dolor musculo esquelÉtico
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DOLOR MUSCULO ESQUELEacuteTICO
Dra Rina Carvallo T
Noviembre 2018
Definicioacuten
Dolor (IASP)
bull Experiencia sensorial y emocional asociada con dantildeo tisular real o potencial o descrito en teacuterminos de un dantildeo de ese tipo
International Association for the Study of Pain IASP Taxonomy Available at httpwwwiasp-painorgAMTemplatecfmSection=Pain_Definitions Accessed July 15 2013
EPIDEMIOLOGIacuteA
Meacutexico168-259
Cuba403
Santiago de Chile32
Estados Unidos35
Europa19
Fuente Bistre S El Dolor Croacutenico en Ameacuterica Latina Revista Iberoamericana del Dolor 37-9 Editorial 2007-
Prevalencia de Dolor Croacutenico en el Mundo y Ameacuterica Latina
Colombia31
Brasil28-42
La prevalencia de Dolor Croacutenico en Ameacuterica Latina se encuentra entre 287 y 42
Epidemiologiacuteahellip en Chile
bull Prevalencia 32
bull 85 dolor severo y moderado
bull Edad
ndash 30 a 49 antildeos 39
ndash 50 a 64 antildeos 45
bull Tiempo de dolor 45 gt 12 meses
bull Diagnoacutesticos
ndash Lumbago artrosis AR fibromialgia
N Bilbeny J Miranda A Morales et al Prevalence of chronic non cancer pain in Chile
Poster presentado en Congreso Mundial de Dolor Buenos Aires Argentina 2014
IMPACTO ECONOacuteMICO Y SOCIAL
bull 86 billones por antildeo en atenciones medicas y perdida de ganancia laboral (USA)
bull Restricciones participacioacuten social y laboral (19 pierde su trabajo)
bull Limitacioacuten AVD e instrumentales
bull Deterioro calidad de vida
bull Alteraciones cognitivas emocionales y conductuales
FISIOPATOLOGIacuteA
HISTORIA NATURAL DEL DOLOR1
lt1 mes
Tiempo a la resolucioacuten
3-6 meses
Dolor Agudo
DolorCroacutenico
bull Usualmente el dantildeo tisular es obvio
bull Incremento en actividad del sistema nervioso
bull El dolor se resuelve con la curacioacuten
bull Sirve como una funcioacuten protectora
bull Dolor por 3-6 meses o maacutes2
bull Dolor maacutes allaacute del periacuteodo esperado de curacioacuten2
bull Usualmente no tiene funcioacuten protectora3
bull Degrada la salud y la funcioacuten3
Agresioacuten
1 Cole BE Hosp Physician 20023823-30 2 Turk and Okifuji Bonicarsquos Management of Pain 2001 3 Chapman and Stillman Pain and Touch
1996
Sensibilizacioacuten Perifeacutericao Hiperalgesia Primaria
Disminuye el umbral de
excitacioacuten
Aumenta actividad de nociceptores
Sensibilizacioacuten de los nociceptores (inflamacioacuten neurogeacutenica)
(Las sustancias pro inflamatorias bajariacutean el umbral)
SENSIBILIZACIOacuteN CENTRAL
Poderoso sistema inhibidor descendente del dolor
Fields et al 1999 Central nervous system mechanisms of pain modulation In Textbook
of Pain 1999309-329
PRESENTACIOacuteN DEL DOLOR CROacuteNICO
Presentacioacuten del Dolor Croacutenico
Dolor Neuropaacutetico
Dolor MixtoDolor Nociceptivo
Lesioacuten o enfermedad del sistema nerviososomatosensorial Componentes Neuropaacuteticos
y Nociceptivos
Lesioacuten de tejido musculoesqueleacuteticocutaacuteneo o visceral
IASP Pain Terminology
Evaluacioacuten
La Interrelacioacuten entre Dolor Suentildeo y Ansiedad Depresioacuten
Nicholson and Verma Pain Med 20045 (suppl 1)S9-S27
Dolor
Deterioro Funcional
TRATAMIENTO DEL DOLOR CROacuteNICO
RECUPERACIOacuteN FUNCIONAL EXENTA
DE DOLOR
OBJETIVO FINAL
PILARES DEL TRATAMIENTO
Rehabilitacioacuten
Tratamiento
del dolor
Terapia
Psicoloacutegica
Pilares
Estrategias de tratamiento multimodal en dolor croacutenico
TRATAMIENTO FARMACOLOacuteGICO DEL DOLOR CROacuteNICO
Alternativas terapeacuteuticas
Inhibidores recaptacioacuten
Serotonina
Noradrenalina
Neuromoduladores
Gabapentina
Pregabalina
Carbamazepina
Corticoides
Inhibidores siacutentesis PG
AINES
Paracetamol
Opiodes
Tramadol
Buprenorfina
Fentanilo
Bloqueadores canales ioacutenicos
Lidocaiacutena
ANALGEacuteSICOS ANTINFLAMATORIOS
bull PARACETAMOL
ndash 1ordf liacutenea
ndash Mecanismo accioacuten parcialmente conocido
bull Inhibicioacuten COX-2
ndash Dosis maacutexima
bull Agudo 4 grdiacutea
bull Croacutenico 3 grdiacutea
ndash Efectos adversos
bull CV HTA
bull GI naacuteuseas dispepsia sangrado
ANALGEacuteSICOS ANTINFLAMATORIOS
bull AINES
ndash Tipos
bull No selectivos
bull Selectivos (COX-2) proteccioacuten GI
ndash Efectos CV y renales similares
ndash Uso por cursos cortos
Efectos adversos AINESEfectos adversos maacutes preocupantes
Gastrointestinal Uacutelceras gastrointestinales intolerancia hemorragia
Renal Supresioacuten del control de PG sobre hormona ATCH retencioacuten de sodio nefropatiacutea intersticial necrosis papilar
Hematoloacutegico Bloqueo de la funcioacuten plaquetaria leucocitopenia anemia aplaacutesica
Embarazo Inhibicioacuten de la movilidad uterina
Inmune Reacciones de hipersensibilidad
Cardiovascular Aumento de la presioacuten arterial
Interacciones Warfarina AINES se une a proteiacutenas plasmaacuteticas y puede desplazarla del sitio de unioacuten
DOLOR NOCICEPTIVO
Algoritmo de Tratamiento
DOLOR NOCICEPTIVO
MODERADO-SEVERO
Paracetamol
3 grdiacutea
Riesgo
Cardiovascular
yo Renal
Riesgo
Gastrointestinal
Evitar AINES e
inhibidores
selectivos de Cox-2
Dolor IrruptivoTerapias a Largo
Plazo
DO
LO
R
SEVERO
LEVE
Opioides debiles+PCT
Tramadol altas dosis
Opioides fuertes
inhibidores
selectivos
de Cox-2
AINES + Inhibidor
bomba protonesPCT Tramadol
Tramal altas dosis
Opiodes fuertes
Dolor croacutenico con factores de
riesgo
AntidepresivosTriciacuteclicos
bull Inhiben recaptacioacuten neuronal de noradrenalina y serotonina
bull Efecto analgeacutesico es independiente de la presencia o ausencia de depresioacuten
bull Tardan 3-7 diacuteas en su efecto analgeacutesico
bull Analgesia se consigue a dosis menores de las necesarias para su accioacuten antidepresiva
Efectos adversos ATC
Anticolineacutergicos Boca y nariz seca visioacuten borrosa estrentildeimiento retencioacuten urinaria
Cardiovasculares Hipotensioacuten ortostaacutetica palpitaciones taquicardia alteracioacuten de la conduccioacuten
Efectos de SNC Mareo sedacioacuten insomnio temblor convulsiones cambios en el apetito
Trastorno de funcioacuten hepaacutetica
Disfuncioacuten sexual reacciones anafilaacutecticas
Inmune Reacciones de hipersensibilidad
Aumento de peso
Interacciones Cimetidina fenotiazina antiarritmicos
Antidepresivos Duales
Inhibicioacuten recaptacioacuten de serotonina y noradrenalina
Menor asociacioacuten a efectos secundarios relacionados con la inhibicioacuten de sistemas adreneacutergico colineacutergico o histamineacutergico
Mejor tolerados que ATC
Maacutes eficaces en dolor que los ISRSVenlafaxina
Efectos Secundarios
Naacuteuseas Voacutemito Estrentildeimiento Somnolencia Boca seca Aumento de
sudoracioacuten Peacuterdida de peso Debilidad
Faacutermacos neuromoduladores en el manejo de dolor Neuropaacutetico
Gabapentina
Pregabalina
Carbamazepina
Topiramato
Lamotrigina
Oxcarbazepina
Bloquean subunidad de canales Ca++ dependiente de
voltaje
Efectos adversos
Sedacioacuten Mareo Ataxia Edema perifeacuterico Naacuteuseas Aumento de peso
Bloquea canales de calcio y sodio
Efectos adversos
Mareos naacuteuseas Fatiga Voacutemitos Arritmia Diplopia Prurito Cambio en paraacutemetros
hematoloacutegicos
OPIOIDES
Soacutelo parte de un plan global para el tratamiento del dolor croacutenico
Principalmente eficaces en el tratamiento del dolor nociceptivo
Clave para el control del dolor postoperatorio y oncoloacutegico
Mecanismo de accioacuten
gt A nivel presinaacutepticobull concentraciones intracelulares de
AMPcbull flujo de ion calciobull Inhibicioacuten de la liberacioacuten de
neurotransmisores excitatorios
gt A nivel postsinaacutepticobull Hiperpolarizacioacuten membrana
neuronalbull de la probabilidad de generacioacuten
del potencial de accioacuten
Opioides
bull Reduce la transmisioacuten de la sentildeal del dolor
bull Activan las viacuteas descendentes inhibitorias
bull Afectan el procesamiento central del dolor
bull Alteran la evaluacioacuten emocional del dolor
OPIOIDES
bull Fentanilo 80-100
bull Buprenorfina 30-50
bull Oxicodona 15-2
bull Metadona 15
bull Morfina 1
bull Tramadol 01-05
bull Meperidina 05
bull Codeina 01-05
POTENCIA ANALGEacuteSICA
EFECTOS CLIacuteNICOS Y COMPLICACIONES
bull SNCndash ANALGESIA
ndash Alt del humor
ndash NauseasVoacutemitos
ndash Sedacioacuten
ndash ToleranciaDependencia
ndash Antitusiacutegeno
ndash Miosis
bull Sist Respiratoriondash Depresioacuten
bull darr Freq
bull = Fuerza
ndash Rigidez toraacutecica
ndash darr Aclaramiento mucociliar
bull Sist Cardiovascularndash Vasodilat a-vndash Disminucioacuten simpaacuteticandash Hipotensioacuten ortostaticandash Prolongacioacuten QT y torsades de pointes
bull Tracto G-Indash Estrentildeimientondash darr Vaciamiento gaacutestrico
bull Pielndash Rubor y prurito
bull Sist genitourinariondash Retencionesndash darr Contracciones
Tapentadol
Accioacuten central
Combina 2 mecanismos de accioacuten
bull Agonismo del receptor opioide micro
bull Inhibicioacuten recaptacioacuten de noradrenalina
No tiene actividad serotonineacutergica cliacutenicamente relevante
Menos efectos adversos
Y los cannabinoides
Evidencia cannabinoides en dolor
1 Whiting et al JAMA 20152 Nugent S et al Annals in med 20173 Petzke F et al Schmerz 2016
TRATAMIENTO NO FARMACOLOacuteGICO
Medidas No Farmacoloacutegicas
TermoterapiaCalor
Friacuteo
ModuladoresTENS
Acupuntura
Modificadores de
comportamiento
Relajacioacuten
Imageneriacutea
Hipnosis
Musicoterapia
EjerciciosOndas de choques
Ejercicio y su rol en la visioacuten integradora del cuerpo
Adapted from Goldstein BI et al J Clin Psychiatry Published online ahead of print June 2 2009
Pain
Neuropsychological impairmentNeurodegeneration
MoodAn
xiety
Sleep
DOs
Osteoporosis
Obesity Insulin amp Lipid
abnormalities
Coronary
artery DOInflammation
Substance
misuse
Physical Fitness in Individuals With Chronic Pain
En test funcionales de pacientes con FM y edad promedio de 40 antildeos se encontroacute que presentaban una capacidad fiacutesica de una persona de 80 antildeos sin FM
Rutledge DN et al J Nurs Scholarsh 200739(4)319-324
Shillam CR et al Arthritis Rheum 200958(suppl 9)1408
Ejercicio estudios de meta-analisis
Busch AJ et al Cochrane Database Syst Rev 2002(3)CD003786
Aerobic Performance
Tender Point Pain
Pressure Threshold
Improvement in Pain
Improvement ()Worsening ()
-16
-70
05
114
281
171
Control group
Exercise intervention group
0
ldquoPocas personas mueren por dolor
millones mueren con dolor
y muchas maacutes viven con dolorhelliphelliprdquo
(IASP)
Definicioacuten
Dolor (IASP)
bull Experiencia sensorial y emocional asociada con dantildeo tisular real o potencial o descrito en teacuterminos de un dantildeo de ese tipo
International Association for the Study of Pain IASP Taxonomy Available at httpwwwiasp-painorgAMTemplatecfmSection=Pain_Definitions Accessed July 15 2013
EPIDEMIOLOGIacuteA
Meacutexico168-259
Cuba403
Santiago de Chile32
Estados Unidos35
Europa19
Fuente Bistre S El Dolor Croacutenico en Ameacuterica Latina Revista Iberoamericana del Dolor 37-9 Editorial 2007-
Prevalencia de Dolor Croacutenico en el Mundo y Ameacuterica Latina
Colombia31
Brasil28-42
La prevalencia de Dolor Croacutenico en Ameacuterica Latina se encuentra entre 287 y 42
Epidemiologiacuteahellip en Chile
bull Prevalencia 32
bull 85 dolor severo y moderado
bull Edad
ndash 30 a 49 antildeos 39
ndash 50 a 64 antildeos 45
bull Tiempo de dolor 45 gt 12 meses
bull Diagnoacutesticos
ndash Lumbago artrosis AR fibromialgia
N Bilbeny J Miranda A Morales et al Prevalence of chronic non cancer pain in Chile
Poster presentado en Congreso Mundial de Dolor Buenos Aires Argentina 2014
IMPACTO ECONOacuteMICO Y SOCIAL
bull 86 billones por antildeo en atenciones medicas y perdida de ganancia laboral (USA)
bull Restricciones participacioacuten social y laboral (19 pierde su trabajo)
bull Limitacioacuten AVD e instrumentales
bull Deterioro calidad de vida
bull Alteraciones cognitivas emocionales y conductuales
FISIOPATOLOGIacuteA
HISTORIA NATURAL DEL DOLOR1
lt1 mes
Tiempo a la resolucioacuten
3-6 meses
Dolor Agudo
DolorCroacutenico
bull Usualmente el dantildeo tisular es obvio
bull Incremento en actividad del sistema nervioso
bull El dolor se resuelve con la curacioacuten
bull Sirve como una funcioacuten protectora
bull Dolor por 3-6 meses o maacutes2
bull Dolor maacutes allaacute del periacuteodo esperado de curacioacuten2
bull Usualmente no tiene funcioacuten protectora3
bull Degrada la salud y la funcioacuten3
Agresioacuten
1 Cole BE Hosp Physician 20023823-30 2 Turk and Okifuji Bonicarsquos Management of Pain 2001 3 Chapman and Stillman Pain and Touch
1996
Sensibilizacioacuten Perifeacutericao Hiperalgesia Primaria
Disminuye el umbral de
excitacioacuten
Aumenta actividad de nociceptores
Sensibilizacioacuten de los nociceptores (inflamacioacuten neurogeacutenica)
(Las sustancias pro inflamatorias bajariacutean el umbral)
SENSIBILIZACIOacuteN CENTRAL
Poderoso sistema inhibidor descendente del dolor
Fields et al 1999 Central nervous system mechanisms of pain modulation In Textbook
of Pain 1999309-329
PRESENTACIOacuteN DEL DOLOR CROacuteNICO
Presentacioacuten del Dolor Croacutenico
Dolor Neuropaacutetico
Dolor MixtoDolor Nociceptivo
Lesioacuten o enfermedad del sistema nerviososomatosensorial Componentes Neuropaacuteticos
y Nociceptivos
Lesioacuten de tejido musculoesqueleacuteticocutaacuteneo o visceral
IASP Pain Terminology
Evaluacioacuten
La Interrelacioacuten entre Dolor Suentildeo y Ansiedad Depresioacuten
Nicholson and Verma Pain Med 20045 (suppl 1)S9-S27
Dolor
Deterioro Funcional
TRATAMIENTO DEL DOLOR CROacuteNICO
RECUPERACIOacuteN FUNCIONAL EXENTA
DE DOLOR
OBJETIVO FINAL
PILARES DEL TRATAMIENTO
Rehabilitacioacuten
Tratamiento
del dolor
Terapia
Psicoloacutegica
Pilares
Estrategias de tratamiento multimodal en dolor croacutenico
TRATAMIENTO FARMACOLOacuteGICO DEL DOLOR CROacuteNICO
Alternativas terapeacuteuticas
Inhibidores recaptacioacuten
Serotonina
Noradrenalina
Neuromoduladores
Gabapentina
Pregabalina
Carbamazepina
Corticoides
Inhibidores siacutentesis PG
AINES
Paracetamol
Opiodes
Tramadol
Buprenorfina
Fentanilo
Bloqueadores canales ioacutenicos
Lidocaiacutena
ANALGEacuteSICOS ANTINFLAMATORIOS
bull PARACETAMOL
ndash 1ordf liacutenea
ndash Mecanismo accioacuten parcialmente conocido
bull Inhibicioacuten COX-2
ndash Dosis maacutexima
bull Agudo 4 grdiacutea
bull Croacutenico 3 grdiacutea
ndash Efectos adversos
bull CV HTA
bull GI naacuteuseas dispepsia sangrado
ANALGEacuteSICOS ANTINFLAMATORIOS
bull AINES
ndash Tipos
bull No selectivos
bull Selectivos (COX-2) proteccioacuten GI
ndash Efectos CV y renales similares
ndash Uso por cursos cortos
Efectos adversos AINESEfectos adversos maacutes preocupantes
Gastrointestinal Uacutelceras gastrointestinales intolerancia hemorragia
Renal Supresioacuten del control de PG sobre hormona ATCH retencioacuten de sodio nefropatiacutea intersticial necrosis papilar
Hematoloacutegico Bloqueo de la funcioacuten plaquetaria leucocitopenia anemia aplaacutesica
Embarazo Inhibicioacuten de la movilidad uterina
Inmune Reacciones de hipersensibilidad
Cardiovascular Aumento de la presioacuten arterial
Interacciones Warfarina AINES se une a proteiacutenas plasmaacuteticas y puede desplazarla del sitio de unioacuten
DOLOR NOCICEPTIVO
Algoritmo de Tratamiento
DOLOR NOCICEPTIVO
MODERADO-SEVERO
Paracetamol
3 grdiacutea
Riesgo
Cardiovascular
yo Renal
Riesgo
Gastrointestinal
Evitar AINES e
inhibidores
selectivos de Cox-2
Dolor IrruptivoTerapias a Largo
Plazo
DO
LO
R
SEVERO
LEVE
Opioides debiles+PCT
Tramadol altas dosis
Opioides fuertes
inhibidores
selectivos
de Cox-2
AINES + Inhibidor
bomba protonesPCT Tramadol
Tramal altas dosis
Opiodes fuertes
Dolor croacutenico con factores de
riesgo
AntidepresivosTriciacuteclicos
bull Inhiben recaptacioacuten neuronal de noradrenalina y serotonina
bull Efecto analgeacutesico es independiente de la presencia o ausencia de depresioacuten
bull Tardan 3-7 diacuteas en su efecto analgeacutesico
bull Analgesia se consigue a dosis menores de las necesarias para su accioacuten antidepresiva
Efectos adversos ATC
Anticolineacutergicos Boca y nariz seca visioacuten borrosa estrentildeimiento retencioacuten urinaria
Cardiovasculares Hipotensioacuten ortostaacutetica palpitaciones taquicardia alteracioacuten de la conduccioacuten
Efectos de SNC Mareo sedacioacuten insomnio temblor convulsiones cambios en el apetito
Trastorno de funcioacuten hepaacutetica
Disfuncioacuten sexual reacciones anafilaacutecticas
Inmune Reacciones de hipersensibilidad
Aumento de peso
Interacciones Cimetidina fenotiazina antiarritmicos
Antidepresivos Duales
Inhibicioacuten recaptacioacuten de serotonina y noradrenalina
Menor asociacioacuten a efectos secundarios relacionados con la inhibicioacuten de sistemas adreneacutergico colineacutergico o histamineacutergico
Mejor tolerados que ATC
Maacutes eficaces en dolor que los ISRSVenlafaxina
Efectos Secundarios
Naacuteuseas Voacutemito Estrentildeimiento Somnolencia Boca seca Aumento de
sudoracioacuten Peacuterdida de peso Debilidad
Faacutermacos neuromoduladores en el manejo de dolor Neuropaacutetico
Gabapentina
Pregabalina
Carbamazepina
Topiramato
Lamotrigina
Oxcarbazepina
Bloquean subunidad de canales Ca++ dependiente de
voltaje
Efectos adversos
Sedacioacuten Mareo Ataxia Edema perifeacuterico Naacuteuseas Aumento de peso
Bloquea canales de calcio y sodio
Efectos adversos
Mareos naacuteuseas Fatiga Voacutemitos Arritmia Diplopia Prurito Cambio en paraacutemetros
hematoloacutegicos
OPIOIDES
Soacutelo parte de un plan global para el tratamiento del dolor croacutenico
Principalmente eficaces en el tratamiento del dolor nociceptivo
Clave para el control del dolor postoperatorio y oncoloacutegico
Mecanismo de accioacuten
gt A nivel presinaacutepticobull concentraciones intracelulares de
AMPcbull flujo de ion calciobull Inhibicioacuten de la liberacioacuten de
neurotransmisores excitatorios
gt A nivel postsinaacutepticobull Hiperpolarizacioacuten membrana
neuronalbull de la probabilidad de generacioacuten
del potencial de accioacuten
Opioides
bull Reduce la transmisioacuten de la sentildeal del dolor
bull Activan las viacuteas descendentes inhibitorias
bull Afectan el procesamiento central del dolor
bull Alteran la evaluacioacuten emocional del dolor
OPIOIDES
bull Fentanilo 80-100
bull Buprenorfina 30-50
bull Oxicodona 15-2
bull Metadona 15
bull Morfina 1
bull Tramadol 01-05
bull Meperidina 05
bull Codeina 01-05
POTENCIA ANALGEacuteSICA
EFECTOS CLIacuteNICOS Y COMPLICACIONES
bull SNCndash ANALGESIA
ndash Alt del humor
ndash NauseasVoacutemitos
ndash Sedacioacuten
ndash ToleranciaDependencia
ndash Antitusiacutegeno
ndash Miosis
bull Sist Respiratoriondash Depresioacuten
bull darr Freq
bull = Fuerza
ndash Rigidez toraacutecica
ndash darr Aclaramiento mucociliar
bull Sist Cardiovascularndash Vasodilat a-vndash Disminucioacuten simpaacuteticandash Hipotensioacuten ortostaticandash Prolongacioacuten QT y torsades de pointes
bull Tracto G-Indash Estrentildeimientondash darr Vaciamiento gaacutestrico
bull Pielndash Rubor y prurito
bull Sist genitourinariondash Retencionesndash darr Contracciones
Tapentadol
Accioacuten central
Combina 2 mecanismos de accioacuten
bull Agonismo del receptor opioide micro
bull Inhibicioacuten recaptacioacuten de noradrenalina
No tiene actividad serotonineacutergica cliacutenicamente relevante
Menos efectos adversos
Y los cannabinoides
Evidencia cannabinoides en dolor
1 Whiting et al JAMA 20152 Nugent S et al Annals in med 20173 Petzke F et al Schmerz 2016
TRATAMIENTO NO FARMACOLOacuteGICO
Medidas No Farmacoloacutegicas
TermoterapiaCalor
Friacuteo
ModuladoresTENS
Acupuntura
Modificadores de
comportamiento
Relajacioacuten
Imageneriacutea
Hipnosis
Musicoterapia
EjerciciosOndas de choques
Ejercicio y su rol en la visioacuten integradora del cuerpo
Adapted from Goldstein BI et al J Clin Psychiatry Published online ahead of print June 2 2009
Pain
Neuropsychological impairmentNeurodegeneration
MoodAn
xiety
Sleep
DOs
Osteoporosis
Obesity Insulin amp Lipid
abnormalities
Coronary
artery DOInflammation
Substance
misuse
Physical Fitness in Individuals With Chronic Pain
En test funcionales de pacientes con FM y edad promedio de 40 antildeos se encontroacute que presentaban una capacidad fiacutesica de una persona de 80 antildeos sin FM
Rutledge DN et al J Nurs Scholarsh 200739(4)319-324
Shillam CR et al Arthritis Rheum 200958(suppl 9)1408
Ejercicio estudios de meta-analisis
Busch AJ et al Cochrane Database Syst Rev 2002(3)CD003786
Aerobic Performance
Tender Point Pain
Pressure Threshold
Improvement in Pain
Improvement ()Worsening ()
-16
-70
05
114
281
171
Control group
Exercise intervention group
0
ldquoPocas personas mueren por dolor
millones mueren con dolor
y muchas maacutes viven con dolorhelliphelliprdquo
(IASP)
EPIDEMIOLOGIacuteA
Meacutexico168-259
Cuba403
Santiago de Chile32
Estados Unidos35
Europa19
Fuente Bistre S El Dolor Croacutenico en Ameacuterica Latina Revista Iberoamericana del Dolor 37-9 Editorial 2007-
Prevalencia de Dolor Croacutenico en el Mundo y Ameacuterica Latina
Colombia31
Brasil28-42
La prevalencia de Dolor Croacutenico en Ameacuterica Latina se encuentra entre 287 y 42
Epidemiologiacuteahellip en Chile
bull Prevalencia 32
bull 85 dolor severo y moderado
bull Edad
ndash 30 a 49 antildeos 39
ndash 50 a 64 antildeos 45
bull Tiempo de dolor 45 gt 12 meses
bull Diagnoacutesticos
ndash Lumbago artrosis AR fibromialgia
N Bilbeny J Miranda A Morales et al Prevalence of chronic non cancer pain in Chile
Poster presentado en Congreso Mundial de Dolor Buenos Aires Argentina 2014
IMPACTO ECONOacuteMICO Y SOCIAL
bull 86 billones por antildeo en atenciones medicas y perdida de ganancia laboral (USA)
bull Restricciones participacioacuten social y laboral (19 pierde su trabajo)
bull Limitacioacuten AVD e instrumentales
bull Deterioro calidad de vida
bull Alteraciones cognitivas emocionales y conductuales
FISIOPATOLOGIacuteA
HISTORIA NATURAL DEL DOLOR1
lt1 mes
Tiempo a la resolucioacuten
3-6 meses
Dolor Agudo
DolorCroacutenico
bull Usualmente el dantildeo tisular es obvio
bull Incremento en actividad del sistema nervioso
bull El dolor se resuelve con la curacioacuten
bull Sirve como una funcioacuten protectora
bull Dolor por 3-6 meses o maacutes2
bull Dolor maacutes allaacute del periacuteodo esperado de curacioacuten2
bull Usualmente no tiene funcioacuten protectora3
bull Degrada la salud y la funcioacuten3
Agresioacuten
1 Cole BE Hosp Physician 20023823-30 2 Turk and Okifuji Bonicarsquos Management of Pain 2001 3 Chapman and Stillman Pain and Touch
1996
Sensibilizacioacuten Perifeacutericao Hiperalgesia Primaria
Disminuye el umbral de
excitacioacuten
Aumenta actividad de nociceptores
Sensibilizacioacuten de los nociceptores (inflamacioacuten neurogeacutenica)
(Las sustancias pro inflamatorias bajariacutean el umbral)
SENSIBILIZACIOacuteN CENTRAL
Poderoso sistema inhibidor descendente del dolor
Fields et al 1999 Central nervous system mechanisms of pain modulation In Textbook
of Pain 1999309-329
PRESENTACIOacuteN DEL DOLOR CROacuteNICO
Presentacioacuten del Dolor Croacutenico
Dolor Neuropaacutetico
Dolor MixtoDolor Nociceptivo
Lesioacuten o enfermedad del sistema nerviososomatosensorial Componentes Neuropaacuteticos
y Nociceptivos
Lesioacuten de tejido musculoesqueleacuteticocutaacuteneo o visceral
IASP Pain Terminology
Evaluacioacuten
La Interrelacioacuten entre Dolor Suentildeo y Ansiedad Depresioacuten
Nicholson and Verma Pain Med 20045 (suppl 1)S9-S27
Dolor
Deterioro Funcional
TRATAMIENTO DEL DOLOR CROacuteNICO
RECUPERACIOacuteN FUNCIONAL EXENTA
DE DOLOR
OBJETIVO FINAL
PILARES DEL TRATAMIENTO
Rehabilitacioacuten
Tratamiento
del dolor
Terapia
Psicoloacutegica
Pilares
Estrategias de tratamiento multimodal en dolor croacutenico
TRATAMIENTO FARMACOLOacuteGICO DEL DOLOR CROacuteNICO
