L/O/G/O

EFUSI PLEURA

Oleh :

Huzayval

PENDAHULUAN

• Efusi pleura (adanya cairan di ruang pleura) merupakan kasus yang jarang muncul pada anak-anak dibandingkan orang dewasa, dapat disebabkan oleh beragam infeksi dan penyakit non infeksi.

• Efusi pleura pada anak-anak umumnya adalah infeksi (50-70% efusi parapneumonik), gagal jantung kongestif (5-15%) dan keganasan adalah kasus yang jarang.

Definisi

• Efusi pleuraPengumpulan cairan dalam ruang pleura yang terletak diantara permukaan visceral dan parietal, proses penyakit primer jarang terjadi tetapi biasanya disebabkan penyakit sekunder lainnya.

Secara normal, ruang pleural mengandung sejumlah kecil cairan (5 sampai 15ml) berfungsi sebagai pelumas yang memungkinkan permukaan pleural bergerak tanpa adanya friksi.

Secara normal, ruang pleural mengandung sejumlah kecil cairan (5 sampai 15ml) berfungsi sebagai pelumas yang memungkinkan permukaan pleural bergerak tanpa adanya friksi.

Anatomi dan Fisiologi Pleura

• Pleura terletak dibagian terluar dari paru-paru dan mengelilingi paru.

• Pleura disusun oleh jaringan ikat fibrosa yang didalamnya terdapat banyak kapiler limfa dan kapiler darah serta serat saraf kecil.

• Pleura merupakan membran tipis, halus, dan licin yang membungkus dinding anterior toraks dan permukaan superior diafragma. Lapisan tipis ini mengandung kolagen dan jaringan elastis.

Ada 2 macam pleura yaitu pleura parietalis dan pleura viseralis.

Di antara pleura terdapat ruangan yang disebut spasium pleura, yang mengandung sejumlah kecil cairan yang melicinkan permukaan dan memungkinkan keduanya bergeser secara bebas pada saat ventilasi. Cairan tersebut dinamakan cairan pleura.

Di antara pleura terdapat ruangan yang disebut spasium pleura, yang mengandung sejumlah kecil cairan yang melicinkan permukaan dan memungkinkan keduanya bergeser secara bebas pada saat ventilasi. Cairan tersebut dinamakan cairan pleura.

Cairan pleura berfungsi untuk memudahkan kedua permukaan pleura parietalis dan pleura viseralis bergerak selama pernapasan dan untuk mencegah pemisahan toraks dan paru yang dapat dianalogkan seperti dua buah kaca objek yang akan saling melekat jika ada air.

Cairan pleura berfungsi untuk memudahkan kedua permukaan pleura parietalis dan pleura viseralis bergerak selama pernapasan dan untuk mencegah pemisahan toraks dan paru yang dapat dianalogkan seperti dua buah kaca objek yang akan saling melekat jika ada air.

Etiologi

• Pembentukan cairan yang berlebihan, karena radang (tuberculosis, pneumonia, virus), bronkiektasis, abses amuba subfrenik yang menembus ke rongga pleura, karena tumor dimana masuk cairan berdarah dan karena trauma.

• Di Indonesia 80% karena tuberculosis.

• Kelebihan cairan rongga pleura dapat terkumpul pada proses penyakit neoplastik, tromboembolik, kardiovaskuler, dan infeksi. Ini disebabkan oleh sedikitnya satu dari empat mekanisme dasar :

• Penyebab lain dari efusi pleura adalah:

Tabel 1. Penyebab umum efusi pleura pada anak-anak

Patofisiologi

• efusi pleura, terjadi bila keseimbangan antara produksi dan absorbsi cairan pleura terganggu misalnya pada hyperemia akibat inflamasi, perubahan tekanan osmotic (hipoalbuminemia), peningkatan tekanan vena (gagal jantung).

• Atas dasar kejadiannya efusi dapat dibedakan atas transudat dan eksudat

Transudat misalnya terjadi pada gagal jantung karena bendungan vena disertai peningkatan tekanan hidrostatik, dan sirosis hepatic karena tekanan osmotic koloid yang menurun.

Transudat misalnya terjadi pada gagal jantung karena bendungan vena disertai peningkatan tekanan hidrostatik, dan sirosis hepatic karena tekanan osmotic koloid yang menurun.

