ELEKTROKARDİOGRAFİ NOTLARI

DERİVASYONLAR

İnsan vücudu iletken olduğu için çeşitli bölgelere yerleştirilen elektrotlarla kalbin elektriksel akım voltajlarını kaydetmek mümkündür. Bu amaçla 12 standart EKG derivasyonu kullanılır.

Bunlar ekstremite derivasyonları ve prekordiyal derivasyonlardan ibarettir. Bipolar standart derivasyonlar (I,II,III) frontal planda elektriki potansiyelleri kaydetmek için Einthoven tarafından seçilmiş (Einthoven üçgeni) orijinal derivasyonlardır. Elektrotlar sol kol, sağ kol ve sol bacağa yerleştirilir. Uygun cilt teması için elektrot jeli veya alkol kullanılabilir. Bipolar derivasyonlar iki seçilmiş yer arasındaki elektriki potansiyel farkını gösterir;

DI :Sağ kol-sol kol

DII :Sağ kol-sol bacak

DIII :Sol kol-sol bacak

Akımın yönü sağdan sola doğrudur.Yalnız DIII’de sol koldan sol bacağa doğrudur.

Unıpolar ekstremite derivasyonları sıfır potansiyeline göre bir bölgenin (ekstremite kökü ) elektriksel voltajını ölçerler. 1932’de Wilson tarafından klinik EKG’ye kazandırılmıştır. Bu derivasyonlar; sağ kol, sol kol ve sol bacaktan alındıkları için aVR , aVL ve aVF harfleri ile gösterilirler. Defleksiyonların amplitüdü %50 oranında arttırıldığı için a (augmented) başlarına eklenmiştir.

Unipolar prekordiyal derivasyonlar (göğüs derivasyonları), göğüs duvarı üzerine yerleştirilen bir elektrot ile kaydedilir ve horizantal plandaki potansiyel farklarını gösterirler. Göğüs duvarındaki alınma yerlerine göre (genellikle V1-6, gerektiğinde V7-9, VE,V3R derivasyonları) şeklinde gösterilir.

V1 : 4.İCA ve sağ sternal kanalda

V2 : 4.ICA ve sol sternal kanalda

V3 : V2 ile V4 arasında

V4 : 5.ICA da sol midklaviküler hatta

V5 : Ön aksiller çizgide

V6 : Orta aksiller çizgide

V7 : Arka aksiller çizgide

V8 : Arka skapüler çizgide

V9 : Vertebraların sol kenarında

V3R-9R : Sol taraftaki derivasyonlarla aynı lokalizasyonda ancak göğsün sağ tarafındadır.

V2R : V1 ile aynı yerdedir

Prekordiyal derivasyonlar 1 veya 2 İCA alttan veya üstten alınabilir. Özafagus içinden ve mideden kalbin arka yüzünü iyi gösteren ve belirgin P dalgaları veren Özafagus derivasyonları çekilebilir. Kalp kateterizasyonu sırasında Atrium veya ventriküller içinden (intrakardiyak) derivasyonlar çekilebilir. Yoğun bakım ünitesinde devamlı EKG kaydı için bipolar prekordiyal derivasyonlar kullanılır. Bir çok kalp hastalığı EKG kaydının morfolojisini değiştirebilir. Standart bir şekilde her bir trasenin dikkatle yorumlanması diyagnostik açıdan çok faydalıdır.

EKG analizinde genellikle şu ardışık sıra kullanılır.

1. Kalp ritmi

2. Kalp hızı (atrium ve ventriküler)

3. İntervaller (PR,QRS ve ST)

4. Ortalama QRS aksı

5. P dalga anormallikleri

6. QRS anormallikleri(hipertrofi,dal bloku,infarktüs)

7. ST ve T dalga anormallikleri

EKG kâğıdı horizantal ve vertikal yönlerde 1mm aralıkla ince çizgilerle bölünmüştür ve kalın çizgilerin (büyük karelerin) arası da 5 mm dir. Yatay eksen üzerinde zaman ölçülür; her 1 mm 0.04 sn eşittir. Dikey (vertikal) eksende de defleksiyonların voltajı ölçülür. 1 mm 0.1 mV (milivolt)’a karşılıktır. Rutin kullanımda EKG kayıt hızı 25 mm/sn’dir. EKG çekiminde ölçümlerin standardizasyonu 1 mV’luk voltaj değişikliğine göre ayarlanmıştır.

Kalp hızının hesaplanması: iki QRS kompleksi arasındaki mm aralıklar 0.04 sn ve büyük kareler 0.20 sn’dir. 1500 rakamı ardışık gelen düzenli iki QRS kompleksi arasındaki mm aralıklarının sayısına (kalp hızı =1500 / iki ardışık vuru arasındaki küçük karelerin sayısı) yahut 300 sayısı büyük karelerin sayısına bölünerek kalp hızı hesaplanır. Normal sinüs ritmindeki kalp hızı 60-100/dk arasındadır.

Ortalama QRS Aksı: Ventrikül depolarizasyonu esnasında oluşturulan elektriki güçlerin ortalama yönünü gösterir. Normal değeri 30 derece +110 derece (>40 yaş+90 derece) arasındadır. Ortalama aks –30 derece daha negatifse sol aks deviasyonu +110 dereceden büyükse sağ aks deviasyonu gelişmiştir. Kalp ekseninin saptanması için; DI ve DIII derivasyonlarındaki QRS komplekslerinin cebirsel mm’lik yükseklikleri. çakışan DI ve DIII üzerindeki işaretlenerek bu noktalardan birer dik çizgi çıkarılır. Bu dik çizgilerin kesiştikleri noktayı merkeze birleştirmek suretiyle kalbin frontal plandaki ortalama QRS aksı belirlenmiş olur. Daha pratik yöntemle; I ve II derivasyonlarda (+) ise, ortalama vektör normal sınırlar içindedir. Ayrıca standart ve unipolar ekstremite derivasyonlarından hangisinde QRS kopleksinin pozitif ve negatif defleksiyonları birbirine eşitse, Kalp ekseni bu derivasyon doğrultusuna diktir. Kalp ekseni çok küçük amplitüdlü QRS kompleksi gösteren ekstremite derivasyonunun dikine yakın bir yöndedir; en yüksek pozitif

defleksiyonun bulunduğu derivasyona yakın (paralel) ve en derin negatif defleksiyonun görüldüğü derivasyondan uzak doğrultudadır.

Sol aks derivasyonu sıklıkla inferior duvar Mİ, sol anterior hemiblok ve bazen sol ventrikül hipertrofisinde görülürken sağ aks deviasyonu sıklıkla RVH , sol posterior hemiblok ve akut kalp yüklenmesi (masif pulmoner emboli gibi) durumlarda görülür.

QRS Terminolojisi

Q Dalgası : QR’ın aşağı doğru olan inisiyal defleksiyonudur.

R Dalgası : QRS’in yukarı doğru oaln inisiyal defleksiyonudur.

S Dalgası : R dalgasından sonra aşağı doğru inisiyal defleksiyondur.

R’ : S dalgasını takip eden yukarı doğru ikinci defleksiyondur.

S’ : R’ dalgasını takip eden ikinci defleksiyondur.

QS : Bütün QRS kompleksi negatiftir.

EKG’nın şu klinik durumlarda diyadnostik değeri vardır;

1. Atrial dilatasyon ve ventrikül hipertrofileri

2. Miyokard iskemisi ve infarktüsü

3. Perikardit

4. Kalbi etkileyen sistemik hastalıklar

5. Özellikle digital ve belirli anti aritmik ilaçlar gibi,kalp ilaçlarının etkisini belirleme

6. Elektrolit dengesizliği (özellikle potasyum)

7. Kalp pillerinin fonksiyonunu değerlendirme

8. Atrial ve ventriküler impuls iletim gecikmeleri

9. Disritminin oriji ve şeklinin belirlenmesi

EKG bir laboratuar testidir ve kalp hastalıklarının teşhisi için mutlaka gerekli de değildir. Kalp hastalığı bulunan bir kişide EKG normal olabilir veya normal bir kişide anormal EKG bululabilir. Yalnız EKG deki bazı değişikliklere bakarak hastalara kalp hastalığının bulunduğunu söylemek genellikle hatalıdır. EKG daima klinik bulguların ışığında değerlendirilmelidir.