Alternativas terapeacuteuticas
Inhibidores recaptacioacuten
Serotonina
Noradrenalina
Neuromoduladores
Gabapentina
Pregabalina
Carbamazepina
Corticoides
Inhibidores siacutentesis PG
AINES
Paracetamol
Opiodes
Tramadol
Buprenorfina
Fentanilo
Bloqueadores canales ioacutenicos
Lidocaiacutena
ANALGEacuteSICOS ANTINFLAMATORIOS
bull PARACETAMOL
ndash 1ordf liacutenea
ndash Mecanismo accioacuten parcialmente conocido
bull Inhibicioacuten COX-2
ndash Dosis maacutexima
bull Agudo 4 grdiacutea
bull Croacutenico 3 grdiacutea
ndash Efectos adversos
bull CV HTA
bull GI naacuteuseas dispepsia sangrado
ANALGEacuteSICOS ANTINFLAMATORIOS
bull AINES
ndash Tipos
bull No selectivos
bull Selectivos (COX-2) proteccioacuten GI
ndash Efectos CV y renales similares
ndash Uso por cursos cortos
Efectos adversos AINESEfectos adversos maacutes preocupantes
Gastrointestinal Uacutelceras gastrointestinales intolerancia hemorragia
Renal Supresioacuten del control de PG sobre hormona ATCH retencioacuten de sodio nefropatiacutea intersticial necrosis papilar
Hematoloacutegico Bloqueo de la funcioacuten plaquetaria leucocitopenia anemia aplaacutesica
Embarazo Inhibicioacuten de la movilidad uterina
Inmune Reacciones de hipersensibilidad
Cardiovascular Aumento de la presioacuten arterial
Interacciones Warfarina AINES se une a proteiacutenas plasmaacuteticas y puede desplazarla del sitio de unioacuten
DOLOR NOCICEPTIVO
Algoritmo de Tratamiento
DOLOR NOCICEPTIVO
MODERADO-SEVERO
Paracetamol
3 grdiacutea
Riesgo
Cardiovascular
yo Renal
Riesgo
Gastrointestinal
Evitar AINES e
inhibidores
selectivos de Cox-2
Dolor IrruptivoTerapias a Largo
Plazo
DO
LO
R
SEVERO
LEVE
Opioides debiles+PCT
Tramadol altas dosis
Opioides fuertes
inhibidores
selectivos
de Cox-2
AINES + Inhibidor
bomba protonesPCT Tramadol
Tramal altas dosis
Opiodes fuertes
Dolor croacutenico con factores de
riesgo
AntidepresivosTriciacuteclicos
bull Inhiben recaptacioacuten neuronal de noradrenalina y serotonina
bull Efecto analgeacutesico es independiente de la presencia o ausencia de depresioacuten
bull Tardan 3-7 diacuteas en su efecto analgeacutesico
bull Analgesia se consigue a dosis menores de las necesarias para su accioacuten antidepresiva
Efectos adversos ATC
Anticolineacutergicos Boca y nariz seca visioacuten borrosa estrentildeimiento retencioacuten urinaria
Cardiovasculares Hipotensioacuten ortostaacutetica palpitaciones taquicardia alteracioacuten de la conduccioacuten
Efectos de SNC Mareo sedacioacuten insomnio temblor convulsiones cambios en el apetito
Trastorno de funcioacuten hepaacutetica
Disfuncioacuten sexual reacciones anafilaacutecticas
Inmune Reacciones de hipersensibilidad
Aumento de peso
Interacciones Cimetidina fenotiazina antiarritmicos
Antidepresivos Duales
Inhibicioacuten recaptacioacuten de serotonina y noradrenalina
Menor asociacioacuten a efectos secundarios relacionados con la inhibicioacuten de sistemas adreneacutergico colineacutergico o histamineacutergico
Mejor tolerados que ATC
Maacutes eficaces en dolor que los ISRSVenlafaxina
Efectos Secundarios
Naacuteuseas Voacutemito Estrentildeimiento Somnolencia Boca seca Aumento de
sudoracioacuten Peacuterdida de peso Debilidad
Faacutermacos neuromoduladores en el manejo de dolor Neuropaacutetico
Gabapentina
Pregabalina
Carbamazepina
Topiramato
Lamotrigina
Oxcarbazepina
Bloquean subunidad de canales Ca++ dependiente de
voltaje
Efectos adversos
Sedacioacuten Mareo Ataxia Edema perifeacuterico Naacuteuseas Aumento de peso
Bloquea canales de calcio y sodio
Efectos adversos
Mareos naacuteuseas Fatiga Voacutemitos Arritmia Diplopia Prurito Cambio en paraacutemetros
hematoloacutegicos
OPIOIDES
Soacutelo parte de un plan global para el tratamiento del dolor croacutenico
Principalmente eficaces en el tratamiento del dolor nociceptivo
Clave para el control del dolor postoperatorio y oncoloacutegico
Mecanismo de accioacuten
gt A nivel presinaacutepticobull concentraciones intracelulares de
AMPcbull flujo de ion calciobull Inhibicioacuten de la liberacioacuten de
neurotransmisores excitatorios
gt A nivel postsinaacutepticobull Hiperpolarizacioacuten membrana
neuronalbull de la probabilidad de generacioacuten
del potencial de accioacuten
Opioides
bull Reduce la transmisioacuten de la sentildeal del dolor
bull Activan las viacuteas descendentes inhibitorias
bull Afectan el procesamiento central del dolor
bull Alteran la evaluacioacuten emocional del dolor
OPIOIDES
bull Fentanilo 80-100
bull Buprenorfina 30-50
bull Oxicodona 15-2
bull Metadona 15
bull Morfina 1
bull Tramadol 01-05
bull Meperidina 05
bull Codeina 01-05
POTENCIA ANALGEacuteSICA
EFECTOS CLIacuteNICOS Y COMPLICACIONES
bull SNCndash ANALGESIA
ndash Alt del humor
ndash NauseasVoacutemitos
ndash Sedacioacuten
ndash ToleranciaDependencia
ndash Antitusiacutegeno
ndash Miosis
bull Sist Respiratoriondash Depresioacuten
bull darr Freq
bull = Fuerza
ndash Rigidez toraacutecica
ndash darr Aclaramiento mucociliar
bull Sist Cardiovascularndash Vasodilat a-vndash Disminucioacuten simpaacuteticandash Hipotensioacuten ortostaticandash Prolongacioacuten QT y torsades de pointes
bull Tracto G-Indash Estrentildeimientondash darr Vaciamiento gaacutestrico
bull Pielndash Rubor y prurito
bull Sist genitourinariondash Retencionesndash darr Contracciones
Tapentadol
Accioacuten central
Combina 2 mecanismos de accioacuten
bull Agonismo del receptor opioide micro
bull Inhibicioacuten recaptacioacuten de noradrenalina
No tiene actividad serotonineacutergica cliacutenicamente relevante
Menos efectos adversos
Y los cannabinoides
Evidencia cannabinoides en dolor
1 Whiting et al JAMA 20152 Nugent S et al Annals in med 20173 Petzke F et al Schmerz 2016
TRATAMIENTO NO FARMACOLOacuteGICO
Medidas No Farmacoloacutegicas
TermoterapiaCalor
Friacuteo
ModuladoresTENS
Acupuntura
Modificadores de
comportamiento
Relajacioacuten
Imageneriacutea
Hipnosis
Musicoterapia
EjerciciosOndas de choques
Ejercicio y su rol en la visioacuten integradora del cuerpo
Adapted from Goldstein BI et al J Clin Psychiatry Published online ahead of print June 2 2009
Pain
Neuropsychological impairmentNeurodegeneration
MoodAn
xiety
Sleep
DOs
Osteoporosis
Obesity Insulin amp Lipid
abnormalities
Coronary
artery DOInflammation
Substance
misuse
Physical Fitness in Individuals With Chronic Pain
En test funcionales de pacientes con FM y edad promedio de 40 antildeos se encontroacute que presentaban una capacidad fiacutesica de una persona de 80 antildeos sin FM
Rutledge DN et al J Nurs Scholarsh 200739(4)319-324
Shillam CR et al Arthritis Rheum 200958(suppl 9)1408
Ejercicio estudios de meta-analisis
Busch AJ et al Cochrane Database Syst Rev 2002(3)CD003786
Aerobic Performance
Tender Point Pain
Pressure Threshold
Improvement in Pain
Improvement ()Worsening ()
-16
-70
05
114
281
171
Control group
Exercise intervention group
0
ldquoPocas personas mueren por dolor
millones mueren con dolor
y muchas maacutes viven con dolorhelliphelliprdquo
(IASP)
Meacutexico168-259
Cuba403
Santiago de Chile32
Estados Unidos35
Europa19
Fuente Bistre S El Dolor Croacutenico en Ameacuterica Latina Revista Iberoamericana del Dolor 37-9 Editorial 2007-
Prevalencia de Dolor Croacutenico en el Mundo y Ameacuterica Latina
Colombia31
Brasil28-42
La prevalencia de Dolor Croacutenico en Ameacuterica Latina se encuentra entre 287 y 42
Epidemiologiacuteahellip en Chile
bull Prevalencia 32
bull 85 dolor severo y moderado
bull Edad
ndash 30 a 49 antildeos 39
ndash 50 a 64 antildeos 45
bull Tiempo de dolor 45 gt 12 meses
bull Diagnoacutesticos
ndash Lumbago artrosis AR fibromialgia
N Bilbeny J Miranda A Morales et al Prevalence of chronic non cancer pain in Chile
Poster presentado en Congreso Mundial de Dolor Buenos Aires Argentina 2014
IMPACTO ECONOacuteMICO Y SOCIAL
bull 86 billones por antildeo en atenciones medicas y perdida de ganancia laboral (USA)
bull Restricciones participacioacuten social y laboral (19 pierde su trabajo)
bull Limitacioacuten AVD e instrumentales
bull Deterioro calidad de vida
bull Alteraciones cognitivas emocionales y conductuales
FISIOPATOLOGIacuteA
HISTORIA NATURAL DEL DOLOR1
lt1 mes
Tiempo a la resolucioacuten
3-6 meses
Dolor Agudo
DolorCroacutenico
bull Usualmente el dantildeo tisular es obvio
bull Incremento en actividad del sistema nervioso
bull El dolor se resuelve con la curacioacuten
bull Sirve como una funcioacuten protectora
bull Dolor por 3-6 meses o maacutes2
bull Dolor maacutes allaacute del periacuteodo esperado de curacioacuten2
bull Usualmente no tiene funcioacuten protectora3
bull Degrada la salud y la funcioacuten3
Agresioacuten
1 Cole BE Hosp Physician 20023823-30 2 Turk and Okifuji Bonicarsquos Management of Pain 2001 3 Chapman and Stillman Pain and Touch
1996
Sensibilizacioacuten Perifeacutericao Hiperalgesia Primaria
Disminuye el umbral de
excitacioacuten
Aumenta actividad de nociceptores
Sensibilizacioacuten de los nociceptores (inflamacioacuten neurogeacutenica)
(Las sustancias pro inflamatorias bajariacutean el umbral)
SENSIBILIZACIOacuteN CENTRAL
Poderoso sistema inhibidor descendente del dolor
Fields et al 1999 Central nervous system mechanisms of pain modulation In Textbook
of Pain 1999309-329
PRESENTACIOacuteN DEL DOLOR CROacuteNICO
Presentacioacuten del Dolor Croacutenico
Dolor Neuropaacutetico
Dolor MixtoDolor Nociceptivo
Lesioacuten o enfermedad del sistema nerviososomatosensorial Componentes Neuropaacuteticos
y Nociceptivos
Lesioacuten de tejido musculoesqueleacuteticocutaacuteneo o visceral
IASP Pain Terminology
Evaluacioacuten
La Interrelacioacuten entre Dolor Suentildeo y Ansiedad Depresioacuten
Nicholson and Verma Pain Med 20045 (suppl 1)S9-S27
Dolor
Deterioro Funcional
TRATAMIENTO DEL DOLOR CROacuteNICO
RECUPERACIOacuteN FUNCIONAL EXENTA
DE DOLOR
OBJETIVO FINAL
PILARES DEL TRATAMIENTO
Rehabilitacioacuten
Tratamiento
del dolor
Terapia
Psicoloacutegica
Pilares
Estrategias de tratamiento multimodal en dolor croacutenico
TRATAMIENTO FARMACOLOacuteGICO DEL DOLOR CROacuteNICO
Alternativas terapeacuteuticas
Inhibidores recaptacioacuten
Serotonina
Noradrenalina
Neuromoduladores
Gabapentina
Pregabalina
Carbamazepina
Corticoides
Inhibidores siacutentesis PG
AINES
Paracetamol
Opiodes
Tramadol
Buprenorfina
Fentanilo
Bloqueadores canales ioacutenicos
Lidocaiacutena
ANALGEacuteSICOS ANTINFLAMATORIOS
bull PARACETAMOL
ndash 1ordf liacutenea
ndash Mecanismo accioacuten parcialmente conocido
bull Inhibicioacuten COX-2
ndash Dosis maacutexima
bull Agudo 4 grdiacutea
bull Croacutenico 3 grdiacutea
ndash Efectos adversos
bull CV HTA
bull GI naacuteuseas dispepsia sangrado
ANALGEacuteSICOS ANTINFLAMATORIOS
bull AINES
ndash Tipos
bull No selectivos
bull Selectivos (COX-2) proteccioacuten GI
ndash Efectos CV y renales similares
ndash Uso por cursos cortos
Efectos adversos AINESEfectos adversos maacutes preocupantes
Gastrointestinal Uacutelceras gastrointestinales intolerancia hemorragia
Renal Supresioacuten del control de PG sobre hormona ATCH retencioacuten de sodio nefropatiacutea intersticial necrosis papilar
Hematoloacutegico Bloqueo de la funcioacuten plaquetaria leucocitopenia anemia aplaacutesica
Embarazo Inhibicioacuten de la movilidad uterina
Inmune Reacciones de hipersensibilidad
Cardiovascular Aumento de la presioacuten arterial
Interacciones Warfarina AINES se une a proteiacutenas plasmaacuteticas y puede desplazarla del sitio de unioacuten
DOLOR NOCICEPTIVO
Algoritmo de Tratamiento
DOLOR NOCICEPTIVO
MODERADO-SEVERO
Paracetamol
3 grdiacutea
Riesgo
Cardiovascular
yo Renal
Riesgo
Gastrointestinal
Evitar AINES e
inhibidores
selectivos de Cox-2
Dolor IrruptivoTerapias a Largo
Plazo
DO
LO
R
SEVERO
LEVE
Opioides debiles+PCT
Tramadol altas dosis
Opioides fuertes
inhibidores
selectivos
de Cox-2
AINES + Inhibidor
bomba protonesPCT Tramadol
Tramal altas dosis
Opiodes fuertes
Dolor croacutenico con factores de
riesgo
AntidepresivosTriciacuteclicos
bull Inhiben recaptacioacuten neuronal de noradrenalina y serotonina
bull Efecto analgeacutesico es independiente de la presencia o ausencia de depresioacuten
bull Tardan 3-7 diacuteas en su efecto analgeacutesico
bull Analgesia se consigue a dosis menores de las necesarias para su accioacuten antidepresiva
Efectos adversos ATC
Anticolineacutergicos Boca y nariz seca visioacuten borrosa estrentildeimiento retencioacuten urinaria
Cardiovasculares Hipotensioacuten ortostaacutetica palpitaciones taquicardia alteracioacuten de la conduccioacuten
Efectos de SNC Mareo sedacioacuten insomnio temblor convulsiones cambios en el apetito
Trastorno de funcioacuten hepaacutetica
Disfuncioacuten sexual reacciones anafilaacutecticas
Inmune Reacciones de hipersensibilidad
Aumento de peso
Interacciones Cimetidina fenotiazina antiarritmicos
Antidepresivos Duales
Inhibicioacuten recaptacioacuten de serotonina y noradrenalina
Menor asociacioacuten a efectos secundarios relacionados con la inhibicioacuten de sistemas adreneacutergico colineacutergico o histamineacutergico
Mejor tolerados que ATC
Maacutes eficaces en dolor que los ISRSVenlafaxina
Efectos Secundarios
Naacuteuseas Voacutemito Estrentildeimiento Somnolencia Boca seca Aumento de
sudoracioacuten Peacuterdida de peso Debilidad
Faacutermacos neuromoduladores en el manejo de dolor Neuropaacutetico
Gabapentina
Pregabalina
Carbamazepina
Topiramato
Lamotrigina
Oxcarbazepina
Bloquean subunidad de canales Ca++ dependiente de
voltaje
Efectos adversos
Sedacioacuten Mareo Ataxia Edema perifeacuterico Naacuteuseas Aumento de peso
Bloquea canales de calcio y sodio
Efectos adversos
Mareos naacuteuseas Fatiga Voacutemitos Arritmia Diplopia Prurito Cambio en paraacutemetros
hematoloacutegicos
OPIOIDES
Soacutelo parte de un plan global para el tratamiento del dolor croacutenico
Principalmente eficaces en el tratamiento del dolor nociceptivo
Clave para el control del dolor postoperatorio y oncoloacutegico
Mecanismo de accioacuten
gt A nivel presinaacutepticobull concentraciones intracelulares de
AMPcbull flujo de ion calciobull Inhibicioacuten de la liberacioacuten de
neurotransmisores excitatorios
gt A nivel postsinaacutepticobull Hiperpolarizacioacuten membrana
neuronalbull de la probabilidad de generacioacuten
del potencial de accioacuten
Opioides
bull Reduce la transmisioacuten de la sentildeal del dolor
bull Activan las viacuteas descendentes inhibitorias
bull Afectan el procesamiento central del dolor
bull Alteran la evaluacioacuten emocional del dolor
OPIOIDES
bull Fentanilo 80-100
bull Buprenorfina 30-50
bull Oxicodona 15-2
bull Metadona 15
bull Morfina 1
bull Tramadol 01-05
bull Meperidina 05
bull Codeina 01-05
POTENCIA ANALGEacuteSICA
EFECTOS CLIacuteNICOS Y COMPLICACIONES
bull SNCndash ANALGESIA
ndash Alt del humor
ndash NauseasVoacutemitos
ndash Sedacioacuten
ndash ToleranciaDependencia
ndash Antitusiacutegeno
ndash Miosis
bull Sist Respiratoriondash Depresioacuten
bull darr Freq
bull = Fuerza
ndash Rigidez toraacutecica
ndash darr Aclaramiento mucociliar
bull Sist Cardiovascularndash Vasodilat a-vndash Disminucioacuten simpaacuteticandash Hipotensioacuten ortostaticandash Prolongacioacuten QT y torsades de pointes
bull Tracto G-Indash Estrentildeimientondash darr Vaciamiento gaacutestrico
bull Pielndash Rubor y prurito
bull Sist genitourinariondash Retencionesndash darr Contracciones
Tapentadol
Accioacuten central
Combina 2 mecanismos de accioacuten
bull Agonismo del receptor opioide micro
bull Inhibicioacuten recaptacioacuten de noradrenalina
No tiene actividad serotonineacutergica cliacutenicamente relevante
Menos efectos adversos
Y los cannabinoides
Evidencia cannabinoides en dolor
1 Whiting et al JAMA 20152 Nugent S et al Annals in med 20173 Petzke F et al Schmerz 2016
TRATAMIENTO NO FARMACOLOacuteGICO
Medidas No Farmacoloacutegicas
TermoterapiaCalor
Friacuteo
ModuladoresTENS
Acupuntura
Modificadores de
comportamiento
Relajacioacuten
Imageneriacutea
Hipnosis
Musicoterapia
EjerciciosOndas de choques
Ejercicio y su rol en la visioacuten integradora del cuerpo
Adapted from Goldstein BI et al J Clin Psychiatry Published online ahead of print June 2 2009
Pain
Neuropsychological impairmentNeurodegeneration
MoodAn
xiety
Sleep
DOs
Osteoporosis
Obesity Insulin amp Lipid
abnormalities
Coronary
artery DOInflammation
Substance
misuse
Physical Fitness in Individuals With Chronic Pain
En test funcionales de pacientes con FM y edad promedio de 40 antildeos se encontroacute que presentaban una capacidad fiacutesica de una persona de 80 antildeos sin FM
Rutledge DN et al J Nurs Scholarsh 200739(4)319-324
Shillam CR et al Arthritis Rheum 200958(suppl 9)1408
Ejercicio estudios de meta-analisis
Busch AJ et al Cochrane Database Syst Rev 2002(3)CD003786
Aerobic Performance
Tender Point Pain
Pressure Threshold
Improvement in Pain
Improvement ()Worsening ()
-16
-70
05
114
281
171
Control group
Exercise intervention group
0
ldquoPocas personas mueren por dolor
millones mueren con dolor
y muchas maacutes viven con dolorhelliphelliprdquo
(IASP)
Epidemiologiacuteahellip en Chile
bull Prevalencia 32
bull 85 dolor severo y moderado
bull Edad
ndash 30 a 49 antildeos 39
ndash 50 a 64 antildeos 45
bull Tiempo de dolor 45 gt 12 meses
bull Diagnoacutesticos
ndash Lumbago artrosis AR fibromialgia
N Bilbeny J Miranda A Morales et al Prevalence of chronic non cancer pain in Chile
Poster presentado en Congreso Mundial de Dolor Buenos Aires Argentina 2014
IMPACTO ECONOacuteMICO Y SOCIAL
bull 86 billones por antildeo en atenciones medicas y perdida de ganancia laboral (USA)
bull Restricciones participacioacuten social y laboral (19 pierde su trabajo)
bull Limitacioacuten AVD e instrumentales
bull Deterioro calidad de vida
bull Alteraciones cognitivas emocionales y conductuales
FISIOPATOLOGIacuteA
HISTORIA NATURAL DEL DOLOR1
lt1 mes
Tiempo a la resolucioacuten
3-6 meses
Dolor Agudo
DolorCroacutenico
bull Usualmente el dantildeo tisular es obvio
bull Incremento en actividad del sistema nervioso
bull El dolor se resuelve con la curacioacuten
bull Sirve como una funcioacuten protectora
bull Dolor por 3-6 meses o maacutes2
bull Dolor maacutes allaacute del periacuteodo esperado de curacioacuten2
bull Usualmente no tiene funcioacuten protectora3
bull Degrada la salud y la funcioacuten3
Agresioacuten
1 Cole BE Hosp Physician 20023823-30 2 Turk and Okifuji Bonicarsquos Management of Pain 2001 3 Chapman and Stillman Pain and Touch
1996
Sensibilizacioacuten Perifeacutericao Hiperalgesia Primaria
Disminuye el umbral de
excitacioacuten
Aumenta actividad de nociceptores
Sensibilizacioacuten de los nociceptores (inflamacioacuten neurogeacutenica)
(Las sustancias pro inflamatorias bajariacutean el umbral)
SENSIBILIZACIOacuteN CENTRAL
Poderoso sistema inhibidor descendente del dolor
Fields et al 1999 Central nervous system mechanisms of pain modulation In Textbook
of Pain 1999309-329
PRESENTACIOacuteN DEL DOLOR CROacuteNICO
Presentacioacuten del Dolor Croacutenico
Dolor Neuropaacutetico
Dolor MixtoDolor Nociceptivo
Lesioacuten o enfermedad del sistema nerviososomatosensorial Componentes Neuropaacuteticos
y Nociceptivos
Lesioacuten de tejido musculoesqueleacuteticocutaacuteneo o visceral
IASP Pain Terminology
Evaluacioacuten
La Interrelacioacuten entre Dolor Suentildeo y Ansiedad Depresioacuten
Nicholson and Verma Pain Med 20045 (suppl 1)S9-S27
Dolor
Deterioro Funcional
TRATAMIENTO DEL DOLOR CROacuteNICO
RECUPERACIOacuteN FUNCIONAL EXENTA
DE DOLOR
OBJETIVO FINAL
PILARES DEL TRATAMIENTO
Rehabilitacioacuten
Tratamiento
del dolor
Terapia
Psicoloacutegica
Pilares
Estrategias de tratamiento multimodal en dolor croacutenico
TRATAMIENTO FARMACOLOacuteGICO DEL DOLOR CROacuteNICO
Alternativas terapeacuteuticas
Inhibidores recaptacioacuten
Serotonina
Noradrenalina
Neuromoduladores
Gabapentina
Pregabalina
Carbamazepina
Corticoides
Inhibidores siacutentesis PG
AINES
Paracetamol
Opiodes
Tramadol
Buprenorfina
Fentanilo
Bloqueadores canales ioacutenicos
Lidocaiacutena
ANALGEacuteSICOS ANTINFLAMATORIOS
bull PARACETAMOL
ndash 1ordf liacutenea
ndash Mecanismo accioacuten parcialmente conocido
bull Inhibicioacuten COX-2
ndash Dosis maacutexima
bull Agudo 4 grdiacutea
bull Croacutenico 3 grdiacutea
ndash Efectos adversos
bull CV HTA
bull GI naacuteuseas dispepsia sangrado
ANALGEacuteSICOS ANTINFLAMATORIOS
bull AINES
ndash Tipos
bull No selectivos
bull Selectivos (COX-2) proteccioacuten GI
ndash Efectos CV y renales similares
ndash Uso por cursos cortos
Efectos adversos AINESEfectos adversos maacutes preocupantes
Gastrointestinal Uacutelceras gastrointestinales intolerancia hemorragia
Renal Supresioacuten del control de PG sobre hormona ATCH retencioacuten de sodio nefropatiacutea intersticial necrosis papilar
Hematoloacutegico Bloqueo de la funcioacuten plaquetaria leucocitopenia anemia aplaacutesica
Embarazo Inhibicioacuten de la movilidad uterina
Inmune Reacciones de hipersensibilidad
Cardiovascular Aumento de la presioacuten arterial
Interacciones Warfarina AINES se une a proteiacutenas plasmaacuteticas y puede desplazarla del sitio de unioacuten
DOLOR NOCICEPTIVO
Algoritmo de Tratamiento
DOLOR NOCICEPTIVO
MODERADO-SEVERO
Paracetamol
3 grdiacutea
Riesgo
Cardiovascular
yo Renal
Riesgo
Gastrointestinal
Evitar AINES e
inhibidores
selectivos de Cox-2
Dolor IrruptivoTerapias a Largo
Plazo
DO
LO
R
SEVERO
LEVE
Opioides debiles+PCT
Tramadol altas dosis
Opioides fuertes
inhibidores
selectivos
de Cox-2
AINES + Inhibidor
bomba protonesPCT Tramadol
Tramal altas dosis
Opiodes fuertes
Dolor croacutenico con factores de
riesgo
AntidepresivosTriciacuteclicos
bull Inhiben recaptacioacuten neuronal de noradrenalina y serotonina
bull Efecto analgeacutesico es independiente de la presencia o ausencia de depresioacuten
bull Tardan 3-7 diacuteas en su efecto analgeacutesico
bull Analgesia se consigue a dosis menores de las necesarias para su accioacuten antidepresiva
Efectos adversos ATC
Anticolineacutergicos Boca y nariz seca visioacuten borrosa estrentildeimiento retencioacuten urinaria
Cardiovasculares Hipotensioacuten ortostaacutetica palpitaciones taquicardia alteracioacuten de la conduccioacuten
Efectos de SNC Mareo sedacioacuten insomnio temblor convulsiones cambios en el apetito
Trastorno de funcioacuten hepaacutetica
Disfuncioacuten sexual reacciones anafilaacutecticas
Inmune Reacciones de hipersensibilidad
Aumento de peso
Interacciones Cimetidina fenotiazina antiarritmicos
Antidepresivos Duales
Inhibicioacuten recaptacioacuten de serotonina y noradrenalina
Menor asociacioacuten a efectos secundarios relacionados con la inhibicioacuten de sistemas adreneacutergico colineacutergico o histamineacutergico
Mejor tolerados que ATC
Maacutes eficaces en dolor que los ISRSVenlafaxina
Efectos Secundarios
Naacuteuseas Voacutemito Estrentildeimiento Somnolencia Boca seca Aumento de
sudoracioacuten Peacuterdida de peso Debilidad
Faacutermacos neuromoduladores en el manejo de dolor Neuropaacutetico
Gabapentina
Pregabalina
Carbamazepina
Topiramato
Lamotrigina
Oxcarbazepina
Bloquean subunidad de canales Ca++ dependiente de
voltaje
Efectos adversos
Sedacioacuten Mareo Ataxia Edema perifeacuterico Naacuteuseas Aumento de peso
Bloquea canales de calcio y sodio
Efectos adversos
Mareos naacuteuseas Fatiga Voacutemitos Arritmia Diplopia Prurito Cambio en paraacutemetros
hematoloacutegicos
OPIOIDES
Soacutelo parte de un plan global para el tratamiento del dolor croacutenico
Principalmente eficaces en el tratamiento del dolor nociceptivo
Clave para el control del dolor postoperatorio y oncoloacutegico
Mecanismo de accioacuten
gt A nivel presinaacutepticobull concentraciones intracelulares de
AMPcbull flujo de ion calciobull Inhibicioacuten de la liberacioacuten de
neurotransmisores excitatorios
gt A nivel postsinaacutepticobull Hiperpolarizacioacuten membrana
neuronalbull de la probabilidad de generacioacuten
del potencial de accioacuten
Opioides
bull Reduce la transmisioacuten de la sentildeal del dolor
