1. EnfermedadPleural Dra. Miriam Latorre Pinto. Hosp. Nac. Guillermo Almenara Irigoyen

2. Introduccin Baja Mortalidad. Alta Morbilidad. El tratamiento apropiadopuede producir la Resolucindramtica de los Sntomas. 3. Pleuras 4. EMBRIOLOGIA PULMONAREntre la 4 y 8 semanas.La hoja esplacnopleural forma las capasserosa y muscular de las vsceras deltronco.La hoja somatopleural formara lamusculatura de las paredes laterales yanterior del tronco. 5. Histologa de las PleurasLa Membrana Pleural esta constituda por una delgada capa de Clulas Mesoteliales (pluripotenciales) que tapiza la parte externa de los pulmones y la cara interna de la pared torcica, mediastino y diafragma.El acmulo o incremento del lquido pleural se denomina Derrame o Efusin Pleural y representa una respuestaala injuria, inflamacin o ambos, sea ella misma la lesionada o el parnquima pulmonar adyacente. 6. Histologa de las PleurasPleura parietal:Tejido conectivo irregular suelto cubierto por una nicacapa de clulas mesoteliales.Dentro de la pleura estn los vasossanguneos, principalmente capilares y lagunaslinfticas.Las lagunas son linfticos primarios especializados, enforma de cisternas lisas y estn localizadas en losespacios intercostales como se ha visto en las ovejas. 7. Histologa de las PleurasPleura VisceralEs una diferencia en las especies, la de los humanos esdensa. Esto es importante fisiolgicamente debido a queel suplemento de sangre es dependiente del grosor de lapleura. En animales de pleura gruesa, la fuentepredominante de sangre es la circulacin sistmica; enaquellos con pleura delgada, la fuente predominante desangre es la circulacin pulmonar 8. Anatoma de la pleuraClsicamente se establece la distincin entrePleura Parietal y Pleura Visceral, pero enrealidad se trata de una membranacontinua, y la transicin entre ambas pleurasse encuentra en el hilio pulmonar.Histologa:capa mesotelialmonocelular, sustentadasobreunamembrana basal y una o ms capasfibroelsticas con sus correspondientesvasos sanguneos y linfticos.Funcin de revestimiento y amplia actividadmetablica produciendo preferentementecolgeno y elastina. 9. Inervacin PleuralParietal: inervacin somtica.El dolor de la pleura parietal essentido en la pared torcica,n. intercostales o en losdermatomas delnervio frnico. C3-4-5.Visceral: inervacin autonmaInervada por el vago y fibrassimpticas, sin embargo essensible al dolor y al estmulo ela temperatura. 10. ENFEMEDAD PLEURAL Derrame Pleural Piotorax Hemotrax Quilotrax Neumotrax Tumores pleurales 11. Presentacin ClnicaEfusin oDerramePleuralEngrosamientoDolor pleurticosin derramepleuralAire en cavidad 12. Presentacin ClnicaDolorDisnea 13. Ejemplo : 62 % de los pacientes ingresados auna UCI, presentan derrame pleural, de loscuales son diagnosticados solo el 40%.En condiciones normales, el espacio pleuralcontiene de 1 a 15 ml de fluido (0.1-0.2 ml/Kg)Se considera patolgico un volumen delquido pleural que pueda ser detectadoradiolgicamente : 100 a 150 cc 14. Fisiopatologa de la pleuraPresin negativa expansin pulmonargradiente diferencial entre la presin exteriora la cavidad torcica y el interior del pulmn.Presin intrapleural es - 5 cm de aguaMembranas semipermeables: la glucosapasa libre, mientras que la albmina no.Tenemos un ultrafiltrado plasmtico (1Lt/da)procedente de ambas hojas pleurales y sureabsorcin se realiza va linftica, en sumayor parte a travs de la pleura parietal. 