Download - Sesion de inmunodeficiencias

Catalina BoverMargarida Salvà

Casos clínicos

Antecedentes personales y familiaresCaso 1 Caso 2

• Lactante de 7 semanas• Embarazo y periodo perinatal

inmediato sin incidencias• Lactancia mixta• Calendario vacunal no iniciado• No alergias medicamentosas

conocidas• Barrera idiomática

• Padres y 2 hermanos sanos. Niegan consanguinidad

• Lactante de 22 meses• Embarazo y periodo perinatal

sin incidencias• Lactancia artificial. Beikost

normal• Desarrollo psicomotor normal• Calendario vacunal al día

(incluida antineumocócica)• No alergias medicamentosas

conocidas

• No antecedentes familiares de interés. No consanguinidad

Antecedentes patológicosCaso 1 Caso 2

• Dermatitis desde los primeros días de vida

• Fallo de medro

• Ingreso a los 2 meses por neumonía bilateral que requirió ingreso en UCIP, intubación y ventilación mecánica.

• Otitis y bronquitis de repetición.

Enfermedad actualCaso 1 Caso 2

• Sepsis-meningitis con evolución tórpida

• Dermatitis descamativa severa

• Hepatomegalia

• Aftas orofaríngeas

• Exantema cutáneo

Exploración físicaCaso 1 Caso 2

• Fotos • Fotos

Orientación diagnóstica

Inmunodeficiencia primaria

Pruebas complementariasCaso 1 Caso 2

• Déficit de gammaglobulinas

• Ausencia de linfocitos B en periferia

• Elevación de IgE

• Estudio genético:▫ Mutación en los genes

RAG 1 y RAG 2

• Linfopenia de la subpoblación T CD4+

• Resto de poblaciones linfocitarias normales

• Ig’s y complemento normales

• Estudio genético:▫ Pendiente

Síndrome de Ommen

Evolución (1)Caso 1 Caso 2

• Dermatitis descamativa severa

• Dermatitis del pañal con sobreinfección por C. Parapsilosis

• Esofagitis eosinofílica, hipereosinofília e hiper IgE

• Sospecha APLV no IgE mediada

• Reingreso en UCIP en 2 ocasiones por deshidratación hipernatrémica

• Reingreso en UCIP tras episodio de atragantamiento

• Candidiasis mucocutánea

• Ingreso en UCIP por epiglotitis

• Neumonía basal derecha

• Primoinfección por CMV

Evolución (2)Caso 1 Caso 2

• Colocación porth-a-cat

• Infección catéter por E. coli, E. cloacae, ECN

• Colonización cutánea por MRSA

• Bacteriemia por S. haemolyticus

• Bacteriemia por S. epidermidis

• Colonización faríngea por P. aeruginosa

• Sepsis por P. aeruginosa

• Canalización vía central

• Parálisis cuerda vocal izquierda

• Reingreso en UCIP por empeoramiento clínico por neumonía basal izquierda

Tratamiento

Caso 1 Caso 2

• Inicial:▫ Inmunoglobulina

humana

• Definitivo:▫ Trasplante de

progenitores hematopoyéticos

• Prueba terapéutica:▫ Inmunoglobulina

humana

Inmunodeficiencias primarias

INTRODUCCIÓNINMUNODEFICIENCIAS

PRIMARIAS (IDP)

Conjunto de enfermedades de origen genético

Alteración cuantitativo i/o funcional del sistema inmune

Mayor predisposición a infecciones, procesos

autoinmunes, alergia y cáncer

INTRODUCCIÓN

• Las inmunodeficiencias primarias (IDP) representan un conjunto de enfermedades basadas en la alteración cuantitativa y/o en la función del sistema inmune.

• Forman parte de las enfermedades “raras”, pero en los últimos años ha habido un aumento en la prevalencia (hasta 1/1200, excluyendo el déficit de IgA).

• Requieren un alto índice de sospecha clínica.

• El desconocimiento por parte del médico conlleva a infradiagnósticos o retrasos en el diagnóstico.