bull Activan las viacuteas descendentes inhibitorias
bull Afectan el procesamiento central del dolor
bull Alteran la evaluacioacuten emocional del dolor
OPIOIDES
bull Fentanilo 80-100
bull Buprenorfina 30-50
bull Oxicodona 15-2
bull Metadona 15
bull Morfina 1
bull Tramadol 01-05
bull Meperidina 05
bull Codeina 01-05
POTENCIA ANALGEacuteSICA
EFECTOS CLIacuteNICOS Y COMPLICACIONES
bull SNCndash ANALGESIA
ndash Alt del humor
ndash NauseasVoacutemitos
ndash Sedacioacuten
ndash ToleranciaDependencia
ndash Antitusiacutegeno
ndash Miosis
bull Sist Respiratoriondash Depresioacuten
bull darr Freq
bull = Fuerza
ndash Rigidez toraacutecica
ndash darr Aclaramiento mucociliar
bull Sist Cardiovascularndash Vasodilat a-vndash Disminucioacuten simpaacuteticandash Hipotensioacuten ortostaticandash Prolongacioacuten QT y torsades de pointes
bull Tracto G-Indash Estrentildeimientondash darr Vaciamiento gaacutestrico
bull Pielndash Rubor y prurito
bull Sist genitourinariondash Retencionesndash darr Contracciones
Tapentadol
Accioacuten central
Combina 2 mecanismos de accioacuten
bull Agonismo del receptor opioide micro
bull Inhibicioacuten recaptacioacuten de noradrenalina
No tiene actividad serotonineacutergica cliacutenicamente relevante
Menos efectos adversos
Y los cannabinoides
Evidencia cannabinoides en dolor
1 Whiting et al JAMA 20152 Nugent S et al Annals in med 20173 Petzke F et al Schmerz 2016
TRATAMIENTO NO FARMACOLOacuteGICO
Medidas No Farmacoloacutegicas
TermoterapiaCalor
Friacuteo
ModuladoresTENS
Acupuntura
Modificadores de
comportamiento
Relajacioacuten
Imageneriacutea
Hipnosis
Musicoterapia
EjerciciosOndas de choques
Ejercicio y su rol en la visioacuten integradora del cuerpo
Adapted from Goldstein BI et al J Clin Psychiatry Published online ahead of print June 2 2009
Pain
Neuropsychological impairmentNeurodegeneration
MoodAn
xiety
Sleep
DOs
Osteoporosis
Obesity Insulin amp Lipid
abnormalities
Coronary
artery DOInflammation
Substance
misuse
Physical Fitness in Individuals With Chronic Pain
En test funcionales de pacientes con FM y edad promedio de 40 antildeos se encontroacute que presentaban una capacidad fiacutesica de una persona de 80 antildeos sin FM
Rutledge DN et al J Nurs Scholarsh 200739(4)319-324
Shillam CR et al Arthritis Rheum 200958(suppl 9)1408
Ejercicio estudios de meta-analisis
Busch AJ et al Cochrane Database Syst Rev 2002(3)CD003786
Aerobic Performance
Tender Point Pain
Pressure Threshold
Improvement in Pain
Improvement ()Worsening ()
-16
-70
05
114
281
171
Control group
Exercise intervention group
0
ldquoPocas personas mueren por dolor
millones mueren con dolor
y muchas maacutes viven con dolorhelliphelliprdquo
(IASP)
IMPACTO ECONOacuteMICO Y SOCIAL
bull 86 billones por antildeo en atenciones medicas y perdida de ganancia laboral (USA)
bull Restricciones participacioacuten social y laboral (19 pierde su trabajo)
bull Limitacioacuten AVD e instrumentales
bull Deterioro calidad de vida
bull Alteraciones cognitivas emocionales y conductuales
FISIOPATOLOGIacuteA
HISTORIA NATURAL DEL DOLOR1
lt1 mes
Tiempo a la resolucioacuten
3-6 meses
Dolor Agudo
DolorCroacutenico
bull Usualmente el dantildeo tisular es obvio
bull Incremento en actividad del sistema nervioso
bull El dolor se resuelve con la curacioacuten
bull Sirve como una funcioacuten protectora
bull Dolor por 3-6 meses o maacutes2
bull Dolor maacutes allaacute del periacuteodo esperado de curacioacuten2
bull Usualmente no tiene funcioacuten protectora3
bull Degrada la salud y la funcioacuten3
Agresioacuten
1 Cole BE Hosp Physician 20023823-30 2 Turk and Okifuji Bonicarsquos Management of Pain 2001 3 Chapman and Stillman Pain and Touch
1996
Sensibilizacioacuten Perifeacutericao Hiperalgesia Primaria
Disminuye el umbral de
excitacioacuten
Aumenta actividad de nociceptores
Sensibilizacioacuten de los nociceptores (inflamacioacuten neurogeacutenica)
(Las sustancias pro inflamatorias bajariacutean el umbral)
SENSIBILIZACIOacuteN CENTRAL
Poderoso sistema inhibidor descendente del dolor
Fields et al 1999 Central nervous system mechanisms of pain modulation In Textbook
of Pain 1999309-329
PRESENTACIOacuteN DEL DOLOR CROacuteNICO
Presentacioacuten del Dolor Croacutenico
Dolor Neuropaacutetico
Dolor MixtoDolor Nociceptivo
Lesioacuten o enfermedad del sistema nerviososomatosensorial Componentes Neuropaacuteticos
y Nociceptivos
Lesioacuten de tejido musculoesqueleacuteticocutaacuteneo o visceral
IASP Pain Terminology
Evaluacioacuten
La Interrelacioacuten entre Dolor Suentildeo y Ansiedad Depresioacuten
Nicholson and Verma Pain Med 20045 (suppl 1)S9-S27
Dolor
Deterioro Funcional
TRATAMIENTO DEL DOLOR CROacuteNICO
RECUPERACIOacuteN FUNCIONAL EXENTA
DE DOLOR
OBJETIVO FINAL
PILARES DEL TRATAMIENTO
Rehabilitacioacuten
Tratamiento
del dolor
Terapia
Psicoloacutegica
Pilares
Estrategias de tratamiento multimodal en dolor croacutenico
TRATAMIENTO FARMACOLOacuteGICO DEL DOLOR CROacuteNICO
Alternativas terapeacuteuticas
Inhibidores recaptacioacuten
Serotonina
Noradrenalina
Neuromoduladores
Gabapentina
Pregabalina
Carbamazepina
Corticoides
Inhibidores siacutentesis PG
AINES
Paracetamol
Opiodes
Tramadol
Buprenorfina
Fentanilo
Bloqueadores canales ioacutenicos
Lidocaiacutena
ANALGEacuteSICOS ANTINFLAMATORIOS
bull PARACETAMOL
ndash 1ordf liacutenea
ndash Mecanismo accioacuten parcialmente conocido
bull Inhibicioacuten COX-2
ndash Dosis maacutexima
bull Agudo 4 grdiacutea
bull Croacutenico 3 grdiacutea
ndash Efectos adversos
bull CV HTA
bull GI naacuteuseas dispepsia sangrado
ANALGEacuteSICOS ANTINFLAMATORIOS
bull AINES
ndash Tipos
bull No selectivos
bull Selectivos (COX-2) proteccioacuten GI
ndash Efectos CV y renales similares
ndash Uso por cursos cortos
Efectos adversos AINESEfectos adversos maacutes preocupantes
Gastrointestinal Uacutelceras gastrointestinales intolerancia hemorragia
Renal Supresioacuten del control de PG sobre hormona ATCH retencioacuten de sodio nefropatiacutea intersticial necrosis papilar
Hematoloacutegico Bloqueo de la funcioacuten plaquetaria leucocitopenia anemia aplaacutesica
Embarazo Inhibicioacuten de la movilidad uterina
Inmune Reacciones de hipersensibilidad
Cardiovascular Aumento de la presioacuten arterial
Interacciones Warfarina AINES se une a proteiacutenas plasmaacuteticas y puede desplazarla del sitio de unioacuten
DOLOR NOCICEPTIVO
Algoritmo de Tratamiento
DOLOR NOCICEPTIVO
MODERADO-SEVERO
Paracetamol
3 grdiacutea
Riesgo
Cardiovascular
yo Renal
Riesgo
Gastrointestinal
Evitar AINES e
inhibidores
selectivos de Cox-2
Dolor IrruptivoTerapias a Largo
Plazo
DO
LO
R
SEVERO
LEVE
Opioides debiles+PCT
Tramadol altas dosis
Opioides fuertes
inhibidores
selectivos
de Cox-2
AINES + Inhibidor
bomba protonesPCT Tramadol
Tramal altas dosis
Opiodes fuertes
Dolor croacutenico con factores de
riesgo
AntidepresivosTriciacuteclicos
bull Inhiben recaptacioacuten neuronal de noradrenalina y serotonina
bull Efecto analgeacutesico es independiente de la presencia o ausencia de depresioacuten
bull Tardan 3-7 diacuteas en su efecto analgeacutesico
bull Analgesia se consigue a dosis menores de las necesarias para su accioacuten antidepresiva
Efectos adversos ATC
Anticolineacutergicos Boca y nariz seca visioacuten borrosa estrentildeimiento retencioacuten urinaria
Cardiovasculares Hipotensioacuten ortostaacutetica palpitaciones taquicardia alteracioacuten de la conduccioacuten
Efectos de SNC Mareo sedacioacuten insomnio temblor convulsiones cambios en el apetito
Trastorno de funcioacuten hepaacutetica
Disfuncioacuten sexual reacciones anafilaacutecticas
Inmune Reacciones de hipersensibilidad
Aumento de peso
Interacciones Cimetidina fenotiazina antiarritmicos
Antidepresivos Duales
Inhibicioacuten recaptacioacuten de serotonina y noradrenalina
Menor asociacioacuten a efectos secundarios relacionados con la inhibicioacuten de sistemas adreneacutergico colineacutergico o histamineacutergico
Mejor tolerados que ATC
Maacutes eficaces en dolor que los ISRSVenlafaxina
Efectos Secundarios
Naacuteuseas Voacutemito Estrentildeimiento Somnolencia Boca seca Aumento de
sudoracioacuten Peacuterdida de peso Debilidad
Faacutermacos neuromoduladores en el manejo de dolor Neuropaacutetico
Gabapentina
Pregabalina
Carbamazepina
Topiramato
Lamotrigina
Oxcarbazepina
Bloquean subunidad de canales Ca++ dependiente de
voltaje
Efectos adversos
Sedacioacuten Mareo Ataxia Edema perifeacuterico Naacuteuseas Aumento de peso
Bloquea canales de calcio y sodio
Efectos adversos
Mareos naacuteuseas Fatiga Voacutemitos Arritmia Diplopia Prurito Cambio en paraacutemetros
hematoloacutegicos
OPIOIDES
Soacutelo parte de un plan global para el tratamiento del dolor croacutenico
Principalmente eficaces en el tratamiento del dolor nociceptivo
Clave para el control del dolor postoperatorio y oncoloacutegico
Mecanismo de accioacuten
gt A nivel presinaacutepticobull concentraciones intracelulares de
AMPcbull flujo de ion calciobull Inhibicioacuten de la liberacioacuten de
neurotransmisores excitatorios
gt A nivel postsinaacutepticobull Hiperpolarizacioacuten membrana
neuronalbull de la probabilidad de generacioacuten
del potencial de accioacuten
Opioides
bull Reduce la transmisioacuten de la sentildeal del dolor
bull Activan las viacuteas descendentes inhibitorias
bull Afectan el procesamiento central del dolor
bull Alteran la evaluacioacuten emocional del dolor
OPIOIDES
bull Fentanilo 80-100
bull Buprenorfina 30-50
bull Oxicodona 15-2
bull Metadona 15
bull Morfina 1
bull Tramadol 01-05
bull Meperidina 05
bull Codeina 01-05
POTENCIA ANALGEacuteSICA
EFECTOS CLIacuteNICOS Y COMPLICACIONES
bull SNCndash ANALGESIA
ndash Alt del humor
ndash NauseasVoacutemitos
ndash Sedacioacuten
ndash ToleranciaDependencia
ndash Antitusiacutegeno
ndash Miosis
bull Sist Respiratoriondash Depresioacuten
bull darr Freq
bull = Fuerza
ndash Rigidez toraacutecica
ndash darr Aclaramiento mucociliar
bull Sist Cardiovascularndash Vasodilat a-vndash Disminucioacuten simpaacuteticandash Hipotensioacuten ortostaticandash Prolongacioacuten QT y torsades de pointes
bull Tracto G-Indash Estrentildeimientondash darr Vaciamiento gaacutestrico
bull Pielndash Rubor y prurito
bull Sist genitourinariondash Retencionesndash darr Contracciones
Tapentadol
Accioacuten central
Combina 2 mecanismos de accioacuten
bull Agonismo del receptor opioide micro
bull Inhibicioacuten recaptacioacuten de noradrenalina
No tiene actividad serotonineacutergica cliacutenicamente relevante
Menos efectos adversos
Y los cannabinoides
Evidencia cannabinoides en dolor
1 Whiting et al JAMA 20152 Nugent S et al Annals in med 20173 Petzke F et al Schmerz 2016
TRATAMIENTO NO FARMACOLOacuteGICO
Medidas No Farmacoloacutegicas
TermoterapiaCalor
Friacuteo
ModuladoresTENS
Acupuntura
Modificadores de
comportamiento
Relajacioacuten
Imageneriacutea
Hipnosis
Musicoterapia
EjerciciosOndas de choques
Ejercicio y su rol en la visioacuten integradora del cuerpo
Adapted from Goldstein BI et al J Clin Psychiatry Published online ahead of print June 2 2009
Pain
Neuropsychological impairmentNeurodegeneration
MoodAn
xiety
Sleep
DOs
Osteoporosis
Obesity Insulin amp Lipid
abnormalities
Coronary
artery DOInflammation
Substance
misuse
Physical Fitness in Individuals With Chronic Pain
En test funcionales de pacientes con FM y edad promedio de 40 antildeos se encontroacute que presentaban una capacidad fiacutesica de una persona de 80 antildeos sin FM
Rutledge DN et al J Nurs Scholarsh 200739(4)319-324
Shillam CR et al Arthritis Rheum 200958(suppl 9)1408
Ejercicio estudios de meta-analisis
Busch AJ et al Cochrane Database Syst Rev 2002(3)CD003786
Aerobic Performance
Tender Point Pain
Pressure Threshold
Improvement in Pain
Improvement ()Worsening ()
-16
-70
05
114
281
171
Control group
Exercise intervention group
0
ldquoPocas personas mueren por dolor
millones mueren con dolor
y muchas maacutes viven con dolorhelliphelliprdquo
(IASP)
FISIOPATOLOGIacuteA
HISTORIA NATURAL DEL DOLOR1
lt1 mes
Tiempo a la resolucioacuten
3-6 meses
Dolor Agudo
DolorCroacutenico
bull Usualmente el dantildeo tisular es obvio
bull Incremento en actividad del sistema nervioso
bull El dolor se resuelve con la curacioacuten
bull Sirve como una funcioacuten protectora
bull Dolor por 3-6 meses o maacutes2
bull Dolor maacutes allaacute del periacuteodo esperado de curacioacuten2
bull Usualmente no tiene funcioacuten protectora3
bull Degrada la salud y la funcioacuten3
Agresioacuten
1 Cole BE Hosp Physician 20023823-30 2 Turk and Okifuji Bonicarsquos Management of Pain 2001 3 Chapman and Stillman Pain and Touch
1996
Sensibilizacioacuten Perifeacutericao Hiperalgesia Primaria
Disminuye el umbral de
excitacioacuten
Aumenta actividad de nociceptores
Sensibilizacioacuten de los nociceptores (inflamacioacuten neurogeacutenica)
(Las sustancias pro inflamatorias bajariacutean el umbral)
SENSIBILIZACIOacuteN CENTRAL
Poderoso sistema inhibidor descendente del dolor
Fields et al 1999 Central nervous system mechanisms of pain modulation In Textbook
of Pain 1999309-329
PRESENTACIOacuteN DEL DOLOR CROacuteNICO
Presentacioacuten del Dolor Croacutenico
Dolor Neuropaacutetico
Dolor MixtoDolor Nociceptivo
Lesioacuten o enfermedad del sistema nerviososomatosensorial Componentes Neuropaacuteticos
y Nociceptivos
Lesioacuten de tejido musculoesqueleacuteticocutaacuteneo o visceral
IASP Pain Terminology
Evaluacioacuten
La Interrelacioacuten entre Dolor Suentildeo y Ansiedad Depresioacuten
Nicholson and Verma Pain Med 20045 (suppl 1)S9-S27
Dolor
Deterioro Funcional
TRATAMIENTO DEL DOLOR CROacuteNICO
RECUPERACIOacuteN FUNCIONAL EXENTA
DE DOLOR
OBJETIVO FINAL
PILARES DEL TRATAMIENTO
Rehabilitacioacuten
Tratamiento
del dolor
Terapia
Psicoloacutegica
Pilares
Estrategias de tratamiento multimodal en dolor croacutenico
TRATAMIENTO FARMACOLOacuteGICO DEL DOLOR CROacuteNICO
Alternativas terapeacuteuticas
Inhibidores recaptacioacuten
Serotonina
Noradrenalina
Neuromoduladores
Gabapentina
Pregabalina
Carbamazepina
Corticoides
Inhibidores siacutentesis PG
AINES
Paracetamol
Opiodes
Tramadol
Buprenorfina
Fentanilo
Bloqueadores canales ioacutenicos
Lidocaiacutena
ANALGEacuteSICOS ANTINFLAMATORIOS
bull PARACETAMOL
ndash 1ordf liacutenea
ndash Mecanismo accioacuten parcialmente conocido
bull Inhibicioacuten COX-2
ndash Dosis maacutexima
bull Agudo 4 grdiacutea
bull Croacutenico 3 grdiacutea
ndash Efectos adversos
bull CV HTA
bull GI naacuteuseas dispepsia sangrado
ANALGEacuteSICOS ANTINFLAMATORIOS
bull AINES
ndash Tipos
bull No selectivos
bull Selectivos (COX-2) proteccioacuten GI
ndash Efectos CV y renales similares
ndash Uso por cursos cortos
Efectos adversos AINESEfectos adversos maacutes preocupantes
Gastrointestinal Uacutelceras gastrointestinales intolerancia hemorragia
Renal Supresioacuten del control de PG sobre hormona ATCH retencioacuten de sodio nefropatiacutea intersticial necrosis papilar
Hematoloacutegico Bloqueo de la funcioacuten plaquetaria leucocitopenia anemia aplaacutesica
Embarazo Inhibicioacuten de la movilidad uterina
Inmune Reacciones de hipersensibilidad
Cardiovascular Aumento de la presioacuten arterial
Interacciones Warfarina AINES se une a proteiacutenas plasmaacuteticas y puede desplazarla del sitio de unioacuten
DOLOR NOCICEPTIVO
Algoritmo de Tratamiento
DOLOR NOCICEPTIVO
MODERADO-SEVERO
Paracetamol
3 grdiacutea
Riesgo
Cardiovascular
yo Renal
Riesgo
Gastrointestinal
Evitar AINES e
inhibidores
selectivos de Cox-2
Dolor IrruptivoTerapias a Largo
Plazo
DO
LO
R
SEVERO
LEVE
Opioides debiles+PCT
Tramadol altas dosis
Opioides fuertes
inhibidores
selectivos
de Cox-2
AINES + Inhibidor
bomba protonesPCT Tramadol
Tramal altas dosis
Opiodes fuertes
Dolor croacutenico con factores de
riesgo
AntidepresivosTriciacuteclicos
bull Inhiben recaptacioacuten neuronal de noradrenalina y serotonina
bull Efecto analgeacutesico es independiente de la presencia o ausencia de depresioacuten
bull Tardan 3-7 diacuteas en su efecto analgeacutesico
bull Analgesia se consigue a dosis menores de las necesarias para su accioacuten antidepresiva
Efectos adversos ATC
Anticolineacutergicos Boca y nariz seca visioacuten borrosa estrentildeimiento retencioacuten urinaria
Cardiovasculares Hipotensioacuten ortostaacutetica palpitaciones taquicardia alteracioacuten de la conduccioacuten
Efectos de SNC Mareo sedacioacuten insomnio temblor convulsiones cambios en el apetito
Trastorno de funcioacuten hepaacutetica
Disfuncioacuten sexual reacciones anafilaacutecticas
Inmune Reacciones de hipersensibilidad
Aumento de peso
Interacciones Cimetidina fenotiazina antiarritmicos
Antidepresivos Duales
Inhibicioacuten recaptacioacuten de serotonina y noradrenalina
Menor asociacioacuten a efectos secundarios relacionados con la inhibicioacuten de sistemas adreneacutergico colineacutergico o histamineacutergico
Mejor tolerados que ATC
Maacutes eficaces en dolor que los ISRSVenlafaxina
Efectos Secundarios
Naacuteuseas Voacutemito Estrentildeimiento Somnolencia Boca seca Aumento de
sudoracioacuten Peacuterdida de peso Debilidad
Faacutermacos neuromoduladores en el manejo de dolor Neuropaacutetico
Gabapentina
Pregabalina
Carbamazepina
Topiramato
Lamotrigina
Oxcarbazepina
Bloquean subunidad de canales Ca++ dependiente de
voltaje
Efectos adversos
Sedacioacuten Mareo Ataxia Edema perifeacuterico Naacuteuseas Aumento de peso
Bloquea canales de calcio y sodio
Efectos adversos
Mareos naacuteuseas Fatiga Voacutemitos Arritmia Diplopia Prurito Cambio en paraacutemetros
hematoloacutegicos
OPIOIDES
Soacutelo parte de un plan global para el tratamiento del dolor croacutenico
Principalmente eficaces en el tratamiento del dolor nociceptivo
Clave para el control del dolor postoperatorio y oncoloacutegico
Mecanismo de accioacuten
gt A nivel presinaacutepticobull concentraciones intracelulares de
AMPcbull flujo de ion calciobull Inhibicioacuten de la liberacioacuten de
neurotransmisores excitatorios
gt A nivel postsinaacutepticobull Hiperpolarizacioacuten membrana
neuronalbull de la probabilidad de generacioacuten
del potencial de accioacuten
Opioides
bull Reduce la transmisioacuten de la sentildeal del dolor
bull Activan las viacuteas descendentes inhibitorias
bull Afectan el procesamiento central del dolor
bull Alteran la evaluacioacuten emocional del dolor
OPIOIDES
bull Fentanilo 80-100
bull Buprenorfina 30-50
bull Oxicodona 15-2
bull Metadona 15
bull Morfina 1
bull Tramadol 01-05
bull Meperidina 05
bull Codeina 01-05
POTENCIA ANALGEacuteSICA
EFECTOS CLIacuteNICOS Y COMPLICACIONES
bull SNCndash ANALGESIA
ndash Alt del humor
ndash NauseasVoacutemitos
ndash Sedacioacuten
ndash ToleranciaDependencia
ndash Antitusiacutegeno
ndash Miosis
bull Sist Respiratoriondash Depresioacuten
bull darr Freq
bull = Fuerza
ndash Rigidez toraacutecica
ndash darr Aclaramiento mucociliar
bull Sist Cardiovascularndash Vasodilat a-vndash Disminucioacuten simpaacuteticandash Hipotensioacuten ortostaticandash Prolongacioacuten QT y torsades de pointes
bull Tracto G-Indash Estrentildeimientondash darr Vaciamiento gaacutestrico
bull Pielndash Rubor y prurito
bull Sist genitourinariondash Retencionesndash darr Contracciones
Tapentadol
Accioacuten central
Combina 2 mecanismos de accioacuten
bull Agonismo del receptor opioide micro
bull Inhibicioacuten recaptacioacuten de noradrenalina
No tiene actividad serotonineacutergica cliacutenicamente relevante
Menos efectos adversos
Y los cannabinoides
Evidencia cannabinoides en dolor
1 Whiting et al JAMA 20152 Nugent S et al Annals in med 20173 Petzke F et al Schmerz 2016
TRATAMIENTO NO FARMACOLOacuteGICO
Medidas No Farmacoloacutegicas
TermoterapiaCalor
Friacuteo
ModuladoresTENS
Acupuntura
Modificadores de
comportamiento
Relajacioacuten
Imageneriacutea
Hipnosis
Musicoterapia
EjerciciosOndas de choques
Ejercicio y su rol en la visioacuten integradora del cuerpo
Adapted from Goldstein BI et al J Clin Psychiatry Published online ahead of print June 2 2009
Pain
Neuropsychological impairmentNeurodegeneration
MoodAn
xiety
Sleep
DOs
Osteoporosis
Obesity Insulin amp Lipid
abnormalities
Coronary
artery DOInflammation
Substance
misuse
Physical Fitness in Individuals With Chronic Pain
En test funcionales de pacientes con FM y edad promedio de 40 antildeos se encontroacute que presentaban una capacidad fiacutesica de una persona de 80 antildeos sin FM
Rutledge DN et al J Nurs Scholarsh 200739(4)319-324
Shillam CR et al Arthritis Rheum 200958(suppl 9)1408
Ejercicio estudios de meta-analisis
Busch AJ et al Cochrane Database Syst Rev 2002(3)CD003786
Aerobic Performance
Tender Point Pain
Pressure Threshold
Improvement in Pain
Improvement ()Worsening ()
-16
-70
05
114
281
171
Control group
Exercise intervention group
0
ldquoPocas personas mueren por dolor
millones mueren con dolor
y muchas maacutes viven con dolorhelliphelliprdquo
(IASP)
HISTORIA NATURAL DEL DOLOR1
lt1 mes
Tiempo a la resolucioacuten
3-6 meses
Dolor Agudo
DolorCroacutenico
bull Usualmente el dantildeo tisular es obvio
bull Incremento en actividad del sistema nervioso
bull El dolor se resuelve con la curacioacuten
bull Sirve como una funcioacuten protectora
bull Dolor por 3-6 meses o maacutes2
bull Dolor maacutes allaacute del periacuteodo esperado de curacioacuten2
bull Usualmente no tiene funcioacuten protectora3
bull Degrada la salud y la funcioacuten3
Agresioacuten
1 Cole BE Hosp Physician 20023823-30 2 Turk and Okifuji Bonicarsquos Management of Pain 2001 3 Chapman and Stillman Pain and Touch
1996
Sensibilizacioacuten Perifeacutericao Hiperalgesia Primaria
Disminuye el umbral de
excitacioacuten
Aumenta actividad de nociceptores
Sensibilizacioacuten de los nociceptores (inflamacioacuten neurogeacutenica)
(Las sustancias pro inflamatorias bajariacutean el umbral)
SENSIBILIZACIOacuteN CENTRAL
Poderoso sistema inhibidor descendente del dolor
Fields et al 1999 Central nervous system mechanisms of pain modulation In Textbook
of Pain 1999309-329
PRESENTACIOacuteN DEL DOLOR CROacuteNICO
Presentacioacuten del Dolor Croacutenico
Dolor Neuropaacutetico
Dolor MixtoDolor Nociceptivo
Lesioacuten o enfermedad del sistema nerviososomatosensorial Componentes Neuropaacuteticos
y Nociceptivos
Lesioacuten de tejido musculoesqueleacuteticocutaacuteneo o visceral
IASP Pain Terminology
Evaluacioacuten
La Interrelacioacuten entre Dolor Suentildeo y Ansiedad Depresioacuten
Nicholson and Verma Pain Med 20045 (suppl 1)S9-S27
Dolor
Deterioro Funcional
TRATAMIENTO DEL DOLOR CROacuteNICO
RECUPERACIOacuteN FUNCIONAL EXENTA
DE DOLOR
OBJETIVO FINAL
PILARES DEL TRATAMIENTO
Rehabilitacioacuten
Tratamiento
del dolor
Terapia
Psicoloacutegica
Pilares
Estrategias de tratamiento multimodal en dolor croacutenico
TRATAMIENTO FARMACOLOacuteGICO DEL DOLOR CROacuteNICO
Alternativas terapeacuteuticas
Inhibidores recaptacioacuten
Serotonina
Noradrenalina
Neuromoduladores
Gabapentina
Pregabalina
Carbamazepina
Corticoides
Inhibidores siacutentesis PG
AINES
Paracetamol
Opiodes
Tramadol
Buprenorfina
Fentanilo
Bloqueadores canales ioacutenicos
Lidocaiacutena
ANALGEacuteSICOS ANTINFLAMATORIOS
bull PARACETAMOL
ndash 1ordf liacutenea
ndash Mecanismo accioacuten parcialmente conocido
bull Inhibicioacuten COX-2
ndash Dosis maacutexima
bull Agudo 4 grdiacutea
bull Croacutenico 3 grdiacutea
ndash Efectos adversos
bull CV HTA
bull GI naacuteuseas dispepsia sangrado
ANALGEacuteSICOS ANTINFLAMATORIOS
bull AINES
ndash Tipos
bull No selectivos
bull Selectivos (COX-2) proteccioacuten GI
ndash Efectos CV y renales similares
ndash Uso por cursos cortos
Efectos adversos AINESEfectos adversos maacutes preocupantes
Gastrointestinal Uacutelceras gastrointestinales intolerancia hemorragia
Renal Supresioacuten del control de PG sobre hormona ATCH retencioacuten de sodio nefropatiacutea intersticial necrosis papilar
Hematoloacutegico Bloqueo de la funcioacuten plaquetaria leucocitopenia anemia aplaacutesica
Embarazo Inhibicioacuten de la movilidad uterina
