improvement as:

A management approach and system that seeks to meet client’s needs andexpectations by using a structured process that identifies areas to improveand improves all aspects of the organization’s services, including the out-comes of services to clients.

An organization that is committed to quality improvement finds ways tobetter the services it delivers to clients, community, staff, partners, and otherstakeholders. The quest to improve quality is always present. A qualityimproving organization always looks for opportunities to make things bet-ter.

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Cada vez que el CCHSA revisa su programa de acreditación, lo hace en res-puesta a las necesidades de los clientes y en respuesta a las tendencias delos servicios sanitarios. En 1992, el CCHSA evaluó a sus organizacionesmiembro para establecer su implicación en las actividades de la mejora con-tinua de la calidad. Como resultado de esta investigación y de otros sonde-os, el Programa de Acreditación Centrado en el Cliente de 1995 (CCAP)enfocó con más claridad el proceso de proporcionar servicios al cliente,incorporó la filosofía de la mejora continua de la calidad en los cuidados yservicios, y promovió el uso de indicadores. El CCAP hace hincapié en lamedición de estructuras y procesos utilizados por las organizaciones.

En 1997, el CCHSA volvió a evaluar a sus organizaciones miembro paraobtener una visión más actualizada de sus actividades de la mejora de lacalidad. Como resultado de este estudio y de las tendencias, vemos queactualmente existe en los servicios sanitarios -una mayor implicación delcliente, un mayor sentido de la responsabilidad, y una evidencia de resul-tados- la acreditación está cambiando de nuevo. El Programa deAcreditación AIM hará énfasis en la mejora de la medición y de los resul-tados. Este nuevo programa de acreditación seguirá proporcionando a lasorganizaciones sanitarias una herramienta pertinente para evaluar la cali-dad de sus servicios.

Los conceptos claves de AIM

Mejora de la calidad:

El CCHSA define la mejora de la calidad como:

Un acercamiento de la dirección y un sistema que busca cubrir las necesi-dades y expectativas del cliente utilizando para ello un proceso estructura-do que identifica las áreas de mejora y que mejora todos los aspectos delos servicios de la organización, incluidos los resultados de los serviciosproporcionados a los clientes.

Una organización que se compromete con la mejora de calidad encuentra lamanera de mejorar los servicios que proporciona a sus clientes, a su comu-nidad, a su personal, a sus socios, y a otros participantes. La demanda demejora de la calidad siempre está presente. Una organización que trabaja enla mejora de la calidad siempre busca oportunidades para mejorar las cosas.

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Key quality improvement concepts are:

— understanding who your clients and suppliers are

— focusing on processes as a series of inter-related steps that produceresults for client

— using a scientific method, that is facts, accurate and reliable data, mea-surement, analytical tools and techniques to understand and improveprocesses.

Some quality improvements are larger or may have more impact thanothers. Whether an organization improves client outcomes, increases clientsatisfaction, reduces costs, or makes the work environment safer, each ofthese is quality improvement. Participation in accreditation helps an orga-nization to realise and share improvements.

Accreditation is a process that helps organizations evaluate their own ser-vices and find ways to better the quality of their services. The concept ofquality improvement continues to be the basis of the AIM (AchievingImproved Measurement) Accreditation Program. CCHSA specifies thefollowing four quality improvement principles in AIM:

— the organization clearly identifies the population it serves, and theirneeds

— the organization evaluates its service’s processes and outcomes and usesthis information to make decisions

— evaluation activities involve teams of people who do the work (from alllevels in the organization)

— strong leadership promotes quality improvement and helps people focuson a vision for quality and plan for quality.

As CCHSA and accreditation move into the 21st century, these principles con-tinue to form the basis of accreditation with the AIM Accreditation Program.

New concepts in AIM:

When CCHSA revised its accreditation program to create the AIMAccreditation Program, the changes we made were based on feedback from

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Los conceptos clave de mejora de la calidad son:

— entender quienes son tus clientes y quienes son tus proveedores

— fijarse en los procesos como un conjunto de pasos intermedios que pro-porcionan resultados al cliente

— utilizando un método científico, basado en hechos, datos exactos y fia-bles, mediciones, herramientas analíticas y técnicas para entender ymejorar los procesos.

Algunas mejoras de calidad son mayores o tienen más impacto que otras.Si una organización mejora los resultados del cliente, aumenta la satisfac-ción del cliente, reduce los costes, o hace el ambiente de trabajo más segu-ro; cada uno de estos aspectos es una mejora de la calidad. La participa-ción en la acreditación ayuda a que la organización comprenda y compartalas mejoras.

La acreditación es un proceso que ayuda a las organizaciones a evaluar suspropios servicios y a encontrar maneras de mejorar la calidad de sus servi-cios. El concepto de mejora de calidad continua sigue siendo la base delPrograma de Acreditación AIM (Logrando Mejoras de las Medidas). ElCCHSA especifica los siguientes cuatro principios para la mejora de la cali-dad en AIM:

— la organización identifica claramente a la población a la que sirve, y susnecesidades

— la organización evalúa los procesos y resultados de sus servicios y uti-liza esta información para tomar decisiones

— las actividades de la evaluación involucran equipos de personas (detodos los estamentos de la organización) para llevar a cabo el trabajo

— una dirección fuerte promueve la mejora de la calidad y ayuda a las per-sonas a tener una visión de la calidad y un plan de calidad.

