enfermedades de la pleura (v/03) - neumomadrid · 2018-11-22 · darse. normalmente se nota cuando...

TORACOCENTESISLa toracocentesis es la extracción de líqui-

do pleural con fines diagnósticos o terapéuti-c o s( 1 ). Es una técnica sencilla, rápida, con altorendimiento diagnóstico y escasas complica-ciones, que pueden evitarse con premedica-ción y buena técnica(2).

Indicaciones y contraindicacionesEs la primera exploración a realizar ante

una sospecha clínica de derrame pleural, des-pués de obtener radiografías de tórax en pro-yección posteroanterior y lateral (y ocasional-mente en decúbito lateral) que nos confirmenla existencia del mismo. Únicamente en losderrames secundarios a insuficiencia cardia-ca clara, postcirugía abdominal o postpartopuede ser sustituida por observación delpaciente, pues en la mayoría de estos casos elderrame se resolverá por sí solo(3).

Para evitar yatrogenia, siempre hay quetener en cuenta que la radiografía debe seractualizada, pues un derrame previamente pre-sente podría haberse reabsorbido( 4 ). El espe-sor mínimo del derrame en la radiografía endecúbito lateral debe ser de 10 mm. Si esmenor, puede ayudarnos la ecografía(1).

Además de la toracocentesis con finesexclusivamente diagnósticos, existe la tora-cocentesis terapéutica, para aliviar la sinto-matología en los derrames masivos, o bienpara evaluar el pulmón colapsado subya-c e n t e( 3 ).

Ninguno de los dos tipos de toracocente-sis tiene contraindicaciones absolutas, excep-to la diátesis hemorrágica(1).

ComplicacionesLa más frecuente (4 a 11% según las se-

ries) es el neumotórax. Otras complicacionespueden ser el dolor local, hemotórax, reacciónvagal, infección, punción hepática o esplénica,caída de la pO2 o edema pulmonar exvacuo( 5 ).Este último puede ocurrir en las toraco-centesis terapéuticas tras drenar bruscamentegran cantidad de líquido. Puede ser evitadomidiendo la presión pleural durante el pro-cedimiento y abandonando éste cuando lapresión alcanza -20 cm( 6 ). En caso de no podermedir la presión pleural, es aconsejable noextraer más de 1.000 ml de líquido pleuralen cada toracocentesis. La aparición de tostambién indica que se debe interrumpir lat o r a c o c e n t e s i s.

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PROCEDERES DE INTERVENCIÓN EN EL ESTUDIO DE LA ENFERMEDADPLEURAL

TÉCNICAS: TORACOCENTESIS Y BIOPSIA CIEGA Margarita Yoldi Rodríguez

TORACOSCOPIA MÉDICA Francisco Rodríguez-Panadero

VIDEOTORACOSCOPIA QUIRÚRGICA Ángel Salvatierra Velázquez

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Técnica de la toracocentesis Tanto el paciente como el especialista

deben estar situados lo más cómodamenteposible. Habitualmente el paciente está sen-tado, con la espalda recta y los brazos eleva-dos y apoyados en una o más almohadas sobreuna mesilla; así los diafragmas descienden ylos espacios intercostales se amplían al máxi-mo. Nunca debe olvidarse una breve explica-ción al paciente de lo que le vamos a hacer yde ese modo obtener su consentimiento y cola-boración. Una vez elegido cuidadosamente elsitio guiados por la radiografía de tórax, laexploración física o la ecografía, se desinfec-ta la piel en una zona amplia y se anestesiamediante la inyección de lidocaína al 2% conuna aguja de calibre 21. Es importante la for-ma de administración de la anestesia local, nosólo haciendo una pápula subcutánea sinoanestesiando todo el trayecto desde la piel has-ta la pleura parietal( 1 ). Posteriormente se intro-duce la aguja o catéter conectada a una jerin-ga de 50 ml, siempre siguiendo el bordesuperior de una costilla para no dañar el paque-te vasculonervioso, y se extrae el líquido aspi-rando despacio.

Rentabilidad diagnósticaLa rentabilidad diagnóstica es del 75%( 5 ),

y aumenta con su repetición(7).

BIOPSIA PLEURALLa biopsia pleural con aguja a ciegas o biop-

sia transparietal es un método común de obte-ner fragmentos de tejido pleural para su exa-men histológico y/o microbiológico. Es unatécnica sencilla, que no precisa de quirófa-no, se puede realizar de forma ambulatoria ytiene una morbilidad muy baja. Su realizacióndebe estar a cargo del especialista.

Indicaciones y contraindicaciones Las indicaciones de la biopsia pleural son

el derrame pleural sin diagnosticar y el en-grosamiento o masa pleural( 8 ). La principalcontraindicación es el riesgo aumentado desangrado. Se debe evitar su realización en

pacientes que sigan tratamiento anticoagu-lante o en aquellos cuyo número de plaque-tas sea inferior a 50.000/mm3, debiendo rea-lizarse en tal caso una transfusión de plaquetasinmediatamente antes. El nivel máximo deINR aceptado para hacer la biopsia es de 1,3.Ante la presencia de insuficiencia respirato-ria severa debe valorarse el riesgo de un posi-ble neumotórax con el consiguiente empeo-ramiento de la misma. El empiema se incluyetambién entre las contraindicaciones de labiopsia pleural, aunque se debe considerarmás bien no indicación de esta técnica en lamayoría de los casos. Por supuesto, la ausen-cia de consentimiento y la falta de colabora-ción por parte del paciente contraindican lat é c n i c a( 8 ).