Inmune Reacciones de hipersensibilidad
Cardiovascular Aumento de la presioacuten arterial
Interacciones Warfarina AINES se une a proteiacutenas plasmaacuteticas y puede desplazarla del sitio de unioacuten
DOLOR NOCICEPTIVO
Algoritmo de Tratamiento
DOLOR NOCICEPTIVO
MODERADO-SEVERO
Paracetamol
3 grdiacutea
Riesgo
Cardiovascular
yo Renal
Riesgo
Gastrointestinal
Evitar AINES e
inhibidores
selectivos de Cox-2
Dolor IrruptivoTerapias a Largo
Plazo
DO
LO
R
SEVERO
LEVE
Opioides debiles+PCT
Tramadol altas dosis
Opioides fuertes
inhibidores
selectivos
de Cox-2
AINES + Inhibidor
bomba protonesPCT Tramadol
Tramal altas dosis
Opiodes fuertes
Dolor croacutenico con factores de
riesgo
AntidepresivosTriciacuteclicos
bull Inhiben recaptacioacuten neuronal de noradrenalina y serotonina
bull Efecto analgeacutesico es independiente de la presencia o ausencia de depresioacuten
bull Tardan 3-7 diacuteas en su efecto analgeacutesico
bull Analgesia se consigue a dosis menores de las necesarias para su accioacuten antidepresiva
Efectos adversos ATC
Anticolineacutergicos Boca y nariz seca visioacuten borrosa estrentildeimiento retencioacuten urinaria
Cardiovasculares Hipotensioacuten ortostaacutetica palpitaciones taquicardia alteracioacuten de la conduccioacuten
Efectos de SNC Mareo sedacioacuten insomnio temblor convulsiones cambios en el apetito
Trastorno de funcioacuten hepaacutetica
Disfuncioacuten sexual reacciones anafilaacutecticas
Inmune Reacciones de hipersensibilidad
Aumento de peso
Interacciones Cimetidina fenotiazina antiarritmicos
Antidepresivos Duales
Inhibicioacuten recaptacioacuten de serotonina y noradrenalina
Menor asociacioacuten a efectos secundarios relacionados con la inhibicioacuten de sistemas adreneacutergico colineacutergico o histamineacutergico
Mejor tolerados que ATC
Maacutes eficaces en dolor que los ISRSVenlafaxina
Efectos Secundarios
Naacuteuseas Voacutemito Estrentildeimiento Somnolencia Boca seca Aumento de
sudoracioacuten Peacuterdida de peso Debilidad
Faacutermacos neuromoduladores en el manejo de dolor Neuropaacutetico
Gabapentina
Pregabalina
Carbamazepina
Topiramato
Lamotrigina
Oxcarbazepina
Bloquean subunidad de canales Ca++ dependiente de
voltaje
Efectos adversos
Sedacioacuten Mareo Ataxia Edema perifeacuterico Naacuteuseas Aumento de peso
Bloquea canales de calcio y sodio
Efectos adversos
Mareos naacuteuseas Fatiga Voacutemitos Arritmia Diplopia Prurito Cambio en paraacutemetros
hematoloacutegicos
OPIOIDES
Soacutelo parte de un plan global para el tratamiento del dolor croacutenico
Principalmente eficaces en el tratamiento del dolor nociceptivo
Clave para el control del dolor postoperatorio y oncoloacutegico
Mecanismo de accioacuten
gt A nivel presinaacutepticobull concentraciones intracelulares de
AMPcbull flujo de ion calciobull Inhibicioacuten de la liberacioacuten de
neurotransmisores excitatorios
gt A nivel postsinaacutepticobull Hiperpolarizacioacuten membrana
neuronalbull de la probabilidad de generacioacuten
del potencial de accioacuten
Opioides
bull Reduce la transmisioacuten de la sentildeal del dolor
bull Activan las viacuteas descendentes inhibitorias
bull Afectan el procesamiento central del dolor
bull Alteran la evaluacioacuten emocional del dolor
OPIOIDES
bull Fentanilo 80-100
bull Buprenorfina 30-50
bull Oxicodona 15-2
bull Metadona 15
bull Morfina 1
bull Tramadol 01-05
bull Meperidina 05
bull Codeina 01-05
POTENCIA ANALGEacuteSICA
EFECTOS CLIacuteNICOS Y COMPLICACIONES
bull SNCndash ANALGESIA
ndash Alt del humor
ndash NauseasVoacutemitos
ndash Sedacioacuten
ndash ToleranciaDependencia
ndash Antitusiacutegeno
ndash Miosis
bull Sist Respiratoriondash Depresioacuten
bull darr Freq
bull = Fuerza
ndash Rigidez toraacutecica
ndash darr Aclaramiento mucociliar
bull Sist Cardiovascularndash Vasodilat a-vndash Disminucioacuten simpaacuteticandash Hipotensioacuten ortostaticandash Prolongacioacuten QT y torsades de pointes
bull Tracto G-Indash Estrentildeimientondash darr Vaciamiento gaacutestrico
bull Pielndash Rubor y prurito
bull Sist genitourinariondash Retencionesndash darr Contracciones
Tapentadol
Accioacuten central
Combina 2 mecanismos de accioacuten
bull Agonismo del receptor opioide micro
bull Inhibicioacuten recaptacioacuten de noradrenalina
No tiene actividad serotonineacutergica cliacutenicamente relevante
Menos efectos adversos
Y los cannabinoides
Evidencia cannabinoides en dolor
1 Whiting et al JAMA 20152 Nugent S et al Annals in med 20173 Petzke F et al Schmerz 2016
TRATAMIENTO NO FARMACOLOacuteGICO
Medidas No Farmacoloacutegicas
TermoterapiaCalor
Friacuteo
ModuladoresTENS
Acupuntura
Modificadores de
comportamiento
Relajacioacuten
Imageneriacutea
Hipnosis
Musicoterapia
EjerciciosOndas de choques
Ejercicio y su rol en la visioacuten integradora del cuerpo
Adapted from Goldstein BI et al J Clin Psychiatry Published online ahead of print June 2 2009
Pain
Neuropsychological impairmentNeurodegeneration
MoodAn
xiety
Sleep
DOs
Osteoporosis
Obesity Insulin amp Lipid
abnormalities
Coronary
artery DOInflammation
Substance
misuse
Physical Fitness in Individuals With Chronic Pain
En test funcionales de pacientes con FM y edad promedio de 40 antildeos se encontroacute que presentaban una capacidad fiacutesica de una persona de 80 antildeos sin FM
Rutledge DN et al J Nurs Scholarsh 200739(4)319-324
Shillam CR et al Arthritis Rheum 200958(suppl 9)1408
Ejercicio estudios de meta-analisis
Busch AJ et al Cochrane Database Syst Rev 2002(3)CD003786
Aerobic Performance
Tender Point Pain
Pressure Threshold
Improvement in Pain
Improvement ()Worsening ()
-16
-70
05
114
281
171
Control group
Exercise intervention group
0
ldquoPocas personas mueren por dolor
millones mueren con dolor
y muchas maacutes viven con dolorhelliphelliprdquo
(IASP)
Sensibilizacioacuten Perifeacutericao Hiperalgesia Primaria
Disminuye el umbral de
excitacioacuten
Aumenta actividad de nociceptores
Sensibilizacioacuten de los nociceptores (inflamacioacuten neurogeacutenica)
(Las sustancias pro inflamatorias bajariacutean el umbral)
SENSIBILIZACIOacuteN CENTRAL
Poderoso sistema inhibidor descendente del dolor
Fields et al 1999 Central nervous system mechanisms of pain modulation In Textbook
of Pain 1999309-329
PRESENTACIOacuteN DEL DOLOR CROacuteNICO
Presentacioacuten del Dolor Croacutenico
Dolor Neuropaacutetico
Dolor MixtoDolor Nociceptivo
Lesioacuten o enfermedad del sistema nerviososomatosensorial Componentes Neuropaacuteticos
y Nociceptivos
Lesioacuten de tejido musculoesqueleacuteticocutaacuteneo o visceral
IASP Pain Terminology
Evaluacioacuten
La Interrelacioacuten entre Dolor Suentildeo y Ansiedad Depresioacuten
Nicholson and Verma Pain Med 20045 (suppl 1)S9-S27
Dolor
Deterioro Funcional
TRATAMIENTO DEL DOLOR CROacuteNICO
RECUPERACIOacuteN FUNCIONAL EXENTA
DE DOLOR
OBJETIVO FINAL
PILARES DEL TRATAMIENTO
Rehabilitacioacuten
Tratamiento
del dolor
Terapia
Psicoloacutegica
Pilares
Estrategias de tratamiento multimodal en dolor croacutenico
TRATAMIENTO FARMACOLOacuteGICO DEL DOLOR CROacuteNICO
Alternativas terapeacuteuticas
Inhibidores recaptacioacuten
Serotonina
Noradrenalina
Neuromoduladores
Gabapentina
Pregabalina
Carbamazepina
Corticoides
Inhibidores siacutentesis PG
AINES
Paracetamol
Opiodes
Tramadol
Buprenorfina
Fentanilo
Bloqueadores canales ioacutenicos
Lidocaiacutena
ANALGEacuteSICOS ANTINFLAMATORIOS
bull PARACETAMOL
ndash 1ordf liacutenea
ndash Mecanismo accioacuten parcialmente conocido
bull Inhibicioacuten COX-2
ndash Dosis maacutexima
bull Agudo 4 grdiacutea
bull Croacutenico 3 grdiacutea
ndash Efectos adversos
bull CV HTA
bull GI naacuteuseas dispepsia sangrado
ANALGEacuteSICOS ANTINFLAMATORIOS
bull AINES
ndash Tipos
bull No selectivos
bull Selectivos (COX-2) proteccioacuten GI
ndash Efectos CV y renales similares
ndash Uso por cursos cortos
Efectos adversos AINESEfectos adversos maacutes preocupantes
Gastrointestinal Uacutelceras gastrointestinales intolerancia hemorragia
Renal Supresioacuten del control de PG sobre hormona ATCH retencioacuten de sodio nefropatiacutea intersticial necrosis papilar
Hematoloacutegico Bloqueo de la funcioacuten plaquetaria leucocitopenia anemia aplaacutesica
Embarazo Inhibicioacuten de la movilidad uterina
Inmune Reacciones de hipersensibilidad
Cardiovascular Aumento de la presioacuten arterial
Interacciones Warfarina AINES se une a proteiacutenas plasmaacuteticas y puede desplazarla del sitio de unioacuten
DOLOR NOCICEPTIVO
Algoritmo de Tratamiento
DOLOR NOCICEPTIVO
MODERADO-SEVERO
Paracetamol
3 grdiacutea
Riesgo
Cardiovascular
yo Renal
Riesgo
Gastrointestinal
Evitar AINES e
inhibidores
selectivos de Cox-2
Dolor IrruptivoTerapias a Largo
Plazo
DO
LO
R
SEVERO
LEVE
Opioides debiles+PCT
Tramadol altas dosis
Opioides fuertes
inhibidores
selectivos
de Cox-2
AINES + Inhibidor
bomba protonesPCT Tramadol
Tramal altas dosis
Opiodes fuertes
Dolor croacutenico con factores de
riesgo
AntidepresivosTriciacuteclicos
bull Inhiben recaptacioacuten neuronal de noradrenalina y serotonina
bull Efecto analgeacutesico es independiente de la presencia o ausencia de depresioacuten
bull Tardan 3-7 diacuteas en su efecto analgeacutesico
bull Analgesia se consigue a dosis menores de las necesarias para su accioacuten antidepresiva
Efectos adversos ATC
Anticolineacutergicos Boca y nariz seca visioacuten borrosa estrentildeimiento retencioacuten urinaria
Cardiovasculares Hipotensioacuten ortostaacutetica palpitaciones taquicardia alteracioacuten de la conduccioacuten
Efectos de SNC Mareo sedacioacuten insomnio temblor convulsiones cambios en el apetito
Trastorno de funcioacuten hepaacutetica
Disfuncioacuten sexual reacciones anafilaacutecticas
Inmune Reacciones de hipersensibilidad
Aumento de peso
Interacciones Cimetidina fenotiazina antiarritmicos
Antidepresivos Duales
Inhibicioacuten recaptacioacuten de serotonina y noradrenalina
Menor asociacioacuten a efectos secundarios relacionados con la inhibicioacuten de sistemas adreneacutergico colineacutergico o histamineacutergico
Mejor tolerados que ATC
Maacutes eficaces en dolor que los ISRSVenlafaxina
Efectos Secundarios
Naacuteuseas Voacutemito Estrentildeimiento Somnolencia Boca seca Aumento de
sudoracioacuten Peacuterdida de peso Debilidad
Faacutermacos neuromoduladores en el manejo de dolor Neuropaacutetico
Gabapentina
Pregabalina
Carbamazepina
Topiramato
Lamotrigina
Oxcarbazepina
Bloquean subunidad de canales Ca++ dependiente de
voltaje
Efectos adversos
Sedacioacuten Mareo Ataxia Edema perifeacuterico Naacuteuseas Aumento de peso
Bloquea canales de calcio y sodio
Efectos adversos
Mareos naacuteuseas Fatiga Voacutemitos Arritmia Diplopia Prurito Cambio en paraacutemetros
hematoloacutegicos
OPIOIDES
Soacutelo parte de un plan global para el tratamiento del dolor croacutenico
Principalmente eficaces en el tratamiento del dolor nociceptivo
Clave para el control del dolor postoperatorio y oncoloacutegico
Mecanismo de accioacuten
gt A nivel presinaacutepticobull concentraciones intracelulares de
AMPcbull flujo de ion calciobull Inhibicioacuten de la liberacioacuten de
neurotransmisores excitatorios
gt A nivel postsinaacutepticobull Hiperpolarizacioacuten membrana
neuronalbull de la probabilidad de generacioacuten
del potencial de accioacuten
Opioides
bull Reduce la transmisioacuten de la sentildeal del dolor
bull Activan las viacuteas descendentes inhibitorias
bull Afectan el procesamiento central del dolor
bull Alteran la evaluacioacuten emocional del dolor
OPIOIDES
bull Fentanilo 80-100
bull Buprenorfina 30-50
bull Oxicodona 15-2
bull Metadona 15
bull Morfina 1
bull Tramadol 01-05
bull Meperidina 05
bull Codeina 01-05
POTENCIA ANALGEacuteSICA
EFECTOS CLIacuteNICOS Y COMPLICACIONES
bull SNCndash ANALGESIA
ndash Alt del humor
ndash NauseasVoacutemitos
ndash Sedacioacuten
ndash ToleranciaDependencia
ndash Antitusiacutegeno
ndash Miosis
bull Sist Respiratoriondash Depresioacuten
bull darr Freq
bull = Fuerza
ndash Rigidez toraacutecica
ndash darr Aclaramiento mucociliar
bull Sist Cardiovascularndash Vasodilat a-vndash Disminucioacuten simpaacuteticandash Hipotensioacuten ortostaticandash Prolongacioacuten QT y torsades de pointes
bull Tracto G-Indash Estrentildeimientondash darr Vaciamiento gaacutestrico
bull Pielndash Rubor y prurito
bull Sist genitourinariondash Retencionesndash darr Contracciones
Tapentadol
Accioacuten central
Combina 2 mecanismos de accioacuten
bull Agonismo del receptor opioide micro
bull Inhibicioacuten recaptacioacuten de noradrenalina
No tiene actividad serotonineacutergica cliacutenicamente relevante
Menos efectos adversos
Y los cannabinoides
Evidencia cannabinoides en dolor
1 Whiting et al JAMA 20152 Nugent S et al Annals in med 20173 Petzke F et al Schmerz 2016
TRATAMIENTO NO FARMACOLOacuteGICO
Medidas No Farmacoloacutegicas
TermoterapiaCalor
Friacuteo
ModuladoresTENS
Acupuntura
Modificadores de
comportamiento
Relajacioacuten
Imageneriacutea
Hipnosis
Musicoterapia
EjerciciosOndas de choques
Ejercicio y su rol en la visioacuten integradora del cuerpo
Adapted from Goldstein BI et al J Clin Psychiatry Published online ahead of print June 2 2009
Pain
Neuropsychological impairmentNeurodegeneration
MoodAn
xiety
Sleep
DOs
Osteoporosis
Obesity Insulin amp Lipid
abnormalities
Coronary
artery DOInflammation
Substance
misuse
Physical Fitness in Individuals With Chronic Pain
En test funcionales de pacientes con FM y edad promedio de 40 antildeos se encontroacute que presentaban una capacidad fiacutesica de una persona de 80 antildeos sin FM
Rutledge DN et al J Nurs Scholarsh 200739(4)319-324
Shillam CR et al Arthritis Rheum 200958(suppl 9)1408
Ejercicio estudios de meta-analisis
Busch AJ et al Cochrane Database Syst Rev 2002(3)CD003786
Aerobic Performance
Tender Point Pain
Pressure Threshold
Improvement in Pain
Improvement ()Worsening ()
-16
-70
05
114
281
171
Control group
Exercise intervention group
0
ldquoPocas personas mueren por dolor
millones mueren con dolor
y muchas maacutes viven con dolorhelliphelliprdquo
(IASP)
SENSIBILIZACIOacuteN CENTRAL
Poderoso sistema inhibidor descendente del dolor
Fields et al 1999 Central nervous system mechanisms of pain modulation In Textbook
of Pain 1999309-329
PRESENTACIOacuteN DEL DOLOR CROacuteNICO
Presentacioacuten del Dolor Croacutenico
Dolor Neuropaacutetico
Dolor MixtoDolor Nociceptivo
Lesioacuten o enfermedad del sistema nerviososomatosensorial Componentes Neuropaacuteticos
y Nociceptivos
Lesioacuten de tejido musculoesqueleacuteticocutaacuteneo o visceral
IASP Pain Terminology
Evaluacioacuten
La Interrelacioacuten entre Dolor Suentildeo y Ansiedad Depresioacuten
Nicholson and Verma Pain Med 20045 (suppl 1)S9-S27
Dolor
Deterioro Funcional
TRATAMIENTO DEL DOLOR CROacuteNICO
RECUPERACIOacuteN FUNCIONAL EXENTA
DE DOLOR
OBJETIVO FINAL
PILARES DEL TRATAMIENTO
Rehabilitacioacuten
Tratamiento
del dolor
Terapia
Psicoloacutegica
Pilares
Estrategias de tratamiento multimodal en dolor croacutenico
TRATAMIENTO FARMACOLOacuteGICO DEL DOLOR CROacuteNICO
Alternativas terapeacuteuticas
Inhibidores recaptacioacuten
Serotonina
Noradrenalina
Neuromoduladores
Gabapentina
Pregabalina
Carbamazepina
Corticoides
Inhibidores siacutentesis PG
AINES
Paracetamol
Opiodes
Tramadol
Buprenorfina
Fentanilo
Bloqueadores canales ioacutenicos
Lidocaiacutena
ANALGEacuteSICOS ANTINFLAMATORIOS
bull PARACETAMOL
ndash 1ordf liacutenea
ndash Mecanismo accioacuten parcialmente conocido
bull Inhibicioacuten COX-2
ndash Dosis maacutexima
bull Agudo 4 grdiacutea
bull Croacutenico 3 grdiacutea
ndash Efectos adversos
bull CV HTA
bull GI naacuteuseas dispepsia sangrado
ANALGEacuteSICOS ANTINFLAMATORIOS
bull AINES
ndash Tipos
bull No selectivos
bull Selectivos (COX-2) proteccioacuten GI
ndash Efectos CV y renales similares
ndash Uso por cursos cortos
Efectos adversos AINESEfectos adversos maacutes preocupantes
Gastrointestinal Uacutelceras gastrointestinales intolerancia hemorragia
Renal Supresioacuten del control de PG sobre hormona ATCH retencioacuten de sodio nefropatiacutea intersticial necrosis papilar
Hematoloacutegico Bloqueo de la funcioacuten plaquetaria leucocitopenia anemia aplaacutesica
Embarazo Inhibicioacuten de la movilidad uterina
Inmune Reacciones de hipersensibilidad
Cardiovascular Aumento de la presioacuten arterial
Interacciones Warfarina AINES se une a proteiacutenas plasmaacuteticas y puede desplazarla del sitio de unioacuten
DOLOR NOCICEPTIVO
Algoritmo de Tratamiento
DOLOR NOCICEPTIVO
MODERADO-SEVERO
Paracetamol
3 grdiacutea
Riesgo
Cardiovascular
yo Renal
Riesgo
Gastrointestinal
Evitar AINES e
inhibidores
selectivos de Cox-2
Dolor IrruptivoTerapias a Largo
Plazo
DO
LO
R
SEVERO
LEVE
Opioides debiles+PCT
Tramadol altas dosis
Opioides fuertes
inhibidores
selectivos
de Cox-2
AINES + Inhibidor
bomba protonesPCT Tramadol
Tramal altas dosis
Opiodes fuertes
Dolor croacutenico con factores de
riesgo
AntidepresivosTriciacuteclicos
bull Inhiben recaptacioacuten neuronal de noradrenalina y serotonina
bull Efecto analgeacutesico es independiente de la presencia o ausencia de depresioacuten
bull Tardan 3-7 diacuteas en su efecto analgeacutesico
bull Analgesia se consigue a dosis menores de las necesarias para su accioacuten antidepresiva
Efectos adversos ATC
Anticolineacutergicos Boca y nariz seca visioacuten borrosa estrentildeimiento retencioacuten urinaria
Cardiovasculares Hipotensioacuten ortostaacutetica palpitaciones taquicardia alteracioacuten de la conduccioacuten
Efectos de SNC Mareo sedacioacuten insomnio temblor convulsiones cambios en el apetito
Trastorno de funcioacuten hepaacutetica
Disfuncioacuten sexual reacciones anafilaacutecticas
Inmune Reacciones de hipersensibilidad
Aumento de peso
Interacciones Cimetidina fenotiazina antiarritmicos
Antidepresivos Duales
Inhibicioacuten recaptacioacuten de serotonina y noradrenalina
Menor asociacioacuten a efectos secundarios relacionados con la inhibicioacuten de sistemas adreneacutergico colineacutergico o histamineacutergico
Mejor tolerados que ATC
Maacutes eficaces en dolor que los ISRSVenlafaxina
Efectos Secundarios
Naacuteuseas Voacutemito Estrentildeimiento Somnolencia Boca seca Aumento de
sudoracioacuten Peacuterdida de peso Debilidad
Faacutermacos neuromoduladores en el manejo de dolor Neuropaacutetico
Gabapentina
Pregabalina
Carbamazepina
Topiramato
Lamotrigina
Oxcarbazepina
Bloquean subunidad de canales Ca++ dependiente de
voltaje
Efectos adversos
Sedacioacuten Mareo Ataxia Edema perifeacuterico Naacuteuseas Aumento de peso
Bloquea canales de calcio y sodio
Efectos adversos
Mareos naacuteuseas Fatiga Voacutemitos Arritmia Diplopia Prurito Cambio en paraacutemetros
hematoloacutegicos
OPIOIDES
Soacutelo parte de un plan global para el tratamiento del dolor croacutenico
Principalmente eficaces en el tratamiento del dolor nociceptivo
Clave para el control del dolor postoperatorio y oncoloacutegico
Mecanismo de accioacuten
gt A nivel presinaacutepticobull concentraciones intracelulares de
AMPcbull flujo de ion calciobull Inhibicioacuten de la liberacioacuten de
neurotransmisores excitatorios
gt A nivel postsinaacutepticobull Hiperpolarizacioacuten membrana
neuronalbull de la probabilidad de generacioacuten
del potencial de accioacuten
Opioides
bull Reduce la transmisioacuten de la sentildeal del dolor
bull Activan las viacuteas descendentes inhibitorias
bull Afectan el procesamiento central del dolor
bull Alteran la evaluacioacuten emocional del dolor
OPIOIDES
bull Fentanilo 80-100
bull Buprenorfina 30-50
bull Oxicodona 15-2
bull Metadona 15
bull Morfina 1
bull Tramadol 01-05
bull Meperidina 05
bull Codeina 01-05
POTENCIA ANALGEacuteSICA
EFECTOS CLIacuteNICOS Y COMPLICACIONES
bull SNCndash ANALGESIA
ndash Alt del humor
ndash NauseasVoacutemitos
ndash Sedacioacuten
ndash ToleranciaDependencia
ndash Antitusiacutegeno
ndash Miosis
bull Sist Respiratoriondash Depresioacuten
bull darr Freq
bull = Fuerza
ndash Rigidez toraacutecica
ndash darr Aclaramiento mucociliar
bull Sist Cardiovascularndash Vasodilat a-vndash Disminucioacuten simpaacuteticandash Hipotensioacuten ortostaticandash Prolongacioacuten QT y torsades de pointes
bull Tracto G-Indash Estrentildeimientondash darr Vaciamiento gaacutestrico
bull Pielndash Rubor y prurito
bull Sist genitourinariondash Retencionesndash darr Contracciones
Tapentadol
Accioacuten central
Combina 2 mecanismos de accioacuten
bull Agonismo del receptor opioide micro
bull Inhibicioacuten recaptacioacuten de noradrenalina
No tiene actividad serotonineacutergica cliacutenicamente relevante
Menos efectos adversos
Y los cannabinoides
Evidencia cannabinoides en dolor
1 Whiting et al JAMA 20152 Nugent S et al Annals in med 20173 Petzke F et al Schmerz 2016
TRATAMIENTO NO FARMACOLOacuteGICO
Medidas No Farmacoloacutegicas
TermoterapiaCalor
Friacuteo
ModuladoresTENS
Acupuntura
Modificadores de
comportamiento
Relajacioacuten
Imageneriacutea
Hipnosis
Musicoterapia
EjerciciosOndas de choques
Ejercicio y su rol en la visioacuten integradora del cuerpo
Adapted from Goldstein BI et al J Clin Psychiatry Published online ahead of print June 2 2009
Pain
Neuropsychological impairmentNeurodegeneration
MoodAn
xiety
Sleep
DOs
Osteoporosis
Obesity Insulin amp Lipid
abnormalities
Coronary
artery DOInflammation
Substance
misuse
Physical Fitness in Individuals With Chronic Pain
En test funcionales de pacientes con FM y edad promedio de 40 antildeos se encontroacute que presentaban una capacidad fiacutesica de una persona de 80 antildeos sin FM
Rutledge DN et al J Nurs Scholarsh 200739(4)319-324
Shillam CR et al Arthritis Rheum 200958(suppl 9)1408
Ejercicio estudios de meta-analisis
Busch AJ et al Cochrane Database Syst Rev 2002(3)CD003786
Aerobic Performance
Tender Point Pain
Pressure Threshold
Improvement in Pain
Improvement ()Worsening ()
-16
-70
05
114
281
171
Control group
Exercise intervention group
0
ldquoPocas personas mueren por dolor
millones mueren con dolor
y muchas maacutes viven con dolorhelliphelliprdquo
(IASP)
Poderoso sistema inhibidor descendente del dolor
Fields et al 1999 Central nervous system mechanisms of pain modulation In Textbook
of Pain 1999309-329
PRESENTACIOacuteN DEL DOLOR CROacuteNICO
Presentacioacuten del Dolor Croacutenico
Dolor Neuropaacutetico
Dolor MixtoDolor Nociceptivo
Lesioacuten o enfermedad del sistema nerviososomatosensorial Componentes Neuropaacuteticos
y Nociceptivos
Lesioacuten de tejido musculoesqueleacuteticocutaacuteneo o visceral
IASP Pain Terminology
Evaluacioacuten
La Interrelacioacuten entre Dolor Suentildeo y Ansiedad Depresioacuten
Nicholson and Verma Pain Med 20045 (suppl 1)S9-S27
Dolor
Deterioro Funcional
TRATAMIENTO DEL DOLOR CROacuteNICO
RECUPERACIOacuteN FUNCIONAL EXENTA
DE DOLOR
OBJETIVO FINAL
PILARES DEL TRATAMIENTO
Rehabilitacioacuten
Tratamiento
del dolor
Terapia
Psicoloacutegica
Pilares
Estrategias de tratamiento multimodal en dolor croacutenico
TRATAMIENTO FARMACOLOacuteGICO DEL DOLOR CROacuteNICO
Alternativas terapeacuteuticas
Inhibidores recaptacioacuten
Serotonina
Noradrenalina
Neuromoduladores
Gabapentina
Pregabalina
Carbamazepina
Corticoides
Inhibidores siacutentesis PG
AINES
Paracetamol
Opiodes
Tramadol
Buprenorfina
Fentanilo
Bloqueadores canales ioacutenicos
Lidocaiacutena
ANALGEacuteSICOS ANTINFLAMATORIOS
bull PARACETAMOL
ndash 1ordf liacutenea
ndash Mecanismo accioacuten parcialmente conocido
bull Inhibicioacuten COX-2
ndash Dosis maacutexima
bull Agudo 4 grdiacutea
bull Croacutenico 3 grdiacutea
ndash Efectos adversos
bull CV HTA
bull GI naacuteuseas dispepsia sangrado
ANALGEacuteSICOS ANTINFLAMATORIOS
bull AINES
ndash Tipos
bull No selectivos
bull Selectivos (COX-2) proteccioacuten GI
ndash Efectos CV y renales similares
ndash Uso por cursos cortos
Efectos adversos AINESEfectos adversos maacutes preocupantes
Gastrointestinal Uacutelceras gastrointestinales intolerancia hemorragia
