RAMIRO HOSPINALVELASQUEZ

Servicio de Neumología

Hospital Daniel Alcides Carrión

Huancayo.

• Un derrama pleural se puede dar tanto por la formación de liquido como por dificultades en la reabsorción de este espacio pleural.

• Se hallara aumentado cuando se incremente la permeabilidad en los capilares pleurales .por aumento de la presión hidrostática dentro de aquellos ,o por escape del liquido des desde el conducto toráxico ,esófago ,etc.

CAUSAS FISIOPATOLÓGICAS DEL DERRAME PLEURAL

AUMENTO DE LA PRODUCCIÓN

Aumento de la permeabilidad Tuberculosis pleural

Neoplasias

Neumonía

Tromboembolismo pulmonar

Aumento de la presión intravascular Insuficiencia cardiaca

Síndrome de la vena cava superior

Disminución de la presión del espacio pleural Atelectasia

Aumento del retroceso elástico

Disminución de la presión oncólica del plasma Hipoalbuminemia

Aumento de líquido en cavidad peritoneal Colecciones peritoneales

DISMINUCIÓN DE LA ABSORCIÓN

Obstrucción del drenaje linfático Neoplasias

Fibrosis o granuloma

Resección ganglionar amplia

Elevación de presión venosa sistémica Síndrome de vena cava superior

Insuficiencia ventricular derecha

Causas fisiopatológicas del derrame pleural.

Diagnóstico diferencial de Trasudados

• ICC• Cirrosis• Sind, Nefrótico• Hipoalbuminea• Obst.Vena Cava

Superior• Procedimiento de

Fontan• Urinotórax• Dialisis Peritoneal• Glomerulonefritis

• Mixedema• Atelectasia• Pericarditis

constrictiva• Neoplasias(<10% son

trasudados)• Embolia

Pulmonar(<35 son trasudados)

• Sarcoidosis

Diagnóstico diferencial de Exudado• Infecciones

• Neoplasias

• Embolia Pulmonar

• Enf.Pancreatica

• Abcesos Abdominales o diafragmáticas

• Cirugía abdominal

• Esclerosis de varices esofagicas

• Pleuresia Reumatica

• Sind de uñas amarillas

• Linfangiomiomatosis

• Hepatitis

• Hemotorax

• Quilotorax

• ICC tratada con diureticos

• Pleuritis Lupica

• Sind Sjogren

• Sind de Churg- Strauss

• Granulomatosis de Wegener

• Fármacos

• Asbestosis

• Pospericadiectomia o posinfarto de miocardio

• Sind de Meig

• Pericarditis

• Uremia

• Pulmón Atrapado

• Radioterapia

Características que diferencian un trasudado y en exudado

CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DE EXUDADO

Proteinas en LP/plasma >0.5

LDH LP/plasma >0.6

LDH pleural >dos tercios del indice superior de la

normalidad de la LDH sérica.

INTERPRETACIÓN PRÁCTICA DE LOS RESULTADOS

• Aspecto macroscópico del líquido pleural

• Estudio bioquímico del líquido pleural

Proteinas Láctico - deshidrogenasa Glucosa Ph Lípidos Amilasa Adenosín-desaminasa Interferón gamma Lisozima Acido hialurónico

• Inmunología del líquido pleural

• Citología del líquido pleural

Celulas mesoteliales

Mácrofagos

Hematíes

Leucocitos

Eosinófilos

Basófilos

Células plasmáticas

Células malignas

• Microbiología del líquido pleural

Distribución del Derrame

Diagnóstico Derecho Izquierdo Bilateral Referencia

ICC 19% 9% 73 % (136)

Pericarditis 3% 60% 37 % (136)

Cirrosis 67% 17% 17% (64)

Sindrome de Melg 71% 14% 14% (80)

PancreatÍtis 0% 100% 0% (53)

Sindrome de Boehaave 0% 100% 0% (45)