15. CUADRO CLNICOSntomas Ausencia de sntomasInflamacin de la pleura Alteracin de la mecnica respiratoria Alteracin en el Intercambio de Gases Gasto Cardiaco disminuido 16. CUADRO CLNICOExamen Fsico Disminucin de la amplexacin. Abovedamiento del hemitorax Matidez Ausencia de Vibraciones Vocales Ausencia de Murmullo vesicular Roce o frote pleural. 17. CUADRO CLNICOSignos Inspeccin :Palpacin:Disminucin de Ausencia dela amplexacin vibraciones vocalesAbovedamiento del hemitoraxAuscultacin: Percusin : Ausencia de murmullo vesicularMatidez oRoce o frote submatidezpleural 18. Estudio del Lquido PleuralAnalisis del lquidoes diagnstico hastaen el 25% de los casos y soloorientativo, en la mayoria. 19. Composicin y pH normal del lquido pleuralVolumen ;0,13 0,06 ml/kgClulas ;1.000-5.000Mesoteliales : 0-2%Macrfagos64-80% Linfocitos 18-36%C4/C8 0,5-1%Protenas 1-2 g/dlLDH 0.5 < 0.5 LDH LP / S > 0.6 < 0.6 2/3 limite sup normal srico LDH del LPnormal srico (>200 u/Lt) 21. CRITERIOS DE LIGHT.20 %Sensibilidad trasudados calificanEspecificidad como exudados.Para resolver este problema:Gradiente de Albmina : EXUDADO( Alb S ) ( Alb LP )< 1,2 gr/dlGradiente de Protenas : TRASUDADO( Prot S ) ( Prot LP ) > 3.1 gr/dl 22. Trasudado o Exudado ?TRASUDADOInsuficiencia cardiaca. (90%)Peptido netriurtico cerebralHipoproteinemia:Desnutricin.Cirrosis.Insuficiencia renal crnica. 23. Trasudado o Exudado ? EXUDADOInfecciones.Tumores.Enfermedades sistmicas.Enfermedades digestivas. 24. Lnea de Damoiseau 25. Rx Trax Anormalenfermedad pleural? noObturacin de < costofrnico?Derrame pleural improbable siRx decbito lateral, TAC, ECO no Grosor del lquido>10mmobservacin siToracentesis diagnsticaICCNOCIRROSIS CRITERIOS DE LIGHT TRASUDADO SINEFROSIS EXUDADO 26. Empiema 27. Quilotorax 28. CelularidadCONDICIONTIPO CELULARCANTIDADASOCIADA Eritrocitos> 100.000Ca, Trauma, TEPLeucocitos> 10.000Inf. pigenaNeutrfilos > 50% Pleuritis aguda Linfocitos > 90%TBC, Ca Neumotorax,Eosinfilos > 10% asbesto, resolucin.Mesotelialesausentes TBC 29. pH y GlucosaEstar determinado por el grado metablicodentro de la cavidad.Al igual que la glucosa, son similares a lasdel suero.Medicin ms rpida.pH < 7,2 o Glucosa < 40mg%: Empiema.dx dif: - LES,- ruptura de esfago,- derrame pleural de larga data (TBC, Ca, AR) 30. OtrosAmilasa: LP/s > 1 : Pancreatitis, CA,Ruptura esfago.ANA: LP/s > 1 : LESFactor reumatoideo: >1000 : Artritis Reumatoidea 31. ParaneumonicosDerrame pleural asociado aneumona.Evoluciona finalmente a empiema(horas o das)Cavidad loculada PulmnatrapadoEmpiema necessitatis: fstulapleuro-cutanea. 32. ParaneumonicosGermenes comprometidos:Neumococo: 50%.Esfilococo dorado.Anaerobios.Gram negativos.Virales o Mycoplasma: 20%. 33. TUBERCULOSISIncidencia: 30%Exudado empiemapH y glucosa variables.Celularidad: inicio neutrfilos,luego cambian a > 90% MNC conausencia de c. mesoteliales.Clnica: persistente o evanescente 34. TUBERCULOSISAdenosinadeaminasa (ADA): > 40 U/Lt : altamente probable. Otros: Empiema y AR. > 70 U/Lt : Tuberculosis(Sensibilidad y especificidad > 95%) 35. DERRAME PLEURAL MALIGNO Derrame pleural masivo 15%. Disnea al esfuerzo y tos. Dolor torxico 25%. Prdida ponderal 80%. Acropaquia.Mesotelioma 75%. 