KALBİN ELEKTROFİZYOLOJİSİ

Klinik elektrokardiyografinin çoğu transmembran aksiyon potansiyellerinin (TMAP) davranışına bağlıdır. TMAP’lerinin karakteri, çıkış yerine göre değişir ve farklı hücre tiplerinde ve kalbin farklı lokalizasyonlarında farklılık gösterir. Normal kalp ritmi normal mekanizma ile hücresel aksiyon potansiyellerinin üretilmesine dayanır. Anormal üretilen hücre aksiyon potansiyelleri ritim bozukluklarına neden olur. TMAP ile üretilen elektriksel impulsların hatalı ilerlemesi veya iletimindeki gecikmeler ritim bozuklukları veya kalp boşluklarında depolarizasyon gecikmesi ile sonuçlanabilir.

EKG’nin oluşumunda elektrofizyolojik olay yer alır;

1. Kalbin primer pacemakerlerinde impuls oluşması (genellikle SA nod)

2. Özel ileti lifleri ile impulsların iletilmesi

3. Myokardın aktivasyonu (depolarizasyon)

4. Myokardın repolarizasyonu (recovery)

Normal EKG

P Dalgası

Atriumların depolarizasyonu ile oluşur. Başlangıç bölümü sağ atrium depolarizasyonunu ve ikici kısmı sol atrium depolarizasyonunu gösterir. Yüksekliği 2.5 mm’yi genişliği 0.11 saniyeyi geçmez. DI, DII, aVF, V3-6 daima pozitif, aVR’de daima negatif veya bifaziktir. Heksaksial frontal planda P dalgasının yönü, sağ koldan sol bacağa doğrudur ve aksı +30 ile +60 arasındadır.

P dalgasının voltaj ve/veya süresindeki artışlar atrium büyümesinin tanısında (P mitrale, P pulmonale) önemlidir. Sol atrium dilatasyonunda genellikle I.ve II. derivasyonlarda en iyi görülen geniş (>0.12 sn),çentikli P dalgası veya V1 derivasyonunda geniş (1mm x 0.04 sn) ve terminal negatif defleksiyonu olan P dalgası görülür (duyarlılığı ve özgüllüğü %57-%66’dır).

DI’de negatif P dalgası; dextrokardi, sol atrial ritim, nadiren AV nodal ritim ve ileri sağ atrial dilatasyonda görülür. Ancak sıklıkla sağ ve sol kol elektrotlarının ters bağlanmasından kaynaklanmaktadır. DII-III ve aVF’de negatif ve AVR’de pozitif P dalgası AV nodal ritmin bulgusudur. Sinüs duraklaması ve sinoatrial blokta P dalgası kaybolur. Atrial fibrilasyon ve flaterde P dalgasının yerini fibrilasyon ve flatter dalgaları alır.

Ta Dalgası

Atrial repolarizasyonu gösterir. QRS kompleksi tarafından örtüldüğünden normal EKG’de gözükmez.

PR Aralığı

P dalgasının başlangıcından QRS kompleksinin başlangıcına kadar olan aralıktır. Sinoatrial noddan çıkan uyarının ventriküler purkinje liflerine iletilmesine kadar geçen süreyi gösterir. Normal erişkinde 0.12-0.20 saniyedir. Yaşa ve kalp hızına göre değişir.< 5 yaş çocuklarda 0.16 sn’dir.

PR Aralığının uzaması (1 derece AV Blok)

Bazı ilaçlar (digital verapamil kinidin gibi), miyokard ve iskemik kalp hastalıkları, romatizmal ateş ve enfeksiyon hastalıklarına (difteri gibi)bağlı olarak gelişebilir. Kısa PR aralığı (<0.12sn) bazen normal olabilir. Ancak daha çok nodal (kavşak) ve aşağı sağ atriyal ritimlerde ve preeksitasyon sendromlarında görülür.

QRS Kompleksi

Ventriküler depolarizasyonu gösterir. İlk negatif dalga Q,ilk pozitif dalga R,2.negatif dalga S ve 2.pozitif dalga R’ olarak adlandırılır. Hiç pozitif dalga yoksa QS denir. QRS kompleksindeki herhangi bir dalganın amplitüdü 5 mm’den büyükse dalgalar büyük harflerle 5 mm’den küçükse dalgalar küçük harfle gösterilir.

Standart extremite derivasyonlarında en yüksek R dalgası 5mm altında ise veya prekordiyal derivasyonlarda 10 mm’den küçükse düşük voltajdan bahsedilir.

Genel voltaj düşüklüğü; kroner arter hastalığı, miyokardiyal fibrozis, pleural ve prekardiyal efüzyonlar, miksödem, şişmanlık ve anemi gibi durumlarda görülebilir.

Ventriküler aktivasyon zamanı (VAT);(İntrensikoid defleksiyon zamanı):

Q dalgasının başlangıcından R dalgasının tepesine kadar geçen süredir. Depolarizasyonun endokarttan epikarda yayılım süresini gösterir. Normal sağ prekordiyal derivasyonlarda 0.03 sn, sol prekordiyal derivasyonlarda 0.05 sn’dir.

*Ventrikül hipertrofileri, dal blokları ve kardiyomiyopatilerde bu sınırı aşar.

Ventrikül aktivasyonu, intraventriküler septumun sol tarafından başlar ve septumda soldan sağa doğru yayılır. Daha sonra her iki ventrikülün serbest duvarında endokarttan epikarda doğru yayılır. Bu yayılımın bilinmesi ilgili derivasyonlardaki normal QRS morfolojilerinin anlaşılmasına yardım eder.

Prekordiyal derivasyonlardaki tipik QRS morfolojileri:

*V1’de tipik rS konfigurasyonu

*V6’da tipik olarak qR konfigurasyonu

*Başlangıçtaki pozitif dalga V1’den V6’ya doğru progresif olarak büyür (en büyük R dalgası V5’de olabilir)

*V2’deki negatif dalga V1’dekinden genellikle V6’ya doğru gittikçe küçülür.

*V1-3’ün başlangıcındaki r ile V4-6’nın başlangıcındaki q dalgası aktivasyonunu gösterir.

Prekordiyal derivasyonlardaki normal QRS boyutları

*Total QRS süresi 0.10 sn’yi aşmamalı. QRS süresi >0.10 sn: dal blokları. ventriküler ektopik vurular. İlaçların toksik etkilerinde (kinidin gibi) ve ağır hiperkalemide görülür

*En az bir derivasyonda R dalgasının boyu 8 mm’yi aşmalı

*R dalgası boyu 27 mm’yi geçmemeli

*S dalgasının derinliği 30 mm’yi geçmemeli

*R ve S boyunun toplamı 40 mm’yi geçmemeli

*Ventriküler aktivasyon zamanı 0.05 sn’yi geçmemeli

*Herhangi bir Q dalgasının derinliği kendisini takip eden R dalgasının dörtte birinden (%25) büyük olmamalı ve süresi 0.04 saniyeden geniş olmamalı

Ekstremite derivasyonlarındaki QRS kompleksi

*DI-II, aVL veya aVF’deki bir Q dalgasının süresi 0.04 sn’den az olmalı

*DI-II, aVL veya aVF’de bir Q dalgasının derinliği,kendisini izleyen R dalgasının dörtte birinden küçük olmalı

*Frontal planda QRS aksı –30 derece ile +110 derece arasında olmalı

Bu aksın (-30 derece)den daha fazla negatif olması sol aks sapması ve (+110 derece)den daha fazla pozitif alana kayması sağ aks sapması olarak kabul edilir.

*R dalgası aVL’de 13 mm ve aVF’de 20 mm’yi aşmamalı

*Yalnız aVR veya DIII’de görülen Q dalgası anlamlı değildir.

*Horizantal kalplerde DI ve aVL’de qR, DII-III ve aVF’de rS; Vertikal kalplerde DI ve aVL’de RS, aVF’de qR örnekleri ortaya çıkar.

*Eğer kalp horizontalse, DI ve aVL’de 0.04 sn’den geniş veya kendisini takip eden R dalgasının dörtte birinden derin Q dalgası normalde görülebilir. Ayrıca DI-II, aVL, aVF, V5-6 da septal ufak Q dalgası normalde vardır.

Patolojik Q dalgaları (süresi >0.04sn, derinliği o derivasyondaki R dalgasının %25 inden fazla)

Miyokard infarktüsünde, akut kor pulmonale, ventrikül hipertrofilerinde İHSS ve diğer kardiyomiyopatilerde, amfizem, preeksitasyon sendromlarında, sol dal bloku ve serebrovasküler hastalıklarda görülebilir.

