entre pleura i pleura - ?· entre pleura i pleura . . . dra. del castillo piñol, núria dr. ponce...

Download entre pleura i pleura - ?· entre pleura i pleura . . . Dra. del Castillo Piñol, Núria Dr. Ponce Fernández,…

Post on 30-Oct-2018

212 views

Category:

Documents

0 download

Embed Size (px)

TRANSCRIPT

  • entre pleura i pleura . . .

    Dra.delCastilloPiol,NriaDr.PonceFernndez,Andrs

    UnitatdeReumatologia

    Dr.BarbetaSnchez,EnricUnitatdePneumologia

    HospitalGeneraldeGranollers

  • Cas clnic:

    ANTECEDENTSPATOLGICS: NoAMC Nohbitstxics HTAentractmdic.NoDLP,noDM Unepisodidherpeszsteraloct2011 IQ:apendicectomia;herniorrfiainguinalESensealtresAPdintersforahistriareumatolgica.

    Antecedentlaboral:paleta,jubilatactualment.

    homede72anysamb...

  • Cas clnic (II)

    HISTRIA REUMATOLGICA:

    ARTRITIS REUMATOIDE FR+, aPCC+ dbil, de debut el gener de

    2009. No erosiva, ni nodular.

    articular: poliartritis no erosiva de grans i petites articulacions

    sense afectaci extraarticular fins ara

    com a tractaments: (AINEs + corticoids + . . . )

    Leflunomida maig a agost 2009: inefica

    Metotrexat (monoterpia fins 25mg sc) dagost 2009 jul 2011,des daleshores en combinaci amb biolgic

    Adalimumab des del juliol 2011. Estudi prebiolgic: PPD (x2)negatiu, Rx trax normal.

  • Cas clnic (IV)

    AFECTACI PULMONAR:

    A la visita de mar 2012 sobjectiva en lexploraci fsica

    hipofonesi en bases pulmonars, amb linterrogatori dirigit el

    pacient explica:

    dispnea desfor ben tolerada de 23 mesos devoluci

    Prdua de pes de 5kg

    No tos, no expectoraci, no febre, no altra simpt.

  • Cas clnic (V)

    EXPLORACI FSICA:

    Bon estat general. Pes 66.6kg, alada 1.63m

    Constants: TA 124/74, FC 68x, afebril, Sat O2: 96%

    AC: rtmic, no bufs ni extrasstoles

    AR: hipofonesi basal bilateral, matidesa a la percussi

    bibasal

  • Cas clnic (VI)

    EXPLORACIONSCOMPLEMENTRIES:

  • 29.02.2012

  • Cas clnic (VIII)

    Toracocentesi diagnstica (maig 2012):

    Bioqumica: pH 7.18, Gluc 0.22mg/dL, Prot 4.7g/dL, ADA 70.9U/L, LDH

    2953U/L

    Cellularitat: 6888 leuccits (35% PMN, 65% limf)

    Cultiu bacteri: gram i cultiu negatiu

    Estudi per micobacteris: auramina i cultiu negatius

    AP: extensi amb marcada necrosi al fons, abundant cellularitat mal

    conservada constituda per cllules inflamatries; compatible amb

    procs inflamatori i negatiu per malignitat

  • Cas clnic (X)TACAR trax:

    Mediast: adenopaties precarinals, paratraquials esquerres (11mm),

    hiliars bilat (12mm), i alguna paratraquial dreta. No a nivell axillar.

    Parnquima:

    2 nduls (18 i 13mm) a LSD amb ampli contacte pleural, pleura

    engruixida discretament nodular i associada a atelectsies

    laminars

    1 ndul en contacte pleural a LIE (7mm)

    petits nduls supleurals bilaterals, alguns amb petites

    calcificacions

    Espai pleural: extens vessament pleural bilateral daspecte loculat

  • Cas clnic (XII)

    Toracoscpia:

    Aspiraci de 1200cc de lquid pleural, colloraci groguenca

    Diverses formacions pseudonodulars de color blanc, molt friables,

    adherides a pleura parietal i visceral; pleura diafragmtica sense

    alteracions significatives excepte per alguna formaci dapecte

    similar a les descrites en pleura parietal

  • Cas clnic (XIII)

    Anatomia patolgica: NECROSI FIBRINOIDE AMB HISTICITS,LIMFCITS I OCASIONALS CLLULES GEGANTS MULTINUCLEADES

    COMPATIBLE AMB NDUL REUMATOIDE

  • Cas clnic (XIV)

    TRACTAMENT:

    Drenatge pleural

    Reinici dAdalimumab.

    Retirada de Metotrexat, i reintroducci de Leflunomida com a

    coadjuvant a lantiTNF

    Corticoids a dosis mitges (dacortin 30mg/d en pauta

    descendent), actualment (6 mesos desprs) a 5mg/d.

  • 29.02.2012 11.05.2012

    10.12.201219.06.2012

  • Afectaci pulmonar en

    lartritis reumatoide:

  • Afectaci pulmonar en lAR (II):

    1. SecundriaalAR

    2. Complicacionsrelacionadesambeltractament: Metotrexat Leflunomida SalsdoriDpenicillamina Agentsbiolgics

    3. Causainfecciosa:

    Afectaciintersticial

    Ndulsreumatoides

    Patologiapleural

    Afectacidelaviaaria

    Afectacivascular

    Altres:immobilitat,neopulm

  • Afectaci pulmonar en lAR (II):

    1. SecundriaalAR

    2. Complicacionsrelacionadesambeltractament: Metotrexat:nodulosireumatoideaccelerada Leflunomida SalsdoriDpenicillamina Agentsbiolgics