Renal Supresioacuten del control de PG sobre hormona ATCH retencioacuten de sodio nefropatiacutea intersticial necrosis papilar
Hematoloacutegico Bloqueo de la funcioacuten plaquetaria leucocitopenia anemia aplaacutesica
Embarazo Inhibicioacuten de la movilidad uterina
Inmune Reacciones de hipersensibilidad
Cardiovascular Aumento de la presioacuten arterial
Interacciones Warfarina AINES se une a proteiacutenas plasmaacuteticas y puede desplazarla del sitio de unioacuten
DOLOR NOCICEPTIVO
Algoritmo de Tratamiento
DOLOR NOCICEPTIVO
MODERADO-SEVERO
Paracetamol
3 grdiacutea
Riesgo
Cardiovascular
yo Renal
Riesgo
Gastrointestinal
Evitar AINES e
inhibidores
selectivos de Cox-2
Dolor IrruptivoTerapias a Largo
Plazo
DO
LO
R
SEVERO
LEVE
Opioides debiles+PCT
Tramadol altas dosis
Opioides fuertes
inhibidores
selectivos
de Cox-2
AINES + Inhibidor
bomba protonesPCT Tramadol
Tramal altas dosis
Opiodes fuertes
Dolor croacutenico con factores de
riesgo
AntidepresivosTriciacuteclicos
bull Inhiben recaptacioacuten neuronal de noradrenalina y serotonina
bull Efecto analgeacutesico es independiente de la presencia o ausencia de depresioacuten
bull Tardan 3-7 diacuteas en su efecto analgeacutesico
bull Analgesia se consigue a dosis menores de las necesarias para su accioacuten antidepresiva
Efectos adversos ATC
Anticolineacutergicos Boca y nariz seca visioacuten borrosa estrentildeimiento retencioacuten urinaria
Cardiovasculares Hipotensioacuten ortostaacutetica palpitaciones taquicardia alteracioacuten de la conduccioacuten
Efectos de SNC Mareo sedacioacuten insomnio temblor convulsiones cambios en el apetito
Trastorno de funcioacuten hepaacutetica
Disfuncioacuten sexual reacciones anafilaacutecticas
Inmune Reacciones de hipersensibilidad
Aumento de peso
Interacciones Cimetidina fenotiazina antiarritmicos
Antidepresivos Duales
Inhibicioacuten recaptacioacuten de serotonina y noradrenalina
Menor asociacioacuten a efectos secundarios relacionados con la inhibicioacuten de sistemas adreneacutergico colineacutergico o histamineacutergico
Mejor tolerados que ATC
Maacutes eficaces en dolor que los ISRSVenlafaxina
Efectos Secundarios
Naacuteuseas Voacutemito Estrentildeimiento Somnolencia Boca seca Aumento de
sudoracioacuten Peacuterdida de peso Debilidad
Faacutermacos neuromoduladores en el manejo de dolor Neuropaacutetico
Gabapentina
Pregabalina
Carbamazepina
Topiramato
Lamotrigina
Oxcarbazepina
Bloquean subunidad de canales Ca++ dependiente de
voltaje
Efectos adversos
Sedacioacuten Mareo Ataxia Edema perifeacuterico Naacuteuseas Aumento de peso
Bloquea canales de calcio y sodio
Efectos adversos
Mareos naacuteuseas Fatiga Voacutemitos Arritmia Diplopia Prurito Cambio en paraacutemetros
hematoloacutegicos
OPIOIDES
Soacutelo parte de un plan global para el tratamiento del dolor croacutenico
Principalmente eficaces en el tratamiento del dolor nociceptivo
Clave para el control del dolor postoperatorio y oncoloacutegico
Mecanismo de accioacuten
gt A nivel presinaacutepticobull concentraciones intracelulares de
AMPcbull flujo de ion calciobull Inhibicioacuten de la liberacioacuten de
neurotransmisores excitatorios
gt A nivel postsinaacutepticobull Hiperpolarizacioacuten membrana
neuronalbull de la probabilidad de generacioacuten
del potencial de accioacuten
Opioides
bull Reduce la transmisioacuten de la sentildeal del dolor
bull Activan las viacuteas descendentes inhibitorias
bull Afectan el procesamiento central del dolor
bull Alteran la evaluacioacuten emocional del dolor
OPIOIDES
bull Fentanilo 80-100
bull Buprenorfina 30-50
bull Oxicodona 15-2
bull Metadona 15
bull Morfina 1
bull Tramadol 01-05
bull Meperidina 05
bull Codeina 01-05
POTENCIA ANALGEacuteSICA
EFECTOS CLIacuteNICOS Y COMPLICACIONES
bull SNCndash ANALGESIA
ndash Alt del humor
ndash NauseasVoacutemitos
ndash Sedacioacuten
ndash ToleranciaDependencia
ndash Antitusiacutegeno
ndash Miosis
bull Sist Respiratoriondash Depresioacuten
bull darr Freq
bull = Fuerza
ndash Rigidez toraacutecica
ndash darr Aclaramiento mucociliar
bull Sist Cardiovascularndash Vasodilat a-vndash Disminucioacuten simpaacuteticandash Hipotensioacuten ortostaticandash Prolongacioacuten QT y torsades de pointes
bull Tracto G-Indash Estrentildeimientondash darr Vaciamiento gaacutestrico
bull Pielndash Rubor y prurito
bull Sist genitourinariondash Retencionesndash darr Contracciones
Tapentadol
Accioacuten central
Combina 2 mecanismos de accioacuten
bull Agonismo del receptor opioide micro
bull Inhibicioacuten recaptacioacuten de noradrenalina
No tiene actividad serotonineacutergica cliacutenicamente relevante
Menos efectos adversos
Y los cannabinoides
Evidencia cannabinoides en dolor
1 Whiting et al JAMA 20152 Nugent S et al Annals in med 20173 Petzke F et al Schmerz 2016
TRATAMIENTO NO FARMACOLOacuteGICO
Medidas No Farmacoloacutegicas
TermoterapiaCalor
Friacuteo
ModuladoresTENS
Acupuntura
Modificadores de
comportamiento
Relajacioacuten
Imageneriacutea
Hipnosis
Musicoterapia
EjerciciosOndas de choques
Ejercicio y su rol en la visioacuten integradora del cuerpo
Adapted from Goldstein BI et al J Clin Psychiatry Published online ahead of print June 2 2009
Pain
Neuropsychological impairmentNeurodegeneration
MoodAn
xiety
Sleep
DOs
Osteoporosis
Obesity Insulin amp Lipid
abnormalities
Coronary
artery DOInflammation
Substance
misuse
Physical Fitness in Individuals With Chronic Pain
En test funcionales de pacientes con FM y edad promedio de 40 antildeos se encontroacute que presentaban una capacidad fiacutesica de una persona de 80 antildeos sin FM
Rutledge DN et al J Nurs Scholarsh 200739(4)319-324
Shillam CR et al Arthritis Rheum 200958(suppl 9)1408
Ejercicio estudios de meta-analisis
Busch AJ et al Cochrane Database Syst Rev 2002(3)CD003786
Aerobic Performance
Tender Point Pain
Pressure Threshold
Improvement in Pain
Improvement ()Worsening ()
-16
-70
05
114
281
171
Control group
Exercise intervention group
0
ldquoPocas personas mueren por dolor
millones mueren con dolor
y muchas maacutes viven con dolorhelliphelliprdquo
(IASP)
PRESENTACIOacuteN DEL DOLOR CROacuteNICO
Presentacioacuten del Dolor Croacutenico
Dolor Neuropaacutetico
Dolor MixtoDolor Nociceptivo
Lesioacuten o enfermedad del sistema nerviososomatosensorial Componentes Neuropaacuteticos
y Nociceptivos
Lesioacuten de tejido musculoesqueleacuteticocutaacuteneo o visceral
IASP Pain Terminology
Evaluacioacuten
La Interrelacioacuten entre Dolor Suentildeo y Ansiedad Depresioacuten
Nicholson and Verma Pain Med 20045 (suppl 1)S9-S27
Dolor
Deterioro Funcional
TRATAMIENTO DEL DOLOR CROacuteNICO
RECUPERACIOacuteN FUNCIONAL EXENTA
DE DOLOR
OBJETIVO FINAL
PILARES DEL TRATAMIENTO
Rehabilitacioacuten
Tratamiento
del dolor
Terapia
Psicoloacutegica
Pilares
Estrategias de tratamiento multimodal en dolor croacutenico
TRATAMIENTO FARMACOLOacuteGICO DEL DOLOR CROacuteNICO
Alternativas terapeacuteuticas
Inhibidores recaptacioacuten
Serotonina
Noradrenalina
Neuromoduladores
Gabapentina
Pregabalina
Carbamazepina
Corticoides
Inhibidores siacutentesis PG
AINES
Paracetamol
Opiodes
Tramadol
Buprenorfina
Fentanilo
Bloqueadores canales ioacutenicos
Lidocaiacutena
ANALGEacuteSICOS ANTINFLAMATORIOS
bull PARACETAMOL
ndash 1ordf liacutenea
ndash Mecanismo accioacuten parcialmente conocido
bull Inhibicioacuten COX-2
ndash Dosis maacutexima
bull Agudo 4 grdiacutea
bull Croacutenico 3 grdiacutea
ndash Efectos adversos
bull CV HTA
bull GI naacuteuseas dispepsia sangrado
ANALGEacuteSICOS ANTINFLAMATORIOS
bull AINES
ndash Tipos
bull No selectivos
bull Selectivos (COX-2) proteccioacuten GI
ndash Efectos CV y renales similares
ndash Uso por cursos cortos
Efectos adversos AINESEfectos adversos maacutes preocupantes
Gastrointestinal Uacutelceras gastrointestinales intolerancia hemorragia
Renal Supresioacuten del control de PG sobre hormona ATCH retencioacuten de sodio nefropatiacutea intersticial necrosis papilar
Hematoloacutegico Bloqueo de la funcioacuten plaquetaria leucocitopenia anemia aplaacutesica
Embarazo Inhibicioacuten de la movilidad uterina
Inmune Reacciones de hipersensibilidad
Cardiovascular Aumento de la presioacuten arterial
Interacciones Warfarina AINES se une a proteiacutenas plasmaacuteticas y puede desplazarla del sitio de unioacuten
DOLOR NOCICEPTIVO
Algoritmo de Tratamiento
DOLOR NOCICEPTIVO
MODERADO-SEVERO
Paracetamol
3 grdiacutea
Riesgo
Cardiovascular
yo Renal
Riesgo
Gastrointestinal
Evitar AINES e
inhibidores
selectivos de Cox-2
Dolor IrruptivoTerapias a Largo
Plazo
DO
LO
R
SEVERO
LEVE
Opioides debiles+PCT
Tramadol altas dosis
Opioides fuertes
inhibidores
selectivos
de Cox-2
AINES + Inhibidor
bomba protonesPCT Tramadol
Tramal altas dosis
Opiodes fuertes
Dolor croacutenico con factores de
riesgo
AntidepresivosTriciacuteclicos
bull Inhiben recaptacioacuten neuronal de noradrenalina y serotonina
bull Efecto analgeacutesico es independiente de la presencia o ausencia de depresioacuten
bull Tardan 3-7 diacuteas en su efecto analgeacutesico
bull Analgesia se consigue a dosis menores de las necesarias para su accioacuten antidepresiva
Efectos adversos ATC
Anticolineacutergicos Boca y nariz seca visioacuten borrosa estrentildeimiento retencioacuten urinaria
Cardiovasculares Hipotensioacuten ortostaacutetica palpitaciones taquicardia alteracioacuten de la conduccioacuten
Efectos de SNC Mareo sedacioacuten insomnio temblor convulsiones cambios en el apetito
Trastorno de funcioacuten hepaacutetica
Disfuncioacuten sexual reacciones anafilaacutecticas
Inmune Reacciones de hipersensibilidad
Aumento de peso
Interacciones Cimetidina fenotiazina antiarritmicos
Antidepresivos Duales
Inhibicioacuten recaptacioacuten de serotonina y noradrenalina
Menor asociacioacuten a efectos secundarios relacionados con la inhibicioacuten de sistemas adreneacutergico colineacutergico o histamineacutergico
Mejor tolerados que ATC
Maacutes eficaces en dolor que los ISRSVenlafaxina
Efectos Secundarios
Naacuteuseas Voacutemito Estrentildeimiento Somnolencia Boca seca Aumento de
sudoracioacuten Peacuterdida de peso Debilidad
Faacutermacos neuromoduladores en el manejo de dolor Neuropaacutetico
Gabapentina
Pregabalina
Carbamazepina
Topiramato
Lamotrigina
Oxcarbazepina
Bloquean subunidad de canales Ca++ dependiente de
voltaje
Efectos adversos
Sedacioacuten Mareo Ataxia Edema perifeacuterico Naacuteuseas Aumento de peso
Bloquea canales de calcio y sodio
Efectos adversos
Mareos naacuteuseas Fatiga Voacutemitos Arritmia Diplopia Prurito Cambio en paraacutemetros
hematoloacutegicos
OPIOIDES
Soacutelo parte de un plan global para el tratamiento del dolor croacutenico
Principalmente eficaces en el tratamiento del dolor nociceptivo
Clave para el control del dolor postoperatorio y oncoloacutegico
Mecanismo de accioacuten
gt A nivel presinaacutepticobull concentraciones intracelulares de
AMPcbull flujo de ion calciobull Inhibicioacuten de la liberacioacuten de
neurotransmisores excitatorios
gt A nivel postsinaacutepticobull Hiperpolarizacioacuten membrana
neuronalbull de la probabilidad de generacioacuten
del potencial de accioacuten
Opioides
bull Reduce la transmisioacuten de la sentildeal del dolor
bull Activan las viacuteas descendentes inhibitorias
bull Afectan el procesamiento central del dolor
bull Alteran la evaluacioacuten emocional del dolor
OPIOIDES
bull Fentanilo 80-100
bull Buprenorfina 30-50
bull Oxicodona 15-2
bull Metadona 15
bull Morfina 1
bull Tramadol 01-05
bull Meperidina 05
bull Codeina 01-05
POTENCIA ANALGEacuteSICA
EFECTOS CLIacuteNICOS Y COMPLICACIONES
bull SNCndash ANALGESIA
ndash Alt del humor
ndash NauseasVoacutemitos
ndash Sedacioacuten
ndash ToleranciaDependencia
ndash Antitusiacutegeno
ndash Miosis
bull Sist Respiratoriondash Depresioacuten
bull darr Freq
bull = Fuerza
ndash Rigidez toraacutecica
ndash darr Aclaramiento mucociliar
bull Sist Cardiovascularndash Vasodilat a-vndash Disminucioacuten simpaacuteticandash Hipotensioacuten ortostaticandash Prolongacioacuten QT y torsades de pointes
bull Tracto G-Indash Estrentildeimientondash darr Vaciamiento gaacutestrico
bull Pielndash Rubor y prurito
bull Sist genitourinariondash Retencionesndash darr Contracciones
Tapentadol
Accioacuten central
Combina 2 mecanismos de accioacuten
bull Agonismo del receptor opioide micro
bull Inhibicioacuten recaptacioacuten de noradrenalina
No tiene actividad serotonineacutergica cliacutenicamente relevante
Menos efectos adversos
Y los cannabinoides
Evidencia cannabinoides en dolor
1 Whiting et al JAMA 20152 Nugent S et al Annals in med 20173 Petzke F et al Schmerz 2016
TRATAMIENTO NO FARMACOLOacuteGICO
Medidas No Farmacoloacutegicas
TermoterapiaCalor
Friacuteo
ModuladoresTENS
Acupuntura
Modificadores de
comportamiento
Relajacioacuten
Imageneriacutea
Hipnosis
Musicoterapia
EjerciciosOndas de choques
Ejercicio y su rol en la visioacuten integradora del cuerpo
Adapted from Goldstein BI et al J Clin Psychiatry Published online ahead of print June 2 2009
Pain
Neuropsychological impairmentNeurodegeneration
MoodAn
xiety
Sleep
DOs
Osteoporosis
Obesity Insulin amp Lipid
abnormalities
Coronary
artery DOInflammation
Substance
misuse
Physical Fitness in Individuals With Chronic Pain
En test funcionales de pacientes con FM y edad promedio de 40 antildeos se encontroacute que presentaban una capacidad fiacutesica de una persona de 80 antildeos sin FM
Rutledge DN et al J Nurs Scholarsh 200739(4)319-324
Shillam CR et al Arthritis Rheum 200958(suppl 9)1408
Ejercicio estudios de meta-analisis
Busch AJ et al Cochrane Database Syst Rev 2002(3)CD003786
Aerobic Performance
Tender Point Pain
Pressure Threshold
Improvement in Pain
Improvement ()Worsening ()
-16
-70
05
114
281
171
Control group
Exercise intervention group
0
ldquoPocas personas mueren por dolor
millones mueren con dolor
y muchas maacutes viven con dolorhelliphelliprdquo
(IASP)
Presentacioacuten del Dolor Croacutenico
Dolor Neuropaacutetico
Dolor MixtoDolor Nociceptivo
Lesioacuten o enfermedad del sistema nerviososomatosensorial Componentes Neuropaacuteticos
y Nociceptivos
Lesioacuten de tejido musculoesqueleacuteticocutaacuteneo o visceral
IASP Pain Terminology
Evaluacioacuten
La Interrelacioacuten entre Dolor Suentildeo y Ansiedad Depresioacuten
Nicholson and Verma Pain Med 20045 (suppl 1)S9-S27
Dolor
Deterioro Funcional
TRATAMIENTO DEL DOLOR CROacuteNICO
RECUPERACIOacuteN FUNCIONAL EXENTA
DE DOLOR
OBJETIVO FINAL
PILARES DEL TRATAMIENTO
Rehabilitacioacuten
Tratamiento
del dolor
Terapia
Psicoloacutegica
Pilares
Estrategias de tratamiento multimodal en dolor croacutenico
TRATAMIENTO FARMACOLOacuteGICO DEL DOLOR CROacuteNICO
Alternativas terapeacuteuticas
Inhibidores recaptacioacuten
Serotonina
Noradrenalina
Neuromoduladores
Gabapentina
Pregabalina
Carbamazepina
Corticoides
Inhibidores siacutentesis PG
AINES
Paracetamol
Opiodes
Tramadol
Buprenorfina
Fentanilo
Bloqueadores canales ioacutenicos
Lidocaiacutena
ANALGEacuteSICOS ANTINFLAMATORIOS
bull PARACETAMOL
ndash 1ordf liacutenea
ndash Mecanismo accioacuten parcialmente conocido
bull Inhibicioacuten COX-2
ndash Dosis maacutexima
bull Agudo 4 grdiacutea
bull Croacutenico 3 grdiacutea
ndash Efectos adversos
bull CV HTA
bull GI naacuteuseas dispepsia sangrado
ANALGEacuteSICOS ANTINFLAMATORIOS
bull AINES
ndash Tipos
bull No selectivos
bull Selectivos (COX-2) proteccioacuten GI
ndash Efectos CV y renales similares
ndash Uso por cursos cortos
Efectos adversos AINESEfectos adversos maacutes preocupantes
Gastrointestinal Uacutelceras gastrointestinales intolerancia hemorragia
Renal Supresioacuten del control de PG sobre hormona ATCH retencioacuten de sodio nefropatiacutea intersticial necrosis papilar
Hematoloacutegico Bloqueo de la funcioacuten plaquetaria leucocitopenia anemia aplaacutesica
Embarazo Inhibicioacuten de la movilidad uterina
Inmune Reacciones de hipersensibilidad
Cardiovascular Aumento de la presioacuten arterial
Interacciones Warfarina AINES se une a proteiacutenas plasmaacuteticas y puede desplazarla del sitio de unioacuten
DOLOR NOCICEPTIVO
Algoritmo de Tratamiento
DOLOR NOCICEPTIVO
MODERADO-SEVERO
Paracetamol
3 grdiacutea
Riesgo
Cardiovascular
yo Renal
Riesgo
Gastrointestinal
Evitar AINES e
inhibidores
selectivos de Cox-2
Dolor IrruptivoTerapias a Largo
Plazo
DO
LO
R
SEVERO
LEVE
Opioides debiles+PCT
Tramadol altas dosis
Opioides fuertes
inhibidores
selectivos
de Cox-2
AINES + Inhibidor
bomba protonesPCT Tramadol
Tramal altas dosis
Opiodes fuertes
Dolor croacutenico con factores de
riesgo
AntidepresivosTriciacuteclicos
bull Inhiben recaptacioacuten neuronal de noradrenalina y serotonina
bull Efecto analgeacutesico es independiente de la presencia o ausencia de depresioacuten
bull Tardan 3-7 diacuteas en su efecto analgeacutesico
bull Analgesia se consigue a dosis menores de las necesarias para su accioacuten antidepresiva
Efectos adversos ATC
Anticolineacutergicos Boca y nariz seca visioacuten borrosa estrentildeimiento retencioacuten urinaria
Cardiovasculares Hipotensioacuten ortostaacutetica palpitaciones taquicardia alteracioacuten de la conduccioacuten
Efectos de SNC Mareo sedacioacuten insomnio temblor convulsiones cambios en el apetito
Trastorno de funcioacuten hepaacutetica
Disfuncioacuten sexual reacciones anafilaacutecticas
Inmune Reacciones de hipersensibilidad
Aumento de peso
Interacciones Cimetidina fenotiazina antiarritmicos
Antidepresivos Duales
Inhibicioacuten recaptacioacuten de serotonina y noradrenalina
Menor asociacioacuten a efectos secundarios relacionados con la inhibicioacuten de sistemas adreneacutergico colineacutergico o histamineacutergico
Mejor tolerados que ATC
Maacutes eficaces en dolor que los ISRSVenlafaxina
Efectos Secundarios
Naacuteuseas Voacutemito Estrentildeimiento Somnolencia Boca seca Aumento de
sudoracioacuten Peacuterdida de peso Debilidad
Faacutermacos neuromoduladores en el manejo de dolor Neuropaacutetico
Gabapentina
Pregabalina
Carbamazepina
Topiramato
Lamotrigina
Oxcarbazepina
Bloquean subunidad de canales Ca++ dependiente de
voltaje
Efectos adversos
Sedacioacuten Mareo Ataxia Edema perifeacuterico Naacuteuseas Aumento de peso
Bloquea canales de calcio y sodio
Efectos adversos
Mareos naacuteuseas Fatiga Voacutemitos Arritmia Diplopia Prurito Cambio en paraacutemetros
hematoloacutegicos
OPIOIDES
Soacutelo parte de un plan global para el tratamiento del dolor croacutenico
Principalmente eficaces en el tratamiento del dolor nociceptivo
Clave para el control del dolor postoperatorio y oncoloacutegico
Mecanismo de accioacuten
gt A nivel presinaacutepticobull concentraciones intracelulares de
AMPcbull flujo de ion calciobull Inhibicioacuten de la liberacioacuten de
neurotransmisores excitatorios
gt A nivel postsinaacutepticobull Hiperpolarizacioacuten membrana
neuronalbull de la probabilidad de generacioacuten
del potencial de accioacuten
Opioides
bull Reduce la transmisioacuten de la sentildeal del dolor
bull Activan las viacuteas descendentes inhibitorias
bull Afectan el procesamiento central del dolor
bull Alteran la evaluacioacuten emocional del dolor
OPIOIDES
bull Fentanilo 80-100
bull Buprenorfina 30-50
bull Oxicodona 15-2
bull Metadona 15
bull Morfina 1
bull Tramadol 01-05
bull Meperidina 05
bull Codeina 01-05
POTENCIA ANALGEacuteSICA
EFECTOS CLIacuteNICOS Y COMPLICACIONES
bull SNCndash ANALGESIA
ndash Alt del humor
ndash NauseasVoacutemitos
ndash Sedacioacuten
ndash ToleranciaDependencia
ndash Antitusiacutegeno
ndash Miosis
bull Sist Respiratoriondash Depresioacuten
bull darr Freq
bull = Fuerza
ndash Rigidez toraacutecica
ndash darr Aclaramiento mucociliar
bull Sist Cardiovascularndash Vasodilat a-vndash Disminucioacuten simpaacuteticandash Hipotensioacuten ortostaticandash Prolongacioacuten QT y torsades de pointes
bull Tracto G-Indash Estrentildeimientondash darr Vaciamiento gaacutestrico
bull Pielndash Rubor y prurito
bull Sist genitourinariondash Retencionesndash darr Contracciones
Tapentadol
Accioacuten central
Combina 2 mecanismos de accioacuten
bull Agonismo del receptor opioide micro
bull Inhibicioacuten recaptacioacuten de noradrenalina
No tiene actividad serotonineacutergica cliacutenicamente relevante
Menos efectos adversos
Y los cannabinoides
Evidencia cannabinoides en dolor
1 Whiting et al JAMA 20152 Nugent S et al Annals in med 20173 Petzke F et al Schmerz 2016
TRATAMIENTO NO FARMACOLOacuteGICO
Medidas No Farmacoloacutegicas
TermoterapiaCalor
Friacuteo
ModuladoresTENS
Acupuntura
Modificadores de
comportamiento
Relajacioacuten
Imageneriacutea
Hipnosis
Musicoterapia
EjerciciosOndas de choques
Ejercicio y su rol en la visioacuten integradora del cuerpo
Adapted from Goldstein BI et al J Clin Psychiatry Published online ahead of print June 2 2009
Pain
Neuropsychological impairmentNeurodegeneration
MoodAn
xiety
Sleep
DOs
Osteoporosis
Obesity Insulin amp Lipid
abnormalities
Coronary
artery DOInflammation
Substance
misuse
Physical Fitness in Individuals With Chronic Pain
En test funcionales de pacientes con FM y edad promedio de 40 antildeos se encontroacute que presentaban una capacidad fiacutesica de una persona de 80 antildeos sin FM
Rutledge DN et al J Nurs Scholarsh 200739(4)319-324
Shillam CR et al Arthritis Rheum 200958(suppl 9)1408
Ejercicio estudios de meta-analisis
Busch AJ et al Cochrane Database Syst Rev 2002(3)CD003786
Aerobic Performance
Tender Point Pain
Pressure Threshold
Improvement in Pain
Improvement ()Worsening ()
-16
-70
05
114
281
171
Control group
Exercise intervention group
0
ldquoPocas personas mueren por dolor
millones mueren con dolor
y muchas maacutes viven con dolorhelliphelliprdquo
(IASP)
Evaluacioacuten
La Interrelacioacuten entre Dolor Suentildeo y Ansiedad Depresioacuten
Nicholson and Verma Pain Med 20045 (suppl 1)S9-S27
Dolor
Deterioro Funcional
TRATAMIENTO DEL DOLOR CROacuteNICO
RECUPERACIOacuteN FUNCIONAL EXENTA
DE DOLOR
OBJETIVO FINAL
PILARES DEL TRATAMIENTO
Rehabilitacioacuten
Tratamiento
del dolor
Terapia
Psicoloacutegica
Pilares
Estrategias de tratamiento multimodal en dolor croacutenico
TRATAMIENTO FARMACOLOacuteGICO DEL DOLOR CROacuteNICO
Alternativas terapeacuteuticas
Inhibidores recaptacioacuten
Serotonina
Noradrenalina
Neuromoduladores
Gabapentina
Pregabalina
Carbamazepina
Corticoides
Inhibidores siacutentesis PG
AINES
Paracetamol
Opiodes
Tramadol
Buprenorfina
Fentanilo
Bloqueadores canales ioacutenicos
Lidocaiacutena
ANALGEacuteSICOS ANTINFLAMATORIOS
bull PARACETAMOL
ndash 1ordf liacutenea
ndash Mecanismo accioacuten parcialmente conocido
bull Inhibicioacuten COX-2
ndash Dosis maacutexima
bull Agudo 4 grdiacutea
bull Croacutenico 3 grdiacutea
ndash Efectos adversos
bull CV HTA
bull GI naacuteuseas dispepsia sangrado
ANALGEacuteSICOS ANTINFLAMATORIOS
bull AINES
ndash Tipos
bull No selectivos
bull Selectivos (COX-2) proteccioacuten GI
ndash Efectos CV y renales similares
ndash Uso por cursos cortos
Efectos adversos AINESEfectos adversos maacutes preocupantes
Gastrointestinal Uacutelceras gastrointestinales intolerancia hemorragia
Renal Supresioacuten del control de PG sobre hormona ATCH retencioacuten de sodio nefropatiacutea intersticial necrosis papilar
Hematoloacutegico Bloqueo de la funcioacuten plaquetaria leucocitopenia anemia aplaacutesica
Embarazo Inhibicioacuten de la movilidad uterina
Inmune Reacciones de hipersensibilidad
Cardiovascular Aumento de la presioacuten arterial
Interacciones Warfarina AINES se une a proteiacutenas plasmaacuteticas y puede desplazarla del sitio de unioacuten
DOLOR NOCICEPTIVO
Algoritmo de Tratamiento
DOLOR NOCICEPTIVO
MODERADO-SEVERO
Paracetamol
3 grdiacutea
Riesgo
Cardiovascular
yo Renal
Riesgo
Gastrointestinal
Evitar AINES e
inhibidores
selectivos de Cox-2
Dolor IrruptivoTerapias a Largo
Plazo
DO
LO
R
SEVERO
LEVE
Opioides debiles+PCT
Tramadol altas dosis
Opioides fuertes
inhibidores
selectivos
de Cox-2
AINES + Inhibidor
bomba protonesPCT Tramadol
Tramal altas dosis
Opiodes fuertes
Dolor croacutenico con factores de
riesgo