Como el CCHSA y la acreditación han llegado al siglo XXI, estos princi-pios siguen siendo la base para la acreditación junto con el Programa deAcreditación AIM.

Nuevos conceptos de AIM:

Cuando el CCHSA revisó su programa de acreditación para crear elPrograma de Acreditación AIM, los cambios que hicimos se basaban en la

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our members, stakeholders, and on trends in health services. As a result, theAIM Program not only continues to include the principles of quality impro-vement, but moves accreditation further into the future adopting three othermain concepts or ideas.

These concepts are:

— the dimension of quality

— a population health approach

— the use of indicators

Under the AIM Accreditation Program, the various parts of the system thatmeasure quality are more consistent and accurate than before. Of all theseimproved parts, it is the dimension of quality that form the foundation. Thedimensions of quality define what we mean by "quality".

A focus in population health is the second main idea behind the AIMProgram. This means that all health services organizations need to be con-cerned about the health of the population that they serve.

The third main idea behind the AIM Program is the use of indicators. TheAIM Program requires that organizations develop and monitor indicatorsto help to improve the quality of their services. As well, the AIM Programoffers a list of indicators for some health sectors accredited by CCHSA.While using the list of indicators is not mandatory, the list is available toorganizations for their use.

These four dimensions are: responsiveness, system competency, client/com-munity focus and work life. Each of these dimensions is, in turn, compri-sed of a number of descriptors which further define the dimension.

The AIM Accreditation Process

The 3 year cycle of Accreditation

In CCHSA´s accreditation program, organizations first do their ownreview, called a self-assessment, with national standards of excellence thenhave a survey with peer surveyors. After the survey, CCHSA gives orga-nizations a report, recommendations, and an accreditation decision.

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información proporcionada por nuestros miembros y participantes, y en lastendencias en servicios sanitarios. Como resultado, el Programa AIM nosolo continúa incluyendo los principios de mejora de la calidad, sino queademás lleva la acreditación hacia el futuro adoptando tres conceptos oideas principales adicionales.

Estos conceptos son:

— la dimensión de calidad

— un enfoque poblacional

— el uso de indicadores

Dentro del Programa de Acreditación AIM, las diversas partes del sistemaque miden la calidad son más consistentes y exactos que antes. De todasestas mejoras, la base la constituyen las dimensiones de la calidad. Y estasdimensiones definen lo que nosotros entendemos por “calidad”.

El enfoque de la salud a nivel poblacional es la segunda idea del ProgramaAIM. Esto significa que todas las organizaciones sanitarias deben estarinvolucradas en el estado de salud de la población a la que sirven.

La tercera idea principal del Programa AIM es el uso de indicadores. El pro-grama AIM necesita que las organizaciones desarrollen y supervisen losindicadores para ayudar a mejorar la calidad de sus servicios. El programaAIM ofrece además una lista de indicadores para algunos sectores sanita-rios acreditados por el CCHSA. El uso de la lista de indicadores no es obli-gatorio, pero está disponible para ser utilizada por las organizaciones.

Estas cuatro dimensiones son: el interés, la capacidad del sistema, el enfo-que centrado en el cliente /la comunidad y la vida laboral. Cada uno de estasdimensiones, a su vez, está compuesta por varios descriptores que definenaún mejor cada dimensión.

El proceso de acreditación de AIM

El Ciclo de 3 años de la Acreditación

Dentro del programa de acreditación del CCHSA, las organizaciones hacenprimero su propia revisión, llamada auto-evaluación, basándose en los están-dares nacionales de excelencia, y después son sometidas a una revisión porpares. Después de la evaluación, el CCHSA entrega un informe a las orga-

Organizations then follow up on their report, continue to make ongoingimprovements to their services, and update their self assessment.

The accreditation process is a continuous learning and improvement cycle.An organization goes through each step of the cycle over a three yearperiod, for example, an organization has a survey every three years.

Accreditation: Step-by-Step

The accreditation process evaluates participating organization’s client/pa-tient/resident care, support services, leadership and partnerships initiativesagainst national standards that focus on processes and outcomes. The accre-ditation program gives health services organizations an effective way ofassessing how they are performing.

Steps in the accreditation process:

— First, a health service organization contacts the CCHSA for informationon accreditation. After reviewing the information, the organizationrequests an application package to the accreditation program.

— CCHSA sends the supporting material and standards document to theapplicant organization.

— The organization advises CCHSA of a date that it can be ready for aninitial survey. Using the standards document, the organization preparesits self-assessment. Most organizations need a minimum of six monthsto prepare for the initial survey.

— Upon request, CCHSA provides, on a cost-recovery basis, educationalsupport to the organization on how to prepare for accreditation.

— CCHSA puts together a team of surveyors and arranges the survey withthe organization approximately six months in advance of the surveydate. The survey team is comprised of senior health care professionalswith current work experience in a similar organization.

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nizaciones, junto a una decisión de acreditación. Las organizaciones siguenentonces las recomendaciones del informe, continúan con las mejoras con-tinuas de sus servicios y actualizan su auto-evaluación.

El proceso de acreditación es un ciclo continuo de aprendizaje y de mejora.Una organización pasa por cada etapa del ciclo a lo largo de un periodo detres años, así por ejemplo una organización es evaluada una vez cada tres años.

La Acreditación Paso a Paso

El proceso de acreditación evalúa los siguientes puntos de las organiza-ciones participantes: los cuidados de los clientes/pacientes/residentes, losservicios de apoyo, las iniciativas de la dirección y de las sociedades y loscompara con los estándares nacionales centrados en procesos y resultados.El programa de acreditación proporciona a las organizaciones sanitarias unaforma efectiva de evaluar su actividad.