UTILIDAD DIAGNÓSTICA DE DISTINTOS CRITERIOS EN LOS DERRAMES TUBERCULOSOS

Parámetro Número de Sensibilidad Especificidad VPP VPN

muestras

ADA >47 U/L 405 100% 95% 85% 100%

ADA P/S >1,5 276 86% 89% 63% 97%

LIS >15 g/ml 276 86% 62% 32% 95%

LIS P/S >1,1 276 67% 90% 60% 93%

IFN >140 pg/ml 145 94% 92% 78% 98%

CLASIFICACIÓN DIAGNÓSTICA Y PROPUESTA TERAPEUTICA EN DERRAME PARANEUMÓNICO Y EMPIEMA

COLECCIÓN LOCULACIONES GLUCOSA, pH, LDHGRAM Y CULTIVO

MANEJO

Paraneumónico no significativo

No No punsión No punsión Ninguno

Paraneumónico típicoNo

>40, >7,.20 - Antibióticos

Paraneumónico complicado límite

No >40, 7,00 -7,20, >1.000-

Antibiótico y toracocentésis

Paraneumónico complicado simple

No <40, < 7.00+

Antibiótico y tubo de tórax

Paraneumónico complicado complejo

Multiloculada<40, < 7.00

+Antibiotico y tubo de tórax

Empiema simple Loculada Pus PusAntibiótico, tubo de tórax y trombolítico

Empiema complicadoMultiloculada

Pus PusTubo de tórax, trombolítico y decorticación

Clasificación diagnóstica y propuesta terapéutica en derrame paraneumónico y

empiema. (Light, Chest. 1995; 108: 299-301).

Pruebas de imagen en la valoracion de los derrames pleurales.

Radiografia de torax- 175ml es suficiente para borrar el seno cosfrenico- Lateralidad del derrame pleural.

La localizacion del derrame pleural puede ayudar a acortar el diagnostico iferencial

Ecografia- Es una herramienta sencible para localizar derrames

pleurales- Pued objetivar derrames de 3 ml a 5 mlcomo minimo.- Tiene una sensibilidad del 84% para volumenes < de 50 ml

, y del 99% para volumenes > 50 ml.

• Tomografía Computarizada de tóraxTAC, es util para valorar el parénquima pulmonar ,identificar la causa del derrame ,distinguir la afección pleural del parenquimal , y confirmar la situación del tubo de drenaje pleural.Es útil para diferenciar el absceso pleural del empiema..

toracocentesis

• Es la técnica que permite la extracción de una acumulación de líquido anormal o de aire en el espacio pleural por medio de un catéter o de una aguja, introducidos percutáneamente en la cavidad torácica hasta el espacio pleural.

La toracocentesis diagnóstica

Se realiza a fin de obtener líquido para su posterior análisis (a nivel bioquímico y microbiológico). Se practica siempre que existe derrame pleural. Sus indicaciones son:

• Obtención de muestra en el derrame pleural. • En los derrames pleurales paraneumónicos, con el fin de

filiar el agente etiológico y distinguir los derrames no complicados de los complicados, ya que ni la clínica ni el estudio radiológico nos lo permiten.

• En derrames pleurales significativos (aquellos que superan los 10 milímetros de grosor en la radiografía realizada en decúbito lateral).  

La toracocentesis terapéutica

• Es aquella que se realiza con el fin de disminuir la dificultad respiratoria producida por el acumulo de líquido o aire en el espacio pleural. Sus indicaciones son:

• presencia de una gran cantidad de exudado pleural que produce dificultad respiratoria y debe ser evacuado.

• neumotórax de gran tamaño (aquel que ocupa más del 20% del volumen del hemitórax afecto o, a efectos prácticos, cualquiera que sea sintomático).

• Presencia de signos clínicos de neumotórax a tensión, caracterizado por compromiso respiratorio y/o hemodinámica brusco y severo. Es una situación clínica que supone riesgo vital y requiere una evacuación inmediata.  Es un procedimiento de emergencia.

• Recién nacido que presenta sintomatología secundaria al neumotórax con un test de Silverman>4 (tabla 1) pero: – No presenta enfermedad pulmonar subyacente. – No precisa ventilación mecánica a presión positiva – No tenga fuga continua de aire.

