estreches pélvica

DISTOCIA POR DISTOCIA POR ESTRECHEZ PÉLVICA.ESTRECHEZ PÉLVICA.

Dr. Claudio Dr. Claudio HeldHeld P.P.

Prof. Asoc. Dr. Arnaldo Prof. Asoc. Dr. Arnaldo PorcilePorcile J.J.

Post Grado Post Grado Depto GinecologDepto Ginecologíaía y Obstetricia.y Obstetricia.

Facultad de Medicina. Facultad de Medicina. CampusCampus Oriente.Oriente.

Universidad de Chile.Universidad de Chile.

DefiniciónDefinición

•• Toda reducción de los diámetros de la pelvis que Toda reducción de los diámetros de la pelvis que disminuya su capacidad puede provocar una distocia disminuya su capacidad puede provocar una distocia durante el trabajo de parto.durante el trabajo de parto.

•• 2 a 3,5% de las mujeres presentan algún tipo de vicio 2 a 3,5% de las mujeres presentan algún tipo de vicio pelviano.pelviano.

Etiología Etiología

•• Alteraciones del desarrollo.Alteraciones del desarrollo.

•• Raquitismo.Raquitismo.

•• Secuelas de Poliomielitis.Secuelas de Poliomielitis.

•• Luxación congénita de caderas.Luxación congénita de caderas.

•• Desnutrición crónica de la infancia.Desnutrición crónica de la infancia.

•• EnamismoEnamismo..

•• Trauma pelviano.Trauma pelviano.

Diámetros de la pelvisDiámetros de la pelvis

•• PromontoPromonto suprapúbico suprapúbico : 12 cm: 12 cm

•• PromontoPromonto infrapúbico infrapúbico : 12: 12--11,5 cm11,5 cm

•• PromontoPromonto retropúbico retropúbico : 10,5 cm : 10,5 cm

•• Transverso útil : 12,5 cmTransverso útil : 12,5 cm

•• Transverso máximo : 13,5 cmTransverso máximo : 13,5 cm

•• Diámetros oblicuos : 12Diámetros oblicuos : 12--12,5 cm12,5 cm

•• Biciático Biciático : 10 cm: 10 cm

•• Biisquiático Biisquiático : 11 cm: 11 cm

•• SubcoxigeoSubcoxigeo--subpubiano subpubiano : 9 cm: 9 cm

ClasificaciónClasificación

•• Estrechez del estrecho superiorEstrechez del estrecho superior

•• Estrechez del plano medio de la pelvisEstrechez del plano medio de la pelvis

•• Estrechez del estrecho inferior de la pelvisEstrechez del estrecho inferior de la pelvis

•• Pelvis generalmente estrechada (combinaciones de las Pelvis generalmente estrechada (combinaciones de las antedichas)antedichas)

ClasificaciónClasificación

•• Pelvis generalmente estrecha: pequeña y armónica se Pelvis generalmente estrecha: pequeña y armónica se piensa en mujer < 1,50 piensa en mujer < 1,50 mtmt..

•• Pelvis plana: AP baja, diámetros transversos normales.Pelvis plana: AP baja, diámetros transversos normales.

•• Pelvis Pelvis infundibiliformeinfundibiliforme: en embudo desviación patológica : en embudo desviación patológica de pelvis androide ESP ancho, espinas prominentes.de pelvis androide ESP ancho, espinas prominentes.

Estrechez del estrecho superior Estrechez del estrecho superior de la pelvis de la pelvis

•• Se considera estrechez si el diámetro Se considera estrechez si el diámetro anteroposterioranteroposterior más más corto mide menos de 10 cm o si el transverso más grande corto mide menos de 10 cm o si el transverso más grande mide menos de 12 cm. El diámetro mide menos de 12 cm. El diámetro anteroposterioranteroposterior se se refiere a la conjugada obstétrica (a la conjugada diagonal refiere a la conjugada obstétrica (a la conjugada diagonal se le resta 1,5 cm)se le resta 1,5 cm)

Estrechez del estrecho superior Estrechez del estrecho superior de la pelvisde la pelvis

•• Estrechez de 1er grado:Estrechez de 1er grado:

conjugada obstétrica 10,5conjugada obstétrica 10,5-- 9 cm.9 cm.

•• Estrechez de 2º grado:Estrechez de 2º grado:

conjugada obstétrica 9conjugada obstétrica 9-- 7,5 cm.7,5 cm.