AntidepresivosTriciacuteclicos
bull Inhiben recaptacioacuten neuronal de noradrenalina y serotonina
bull Efecto analgeacutesico es independiente de la presencia o ausencia de depresioacuten
bull Tardan 3-7 diacuteas en su efecto analgeacutesico
bull Analgesia se consigue a dosis menores de las necesarias para su accioacuten antidepresiva
Efectos adversos ATC
Anticolineacutergicos Boca y nariz seca visioacuten borrosa estrentildeimiento retencioacuten urinaria
Cardiovasculares Hipotensioacuten ortostaacutetica palpitaciones taquicardia alteracioacuten de la conduccioacuten
Efectos de SNC Mareo sedacioacuten insomnio temblor convulsiones cambios en el apetito
Trastorno de funcioacuten hepaacutetica
Disfuncioacuten sexual reacciones anafilaacutecticas
Inmune Reacciones de hipersensibilidad
Aumento de peso
Interacciones Cimetidina fenotiazina antiarritmicos
Antidepresivos Duales
Inhibicioacuten recaptacioacuten de serotonina y noradrenalina
Menor asociacioacuten a efectos secundarios relacionados con la inhibicioacuten de sistemas adreneacutergico colineacutergico o histamineacutergico
Mejor tolerados que ATC
Maacutes eficaces en dolor que los ISRSVenlafaxina
Efectos Secundarios
Naacuteuseas Voacutemito Estrentildeimiento Somnolencia Boca seca Aumento de
sudoracioacuten Peacuterdida de peso Debilidad
Faacutermacos neuromoduladores en el manejo de dolor Neuropaacutetico
Gabapentina
Pregabalina
Carbamazepina
Topiramato
Lamotrigina
Oxcarbazepina
Bloquean subunidad de canales Ca++ dependiente de
voltaje
Efectos adversos
Sedacioacuten Mareo Ataxia Edema perifeacuterico Naacuteuseas Aumento de peso
Bloquea canales de calcio y sodio
Efectos adversos
Mareos naacuteuseas Fatiga Voacutemitos Arritmia Diplopia Prurito Cambio en paraacutemetros
hematoloacutegicos
OPIOIDES
Soacutelo parte de un plan global para el tratamiento del dolor croacutenico
Principalmente eficaces en el tratamiento del dolor nociceptivo
Clave para el control del dolor postoperatorio y oncoloacutegico
Mecanismo de accioacuten
gt A nivel presinaacutepticobull concentraciones intracelulares de
AMPcbull flujo de ion calciobull Inhibicioacuten de la liberacioacuten de
neurotransmisores excitatorios
gt A nivel postsinaacutepticobull Hiperpolarizacioacuten membrana
neuronalbull de la probabilidad de generacioacuten
del potencial de accioacuten
Opioides
bull Reduce la transmisioacuten de la sentildeal del dolor
bull Activan las viacuteas descendentes inhibitorias
bull Afectan el procesamiento central del dolor
bull Alteran la evaluacioacuten emocional del dolor
OPIOIDES
bull Fentanilo 80-100
bull Buprenorfina 30-50
bull Oxicodona 15-2
bull Metadona 15
bull Morfina 1
bull Tramadol 01-05
bull Meperidina 05
bull Codeina 01-05
POTENCIA ANALGEacuteSICA
EFECTOS CLIacuteNICOS Y COMPLICACIONES
bull SNCndash ANALGESIA
ndash Alt del humor
ndash NauseasVoacutemitos
ndash Sedacioacuten
ndash ToleranciaDependencia
ndash Antitusiacutegeno
ndash Miosis
bull Sist Respiratoriondash Depresioacuten
bull darr Freq
bull = Fuerza
ndash Rigidez toraacutecica
ndash darr Aclaramiento mucociliar
bull Sist Cardiovascularndash Vasodilat a-vndash Disminucioacuten simpaacuteticandash Hipotensioacuten ortostaticandash Prolongacioacuten QT y torsades de pointes
bull Tracto G-Indash Estrentildeimientondash darr Vaciamiento gaacutestrico
bull Pielndash Rubor y prurito
bull Sist genitourinariondash Retencionesndash darr Contracciones
Tapentadol
Accioacuten central
Combina 2 mecanismos de accioacuten
bull Agonismo del receptor opioide micro
bull Inhibicioacuten recaptacioacuten de noradrenalina
No tiene actividad serotonineacutergica cliacutenicamente relevante
Menos efectos adversos
Y los cannabinoides
Evidencia cannabinoides en dolor
1 Whiting et al JAMA 20152 Nugent S et al Annals in med 20173 Petzke F et al Schmerz 2016
TRATAMIENTO NO FARMACOLOacuteGICO
Medidas No Farmacoloacutegicas
TermoterapiaCalor
Friacuteo
ModuladoresTENS
Acupuntura
Modificadores de
comportamiento
Relajacioacuten
Imageneriacutea
Hipnosis
Musicoterapia
EjerciciosOndas de choques
Ejercicio y su rol en la visioacuten integradora del cuerpo
Adapted from Goldstein BI et al J Clin Psychiatry Published online ahead of print June 2 2009
Pain
Neuropsychological impairmentNeurodegeneration
MoodAn
xiety
Sleep
DOs
Osteoporosis
Obesity Insulin amp Lipid
abnormalities
Coronary
artery DOInflammation
Substance
misuse
Physical Fitness in Individuals With Chronic Pain
En test funcionales de pacientes con FM y edad promedio de 40 antildeos se encontroacute que presentaban una capacidad fiacutesica de una persona de 80 antildeos sin FM
Rutledge DN et al J Nurs Scholarsh 200739(4)319-324
Shillam CR et al Arthritis Rheum 200958(suppl 9)1408
Ejercicio estudios de meta-analisis
Busch AJ et al Cochrane Database Syst Rev 2002(3)CD003786
Aerobic Performance
Tender Point Pain
Pressure Threshold
Improvement in Pain
Improvement ()Worsening ()
-16
-70
05
114
281
171
Control group
Exercise intervention group
0
ldquoPocas personas mueren por dolor
millones mueren con dolor
y muchas maacutes viven con dolorhelliphelliprdquo
(IASP)
La Interrelacioacuten entre Dolor Suentildeo y Ansiedad Depresioacuten
Nicholson and Verma Pain Med 20045 (suppl 1)S9-S27
Dolor
Deterioro Funcional
TRATAMIENTO DEL DOLOR CROacuteNICO
RECUPERACIOacuteN FUNCIONAL EXENTA
DE DOLOR
OBJETIVO FINAL
PILARES DEL TRATAMIENTO
Rehabilitacioacuten
Tratamiento
del dolor
Terapia
Psicoloacutegica
Pilares
Estrategias de tratamiento multimodal en dolor croacutenico
TRATAMIENTO FARMACOLOacuteGICO DEL DOLOR CROacuteNICO
Alternativas terapeacuteuticas
Inhibidores recaptacioacuten
Serotonina
Noradrenalina
Neuromoduladores
Gabapentina
Pregabalina
Carbamazepina
Corticoides
Inhibidores siacutentesis PG
AINES
Paracetamol
Opiodes
Tramadol
Buprenorfina
Fentanilo
Bloqueadores canales ioacutenicos
Lidocaiacutena
ANALGEacuteSICOS ANTINFLAMATORIOS
bull PARACETAMOL
ndash 1ordf liacutenea
ndash Mecanismo accioacuten parcialmente conocido
bull Inhibicioacuten COX-2
ndash Dosis maacutexima
bull Agudo 4 grdiacutea
bull Croacutenico 3 grdiacutea
ndash Efectos adversos
bull CV HTA
bull GI naacuteuseas dispepsia sangrado
ANALGEacuteSICOS ANTINFLAMATORIOS
bull AINES
ndash Tipos
bull No selectivos
bull Selectivos (COX-2) proteccioacuten GI
ndash Efectos CV y renales similares
ndash Uso por cursos cortos
Efectos adversos AINESEfectos adversos maacutes preocupantes
Gastrointestinal Uacutelceras gastrointestinales intolerancia hemorragia
Renal Supresioacuten del control de PG sobre hormona ATCH retencioacuten de sodio nefropatiacutea intersticial necrosis papilar
Hematoloacutegico Bloqueo de la funcioacuten plaquetaria leucocitopenia anemia aplaacutesica
Embarazo Inhibicioacuten de la movilidad uterina
Inmune Reacciones de hipersensibilidad
Cardiovascular Aumento de la presioacuten arterial
Interacciones Warfarina AINES se une a proteiacutenas plasmaacuteticas y puede desplazarla del sitio de unioacuten
DOLOR NOCICEPTIVO
Algoritmo de Tratamiento
DOLOR NOCICEPTIVO
MODERADO-SEVERO
Paracetamol
3 grdiacutea
Riesgo
Cardiovascular
yo Renal
Riesgo
Gastrointestinal
Evitar AINES e
inhibidores
selectivos de Cox-2
Dolor IrruptivoTerapias a Largo
Plazo
DO
LO
R
SEVERO
LEVE
Opioides debiles+PCT
Tramadol altas dosis
Opioides fuertes
inhibidores
selectivos
de Cox-2
AINES + Inhibidor
bomba protonesPCT Tramadol
Tramal altas dosis
Opiodes fuertes
Dolor croacutenico con factores de
riesgo
AntidepresivosTriciacuteclicos
bull Inhiben recaptacioacuten neuronal de noradrenalina y serotonina
bull Efecto analgeacutesico es independiente de la presencia o ausencia de depresioacuten
bull Tardan 3-7 diacuteas en su efecto analgeacutesico
bull Analgesia se consigue a dosis menores de las necesarias para su accioacuten antidepresiva
Efectos adversos ATC
Anticolineacutergicos Boca y nariz seca visioacuten borrosa estrentildeimiento retencioacuten urinaria
Cardiovasculares Hipotensioacuten ortostaacutetica palpitaciones taquicardia alteracioacuten de la conduccioacuten
Efectos de SNC Mareo sedacioacuten insomnio temblor convulsiones cambios en el apetito
Trastorno de funcioacuten hepaacutetica
Disfuncioacuten sexual reacciones anafilaacutecticas
Inmune Reacciones de hipersensibilidad
Aumento de peso
Interacciones Cimetidina fenotiazina antiarritmicos
Antidepresivos Duales
Inhibicioacuten recaptacioacuten de serotonina y noradrenalina
Menor asociacioacuten a efectos secundarios relacionados con la inhibicioacuten de sistemas adreneacutergico colineacutergico o histamineacutergico
Mejor tolerados que ATC
Maacutes eficaces en dolor que los ISRSVenlafaxina
Efectos Secundarios
Naacuteuseas Voacutemito Estrentildeimiento Somnolencia Boca seca Aumento de
sudoracioacuten Peacuterdida de peso Debilidad
Faacutermacos neuromoduladores en el manejo de dolor Neuropaacutetico
Gabapentina
Pregabalina
Carbamazepina
Topiramato
Lamotrigina
Oxcarbazepina
Bloquean subunidad de canales Ca++ dependiente de
voltaje
Efectos adversos
Sedacioacuten Mareo Ataxia Edema perifeacuterico Naacuteuseas Aumento de peso
Bloquea canales de calcio y sodio
Efectos adversos
Mareos naacuteuseas Fatiga Voacutemitos Arritmia Diplopia Prurito Cambio en paraacutemetros
hematoloacutegicos
OPIOIDES
Soacutelo parte de un plan global para el tratamiento del dolor croacutenico
Principalmente eficaces en el tratamiento del dolor nociceptivo
Clave para el control del dolor postoperatorio y oncoloacutegico
Mecanismo de accioacuten
gt A nivel presinaacutepticobull concentraciones intracelulares de
AMPcbull flujo de ion calciobull Inhibicioacuten de la liberacioacuten de
neurotransmisores excitatorios
gt A nivel postsinaacutepticobull Hiperpolarizacioacuten membrana
neuronalbull de la probabilidad de generacioacuten
del potencial de accioacuten
Opioides
bull Reduce la transmisioacuten de la sentildeal del dolor
bull Activan las viacuteas descendentes inhibitorias
bull Afectan el procesamiento central del dolor
bull Alteran la evaluacioacuten emocional del dolor
OPIOIDES
bull Fentanilo 80-100
bull Buprenorfina 30-50
bull Oxicodona 15-2
bull Metadona 15
bull Morfina 1
bull Tramadol 01-05
bull Meperidina 05
bull Codeina 01-05
POTENCIA ANALGEacuteSICA
EFECTOS CLIacuteNICOS Y COMPLICACIONES
bull SNCndash ANALGESIA
ndash Alt del humor
ndash NauseasVoacutemitos
ndash Sedacioacuten
ndash ToleranciaDependencia
ndash Antitusiacutegeno
ndash Miosis
bull Sist Respiratoriondash Depresioacuten
bull darr Freq
bull = Fuerza
ndash Rigidez toraacutecica
ndash darr Aclaramiento mucociliar
bull Sist Cardiovascularndash Vasodilat a-vndash Disminucioacuten simpaacuteticandash Hipotensioacuten ortostaticandash Prolongacioacuten QT y torsades de pointes
bull Tracto G-Indash Estrentildeimientondash darr Vaciamiento gaacutestrico
bull Pielndash Rubor y prurito
bull Sist genitourinariondash Retencionesndash darr Contracciones
Tapentadol
Accioacuten central
Combina 2 mecanismos de accioacuten
bull Agonismo del receptor opioide micro
bull Inhibicioacuten recaptacioacuten de noradrenalina
No tiene actividad serotonineacutergica cliacutenicamente relevante
Menos efectos adversos
Y los cannabinoides
Evidencia cannabinoides en dolor
1 Whiting et al JAMA 20152 Nugent S et al Annals in med 20173 Petzke F et al Schmerz 2016
TRATAMIENTO NO FARMACOLOacuteGICO
Medidas No Farmacoloacutegicas
TermoterapiaCalor
Friacuteo
ModuladoresTENS
Acupuntura
Modificadores de
comportamiento
Relajacioacuten
Imageneriacutea
Hipnosis
Musicoterapia
EjerciciosOndas de choques
Ejercicio y su rol en la visioacuten integradora del cuerpo
Adapted from Goldstein BI et al J Clin Psychiatry Published online ahead of print June 2 2009
Pain
Neuropsychological impairmentNeurodegeneration
MoodAn
xiety
Sleep
DOs
Osteoporosis
Obesity Insulin amp Lipid
abnormalities
Coronary
artery DOInflammation
Substance
misuse
Physical Fitness in Individuals With Chronic Pain
En test funcionales de pacientes con FM y edad promedio de 40 antildeos se encontroacute que presentaban una capacidad fiacutesica de una persona de 80 antildeos sin FM
Rutledge DN et al J Nurs Scholarsh 200739(4)319-324
Shillam CR et al Arthritis Rheum 200958(suppl 9)1408
Ejercicio estudios de meta-analisis
Busch AJ et al Cochrane Database Syst Rev 2002(3)CD003786
Aerobic Performance
Tender Point Pain
Pressure Threshold
Improvement in Pain
Improvement ()Worsening ()
-16
-70
05
114
281
171
Control group
Exercise intervention group
0
ldquoPocas personas mueren por dolor
millones mueren con dolor
y muchas maacutes viven con dolorhelliphelliprdquo
(IASP)
TRATAMIENTO DEL DOLOR CROacuteNICO
RECUPERACIOacuteN FUNCIONAL EXENTA
DE DOLOR
OBJETIVO FINAL
PILARES DEL TRATAMIENTO
Rehabilitacioacuten
Tratamiento
del dolor
Terapia
Psicoloacutegica
Pilares
Estrategias de tratamiento multimodal en dolor croacutenico
TRATAMIENTO FARMACOLOacuteGICO DEL DOLOR CROacuteNICO
Alternativas terapeacuteuticas
Inhibidores recaptacioacuten
Serotonina
Noradrenalina
Neuromoduladores
Gabapentina
Pregabalina
Carbamazepina
Corticoides
Inhibidores siacutentesis PG
AINES
Paracetamol
Opiodes
Tramadol
Buprenorfina
Fentanilo
Bloqueadores canales ioacutenicos
Lidocaiacutena
ANALGEacuteSICOS ANTINFLAMATORIOS
bull PARACETAMOL
ndash 1ordf liacutenea
ndash Mecanismo accioacuten parcialmente conocido
bull Inhibicioacuten COX-2
ndash Dosis maacutexima
bull Agudo 4 grdiacutea
bull Croacutenico 3 grdiacutea
ndash Efectos adversos
bull CV HTA
bull GI naacuteuseas dispepsia sangrado
ANALGEacuteSICOS ANTINFLAMATORIOS
bull AINES
ndash Tipos
bull No selectivos
bull Selectivos (COX-2) proteccioacuten GI
ndash Efectos CV y renales similares
ndash Uso por cursos cortos
Efectos adversos AINESEfectos adversos maacutes preocupantes
Gastrointestinal Uacutelceras gastrointestinales intolerancia hemorragia
Renal Supresioacuten del control de PG sobre hormona ATCH retencioacuten de sodio nefropatiacutea intersticial necrosis papilar
Hematoloacutegico Bloqueo de la funcioacuten plaquetaria leucocitopenia anemia aplaacutesica
Embarazo Inhibicioacuten de la movilidad uterina
Inmune Reacciones de hipersensibilidad
Cardiovascular Aumento de la presioacuten arterial
Interacciones Warfarina AINES se une a proteiacutenas plasmaacuteticas y puede desplazarla del sitio de unioacuten
DOLOR NOCICEPTIVO
Algoritmo de Tratamiento
DOLOR NOCICEPTIVO
MODERADO-SEVERO
Paracetamol
3 grdiacutea
Riesgo
Cardiovascular
yo Renal
Riesgo
Gastrointestinal
Evitar AINES e
inhibidores
selectivos de Cox-2
Dolor IrruptivoTerapias a Largo
Plazo
DO
LO
R
SEVERO
LEVE
Opioides debiles+PCT
Tramadol altas dosis
Opioides fuertes
inhibidores
selectivos
de Cox-2
AINES + Inhibidor
bomba protonesPCT Tramadol
Tramal altas dosis
Opiodes fuertes
Dolor croacutenico con factores de
riesgo
AntidepresivosTriciacuteclicos
bull Inhiben recaptacioacuten neuronal de noradrenalina y serotonina
bull Efecto analgeacutesico es independiente de la presencia o ausencia de depresioacuten
bull Tardan 3-7 diacuteas en su efecto analgeacutesico
bull Analgesia se consigue a dosis menores de las necesarias para su accioacuten antidepresiva
Efectos adversos ATC
Anticolineacutergicos Boca y nariz seca visioacuten borrosa estrentildeimiento retencioacuten urinaria
Cardiovasculares Hipotensioacuten ortostaacutetica palpitaciones taquicardia alteracioacuten de la conduccioacuten
Efectos de SNC Mareo sedacioacuten insomnio temblor convulsiones cambios en el apetito
Trastorno de funcioacuten hepaacutetica
Disfuncioacuten sexual reacciones anafilaacutecticas
Inmune Reacciones de hipersensibilidad
Aumento de peso
Interacciones Cimetidina fenotiazina antiarritmicos
Antidepresivos Duales
Inhibicioacuten recaptacioacuten de serotonina y noradrenalina
Menor asociacioacuten a efectos secundarios relacionados con la inhibicioacuten de sistemas adreneacutergico colineacutergico o histamineacutergico
Mejor tolerados que ATC
Maacutes eficaces en dolor que los ISRSVenlafaxina
Efectos Secundarios
Naacuteuseas Voacutemito Estrentildeimiento Somnolencia Boca seca Aumento de
sudoracioacuten Peacuterdida de peso Debilidad
Faacutermacos neuromoduladores en el manejo de dolor Neuropaacutetico
Gabapentina
Pregabalina
Carbamazepina
Topiramato
Lamotrigina
Oxcarbazepina
Bloquean subunidad de canales Ca++ dependiente de
voltaje
Efectos adversos
Sedacioacuten Mareo Ataxia Edema perifeacuterico Naacuteuseas Aumento de peso
Bloquea canales de calcio y sodio
Efectos adversos
Mareos naacuteuseas Fatiga Voacutemitos Arritmia Diplopia Prurito Cambio en paraacutemetros
hematoloacutegicos
OPIOIDES
Soacutelo parte de un plan global para el tratamiento del dolor croacutenico
Principalmente eficaces en el tratamiento del dolor nociceptivo
Clave para el control del dolor postoperatorio y oncoloacutegico
Mecanismo de accioacuten
gt A nivel presinaacutepticobull concentraciones intracelulares de
AMPcbull flujo de ion calciobull Inhibicioacuten de la liberacioacuten de
neurotransmisores excitatorios
gt A nivel postsinaacutepticobull Hiperpolarizacioacuten membrana
neuronalbull de la probabilidad de generacioacuten
del potencial de accioacuten
Opioides
bull Reduce la transmisioacuten de la sentildeal del dolor
bull Activan las viacuteas descendentes inhibitorias
bull Afectan el procesamiento central del dolor
bull Alteran la evaluacioacuten emocional del dolor
OPIOIDES
bull Fentanilo 80-100
bull Buprenorfina 30-50
bull Oxicodona 15-2
bull Metadona 15
bull Morfina 1
bull Tramadol 01-05
bull Meperidina 05
bull Codeina 01-05
POTENCIA ANALGEacuteSICA
EFECTOS CLIacuteNICOS Y COMPLICACIONES
bull SNCndash ANALGESIA
ndash Alt del humor
ndash NauseasVoacutemitos
ndash Sedacioacuten
ndash ToleranciaDependencia
ndash Antitusiacutegeno
ndash Miosis
bull Sist Respiratoriondash Depresioacuten
bull darr Freq
bull = Fuerza
ndash Rigidez toraacutecica
ndash darr Aclaramiento mucociliar
bull Sist Cardiovascularndash Vasodilat a-vndash Disminucioacuten simpaacuteticandash Hipotensioacuten ortostaticandash Prolongacioacuten QT y torsades de pointes
bull Tracto G-Indash Estrentildeimientondash darr Vaciamiento gaacutestrico
bull Pielndash Rubor y prurito
bull Sist genitourinariondash Retencionesndash darr Contracciones
Tapentadol
Accioacuten central
Combina 2 mecanismos de accioacuten
bull Agonismo del receptor opioide micro
bull Inhibicioacuten recaptacioacuten de noradrenalina
No tiene actividad serotonineacutergica cliacutenicamente relevante
Menos efectos adversos
Y los cannabinoides
Evidencia cannabinoides en dolor
1 Whiting et al JAMA 20152 Nugent S et al Annals in med 20173 Petzke F et al Schmerz 2016
TRATAMIENTO NO FARMACOLOacuteGICO
Medidas No Farmacoloacutegicas
TermoterapiaCalor
Friacuteo
ModuladoresTENS
Acupuntura
Modificadores de
comportamiento
Relajacioacuten
Imageneriacutea
Hipnosis
Musicoterapia
EjerciciosOndas de choques
Ejercicio y su rol en la visioacuten integradora del cuerpo
Adapted from Goldstein BI et al J Clin Psychiatry Published online ahead of print June 2 2009
Pain
Neuropsychological impairmentNeurodegeneration
MoodAn
xiety
Sleep
DOs
Osteoporosis
Obesity Insulin amp Lipid
abnormalities
Coronary
artery DOInflammation
Substance
misuse
Physical Fitness in Individuals With Chronic Pain
En test funcionales de pacientes con FM y edad promedio de 40 antildeos se encontroacute que presentaban una capacidad fiacutesica de una persona de 80 antildeos sin FM
Rutledge DN et al J Nurs Scholarsh 200739(4)319-324
Shillam CR et al Arthritis Rheum 200958(suppl 9)1408
Ejercicio estudios de meta-analisis
Busch AJ et al Cochrane Database Syst Rev 2002(3)CD003786
Aerobic Performance
Tender Point Pain
Pressure Threshold
Improvement in Pain
Improvement ()Worsening ()
-16
-70
05
114
281
171
Control group
Exercise intervention group
0
ldquoPocas personas mueren por dolor
millones mueren con dolor
y muchas maacutes viven con dolorhelliphelliprdquo
(IASP)
RECUPERACIOacuteN FUNCIONAL EXENTA
DE DOLOR
OBJETIVO FINAL
PILARES DEL TRATAMIENTO
Rehabilitacioacuten
Tratamiento
del dolor
Terapia
Psicoloacutegica
Pilares
Estrategias de tratamiento multimodal en dolor croacutenico
TRATAMIENTO FARMACOLOacuteGICO DEL DOLOR CROacuteNICO
Alternativas terapeacuteuticas
Inhibidores recaptacioacuten
Serotonina
Noradrenalina
Neuromoduladores
Gabapentina
Pregabalina
Carbamazepina
Corticoides
Inhibidores siacutentesis PG
AINES
Paracetamol
Opiodes
Tramadol
Buprenorfina
Fentanilo
Bloqueadores canales ioacutenicos
Lidocaiacutena
ANALGEacuteSICOS ANTINFLAMATORIOS
bull PARACETAMOL
ndash 1ordf liacutenea
ndash Mecanismo accioacuten parcialmente conocido
bull Inhibicioacuten COX-2
ndash Dosis maacutexima
bull Agudo 4 grdiacutea
bull Croacutenico 3 grdiacutea
ndash Efectos adversos
bull CV HTA
bull GI naacuteuseas dispepsia sangrado
ANALGEacuteSICOS ANTINFLAMATORIOS
bull AINES
ndash Tipos
bull No selectivos
bull Selectivos (COX-2) proteccioacuten GI
ndash Efectos CV y renales similares
ndash Uso por cursos cortos
Efectos adversos AINESEfectos adversos maacutes preocupantes
Gastrointestinal Uacutelceras gastrointestinales intolerancia hemorragia
Renal Supresioacuten del control de PG sobre hormona ATCH retencioacuten de sodio nefropatiacutea intersticial necrosis papilar
Hematoloacutegico Bloqueo de la funcioacuten plaquetaria leucocitopenia anemia aplaacutesica
Embarazo Inhibicioacuten de la movilidad uterina
Inmune Reacciones de hipersensibilidad
Cardiovascular Aumento de la presioacuten arterial
Interacciones Warfarina AINES se une a proteiacutenas plasmaacuteticas y puede desplazarla del sitio de unioacuten
DOLOR NOCICEPTIVO
Algoritmo de Tratamiento
DOLOR NOCICEPTIVO
MODERADO-SEVERO
Paracetamol
3 grdiacutea
Riesgo
Cardiovascular
yo Renal
Riesgo
Gastrointestinal
Evitar AINES e
inhibidores
selectivos de Cox-2
Dolor IrruptivoTerapias a Largo
Plazo
DO
LO
R
SEVERO
LEVE
Opioides debiles+PCT
Tramadol altas dosis
Opioides fuertes
inhibidores
selectivos
de Cox-2
AINES + Inhibidor
bomba protonesPCT Tramadol
Tramal altas dosis
Opiodes fuertes
Dolor croacutenico con factores de
riesgo
AntidepresivosTriciacuteclicos
bull Inhiben recaptacioacuten neuronal de noradrenalina y serotonina
bull Efecto analgeacutesico es independiente de la presencia o ausencia de depresioacuten
bull Tardan 3-7 diacuteas en su efecto analgeacutesico
bull Analgesia se consigue a dosis menores de las necesarias para su accioacuten antidepresiva
Efectos adversos ATC
Anticolineacutergicos Boca y nariz seca visioacuten borrosa estrentildeimiento retencioacuten urinaria
Cardiovasculares Hipotensioacuten ortostaacutetica palpitaciones taquicardia alteracioacuten de la conduccioacuten
Efectos de SNC Mareo sedacioacuten insomnio temblor convulsiones cambios en el apetito
Trastorno de funcioacuten hepaacutetica
Disfuncioacuten sexual reacciones anafilaacutecticas
Inmune Reacciones de hipersensibilidad
Aumento de peso
Interacciones Cimetidina fenotiazina antiarritmicos
Antidepresivos Duales
Inhibicioacuten recaptacioacuten de serotonina y noradrenalina
Menor asociacioacuten a efectos secundarios relacionados con la inhibicioacuten de sistemas adreneacutergico colineacutergico o histamineacutergico
Mejor tolerados que ATC
Maacutes eficaces en dolor que los ISRSVenlafaxina
Efectos Secundarios
Naacuteuseas Voacutemito Estrentildeimiento Somnolencia Boca seca Aumento de
sudoracioacuten Peacuterdida de peso Debilidad
Faacutermacos neuromoduladores en el manejo de dolor Neuropaacutetico
Gabapentina
Pregabalina
Carbamazepina
Topiramato
Lamotrigina
Oxcarbazepina
Bloquean subunidad de canales Ca++ dependiente de
voltaje
Efectos adversos
Sedacioacuten Mareo Ataxia Edema perifeacuterico Naacuteuseas Aumento de peso
Bloquea canales de calcio y sodio
Efectos adversos
Mareos naacuteuseas Fatiga Voacutemitos Arritmia Diplopia Prurito Cambio en paraacutemetros
hematoloacutegicos
OPIOIDES
Soacutelo parte de un plan global para el tratamiento del dolor croacutenico
Principalmente eficaces en el tratamiento del dolor nociceptivo