Los pasos del proceso de acreditación son:

— Primero, una organización sanitaria se pone en contacto con el CCHSAsolicitando información acerca de la acreditación. Después de repasarla información, la organización cursa la inscripción al programa de acre-ditación.

— El CCHSA envía el material de apoyo y los documentos sobre están-dares a la organización solicitante.

— La organización proporciona al CCHSA una fecha para cuando piensaque puede estar lista para la evaluación inicial. Utilizando el documen-to sobre estándares, la organización prepara su auto-evaluación. Lamayoría de las organizaciones necesitan un mínimo de 6 meses para pre-pararse para la evaluación inicial.

— Si la organización lo solicita, el CCHSA proporciona, basado en unarecuperación de costes, un apoyo educativo a la organización para ayu-dar a que ésta se prepare para la acreditación.

— El CCHSA reúne un equipo de acreditadores y junto con la organiza-ción acuerdan una fecha para la evaluación. Todo esto tiene lugar apro-ximadamente seis meses antes de la fecha real de la evaluación. El equi-po está compuesto por profesionales sanitarios con experiencia y quehayan trabajado recientemente en una organización sanitaria de carac-terísticas similares.

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— CCHSA sends a survey team to the organization for an on-site-visit. Thelength of the survey visit depends on the number of teams being inter-viewed and the number of sites being visited.

— During the visit, the survey team:

— conducts interveiws with the organization´s board of directors,senior management, multi disciplinary care/service teams, and sup-port teams

— talks to clients/patients/residents and families served by the organi-zation

— tours the setting where services are provided (as applicable to theorganization being surveyed)

— looks at documents and client/patient/resident records to support theirobservations

— reports findings to the organization during a meeting at the conclu-sion of the visit

— Following the survey visit, the survey team prepares a report of its fin-dings against the standards document and recommends an accreditationstatus. The report is forwarded to the CCHSA.

— CCHSA reviews the report for consistency and alignment with the stan-dards.

— CCHSA´s board of directors approves the accredited status granted tothe organization. The possible accreditation recognition options are:Accreditation, Accreditation with Report, Accreditation with FocusedVisit, Non-Accreditation. Three main factors are considered whendetermining the most appropriate recognition option: the level of com-pliance achieved with CCHSA´s standards as determined by the surve-yor(s), the quality improvement initiatives within the organization, andthe management of risk.

— After a successful survey, CCHSA sends a copy of the report and thecertificate with the accreditation status to the organization in approxi-mately 45 days. The certificate of accreditation may be displayed by theorganization.

— The organization may release information on the accreditation status toits staff and community.

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— El CCHSA envía un equipo de evaluadores a la organización para una visi-ta local. La duración de la visita depende del número de equipos que seentrevistan y del número de sitios que se visitan.

— Durante la visita, el equipo evaluador:

— se entrevista con la junta directiva de la organización, los directivosmás altos, los equipos multidisciplinarios de cuidados y servicios, ylos equipo de apoyo

— habla con los clientes/pacientes/residentes y familias atendidos porla organización

— visita los lugares donde se proporcionan servicios (variando segúnla organización que se está evaluando)

— estudia los documentos y las historias de los clientes/pa-cientes/residentes para documentar las observaciones

— informa a la organización de los resultados durante una reunión alfinal de la visita.

— Después de la visita de evaluación, el equipo prepara un informe con sushallazgos, los compara con los estándares del documento y hace unarecomendación en cuanto al estado de acreditación. El informe es en-viado al CCHSA.

— El CCHSA repasa el informe para comprobar su consistencia y el gradode acuerdo con los estándares.

— El consejo ejecutivo del CCHSA aprueba el estado de acreditación otor-gado a la organización. Las posibles opciones de reconocimiento de laacreditación son: Acreditación, Acreditación con Informe, Acreditacióncon Visita Puntual, No-acreditación. Hay que tener en cuenta tres fac-tores a la hora de establecer la opción más adecuada de reconocimien-to de la acreditación: el nivel de cumplimiento alcanzado según losestándares del CCHSA y según las determinaciones de los evaluadores,las iniciativas de mejora de la calidad dentro de la organización, y elmanejo de riesgos.

— El CCHSA envía a la organización una copia del informe y el certifi-cado con el estado de acreditación, en un plazo de aproximadamente 45días después de concluirse con éxito una evaluación. Ahora la organi-zación, si lo desea, puede mostrar el certificado de acreditación.

— La organización puede desvelar la información acerca del estado deacreditación, a su personal y a su comunidad.

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— The organization uses the standards on an ongoing basis.

— CCHSA re-surveys the organization every three years or conductsfocused visits according to the organization´s level of compliance withthe standards at the time of their last survey.

— CCHSA produces a public list of accredited health care/service organi-zations annually.

VALUE OF ACCREDITATION

The Canadian Council on Health Services Accreditation (CCHSA) isoften asked:

— Why do health services organizations voluntarily participate in theaccreditation program?

— What is the value of accreditation for these organizations?

To answer these questions, we offer the opinions of health services orga-nizations that participate in the CCHSA accreditation program.

Confirmation of Good Practice:

— Accreditation is essentially a review by peers. It is health care providerswho help establish the national accreditation standards, and it is healthcare providers who survey organizations to judge whether the standardsare being met.