•• Estrechez de 3er grado:Estrechez de 3er grado:

conjugada obstétrica menor de 7,5 cm.conjugada obstétrica menor de 7,5 cm.

ConsideracionesConsideraciones

•• Presentación y posición fetales: en presentación de vértice Presentación y posición fetales: en presentación de vértice la cabeza flota por encima del estrecho superior y yace la cabeza flota por encima del estrecho superior y yace oblicuamente en una de las fosas ilíacas.oblicuamente en una de las fosas ilíacas.

•• La frecuencia de presentación de cara y de hombros es tres La frecuencia de presentación de cara y de hombros es tres veces mayor y la veces mayor y la procidenciaprocidencia de cordón cuatro a seis veces de cordón cuatro a seis veces más alta.más alta.


•• Curso del trabajo de parto: al no permitir el ingreso de la Curso del trabajo de parto: al no permitir el ingreso de la cabeza fetal al estrecho superior, el trabajo de parto se cabeza fetal al estrecho superior, el trabajo de parto se prolonga y a menudo nunca se logra un parto espontáneo prolonga y a menudo nunca se logra un parto espontáneo eficaz.eficaz.

•• Anomalías de dilatación cervical:al estar la presentación Anomalías de dilatación cervical:al estar la presentación detenida por sobre el estrecho superior la ausencia de detenida por sobre el estrecho superior la ausencia de presión contra el presión contra el cérvixcérvix y el segmento inferior las y el segmento inferior las contracciones son menos eficaces, la dilatación puede ser contracciones son menos eficaces, la dilatación puede ser muy lenta o detenerse lo que resulta en una prolongación muy lenta o detenerse lo que resulta en una prolongación del trabajo de parto.del trabajo de parto.


•• Peligro de rotura uterina: por estiramiento del segmento, Peligro de rotura uterina: por estiramiento del segmento, puede llegar a desarrollarse un anillo de retracción puede llegar a desarrollarse un anillo de retracción patológico, el que puede ser palpable, esto condiciona la patológico, el que puede ser palpable, esto condiciona la necesidad de parto abdominal inmediato.necesidad de parto abdominal inmediato.

•• Formación de fístulas: cuando la cabeza se apoya Formación de fístulas: cuando la cabeza se apoya firmemente, en el estrecho superior, pero no avanza, hay firmemente, en el estrecho superior, pero no avanza, hay isquemia y necrosis dando origen a fístulas isquemia y necrosis dando origen a fístulas vesicovaginalesvesicovaginales, , vesicocervicalesvesicocervicales o o rectovaginalesrectovaginales..


•• Infección Infección intrapartointraparto: por trabajo de parto prolongado, rotura de : por trabajo de parto prolongado, rotura de membranas prolongada y tactos vaginales repetidos.membranas prolongada y tactos vaginales repetidos.

•• Efectos fetalesEfectos fetales

•• Tumor Tumor sersanguineosersanguineo: se produce en la parte más descendida de la : se produce en la parte más descendida de la cabeza fetal, puede incluso llegar al piso de la pelvis mientrascabeza fetal, puede incluso llegar al piso de la pelvis mientras la la cabeza todavía no está encajada (pude tentar realizar cabeza todavía no está encajada (pude tentar realizar forcepsforceps). ).

Desaparece pocos días después del parto.Desaparece pocos días después del parto.


•• ModelajeModelaje de la cabeza fetal: con marcada distorsión se de la cabeza fetal: con marcada distorsión se pueden producir desgarros pueden producir desgarros tentorialestentoriales, , lasceracioneslasceraciones de de vasos vasos sanguineossanguineos, hemorragias intracraneales, necrosis del , hemorragias intracraneales, necrosis del cuero cabelludo, fracturas de cuero cabelludo, fracturas de craneocraneo..

•• ProcidenciaProcidencia de cordón: facilitada por la adaptación de cordón: facilitada por la adaptación imperfecta entre la presentación y el estrecho superior de la imperfecta entre la presentación y el estrecho superior de la pelvis, puede ocasionar la muerte fetal de no actuar pelvis, puede ocasionar la muerte fetal de no actuar rapidamenterapidamente.(Rápido llenado vesical y resolución vía alta)..(Rápido llenado vesical y resolución vía alta).