    3. Causainfecciosa:

    Afectaciintersticial

    Ndulsreumatoides

    Patologiapleural

    Afectacidelaviaaria

    Afectacivascular

    Altres immobilitat,neopulm

  • 1. NDUL PULMONAR REUMATOIDE: Epidemiologia:

    Prevalena dubtosa segons tcnica (0.2% segons Rx, 4%segons TACAR, fins un 30% en estudis amb bx pulmonars).

    ms freqent en homes que en dones Localitzaci:

    fonamentalment subpleurals, o en relaci a septesinterlobulars.

    nics o mltiples

    Afectaci pulmonar en lAR (III):

    Histologia: idntics als nduls reumatoide, per tant 3 capes: Centre de necrosi Envoltat dhisticits allargats ordenats en estacada,

    poden haverhi cl. multinucleades Teixit connectiu vascular amb limf T i cl plasmtiques, a

    diferncia del ndul subcutani poden presentar agregatsde limf B

  • Clnica: sovint asimptomtics Evoluci:

    poden augm, resoldres o aparixer en nous llocs. Poden complicarse (poc freqent): cavitar, infecci,

    vess. pleural, fstula broncopleural, malignitzar?

    Diagnstic: Per TC bsicament, per el dx definitiu ser amb la bx Dx diferencial: fonamentalment amb malignitat,

    atenci: pot coexistir amb carcinoma broncognic!

    Tractament: Observaci Si complicacions: sha assajat amb corticoids, FAME

    (dolquine, AZA), Rituximab1

    Afectaci pulmonar en lAR (IV):ndul reumatoide pulmonar

    1AnnRheumDis2012Aug;71(8):142931

  • 2. NODULOSI REUMATOIDE ACCELERADA

    Parlem fonamentalment dafectaci a nivell subcutani,per tamb es pot desenvolupar a nivell sistmic (amb ndulspulmonars)

    Caracterstiques diferencials respecte ndulsreumatoides clssics:

    Afectaci de pacient FR+ i FR (tot i que en estudis esdemostra diferncia no significativa, 78 vs 90% de FR+)

    Clssicament afecta els dits de les mans

    Rpida aparici

    Descrita fonamentalment amb el Metotrexat, pertamb amb Azatioprina, Leflunomida i antiTNF.

    Afectaci pulmonar en lAR (V):

  • En el cas de la nodulosi accelerada per Metotrexat:

    Descrita fonamentalment en AR, per tamb casos allatsen AIJ, LES, DM i APso

    Incidncia desconeguda, alguna srie on parlen dentre 810%2,3, per sense noves dades per contrastar

    Evidncia in vitro4: MTX actua, en part, afavorint la uniAdenosina receptor. Hi ha 2 receptors:

    A2: la seva estimulaci t efecte antiinflamatori A1: la seva estimulaci, en un cultiu de moncits,

    causa la formaci de cl gegants i cl en fus,coherent amb la formaci nodular.

    Tractament: dubtosa quina s la millor actuaci Retirada de MTX: no sempre Introducci daltres FAME o colchicina: insuficient

    evidncia5

    Afectaci pulmonar en lAR (VI):nodulosi reumatoide accelerada

    2 JRheumatol1992;19:867713 JRheumatol1986;29:82231

    4 ArthritisRheum1988;31:1182855 Pharmacotherapy2002;22(9):15762

  • 3. AFECTACIPLEURAL Epidemiologia:

    Altre cop segons la tcnica: 5% segons Rx, 521% segonsqueixes clniques, fins a 3870% segons autpsies.

    ms freqent en homes que en dones Coexisteix amb nduls reumatoides pulmonars o afectaci

    interstical en un 30% dels casos

    Localitzaci: uni o bilateral, predomini esquerre Clnica: des de asimpt dolor pleurtic, febre, o dispnea Caracterstiques del lquid: exudat

    pH < 7.3; Gluc < 0.5; Prot > 4g/dL; LDH > 700, ADA elevat, C3 iC4 baixos, FR+

    Cellularitat: leuccits, entre 100 5000, pred limf Cultius negatius AP: macrfags multinucleats allargats, cl gegants

    multinucleades i restes de material necrtic.Per: tamb shan descrit vessaments pleurals pseudoquilosos

    quan s crnic, sobretot i empiema per sobreinfecci.

    Afectaci pulmonar en lAR (VII):

  • Maneig: Sovint no cal tractament perqu es mant estable sense

    reportar simptomatologia, en casos amb abundant vessamentpleural:

    Drenatge AINEs Corticoids: vo (a dosis mitges) o intrapleurals (120 160mg) Talcatge pleural

    Afectaci pulmonar en lAR (VIII):vessament pleural

  • 4. ASSOCIACI AMB CNCER DE PULM Sembla que el risc de presentar neoplsia de pulm estaria

    lleument augmentada en els pacients amb AR. OR 1.436

    En principi es relaciona aquest augment del risc amb la presnciadafectaci pulmonar intersticial i amb el tractamentimmunosupressor7

    4 casos publicats de relaci topogrfica del cncer amb ndulsreumatoides:

    1 amb ca. bronquioalveolar 2 amb ADK 1 amb combinaci de: ca. cl petita, ADK i ca. escams8.Es postula la hiptesi de que la producci local de citoquines podria

    estar amb un augment de la tumorognesi en la contiguitatdels nduls reumatoides.

    A recordar: davant qualsevol ndul pulmonar solitari observat enAR cal descartar en primer lloc letilogia maligna

    Afectaci pulmonar en lAR (IX):

    6 JRheum2008;35:17041708 7 BrJCancer2004;91:S3S108HistolHistopathol2011;26:35135616

  • Moltesgrciesperlatenci!