Eksudat dapat disebabkan antara lain oleh keganasan dan infeksi. Cairan keluar langsung dari kapiler sehingga kaya akan protein dan berat jenisnya tinggi. Cairan ini juga mengandung banyak sel darah putih

Eksudat dapat disebabkan antara lain oleh keganasan dan infeksi. Cairan keluar langsung dari kapiler sehingga kaya akan protein dan berat jenisnya tinggi. Cairan ini juga mengandung banyak sel darah putih

• Secara garis besar akumulasi cairan pleura disebabkan karena dua hal yaitu:

1. Pembentukan cairan pleura berlebih1. Pembentukan cairan pleura berlebih

2. Penurunan kemampuan absorbsi sistem limfatik2. Penurunan kemampuan absorbsi sistem limfatik

Hal ini dapat terjadi karena peningkatan: permeabilitas kapiler (keradangan, neoplasma), tekanan hidrostatis di pembuluh darah ke jantung / v. pulmonalis ( kegagalan jantung kiri ), tekanan negatif intrapleura (atelektasis ).

Hal ini dapat terjadi karena peningkatan: permeabilitas kapiler (keradangan, neoplasma), tekanan hidrostatis di pembuluh darah ke jantung / v. pulmonalis ( kegagalan jantung kiri ), tekanan negatif intrapleura (atelektasis ).

Hal ini disebabkan karena beberapa hal antara lain: obstruksi stomata, gangguan kontraksi saluran limfe, infiltrasi pada kelenjar getah bening, peningkatan tekanan vena sentral tempat masuknya saluran limfe dan tekanan osmotic koloid yang menurun dalam darah, misalnya pada hipoalbuminemi.

Manifestasi Klinis

• kurangnya timbunan cairan mengakibatkan perasaan sakit karena pergesekan, setelah cairan cukup banyak rasa sakit hilang.

• Bila cairan banyak, penderita akan sesak napas. • Pada anak masalah pernapasan adalah hal yang paling

sering dikeluhkan. Apabila dihubungkan dengan penyebabnya berupa pneumonia maka gejala yang muncul adalah batuk, demam, sesak nafas, menggigil.

• Apabila penyebabnya bukan pneumonia, maka gejala pada anak mungkin tidak ditemukan sampai efusi yang timbul telah mencukupi untuk menimbulkan gejala sesak nafas atau kesulitan bernafas.

Manifetasi Klinis….

• Adanya gejala-gejala penyakit penyebab seperti demam, menggigil, dan nyeri dada pleuritis (pneumonia), panas tinggi (kokus), subfebril (tuberkulosis), banyak keringat, batuk.

• Deviasi trachea menjauhi tempat yang sakit dapat terjadi jika terjadi penumpukan cairan pleural yang signifikan.

Pemeriksaan Diagnostik

Pemeriksaan fisik

• dalam keadaan berbaring dan duduk akan berlainan, karena cairan akan berpindah tempat.

• Bagian yang sakit akan kurang bergerak dalam pernapasan, fremitus melemah (raba dan vocal),

• pada perkusi didapati daerah pekak, dalam keadaan duduk permukaan cairan membentuk garis melengkung (garis Ellis Damoiseu).

Pemeriksaan penunjang

Rontgen dada• Rontgen dada biasanya merupakan langkah

pertama yang dilakukan untuk mendiagnosis efusi pleura, yang hasilnya menunjukkan adanya cairan.

Gambaran radiologis efusi pleura daerah hemitoraks kanan

CT-Scan dada• CT scan dengan jelas menggambarkan paru-paru

dan cairan dan bisa menunjukkan adanya pneumonia, abses paru atau tumor.

CT-Scan menunjukkan adanya akumulasi cairan sebelah kanan

USG dada

USG Efusi pleura dengan celah yang multiple

• Torakosentesis

• Biopsi

• Analisa cairan pleura

• Bronkoskopi

Perbedaan Transudat dan Eksudat

Terapi

• Kebanyakan pasien anak-anak yang memiliki efusi parapneumonik memberikan respon yang baik dengan pemberian terapi antibiotic sehingga tidak memerlukan torakostomi.

• Pemberian awal terapi antibiotic didasari pada infeksi penyebab yang mendasarinya dan pengurasan/pengeluaran cairan yang terinfeksi dengan torakosentesis atau torakostomi tertutup.