— Accreditation assures the community, through an external peer review,that an organization’s patient/client care complies with national stan-dards of excellence.

— Accreditation recognises an organization’s continuing efforts to impro-ve its patient/client care.

Self-assesment:

— By participating in the accreditation program, an organization is clearlydemonstrating a commitment to providing quality care and service. Itsshowing the community (including physicians and staff), that it iswilling to compare its performance to national standards so it can recog-nise areas where improvements can be made.

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— La organización utiliza los estándares de una forma continuada.

— El CCHSA vuelve a evaluar la organización cada tres años o realiza visi-tas puntuales según el nivel de cumplimiento de la organización con losestándares en el momento de la última evaluación.

— El CCHSA confecciona anualmente una lista de carácter público en laque aparecen los servicios/organizaciones sanitarias con acreditación.

EL VALOR DE LA ACREDITACIÓN

Al Consejo Canadiense de Acreditación de Servicios de Sanitarios(CCHSA) se le pregunta a menudo:

— ¿Por qué las organizaciones sanitarias participan de forma voluntaria enel programa de acreditación?

— ¿Cuál es el valor de la acreditación para estas organizaciones?

Para responder a estas preguntas, ofrecemos las opiniones de organizacio-nes de servicios sanitarios que participan en el programa de acreditacióndel CCHSA.

La Confirmación de la Buena Práctica:

— La acreditación es esencialmente una revisión por pares. Son los pro-veedores de los servicios sanitarios los que ayudan establecer los están-dares nacionales de acreditación, y son los proveedores de serviciossanitarios los que inspeccionan las organizaciones para juzgar si losestándares se están cumpliendo.

— Con la acreditación se asegura a la comunidad, a través de una revisiónpor pares, que una organización de cuidados para pacientes/clientes cum-ple los estándares nacionales de excelencia.

— La acreditación reconoce el esfuerzo continuado de una organizaciónpara mejorar sus cuidados para pacientes/clientes.

Auto-evaluación:

— A través de la participación en un programa de acreditación, una orga-nización demuestra claramente su compromiso en proporcionar cuidadosy servicios de calidad. Demuestra a la comunidad (incluidos médicos ypersonal), que está dispuesto a comparar su actuación con los estánda-res nacionales y así detectar áreas donde su actuación es excelente y aidentificar áreas donde se pueden hacer mejoras.

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— Accreditation provides positive feedback to the team of providers in theorganization.

— Accreditation serves as a benchmark against the national standards.

Blueprint for Good Management:

— The accreditation standards can be used as a "blue print" for good mana-gement and for providing quality services. As such the standards wouldbecome a part of the day-to day operation of the organization and notan add-on activity requiring additional staff time or revenues.

— Accreditation provides uniform, national standards for the board, phy-sicians and health personnel to strive for.

— Accreditation provides an incentive to maintain current policies, proce-dure and practices.

Working Towards Excellence:

The CCHSA standards go beyond minimal requirements. Provincial stan-dards, used by government for inspection purposes, are of necessity mini-mal so all organizations can meet them. The accreditation standards and thesurvey visit are designed to help an organization constantly move towardexcellence. Boards wish to move their organizations in this direction andaccreditation is an extremely helpful vehicle for this. No board should aimto be a "minimal"organization.

— Accreditation ensures physicians and staff are appropriately credentia-led.

— Accreditation provides staff with a "vision of excellence".

— Accreditation allows continuation of teaching/research programs fororganizations currently engaged by this practice.

— Accreditation encourages progress.

— Accreditation serves as a benchmark against national standards.

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— La acreditación proporciona una retroalimentación positiva al equipo deproveedores dentro de una organización.

— La acreditación sirve como herramienta para establecer la referencia conlos estándares nacionales.

El Anteproyecto para la Buena Dirección:

— Los estándares de acreditación pueden usarse como anteproyecto parala correcta dirección y para proporcionar calidad en los servicios.Como tal los estándares se convertirían en parte del funcionamiento deldía a día de la organización y no en una actividad adicional para el per-sonal que requieren tiempo y esfuerzo extras.

— La acreditación proporciona unos estándares uniformes y nacionales queson un reto para la administración, los médicos y el resto del personalsanitario.

— La acreditación proporciona unos incentivos para mantener las políticas,procedimientos y prácticas actuales.

Trabajando Hacia la Excelencia:

Los estándares del CCHSA van más allá de los requerimientos mínimos. Losestándares a nivel provincial utilizados por el gobierno para la inspección, sonpor necesidad un conjunto mínimo de requerimientos para que todas las orga-nizaciones las puedan cumplir. Los estándares de acreditación y las visitas deinspección están diseñadas para ayudar a una organización a trabajar de formaconstante para alcanzar la excelencia. La administración desea que sus orga-nizaciones se muevan en esta dirección y la acreditación es una herramientaextremadamente útil para esto. Ninguna administración debería conformarsecon ser una “organización que cumple mínimos criterios”.

— La acreditación asegura que los médicos y demás personal tenga los cre-denciales correctos.

— La acreditación proporciona al personal una “visión de excelencia”.

— La acreditación permite la formación continuada y la labor de investi-gación para las organizaciones actualmente comprometidas con estapráctica.

— La acreditación anima al progreso.

— La acreditación sirve como una referencia para compararse con losestándares nacionales.

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— Accreditation provides a framework for continually improving qualityof care and service.

— Accreditation promotes enhanced teamwork and staff morale.

