TERAPIA NON FARMACOLOGICANELLA GESTIONE DEL DISTURBO DELCOMPORTAMENTO:ESPERIENZE

S I M ON A S I M ON A L I N A R E L L OL I N A R E L L O

UO S D G E R I AT R I A T E R R I TO R I A L E E C E N T R I D I S T U R B I U O S D G E R I AT R I A T E R R I TO R I A L E E C E N T R I D I S T U R B I C O G N I T I V IC O G N I T I V I

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B O L O G N A 4 F E B B R A I O 2 0 1 7

Terapia non farmacologicanelle Case Residenza per Anziani

A cura del Gruppo di lavoro Audit Appropriatezza farmacologica nelle CRA

Le terapie non farmacologiche (TNF) e l’essere quotidianamente impegnati in diverseattività animative rappresentano una componente essenziale del trattamento della demenzae delle manifestazioni comportamentali ad essa associate

SINTOMI COMPORTAMENTALI E PSICHICI NELLA DEMENZA (BEHAVIORAL AND PSYCHOLOGICALSYMPTOMS OF DEMENTIA, BPSD)

Alterazioni della percezione, del contenuto del pensiero,dell’umore o del comportamento che si osservanofrequentemente in pazienti con demenza

Dal punto di vista psicopatologico, si possono interpretare…- accentuazione di caratteristiche preesistenti come un tentativo- accentuazione di caratteristiche preesistenti come un tentativodel soggetto di riconfermare la propria identità

- la comparsa di tratti opposti come un tentativo di adattamentoad una situazione mutata, con la ricostruzione di una nuovaidentità

IPA Consensus Conference, 1996

CLUSTER DEI SINTOMI COMPORTAMENTALI E PSICHICI NELLA DEMENZA (BPSD)

Aggressività AgitazioneResistenza aggressiva

Aggressività fisica

Aggressività verbale

Camminare senza meta

Deambulare misurando i passiRitiro psichico

Apatia

Depressione Psicosi

Irrequietezza

Azioni ripetitive

Vestirsi/svestirsi

Disturbi del sonno

Mancanza di interesse

Assenza di motivazioni

Tristezza

Pianto

Disperazione

Ansia

Allucinazioni

Deliri

Errori di identificazione

Int Psychogeriatr 2000

FREQUENZA DELLE ALTERAZIONI COMPORTAMENTALI NELLE DEMENZE

IrrequietezzaAggressivitàManierismi e movimentiAlterazioni sonno veglia

64%

50%

43%

39%Alterazioni sonno vegliaPedinare, spiareVagabondaggioDisturbi dell’appetito

39%

32%

24%

21%

DOMANDE PIU’ FREQUENTI RIVOLTE AI PUNTI DI ASCOLTO DEI CENTRI DISTURBI COGNITIVI DAI FAMILIARI E DAGLI OPERATORI DEL SETTORE:

Difficoltà a dormire

Allucinazioni, Aggressività

Fuga da casa

Deliri

Rifiuta di assumere la terapia

Vagabondaggio

FATTORI DI RISCHIO PER L’INSORGENZA DEI DISTURBI COMPORTAMENTALI

� Eventi Vascolari� Infezioni� Stato nutrizionale � Disidratazione� Farmaci� Traumi

� Disturbi vista-udito

� Ipossiemia

� Ritenzione di urine-stipsi

� Contenzione fisica

� Emorragia subdurale� Traumi� Disturbi cardiaci� Malattie Autoimmuni� Tumori� Patologie endocrine

� Emorragia subdurale

� Privazione del sonno

� Ospedalizzazione

� Cambiamento di ambiente

DISTURBI DEL COMPORTAMENTO DETERMINANO……

�Causa più frequente di istituzionalizzazione�Causa più frequente di prescrizione farmacologica�Causa più frequente di intervento medico�Aumento della disabilità e della progressione della malattia�Causa di stress grave dei caregiver�Ridotta qualità di vita del paziente �Ridotta qualità di vita del paziente e del caregiver

�Aumento dei costi economici della malattia

anticolinergici

benzodiazepine

depressione

CAUSE PSICHICHE

CAUSE JATROGENE

BPSDBPSDBPSDBPSD

CAUSE SOMATICHE

flogosi

dolore

UCLA NEUROPSYCHIATRIC INVENTORY (NPI)(CUMMINGS JL, MEGA M, GRAY K, ROSEMBERG-THOMPSON S, CARUSI DA, GORNBEI J: NEUROLOGY 1994;44:2308-2314)