PronósticoPronóstico

•• Diámetro AP menor de 9 cm Diámetro AP menor de 9 cm practicamentepracticamente no hay no hay posibilidad de parto vaginal en feto de término.posibilidad de parto vaginal en feto de término.

•• Diámetro AP cercano o 10 cm depende deDiámetro AP cercano o 10 cm depende de

•• 1.1.-- presentación cefálica de vértice es favorable, todas las presentación cefálica de vértice es favorable, todas las restantes son desfavorables.restantes son desfavorables.

•• 2.2.-- tamaño fetal.tamaño fetal.

•• 3.3.-- configuración del ESP, androide da mal pronóstico.configuración del ESP, androide da mal pronóstico.

PronósticoPronóstico

•• 4.4.-- frecuencia e intensidad de las contracciones.frecuencia e intensidad de las contracciones.

•• 5.5.-- progresión de la dilatación cervical ordenada y progresión de la dilatación cervical ordenada y espontánea tiene buen pronóstico.espontánea tiene buen pronóstico.

•• 6.6.-- asinclitismoasinclitismo y y modelamientomodelamiento

•• 7.7.-- antecedentes de partos y pesos fetales previos.antecedentes de partos y pesos fetales previos.

•• 8.8.-- condiciones coincidentes que perjudiquen la perfusión condiciones coincidentes que perjudiquen la perfusión uteroplacentariauteroplacentaria..

Manejo Manejo

•• El manejo está determinado por el pronóstico de un parto El manejo está determinado por el pronóstico de un parto vaginal seguro, si esto no es posible está vaginal seguro, si esto no es posible está indicdaindicda la vía alta. la vía alta. En muchos casos es conveniente una prueba de trabajo de En muchos casos es conveniente una prueba de trabajo de parto, el curso de ésta debe monitorizarse cuidadosamente parto, el curso de ésta debe monitorizarse cuidadosamente y restringir lo más posible el uso de y restringir lo más posible el uso de oxitocinaoxitocina..

Estrechez del plano medio de la Estrechez del plano medio de la pelvispelvis

•• El plano medio se extiende desde el margen inferior de la El plano medio se extiende desde el margen inferior de la sínfisis del pubis a través de las espinas ciáticas y toca el sínfisis del pubis a través de las espinas ciáticas y toca el sacro cerca de la unión de la 4ª y 5ª vértebras. Una línea sacro cerca de la unión de la 4ª y 5ª vértebras. Una línea transversal que conecte transversal que conecte teoricamenteteoricamente las espinas ciáticas las espinas ciáticas divide el plano de la pelvis en porciones anterior y divide el plano de la pelvis en porciones anterior y posterior.posterior.

Medidas de la excavaciónMedidas de la excavación

•• TransversaTransversa ((interespinosainterespinosa): 10,5 cm): 10,5 cm

•• AnteroposteriorAnteroposterior: 11,5 cm: 11,5 cm

•• Sagital posterior: 5 cmSagital posterior: 5 cm

•• La La exacvaciónexacvación está estrechada cuando la suma de los está estrechada cuando la suma de los diámetros diámetros interespinososinterespinosos y sagital posterior normalmentey sagital posterior normalmentede 15,5 cm disminuye a 13,5 cm o menos.de 15,5 cm disminuye a 13,5 cm o menos.

Identificación Identificación

•• No hay No hay ningunningun método manual preciso para medir el plano método manual preciso para medir el plano medio de la pelvis, puede inferirse una sugerencia de medio de la pelvis, puede inferirse una sugerencia de contracción cuando las espinas son prominentes, las contracción cuando las espinas son prominentes, las paredes laterales de la pelvis convergen o las escotaduras paredes laterales de la pelvis convergen o las escotaduras ciáticas mayores son estrechas.ciáticas mayores son estrechas.

Pronóstico Pronóstico

•• Es probable que la estrechez media sea más frecuente que Es probable que la estrechez media sea más frecuente que la del estrecho superior, constituye una causa de detención la del estrecho superior, constituye una causa de detención en el diámetro transverso de la cabeza fetal. Esto puede en el diámetro transverso de la cabeza fetal. Esto puede derivar a una extracción difícil con derivar a una extracción difícil con forcepsforceps ((forcepsforcepsmedios actualmente proscritos) o a un parto por cesárea.medios actualmente proscritos) o a un parto por cesárea.