36. NEOPLASIADiagnstico Se realiza mediante el estudio citolgicodel lquido. 90% La eficiencia dx de la biopsia de pleuraes sumamente baja. Videotoracoscopia: biopsiadirigida, adems de bx de pulmn. 37. MALIGNIDADMetstasis: pulmn (10%) adenoCA,mamalinfoma NH directoovario (3%) Sind. Meiggs.gstrico (3%)Califica como estado IVEfusiones paramalignas: obstructiva,embolia, hipoproteinemia. 38. EXPOSICIN al ASBESTOLa intensidad est dada por la capacidad del asbesto deconcentrarse en la pleura que puede ser: Leve aModerada.Las fibras de Asbesto migran del parnquima a la periferiaencontrandose mayor concentracin en ellaProlongada latencia existente entre la exposicin y laenfermedad (20 aos)Presentacin: Maligna : Mesotelioma Benigna : Derrame pleural benigno Placas pleurales Fibrosis pleural difusa Atelectasia redonda 39. MESOTELIOMANeoplasia con antecedente de contactocon Asbesto.Puede iniciar tambin en peritoneo.Contacto por ms de 20 aos.Diagnostico en promedio a los 60 aos.Sintomas: descritos.Dx: videotoracoscopa y biopsia depulmon a cielo abierto 40. MESOTELIOMA 41. Procedimientos diagnsticosNO INVASIVOS Rx de trax estndar Ecografa TAC RMN INVASIVOS Toracentesis, Biopsia pleural, Videotoracoscopa. 42. Procedimientos Invasivos Toracocentesis o toracentesis. Biopsia pleural percutanea ciega. Drenaje torxico a sistema cerrado. Pleurodesis. Video-toracoscopa 43. Toracentesis - Toracocentesis Se puede realizar en forma ambulatoria. Mnimo riesgo. Alto rendimiento dx. Tratamiento inmediato. Procedimiento ms frecuente. 44. Biopsia pleural percutaneaSe realiza mediante aguja de ABRAMS, oaguja de Coppe.Se puede realizar ambulatoriamente.Bajo riesgo de complicaciones,principalmente dependientes del operador.Alto rendimiento dx para TBC.Nunca se realiza ante la sospecha deempiema 45. Drenaje TorxicoNo diagnstico.Tratamiento de acumulo excesivo delquido o aire.Tratamiento obligatorio del Empiema.Requiere la hospitalizacin delpaciente. 46. Tubo de trax 47. PleurodesisObjetivo: provocar la sinequia de lascapas pleurales.Indicacin: Derrame pleuralrecurrente, neumotorax recurrente.Requiere hospitalizacion y colocacion dedrenaje toracico.Utilizacin de sustancia irritativa. 48. VideotoracoscopaSe realiza en sala de operaciones.Procedimiento diagnstico yteraputico.Biopsia pleural y biopsia pulmonar.Instilacin de sustancia parapleurodesis. 49. NeumotraxAcumulo de gas en el espacio pleural: procedente del pulmn, a travs pleuravisceral secundario a enf. Pulmonar o trauma. espontneo a travs diafragma, mediastino o esfago gas producido por grmenes-empiema 50. Secundarioenfisema : la causa ms frecuenteabsceso pulmonar, pioneumotrax Asma, fibrosispulmonar, sarcoidosis, esclerosistuberosa, etc..: raros.TraumatismoIatrogenicobarotrauma 51. Espontneohombres sanos entre 20 y 40 a.rotura de burbujas subpleurales> en pulmn derecho; recidivasDOLOR AGUDO, DISNEA, TOSdisminucin m. v.Rx Txdesde leves a tensin (compromisocirculatorio)