ComplicacionesLas complicaciones más frecuentes (hasta

en un 15%) son el dolor en el punto de pun-ción y el neumotórax, ya sea por entrada deaire ambiente a través de la aguja o por lace-ración de la pleura visceral y tejido pulmo-nar con producción de pequeña fístula bron-copleural. No es infrecuente observar un nivelhidroaéreo tras una biopsia pleural, sin embar-go es raro un neumotórax grande que precisedrenaje mediante tubo( 9 , 1 0 ). Se puede produciruna reacción vasovagal hasta en un 5% de lospacientes, para evitar la cual se administra de0,5 a 1 mg de atropina subcutánea. Una com-plicación importante es el sangrado cuandouna vena o arteria intercostal es diseccionada,con el posible resultado de hemotórax( 1 1 ). Seha descrito un caso de fístula arteriovenosaintercostal después de una biopsia pleural(12).Otra rara complicación es la toma de muestraen otro órgano como hígado, bazo o riñón. Enel caso de ser hígado o riñón el tejido biop-siado no conlleva habitualmente riesgo parael paciente; sin embargo cuando se lacera elbazo suele precisar esplenectomía( 1 3 ). Otrascomplicaciones, con una incidencia inferior al1%, son fiebre transitoria, náuseas, tos espas-módica, dolor abdominal, siembra tumoral,hematoma, acúmulo de líquido pleural en el

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sitio de la punción, abscesos subcutáneos,empiema, neumomediastino y embolia gase-o s a( 4 , 1 4 , 1 5 ). La mortalidad es menor del 0,2%( 1 6 ).

Tipos de aguja y técnica de la biopsia pleuralLas dos agujas más usadas en todo el mun-

do son las de Abrams y Cope, aunque existenotras como las de Raja, Castelain, Ramel, etc.La aguja de Abrams consta de tres partes: untrocar externo, una cánula cortante interna yun estilete. El trocar externo mide 4 mm dediámetro, es hueco y tiene la punta roma, parano lacerar el pulmón; por ello requiere de inci-sión cutánea previa con bisturí. En su extre-mo distal presenta una ventana y en su par-te proximal un pivote que indica la posiciónde la misma. La cánula interna tiene un extre-mo distal cortante que, una vez introducidodentro del trocar externo, al que se adaptaestrechamente, puede colocarse cerrada oabierta, según ocluya o no la ventana del tro-car externo. La aguja se introduce con sus trespartes acopladas. La cánula interna se gira enel sentido de las agujas del reloj hasta cerrarla ventana del trócar externo. Se introduce laaguja en sentido perpendicular a la pared torá-cica y siempre siguiendo el borde superior deuna costilla; se pueden realizar movimientosde rotación hacia uno y otro lado para ayu-darse. Normalmente se nota cuando se haentrado en el espacio pleural por la pérdida deresistencia. Entonces se retira el estilete, conla aguja en posición cerrada, y se conecta unajeringa; luego se abre la cánula interna giran-do en el sentido contrario a las agujas del reloj(se puede aspirar líquido pleural si interesa).Por fin, se procede a realizar la biopsia: que-dando el pivote del trocar en la parte inferior,se va retirando la aguja hasta que se engan-che en la pleura parietal y se vuelve a girar lacánula en el sentido de las agujas del reloj paracerrar la ventana, cortando con ello un frag-mento de la pleura. Una vez realizada la biop-sia, la aguja se retira del todo en posición decerrado, encontrando el tejido pleural en elextremo distal, que se podrá extraer con laayuda del estilete. La aguja se reinsertará tan-

tas veces como muestras se desee, pero esconveniente ocluir con un dedo el orificio paradisminuir el riesgo de neumotórax después decada extracción. Una vez realizadas todas lasbiopsias y retirada la aguja definitivamente,es conveniente masajear firmemente la zonade punción para favorecer el cierre de los pla-nos del trayecto de la aguja y colocar un ven-daje en aspa, que podrá ser retirado en 24horas. También puede darse un punto de sutu-ra si rezuma líquido. Se debe realizar radio-grafía de tórax posteriormente para descartarla existencia de neumotórax(1).

La aguja de Cope consta de cuatro partes:La más externa o “camisa”, de 3 mm de diá-metro, se introduce hasta el espacio pleuralcon el trocar biselado y el obturador. Para ase-gurar su posición en el espacio pleural, mien-tras el paciente realiza una maniobra de Val-salva, se retiran el trocar y el obturador y seconecta la camisa a una jeringa. Si se obtie-ne líquido, la posición es la correcta. Poste-riormente, a través de la camisa y conectadaa una jeringa, se introduce la aguja que tie-ne un ganchito en el extremo. Inclinando laaguja, se retira de forma lenta hasta sentir quese engancha. Mientras el paciente repite lamaniobra de Valsalva, se retira la aguja y secoloca el obturador para evitar la entrada deaire en el espacio pleural. Se repite el proce-dimiento las veces necesarias en distintasd i r e c c i o n e s( 1 ).

Rentabilidad diagnósticaSu rentabilidad depende de la experien-

cia de quien la realiza( 1 0 , 1 7 ), de la selección delos pacientes, del número de muestras que seobtengan (es aconsejable realizar cuatro( 1 8 )) yde la utilización o no de técnicas de imagen.En cuanto al tipo de aguja utilizada, no hay dife-rencias significativas entre las agujas de Abramsy Cope( 1 0 ). Tampoco hay relación entre el por-centaje de diagnósticos y la existencia o no delíquido pleural( 1 5 ). La realización de una segun-da biopsia pleural aporta un rendimiento varia-ble según distintos autores( 7 , 9 , 1 4 , 1 5 , 1 7 ). Las pato-logías que se diagnostican con más frecuencia