Antibiotik pilihan sesuai dengan kuman penyebab

• Torakostomi dengan pipa tertutup yang segera sebaiknya menjadi pertimbangan yang kuat dengan indikasi :

Terapi efektif lainnya yang sedang diperkenalkan adalah streptokinase (SK) atau urokinase (UK) ke dalam rongga empyema, yang telah menunjukkan mengurangi/mengecilkan perlekatan/adhesi, meningkatkan pengurasan, dan memutus gejala. Tidak ada komplikasi yang dilaporkan baik pada kedua seri. Indikasi dasar untuk UK pada efusi pleura termasuk :

Dosis yang diberikan bervariasi dari 20.000-100.000 U ke dalam pipa dada dicampur dengan larutan normal saline (20-100 mL), dosis optimal belum dapat ditentukan. Setelah pemasukan UK, pipa dada ditutup selama 1-2 jam, pasien didoronng untuk mengubah-ubah posisi agar larutan terdistribusi merata. Pemberian UK mungkin bisa diulang sebanyak 2-3 kali dalam 2-3 hari.

Dosis yang diberikan bervariasi dari 20.000-100.000 U ke dalam pipa dada dicampur dengan larutan normal saline (20-100 mL), dosis optimal belum dapat ditentukan. Setelah pemasukan UK, pipa dada ditutup selama 1-2 jam, pasien didoronng untuk mengubah-ubah posisi agar larutan terdistribusi merata. Pemberian UK mungkin bisa diulang sebanyak 2-3 kali dalam 2-3 hari.

• Pada efusi yang terinfeksi perlu segera dikeluarkan dengan memakai pipa intubasi melalui selang iga. Bila cairan pusnya kental sehingga sulit keluar atau bila empiemanya multiokuler, perlu tindakan operatif.

• Untuk mencegah terjadinya lagi efusi pleura setelah aspirasi dapat dilakukan pleurodesis yakni melengketkan pleura viseralis dan pleura parietalis. Zat-zat yang dipakai adalah tetrasiklin, Bleomicin, Corynecbaterium parvum dll.

IDENTITAS PASIENNo CM : 812257No Register : 0057497Nama : ZulfikarTanggal Lahir : 10 April 1998Umur : 11 tahunJenis kelamin : Laki-lakiAgama : Islam Alamat : Ds. Tong Kruet, BireunTanggal masuk : 24 Desember 2010Tanggal Pemeriksaan : 16 Januari 2011

IDENTITAS KELUARGAAYAHNama : NurdinUmur : 50 TahunJenis kelamin : Laki-lakiAgama : IslamAlamat : Ds. Tong Kruet, BireunPekerjaan : SwastaIBUNama : RohaniUmur : 30 TahunJenis kelamin : WanitaAgama : Islam Alamat : Ds. Tong Kruet, BireunPekerjaan : IRT

Riwayat penyakit sekarang

Pasien datang dengan keluhan sesak nafas ± 1 minggu sebelum masuk Rumah Sakit. Sesak nafas terjadi tiba-tiba saat tengah malam waktu pasien tidur dan segera terbangun, gelisah, sakit dada dan tidak dapat berbaring. Sesak makin memberat bila pasien tidur tanpa bantal.

Pasien juga mengeluhkan satu hari kemudian perutnya membesar yang diikuti dengan kaki dan tangan yang bengkak sejak ± 1 minggu yang lalu, nyeri perut (+). Pasien juga mengalami batuk (+) ± 1 minggu yang lalu, dahak (+), demam (+) dialami ± 2 minggu yang lalu, sifat demam naik turun. Penurunan berat badan (-), keringat malam hari (-), menggigil (-), berkeringat (-), mual dan muntah (-), BAB dan BAK tidak ada keluhan.

Riwayat penyakit dahuluPasien merupakan kiriman dari RSU Fauziah Bireun dengan

diagnosa edema ec CHF + efusi pleura. Riwayat sakit kuning(-).

Riwayat penyakit keluargaDisangkal

Riwayat pemakaian obatPasien pernah bergi berobat ke mantra dan diberikan obat, tapi pasien

lupa nama obatnya.

Riwayat kehamilan dan persalinanIbu pasien dalam keadaan sehat selama hamil dan melahirkan di

rumah, persalinan ditolong oleh Bidan. Pasien lahir normal dengan kehamilan cukup bulan, segera menangis dan bernafas spontan

Riwayat pemberian makanan Usia 0 - 4 bulan : ASI ad libitum Usia 4 - 6 bulan : ASI ad libitum dan bubur susu 1

x, mangkuk kecil, buah 2x ( pepaya/ pisang ) Usia 6 - 12 bulan :ASI ad libitum ditambah bubur

susu 1x mangkuk kecil, nasi tim 1x mangkuk kecil, buah (pisang/apel/pepaya) 2x

Usia 10 - 12 bulan : ASI ad libitum ditambah PASI (SGM) 2 x 200 cc, nasi tim 3 x, buah 2x