Contraindicaciones de la toracocentesis

• Cantidad mínima de derrame o neumotórax sin repercusión respiratoria.

• Presencia de alteraciones de la coagulación. • Diátesis hemorrágica. • Sangrado. • Ventilación mecánica a presiones elevadas. • Insuficiencia cardíaca conocida. • Enfermedad cutánea en el punto de punción. • Empiema tuberculoso: su evacuación aumenta el riesgo de

infección bacteriana y complica el tratamiento del derrame pleural.

Punción:

• Infiltración con anestésico local por planos. • Penetrar en el espacio intercostal inmediatamente inferior al del nivel

del líquido (determinado por percusión o preferiblemente localizado por ecografía).

• Se punciona perpendicularmente a la pared torácica, apoyando la aguja en el borde superior de la costilla inferior del espacio intercostal seleccionado para evitar la lesión de los nervios y vasos costales

• Habitualmente se punciona entre el 5º y 7º espacio intercostal. Mientras se punciona, se aspira suavemente para confirmar la llegada al espacio pleural con la obtención de líquido. 

• Aplicar la pinza hemostática curva a la aguja al nivel de la piel para mantener constante la profundidad de la inserción mientras se aspira

Complicaciones asociadas

•    Los efectos adversos de la realización de esta técnica engloban reacciones vasovagales, dolor local persistente o tos.

•    La infección es una de las complicaciones más frecuentes que puede ser evitada con una correcta realización de la técnica.  Para ello es primordial respetar los tiempos de acción de los desinfectantes, tener un cuidado esmerado de la asepsia..., y es aquí donde enfermería juega un papel importante.

•    Las complicaciones asociadas a la realización de la técnica son:• Obstrucción de la aguja o catéter por sangre o por presencia de coágulos (en caso de

hemotórax). • Punción del pulmón con posible lesión broncopulmonar que perpetúe el neumotórax y

genere una hemorragia pulmonar. • Aparición de enfisema subcutáneo por contusión pulmonar. • Laceración del paquete neurovascular intercostal que incluye la laceración de los vasos

intercostales (y el respectivo hematoma de pared y hemotórax secundario), la lesión del sistema nervioso simpático (síndrome de Horner) o la parálisis  diafragmática por lesión del nervio frénico.

•    Al realizar la toracocentesis para drenar derrame pleural, generalmente no se debe puncionar por debajo del 8º espacio intercostal, por riesgo de penetrar en la pared cavidad abdominal y lacerar vísceras abdominales (hígado o bazo).  Es en estos casos en los que está recomendada la toracocentesis guiada por ecografía.

Contraindicaciones relativas y complicaciones de Contraindicaciones relativas y complicaciones de la Toracocentesisla Toracocentesis

• Radiografía de tórax que mostró extenso derrame pleural derecho

• Con estos resultados se procedió a realizar toracocentesis diagnostica y evacuadora con catéter, extrayendo aproximadamente 2.500 c.c de liquido serohematico. El resultado del liquido fue de un exudado con celularidad mixta. El control radiologico fue reportado como persistencia del derrame, sin poderse descartar proceso consolidativo y/o masa pulmonar

• El control radiológico fue reportado como persistencia del derrame, sin poderse descartar proceso consolidativo y/o masa pulmonar

• Se realizo ecografía torácica que reporto mínima cantidad del liquido pleural. Con este resultado se decide realizar TAC de tórax que reporta extensa masa pulmonar en hemitorax derecho con calcificaciones periféricas, desplazamiento del mediastino, pequeñas adenomegalias mediastinales y escasa cantidad de liquido pleural. (Fig. 3 y 4). TAC de abdomen y gamagrafia ósea son negativos para lesiones tumorales.

• TAC de tórax que informa extensa masa pulmonar en hemitórax derecho con calcificaciones periféricas, desplazamiento del mediastino, pequeñas adenomegalias mediastinales y escasa cantidad de líquido pleural.

• Linfoma primario del pulmón con infiltración amiloide

gracias