NEUROPSYCHIATRIC INVENTORY: LEGENDA

Frequenza 0=mai1=raramente

2=talvolta

3=frequentemente4=quasi costantemente

Gravità 1=lievi (non producono disturbo al paziente)

2=moderati (comportano disturbo per il paziente)3=severi (richiedono la somministrazione di farmaci; sono

molto disturbanti per il paziente)

Stress emotivo o psicologico del caregiver0= Nessuno

1= Minimo

2= Lieve3= Moderato

4= Severo

5= Grave

Depressione

-Sintomo più frequente

-si possono osservare ed associare anche disforia, euforia, ansia, labilità emotiva

- dal punto di vista psicopatologico si può interpretare la depressione come una reazione comprensibile alla situazione, caratteristica dell’ invecchiamento, caratterizzata dalla perdita (della forza, della salute, delle persone care, del reazione comprensibile alla situazione, caratteristica dell’ invecchiamento, caratterizzata dalla perdita (della forza, della salute, delle persone care, del ruolo, dell’ autonomia...).

Insonnia

-Difficoltà nell’addormentamento, risvegli precoci o frequenti durante la notte, inversione del ritmo sonno- veglia

-l’insonnia iniziale può rientrare in un quadro ansioso

-l’ insonnia terminale può essere una delle manifestazioni di una sindrome depressivadepressiva

-l’ inversione del ritmo sonno-veglia è probabilmente legata ad un’alterazione dei centri neurologici che regolano i ritmi circadiani, dovuta al processo morboso cerebrale

AFFACCENDAMENTO E WANDERING

Aumento dell’ attività motoria afinalistica, fino alla manipolazione inconcludente ditutti gli oggetti che capitano sotto mano

-tipica è la spinta verso casa, che si osserva quando il soggetto si trova in ambientinon familiari e che lo induce a raccogliere tutto ciò che trova ed a farne fagottoper andare a casa

- frequente è l’irrequietezza motoria, che può sfociare in in incrementodeambulatorio simil- acatisiaco (continuo, senza scopo, con impossibilità di staredeambulatorio simil- acatisiaco (continuo, senza scopo, con impossibilità di starefermo) (wandering behaviour)

-la spinta verso casa è una reazione comprensibile tenendo conto deldisorientamento spazio-temporale e dei deficit mnesici

AGGRESSIVITÀ E VOCALIZZAZIONE

AGGRESSIVITÀ PUÒ ESSEREVERBALE O FISICA

DIRETTA CONTRO COSE O CONTRO PERSONE IN GENERE ÈESPRESSIONE DI RABBIA, FRUSTRAZIONE O TIMORE, TALVOLTANON IMMEDIATAMENTE COMPRENSIBILI, DOVUTI AD ERRONEAINTERPRETAZIONE DELLE SITUAZIONI O DEI COMPORTAMENTIALTRUI

VOCALIZZAZIONE PERSISTENTE IL SOGGETTO DICE O DOMANDA LESTESSE COSE PIÙ VOLTE O SI LAMENTA IN MANIERA CONTINUA……DIPENDE DAL DEFICIT DI MEMORIA E DELLA CAPACITÀCRITICA

Disturbi del contenuto del pensieroPossono essere idee prevalenti o vere e proprie idee deliranti o

sviluppi di personalità pre esistenti o conseguenti ai disturbi dimemoria e di percezione o al ridotto apporto sensoriale

-i contenuti dei deliri esprimono spesso delle preoccupazionicomprensibili ( delirio di latrocinio si collega al tema dellaperdita spostato su oggetti materiali e vissuto in sensoparanoide anziché depressivo;paranoide anziché depressivo;

-il delirio di gelosia esprime il timore di perdere le persone care

-il delirio ipocondriaco si collega alla perdita del timore dellasalute o timore della morte

DISPERCEZIONIPossono essere secondarie all’ alterazione dell’ attenzione o dello stato di

coscienza, come le illusioni o i falsi riconoscimenti, oppure francamenteallucinatorie, prevalentemente di tipo visivo o uditivo; non rare leallucinazioni ipnagogiche, soprattutto quando il ritmo sonno- veglia èalterato.