— Accreditation improves quality and efficiency of service.

Helps Boards meet their Responsabilities:

— In this time of provincial health reform and financial constraints, qua-lity of care has become a major issue for boards. To ensure that qualityof patient/client care does not suffer, boards must find vehicles to moni-tor their care. Boards must be careful that in focusing on the financialbottom line, their vision regarding quality does not become excessivelyblurred!

— Accreditation encourages organizations to evaluate services/programsand future directions.

— Accreditation serves as an educational process and provides directionregarding areas requiring improvement.

Value of Look from Outside:

— The cost of accreditation should be compared to the cost of the annualfinancial audit. Just as organizations must be prepared to have outsideconfirmation of their financial practices, they must be prepared to haveoutside confirmation of the quality of care they deliver and for their ove-rall organizational performance.

ACCREDITATION - AN INTERNATIONAL PERSPECTIVE:

CCHSA has been a key participant in the development of an internationalhealth care accreditation program by the International Society for HealthCare (ISQua).

The health care accrediting bodies have banded together to create a fede-ration under the ISQua umbrella. The federation is called ALPHA (Agendafor Leadership in Programs for Healthcare Accreditation) and it was offi-cially launched in 1999.

ALPHA provides three key major things for health care accrediting bodiesaround the world:

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— La acreditación forma un armazón para la mejora continua de la cali-dad, de los cuidados y de los servicios.

— La acreditación promueve el trabajo en equipo y la moral del personal.

— La acreditación mejora la calidad y eficiencia de los servicios.

Ayuda a la Administración a llevar a cabo sus Responsabilidades.

— En estos tiempos de reforma del sistema sanitario a nivel de provincias yde restricciones financieras, la calidad se ha convertido en un tema de granimportancia para las administraciones. Para asegurar que la calidad de loscuidados de pacientes/clientes no se deteriore, las administraciones debenencontrar las herramientas para monitorizar sus servicios. ¡Las adminis-traciones deben tener cuidado que mientras se fijan en la meta financie-ra, su visión de la calidad no se vuelva demasiado borrosa!

— La acreditación anima a las organizaciones a evaluar servicios/-programas y direcciones futuras.

— La acreditación sirve de proceso educativo y proporciona a la direcciónlos puntos que necesitan ser mejorados.

El Valor de una Mirada desde Fuera:

— El coste de la acreditación debería compararse al coste de la auditoríafinanciera anual. Así como una organización debe esperar recibir unaratificación externa de sus prácticas financieras, debe esperar tambiénrecibir una ratificación externa de la calidad de los servicios que pro-porciona y de su actuación global a nivel organizativo.

ACREDITACIÓN - UNA PERSPECTIVA INTERNACIONAL

El CCHSA ha sido una participante clave en el desarrollo de un programainternacional de acreditación de servicios sanitarios por parte de la SociedadInternacional de Calidad en Servicios Sanitarios (ISQua).

Los organismos acreditadores se han unido para crear una federación bajolas alas de la ISQua. La federación se llama ALPHA (Agenda para laDirección de los Programas de Acreditación de los Servicios Sanitarios),que fue lanzada oficialmente en 1999.

ALPHA proporciona tres conceptos claves a las organizaciones acredita-doras de servicios sanitarios en el mundo:

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— An assessment and approval process for national health care standardsaccording to an internationally agreed framework of principles whichshould apply to sets of health care standards.

— An international survey process for health care accrediting organiza-tions, i.e. to "accredit the accreditors" according to an internationallyagreed set of standards and support services for new and emerginghealth care standards and accreditation programs.

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— Un proceso para valorar y aprobar los estándares nacionales de servi-cios sanitarios, de acuerdo con una estructura internacional de principiosaplicables a “conjuntos de estándares” de servicios sanitarios.

— Un proceso internacional de evaluación para las organizaciones acredi-tadoras de servicios sanitarios, i.e. para “acreditar a los acreditadores”de acuerdo con un conjunto de estándares aprobado a nivel internacio-nal. Y mantener servicios para los nuevos y emergentes estándares sani-tarios y programas de acreditación.

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Resumen y debateEl modelo canadiense de acreditación

de servicios de salud

Edith Leutscher Vasen y Eva Elisa Álvarez León

Resumen

Después de una explicación sobre el significado de la acreditación de ser-vicios de salud en Canadá, quién la realiza y cuál es su misión, la DraHeidemann se enfocó en un nuevo programa desarrollado por el CCHSApara responder a los cambios que se están dando en los servicios de salud,por ejemplo la reestructuración presupuestaria que ha llevado a un des-censo del 25% de las camas disponibles. Este nuevo programa, llamadoAIM (Achieving Improved Measurement “consiguiendo mejores medicio-nes”) se lleva a cabo mediante un ciclo continuo de 3 años. Se enfoca enel trabajo en equipo, en los clientes, y en los procesos y resultados, y esun programa “basado en la evidencia”, por lo tanto es importante valorarsu efectividad. Entre sus componentes destacó la redefinición de la ges-tión de calidad y de la gestión de riesgos, resaltando la necesidad de “irmás allá”. La acreditación debe ser un añadido a la actividad habitual, con-virtiéndose en una evaluación continua. También quiso resaltar la impor-tancia de compartir la información extraída durante las visitas de acredi-

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tación, por ejemplo haciéndola accesible mediante Internet, así como laelaboración de informes comparativos y estudios de tendencias.