Geçici Q dalga sebepleri

Akut reverzibl transmural iskemi, pankreatit, intraserebral hemoraji, hiperkalemi, anaflaktik şok, adrenal yetmezlik ve geçici vasküler ileti gecikmesidir.

T Dalgası

Ventriküler repolarizasyonu gösterir. T dalgası için kriterler QRS kadar kesin değildir. Ekstremite derivasyonlarında T dalgası QRS kompleksi birbirleriyle uyumludur. Qrs pozitif ise T dalgasının pozitif, QRS negatif ise T dalgasının negatif olması beklenir.

Prekordiyal derivasyonlarda V1-2’de T dalgası pozitif izoelektrik çizgide veya negatif olabilir. 30 yaşın altındaki normal kişilerde V1-3 derivasyonlarında T dalgaları negatif olabilir (Jüvenil patern). Eski kayıtlarda ise pozitif ise pozitif olmalı ve V3-6 arasında da pozitif olmalıdır.

T Dalga ampilüdü ekstremite derivasyonlarında 3 mm ve prekordiyal derivasyonlarda 8 mm normalde geçmez.

ST Segmenti

QRS kompleksinin bitiminden (J noktası) T dalgasının başlangıcına kadar olan bölümdür. Aksiyon potansiyelinin plato fazına uyar.ST segmentinin izoelektrik çizgiye göre seviyesi TP veya Pr segmentine bakılarak değerlendirilir. Normalde ekstremite derivasyonlarında izoelektrik çizgiden 0.5-1 mm’den fazla sapma göstermez. Prekordiyal derivasyonlarda 2mm’den fazla sampalar patolojiktir. Taşikardilerde ST segmenti kısalabilir, izoelektrik çizgi görülmeyebilir. V5-6'’ki ST sapması V2-3'’ekinden daha hassastır ve daha dikkatli yorumlanmalıdır.

ST Yükselmesi; subepikardiyal lezyonla birlikte olan miyokard infarktüslerinde (transmural) ventrikül anevrizması, prinzmetal angina pektoris, siddetli taşikardi, künt travma, erken repolarizasyon durumunda, diyastolik yüklenme örneği olan prekarditte, miyokarditte ve nadiren ağır hiperpotasemilerde görülür.

ST çökmesi, prekordiyal derivasyonlarda çoğunlukla nonspesifiktir. Digital ve kinidin gibi diğer kalp ilaçları, dal blokları, ventrikül hipertrofileri, elektrolit denge bozuklukları, subendokardiyal lezyonlar, MVP, intraserebral hemoraji, akut kor pulmonale, hiperventilasyon, uzun Q-T sendromu ve şokta sıklıkla görülür.

Taşikardi nöbetlerinde geçici ST-T değişiklikleri ortaya çıkabilir.

QT Aralığı

QRS kompleksinin başlangıcından T dalgası sonuna kadar olan aralıktır. Ventriküllerin elektriki sistolünü gösterir. Normal süresi 0.35-0.44 sn’dir. Yaş, cins ve kalp hızına göre değişiklikler gösterir. Ölçümler en uzun olduğu derivasyonda yapılır ve birkaç ölçüm yapılarak ortalaması alınır. Kalp hızlarına göre QT intervali hesaplanması Bazzet formülüne göre yapılır. Buna göre:

Düzeltilmiş QT (QTc=QT/R-R)

Normal QT aralığı; erkeklerde 0.42, kadınlarda 0.43 sn’den uzun değildir.

QT uzaması: sol ventrikül hipertrofisi, intraventriküler ileti bozuklukları, miyokard iskemisi,miyokarditler, akut kor pulmonale, hipomagnesemi, hipokalsemi, hipokalemi durumlarında serebrovasküler hastalıklarda veya ilaçlarla veya kongenital olarakta da görülebilir.

QT intervalinin kısalması; digital hiperkalsemi, taşikardi ve tirotoksikozlarda ortaya çıkar.

U Dalgası

T dalgasından sonra görülür. Amplidü nadiren 1 mm’yi geçer. V3’te en belirgindir. U dalgasının amplitü artışı: atletlerde, hiperpotasemi, sol ventrikülhipertrofisi, bradiaritmiler, AV tam blok, hiperkalsemi, digital ve kinidin gibi ilaçlarla gelişebilir.

U dalga negatifliği; iskemik kalp hastalıkları, sol ventrikül hipertrofisi ve elektrolit denge bozukluğunda oluşabilir.

İskemik kalp hastalıklarında EKG

Elektrokardiogram, iskemik kalp hastalıklarının tanısında ve değerlendirilmesinde sıklıkla kullanılır. Fakat doğrudan koroner arter hastalığını göstermez. Koroner arter darlığı durumunda istirahatte veya egzersizde, depolarizasyon ve repolarizasyon değişiklikleri oluşur. Kesin angina pektoris tanısı konmuş hastaların yaklaşık %50’sinde istirahat EKG’si normaldir.

İskemik kalp hastalıklarında EKG değişiklikleri nonspesifik olmasına rağmen, klinik seyirle birlikte değerlendirildiğinde oldukça anlamlıdır. Miyokard ve/veya iletim dokusunun herhangi bir bölümü iskemiye uğradığında P,QRS,ST ve T değişiklikleri görülebilir ve değişik aritmiler ortaya çıkabilir. İskemik kalp hastalıklarında EKG bulguları; miyokardiyal iskemi, injüri ve infarktüs (nekroz) diye sınıflandırılabilir.

1.Myokard İskemisi

Miyokard iskemisinin EKG bulguları;

*Simetrik T dalga inversiyonu

*Derin fakat simetrik T dalga inversiyonu

*Horizantal ST segment depresyonu

*Anormal T dalga sivriliği

*Minör nonspesifik ST-T değişiklikleri

Ayrıca ekstrasistolden sonra T dalga negatifleşmesi, U dalga negatifleşmesi veya infarktüsten sonra T dalgalarının kısa sürede (1-2 gün) pozitifleşmesi iskemiyi gösterirler.

2.Miyokard İnjürisi (hasarı)

a.Subendokardiyal

İnjüri, ST segment değişiklikleri oluşturur. Eğer segment depresyonu gelişir. Horizantal ST segment depresyonu geçici ise subendokardiyal iskemiyi, kalıcı ise ve birlikte klinik bulgular ve enzim değişiklikleri de varsa subendokardiyal infarktüsü (non-Q Mİ) düşündürür.

b.Subepikardiyal

Daha az görülür ve anginal ataklarda ST segmenti yükselir. Sonra ST segmenti izoelektrik hatta döner ve Q dalgası gelişmez. Genelde Prinzmetal anginada görülür.

c.Miyokard infarktüsünün erken dönem injürisi

Miyokard infarktüsünün erken döneminde miyokard injürisi oluşur ve genellikle ST segment elevasyonu belirgindir. Subepikardiyal lezyonlarda injuri transmuraldir. Fakat elektriki potansiyel oluşumu, subepikardiyalde subendokardiyalden daha büyüktür. Bu nedenle transmural injürideki EKG değişiklikleri subepikardiyal injüriye benzer.

3.Miyokard İnfarktüsü (nekrozu)

Koroner arter oklüzyonu sonucu kalp kasının nekrozuna miyokard infarktüsü denilir. QRS kompleksi,ST segmenti ve T dalgalarında tipik değişiklikler oluşur.Sadece QRS değişiklikleri miyokard infarktüsü için tanı koydurucudur.

A.Miyokard infarktüsünde QRS değişiklikleri

*R dalga voltajında uygunsuz azalma (regresyon)

*Anormal Q dalgaları

Miyokard nekrozu sonucu negatif Q dalgaları gelişir ve dalgalar küçülür. Miyokard infarktüsündeki QRS değişiklikleri canlı miyokardın azalması ile uyumludur. Prekordiyal derivasyonlarda pozitif dalganın büyüklüğü, derivasyonun gördüğü canlı miyokard kalınlığı ile ilgilidir ve kalınlık (ve R voltajı ) sağdan sola gittikçe artar.

*R dalgasının voltaj kaybı

Miyokard infarktüsü miyokard dokusunun bir kısmını tutarsa, bu alanda kaydedilen R dalgasının voltajında azalma olur, infarktüs öncesi EKG kayıtlarıyla infarktüs sonrası EKG kayıtları karşılaştırılarak R dalgasının büyüklüğündeki azalma hakkında karar verilebilir.