Usia >1 tahun nasi biasa

Riwayat perkembangan dan pertumbuhan• Pertumbuhan gigi pertama : 4 bulan

• Psikomotor- Tengkurap : 3 bulan -Berjalan :11 bulan - Duduk : 6 bulan - Berlari :12 bulan- Merangkak : 7 bulan - Berbicara :15 bulan- Berdiri : 8 bulan

Riwayat imunisasiOs sudah mendapat imunisasi lengkap

PEMERIKSAAN FISIK

A. STATUS PRESENT Keadaan umum : lemah Kesadaran : compos mentis Tekanan Darah : 100/60 mmHg Heart Rate : 128x/mnt Respiratory rate: 40x/mnt Suhu : 370C

Data Antropometrik :Tinggi Badan : 133 Cm Berat Badan : 27 kgStatus Gizi : BBI = 28 kg

BB/TB = 27kg/28 kg x100% = 96% dengan edema (+) anasarka. LLA ideal = 223 mm maka : 150 / 223 x 100% = 67% kesan : severe malnutrition

B. STATUS GENERAL

A. KEPALABentuk : normocephaliRambut : hitam,sukar dicabutMata : pupil bulat isokor, refleks cahaya

langsung (+/+), refleks cahaya tidak langsung (+/+), konjungtiva palpebra inferior pucat (-), sklera ikterik(-/-)

Hidung : nafas cuping hidung (-), sekret(-).

Mulut● Bibir : anemis(-/-), sianosis(-/-)

Mukosa pipi : basah (+)Gusi : edema (-), radang (-)Lidah : hiperemis (-), tremor (-)Geligi : karies dentis (-)Tonsil : hiperemis(-)Faring : hiperemis(-), edema(-)

Telinga : serumen (-)

A.LEHER•KelBentuk : kesan simetris•enjar getah bening : teraba (-/-)•Kelenjar thyroid : teraba (-/-)

B.Tekanan vena jugular : TVJ R-2 cm H2O

C.THORAX•Bentuk dan gerak : kesan simetris•Tipe pernafasan : abdomino-thorakal•Retraksi : - suprasternal (-)

- intercostalis (-) - epigastrik (+)

A.PARU-PARUDEPAN :

Palpasi : Fremitus taktil paru kanan melemah daripada paru kiri Perkusi : Redup pada lapangan paru kanan / Sonor pada lapangan

paru kiri Auskultasi : vesikuler(↓/N), Rhonki (+/+) Wheezing(-/-)BELAKANG :

Palpasi : Fremitus kanan melemah daripada fremitus kiri Perkusi : Redup pada lapangan paru kanan / Sonor pada lapangan

paru kiri Auskultasi : vesikuler(↓/N), Rhonki (+/+), Wheezing(-/-)

JANTUNG•Inspeksi : Tidak tampak pulsasi ictus cordis•Palpasi : Teraba pulsasi ictus cordis di ICS VIlinea axillaris anterior. •Perkusi : Batas atas jantung ICS II sinistra

Batas kanan jantung 2 cm Lateral linea parasternal dextra Batas kiri linea axillaris anterior sinistra

•Auskultasi : Bunyi jantung I > II reguler, murmur (-), gallop (-)

ABDOMENi

•Inspeksi : kesan simetris, gerakan dinding perut normal.•Palpasi

Dinding abdomen : distensi(+), nyeri tekan(+) Hepar : teraba pada BAC ± 7 cm, BPX ±10 cm Lien : tidak teraba Kandung kemih : kosong

•Perkusi : Shiffting dullness (+), undulasi (+)A

•Auskultasi : peristaltik usus normal

GENETALIA : Laki-laki, kelainan kongenital (-)

ANUS : (+), kelainan (-)

EKSTREMITAS

PEMERIKSAAN PENUNJANG

LABORATORIUM 27 Desember 2010

Tanggal 25 Januari 2011 Tanggal 26 Januari 2011

24 Desember 2010Foto Thorax AP/Lat Cor : Bentuk dan ukuran kesan normal Pulmo : tampak perselubungan di paru kanan Sinus phrenicocostalis kanan perselubungan dan kiri tajamKesimpulan : Efusi Pleura dextra dengan susp.

Pneumonia.