Respecto a los aspectos concretos del proceso de acreditación de una organi-zación, la Dra. Heidemann remarcó que la autoevaluación que cada organi-zación lleva a cabo 6-9 meses antes de la visita de los evaluadores es la partemás valiosa de todo el ciclo, porque es aquí donde los participantes aprendenrealmente sobre ellos mismos, tomando como referencia a los estándares.

Otra novedad presentada por la ponente fue la redefinición de las dimen-siones a evaluar, con el fin de conseguir mejores mediciones. Las cuatrodimensiones consideradas son: la capacidad para responder a los cambiosen necesidades / expectativas de los clientes; la competencia del sistemapara proporcionar sus servicios de la mejor manera posible y del modo máscosto efectivo en un entorno en constante cambio; el enfoque en el clien-te / comunidad; y el ambiente laboral dentro de la organización, o cómocada uno proporciona una atmósfera de trabajo que conduzca a conseguirla excelencia, al crecimiento personal y profesional, a la salud, bien estary satisfacción del personal.

Y con respecto a la evaluación por pares (peer assessement), los evalua-dores que realizan las visitas son profesionales experimentados que traba-jan en diferentes campos de la salud y están contratados parcialmente porel CCHSA. No solo se encargan de realizar la evaluación, sino que además,durante sus visitas, proporcionan formación y consultorías. Posteriormentea la visita, la organización evaluada recibe un informe donde se priorizanlas mejoras de calidad sugeridas. La Dra. Heidemann resaltó de nuevo laconveniencia de que las propias organizaciones pusieran a disposición delpúblico esta información.

Por último, la ponente comentó brevemente la situación actual del progra-ma internacional de acreditación, en el que forman parte la SociedadInternacional de Calidad en Salud (ISQUA), el programa ALPHA y el grupoWellington. Entre sus actividades destacó el desarrollo de principios de acre-ditación internacionales y la acreditación de empresas acreditadoras.

Resumen

1. La oportunidad de acreditar todo el proceso continuo de cuidados: Nosólo acreditar hospitales, sino la cada vez más compleja red de cuida-dos sanitarios.

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2. Informe público: cuánta de la información producida por un a acredi-tación debe hacerse disponible para el público. Así además sería útilpara las organizaciones de mejora de la calidad, buscando un balanceentre ambas.

3. Informe más preciso y a fondo: incluyendo más medidas, y más pre-cisas. Asegurarse de que cuando recogen datos de acreditación, éstosson defendibles ante el público y antes las organizaciones sanitarias.

4. ¿Durante cuánto tiempo más debe ser la acreditación un proceso volun-tario? Empezaron hace 43 años cuando no había nada más, pero se pre-gunta si hoy en día esta voluntariedad sigue estando justificada.

5. Movimiento hacia los resultados: obtener evidencias del cumplimien-to con estándares que están orientados a los resultados.

6. Movimiento desde el aseguramiento de la calidad hacia la mejora dela calidad.

7. Movimiento desde la inspección a la consultoría para mejorar.

8. Movimiento desde la predominancia del sector médico hacia equiposmultidisciplinares.

9. En casos de conflictos de interés: ¿hay una tendencia a examinar dema-siado ciertos puntos porque estás midiendo o encuestando a colegas?Creen que no es un hecho importante, porque se puede proteger fácil-mente la credibilidad del sistema, pero dado que en ciertos países éstees un hecho preocupante, hay que estar preparados para responder aesta cuestión.

10. Revisar regularmente el plan, cambiando la mentalidad de que la acre-ditación es un proceso añadido, e implantando el ciclo comentado enla ponencia.

11. Ver la acreditación como un proceso continuado, incorporado dehecho en todo lo que la organización hace, como una simple parte deun proceso continuo.

Debate:

¿Cómo han conseguido que en su país acepten un modelo único de acre-ditación?

Lo que se ha hecho en Canadá es mantener un acuerdo que ya estaba desdeel principio. En Canadá algunas regiones son muy pequeñas y tienen pocas

organizaciones sanitarias, por lo que es más barato mantener un solo orga-nismo central que acredite, que establecer muchas organizaciones acredi-tadoras pequeñas.

¿Qué perspectivas le ven al debate sobre hacer público el informe de losresultados?

En Canadá la acreditación empezó como un programa de revisión porpares. La pregunta entonces es “si disponemos de esta información ¿tene-mos derecho a no hacerla pública?” Efectivamente existe un debate sobreel asunto.

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PROPUESTA DE CREACIÓN DE UN ORGANISMO ACREDITADOR

M.ª Rosa Roca CastellóConselleria de Sanitat de la Comunidad Valenciana

La acreditación de organizaciones sanitarias (hospitales o centros de salud,principalmente) es una actividad específica claramente diferenciada de laacepción, que en términos coloquiales e incluso jurídicos, tiene la palabraacreditación. En este sentido hay que dejar claro que:

La acreditación de organizaciones sanitarias es el reconocimiento queextiende un organismo autorizado certificando que se cumplen una serie deestándares previamente establecidos.

Aunque existen otros elementos clave en el concepto de acreditación, pare-ce necesario clarificar los dos remarcados:

Organismo autorizado

El término "autorizado" se utiliza en este contexto como derivado de auto-ridad. La autoridad para acreditar depende de la credibilidad que tenga elorganismo acreditador y esta, a su vez, dependerá de:

— Origen de la iniciativa para su constitución y finalidad de la misma.

