sesion de inmunodeficiencias

Catalina BoverMargarida Salv

Casos clnicos

Antecedentes personales y familiaresCaso 1Caso 2

Lactante de 7 semanasEmbarazo y periodo perinatal inmediato sin incidenciasLactancia mixtaCalendario vacunal no iniciadoNo alergias medicamentosas conocidasBarrera idiomtica

Padres y 2 hermanos sanos. Niegan consanguinidad

Lactante de 22 mesesEmbarazo y periodo perinatal sin incidenciasLactancia artificial. Beikost normalDesarrollo psicomotor normalCalendario vacunal al da (incluida antineumoccica)No alergias medicamentosas conocidas

No antecedentes familiares de inters. No consanguinidad

Antecedentes patolgicosCaso 1Caso 2

Dermatitis desde los primeros das de vida

Fallo de medro

Ingreso a los 2 meses por neumona bilateral que requiri ingreso en UCIP, intubacin y ventilacin mecnica.

Otitis y bronquitis de repeticin.

Enfermedad actualCaso 1Caso 2

Sepsis-meningitis con evolucin trpida

Dermatitis descamativa severa

Hepatomegalia

Aftas orofarngeas

Exantema cutneo

Exploracin fsicaCaso 1Caso 2FotosFotos

Orientacin diagnsticaInmunodeficiencia primaria

Pruebas complementariasCaso 1Caso 2

Dficit de gammaglobulinasAusencia de linfocitos B en periferiaElevacin de IgE

Estudio gentico:Mutacin en los genes RAG 1 y RAG 2

Linfopenia de la subpoblacin T CD4+Resto de poblaciones linfocitarias normalesIgs y complemento normales

Estudio gentico:Pendiente

Sndrome de Ommen

Evolucin (1)Caso 1Caso 2

Dermatitis descamativa severa

Dermatitis del paal con sobreinfeccin por C. Parapsilosis

Esofagitis eosinoflica, hipereosinoflia e hiper IgE

Sospecha APLV no IgE mediada

Reingreso en UCIP en 2 ocasiones por deshidratacin hipernatrmica

Reingreso en UCIP tras episodio de atragantamiento

Candidiasis mucocutnea

Ingreso en UCIP por epiglotitis

Neumona basal derecha

Primoinfeccin por CMV

Evolucin (2)Caso 1Caso 2

Colocacin porth-a-cat

Infeccin catter por E. coli, E. cloacae, ECN

Colonizacin cutnea por MRSA

Bacteriemia por S. haemolyticus

Bacteriemia por S. epidermidis

Colonizacin farngea por P. aeruginosa

Sepsis por P. aeruginosa

Canalizacin va central

Parlisis cuerda vocal izquierda

Reingreso en UCIP por empeoramiento clnico por neumona basal izquierda

TratamientoCaso 1Caso 2

Inicial:Inmunoglobulina humana

Definitivo:Trasplante de progenitores hematopoyticos

Prueba teraputica:Inmunoglobulina humana

Inmunodeficiencias primarias

INTRODUCCININMUNODEFICIENCIAS PRIMARIAS (IDP)Conjunto de enfermedades de origen genticoAlteracin cuantitativo i/o funcional del sistema inmune

Mayor predisposicin a infecciones, procesos autoinmunes, alergia y cncer

INTRODUCCINLas inmunodeficiencias primarias (IDP) representan un conjunto de enfermedades basadas en la alteracin cuantitativa y/o en la funcin del sistema inmune.

Forman parte de las enfermedades raras, pero en los ltimos aos ha habido un aumento en la prevalencia (hasta 1/1200, excluyendo el dficit de IgA).

Requieren un alto ndice de sospecha clnica.

El desconocimiento por parte del mdico conlleva a infradiagnsticos o retrasos en el diagnstico.

SISTEMA INMUNERespuesta inmediataMemoria inmunolgica2 respuesta ms especfica y duraderaMicroorganismos intracelularesSntesis de AC para neutralizar microorganismos especficos

CLASIFICACIN

CLASIFICACIN

CLASIFICACIN

Hipogammaglobulinemia transitoria de la infancia

Deficiencia selectiva de IgA

ID variable comn

Agammaglobulinemia ligada al X (sndrome de Bruton)

1) Defectos predominantes de anticuerpos (ID humoral)

CLASIFICACIN

Hipogammaglobulinemia transitoria de la infancia:

1) Defectos predominantes de anticuerpos (ID humoral)Hipogammaglobulinemia fisiolgicaIgG 200 400 mg/dlHipogammaglobulinemia transitoria del lactante

CLASIFICACIN

Deficiencia selectiva de IgA:1) Defectos predominantes de anticuerpos (ID humoral)REACCIONES GRAVES ante la administracin de hemoderivados

SHOCK ANAFILCTICO ante la administracin de gammaglobulinaLa ms frecuente.Asintomticos.Mayor incidencia de trastornos AI (diabetes tipo 1), alergia y enfermedad celaca.Estudiar si existe deficiencia de subclases de IgG: valores inferiores de una o ms subclases, con cantidad normal de IgG total.