*Anormal Q dalgaları ve QRS kompleksleri

Transmural infarktüslerde, infarktüsü gören derivasyonlarda R dalgası kaybolur ve tamamı negatif dalgalar oluşur (QS).Bu negatif dalgalar ventrikülde endokardtan epikarda doğru olan posterior duvar depolarizasyonu sonucu oluşur. Böylece elektriki güç prekordiyal elektrotlardan uzaklaşır. Kalbin posterior duvarının oluşturduğu depolarizasyon dalgaları,normal de anterior duvarın dominant depolarizasyon dalgaları tarafından maskelenir. İnfarktüs transmural değil ancak duvar kalınlığının büyük bölümünü tuttuğu zaman R dalga değişiklikleri daha hafiftir. R dalga boyu azalırken anormal Q dalgaları oluşabilir.

Özetle infarktüste EKG’de gözlenebilen QRS değişiklikleri;

*R dalga voltajında azalma

*R voltaj değişikliği olmadan anormal Q dalgaları

*R voltaj değişikliği ile beraber anormal Q dalgaları

*Anormal QS kompleksleri

Normal ve anormal Q dalgaları: QRS kompleksinin ilk yarısı intraventriküler septum depolarizasyonu sonucu oluşur ve sol prekordiyal derivasyonlarda küçük bir q dalgası olarak kaydedilir. Kalp normal pozisyonda ise V5-6’da counter clockwise rotasyonda ise V2-6 arasında q dalgaları görülebilir.

Ekstremite derivasyonlarında da septal Q dalgaları görülebilir. Kalp horizantal ise DI-aVL, Vertikal ise DII-aVF’de qR kopleksleri gelişebilir.

Normal Q dalgalarının boyu kendisini izleyen R dalgası boyunun dörtte birinden fazla değildir ve süresi 0.04 sn’yi geçmez. aVR gibi miyokard kavitesini dğorudan gören derivasyonlardan normalde QS kompleksleri görülür. Kalp horizontal olduğunda DIII kaviteyi görür veya vertikal olduğu zaman aVL kaviteyi görür. Clockwise rotasyonda ise V1 kaviteyi görür. Bu derivasyonlarda QS bulunabilir.

MI tanısında QRS komplekslerinin EKG kriterleri;

*R dalga voltajında azalma

*V1-6,DII-III’de aVF ve aVL’de QS komplekslerinin ortaya çıkması

*V1-6,DII-III’de aVF ve aVL’de anormal derinlikte Q dalgaları

*V1-6,DII-III’de aVF ve aVL’de anormal genişlikte Q dalgaları

B.İnfarktüste ST Segment Değişiklikleri

İnfarktüsün erken döneminde genellikle ST segment elevasyonu oluşur. Anormal ST segment elevasyonu transmural infarktüs bölgesini gören derivasyonlarda belirgindir. İnfarktüsle ilgili derivasyonlarda, primer ST segment elevasyonu olşurken krşı tarafı gören derivasyonlarda genellikle resiprokal ST segment depresyonu oluşur. Prekordiyal derivasyonlar, DI ve aVL’de gelişen lezyonlar, inferior derivasyonlarda resiprokal değişiklikler oluştururlar. İnferiör derivasyonlardaki lezyonlar da prekordiyal derivasyonlarda resiprokal değişiklikler yapabilir.

C.T Dalga Değişiklikleri

Miyokard infarktüsünde nonspesifik T dalga değişiklikleri oluşabilir. Bu değişiklikler; T dalga inversiyonu, anormal T dalga büyüklüğü gibi geniş dalgalanmalar gösterir. Derin simetrik ve yaygın T dalga inversiyonu; subendokardiyal miyokard infarktüsünü düşündürür

EKG’de Mİ taklit eden durumlar;

*Ventrikül hipertrofisi

-LVH

-RVH (kor pulmonale)

*İleti bozuklukları

-LAH

-Sol dal bloku

*WPW sendromu

*Primer miyokard hastalıkları

Miyokardit, dilate kardiyomiyopati, hipertrofik kardiyomiyopati, musküler distrofi, friedreich ataxia

*Akciğer hastalıkları

Pnomotoraks, akciğer embolisi, amfizem

*Amiloid kalp hastalığı

Kalp tümörleri (primer ve metastatik)

*Travmatik kalp hastalığı

*İntrakraniyal hemoraji

*Hiperkalemi

*Perikardit

*Taşiaritmiler

*Erken repolarizasyon

*Sarkoidoz

*Pektus excavatum

MYOKARD İNFARKTÜSÜNÜN LOKALİZASYONU

DERİVASYON YERİ YALANCI GÖRÜNTÜ

DI, aVL Yüksek Lateral WPW, IHSS, Akc. Amfizemi

DII-III, aVF İnferior LVH, LBBB, Akc. Hast.

V1-4 Anteroseptal

V1-5 Anteroapikal

V1-6 Anterior

V4-6 Lateral

DI-II, aVL, V4-6 Anterolateral IHSS,VSD

DI-aVL, V1-V6 Yaygın Anterior

V1-2 Posterior RVH,RBBB

Cengiz İSPİR

EKG Teknisyeni

cengizispir@gmail.com

Electrocardiogram Rhythm Tutor

SINUS RHYTHM AND ITS DISTURBANCES

Rhythm 1 Normal Sinus Rhythm

Rhythm 2 Sinus Arrhythmia

Rhythm 3 Sinus Bradycardia

Rhythm 4 Sinus Tachycardia

ATRIAL ARRHYTHMIAS

Rhythm 5 Atrial Premature Beat (APB)

Rhythm 6 Atrial Tachycardia (AT)

Rhythm 7 Atrial Flutter

Rhythm 8 Atrial Fibrillation

A-V JUNCTIONAL ARRHYTHMIAS

Rhythm 9 Junctional Premature Beats (JPB)

Rhythm 10 Idiojunctional Rhythm

Rhythm 11 Junctional Tachycardia

Rhythm 12 Supraventricular Tachycardia

VENTRICULAR ARRHYTHMIAS

Rhythm 13 Ventricular Premature Beat (VPB)

Rhythm 14 Ventricular Tachycardia

CONDUCTION DISTURBANCES

Rhythm 15 First Degree AV Block

Rhythm 16 Second Degree AV Block Type I (Wenckebach)

Rhythm 17 Second Degree AV Block Type II (Mobitz)

Rhythm 18 Third Degree (Complete) AV Block

Rhythm 19 Atrioventricular (AV) Dissociation

Rhythm 20 Bundle Branch Block (BBB)

Rhythm 21 Ventricular Preexcitation

EGZERSİZ ELEKTROKARDİYOGRAFİSİ

Koroner arter hastalığına bağlı anginası bulunan hastaların %25-40’nda istirahat EKG normal bulunduğundan, miyokard iskemisini uyarmak için egzersiz testleri geliştirilmiştir. Ayrıca miyokard infarktüsü geçirmiş veya trombolitik tedavi görmüş hastaların takibinde de çok önemli yeri vardır. Başlıca kullanım alanları:

1.İskemik kalp hastalığının teşhisi,yaygınlığı ve geleceğini belirlemek

2.Fonksiyonel kapasiteyi ölçmek

3.Tedavinin etkinliğini saptamak (medikal cerrahi veya PTCA)

4.Prognozu değerlendirmek

Egzersiz testi protokollerinde, kalp hızı ve kan basıncının artışı ile hastaya giderek artan iş yükü uygulanır. Testler; motorize treadmill üzerinde yürümekle yahut otururken veya sırt üstü yatarken bir bisiklet pedalı çevirmekle uygulanır. Test boyunca devamlı EKG gözleminin yapılması, egzersiz esnasında her 1.5-3 dk’da ve post-egzersiz recovery periyodunda her dakikada 12 derivasyonlu EKG çekilmelidir. Bu kayıtlarda QRS aksı,morfolojisi ve voltajında bazı farklılıklar belirlenebilir.

Egzersiz protokolleri dinamik (izotonik) ve statik (izometrik) olarak ikiye ayrılsa da KVS rezervini değerlendirmek için genellikle dinamik protokoller kullanılmaktadır. Klinikte kullanım şekilleri 3 aşamada gerçekleştirilir.