— Representación de todos los grupos de interés.

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— Independencia

— Consenso en la elaboración de estándares y toma de decisiones.

No existe, en este momento, ningún requisito para la constitución de unorganismo acreditador. Cualquiera puede constituir una empresa que pongasu sello como organismo acreditador. Otra cuestión es la aceptación quetendría en el mercado una empresa con poca credibilidad o promovida conunos fines dudosos (por ejemplo, con una finalidad lucrativa). De hecho,el único organismo acreditador que existe, como tal, en nuestro país es laFundación Avedis Donabedian, que es una fundación privada que ha rea-lizado diversas acreditaciones de centros sanitarios (no más de 20 en todaEspaña, la mayoría en Cataluña).

Tampoco existe un acreditador de acreditadores, como sucede con lasempresas u organismos que certifican a través de las normas ISO. Esto sedebe a que, a pesar de que la acreditación sanitaria es el primer sistema decertificación que se implanto en el mundo (es mucho más antiguo que lasnormas ISO, por ejemplo) con una tradición que se remonta al año 1917,al tratarse de un área muy específica, cada país ha desarrollado sus propiosestándares, en función de sus áreas de interés. De hecho, hay países en losque conviven diversos organismos acreditadores, cada uno ellos con suspropias normas: en el Reino Unido hay más de 50 y en Canadá el Comitéde Acreditación varía en cada región.

El organismo acreditador más antiguo es la Joint Commission (JCAHCO)y, recientemente, está tratando de extender sus servicios a nivel interna-cional. En este sentido, hay organismos acreditadores que buscan el res-paldo de la Joint Commission, a través de su reconocimiento, como prue-ba de su autoridad en el sector (la Fundación Avedis Doonabedian ha sidouna de las promotoras de esta iniciativa). Sin embargo, esto solo significaque estas organizaciones utilizan unos estándares "al gusto" de la JointCommission.

Este es precisamente el problema: los estándares pueden variar entre dife-rentes sistemas de salud u organizaciones sanitarias porque el concepto decalidad que interesa aplicar en cada una de ellas puede ser diferente.Seguramente lo que un hospital estadounidense entiende por calidad, aun-que posee un núcleo que podría ser aceptado en todo el mundo, incluyeaspectos diferentes de los que exigiríamos en la Comunidad Valenciana.

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Hay una iniciativa que se ha fraguado en el seno de la ISQua (InternationalSociety for Quality in Health Care), de la cual somos miembros, concreta-da en el proyecto Alpha y que ha elaborado unos estándares internaciona-les para evaluar a los organismos acreditadores, de forma que los que lossuperen pueden entrar a formar parte de la federación internacional de acre-ditadores de la ISQua. Es importante dejar claro que esto no es un requi-sito para que un organismo acreditador pueda acreditar, solamente lo es paratener el reconocimiento de la ISQua. De hecho, uno de los requisitos paraentrar a formar parte de la citada federación es el haber realizado ya algu-nas acreditaciones. Otra cosa es que este reconocimiento se utilice luegocomo respaldo y garantía de la credibilidad del organismo.

La intención del Instituto para la Acreditación y Evaluación de la Calidad dela Comunidad Valenciana es solicitar su inclusión como miembro de la fede-ración de acreditadores de la ISQua y para ello se ha tenido en cuenta, en suconstitución, el cumplimiento los estándares del proyecto Alpha. Una de lasexigencias en la que más se incide en estos estándares es, precisamente, lagarantía de independencia del organismo acreditador: de ahí que se haya opta-do por la forma de empresa pública independiente del proveedor mayorita-rio de servicios sanitarios que es, en nuestro ámbito, la Conselleria de Sanitat.

Estándares

Uno de los elementos clave para la credibilidad del organismo acreditadores la elaboración de los estándares que utiliza para acreditar. No existe, comose ha dicho anteriormente, un cuerpo de estándares internacionalmente acep-tados y, de ahí, que cada organismo acreditador utilice los suyos. Los están-dares utilizados por los diferentes organismos acreditadores tienen muchoselementos en común, pero también rasgos diferenciadores. Recientemente,la Generalitat de Cataluña ha constituido un Consejo Asesor de Calidad conla finalidad de construir sus propios estándares. Es de prever que este tipode iniciativas irán tomando cuerpo en el resto de comunidades autónomas,a falta de un liderazgo activo del Consejo Interterritorial en este sentido (loidóneo sería que los estándares fueran los mismos para toda España, perola realidad es que cada comunidad querrá utilizar los suyos).

Ante esta perspectiva, creemos que, la Comunidad Valenciana puede ser laprimera que disponga de un organismo acreditador propio con un cuerpode estándares que podría sentar un importante precedente e, incluso, cons-tituirse en referente para otras comunidades.

Por supuesto que estos estándares están siendo elaborados (ya se ha avan-zado bastante en dos áreas: farmacia hospitalaria y atención primaria) con-tando con la experiencia internacional en cada materia (se revisan los están-dares utilizados por otros organismos de prestigio internacional) y con elconsenso de los expertos en cada área.

En definitiva: no se debe confundir, por lo tanto, la acreditación con la auto-rización administrativa o de cualquier otra índole (la acreditación no es unrequisito para que una organización pueda funcionar, sino una certificaciónde que está funcionando con un nivel óptimo de calidad). Tampoco es equi-valente a una certificación basada en unas normas internacionalmente acep-tadas (como por ejemplo sucede con las certificaciones extendidas por orga-nismos como AENOR, que se basan en las normas ISO, comunes para todoel mundo).