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mediante biopsia pleural son carcinoma yt u b e r c u l o s i s( 9 ). En el diagnóstico de malignidadsu sensibilidad varía según autores entre un 39y un 80%, con una media del 53%( 7 , 1 4 , 1 6 , 1 7 , 1 9 ).Los falsos positivos son muy escasos, en lamayoría de las series, inexistentes. La citolo-gía del líquido pleural tiene habitualmente unasensibilidad mayor para afectación neoplásicaque la biopsia pleural( 1 6 ), pero mejora cuandose unen ambas técnicas( 7 , 1 0 , 1 4 , 1 6 , 1 7 , 2 0 ). La obten-ción de tejido tumoral conlleva una ventaja res-pecto a la citología, no sólo en la diferenciaciónentre tejido inflamado y tumoral, sino tambiénen la subclasificación de las células malignas,importante en el manejo de la quimioterapiaen el caso, por ejemplo, de los linfomas, lasmetástasis de cáncer de ovario y el carcinoma

pulmonar de células pequeñas. En el caso delmesotelioma se unen además connotacionesde compensación laboral( 8 ). La utilización detécnicas inmunohistoquímicas consigue confrecuencia asegurar la procedencia primaria deun tumor y diferenciar tumores similares, comoes el caso del mesotelioma y el carcinomametastásico a pleura( 8 ). Por último, la utiliza-ción de técnicas de imagen (véase Capítulo 2)aumenta la rentabilidad hasta un 86-93% segúna u t o r e s( 2 1 - 2 3 ).

La sensibilidad para tuberculosis varíamucho según los grupos (60-100%)( 8 , 1 5 , 1 6 , 1 9 ),pero aumenta hasta el 80-100% cuando seañade el estudio microbiológico mediante elcultivo de la biopsia (una muestra es suficien-te) y del líquido pleural(8,17).

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INTRODUCCIÓNAunque todas las toracoscopias son obvia-

mente realizadas por médicos, el término“toracoscopia médica” fue adoptado a finalesde los años 80 para distinguir la “cirugía endos-cópica vídeo-asistida” (universalmente cono-cida como “VATS” por las iniciales de estenombre en inglés, y que en la gran mayoríade los casos implica resección de una porciónmayor o menor de parénquima pulmonar) dela toracoscopia convencional o “pleuroscopia”clásica, que primariamente está orientada aldiagnóstico de los derrames pleurales. Si deja-mos de lado algunas de las polémicas surgi-das, sobre todo en EE.UU., sobre quién deberealizar esta técnica, lo que queda claro paratodos es que la “VATS” requiere varias puer-tas de entrada, anestesia general y, habitual-mente, intubación traqueal con tubo de dobleluz, mientras que la “toracoscopia médica” serealiza habitualmente con anestesia local ysedación, y frecuentemente en las mismas uni-dades de endoscopia respiratoria en que sepractica la broncofibroscopia (Figs. 1 y 2).

INDICACIONES Y TÉCNICA DE LATORACOSCOPIA MÉDICA

A medida que la cirugía toracoscópica seha desarrollado y extendido sus indicaciones,la toracoscopia médica ha ido restringiendo sucampo de actuación (desde mi punto de vista)al estudio y tratamiento de los derrames pleu-rales y, en mucho menor grado, al manejo deln e u m o t ó r a x( 1 ). Otras indicaciones del pasadoreciente, como la biopsia pulmonar para estu-dio de neumopatías difusas, el estudio de alte-raciones mediastínicas e incluso el manejo delneumotórax, han pasado al dominio de la ciru-gía toracoscópica, que en nuestra opinión lascubre con mayor eficacia y competencia.Exceptuando algunas indicaciones anecdóti-cas, la toracoscopia médica queda, pues, con-finada básicamente al manejo de los derramespleurales, y éste es un campo irrenunciablepara el neumólogo (Fig. 3). Paradójicamente,quizá sea por consiguiente el momento deempezar a hablar de nuevo de “pleuroscopia”para designar una técnica que se va a proyec-tar casi exclusivamente sobre el estudio de la

TORACOSCOPIA MÉDICA

FIGURA 1. Ámbito de realización de la toracoscopia “médica”, que puede ser realizada por neumólogosbajo anestesia local y en la misma sala donde se realiza la broncoscopia.

Ámbito de realización

¿Anestesia general?

¿Intubación traqueal?

Varias entradas

Sala de endoscopia Quirófano

Cirugía torácicaNeumología

Anestesia local + sedación

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cavidad pleural, y con limitación terapéuticaconfinada al control de los derrames pleuralesrecidivantes mediante pleurodesis.

Sin pretender entrar en polémicas artificia-les y trasnochadas, y aunque de ningún modose proponga aquí la realización de la técnicatoracoscópica de un modo temerario, creemosque la simplificación que habitualmente entra-ña la “toracoscopia médica” (sin listas de espe-ra para obtener quirófano, ni necesidad de anes-

tesia general e intubación traqueal en pacien-tes que en ocasiones las tolerarían difícilmen-te) es un argumento de peso a favor del mane-jo de los derrames pleurales dentro de unámbito neumológico, siempre que se adquierala necesaria preparación y se adopten lasimprescindibles precauciones de seguridad.

También es obvio que la toracoscopiarequiere un intenso entrenamiento, tanto ensu vertiente “médica” como “quirúrgica”, ycuando se aboga por un dominio netamentequirúrgico de todas sus variantes se suele argu-mentar que el control de algunas de las com-plicaciones más graves que se pueden presentarrequiere el concurso de la cirugía. Aunque estaafirmación es básicamente cierta, su peso realdependerá de la incidencia de esas complica-ciones graves, que en nuestra experiencia encerca de 600 toracoscopias nunca han ocurri-do, y en ningún caso hemos requerido asis-tencia quirúrgica de emergencia( 2 ).

Preparación del pacienteEn nuestro caso incluye una detallada

información a él y a sus familiares, evaluación

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F. RODRÍGUEZ-PANADERO

FIGURA 2. Equipo básico para la realización de toracoscopia médica.

FIGURA 3. Indicaciones preferentes de la tora-coscopia médica.