A. Isınma fazı (WARM-UP)

B. Progresif egzersiz fazı (genellikle 6-10 dakika sürer ve miyokard O2 ihtiyacını maksimale çıkarır.)

C. Eski hale dönüş (RECOVERY,cool-down fazı)

Egzersiz testi yapılacak kişinin yaşı, klinik durumu ve egzersiz kapasitesine göre değişik protokoller uygulanabilir. Kalp hızı ve sistoloik kan basıncının ürünü (double product) miyokard oksijen tüketimi için iyi bir indektir. Egzersize bağlı double product artışı; obstruktif koroner arter hastalığı veya koroner arter tonusunda vasomotor artış yoksa yahut spazm gelişmemişse, miyokard kan akımını arttırmakla karşılanır.

Miyokardın metabolik ihtiyaçlarını karşılamada, koroner kan akımı yeterli olmazsa, EKG belirtileri ile miyokard iskemisi ortaya çıkar.

Anginalı hastalar için egzersiz testi yapmanın riski küçük fakat önemlidir (1/10.000). Özellikle angina gelişinceye kadar veya aşırı yorgunluk yahut ileri nefes darlığı gelişinceye kadar egzersize devam edilenlerde komplikasyon gelişebilir. Egzersiz testi doktor hazır bulunmadan ve resussitasyon ekipmanı mevcut olmadan asla yapılmamalıdır.

Gelişebilecek komplikasyonlar (Tablo 1) de sunulmuştur

En sık Bruce protokolü kullanılır; her biri 3 dk süren 4 stage ayrılır (1.stage: 1.7 mph ve %10 meyil, 2.stage: 2.5 mph ve %12 meyil, 3 stage: 3.4 mph ve %14 meyil, 4 stage: 4.2 mph ve %16 meyil uygulanır). Anginal ağrı, aşırı yorgunluk ve nefes darlığı geliştiğinde, hasta kendisi de egzersiz testini durdurabilir. Malign aritmi gözlendiğinde hastada ileri sıkıntı gelişirse, belirgin ST depresyonu ( 3 mm’den büyük) gözlenirse egzersizi sonlandırmak gerekir.

Egsersiz testi esnasında kalp hızı ve EKG devamlı gözlenmeli ve kişi için belirlenen max.kalp hızının en az %85’ine ulaşmak hedef olmalıdır. Kaba kaide olarak max.kalp hızı + hastanın yaşı: 220 vuru/dk olmalıdır. Recovery periyodda da ilk 3 dk EKG kaydı alınır.

Egzersiz testi genellikle talyum-201 sintigrafisi ile birlikte yapılır. Hasta egzersiz testini yapamazsa dipridamol, adenosin gibi koroner kan akımını arttıran ilaçlarla veya dobutaminle miyokard O2 ihtiyacını artırarak da talyum sintigrafisi ile birlikte yapılabilir. Pratikte 3 derivasyon devamlı gözlenir. (genellikle DI, DII,V5) ve her 3 dk’da bir 12 derivasyon kaydedilir.

Egzersiz testinin genel endikasyonları göğüs ağrısı semptomlarının değerlendirilmesidir. (Tablo 2)

Koroner anjiografi ile belirlenmiş atherosklerotik koroner arter hastalığının yaygınlığı: hastanın yaşı, cinsiyeti, koroner hastalık için risk faktörlerinin varlığı veya yokluğu yanında klinik prezentasyonuna göre de değişir. (Tablo 3) Egzersiz testinden önce hastanın klinik olarak değerlendirilmesi çok önemlidir. Tipik efor anginasına uyan hikaye alınırsa, koroner hastalığım bulunması daha muhtemeldir ve miyokard iskemisini gösteren egzersiz EKG bulguları gerçek pozitif olabilir. Bazen yalancı pozitif ya da negatif sonuçlar alınabilir. (Tablo 4 ) Anginaya uymayan nonspesifik göğüs ağrısı olan hastalarda genellikle koroner hastalık yoktur ve bilinen anormal egzersiz EKG bulguları da muhtemelen yalancı-pozitif sonuçlardır. (Tablo 4)

Hasta testten önceki 3 saat içerisinde yemek yememeli, sigara içmemeli ve kafeinli gıda almamalıdır. Olağandışı egzersizden kaçınmalı, rahat ayakkabı ve dar olmayan elbise giymelidir. Hasta testin riski ve faydaları konusunda bilgilendirilmeli ve testi nasıl yapacağı gösterilmelidir. Test öncesi oturur ve ayaktaki pozisyonlarda 12 derivasyonlu EKG ve KB alınmalıdır. Testin hemen öncesinde, her stage sonunda egzersiz bitiminde ve recovery periyodunun her dakikasında KB, nabız ve EKG alınmalıdır.

Treadmill egzersiz testinin ortalama total duyarlılığı %68 (KAH şiddet ve yaygınlığı arttıkça duyarlılığı artar) ve özgüllüğü %90-95 dir. Egzersiz testi; miyokard iskemisinin semptom ve bulguları geliştiğinde, EKG şiddetli çok damar hastalığını gösterdiğinde veya maksimal düzeye ulaştığında sonlandırılır. (Tablo 5 ve 6)

A.Egzersiz testinin tanı amacıyla kullanımı

Egzersize bağlı ST değişiklikleri, sırasıyla LAD , RCA ve Cx koroner arter hastalıklarında görülür. Miyokard iskemisini gösteren ST segment ve T dalga anormallikleri ; ST elevasyonu (aynı derivasyonda geçirilmiş MI gösteren Q dalgası yoksa) transmural iskemik lezyonu ve ST depresyonu nontransmural iskemik lezyonu gösterir. ST segment depresyonları; down-sloping, horizontal veya yavaş upsloping şeklinde olabilir ancak bütün olgularda ST segment çökmesinin J noktasından 60-80 msn sonra en azından 1 mm büyük olması gerekir.

Hızlı upsloping ST çökmesi ile J nokta depresyonu egzersize normal bir cevaptır. Down-sloping ST depresyonu fiks obstruktif KAH teşhisi için enspesifik EKG bulgusudur. (%95) ve genellikle ciddi damar hastalıklarını gösterir. Horizantal ST depresyonu daha az spesifiktir (%85) ve bunu yavaş upsloping ST depresyonu takip eder. (%75-80) Ancak J noktasından 80 msn sonra en az 2 mm ST depresyonu olması gerekir. ST segment yükselmesi, geçirilmiş MI gösteren Q dalgası bulunmadıkça ciddi tıkayıcı hastalık veya koroner spazmı gösterir. Fakat Q dalgası varsa LV duvar hareket bozukluğu ile gelişebilir. ST segment değişiklikleri ve U dalga inversiyonu da ileri KAH gösterir fakat nadiren görülen bulgulardır.

Çeşitli durumlar ve ilaçlar ST segment ve T dalga bozuklukları yaparak miyokard iskemisini taklid edebilir. Bu nedenle yanlış yorumlamamak gerekir. ST segmentinin yorumlanmasında PR segment depresyonu güçlük oluşturmaz. Egzersiz testi esnasında hipotansiyon gelişmesi, LV sistolik disfonksiyonunu veya iskemik vasküler rezistanstaki ileri düşüklüğe rağmen kalp debisindeki yetersiz artışı gösterir. Üç damar hastalığı veya sol ana koroner arter hastalığında sık görülür. Egzersizde bradikardi oluşması veya artış olmaması (120/dk fazla yükselmemesi) Beta-bloker gibi ilaçları, SSS hastalıklarını veya miyokard iskemisini akla getirmelidir. Yüksek kalp hızı ise fiziksel kondisyon düşüklüğünde, hipovolemi veya anemide yahut LV fonksiyonu sınırda olanlarda gelişebilir.

Göğüs ağrısı genelde iskemik EKG değişikliklerinden sonra ortaya çıkar. Bu nedenle sessiz iskemiyi gösteren bulgular pozitif kriterlere uygunsa test sonlandırılmalıdır. Göğüs ağrısının diastolik KB artışı ile ilişkisi olabilir. Erken istirahat döneminde; yeni S3, holosistolik apikal sufl veya akciğer basal rallerinin ortaya çıkması testin diyognostik değerini artırır. Bu bulgular LV diastolik ve sistolik disfonksiyonu sonucu LVEDP ve PCWP yükseldiğini gösterir.

B.Egzersiz stres testinin (EST) prognostik değeri

Asemptomatik orta yaşlı erkeklerde, anormal EST prevelansı %5-12 (sessiz iskemi%2-4) dir.