CLASIFICACIN

ID variable comn:

1) Defectos predominantes de anticuerpos (ID humoral)

CLASIFICACIN

Agammaglobulinemia ligada al X (sndrome de Bruton):

1) Defectos predominantes de anticuerpos (ID humoral)- Sexo masculino (delecciones gen tirosin cinasa en el cromosoma X)Inicio entre los 6 meses y ao de vidaAusencia de LB circulantes y clulas plasmticasIgG < 200 mg/dl, IgA y IgM indetectablesLT normales

URGENCIA PEDITRICACLASIFICACINEn ausencia de tratamiento correctivo, fallecimiento durante la infancia2) IDP combinadas

Aparicin temprana de infecciones graves repetidasAnorexia o retraso ponderoestaturalCandidiasis oral resistente al tratamiento tpicoNeumonas intersticialesHistoria familiar de fallecimientos tempranos

CLASIFICACIN

ID combinada severaSndrome de Omenn (RAG)Deficiencia de ADADeficiencia HLA 2Sndrome de hiper IgMDisgenesia reticular

2) IDP combinadas

CLASIFICACIN

ID combinada severa:

Diagnstico: Tratamiento:

Hipogammaglobulinemia intensaLinfopeniaAusencia de linfocitos funcionantes2) IDP combinadasAusencia de inmunidad mediada por clulas T y alteracin respuesta humoralAgenesia/hipogenesia de timo en la rx de trax

CUANDO SOSPECHARLO: signos de alarma

Signo 14 o ms otitis en 1 aoSigno 22 o ms sinusitis graves en 1 aoSigno 3Dos o ms meses tomando ATB con poca mejoraSigno 4Dos o ms infecciones respiratorias (neumonas) en 1 ao o una por ao consecutivo.Signo 5Retraso ponderoestaturalSigno 6Abscesos cutneos o profundos recurrentesSigno 7Candidiasis mucocutnea persistente despus del ao de vidaSigno 8Necesidad de ATB ev para curar una infeccinSigno 92 o ms infecciones profundas graves, como la septicemia.Signo 10Historia familiar de IDP

ORIENTACIN DIAGNSTICAHistoria familiarExploracin fsicaEdad inicio clnicaPruebas complementariasConsanguinidadFamiliar fallecido en la infanciaInfecciones de repeticinFenotipo clnico

ORIENTACIN DIAGNSTICAExploracin fsica

Eczema, petequiasWiskott-AldrichTelangiectasias (conjuntiva, pabelln auricular)Ataxia-telangiectasiaGingivitis, enfermedad periodontalAlteracin de la fagocitosisMicrocefalia, bird face, frente pequea, retrognatia, filtrum largoSd NijmegenEccema desde el nacimiento (palmas y plantas)Sd OmennAlbinismo, nistagmus, fotofobiaSd Chediak-HigashiAbscesos cutneos, retraso cada dientesSd hiper IgEFenotipo peculiar (implantacin baja pabellones auriculares, vula bfida) y cardiopata congnitaSd Di George

ORIENTACIN DIAGNSTICAExploracin fsicaSndrome Omenn

ORIENTACIN DIAGNSTICAExploracin fsicaAtaxia telangiectasia

ORIENTACIN DIAGNSTICAExploracin fsicaSndrome de Hiper IgE

ORIENTACIN DIAGNSTICAFenotipo clnicoSndrome de DiGeorge

ORIENTACIN DIAGNSTICAEdad inicio clnica

ORIENTACIN DIAGNSTICAPrioridad: descartar formas gravesedad

Citometra de flujo (Ac monoclonales)Clulas T maduras (perifricas)CD3+T helperCD3+, CD4+T citotxicasCD3+, CD8+Clulas NKCD3-, CD16+ o CD 56+T activadasCD3+, HLA-DR+

Valores de referenciaIg G (mg/dL)Ig A (mg/dL)Ig M (mg/dL)RN trmino610 - 1.5401 - 46 303 meses170 560 5 50 30 1006 meses200 6708 70 30 1001 aos330 1.160 10 100 40 17026 aos400 1.100 10 160 50 180712 aos600 1.230 30 200 50 200Adultos700 1600 70 400 40 230

Valores de referenciaLinfocitos totalesLinfocitos T (CD3+)T CD4+ (CD3+/CD4+)T CD8+ (CD 3+/CD8+)Linfocitos B (CD 19+)Clulas NK(CD3+/CD56+CD16+)RN trmino4.100(2.2006.900)2.500(1.1004.200)1.800(8002.900)800(3001800)500(2001000)800(2001800)1-2 meses6.700(400011.300)4.600(2.8006.500)3.500(2.1004.900)1000(5001.600)1000(3001700)500(300800)2-5 meses5.900(3.9008.600)3.600(2.4005.600)2.500(1.6004.200)1000(7001.500)1.300(8002.600)300(200900)2-5 meses6000(40009000)3.800(2.7006.100)2.800(1.7004.100)1.100(7001.800)1.300(8002.200)300(200800)9-15 meses5.500(3.1008.700)3.400(1.8005.900)2.300(1.3004.100)1.100(5001.600)1.400(7002.400)400(200900)15-24 meses5600(3.4008.900)3.500(2.2005.500)2.200(1.1003.600)1.200(5001.800)1.300(9002.500)400(1001.100)2-5 aos3.300(2.300-5.600)2.300(1.4003.600)1.300(7002000)800(5001.400)800(4001.500)400(100700)5-10 aos2.800(1.6004.300)1.900(1.1002.800)1000(5001.800)800(4001.200)500(300700)300(100600)10-16 aos2.200(1.3003000)1.500(1.0002.000)800(5001.300)400(300800)300(200500)300(100700)Adultos1.800(1.1002.5001.200(7001.900)700(4001.300)400(200700)200(100400)300(100400)

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

CONCLUSIONESLa sospecha de ID primaria empieza con una correcta historia clnica.

La principal manifestacin es la susceptibilidad aumentada a las infecciones.

Sospechar en < 6 meses si: retraso pondoestatural, muguet persistente, diarrea crnica e infecciones invasivas graves.

Sospechar en > 6 meses si: infecciones de repeticin, infecciones invasivas repetidas y graves, enfermedades alrgicas, AI o neoplasias.

Infecciones invasivas por Neisseria sugieren defectos del complemento.

Abscesos de repeticin sugieren neutropenia o defecto de la fagocitosis.

Escrutinio inicial: hemograma, bio