Indicaciones habituales

¿Neumotórax?Derrames pleurales

Tratamiento

Pleurodesis

¿Empiema?

Biopsias suficientes

Estadificación mesotelioma

Diagnóstico

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del estado general, realización de gasometríaarterial, electrocardiograma, radiografía detórax posteroanterior y lateral y estudio decoagulación, y en nuestra experiencia haymuy pocas contraindicaciones absolutas parala toracoscopia convencional. Es necesario sercuidadoso con la selección de los pacientes,y la tomografía axial computarizada (TAC)puede ser de gran ayuda en muchos casos. Elmayor problema técnico para la realizaciónde una toracoscopia bajo anestesia local y enun medio no estrictamente quirúrgico es lapresencia de adherencias extensas entre elpulmón y la pared torácica (Fig. 4). En estoscasos la introducción del trocar puede ser muydifícil y peligrosa. Por ello es recomendableusar una cánula de Veress para inducir neu-motórax –similar a las usadas para inducirneumoperitoneo- cuando se sospeche que elpulmón está adherido a la pared en la zonaen que vamos a introducir el toracoscopio.Nosotros hemos encontrado una clara rela-ción entre los niveles de LDH en el líquidopleural y la presencia de adherencias, de modoque una cifra superior a 1.500 U/L hace pre-sagiar la presencia de importantes adheren-cias, las cuales serán con gran probabilidadmuy conflictivas si los niveles de LDH supe-ran las 3.000 U/L.

Aunque no sea en sí una contraindicaciónabsoluta, el mal estado general del paciente,sobre todo si padece una neoplasia avanzada,constituye una contraindicación relativa parala toracoscopia. Nos parece difícilmente acep-table someter a cualquier tipo de exploraciónmás o menos molesta a un paciente al que pre-sumiblemente le quedan sólo unas semanasde vida, y en este sentido nos resulta de granayuda la evaluación -junto al índice de Kar-nofsky y otros parámetros clínicos- de los nive-les del pH en el líquido pleural, de modo quesi se encuentra por debajo de 7,20 -en ausen-cia de infección del espacio pleural- desacon-sejamos la exploración( 3 ). Tampoco conside-ramos prudente hacer una toracoscopia si elpaciente presenta grave insuficiencia respira-toria, y particularmente si tiene hipercapnia

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PROCEDERES DE INTERVENCIÓN EN EL ESTUDIO DE LA ENFERMEDAD PLEURAL. TORACOSCOPIA MÉDICA

FIGURA 4. Las adherencias intrapleurales, sobretodo si son firmes y extensas, pueden hacer muydifícil o imposibilitar la realización de toracosco-pia bajo anestesia local. En caso de duda, es reco-mendable inducir neumotórax mediante cánulade Veress antes de proceder a introducir el tro-car del toracoscopio.

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y/o afectación del hemitórax contralateral alde la exploración (Fig. 5).

Antes de realizar la exploración es nece-sario explicar al paciente en qué consiste latécnica y qué sensaciones puede experimen-tar durante la ejecución de las distintas manio-bras. De este modo, la toracoscopia puede sermuy bien tolerada con sólo anestesia local ymoderado consumo de analgésicos por víaintravenosa. Es importante valorar el estadogeneral antes de indicar la exploración, pres-tando especial atención a la presencia de hipo-proteinemia o debilidad extrema del pacien-te, edemas generalizados o infiltración de lapared del hemitórax a explorar, y especial-mente se debe ser muy cuidadoso con la pre-sencia de tos intensa, ya que ésta puede difi-cultar mucho la exploración y favorecer laaparición de enfisema subcutáneo.

Siempre se debe hacer un estudio de coa-gulación con recuento de plaquetas, requi-riéndose un contaje superior a 60.000 porm m3, y los tests habituales de coagulabilidad.En nuestra experiencia los pacientes más peli-grosos son los inmunodeprimidos, en los queel recuento de plaquetas puede no ser refle-jo claro del deterioro del estudio de coagu-lación, y los portadores de cirrosis hepática.No obstante, los problemas más graves desangrado durante una toracoscopia suelendeberse más a un accidente (rotura de unvaso por la pinza de biopsia) que a una coa-g u l o p a t í a .

Entrenamiento para toracoscopiaEs importante conocer que la curva de

aprendizaje de la toracoscopia es especial-mente lenta; así, nuestro rendimiento en la

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FIGURA 5. Precauciones al seleccionar a pacientes para toracoscopia.

Coagulopatías graves Adherencias pleurales firmesy extensas

Derrame pleural bilateral(¡Cuidado con ascitis!)

Afectación pulmonar bilateral

Insuficiencia respiratoria grave

¡Mucho cuidado!

Pacientes muy tosedores(¡¡Enfisema subcutáneo!!)

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toma de biopsias con valor diagnósticoaumentó desde un 70% en una primera épo-ca (que incluyó a 96 pacientes neoplásicos)hasta un 91% en una segunda época (con174 pacientes añadidos sobre la primeras e r i e )( 4 ). Esto implica que, a medida queadquirimos más confianza en el manejo dela técnica, hemos tomado mayores y mejo-res biopsias, sin por ello aumentar el índicede complicaciones (Fig. 6). De todos modos,es esencial prestar especial atención a lasestructuras vasculares en el momento detomar biopsias (Fig. 7).