Kadınlara göre erkeklerde 9 kat fazladır. Bu grup asemptomatik kişilerin %25 inde 5 yıl içerisinde kardiyak olay ortaya çıkar. Özellikle kuvvetli pozitif EST durumunda bu risk daha da artar;

*ST depresyonu 2 mm den büyükse

*ST çökmesi ilk 6 dakika içinde oluşmuşsa

*ST çökmesi düşük kalp hızında (163- (0.66Xyaş)) oluşmussa

Koroner arter hastalıklarında kontrendikasyon yoksa koroner anjiografisi öncesi EST mutlaka yapılmalıdır. Anjiografik olarak belirlenen koroner arter darlığının fonksiyonel önemini belirtir. ST segment depresyonu 1 mm den büyükse ve egzersiz kapasitesi stage 1 altında ise yıllık mortalite %5 in üstündedir. KAH belirlenmiş hastaların egzersiz testinde angina dışında ST segment depresyonunun belirlenmesi sessiz iskemi ve bunun şiddetli kardiyak olay gelişme riski için bağımsız bir faktördür. Sessiz iskemi bulunanlarda aritmi, ani ölüm ve miyokard infarktüsü gelişme riski 2-4 kat daha fazladır. Kontrol altına alınmış unstabl angina pektoris olgularında hastaneden çıkmadan önce (anginal ağrısız 3-7 gün sonra) düşük düzeyde EST uygulanırsa angina ve/veya ST segmenti değişikliği %30-40 oranında bulunabilir. Sonuç negatif ise hasta düşük risk grubundadır. Miyokard infarktüsü geçiren hastalarda hastaneden çıkmadan önce hemodinamik cevabı ve fonksiyonel kapasiteyi belirlemek, malign ventriküler aritmileri araştırmak için hedeflenen max.kalp hızının %70 ine ulaşılacak şekilde semptomlarla sınırlı EST yapılabilir. Miyokard infarktüsü sonrası riskin belirlenmesinde bu testin yapılmaması gereken durumlar (Tablo 7) de verilmiştir. EKG değişikliği ve KB anormalliği gelişmeden testi tamamlayanlarda yıllık mortalite %1-2 dir.

Test pozitif ise kalp kateterizasyonu ve selektif koroner anjiografi yapılarak, koroner anatominin değerlendirilmesi gerekir. Bu hasta grubunda test esnasında %30 oranında ST depresyonu ve %15 oranında hipotansiyon gelişebilir.

C.İnfarktüs sonrası EST de risk artışını gösteren kriterler

*Anginal ağrı, aşırı yorgunluk, nefes darlığı

*Düşük düzeyde egzersiz testini tamamlayamama (5 METs düşük)

*Anormal sistolik KB cevabı

*Geçirilmiş MI gösteren Q dalgası bulunmayan derivasyonlarda ST segment depresyonu (3 mm ve daha fazla)

*Sessiz iskeminin belirlenmesi

*İnferior MI geçirenlerde ST segment depresyonu

*Kompleks VPS

Akut miyokard infarktüsünden 4-6 hafta sonra yapılan pik EST hastanın işine dönüşünde belirleyici olur. Non-Q MI de ST segment depresyonu, akut dönem de %75 iken kronik dönemde %20-30 oranında görülmektedir. Bu olgularda rezidüel iskemi oranı %40-50 olarak bildirilmiştir. Bu olgu komplikasyon riskinin artığını gösterir. Non-Q MI geçiren hastalarda postinfarktüs angina %30-40 erken reinfarktüs %15-25,1 yıllık mortalite %3-5 ve 2 yıllık mortalite %30 bulunmuştur.

Egzersiz testi negatif bulunanlarda yıllık mortalite %1 dir. Miyokard infarktüsü geçiren hastalarda egzersiz testi yapılmaması gereken durumlar ve amaçları (Tablo 7 ve 8) de verilmiştir.

Egzersiz testi esnasında görülen aritmiler ventriküler ve supraventiküler takiaritmilerdir. Sinüs nod disfonksiyonuna bağlı bradiaritmiler, sinoatrial veya AV blok veya vagal mekanizmalar çok nadiren görülür.

Egzersizle aritmi oluşumunda etkili mekanizmalar;

1.Otomatisite artışı

2.İmpuls iletim hızının artması/gecikmesi

3.Refrakter periyodun kısalması

4.Gecikmiş afterpotansiyellerin amplitüd artışıo

5.Anormal triggering

6.Katekolamin artışı

7.Metabolik asidoz

8.Egzersize bağlı miyokard iskemisi

Egzersiz testi esnasında ventriküler aritmilerin oluşması, yapısal kalp hastalığının varlığı veya yokluğunun yanında yaşla da ilişkilidir. Asemptomatik kişilerde egzersize bağlı ventriküler aritmilerin insidensi yaşla artar. Kalp hızı 130/dk. dan hızlı gelişirse, bu aritmilerin görülme oranı 50 yaşın üstündekilerde %50 yi bulur. Yapısal kalp hastalığı olanlarda ventrikül aritmileri daha düşük kalp hızında (130/dk dan yavaş) gelişme eğilimindedir ve KAH bulunan hastalarda genellikle EKG bulguları ile birliktedir. Yeni MI geçirenlerde EST ile repetitif VPS,Couplet veya burst yahut sürekli VT (monomorfik veya polimorfik)olabilir. VF nadirdir ve hangi kalp hızında yahut VPS durumunda gelişeceği kesin belli değildir.

Egzersiz testi yapılan hastaların %1-10 unda atrial aritmiler gelişebilir ve sürekli SVT oranı %1 dir. Atrial flutter bazen görülsede atrial fibrilasyon veya ektopik atrial taşikardi daha sık gelişir. Paroksismal supraventriküler reentrant taşikardi çok nadiren

gelişir. Aksesuar AV iletimli WPW sendromlu hastalarda egzersizin vagolitik ve sempatik stimülasyon etkisiyle intraventriküler iletim normalleşebilir. Otonomik tonustaki bu değişiklikler, normal AV nod-His-purkinje sistemi ile olan iletimi kolaylaştırır ve sonuçta PR intervali normalleşir ve delta dalgası küçülür veya kaybolur.

Egzersizle sempatik tonus yükseldiği için bradiaritmiler nadiren gelişir. Aşırı kan basıncı artışı veya yükselmiş LV kavite basınçlarının etkisiyle uyarılan refleks mekanizma sonucu ani ve beklenmedik sinüs bradikardisi gelişebilir. Bradikardiye genellikle hipotansiyon eşlik eder.

Sinüs ritmindeki duraklamalar, sinoatrial blok sonucu gelişebilir Sinüs hızı His-purkinje sistemini refrakter dönemde bulacak kadar yeterli hızda ise AV blokta gelişebilir. Egzersiz esnasında AV gelişmesi genellikle His demeti ve/veya fasiküler sistemdeki ileti gecikmesine bağlıdır. Böyle hastalarda genellikle pacemaker tedavisi önerilir. Hıza bağlı intraventriküler ileti gecikmesi nadiren gelişebilir. VT veya miyokard iskemisi gibi bulguların hatalı yorumlanmasından kaçınmak için böyle ileti gecikmelerini tanımak önemlidir.

EST; antiaritmik ilaçların etkinliğini belirlemede, supraventriküler aritmilerin tespitinde ve kronik atrial fibrilasyonlu hastaların tedavi ve değerlendirilmesinde de yararlıdır. AV blok konjenitalse düşük kalp hızında veya edinelse egzersiz esnasında EST ile blok artışı nadiren gelişir. Sol dal blokunda ST segment depresyonunun diyagnostik ve prognostik değeri yoktur.

Egzersize bağlı olarak hastaların %0.4 ünde sol dal bloku %0.3 ünde sol anterior hemiblok oluşabilir. İleriki yıllarda bunların %50 inde kalıcı sol dal bloğu gelişmektedir.

Sağ dal blokunda V5 ve V6 derivasyonlarında gelişen ST segment depresyonu diyagnostiktir ve EST sırasında %0.1 oranında geçici sağ dal bloku gelişir.

Digital glikozidler istırahat EKG sinde bulunmasa bile egzersizde ST segment depresyonu yapabilirler. Digital alan bir hastada egzersiz testi esnasında ST segment depresyonunun yokluğu geçerli negatif bir cevaptır. Nitratlar Beta-blokerler ve kalsiyum blokerleri gibi antiiskemik ilaçlar, ST segment depresyonunun başlamasını geciktirir ve egzersiz toleransını arttırırlar. Küçük bir hasta grubunda ise koroner arter hastalığına rağmen normal egzersiz EKG cevabına sebep olabilirler. İlacın alım zamanı ve dozu da egzersiz performansına etkilidir.