Manejo Manejo

•• Debe permitirse que las fuerzas naturales del trabajo de Debe permitirse que las fuerzas naturales del trabajo de parto empujen el diámetro parto empujen el diámetro biparietalbiparietal más allá de la más allá de la obstrucción obstrucción interespinosainterespinosa. Sólo cuando la cabeza ha . Sólo cuando la cabeza ha descendido hasta un punto tal en que el periné descendido hasta un punto tal en que el periné protruyeprotruye y el y el vértex es visible es seguro que se ha superado la vértex es visible es seguro que se ha superado la obstrucción y es seguro aplicar un obstrucción y es seguro aplicar un forcepsforceps..

•• La La oxitocinaoxitocina no tiene cabida en el tratamiento de la no tiene cabida en el tratamiento de la distocia cuando se sabe que es por estrechez del plano distocia cuando se sabe que es por estrechez del plano medio.medio.

Estrechez del estrecho inferior de Estrechez del estrecho inferior de la pelvis la pelvis

•• Se define como la disminución del diámetro Se define como la disminución del diámetro intertuberosointertuberosoa 8 cm o menos. La a 8 cm o menos. La estrehezestrehez del estrecho del estrecho inferorinferor sin sin estrechez concomitante de la excavación es rara.estrechez concomitante de la excavación es rara.

•• El interés en encontrar posiciones maternas alternativas a El interés en encontrar posiciones maternas alternativas a la de la litotomía han dado resultados contradictorios y los la de la litotomía han dado resultados contradictorios y los resultados de estudios no muestran clara ventaja de una resultados de estudios no muestran clara ventaja de una

posición sobre otra.posición sobre otra.

Desproporción feto pélvicaDesproporción feto pélvica

•• La desproporción de la cabeza fetal con el estrecho inferior La desproporción de la cabeza fetal con el estrecho inferior puede desempeñar un papel importante en la producción de puede desempeñar un papel importante en la producción de degarrosdegarros perineales.perineales.

•• Deben realizarse episiotomías amplias.Deben realizarse episiotomías amplias.

•• ForcepsForceps de salida.de salida.

Desproporción feto pélvicaDesproporción feto pélvica

•• La mejor La mejor pelvimetríapelvimetría es la prueba de trabajo de parto, en es la prueba de trabajo de parto, en un feto en un feto en presntaciónpresntación de vértice. Es la observación del de vértice. Es la observación del encajamiento y descenso de la presentación determinada encajamiento y descenso de la presentación determinada por dinámica uterina activa, en un plazo de 2 a 3 hrs. por dinámica uterina activa, en un plazo de 2 a 3 hrs. monitorizado y controlado.monitorizado y controlado.

Signos y síntomasSignos y síntomas

•• 1.1.-- trabajo de parto prolongado o laborioso.trabajo de parto prolongado o laborioso.

•• 2.2.-- aparición de aparición de hiperdinámiahiperdinámia no iatrogénica.no iatrogénica.

•• 3.3.-- hipertonía uterina.hipertonía uterina.

•• 4.4.-- dilatación estacionaria o lenta.dilatación estacionaria o lenta.

•• 5.5.-- deficiente formación del segmento inferior.deficiente formación del segmento inferior.

•• 6.6.-- gran gran modelamientomodelamiento de la cabeza fetal.de la cabeza fetal.

Signos y síntomasSignos y síntomas

•• 7.7.-- rebalse cefálico.rebalse cefálico.

•• 8.8.-- macrosomíamacrosomía fetal.fetal.

•• 9.9.-- alteración de los mecanismos de flexión, rotación y alteración de los mecanismos de flexión, rotación y descenso de la presentación.descenso de la presentación.

Bibliografía.Bibliografía.

•• CunninghamCunningham, , MacDonaldMacDonald, , GantGant, , LevenoLeveno, , GilstrapGilstrap, , HankinsHankins, Clark: , Clark: WilliamsWilliams Obstetricia. Editorial Médica Obstetricia. Editorial Médica Panamericana. 20ª Panamericana. 20ª EdEd. 1998. 19:431. 1998. 19:431--441.441.

•• Pérez Sánchez A, Donoso Pérez Sánchez A, Donoso SiñaSiña E: Obstetricia Pérez E: Obstetricia Pérez Sánchez. Mediterráneo. Segunda Sánchez. Mediterráneo. Segunda EdEd. 1992. 18: 207. 1992. 18: 207--216.216.

estreches pélvica

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