El logro de un entrenamiento adecuadoen toracoscopia implica la realización tute-lada de una cantidad de exploraciones míni-ma (que podría estimarse en alrededor de50 si se quiere tener seguridad suficiente), y

esta cifra es difícil de conseguir en la prácti-ca. Además de la participación activa en cur-sos especialmente diseñados, que son esca-sos, complicados y muy costosos, uno de losrecursos que más se usan en Escandinaviay otros países centroeuropeos es el entre-namiento toracoscópico en pacientes porta-dores de neumotórax, en los que la intro-ducción del trocar y la exploración de lacavidad pleural es poco arriesgada. La eva-luación toracoscópica del neumotórax estábastante extendida en algunos países, y tie-ne como finalidad adoptar la opción tera-péutica más adecuada, dependiendo del tipode lesiones pulmonares encontradas (las cua-les pueden variar desde un aspecto macros-cópico normal hasta la presencia de grandesampollas de enfisema)( 5 ).

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FIGURA 6. Con anestesia local y una sola entrada se puede realizar una perfecta exploración de la cavi-dad pleural, y tomar biopsias de hasta 5 mm de diámetro.A) Linfoma en pleura parietal. B) Metástasismasivas de neoplasia de mama en pleura parietal.

A B

FIGURA 7. Precauciones en la toma de biopsias pleurales, con especial cuidado en evitar la proximidadde vasos sanguíneos. (L.S.I.= lóbulo superior izquierdo, L.I.I.= lóbulo inferior izquierdo). Se pueden obser-var varios implantes tumorales en la pared del cayado aórtico. Este paciente falleció con numerosas metás-tasis cerebrales e hipertensión intracraneal.

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FIGURA 9. Cuando hay un derrame pleural masivo que desplaza contralateralmente el mediastino estáclaramente indicada la realización de pleurodesis, como en este paciente con mesotelioma. A) Indicaciónde pleurodesis. B) 42 días post- pleurodesis.

A

B

FIGURA 8. Técnica que habitualmente usamos para la realización de pleurodesis con talco (p o u d r a g e)en derrames pleurales malignos.

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TORACOSCOPIA MÉDICA CON FINALIDADTERAPÉUTICA

La pleurodesis mediante pulverización detalco constituye la indicación principal para latoracoscopia terapéutica, y proporciona unabuena difusión del agente sinfisante por toda lacavidad pleural, lo que contribuye a unos mejo-res resultados que los que se consiguen con tal-co en suspensión (s l u r r y). Para asegurar unacompleta asepsia en la introducción intrapleu-ral del talco, nosotros preferimos aplicarlomediante una jeringa desechable conectada aun catéter (también desechable) que se intro-duce en la cavidad pleural a través del trocar deltoracoscopio (Fig. 8). Aunque la pleurodesis es

en la mayoría de los casos un complementonecesario en el manejo del neumotórax( 6 ), suprincipal indicación es el control de los derra-mes pleurales malignos recidivantes. Hay casosen que no existen muchas dudas sobre la nece-sidad de hacer pleurodesis, especialmente cuan-do el derrame pleural es masivo y provoca des-plazamiento contralateral del mediastino (Fig.9). Sin embargo hay otras ocasiones en que laindicación de pleurodesis es dudosa o inclusoestá formalmente contraindicada:

1. Cuando se sospecha la existencia de un“pulmón atrapado” por tumor o fibrina es alta-mente improbable que se consiga una re-expansión pulmonar completa (Fig. 10).

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FIGURA 10. Cuando el pulmón está atrapado por tumor o fibrina, es improbable que se pueda re-expan-dir tras el intento de pleurodesis, como ocurrió con este paciente con carcinoma escamoso del lóbulo infe-rior izquierdo y extensa afectación pleural neoplásica.

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2. Cuando hay afectación severa del pul-món contralateral al derrame pleural, o laTAC muestra un patrón fuertemente suges-tivo de linfangitis carcinomatosa, hay queplantear opciones alternativas a la pleuro-desis, como la corticoterapia, toracocentesisrepetidas o colocación de un catéter pleuralconectado a algún sistema colector del líqui-do pleural.

3. Si el derrame pleural coexiste con ascitis,la pleurodesis es poco probable que sea eficaz,y en estos casos es absolutamente necesariocontrolar la ascitis antes de intentar realizarla.

4. No se debe intentar hacer pleurodesis enun paciente en que se sospecha obstrucciónbronquial proximal (especialmente si el medias-tino está desplazado hacia el mismo lado delderrame). En estos casos hay que hacer bron-coscopia, con eventual aplicación de laser ycolocación de prótesis endobronquial, antes decualquier intento sinfisante de la pleura.

5. Es importante no demorar excesiva-mente la realización de pleurodesis en unpaciente con derrame pleural recidivante nocontrolado por la quimioterapia, porque contoda probabilidad se producirá un grave atra-pamiento del pulmón, que conducirá a un fra-

caso de la técnica sinfisante y provocará mayo-res complicaciones.

Cuando la pleurodesis está contraindica-da, otras posibles alternativas son la implan-tación de un shunt pleuro-peritoneal o de uncatéter intrapleural conectado a un frasco devacío o bolsa de colostomía.

Una indicación controvertida para la tora-coscopia médica es el empiema. Aunque estatécnica permite resolver en ocasiones el pro-blema mediante lavado de la cavidad pleural,sección de adherencias simples y colocaciónde un tubo de drenaje en la posición adecua-da, desde mi punto de vista esta exploraciónes tediosa en la mayoría de las ocasiones y con-sigue una completa resolución del problemasólo a veces, y siempre que la actuación se hagaprecozmente y en empiemas no demasiadocomplejos. En estos casos, el empleo de fibri-nolíticos intrapleurales puede ser igual o inclu-so más efectivo que la técnica toracoscópica( 7 ).En casos más complicados podría estar indi-cada la “VATS”, que permite el uso de un ins-trumental más adecuado para limpiar la cavi-dad pleural de detritus y placas de fibrina( 8 , 9 ).Esta intervención está especialmente indicadaen el manejo de pacientes pediátricos( 1 0 ).