SISTEMA INMUNE

Respuesta inmediata Memoria inmunológica2º respuesta más específica y duradera

Microorganismos intracelulares

Síntesis de AC para neutralizar microorganismos específicos

CLASIFICACIÓN

CLASIFICACIÓN

Hipogammaglobulinemia transitoria de la infancia

Deficiencia selectiva de IgA

ID variable común

Agammaglobulinemia ligada al X (síndrome de Bruton)

1) Defectos predominantes de anticuerpos (ID humoral)

CLASIFICACIÓN

Hipogammaglobulinemia transitoria de la infancia:


Hipogammaglobulinemia fisiológicaIgG 200 – 400 mg/dl

Hipogammaglobulinemia transitoria del lactante

CLASIFICACIÓN

Deficiencia selectiva de IgA:


REACCIONES GRAVES ante la administración de hemoderivados

SHOCK ANAFILÁCTICO ante la administración de gammaglobulina

REACCIONES GRAVES ante la administración de hemoderivados

SHOCK ANAFILÁCTICO ante la administración de gammaglobulina

• La más frecuente.• Asintomáticos.• Mayor incidencia de trastornos AI (diabetes tipo 1), alergia y

enfermedad celíaca.• Estudiar si existe deficiencia de subclases de IgG: valores

inferiores de una o más subclases, con cantidad normal de IgG total.

CLASIFICACIÓN

ID variable común:


CLASIFICACIÓN

Agammaglobulinemia ligada al X (síndrome de Bruton):


- Sexo masculino (delecciones gen tirosin –cinasa en el cromosoma X)

-Inicio entre los 6 meses y año de vida

-Ausencia de LB circulantes y células plasmáticas

-IgG < 200 mg/dl, IgA y IgM indetectables

-LT normales

URGENCIA

PEDIÁT

RICA

CLASIFICACIÓN

En ausencia de tratamiento correctivo, fallecimiento durante la infancia

2) IDP combinadas

- Aparición temprana de infecciones graves repetidas

- Anorexia o retraso ponderoestatural

- Candidiasis oral resistente al tratamiento tópico

- Neumonías intersticiales- Historia familiar de

fallecimientos tempranos

CLASIFICACIÓN

ID combinada severaSíndrome de Omenn (RAG)Deficiencia de ADADeficiencia HLA 2Síndrome de hiper IgMDisgenesia reticular

Ante la sospecha, como la tríada:

Candidiasis

Diarreas

Neumonías

Evitar vacunación con gérmenes vivos

2) IDP combinadas

CLASIFICACIÓN

ID combinada severa:

Diagnóstico: Tratamiento:

Hipogammaglobulinemia intensaLinfopeniaAusencia de linfocitos funcionantes

Hipogammaglobulinemia intensaLinfopeniaAusencia de linfocitos funcionantes

Trasplante de médula ósea

2) IDP combinadas

- Ausencia de inmunidad mediada por células T y alteración respuesta humoral

- Agenesia/hipogenesia de timo en la rx de tórax

CUANDO SOSPECHARLO: signos de alarma

Signo 1 4 o más otitis en 1 año

Signo 2 2 o más sinusitis graves en 1 año

Signo 3 Dos o más meses tomando ATB con poca mejoría

Signo 4 Dos o más infecciones respiratorias (neumonías) en 1 año o una por año consecutivo.

Signo 5 Retraso ponderoestatural

Signo 6 Abscesos cutáneos o profundos recurrentes

Signo 7 Candidiasis mucocutánea persistente después del año de vida

Signo 8 Necesidad de ATB ev para curar una infección

Signo 9 2 o más infecciones profundas graves, como la septicemia.

Signo 10 Historia familiar de IDP

ORIENTACIÓN DIAGNÓSTICA

Historia familiar

Exploración física

Edad inicio clínica

Pruebas complementarias

ConsanguinidadFamiliar fallecido en la

infanciaInfecciones de repetición

Fenotipo clínico


Exploración física

Eczema, petequias Wiskott-Aldrich

Telangiectasias (conjuntiva, pabellón auricular)

Ataxia-telangiectasia

Gingivitis, enfermedad periodontal Alteración de la fagocitosis

Microcefalia, “bird face”, frente pequeña, retrognatia, filtrum largo

Sd Nijmegen

Eccema desde el nacimiento (palmas y plantas)

Sd Omenn

Albinismo, nistagmus, fotofobia Sd Chediak-Higashi

Abscesos cutáneos, retraso caída dientes Sd hiper IgE

Fenotipo peculiar (implantación baja pabellones auriculares, úvula bífida) y cardiopatía congénita