VIABILIDAD ECONÓMICA DEL INSTITUTO

Aunque no se ha realizado un estudio de la viabilidad económica (podríahacerse, si así considera necesario) cabría hacer las siguientes considera-ciones al respecto:

Estudio de mercado

El ámbito de actuación del InAcEv sería toda España y podría actuar encualquier centro que así lo solicitase, por lo que, podríamos considerarcomo mercado potencial todos los centros sanitarios, públicos y privados,de España. Sin embargo, desde una perspectiva más realista (esta es la sub-yace en el fondo todos los planteamientos y estudios realizados) habría quecontar con un mercado semicautivo, que serían los centros de la Conselleriade Sanitat, y con un mercado potencial en el que el índice de penetraciónpodría ser controlado a través de la propia Conselleria y que estaría cons-tituido por todos aquellos centros privados interesados en prestar algún tipode servicio a la Conselleria de Sanitat (centros concertados, etc.).

Respecto a los primeros, los centros dependientes de la Conselleria deSanitat, hablamos de mercado semicautivo porque no pagarían nada por laacreditación (el coste de la acreditación se englobaría en el convenio sus-crito en la Conselleria de Sanitat y el InAcEv) y, además, la propia

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Conselleria podría estimular las solicitudes de acreditaciones a través dediversos mecanismos (en el informe se citan algunos).

Respecto a los segundos, también sería lícito y razonable que la Conselleriade Sanitat diera prioridad en los conciertos a los centros acreditados por elInAcEv.

Hay que hacer notar que, tanto en unos como en otros, es la propia Con-selleria de Sanitat la que establece la validez de las acreditaciones otorga-das por el InAcEv, ya que es esta acreditación la que ella exige y no otras.Es decir, la Conselleria de Sanitat decidiría qué acreditación le merece máscrédito: si la otorgada por el InAcEv, que utiliza unos estándares en cuyaelaboración y ponderación la Conselleria de Sanitat ha intervenido activa-mente, o la otorgada, por ejemplo, por la Fundación Avedis Donabedian ocualquier otro organismo que pueda surgir.

Hay que tener en cuenta que, en este momento, el interés "por la acredita-ción" es creciente y cada centro está buscando alternativas para acredita-ción que certifiquen que está prestando servicios con un nivel óptimo decalidad. Así , en el ámbito privado, el Instituto Oftalmológico de Alicante,ha obtenido una acreditación de la Fundación Avedis Donabedian.

En cuanto a los hospitales públicos, La Malvarrosa está en trámites de obte-ner una certificación de AENOR mientras que otros (Vila-joiosa, MarinaAlta o General Universitario de Valencia) han optado por consultorías queutilizan el modelo de la EFQM.

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Resumen y debateExperiencias y Acreditación en la

Comunidad Valenciana

José Manuel Ruso Benavente

Resumen

En primer lugar se hizo referencia a las funciones de la Agencia para laCalidad, Evaluación y Modernización de los Servicios Asistenciales. Estasfunciones son las de evaluar la calidad asistencial sanitaria en la ComunidadValenciana, el diseño e implantación de indicadores de calidad y la homo-logación y acreditación de los servicios sanitarios.

La Agencia está estructurada en tres servicios, un servicio de acreditaciónpropiamente dicho, un servicio de evaluación de tecnologías sanitarias y unservicio que se denomina de recursos sanitarios donde lo que se va a rea-lizar es el paso previo a poder luego realizar con voluntariedad el sistemade acreditación.

Se crea el Instituto de acreditación y el primer paso es conocer cuál es lasituación con respecto a la materia de calidad en los servicios asistencia-les de la Comunidad Valenciana. El Hospital de la Malvarrosa en Valenciatiene la certificación ISO 9000 y en ocho hospitales en toda la Comunidady en el área 4 de primaria se está realizando el proceso de autoevaluación.

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La organización trabaja activamente en la defensa de la calidad y seguri-dad asistencial buscando la mejora de la calidad tendiendo de manera espe-cial a los aspectos mas propiamente sanitarios. Aspira a convertirse en unainstitución de referencia en la evaluación y acreditación de tecnologías decentros y de servicios y en definitiva en la valoración, promoción, investi-gación y desarrollo de la calidad de la asistencia prestada en las institu-ciones sanitarias.

Los objetivos que proponemos son los de promover la mejora continua dela calidad, lograr esa mejora continua de la confianza y la satisfacción delos usuarios, incentivar la búsqueda de la excelencia en la provisión de laasistencia sanitaria otorgando un reconocimiento externo de la calidad asis-tencial de centros y servicios, identificar las tecnologías nuevas y las esta-blecidas que necesitan evaluación, establecer sobre bases científicas elimpacto sanitario, económico y social determinados por el uso de diferen-tes tecnologías y contribuir a la necesaria formación de los profesionalessanitarios para lograr la adecuada utilización de la tecnología.

En estos momentos estamos en disposición de poder ofertar la acreditaciónde centros y áreas asistenciales, la acreditación en formación sanitaria o deoficinas de farmacia, servicios de preacreditación, asesoramiento en cali-dad asistencial, la consulta técnica, la asesoría y las revisiones de los resul-tados de las evaluaciones, la elaboración de estándares, la publicación demanuales de acreditación, la formación de revisores y la organización deseminarios, jornadas y cursos relacionados con el ámbito de actividad.

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