-le allucinazioni vere e proprie sono probabilmente espressione del dannocerebrale causato dal processo morboso

-confabulazione e produzione di falsi ricordi a riempimento delle lacune-confabulazione e produzione di falsi ricordi a riempimento delle lacunemnesiche del passato recente; questa neo produzione, accurata e fantasiosa,attinge a diversi frammenti mnemonici dell’esperienza passata, agli stimolidell’ ambiente ed è tipicamente influenzabile per via suggestiva.

-è un tentativo di mantenere la continuità nel tempo e quindi il senso di sénonostante i deficit mnesici

APPETITO E SESSUALITÀ

-Riduzione dell’ appetito, meno frequente iperfagia e iperoralità

la riduzione dell’ appetito può rientrare in un quadro depressivo, l’ aumento dell’ appetito e l’ iperoralità in un quadro di disinibizione, come negazione della depressione o conseguenza del processo morboso

-Disturbi della sessualità -Disturbi della sessualità

riduzione-assenza del desiderio sessuale nei quadri depressivi; ipersessualità anche con comportamenti socialmente inopportuni nei quadri di di euforia- disinibizione

TERAPIE NON FARMACOLOGICHE NELLA DEMENZA

Il demente ha diritto di essere informato, avere cure mediche appropriate e continue, essere produttivo fiche e’ possibile, essere trattato come un adulto, prendere in considerazione i suoi sentimenti.

rimanere senza farmaci psicotropi il più tempo possibile

vivere in ambiente sicuro strutturato e prevedibile, stare all’ aria aperta regolarmente, avere contatto fisico, stare con le persone che conosce ed essere curati da personale addetto

( The American Journal of Alzheimer Care and Related Disorder Research))))

LA CULTURA E LA SENSIBILITÀ DEGLI OPERATORICHE GRAVITANO INTORNO AL PAZIENTE AFFETTO DA DEMENZA, SI TRADUCE NELLA CREAZIONE DOVEROSA DI UN RAPPORTO DI SOSTEGNO DELLA PERSONA

……..EQUIPE !!!

,CHI OSSERVA…COSA OSSERVA� Infermieri professionali

� Operatori socio sanitari

� Assistenti di base

� Medici

� Animatori

� PsicologiPsicologi

Fondamentale è: osservare manifestazioni psicocomportamentali del paziente. Ciò permette chel’assistenza passiva si possa trasformare in assistenzapartecipata.

Non scordiamoci che… intervenire troppo crea dipendenza

..cosi come intervenire poco può non ..cosi come intervenire poco può non contenere le reazioni….

STRATEGIE DI PREVENZIONE E INTERVENTO

�OSSERVARE E RILEVARE I CAMBIAMENTI

�USARE UN APPROCCIO RASSICURANTE

� EVITARE LA COERCIZIONE E LA CONTENZIONE

�LISTA DEI FARMACI E RIDUZIONE AL MINIMO DEGLI PSICOFARMACI

�FREQUENTE ORIENTAMENTO : R.O.T. OGNI VOLTA CHE L’OPERATORE SI AVVICINA AL LETTO (PARTECIPAZIONE ATTIVA DELL’I.P.)

�COINVOLGIMENTO DI FAMILIARI/ VOLONTARI PREPARATI

� ATTENZIONEA OCCHIALI E PROTESI ACUSTICHE

� MOBILIZZAZIONE, STIMOLOALL’AUTOGESTIONE

� RIDUZIONEAL MINIMO DI PRESIDI/ STRUMENTI (CATETERI,AGHI ECC…)

� MEZZI DI CONTENZIONE SECONDO LINEE GUIDA

� INTERVENTI AMBIENTALI OSPEDALIERI: RIDUZIONE TURN-OVER� INTERVENTI AMBIENTALI OSPEDALIERI: RIDUZIONE TURN-OVEROPERATORI E CAMBI DI REPARTO, CLIMA TRANQUILLO, RILASSANTE, NONRUMOROSO,TEMPIADEGUATI, SOPRATTUTTO NOTTURNI

� MANTENERE IL SONNOALIMENTAZIONE E IDRATAZIONE

DISTURBI DELL’ALIMENTAZIONE

� Alimentazione: presentazione ciboAlimentazione: presentazione ciboAlimentazione: presentazione ciboAlimentazione: presentazione cibo

� Finger foodFinger foodFinger foodFinger food

� Non sollecitare frettaNon sollecitare frettaNon sollecitare frettaNon sollecitare fretta

� Tipo dietaTipo dietaTipo dietaTipo dieta