28 Desember 2010 Foto Thorax AP Cor : membesar ke kiri dan ke kanan Pulmo : tampak Infiltrat di paru kanan Sinus phrenicocostalis kanan perselubungan dan kiri tajamKesimpulan : Cardiomegali dengan congestive paru

efusi pleura

19 Januari 2011

Foto Thorax PA Cor : Normal- Pulmo : Tampak infiltrat di kedua

lapangan paru Sinus phrenicocostalis dextra dan sinistra tumpul WSD di hemi thorax dextraKesimpulan : Pneumonia, masih tampak pleural effuse minimal

bilateral

KULTUR CAIRAN PLEURA20 Januari 2011

Hasil : Terisolasi bakteri patogen Pseodomonas Sp.

Anjuran : Gol.Cefalosporin

ECHOCARDIOGRAPHY27 Desember 2010

Kesan : - Pulmonal Hipertensi

- Efusi Pericard

- Efusi Pleura

USG Abdomen dan Ginjal27 Desember 2010

- Hepar, GB, Splen, Pankreas : Normal

- Ren D/S batu (-)

- Buli-buli normal

- cairan bebas pada cavum pleura D/S dan cavum abdomen

Kesimpulan: Efusi Pleura D/S minimal

Asites ec sindrom nefrotik DD pyelonephritis kronik D/S.

MANTOUX TEST28 Desember 2010

Hasil :Positif ≥10 mm/lapangan pandang

Parameter 0 1 2 3 Skor

Kontak TB Tidak jelas - - - 0

Uji Tuberkulin (Mantoux)

- - - Positif (≥10 mm, atau ≥ 5 mm pada

keadaan imunosupresi

3

Berat badan/ Keadaan Gizi

- - Klinis gizi buruk atau BB/TB <70% atau BB/U <60%

- 2

Demam yang tidak diketahui

penyebabnya

- ≥2 minggu - - 1

Batuk kronik - ≥3 minggu - - 1

Pembesaran kelenjar limfe kolli, aksila,

inguinal

- - - - -

Pembengkakan tulang/sendi

panggul, lutut, falang

- - - - -

Foto toraks Gambaran sugestis TB*

- - 1

SKOR TOTAL = 8

Tabel Sistem Penilaian (Scoring System) Gejala dan Pemeriksaan Penunjang Tuberkulosis

Diagnosa kerja TB anak ditegakkan bila jumlah skor ≥ 6 (skor max : 14)

RESUME

ANAMNESA

Pasien merupakan anak Laki-laki , 11 tahun, datang dengan keluhan sesak nafas ± 1 minggu yang lalu. Pasien juga mengeluhkan bengkak pada perut,kedua tangan dan kedua kaki. Pasien juga mengalami batuk kering (+) ± 1 minggu yang lalu, batuk berdahak (+), demam (+) penurunan berat badan (+) keringat malam (-),mual muntah (-) BAB (normal) BAK (normal)

PEMERIKSAAN FISIKSTATUS PRESENTKeadaan umum : lemah

Kesadaran : compos mentis

Tekanan Darah : 100/60 mmHg

Heart Rate : 128x/mnt

Respiratory rate : 40x/mnt

Suhu : 370C

STATUS GENERALKEPALA : Dalam batas normal

LEHER : Pembesaran KGB (-),

TVJ R -2 cm H2O

THORAX : Simetris, Retraksi (-)

PARU-PARU : Redup (+/-), fremitus taktil (↓/N), Rhonki (+/+) Wh (-/-)

JANTUNG : Melebar,bising (-) gallop (-)

ABDOMEN : Distensi(+),NT(+), Hepatomegali.

GENETALIA : Dalam batas normal

ANUS : Dalam batas normal

EKSTREMITAS : Udema + +

+ +

DIAGNOSA SEMENTARAEfusi Pleura ec.TB Paru + Gizi buruk tipe

marasmus

USUL PEMERIKSAAN•Darah lengkap, elektrolit, glukosa darah.•Urinalisa lengkap.•Feses lengkap.

PENATALAKSANAANCefotaxim 1 gr/12 J (IV)Inj. Furosemid 30 mg/12 jamSpironolakton 2 x 12,5 mg Xanvit 1 x cth IDiet ML 3 x 250 kalF100 210 cc/2 jamSnack 2x150 kal Obat Anti TB :Pirazinamid 1x 300 mgRifampisin 1 x 150 mgIsoniazid 1 x 100 mgEthambutol 1 x 250 mg

PROGNOSAAd vitam : dubia ad bonamAd fungsionam : dubia ad malamAd sanationam : bonam