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INTRODUCCIÓNEl alto desarrollo alcanzado en la instru-

mentación vídeo-endoscópica ha permitidoque la cirugía torácica vídeo-asistida (CTVA)sea, actualmente, una técnica ampliamenteutilizada en el diagnóstico y tratamiento demuchos procesos que afectan al tórax.

La CTVA deriva de la clásica toracoscopia,usada en la primera mitad del siglo XX para eldiagnóstico de las enfermedades pleurales ypara facilitar la colapsoterapia en la tubercu-losis pulmonar. En las cuatro primeras déca-das de la segunda mitad del siglo pasado, lasindicaciones de la toracoscopia se ampliaronprogresivamente al diagnóstico de las enfer-medades que afectan al tórax en su conjunto–cavidad pleural, pericardio, mediastino y dia-fragma-, al desbridamiento mecánico de la cavi-dad pleural, a la toma de biopsias pulmonaresy a la realización de pleurodesis mediante insu-flación de talco( 1 ). Es a partir de 1990, tras eléxito de la colecistectomía laparoscópica, cuan-do la CTVA cobra auténtico auge y se utiliza efi-cazmente en numerosos procesos quirúrgicosque antes requerían una toracotomía abierta.

La meta de la CTVA es reducir el trauma-tismo quirúrgico, disminuir el dolor posto-peratorio y otras complicaciones derivadas dela toracotomía, sin comprometer la eficaciadiagnóstica y terapéutica que se derivaría deuna toracotomía abierta. Numerosos autoreshan demostrado que la CTVA disminuye latasa de complicaciones relacionadas con eldolor postoperatorio, la discapacidad funcio-nal, la estancia hospitalaria, la necesidad decuidados intensivos postoperatorios, el costey el porcentaje de arritmias cardiacas post-quirúrgicas, aumentando en cambio la satis-facción del paciente( 2 - 8 ).

Otra ventaja de la CTVA es que el resto delpersonal del quirófano puede observar las imá-genes magnificadas del campo quirúrgico, por

lo que pueden ayudar más eficientemente alcirujano. Por último, toda la intervención pue-de quedar grabada, con todas las implicacio-nes que de ello se derivan.

En este capítulo revisaremos la instru-mentación, los principios técnicos, las indica-ciones en patología pleural, las contraindica-ciones y las complicaciones de la CTVA.

INSTRUMENTACIÓN El toracoscopio (T) más utilizado es el rígi-

do de 10 mm de diámetro y óptica de 0º, conun canal de biopsia -canal instrumental- de 5mm. Este T -T operativo- permite biopsiar laslesiones pleurales y desbridar el espacio pleu-ral, además de otras maniobras más comple-jas que escapan al contenido de este capítulo.Todo ello puede realizarse mediante una úni-ca vía de acceso intercostal. Los T con ópticaangulada no son imprescindibles si se eligebien el sitio de inserción, pero pueden ser úti-les en determinadas circunstancias. Los T fle-xibles y semiflexibles no son recomendables,ya que con ellos la orientación espacial no essencilla. (Fig. 11).

Actualmente suele utilizarse una vídeo-cámara digital de tres chips, dotada de zoomy monitores de alta resolución, que ofrecenimágenes extraordinariamente nítidas. Esaconsejable disponer de al menos dos moni-tores, para que los cirujanos no tengan queadoptar posiciones poco ergonómicas duran-te la intervención. El equipo se completa conun grabador de vídeo y, a veces, con unaimpresora fotográfica (Fig. 12).

Existen tres modalidades de coagulacióntisular aplicables a la CTVA: electro-cauterio,ultrasonidos y LASER. El electro-cauterio pue-de ser monopolar -que es el usado normal-mente para la disección y coagulación, al igualque en la cirugía abierta- o bipolar, indicadoen la patología cercana a la médula espinal,

VIDEOTORACOSCOPIA QUIRÚRGICA

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para evitar su lesión. El disector-coaguladorultrasónico emite oscilaciones de 50 Khz quese transmiten al tejido sostenido entre las pin-zas o al que contacta con la punta del bisturí,provocando su calentamiento y coagulaciónsin lesionar los tejidos adyacentes. Es capazde coagular eficazmente hasta vasos de 4 mmde diámetro. Está indicado en la lisis de adhe-rencias y en la disección de las estructurashiliares. En la actualidad, el papel del LASER-YAG en CTVA se limita fundamentalmente ala hemostasia y aerostasia; inicialmente se usóen la resección del parénquima pulmonar, perola introducción de las endo-grapadoras ha res-tringido su uso a casos concretos -como adyu-vante de las técnicas de grapado y para laresección de nódulos localizados profunda-mente en el parénquima.

El desarrollo de endo-grapadoras ha per-mitido la amplia difusión de la CTVA en la pato-logía parenquimatosa pulmonar. Los disposi-tivos endoscópicos de grapado se manejan confacilidad y permiten seccionar el parénquimapulmonar y cortar vasos sanguíneos procu-rando una buena hemostasia y aerostasia. Exis-te una amplia variedad de tamaños, tanto delas grapadoras, como de la longitud en sí delas grapas. Hay, asimismo, endo-grapadorascon cabezal orientable espacialmente –r o t i-c u l a t i n g-, muy útiles en determinadas cir-cunstancias.

Para la manipulación endoscópica hay dis-ponible una amplia variedad de puertas deentrada intercostales y de instrumentos qui-rúrgicos, como disectores, pinzas de disección,clamps, retractores, tijeras y bolsas para laextracción del material resecado. Los instru-mentos pueden ser desechables o reutilizables.Sin embargo, el diseño del instrumental endos-cópico no siempre es adecuado para el ciru-jano. Así, el diseño de la empuñadura -de tipopistola- es cómodo para las endo-grapadoras,pero no para la disección, mantenimiento dela retracción y sostenimiento de los tejidos.Por ello, muchos cirujanos usan, cuando sepuede, instrumental estándar, y existen ya enel mercado instrumentos desechables conempuñadura coaxial, similar a las del instru-mental estándar.