Diyagnostik testlerden önce kardiyoaktif ilaçlar ve digitalin (1-2 hafta önce) kesilmesi önerilir. Ancak çoğu hastalarda bu pratik bir uygulama değildir. Heparin tedavisi,total egzersiz süresini angina başlamadan önce daha yüksek kalp hızı X basınç product’a ulaşma kapasitesini ve pik egzersizi arttırabilir. Kronik iskemik kalp hastalığında ST segment depresyonunun başlaması soğuğa duyarlı olan ve düşük seviyeli karbon monoksite maruz kalan hastalarda daha erken gelişir. Amiodaron tedavi QRS süresi 110 ms den düşük olan hastaların %6 sında, QRS süresi 110 ms den büyük olan hastaların %15 inde egzersiz esnasında QRS süresini arttırabilir.

Maksimal İş Kapasitesi

Efor testinden sağlanan en önemli prognostik verilerden biride maksimal iş kapasitesidir

Normal kişilerde bu kapasite; egzersiz testi aletleri,kişinin kondisyon durumu ve test zamanında mevcut olan çevresel koşullardan etkilenir. Bilinen veya şüpheli koroner arter hastalığı bulunan hastalarda egzersiz kapasitesinin sınırlı olması kardiyovasküler olaylar için risk artışı ile birliktedir. Çok ağır bir kısıtlılık yaygın ve prognozu iyi olmayan KAH’ı gösterir.

Fonksiyonel kapasitenin belirlenmesinde, egzersizin süresi (dk) değil yapılan iş veya ulaşılmış egzersiz seviyesi parametre olmalıdır. Çünkü pik iş yükü total olarak uygulanmış protokole bağlıdır. Çoğu egzersiz protokollerinde yaş ve cinse göre belirlenmiş fonksiyonel kapasite kullanılmaktadır.

MET: Metabolik equivalent,40 yaşında ve 70 kg ağırlığında erkek bir hastanın otururken istirahat oksijen uptake’ini (VO2) ifade eder.

1 MET : 3.5 ml/dk/kg oksijen uptake’idir

İş aktivitesi MET katlarıyla ifade edilebilir. Klinik olarak maksimal egzersiz için metabolik eşdeğerler ve bunların fonksiyonel klas ile ilişkisi (Tablo 9) da gösterilmiştir.

Hasta performansı normal standartlarla karşılaştırıldığında egzersiz düzeyindeki bozulma belirlenebilir. Aynı hastanın fonksiyonel kapasitesinin periyodik olarak değerlendirilmesi KAH ve/veya sol ventrikül performansındaki düzelmeyi ve/veya ileri bozulmayı gösterir.

Egzersiz kapasitesindeki çok belirgin düşüş genellikle kardiyovasküler sistemdeki ciddi bozulma ile ilişkilidir. Ancak hafif-orta dereceli düşüşlerin çok anlamı olmayabilir.

TABLO 1

EGZERSİZ TESTİNE BAĞLI OLARAK GELİ�EBİLEN KOMPLİKASYONLAR

Kalbe ait

1. Bradiaritmiler

*Sinüs

*AV kavşak

*Ventriküler

*AV blok

*Asistol

2. Ani ölüm (VT/VF)

3. Miyokard infarktüsü

4. KKY

5. Hipotansiyon ve şok

Kalp dışı komplikasyonlar

*Kas –iskelet travması

Çeşitli komplikasyonlar

*Aşırı yorulma, baş dönmesi, bayılma

*Genel kırıklık, vucud ağrıları

*Yorgunluğun günlerce sürmesi

TABLO 2

EGZERSİZ TESTİ İÇİN ENDİKASYONLAR

1. Göğüs ağrısı sendromlarının değerlendirilmesi

*Tipik efor angina

*Kalp orijinli olduğu düşünülen atipik göğüs ağrısı

*Kalp orijinli olmadığı düşünülen atipik göğüs ağrısı

*Variant anginalı hastaların değerlendirilmesi

*Bilinen KAH bulunan hastaların seri takibi (1 yıllık aralıklarla)

2. Efor toleransının (fonksiyonel kapasitesinin) değerlendirilmesi

*Miyokard infarktüsü sonrası

*Miyokard revaskülarizasyonu sonrası

*Valvüler kalp hastalığı

*Sakatlık derecesinin değerlendirilmesi

*Kongenital kalp hastalığı bulunan seçilmiş hastalarda fonksiyonel kapasiteyi değerlendirmek

*Rate-responsiv pacemakerli hastaların değerlendirilmesi

*Kuvvetli egzersiz programına girecek olan sedanter hastaların değerlendirilmesi

*KAH için 2 veya daha fazla risk faktörü bulunan 40 yaş üstü hastaların değerlendirilmesi

3. Aritmilerin tespit ve değerlendirilmesi

4. Tedavi etkinliğinin değerlendirilmesi

*Hipertansif hastalarda egzersiz kan basıncının değerlendirilmesi

*Antianginal ilaçlar

*Egzersizle ilişkili ritim bozuklukları için antiaritmik ilaçların veya miyokard revaskülarizasyonunun etkisinin değerlendirilmesi

TABLO 3

GÖĞÜS AĞRISININ DEĞERLENDİRİLMESİ İÇİN EGZERSİZ TESTİ YAPILAN HASTALARDA ANJİOGRAFİK OLARAK

BELİRLENMİ� KAH YAYGINLIĞI

50 YA� ALTI 50 YA� ÜSTÜ KADIN ERKEK KADIN ERKEK Nonspesifik Göğüs Ağrısı %5 %10 %7 %20 Olası Kalp Orjinli Göğüs Ağrısı %30 %35 %35 %70 Kalp Orjinli Göğüs Ağrısı %60 %85 %75 %90

TABLO 4

EGZERSİZ TESTİNİN (EST) YANILTICI OLDUĞU DURUMLAR

Yalancı (+) EST sebepleri

a. Fizyolojik

*Repolarizasyon durumu

*Hipertansiyon

*Vazoregulatuvar bozukluk

*Pozisyonel ST-T değişikliği

b. Organik fakat nonkoroner kalp hastalığı

*Aort darlığı

*Kardiyomiyopati

*Mitral kapak prolapsusu

*Perikard hastalıkları

*İdiopatik hipertrofik subaortik stenoz

c. Ventrikül aktivitasyon değişikliği

(Anormal LV depolarizasyonu)

*Sol dal bloku

*WPW sendromu

*Sağ dal bloku (sağ prekordiyal derivasyonlarda)

*LV hipertrofisi

d. Metabolik sebepler

*İlaç etkisi (digital vb)

*Elektrolit bozukluğu (hipokalemi vb)

*Hipoksi

*Yeni gıda alınması

*Anemi

Yalancı (-) EST sebepleri

a. Fonksiyonel olarak miyokard iskemisi yapmayan fakat anjiografik olarak belirlenmiş olan lezyonlar

b. İzlemek için tek bir derivasyonun kullanılması

c. İskemik EKG bulgularını örten eski miyokard infarktüsünün bulunması

TABLO 5

EGZERSİZ TESTİNİN SONLANDIRMA KRİTERLERİ

MUTLAK ENDİKASYONLAR

Semptomlar

*Yeni ve artan anginal ağrı

*SSS semtopmları: ataksi,baş dönmesi veya near-senkop

*Periferal hipoperfüzyon bulguları siyanoz veya solukluk

*EKG veya sistolik KB izlemede teknik güçlük olması

*Hastanın durdurmak istemesi

İskemi bulguları

*İleri ST çökmesi (2-3 mm ve fazla) ve yükselmesi (1mm ve üstü)

*Göğüs ağrısı ve/veya anormal EKG ile birlikte hipotansiyon

Aritmiler

*Ciddi aritmiler

*3 veya daha fazla ardışık VPS

*Multiform VPS

*VT run’ları

*Ani bradi aritmi

Kan basıncı anormallikleri

*Hipotansiyon (sistolik KB’da 10 mmHg ve fazlası değerde düşme)

*Sistolik KB 250 mmHg ve üstüne çıkması ve/veya diastolik KD 130 mmHg ve altına düşmesi