Sd Di George

ORIENTACIÓN DIAGNÓSTICAExploración

física

Síndrome Omenn


física

Ataxia telangiectasia


física

Síndrome de Hiper IgE

ORIENTACIÓN DIAGNÓSTICAFenotipo clínico

Síndrome de DiGeorge

ORIENTACIÓN DIAGNÓSTICAEdad inicio

clínica


Prioridad: descartar

formas graves

Prioridad: descartar

formas graves

edad

Citometría de flujo (Ac monoclonales)

Células T maduras (periféricas)

CD3+

T helper CD3+, CD4+

T citotóxicas CD3+, CD8+

Células NKCD3-, CD16+ o CD 56+

T activadas CD3+, HLA-DR+

Valores de referencia

Ig G (mg/dL) Ig A (mg/dL) Ig M (mg/dL)

RN término 610 - 1.540 1 - 4 6 ‐ 30

3 meses 170 ‐ 560 5 ‐ 50 30 ‐ 100

6 meses 200 ‐ 670 8 ‐ 70 30 ‐ 100

1 años 330 ‐ 1.160 10 ‐ 100 40 ‐ 170

2‐6 años 400 ‐ 1.100 10 ‐ 160 50 ‐ 180

7‐12 años 600 ‐ 1.230 30 ‐ 200 50 ‐ 200

Adultos 700 ‐ 1600 70 ‐ 400 40 ‐ 230

Valores de referencia

Linfocitos totales

Linfocitos T (CD3+)

T CD4+ (CD3+/CD4+)

T CD8+ (CD 3+/CD8+)

Linfocitos B (CD 19+)

Células NK(CD3+/

CD56+CD16+)

RN término4.100

(2.200‐6.900)2.500

(1.100‐4.200)1.800

(800‐2.900)800

(300‐1800)500

(200‐1000)800

(200‐1800)

1-2 meses6.700

(4000‐11.300)4.600

(2.800‐6.500)3.500

(2.100‐4.900)1000

(500‐1.600)1000

(300‐1700)500

(300‐800)

2-5 meses5.900

(3.900‐8.600)3.600

(2.400‐5.600)2.500

(1.600‐4.200)1000

(700‐1.500)1.300

(800‐2.600)300

(200‐900)

2-5 meses6000

(4000‐9000)3.800

(2.700‐6.100)2.800

(1.700‐4.100)1.100

(700‐1.800)1.300

(800‐2.200)300

(200‐800)

9-15 meses5.500

(3.100‐8.700)3.400

(1.800‐5.900)2.300

(1.300‐4.100)1.100

(500‐1.600)1.400

(700‐2.400)400

(200‐900)

15-24 meses5600

(3.400‐8.900)3.500

(2.200‐5.500)2.200

(1.100‐3.600)1.200

(500‐1.800)1.300

(900‐2.500)400

(100‐1.100)

2-5 años3.300

(2.300-5.600)2.300

(1.400‐3.600)1.300

(700‐2000)800

(500‐1.400)800

(400‐1.500)400

(100‐700)

5-10 años2.800

(1.600‐4.300)1.900

(1.100‐2.800)1000

(500‐1.800)800

(400‐1.200)500

(300‐700)300

(100‐600)

10-16 años2.200

(1.300‐3000)1.500

(1.000‐2.000)800

(500‐1.300)400

(300‐800)300

(200‐500)300

(100‐700)

Adultos1.800

(1.100‐2.5001.200

(700‐1.900)700

(400‐1.300)400

(200‐700)200

(100‐400)300

(100‐400)

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

CONCLUSIONES• La sospecha de ID primaria empieza con una correcta historia clínica.

• La principal manifestación es la susceptibilidad aumentada a las infecciones.

• Sospechar en < 6 meses si: retraso pondoestatural, muguet persistente, diarrea crónica e infecciones invasivas graves.

• Sospechar en > 6 meses si: infecciones de repetición, infecciones invasivas repetidas y graves, enfermedades alérgicas, AI o neoplasias.

• Infecciones invasivas por Neisseria sugieren defectos del complemento.

• Abscesos de repetición sugieren neutropenia o defecto de la fagocitosis.

• Escrutinio inicial: hemograma, bioquímica, inmunoglobulinas y poblaciones linfocitarias.

GRÀCIES

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