PRINCIPIOS TÉCNICOSUn requisito indispensable para la CTVA

es la constatación de una función respiratoriasuficiente como para poder soportar la venti-lación de un solo pulmón durante el tiempoque dure la intervención, ya que la atelectasiadel pulmón es una condición imprescindible.Consecuentemente, es muy importante con-tar con un equipo anestésico con experien-cia en las técnicas de intubación selectivamediante implantación de tubos traqueales dedoble luz, uso de bloqueadores bronquiales, uotras maniobras( 9 ), así como en el soporte fisio-lógico necesario durante la ventilación con unsolo pulmón.

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A. SALVATIERRA VELÁZQUEZ

FIGURA 11. Toracoscopio flexible y semiflexible.

FIGURA 12. Grabador de video e impresora foto-gráfica.

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El equipo quirúrgico que vaya a realizarCTVA debe ser experto en cirugía torácica abier-ta y, por tanto, capaz de solucionar las com-plicaciones intraoperatorias que puedan pre-sentarse. Una proporción de intervencionesvídeo-asistidas se convierten en cirugía están-dar mediante toracotomía, por lo que siempredeberá realizarse en un quirófano perfecta-mente equipado para este tipo de operaciones.

La colocación del paciente es crucial. Laposición más usual es el decúbito lateral, conrodillo infraescapular y mesa hiperextendida,para abrir al máximo los espacios intercosta-les. Es necesario fijar bien al paciente a la mesapara poder cambiarlo de posición con segu-ridad. La preparación del campo quirúrgicodebe permitir la realización de una eventualtoracotomía (Fig. 13).

Los accesos intercostales para el T y los ins-trumentos quirúrgicos se eligen de acuerdo conla patología de base y su localización. Primerose efectúa la incisión para la introducción delT en el centro del espacio intercostal elegido -generalmente entre el quinto y el séptimo- paraque la movilidad del T sea máxima y así redu-cir la neuritis intercostal postoperatoria causa-da, al menos en parte, por la excesiva angu-lación del instrumento( 1 0 ). La hemostasia de lapuerta de entrada debe ser meticulosa para evi-tar que la sangre al gotear ensucie la óptica. Laexploración digital, mejor que instrumental,permitirá identificar la existencia de adheren-cias, así como proceder a su lisis si son laxas.El acceso intercostal para el T debe mantenersecon el trocar, para evitar que se ensucie la ópti-ca cada vez que vuelva a introducirse (Fig. 14).

Una vez introducida la óptica, se realiza unatoracoscopia diagnóstica, inspeccionando todaslas estructuras intratorácicas de forma siste-mática. El siguiente paso será la colocación delas puertas de acceso para el instrumental qui-rúrgico, bajo visión toracoscópica directa. Lalocalización de estas puertas de acceso depen-derá de la situación de la patología problema yde las técnicas que vayan a realizarse. Habi-tualmente, las puertas se sitúan de forma queexista un cierto espacio entre ellas y la lesión,

para facilitar la maniobrabilidad instrumental.El T y el instrumental deben orientarse de for-ma que aborden la lesión en la misma direc-ción y de forma triangulada, con el vérticemirando al cirujano y ocupado generalmentepor la óptica, y las puertas instrumentales enlos ángulos de la base, que estará centrada porla lesión. Las puertas estarán lo suficientemen-te distanciadas entre ellas para evitar que losinstrumentos y el T choquen entre sí, y parapermitir que el cirujano tenga una visión pano-rámica del campo quirúrgico. Del mismo modoque el T, la puerta de acceso para las endo-gra-padoras requiere el uso y mantenimiento deltrocar. Contrariamente, el resto del instrumentalno precisa trocar, lo que aumenta además sumovilidad. Mediante la manipulación de la mesaquirúrgica y los cambios de las puertas de acce-so para el T y los instrumentos se obtiene una

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PROCEDERES DE INTERVENCIÓN EN EL ESTUDIO DE LA ENFERMEDAD PLEURAL. VIDEOTORACOSCOPIA QUIRÚRGICA

FIGURA 13. Preparación de campo quirúrgico.

FIGURA 14. Acceso intercostal para el toracoscopio.

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perspectiva diferente y se facilitan las manio-bras quirúrgicas. La mesa debe situarse a unaaltura que permita que las empuñaduras de losinstrumentos queden a la altura del codo delcirujano o algo más abajo, de forma que lasmuñecas permanezcan en una posición neutray los codos en extensión ligera -algo más alláde los 90º-, con el fin de minimizar la tensiónmuscular y la fatiga de manos y brazos.

La extracción de especímenes de la cavi-dad torácica resulta más fácil y segura si se uti-liza una bolsa estéril, de la que existen mode-los comercializados; su uso disminuye el riesgode implante tumoral y de fragmentación de lapieza al pasar por la pared torácica.

Al finalizar la intervención se colocan unoo dos tubos de drenaje, normalmente por losmismos orificios usados como puertas de acce-so, y se confirma que su emplazamiento escorrecto con el T. Las restantes puertas de entra-da se cierran lo más herméticamente posible.

INDICACIONES DE LA CTVA ENPATOLOGÍA PLEURAL

Derrame pleural no filiadoAunque la toracoscopia médica permite la

exploración y toma de biopsias pleurales, laCTVA puede utilizarse cuando aquella técnicano está disponible, o como alternativa. Ambosprocedimientos son esencialmente idénticosy suelen realizarse bajo simple anestesia local.En otros capítulos se describe con detalle estaindicación.