Clave para el control del dolor postoperatorio y oncoloacutegico
Mecanismo de accioacuten
gt A nivel presinaacutepticobull concentraciones intracelulares de
AMPcbull flujo de ion calciobull Inhibicioacuten de la liberacioacuten de
neurotransmisores excitatorios
gt A nivel postsinaacutepticobull Hiperpolarizacioacuten membrana
neuronalbull de la probabilidad de generacioacuten
del potencial de accioacuten
Opioides
bull Reduce la transmisioacuten de la sentildeal del dolor
bull Activan las viacuteas descendentes inhibitorias
bull Afectan el procesamiento central del dolor
bull Alteran la evaluacioacuten emocional del dolor
OPIOIDES
bull Fentanilo 80-100
bull Buprenorfina 30-50
bull Oxicodona 15-2
bull Metadona 15
bull Morfina 1
bull Tramadol 01-05
bull Meperidina 05
bull Codeina 01-05
POTENCIA ANALGEacuteSICA
EFECTOS CLIacuteNICOS Y COMPLICACIONES
bull SNCndash ANALGESIA
ndash Alt del humor
ndash NauseasVoacutemitos
ndash Sedacioacuten
ndash ToleranciaDependencia
ndash Antitusiacutegeno
ndash Miosis
bull Sist Respiratoriondash Depresioacuten
bull darr Freq
bull = Fuerza
ndash Rigidez toraacutecica
ndash darr Aclaramiento mucociliar
bull Sist Cardiovascularndash Vasodilat a-vndash Disminucioacuten simpaacuteticandash Hipotensioacuten ortostaticandash Prolongacioacuten QT y torsades de pointes
bull Tracto G-Indash Estrentildeimientondash darr Vaciamiento gaacutestrico
bull Pielndash Rubor y prurito
bull Sist genitourinariondash Retencionesndash darr Contracciones
Tapentadol
Accioacuten central
Combina 2 mecanismos de accioacuten
bull Agonismo del receptor opioide micro
bull Inhibicioacuten recaptacioacuten de noradrenalina
No tiene actividad serotonineacutergica cliacutenicamente relevante
Menos efectos adversos
Y los cannabinoides
Evidencia cannabinoides en dolor
1 Whiting et al JAMA 20152 Nugent S et al Annals in med 20173 Petzke F et al Schmerz 2016
TRATAMIENTO NO FARMACOLOacuteGICO
Medidas No Farmacoloacutegicas
TermoterapiaCalor
Friacuteo
ModuladoresTENS
Acupuntura
Modificadores de
comportamiento
Relajacioacuten
Imageneriacutea
Hipnosis
Musicoterapia
EjerciciosOndas de choques
Ejercicio y su rol en la visioacuten integradora del cuerpo
Adapted from Goldstein BI et al J Clin Psychiatry Published online ahead of print June 2 2009
Pain
Neuropsychological impairmentNeurodegeneration
MoodAn
xiety
Sleep
DOs
Osteoporosis
Obesity Insulin amp Lipid
abnormalities
Coronary
artery DOInflammation
Substance
misuse
Physical Fitness in Individuals With Chronic Pain
En test funcionales de pacientes con FM y edad promedio de 40 antildeos se encontroacute que presentaban una capacidad fiacutesica de una persona de 80 antildeos sin FM
Rutledge DN et al J Nurs Scholarsh 200739(4)319-324
Shillam CR et al Arthritis Rheum 200958(suppl 9)1408
Ejercicio estudios de meta-analisis
Busch AJ et al Cochrane Database Syst Rev 2002(3)CD003786
Aerobic Performance
Tender Point Pain
Pressure Threshold
Improvement in Pain
Improvement ()Worsening ()
-16
-70
05
114
281
171
Control group
Exercise intervention group
0
ldquoPocas personas mueren por dolor
millones mueren con dolor
y muchas maacutes viven con dolorhelliphelliprdquo
(IASP)
PILARES DEL TRATAMIENTO
Rehabilitacioacuten
Tratamiento
del dolor
Terapia
Psicoloacutegica
Pilares
Estrategias de tratamiento multimodal en dolor croacutenico
TRATAMIENTO FARMACOLOacuteGICO DEL DOLOR CROacuteNICO
Alternativas terapeacuteuticas
Inhibidores recaptacioacuten
Serotonina
Noradrenalina
Neuromoduladores
Gabapentina
Pregabalina
Carbamazepina
Corticoides
Inhibidores siacutentesis PG
AINES
Paracetamol
Opiodes
Tramadol
Buprenorfina
Fentanilo
Bloqueadores canales ioacutenicos
Lidocaiacutena
ANALGEacuteSICOS ANTINFLAMATORIOS
bull PARACETAMOL
ndash 1ordf liacutenea
ndash Mecanismo accioacuten parcialmente conocido
bull Inhibicioacuten COX-2
ndash Dosis maacutexima
bull Agudo 4 grdiacutea
bull Croacutenico 3 grdiacutea
ndash Efectos adversos
bull CV HTA
bull GI naacuteuseas dispepsia sangrado
ANALGEacuteSICOS ANTINFLAMATORIOS
bull AINES
ndash Tipos
bull No selectivos
bull Selectivos (COX-2) proteccioacuten GI
ndash Efectos CV y renales similares
ndash Uso por cursos cortos
Efectos adversos AINESEfectos adversos maacutes preocupantes
Gastrointestinal Uacutelceras gastrointestinales intolerancia hemorragia
Renal Supresioacuten del control de PG sobre hormona ATCH retencioacuten de sodio nefropatiacutea intersticial necrosis papilar
Hematoloacutegico Bloqueo de la funcioacuten plaquetaria leucocitopenia anemia aplaacutesica
Embarazo Inhibicioacuten de la movilidad uterina
Inmune Reacciones de hipersensibilidad
Cardiovascular Aumento de la presioacuten arterial
Interacciones Warfarina AINES se une a proteiacutenas plasmaacuteticas y puede desplazarla del sitio de unioacuten
DOLOR NOCICEPTIVO
Algoritmo de Tratamiento
DOLOR NOCICEPTIVO
MODERADO-SEVERO
Paracetamol
3 grdiacutea
Riesgo
Cardiovascular
yo Renal
Riesgo
Gastrointestinal
Evitar AINES e
inhibidores
selectivos de Cox-2
Dolor IrruptivoTerapias a Largo
Plazo
DO
LO
R
SEVERO
LEVE
Opioides debiles+PCT
Tramadol altas dosis
Opioides fuertes
inhibidores
selectivos
de Cox-2
AINES + Inhibidor
bomba protonesPCT Tramadol
Tramal altas dosis
Opiodes fuertes
Dolor croacutenico con factores de
riesgo
AntidepresivosTriciacuteclicos
bull Inhiben recaptacioacuten neuronal de noradrenalina y serotonina
bull Efecto analgeacutesico es independiente de la presencia o ausencia de depresioacuten
bull Tardan 3-7 diacuteas en su efecto analgeacutesico
bull Analgesia se consigue a dosis menores de las necesarias para su accioacuten antidepresiva
Efectos adversos ATC
Anticolineacutergicos Boca y nariz seca visioacuten borrosa estrentildeimiento retencioacuten urinaria
Cardiovasculares Hipotensioacuten ortostaacutetica palpitaciones taquicardia alteracioacuten de la conduccioacuten
Efectos de SNC Mareo sedacioacuten insomnio temblor convulsiones cambios en el apetito
Trastorno de funcioacuten hepaacutetica
Disfuncioacuten sexual reacciones anafilaacutecticas
Inmune Reacciones de hipersensibilidad
Aumento de peso
Interacciones Cimetidina fenotiazina antiarritmicos
Antidepresivos Duales
Inhibicioacuten recaptacioacuten de serotonina y noradrenalina
Menor asociacioacuten a efectos secundarios relacionados con la inhibicioacuten de sistemas adreneacutergico colineacutergico o histamineacutergico
Mejor tolerados que ATC
Maacutes eficaces en dolor que los ISRSVenlafaxina
Efectos Secundarios
Naacuteuseas Voacutemito Estrentildeimiento Somnolencia Boca seca Aumento de
sudoracioacuten Peacuterdida de peso Debilidad
Faacutermacos neuromoduladores en el manejo de dolor Neuropaacutetico
Gabapentina
Pregabalina
Carbamazepina
Topiramato
Lamotrigina
Oxcarbazepina
Bloquean subunidad de canales Ca++ dependiente de
voltaje
Efectos adversos
Sedacioacuten Mareo Ataxia Edema perifeacuterico Naacuteuseas Aumento de peso
Bloquea canales de calcio y sodio
Efectos adversos
Mareos naacuteuseas Fatiga Voacutemitos Arritmia Diplopia Prurito Cambio en paraacutemetros
hematoloacutegicos
OPIOIDES
Soacutelo parte de un plan global para el tratamiento del dolor croacutenico
Principalmente eficaces en el tratamiento del dolor nociceptivo
Clave para el control del dolor postoperatorio y oncoloacutegico
Mecanismo de accioacuten
gt A nivel presinaacutepticobull concentraciones intracelulares de
AMPcbull flujo de ion calciobull Inhibicioacuten de la liberacioacuten de
neurotransmisores excitatorios
gt A nivel postsinaacutepticobull Hiperpolarizacioacuten membrana
neuronalbull de la probabilidad de generacioacuten
del potencial de accioacuten
Opioides
bull Reduce la transmisioacuten de la sentildeal del dolor
bull Activan las viacuteas descendentes inhibitorias
bull Afectan el procesamiento central del dolor
bull Alteran la evaluacioacuten emocional del dolor
OPIOIDES
bull Fentanilo 80-100
bull Buprenorfina 30-50
bull Oxicodona 15-2
bull Metadona 15
bull Morfina 1
bull Tramadol 01-05
bull Meperidina 05
bull Codeina 01-05
POTENCIA ANALGEacuteSICA
EFECTOS CLIacuteNICOS Y COMPLICACIONES
bull SNCndash ANALGESIA
ndash Alt del humor
ndash NauseasVoacutemitos
ndash Sedacioacuten
ndash ToleranciaDependencia
ndash Antitusiacutegeno
ndash Miosis
bull Sist Respiratoriondash Depresioacuten
bull darr Freq
bull = Fuerza
ndash Rigidez toraacutecica
ndash darr Aclaramiento mucociliar
bull Sist Cardiovascularndash Vasodilat a-vndash Disminucioacuten simpaacuteticandash Hipotensioacuten ortostaticandash Prolongacioacuten QT y torsades de pointes
bull Tracto G-Indash Estrentildeimientondash darr Vaciamiento gaacutestrico
bull Pielndash Rubor y prurito
bull Sist genitourinariondash Retencionesndash darr Contracciones
Tapentadol
Accioacuten central
Combina 2 mecanismos de accioacuten
bull Agonismo del receptor opioide micro
bull Inhibicioacuten recaptacioacuten de noradrenalina
No tiene actividad serotonineacutergica cliacutenicamente relevante
Menos efectos adversos
Y los cannabinoides
Evidencia cannabinoides en dolor
1 Whiting et al JAMA 20152 Nugent S et al Annals in med 20173 Petzke F et al Schmerz 2016
TRATAMIENTO NO FARMACOLOacuteGICO
Medidas No Farmacoloacutegicas
TermoterapiaCalor
Friacuteo
ModuladoresTENS
Acupuntura
Modificadores de
comportamiento
Relajacioacuten
Imageneriacutea
Hipnosis
Musicoterapia
EjerciciosOndas de choques
Ejercicio y su rol en la visioacuten integradora del cuerpo
Adapted from Goldstein BI et al J Clin Psychiatry Published online ahead of print June 2 2009
Pain
Neuropsychological impairmentNeurodegeneration
MoodAn
xiety
Sleep
DOs
Osteoporosis
Obesity Insulin amp Lipid
abnormalities
Coronary
artery DOInflammation
Substance
misuse
Physical Fitness in Individuals With Chronic Pain
En test funcionales de pacientes con FM y edad promedio de 40 antildeos se encontroacute que presentaban una capacidad fiacutesica de una persona de 80 antildeos sin FM
Rutledge DN et al J Nurs Scholarsh 200739(4)319-324
Shillam CR et al Arthritis Rheum 200958(suppl 9)1408
Ejercicio estudios de meta-analisis
Busch AJ et al Cochrane Database Syst Rev 2002(3)CD003786
Aerobic Performance
Tender Point Pain
Pressure Threshold
Improvement in Pain
Improvement ()Worsening ()
-16
-70
05
114
281
171
Control group
Exercise intervention group
0
ldquoPocas personas mueren por dolor
millones mueren con dolor
y muchas maacutes viven con dolorhelliphelliprdquo
(IASP)
Estrategias de tratamiento multimodal en dolor croacutenico
TRATAMIENTO FARMACOLOacuteGICO DEL DOLOR CROacuteNICO
Alternativas terapeacuteuticas
Inhibidores recaptacioacuten
Serotonina
Noradrenalina
Neuromoduladores
Gabapentina
Pregabalina
Carbamazepina
Corticoides
Inhibidores siacutentesis PG
AINES
Paracetamol
Opiodes
Tramadol
Buprenorfina
Fentanilo
Bloqueadores canales ioacutenicos
Lidocaiacutena
ANALGEacuteSICOS ANTINFLAMATORIOS
bull PARACETAMOL
ndash 1ordf liacutenea
ndash Mecanismo accioacuten parcialmente conocido
bull Inhibicioacuten COX-2
ndash Dosis maacutexima
bull Agudo 4 grdiacutea
bull Croacutenico 3 grdiacutea
ndash Efectos adversos
bull CV HTA
bull GI naacuteuseas dispepsia sangrado
ANALGEacuteSICOS ANTINFLAMATORIOS
bull AINES
ndash Tipos
bull No selectivos
bull Selectivos (COX-2) proteccioacuten GI
ndash Efectos CV y renales similares
ndash Uso por cursos cortos
Efectos adversos AINESEfectos adversos maacutes preocupantes
Gastrointestinal Uacutelceras gastrointestinales intolerancia hemorragia
Renal Supresioacuten del control de PG sobre hormona ATCH retencioacuten de sodio nefropatiacutea intersticial necrosis papilar
Hematoloacutegico Bloqueo de la funcioacuten plaquetaria leucocitopenia anemia aplaacutesica
Embarazo Inhibicioacuten de la movilidad uterina
Inmune Reacciones de hipersensibilidad
Cardiovascular Aumento de la presioacuten arterial
Interacciones Warfarina AINES se une a proteiacutenas plasmaacuteticas y puede desplazarla del sitio de unioacuten
DOLOR NOCICEPTIVO
Algoritmo de Tratamiento
DOLOR NOCICEPTIVO
MODERADO-SEVERO
Paracetamol
3 grdiacutea
Riesgo
Cardiovascular
yo Renal
Riesgo
Gastrointestinal
Evitar AINES e
inhibidores
selectivos de Cox-2
Dolor IrruptivoTerapias a Largo
Plazo
DO
LO
R
SEVERO
LEVE
Opioides debiles+PCT
Tramadol altas dosis
Opioides fuertes
inhibidores
selectivos
de Cox-2
AINES + Inhibidor
bomba protonesPCT Tramadol
Tramal altas dosis
Opiodes fuertes
Dolor croacutenico con factores de
riesgo
AntidepresivosTriciacuteclicos
bull Inhiben recaptacioacuten neuronal de noradrenalina y serotonina
bull Efecto analgeacutesico es independiente de la presencia o ausencia de depresioacuten
bull Tardan 3-7 diacuteas en su efecto analgeacutesico
bull Analgesia se consigue a dosis menores de las necesarias para su accioacuten antidepresiva
Efectos adversos ATC
Anticolineacutergicos Boca y nariz seca visioacuten borrosa estrentildeimiento retencioacuten urinaria
Cardiovasculares Hipotensioacuten ortostaacutetica palpitaciones taquicardia alteracioacuten de la conduccioacuten
Efectos de SNC Mareo sedacioacuten insomnio temblor convulsiones cambios en el apetito
Trastorno de funcioacuten hepaacutetica
Disfuncioacuten sexual reacciones anafilaacutecticas
Inmune Reacciones de hipersensibilidad
Aumento de peso
Interacciones Cimetidina fenotiazina antiarritmicos
Antidepresivos Duales
Inhibicioacuten recaptacioacuten de serotonina y noradrenalina
Menor asociacioacuten a efectos secundarios relacionados con la inhibicioacuten de sistemas adreneacutergico colineacutergico o histamineacutergico
Mejor tolerados que ATC
Maacutes eficaces en dolor que los ISRSVenlafaxina
Efectos Secundarios
Naacuteuseas Voacutemito Estrentildeimiento Somnolencia Boca seca Aumento de
sudoracioacuten Peacuterdida de peso Debilidad
Faacutermacos neuromoduladores en el manejo de dolor Neuropaacutetico
Gabapentina
Pregabalina
Carbamazepina
Topiramato
Lamotrigina
Oxcarbazepina
Bloquean subunidad de canales Ca++ dependiente de
voltaje
Efectos adversos
Sedacioacuten Mareo Ataxia Edema perifeacuterico Naacuteuseas Aumento de peso
Bloquea canales de calcio y sodio
Efectos adversos
Mareos naacuteuseas Fatiga Voacutemitos Arritmia Diplopia Prurito Cambio en paraacutemetros
hematoloacutegicos
OPIOIDES
Soacutelo parte de un plan global para el tratamiento del dolor croacutenico
Principalmente eficaces en el tratamiento del dolor nociceptivo
Clave para el control del dolor postoperatorio y oncoloacutegico
Mecanismo de accioacuten
gt A nivel presinaacutepticobull concentraciones intracelulares de
AMPcbull flujo de ion calciobull Inhibicioacuten de la liberacioacuten de
neurotransmisores excitatorios
gt A nivel postsinaacutepticobull Hiperpolarizacioacuten membrana
neuronalbull de la probabilidad de generacioacuten
del potencial de accioacuten
Opioides
bull Reduce la transmisioacuten de la sentildeal del dolor
bull Activan las viacuteas descendentes inhibitorias
bull Afectan el procesamiento central del dolor
bull Alteran la evaluacioacuten emocional del dolor
OPIOIDES
bull Fentanilo 80-100
bull Buprenorfina 30-50
bull Oxicodona 15-2
bull Metadona 15
bull Morfina 1
bull Tramadol 01-05
bull Meperidina 05
bull Codeina 01-05
POTENCIA ANALGEacuteSICA
EFECTOS CLIacuteNICOS Y COMPLICACIONES
bull SNCndash ANALGESIA
ndash Alt del humor
ndash NauseasVoacutemitos
ndash Sedacioacuten
ndash ToleranciaDependencia
ndash Antitusiacutegeno
ndash Miosis
bull Sist Respiratoriondash Depresioacuten
bull darr Freq
bull = Fuerza
ndash Rigidez toraacutecica
ndash darr Aclaramiento mucociliar
bull Sist Cardiovascularndash Vasodilat a-vndash Disminucioacuten simpaacuteticandash Hipotensioacuten ortostaticandash Prolongacioacuten QT y torsades de pointes
bull Tracto G-Indash Estrentildeimientondash darr Vaciamiento gaacutestrico
bull Pielndash Rubor y prurito
bull Sist genitourinariondash Retencionesndash darr Contracciones
Tapentadol
Accioacuten central
Combina 2 mecanismos de accioacuten
bull Agonismo del receptor opioide micro
bull Inhibicioacuten recaptacioacuten de noradrenalina
No tiene actividad serotonineacutergica cliacutenicamente relevante
Menos efectos adversos
Y los cannabinoides
Evidencia cannabinoides en dolor
1 Whiting et al JAMA 20152 Nugent S et al Annals in med 20173 Petzke F et al Schmerz 2016
TRATAMIENTO NO FARMACOLOacuteGICO
Medidas No Farmacoloacutegicas
TermoterapiaCalor
Friacuteo
ModuladoresTENS
Acupuntura
Modificadores de
comportamiento
Relajacioacuten
Imageneriacutea
Hipnosis
Musicoterapia
EjerciciosOndas de choques
Ejercicio y su rol en la visioacuten integradora del cuerpo
Adapted from Goldstein BI et al J Clin Psychiatry Published online ahead of print June 2 2009
Pain
Neuropsychological impairmentNeurodegeneration
MoodAn
xiety
Sleep
DOs
Osteoporosis
Obesity Insulin amp Lipid
abnormalities
Coronary
artery DOInflammation
Substance
misuse
Physical Fitness in Individuals With Chronic Pain
En test funcionales de pacientes con FM y edad promedio de 40 antildeos se encontroacute que presentaban una capacidad fiacutesica de una persona de 80 antildeos sin FM
Rutledge DN et al J Nurs Scholarsh 200739(4)319-324
Shillam CR et al Arthritis Rheum 200958(suppl 9)1408
Ejercicio estudios de meta-analisis
Busch AJ et al Cochrane Database Syst Rev 2002(3)CD003786
Aerobic Performance
Tender Point Pain
Pressure Threshold
Improvement in Pain
Improvement ()Worsening ()
-16
-70
05
114
281
171
Control group
Exercise intervention group
0
ldquoPocas personas mueren por dolor
millones mueren con dolor
y muchas maacutes viven con dolorhelliphelliprdquo
(IASP)
TRATAMIENTO FARMACOLOacuteGICO DEL DOLOR CROacuteNICO
Alternativas terapeacuteuticas
Inhibidores recaptacioacuten
Serotonina
Noradrenalina
Neuromoduladores
Gabapentina
Pregabalina
Carbamazepina
Corticoides
Inhibidores siacutentesis PG
AINES
Paracetamol
Opiodes
Tramadol
Buprenorfina
Fentanilo
Bloqueadores canales ioacutenicos
Lidocaiacutena
ANALGEacuteSICOS ANTINFLAMATORIOS
bull PARACETAMOL
ndash 1ordf liacutenea
ndash Mecanismo accioacuten parcialmente conocido
bull Inhibicioacuten COX-2
ndash Dosis maacutexima
bull Agudo 4 grdiacutea
bull Croacutenico 3 grdiacutea
ndash Efectos adversos
bull CV HTA
bull GI naacuteuseas dispepsia sangrado
ANALGEacuteSICOS ANTINFLAMATORIOS
bull AINES
ndash Tipos
bull No selectivos
bull Selectivos (COX-2) proteccioacuten GI
ndash Efectos CV y renales similares
ndash Uso por cursos cortos
Efectos adversos AINESEfectos adversos maacutes preocupantes
Gastrointestinal Uacutelceras gastrointestinales intolerancia hemorragia
Renal Supresioacuten del control de PG sobre hormona ATCH retencioacuten de sodio nefropatiacutea intersticial necrosis papilar
Hematoloacutegico Bloqueo de la funcioacuten plaquetaria leucocitopenia anemia aplaacutesica
Embarazo Inhibicioacuten de la movilidad uterina
Inmune Reacciones de hipersensibilidad
Cardiovascular Aumento de la presioacuten arterial
Interacciones Warfarina AINES se une a proteiacutenas plasmaacuteticas y puede desplazarla del sitio de unioacuten
DOLOR NOCICEPTIVO
Algoritmo de Tratamiento
DOLOR NOCICEPTIVO
MODERADO-SEVERO
Paracetamol
3 grdiacutea
Riesgo
Cardiovascular
yo Renal
Riesgo
Gastrointestinal
Evitar AINES e
inhibidores
selectivos de Cox-2
Dolor IrruptivoTerapias a Largo
Plazo
DO
LO
R
SEVERO
LEVE
Opioides debiles+PCT
Tramadol altas dosis
Opioides fuertes
inhibidores
selectivos
de Cox-2
AINES + Inhibidor
bomba protonesPCT Tramadol
Tramal altas dosis
Opiodes fuertes
Dolor croacutenico con factores de
riesgo
AntidepresivosTriciacuteclicos
bull Inhiben recaptacioacuten neuronal de noradrenalina y serotonina
bull Efecto analgeacutesico es independiente de la presencia o ausencia de depresioacuten
bull Tardan 3-7 diacuteas en su efecto analgeacutesico
bull Analgesia se consigue a dosis menores de las necesarias para su accioacuten antidepresiva
Efectos adversos ATC
Anticolineacutergicos Boca y nariz seca visioacuten borrosa estrentildeimiento retencioacuten urinaria
Cardiovasculares Hipotensioacuten ortostaacutetica palpitaciones taquicardia alteracioacuten de la conduccioacuten
Efectos de SNC Mareo sedacioacuten insomnio temblor convulsiones cambios en el apetito
Trastorno de funcioacuten hepaacutetica
Disfuncioacuten sexual reacciones anafilaacutecticas
Inmune Reacciones de hipersensibilidad
Aumento de peso
Interacciones Cimetidina fenotiazina antiarritmicos
Antidepresivos Duales
Inhibicioacuten recaptacioacuten de serotonina y noradrenalina
Menor asociacioacuten a efectos secundarios relacionados con la inhibicioacuten de sistemas adreneacutergico colineacutergico o histamineacutergico
Mejor tolerados que ATC
Maacutes eficaces en dolor que los ISRSVenlafaxina
Efectos Secundarios
Naacuteuseas Voacutemito Estrentildeimiento Somnolencia Boca seca Aumento de
sudoracioacuten Peacuterdida de peso Debilidad
Faacutermacos neuromoduladores en el manejo de dolor Neuropaacutetico
Gabapentina
Pregabalina
Carbamazepina
Topiramato
Lamotrigina
Oxcarbazepina
Bloquean subunidad de canales Ca++ dependiente de
voltaje
Efectos adversos
Sedacioacuten Mareo Ataxia Edema perifeacuterico Naacuteuseas Aumento de peso
Bloquea canales de calcio y sodio
Efectos adversos
Mareos naacuteuseas Fatiga Voacutemitos Arritmia Diplopia Prurito Cambio en paraacutemetros
hematoloacutegicos
OPIOIDES
Soacutelo parte de un plan global para el tratamiento del dolor croacutenico
Principalmente eficaces en el tratamiento del dolor nociceptivo
Clave para el control del dolor postoperatorio y oncoloacutegico
Mecanismo de accioacuten
gt A nivel presinaacutepticobull concentraciones intracelulares de
AMPcbull flujo de ion calciobull Inhibicioacuten de la liberacioacuten de
neurotransmisores excitatorios
gt A nivel postsinaacutepticobull Hiperpolarizacioacuten membrana
neuronalbull de la probabilidad de generacioacuten
del potencial de accioacuten
Opioides
bull Reduce la transmisioacuten de la sentildeal del dolor
bull Activan las viacuteas descendentes inhibitorias
bull Afectan el procesamiento central del dolor
bull Alteran la evaluacioacuten emocional del dolor
OPIOIDES
bull Fentanilo 80-100
bull Buprenorfina 30-50
bull Oxicodona 15-2
bull Metadona 15
bull Morfina 1
bull Tramadol 01-05
bull Meperidina 05
bull Codeina 01-05
POTENCIA ANALGEacuteSICA
EFECTOS CLIacuteNICOS Y COMPLICACIONES
bull SNCndash ANALGESIA
ndash Alt del humor
ndash NauseasVoacutemitos
ndash Sedacioacuten
ndash ToleranciaDependencia
ndash Antitusiacutegeno
ndash Miosis
bull Sist Respiratoriondash Depresioacuten
bull darr Freq
bull = Fuerza
ndash Rigidez toraacutecica
ndash darr Aclaramiento mucociliar
bull Sist Cardiovascularndash Vasodilat a-vndash Disminucioacuten simpaacuteticandash Hipotensioacuten ortostaticandash Prolongacioacuten QT y torsades de pointes
bull Tracto G-Indash Estrentildeimientondash darr Vaciamiento gaacutestrico
bull Pielndash Rubor y prurito
bull Sist genitourinariondash Retencionesndash darr Contracciones
Tapentadol
Accioacuten central
Combina 2 mecanismos de accioacuten
bull Agonismo del receptor opioide micro
bull Inhibicioacuten recaptacioacuten de noradrenalina
No tiene actividad serotonineacutergica cliacutenicamente relevante
Menos efectos adversos
Y los cannabinoides
Evidencia cannabinoides en dolor
1 Whiting et al JAMA 20152 Nugent S et al Annals in med 20173 Petzke F et al Schmerz 2016
TRATAMIENTO NO FARMACOLOacuteGICO
Medidas No Farmacoloacutegicas
TermoterapiaCalor
Friacuteo
ModuladoresTENS
Acupuntura
Modificadores de
comportamiento
Relajacioacuten
Imageneriacutea
Hipnosis
Musicoterapia
EjerciciosOndas de choques
Ejercicio y su rol en la visioacuten integradora del cuerpo
Adapted from Goldstein BI et al J Clin Psychiatry Published online ahead of print June 2 2009
Pain
Neuropsychological impairmentNeurodegeneration
MoodAn
xiety
Sleep
DOs
Osteoporosis
Obesity Insulin amp Lipid
abnormalities
Coronary
artery DOInflammation
Substance
misuse
Physical Fitness in Individuals With Chronic Pain
En test funcionales de pacientes con FM y edad promedio de 40 antildeos se encontroacute que presentaban una capacidad fiacutesica de una persona de 80 antildeos sin FM