RÖLATİF ENDİKASYONLAR

*Junctional ST çökmesi veya belirgin QRS aks değişikliği

*Göğüsteki huzursuzlukta artma

*Yorgunluk nefes darlığı,wheezing,bacak krampları veya intermitan kladikasyonlar

*Daha az ciddi aritmiler; SVT,couplet VPS gibi

*VT’den ayırt edilemeyen dal blokunun gelişmesi

TABLO 6

�İDDETLİ KAH VE/VEYA OLUMSUZ PROGNOZU GÖSTEREN EGZERSİZ TESTİ KRİTERLERİ

1.Egzersiz testini yapamama

2.Yetersiz egzersiz kapasitesi (6 METs in altı) veya max.iş (100 W altı)

3.Düşük iş yükünde ( 2.stage ve altı veya 130/dk altı) 2 mm ve fazlası iskemik ST segment depresyonu veya downsloping ST segment depresyonu

4.Kan basıncını arttırmada yetersizlik (130 mmHg üstüne çıkmaması) veya egsersiz esnasında KB’da düşme (10 mmHg ve fazlası)

5.ST segment depresyonun erken başlaması (1 stage) veya uzun sürmesi (5 dk dan fazla)

6.Bir çok derivasyonda (5 derivasyonda fazla) ST segment depresyonu

7.St segment elevasyonu (aVR hariç)

8.Hedef kalp hızına ulaşamama (120/dk üzerine çıkmaması)

9.Düşük iş yükünde egzersize bağlı sürekli (30 sn fazla) veya semptomatik VT gelişmesi

10.Egzersiz esnasında angina pektoris gelişmesi

11.Egzersize bağlı U dalga inversiyonu

KAH şiddetini belirlemede faydalı olmayan anormal egzersiz bulguları

*Recovery periyoda karşın egzersiz esnasında iskemik EKG bulguları

*Aşırı kalp hızında ventriküler aritmiler

*Atrial aritmiler

*Bradiaritmiler

*KB anormallikleri; sistolik kan basıncında hafif artış

TABLO 7

POST İNFARKTÜS HASTASINDA EGZERSİZ TESTİNİN YAPILMAMASI GEREKEN DURUMLAR

*Son üç gün içinde anginal ağrı

*S3 gallop ritmi

*Akciğer ralleri

*İyi kontrol edilmemiş hipertansiyon

*İyi kontrol edilmemiş aritmi

*Egzersizi sonlandıran KOAH

*Sınırlayıcı kas-iskelet hastalığı

TABLO 8

MİYOKARD İNFARKTÜSÜ GEÇİREN HASTALARDA EGZERSİZ TESTİNİN AMAÇLARI

Taburcu olmak için submaximal test

*Emniyetli egzersiz testinin belirlenmesi

*Optimal taburcu zamanının tayini

*Medikal tedaviyi düzenlemek

*Takip sıklığını belirlemek

*Hastaya cesaret ve güven vermek

*Egzersizin yaptığı iskemi ve aritmiyi belirlemek

Normal işine dönüş için maximal test

*Egzersiz sınırlarını belirlemek

*Prognoz tayini

*Sakatlığın derecesini tayin etmek

*İnvaziv çalışma için zaman tayini

*İlaçların seçimi

*İş için güven ve cesaret kazanmak

Ritm ve iletim bozukluklarının değerlendirilmesi

TABLO 9

MAX.EGZERSİZİN METABOLİK E�DEĞERLERİ VE FONKSİYONEL KLAS İLİ�KİSİ

1 MET: İstirahatta semptomatik; FK IV

2 MET: 2 mph’de yürüme düzeyi

4 MET: 4 mph’de yürüme düzeyi

5 MET ve üstü: Prognozu iyi değil genellikle miyokard infarktüsünden hemen sonrası sınırlamadır.

5-6 METs: FK II

7 METs ve üstü: FK I

10 METs: Medikal tedavi ile prognoz KABG-O kadar iyidir

13 METs: Prognoz mükemmeldir.

18 METs: Seçkin atletler

20 METs: Uluslar arası atletler

TABLO 10

EGZERSİZ TESTİNİN MUTLAK VE RÖLATİF KONTRENDİKASYONLARI

MUTLAK KONTRENDİKASYONLAR

1. Akut miyokard infarktüsü veya EKG’de yeni değişiklik olması

2. Aktif unstabl anjina pektoris

3. Ciddi kalp aritmileri

4. Dekompanse KKY

5. Akut perikardit

6. Akut miyokardit ve endokardit

7. İleri AV blok

8. Ciddi Aort darlığı

9. Ağır HOKMP

10. Kontrolsüz hipertansiyon

11. Akut sistemik hastalıklar

12. Ağır LV disfonksiyonu

13. Ağır pulmoner emboli

14. Ağır fiziksel engel veya sakatlık

RÖLATİF KONTRENDİKASYONLAR

1. Daha az ciddi kalp dışı hastalıklar

2. Önemli arteriyel veya pulmoner hipertansiyon

3. Taşiaritmiler veya bradiaritmiler

4. Orta derecede kapak veya miyakard hastalığı

5. İlaç etkileri veya elektrolit bozukluğu

6. LM koroner obstruksiyonu veya onun eşdeğeri

7. Hipertrofik kardiyomiyopati

8. Psikiyatrik hastalıklar

Cengiz İSPİR EKG Teknisyeni

cengizispir@gmail.com

EFORLU EKG PROTOKOL LİSTESİ

BRUCE

STAGE DURATION SPEED GRADE METS Km/h (%) REST RECOVERY 1.9 00 1 3:00 2.7 10.0 4.6 2 3:00 4.0 12.0 7.0 3 3:00 5.4 14.0 10.1 4 3:00 6.7 16.0 12.9 5 3:00 8.0 18.0 15.0 6 3:00 8.8 20.0 16.9 7 3:00 9.6 22.0 19.1

MODBRUCE

REST RECOVERY 1.9 0.0 1 3:00 2.7 0.0 2.3 2 3:00 2.7 5.0 3.5 3 3:00 2.7 10.0 4.6 4 3:00 4.0 12.0 7.0 5 3:00 5.4 14.0 10.1 6 3:00 6.7 16.0 12.9 7 3:00 8.0 18.0 15.0 8 3:00 8.8 20.0 16.9 9 3:00 9.6 22.0 19.1

NAUGTON

REST RECOVERY 1.6 0.0 1 2:00 1.6 0.0 1.8 2 2:00 3.2 0.0 2.5 3 2:00 3.2 3.5 3.4 4 2:00 3.2 7.0 4.4 5 2:00 3.2 10.5 5.3 6 2:00 3.2 14.0 6.3 7 2:00 3.2 17.5 7.3

YAŞLARA GÖRE MAXİMAL VE SUBMAXİMAL KALP HIZLARI

YAŞ %100 %90 %85 %80 %75 %70

25 195 176 166 156 146 137

26 194 176 165 155 146 136

27 193 174 164 154 145 135

28 192 173 163 154 144 134

29 191 172 162 153 144 134

30 190 171 162 152 143 133

31 189 170 161 151 142 132

32 188 169 160 150 141 132

33 187 168 159 150 141 132

34 186 167 158 149 140 130

35 185 167 157 148 139 130

36 184 166 156 147 138 129

37 183 165 156 146 138 128

38 182 164 155 146 137 127

39 181 163 154 145 136 127

40 180 162 153 144 135 126

41 179 161 152 143 135 125

42 178 160 151 142 134 125

43 177 159 150 142 133 124

44 176 158 149 141 132 123

45 175 158 149 140 131 123

46 174 157 148 139 131 122

47 173 156 147 138 130 121

48 172 155 146 138 129 120

49 171 154 145 137 129 120

50 170 153 145 136 128 119

51 169 152 144 135 127 118

52 168 151 143 134 126 118

53 167 150 142 134 126 117

54 166 149 141 133 125 116

55 165 149 140 132 124 116

56 164 148 139 131 123 115

57 163 147 139 130 123 114

58 162 146 138 130 122 113

59 161 145 137 129 121 113

60 160 144 136 128 120 112

61 159 143 135 127 120 111

62 158 142 134 126 119 111

63 157 141 133 126 118 110

64 156 140 133 125 117 109

65 155 140 132 124 116 109

66 154 139 131 123 116 108

67 153 138 130 122 115 107

68 152 137 129 122 114 106

69 151 136 128 121 114 106

70 150 135 128 120 113 105

71 149 134 127 119 112 104

72 148 133 126 118 111 104

73 147 132 125 118 111 103

74 146 131 124 117 110 102

75 145 131 123 116 109 102