Derrame pericárdicoLa biopsia-resección pericárdica median-

te CTVA es un procedimiento diagnóstico y, aveces, terapéutico eficaz. Tiene ventajas res-pecto a otras vías de abordaje -subxifoidea ytoracotomía estándar-, entre las que destacanuna perfecta visibilidad del pericardio, la posi-bilidad de efectuar una ventana pericárdicaamplia, poder evaluar la eventual patologíaasociada de la pleura y el pulmón, y una muybuena tolerancia y c o n f o r t postoperatorio. Elpericardio, aunque puede abordarse desde

cualquier hemitórax, dependiendo de la pato-logía asociada, se manipula mejor desde elderecho. Si el saco pericárdico está demasia-do distendido puede resultar difícil de asir conla pinza, por lo que suele ser útil puncionarloy aspirar el líquido pericárdico para reducir sutensión. Una vez drenado el líquido, se exa-mina el interior del saco y se reseca una ampliaporción del mismo para su estudio anatomo-patológico y microbiológico. Del mismo modo,pueden resecarse quistes pleuropericárdicos.

Neumotórax, hemotórax, quilotórax yempiema

El neumotórax, el hemotórax, el quilotóraxy el empiema se tratan con amplitud en otroscapítulos. Baste únicamente subrayar los bue-nos resultados obtenidos mediante la CTVA enhemotórax coagulados y empiemas complica-d o s( 1 1 - 1 4 ). Las pruebas de imagen orientarán paraefectuar la CTVA en el sitio de mayor locula-ción. El desbridamiento suele hacerse con unaspirador de calibre grueso, que puede estardotado de irrigador a presión. Las loculacionesse ponen en contacto entre sí mediante la lisisde las adherencias laxas. Las adherencias fir-mes suelen respetarse debido al riesgo de lace-ración pulmonar. Hay que recalcar también quela CTVA es muy útil tanto para localizar una fís-tula quilosa, como para tratarla mediante cie-rre directo de la misma, ligadura supradiafrag-mática del conducto torácico, o bien pleurodesiso pleurectomía, según las condiciones localesy características del paciente.

PleurodesisLa pleurodesis mediante toracoscopia

médica o CTVA se trata en otro capítulo. Sólodestacar que mediante CTVA puede llevarse acabo tanto la pleurodesis con talco, como lamecánica por abrasión pleural y la pleurecto-mía más o menos extensas, según los condi-cionantes clínicos.

CONTRAINDICACIONES Las contraindicaciones absolutas para rea-

lizar la CTVA son la existencia de una sínfisis

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pleural densa, la imposibilidad de conseguir otolerar la atelectasia pulmonar, la inestabili-dad hemodinámica y la alteración restrictivade la pared torácica que impida la inserción ymanipulación del instrumental (especialmen-te las escoliosis severas). Entre las contrain-dicaciones relativas se incluyen el tratamien-to con anticoagulantes y la coagulopatía.

COMPLICACIONESLas complicaciones de la CTVA pueden cla-

sificarse como generales y específicas de estetipo de cirugía. Las complicaciones generalesson las mismas que las derivadas de la cirugíatorácica estándar, destacando la fuga aéreapersistente -entre el 0,9 y el 6,7%( 4 , 1 5 - 1 9 )-, elsangrado -entre el 0,4 y el 1,9%( 4 , 1 5 - 1 9 )-, y lainfección de las puertas de acceso o heridasquirúrgicas -entre el 1 y el 1,9%(4,15,17)-. Estosporcentajes de complicaciones son similareso inferiores a los de las series históricas de ciru-gía torácica abierta( 2 0 ). Por otra parte, la mayo-ría de las series encuentran que las complica-ciones derivadas directa o indirectamente deldolor postoperatorio -atelectasia, neumonía,arritmias cardiacas y trombosis venosa pro-funda- son también menos frecuentes trasCTVA. Entre las complicaciones específicasdestacan las derivadas de la inserción de lostrócares para las puertas de acceso, el fallo delas endo-grapadoras mecánicas, la neuritisintercostal postoperatoria y la implantacióntumoral en las puertas de acceso.

Las complicaciones relacionadas con lainserción de trócares pueden disminuirse si seobservan con el T los sitios y maniobras deinserción de las mismos y si los trócares usa-dos son los específicos para toracoscopia -depunta semirroma(21).

Las actuales endo-grapadoras son bastan-te fiables. Sin embargo, se han descrito fallosde sutura, ocasionalmente catastróficos. Laposibilidad de fallo aumenta si en las manio-bras de recarga del instrumento no se tienenen cuenta ciertos factores. El primero es ase-gurarse de que el yunque y la bisagra del meca-nismo que constituye la grapadora se encuen-

tran libres de grapas usadas o de restos tisu-lares. Otro factor fundamental es asegurarsede que la carga que se va a reponer no estáusada o deteriorada y de que queda perfec-tamente acoplada al instrumento.

La neuritis intercostal postoperatoria sue-le deberse a la presión mantenida por el tro-car o los instrumentos sobre el paquete inter-costal. Esta complicación puede minimizarsesi la incisión para las puertas de acceso se rea-liza en el centro del espacio intercostal y nosobre el lecho del arco costal inferior, comosuele hacerse para tunelizar y dirigir los tubosde drenaje. Este simple detalle técnico facili-ta enormemente la movilización de los ins-trumentos y evita la compresión excesiva sobreel paquete vásculo-nervioso. Asimismo, el pasode instrumentos por las puertas de acceso deberealizarse de la manera más suave posible, evi-tando maniobras bruscas.

La implantación tumoral en las puertas deacceso es una complicación potencial, pero defrecuencia casi anecdótica. Los autores quehan revisado esta complicación la asocian conla extracción de piezas neoplásicas a través delas puertas de acceso, sin usar bolsas protec-t o r a s( 1 6 , 1 7 , 2 2 ), y con mesoteliomas, metástasisde sarcomas y melanomas, y presencia dederrame pleural maligno(16-18,22).

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