Rutledge DN et al J Nurs Scholarsh 200739(4)319-324
Shillam CR et al Arthritis Rheum 200958(suppl 9)1408
Ejercicio estudios de meta-analisis
Busch AJ et al Cochrane Database Syst Rev 2002(3)CD003786
Aerobic Performance
Tender Point Pain
Pressure Threshold
Improvement in Pain
Improvement ()Worsening ()
-16
-70
05
114
281
171
Control group
Exercise intervention group
0
ldquoPocas personas mueren por dolor
millones mueren con dolor
y muchas maacutes viven con dolorhelliphelliprdquo
(IASP)
Alternativas terapeacuteuticas
Inhibidores recaptacioacuten
Serotonina
Noradrenalina
Neuromoduladores
Gabapentina
Pregabalina
Carbamazepina
Corticoides
Inhibidores siacutentesis PG
AINES
Paracetamol
Opiodes
Tramadol
Buprenorfina
Fentanilo
Bloqueadores canales ioacutenicos
Lidocaiacutena
ANALGEacuteSICOS ANTINFLAMATORIOS
bull PARACETAMOL
ndash 1ordf liacutenea
ndash Mecanismo accioacuten parcialmente conocido
bull Inhibicioacuten COX-2
ndash Dosis maacutexima
bull Agudo 4 grdiacutea
bull Croacutenico 3 grdiacutea
ndash Efectos adversos
bull CV HTA
bull GI naacuteuseas dispepsia sangrado
ANALGEacuteSICOS ANTINFLAMATORIOS
bull AINES
ndash Tipos
bull No selectivos
bull Selectivos (COX-2) proteccioacuten GI
ndash Efectos CV y renales similares
ndash Uso por cursos cortos
Efectos adversos AINESEfectos adversos maacutes preocupantes
Gastrointestinal Uacutelceras gastrointestinales intolerancia hemorragia
Renal Supresioacuten del control de PG sobre hormona ATCH retencioacuten de sodio nefropatiacutea intersticial necrosis papilar
Hematoloacutegico Bloqueo de la funcioacuten plaquetaria leucocitopenia anemia aplaacutesica
Embarazo Inhibicioacuten de la movilidad uterina
Inmune Reacciones de hipersensibilidad
Cardiovascular Aumento de la presioacuten arterial
Interacciones Warfarina AINES se une a proteiacutenas plasmaacuteticas y puede desplazarla del sitio de unioacuten
DOLOR NOCICEPTIVO
Algoritmo de Tratamiento
DOLOR NOCICEPTIVO
MODERADO-SEVERO
Paracetamol
3 grdiacutea
Riesgo
Cardiovascular
yo Renal
Riesgo
Gastrointestinal
Evitar AINES e
inhibidores
selectivos de Cox-2
Dolor IrruptivoTerapias a Largo
Plazo
DO
LO
R
SEVERO
LEVE
Opioides debiles+PCT
Tramadol altas dosis
Opioides fuertes
inhibidores
selectivos
de Cox-2
AINES + Inhibidor
bomba protonesPCT Tramadol
Tramal altas dosis
Opiodes fuertes
Dolor croacutenico con factores de
riesgo
AntidepresivosTriciacuteclicos
bull Inhiben recaptacioacuten neuronal de noradrenalina y serotonina
bull Efecto analgeacutesico es independiente de la presencia o ausencia de depresioacuten
bull Tardan 3-7 diacuteas en su efecto analgeacutesico
bull Analgesia se consigue a dosis menores de las necesarias para su accioacuten antidepresiva
Efectos adversos ATC
Anticolineacutergicos Boca y nariz seca visioacuten borrosa estrentildeimiento retencioacuten urinaria
Cardiovasculares Hipotensioacuten ortostaacutetica palpitaciones taquicardia alteracioacuten de la conduccioacuten
Efectos de SNC Mareo sedacioacuten insomnio temblor convulsiones cambios en el apetito
Trastorno de funcioacuten hepaacutetica
Disfuncioacuten sexual reacciones anafilaacutecticas
Inmune Reacciones de hipersensibilidad
Aumento de peso
Interacciones Cimetidina fenotiazina antiarritmicos
Antidepresivos Duales
Inhibicioacuten recaptacioacuten de serotonina y noradrenalina
Menor asociacioacuten a efectos secundarios relacionados con la inhibicioacuten de sistemas adreneacutergico colineacutergico o histamineacutergico
Mejor tolerados que ATC
Maacutes eficaces en dolor que los ISRSVenlafaxina
Efectos Secundarios
Naacuteuseas Voacutemito Estrentildeimiento Somnolencia Boca seca Aumento de
sudoracioacuten Peacuterdida de peso Debilidad
Faacutermacos neuromoduladores en el manejo de dolor Neuropaacutetico
Gabapentina
Pregabalina
Carbamazepina
Topiramato
Lamotrigina
Oxcarbazepina
Bloquean subunidad de canales Ca++ dependiente de
voltaje
Efectos adversos
Sedacioacuten Mareo Ataxia Edema perifeacuterico Naacuteuseas Aumento de peso
Bloquea canales de calcio y sodio
Efectos adversos
Mareos naacuteuseas Fatiga Voacutemitos Arritmia Diplopia Prurito Cambio en paraacutemetros
hematoloacutegicos
OPIOIDES
Soacutelo parte de un plan global para el tratamiento del dolor croacutenico
Principalmente eficaces en el tratamiento del dolor nociceptivo
Clave para el control del dolor postoperatorio y oncoloacutegico
Mecanismo de accioacuten
gt A nivel presinaacutepticobull concentraciones intracelulares de
AMPcbull flujo de ion calciobull Inhibicioacuten de la liberacioacuten de
neurotransmisores excitatorios
gt A nivel postsinaacutepticobull Hiperpolarizacioacuten membrana
neuronalbull de la probabilidad de generacioacuten
del potencial de accioacuten
Opioides
bull Reduce la transmisioacuten de la sentildeal del dolor
bull Activan las viacuteas descendentes inhibitorias
bull Afectan el procesamiento central del dolor
bull Alteran la evaluacioacuten emocional del dolor
OPIOIDES
bull Fentanilo 80-100
bull Buprenorfina 30-50
bull Oxicodona 15-2
bull Metadona 15
bull Morfina 1
bull Tramadol 01-05
bull Meperidina 05
bull Codeina 01-05
POTENCIA ANALGEacuteSICA
EFECTOS CLIacuteNICOS Y COMPLICACIONES
bull SNCndash ANALGESIA
ndash Alt del humor
ndash NauseasVoacutemitos
ndash Sedacioacuten
ndash ToleranciaDependencia
ndash Antitusiacutegeno
ndash Miosis
bull Sist Respiratoriondash Depresioacuten
bull darr Freq
bull = Fuerza
ndash Rigidez toraacutecica
ndash darr Aclaramiento mucociliar
bull Sist Cardiovascularndash Vasodilat a-vndash Disminucioacuten simpaacuteticandash Hipotensioacuten ortostaticandash Prolongacioacuten QT y torsades de pointes
bull Tracto G-Indash Estrentildeimientondash darr Vaciamiento gaacutestrico
bull Pielndash Rubor y prurito
bull Sist genitourinariondash Retencionesndash darr Contracciones
Tapentadol
Accioacuten central
Combina 2 mecanismos de accioacuten
bull Agonismo del receptor opioide micro
bull Inhibicioacuten recaptacioacuten de noradrenalina
No tiene actividad serotonineacutergica cliacutenicamente relevante
Menos efectos adversos
Y los cannabinoides
Evidencia cannabinoides en dolor
1 Whiting et al JAMA 20152 Nugent S et al Annals in med 20173 Petzke F et al Schmerz 2016
TRATAMIENTO NO FARMACOLOacuteGICO
Medidas No Farmacoloacutegicas
TermoterapiaCalor
Friacuteo
ModuladoresTENS
Acupuntura
Modificadores de
comportamiento
Relajacioacuten
Imageneriacutea
Hipnosis
Musicoterapia
EjerciciosOndas de choques
Ejercicio y su rol en la visioacuten integradora del cuerpo
Adapted from Goldstein BI et al J Clin Psychiatry Published online ahead of print June 2 2009
Pain
Neuropsychological impairmentNeurodegeneration
MoodAn
xiety
Sleep
DOs
Osteoporosis
Obesity Insulin amp Lipid
abnormalities
Coronary
artery DOInflammation
Substance
misuse
Physical Fitness in Individuals With Chronic Pain
En test funcionales de pacientes con FM y edad promedio de 40 antildeos se encontroacute que presentaban una capacidad fiacutesica de una persona de 80 antildeos sin FM
Rutledge DN et al J Nurs Scholarsh 200739(4)319-324
Shillam CR et al Arthritis Rheum 200958(suppl 9)1408
Ejercicio estudios de meta-analisis
Busch AJ et al Cochrane Database Syst Rev 2002(3)CD003786
Aerobic Performance
Tender Point Pain
Pressure Threshold
Improvement in Pain
Improvement ()Worsening ()
-16
-70
05
114
281
171
Control group
Exercise intervention group
0
ldquoPocas personas mueren por dolor
millones mueren con dolor
y muchas maacutes viven con dolorhelliphelliprdquo
(IASP)
ANALGEacuteSICOS ANTINFLAMATORIOS
bull PARACETAMOL
ndash 1ordf liacutenea
ndash Mecanismo accioacuten parcialmente conocido
bull Inhibicioacuten COX-2
ndash Dosis maacutexima
bull Agudo 4 grdiacutea
bull Croacutenico 3 grdiacutea
ndash Efectos adversos
bull CV HTA
bull GI naacuteuseas dispepsia sangrado
ANALGEacuteSICOS ANTINFLAMATORIOS
bull AINES
ndash Tipos
bull No selectivos
bull Selectivos (COX-2) proteccioacuten GI
ndash Efectos CV y renales similares
ndash Uso por cursos cortos
Efectos adversos AINESEfectos adversos maacutes preocupantes
Gastrointestinal Uacutelceras gastrointestinales intolerancia hemorragia
Renal Supresioacuten del control de PG sobre hormona ATCH retencioacuten de sodio nefropatiacutea intersticial necrosis papilar
Hematoloacutegico Bloqueo de la funcioacuten plaquetaria leucocitopenia anemia aplaacutesica
Embarazo Inhibicioacuten de la movilidad uterina
Inmune Reacciones de hipersensibilidad
Cardiovascular Aumento de la presioacuten arterial
Interacciones Warfarina AINES se une a proteiacutenas plasmaacuteticas y puede desplazarla del sitio de unioacuten
DOLOR NOCICEPTIVO
Algoritmo de Tratamiento
DOLOR NOCICEPTIVO
MODERADO-SEVERO
Paracetamol
3 grdiacutea
Riesgo
Cardiovascular
yo Renal
Riesgo
Gastrointestinal
Evitar AINES e
inhibidores
selectivos de Cox-2
Dolor IrruptivoTerapias a Largo
Plazo
DO
LO
R
SEVERO
LEVE
Opioides debiles+PCT
Tramadol altas dosis
Opioides fuertes
inhibidores
selectivos
de Cox-2
AINES + Inhibidor
bomba protonesPCT Tramadol
Tramal altas dosis
Opiodes fuertes
Dolor croacutenico con factores de
riesgo
AntidepresivosTriciacuteclicos
bull Inhiben recaptacioacuten neuronal de noradrenalina y serotonina
bull Efecto analgeacutesico es independiente de la presencia o ausencia de depresioacuten
bull Tardan 3-7 diacuteas en su efecto analgeacutesico
bull Analgesia se consigue a dosis menores de las necesarias para su accioacuten antidepresiva
Efectos adversos ATC
Anticolineacutergicos Boca y nariz seca visioacuten borrosa estrentildeimiento retencioacuten urinaria
Cardiovasculares Hipotensioacuten ortostaacutetica palpitaciones taquicardia alteracioacuten de la conduccioacuten
Efectos de SNC Mareo sedacioacuten insomnio temblor convulsiones cambios en el apetito
Trastorno de funcioacuten hepaacutetica
Disfuncioacuten sexual reacciones anafilaacutecticas
Inmune Reacciones de hipersensibilidad
Aumento de peso
Interacciones Cimetidina fenotiazina antiarritmicos
Antidepresivos Duales
Inhibicioacuten recaptacioacuten de serotonina y noradrenalina
Menor asociacioacuten a efectos secundarios relacionados con la inhibicioacuten de sistemas adreneacutergico colineacutergico o histamineacutergico
Mejor tolerados que ATC
Maacutes eficaces en dolor que los ISRSVenlafaxina
Efectos Secundarios
Naacuteuseas Voacutemito Estrentildeimiento Somnolencia Boca seca Aumento de
sudoracioacuten Peacuterdida de peso Debilidad
Faacutermacos neuromoduladores en el manejo de dolor Neuropaacutetico
Gabapentina
Pregabalina
Carbamazepina
Topiramato
Lamotrigina
Oxcarbazepina
Bloquean subunidad de canales Ca++ dependiente de
voltaje
Efectos adversos
Sedacioacuten Mareo Ataxia Edema perifeacuterico Naacuteuseas Aumento de peso
Bloquea canales de calcio y sodio
Efectos adversos
Mareos naacuteuseas Fatiga Voacutemitos Arritmia Diplopia Prurito Cambio en paraacutemetros
hematoloacutegicos
OPIOIDES
Soacutelo parte de un plan global para el tratamiento del dolor croacutenico
Principalmente eficaces en el tratamiento del dolor nociceptivo
Clave para el control del dolor postoperatorio y oncoloacutegico
Mecanismo de accioacuten
gt A nivel presinaacutepticobull concentraciones intracelulares de
AMPcbull flujo de ion calciobull Inhibicioacuten de la liberacioacuten de
neurotransmisores excitatorios
gt A nivel postsinaacutepticobull Hiperpolarizacioacuten membrana
neuronalbull de la probabilidad de generacioacuten
del potencial de accioacuten
Opioides
bull Reduce la transmisioacuten de la sentildeal del dolor
bull Activan las viacuteas descendentes inhibitorias
bull Afectan el procesamiento central del dolor
bull Alteran la evaluacioacuten emocional del dolor
OPIOIDES
bull Fentanilo 80-100
bull Buprenorfina 30-50
bull Oxicodona 15-2
bull Metadona 15
bull Morfina 1
bull Tramadol 01-05
bull Meperidina 05
bull Codeina 01-05
POTENCIA ANALGEacuteSICA
EFECTOS CLIacuteNICOS Y COMPLICACIONES
bull SNCndash ANALGESIA
ndash Alt del humor
ndash NauseasVoacutemitos
ndash Sedacioacuten
ndash ToleranciaDependencia
ndash Antitusiacutegeno
ndash Miosis
bull Sist Respiratoriondash Depresioacuten
bull darr Freq
bull = Fuerza
ndash Rigidez toraacutecica
ndash darr Aclaramiento mucociliar
bull Sist Cardiovascularndash Vasodilat a-vndash Disminucioacuten simpaacuteticandash Hipotensioacuten ortostaticandash Prolongacioacuten QT y torsades de pointes
bull Tracto G-Indash Estrentildeimientondash darr Vaciamiento gaacutestrico
bull Pielndash Rubor y prurito
bull Sist genitourinariondash Retencionesndash darr Contracciones
Tapentadol
Accioacuten central
Combina 2 mecanismos de accioacuten
bull Agonismo del receptor opioide micro
bull Inhibicioacuten recaptacioacuten de noradrenalina
No tiene actividad serotonineacutergica cliacutenicamente relevante
Menos efectos adversos
Y los cannabinoides
Evidencia cannabinoides en dolor
1 Whiting et al JAMA 20152 Nugent S et al Annals in med 20173 Petzke F et al Schmerz 2016
TRATAMIENTO NO FARMACOLOacuteGICO
Medidas No Farmacoloacutegicas
TermoterapiaCalor
Friacuteo
ModuladoresTENS
Acupuntura
Modificadores de
comportamiento
Relajacioacuten
Imageneriacutea
Hipnosis
Musicoterapia
EjerciciosOndas de choques
Ejercicio y su rol en la visioacuten integradora del cuerpo
Adapted from Goldstein BI et al J Clin Psychiatry Published online ahead of print June 2 2009
Pain
Neuropsychological impairmentNeurodegeneration
MoodAn
xiety
Sleep
DOs
Osteoporosis
Obesity Insulin amp Lipid
abnormalities
Coronary
artery DOInflammation
Substance
misuse
Physical Fitness in Individuals With Chronic Pain
En test funcionales de pacientes con FM y edad promedio de 40 antildeos se encontroacute que presentaban una capacidad fiacutesica de una persona de 80 antildeos sin FM
Rutledge DN et al J Nurs Scholarsh 200739(4)319-324
Shillam CR et al Arthritis Rheum 200958(suppl 9)1408
Ejercicio estudios de meta-analisis
Busch AJ et al Cochrane Database Syst Rev 2002(3)CD003786
Aerobic Performance
Tender Point Pain
Pressure Threshold
Improvement in Pain
Improvement ()Worsening ()
-16
-70
05
114
281
171
Control group
Exercise intervention group
0
ldquoPocas personas mueren por dolor
millones mueren con dolor
y muchas maacutes viven con dolorhelliphelliprdquo
(IASP)
ANALGEacuteSICOS ANTINFLAMATORIOS
bull AINES
ndash Tipos
bull No selectivos
bull Selectivos (COX-2) proteccioacuten GI
ndash Efectos CV y renales similares
ndash Uso por cursos cortos
Efectos adversos AINESEfectos adversos maacutes preocupantes
Gastrointestinal Uacutelceras gastrointestinales intolerancia hemorragia
Renal Supresioacuten del control de PG sobre hormona ATCH retencioacuten de sodio nefropatiacutea intersticial necrosis papilar
Hematoloacutegico Bloqueo de la funcioacuten plaquetaria leucocitopenia anemia aplaacutesica
Embarazo Inhibicioacuten de la movilidad uterina
Inmune Reacciones de hipersensibilidad
Cardiovascular Aumento de la presioacuten arterial
Interacciones Warfarina AINES se une a proteiacutenas plasmaacuteticas y puede desplazarla del sitio de unioacuten
DOLOR NOCICEPTIVO
Algoritmo de Tratamiento
DOLOR NOCICEPTIVO
MODERADO-SEVERO
Paracetamol
3 grdiacutea
Riesgo
Cardiovascular
yo Renal
Riesgo
Gastrointestinal
Evitar AINES e
inhibidores
selectivos de Cox-2
Dolor IrruptivoTerapias a Largo
Plazo
DO
LO
R
SEVERO
LEVE
Opioides debiles+PCT
Tramadol altas dosis
Opioides fuertes
inhibidores
selectivos
de Cox-2
AINES + Inhibidor
bomba protonesPCT Tramadol
Tramal altas dosis
Opiodes fuertes
Dolor croacutenico con factores de
riesgo
AntidepresivosTriciacuteclicos
bull Inhiben recaptacioacuten neuronal de noradrenalina y serotonina
bull Efecto analgeacutesico es independiente de la presencia o ausencia de depresioacuten
bull Tardan 3-7 diacuteas en su efecto analgeacutesico
bull Analgesia se consigue a dosis menores de las necesarias para su accioacuten antidepresiva
Efectos adversos ATC
Anticolineacutergicos Boca y nariz seca visioacuten borrosa estrentildeimiento retencioacuten urinaria
Cardiovasculares Hipotensioacuten ortostaacutetica palpitaciones taquicardia alteracioacuten de la conduccioacuten
Efectos de SNC Mareo sedacioacuten insomnio temblor convulsiones cambios en el apetito
Trastorno de funcioacuten hepaacutetica
Disfuncioacuten sexual reacciones anafilaacutecticas
Inmune Reacciones de hipersensibilidad
Aumento de peso
Interacciones Cimetidina fenotiazina antiarritmicos
Antidepresivos Duales
Inhibicioacuten recaptacioacuten de serotonina y noradrenalina
Menor asociacioacuten a efectos secundarios relacionados con la inhibicioacuten de sistemas adreneacutergico colineacutergico o histamineacutergico
Mejor tolerados que ATC
Maacutes eficaces en dolor que los ISRSVenlafaxina
Efectos Secundarios
Naacuteuseas Voacutemito Estrentildeimiento Somnolencia Boca seca Aumento de
sudoracioacuten Peacuterdida de peso Debilidad
Faacutermacos neuromoduladores en el manejo de dolor Neuropaacutetico
Gabapentina
Pregabalina
Carbamazepina
Topiramato
Lamotrigina
Oxcarbazepina
Bloquean subunidad de canales Ca++ dependiente de
voltaje
Efectos adversos
Sedacioacuten Mareo Ataxia Edema perifeacuterico Naacuteuseas Aumento de peso
Bloquea canales de calcio y sodio
Efectos adversos
Mareos naacuteuseas Fatiga Voacutemitos Arritmia Diplopia Prurito Cambio en paraacutemetros
hematoloacutegicos
OPIOIDES
Soacutelo parte de un plan global para el tratamiento del dolor croacutenico
Principalmente eficaces en el tratamiento del dolor nociceptivo
Clave para el control del dolor postoperatorio y oncoloacutegico
Mecanismo de accioacuten
gt A nivel presinaacutepticobull concentraciones intracelulares de
AMPcbull flujo de ion calciobull Inhibicioacuten de la liberacioacuten de
neurotransmisores excitatorios
gt A nivel postsinaacutepticobull Hiperpolarizacioacuten membrana
neuronalbull de la probabilidad de generacioacuten
del potencial de accioacuten
Opioides
bull Reduce la transmisioacuten de la sentildeal del dolor
bull Activan las viacuteas descendentes inhibitorias
bull Afectan el procesamiento central del dolor
bull Alteran la evaluacioacuten emocional del dolor
OPIOIDES
bull Fentanilo 80-100
bull Buprenorfina 30-50
bull Oxicodona 15-2
bull Metadona 15
bull Morfina 1
bull Tramadol 01-05
bull Meperidina 05
bull Codeina 01-05
POTENCIA ANALGEacuteSICA
EFECTOS CLIacuteNICOS Y COMPLICACIONES
bull SNCndash ANALGESIA
ndash Alt del humor
ndash NauseasVoacutemitos
ndash Sedacioacuten
ndash ToleranciaDependencia
ndash Antitusiacutegeno
ndash Miosis
bull Sist Respiratoriondash Depresioacuten
bull darr Freq
bull = Fuerza
ndash Rigidez toraacutecica
ndash darr Aclaramiento mucociliar
bull Sist Cardiovascularndash Vasodilat a-vndash Disminucioacuten simpaacuteticandash Hipotensioacuten ortostaticandash Prolongacioacuten QT y torsades de pointes
bull Tracto G-Indash Estrentildeimientondash darr Vaciamiento gaacutestrico
bull Pielndash Rubor y prurito
bull Sist genitourinariondash Retencionesndash darr Contracciones
Tapentadol
Accioacuten central
Combina 2 mecanismos de accioacuten
bull Agonismo del receptor opioide micro
bull Inhibicioacuten recaptacioacuten de noradrenalina
No tiene actividad serotonineacutergica cliacutenicamente relevante
Menos efectos adversos
Y los cannabinoides
Evidencia cannabinoides en dolor
1 Whiting et al JAMA 20152 Nugent S et al Annals in med 20173 Petzke F et al Schmerz 2016
TRATAMIENTO NO FARMACOLOacuteGICO
Medidas No Farmacoloacutegicas
TermoterapiaCalor
Friacuteo
ModuladoresTENS
Acupuntura
Modificadores de
comportamiento
Relajacioacuten
Imageneriacutea
Hipnosis
Musicoterapia
EjerciciosOndas de choques
Ejercicio y su rol en la visioacuten integradora del cuerpo
Adapted from Goldstein BI et al J Clin Psychiatry Published online ahead of print June 2 2009
Pain
Neuropsychological impairmentNeurodegeneration
MoodAn
xiety
Sleep
DOs
Osteoporosis
Obesity Insulin amp Lipid
abnormalities
Coronary
artery DOInflammation
Substance
misuse
Physical Fitness in Individuals With Chronic Pain
En test funcionales de pacientes con FM y edad promedio de 40 antildeos se encontroacute que presentaban una capacidad fiacutesica de una persona de 80 antildeos sin FM
Rutledge DN et al J Nurs Scholarsh 200739(4)319-324
Shillam CR et al Arthritis Rheum 200958(suppl 9)1408
Ejercicio estudios de meta-analisis
Busch AJ et al Cochrane Database Syst Rev 2002(3)CD003786
Aerobic Performance
Tender Point Pain
Pressure Threshold
Improvement in Pain
Improvement ()Worsening ()
-16
-70
05
114
281
171
Control group
Exercise intervention group
0
ldquoPocas personas mueren por dolor
millones mueren con dolor
y muchas maacutes viven con dolorhelliphelliprdquo
(IASP)
Efectos adversos AINESEfectos adversos maacutes preocupantes
Gastrointestinal Uacutelceras gastrointestinales intolerancia hemorragia
Renal Supresioacuten del control de PG sobre hormona ATCH retencioacuten de sodio nefropatiacutea intersticial necrosis papilar
Hematoloacutegico Bloqueo de la funcioacuten plaquetaria leucocitopenia anemia aplaacutesica
Embarazo Inhibicioacuten de la movilidad uterina
Inmune Reacciones de hipersensibilidad
Cardiovascular Aumento de la presioacuten arterial
Interacciones Warfarina AINES se une a proteiacutenas plasmaacuteticas y puede desplazarla del sitio de unioacuten
DOLOR NOCICEPTIVO
Algoritmo de Tratamiento
DOLOR NOCICEPTIVO
MODERADO-SEVERO
Paracetamol
3 grdiacutea
Riesgo
Cardiovascular
yo Renal
Riesgo
Gastrointestinal
Evitar AINES e
inhibidores
selectivos de Cox-2
Dolor IrruptivoTerapias a Largo
Plazo
DO
LO
R
SEVERO
LEVE
Opioides debiles+PCT
Tramadol altas dosis
Opioides fuertes
inhibidores
selectivos
de Cox-2
AINES + Inhibidor
bomba protonesPCT Tramadol
Tramal altas dosis
Opiodes fuertes
Dolor croacutenico con factores de
riesgo
AntidepresivosTriciacuteclicos
bull Inhiben recaptacioacuten neuronal de noradrenalina y serotonina
bull Efecto analgeacutesico es independiente de la presencia o ausencia de depresioacuten
bull Tardan 3-7 diacuteas en su efecto analgeacutesico
bull Analgesia se consigue a dosis menores de las necesarias para su accioacuten antidepresiva
Efectos adversos ATC
Anticolineacutergicos Boca y nariz seca visioacuten borrosa estrentildeimiento retencioacuten urinaria
Cardiovasculares Hipotensioacuten ortostaacutetica palpitaciones taquicardia alteracioacuten de la conduccioacuten
Efectos de SNC Mareo sedacioacuten insomnio temblor convulsiones cambios en el apetito
Trastorno de funcioacuten hepaacutetica
Disfuncioacuten sexual reacciones anafilaacutecticas
Inmune Reacciones de hipersensibilidad
Aumento de peso
Interacciones Cimetidina fenotiazina antiarritmicos
Antidepresivos Duales
Inhibicioacuten recaptacioacuten de serotonina y noradrenalina
Menor asociacioacuten a efectos secundarios relacionados con la inhibicioacuten de sistemas adreneacutergico colineacutergico o histamineacutergico
Mejor tolerados que ATC
Maacutes eficaces en dolor que los ISRSVenlafaxina
Efectos Secundarios
Naacuteuseas Voacutemito Estrentildeimiento Somnolencia Boca seca Aumento de
sudoracioacuten Peacuterdida de peso Debilidad
Faacutermacos neuromoduladores en el manejo de dolor Neuropaacutetico
Gabapentina
Pregabalina
Carbamazepina
Topiramato
Lamotrigina
Oxcarbazepina
Bloquean subunidad de canales Ca++ dependiente de
voltaje
Efectos adversos
Sedacioacuten Mareo Ataxia Edema perifeacuterico Naacuteuseas Aumento de peso
Bloquea canales de calcio y sodio
Efectos adversos
Mareos naacuteuseas Fatiga Voacutemitos Arritmia Diplopia Prurito Cambio en paraacutemetros
hematoloacutegicos
OPIOIDES
Soacutelo parte de un plan global para el tratamiento del dolor croacutenico
Principalmente eficaces en el tratamiento del dolor nociceptivo
Clave para el control del dolor postoperatorio y oncoloacutegico
Mecanismo de accioacuten
gt A nivel presinaacutepticobull concentraciones intracelulares de
AMPcbull flujo de ion calciobull Inhibicioacuten de la liberacioacuten de
neurotransmisores excitatorios
gt A nivel postsinaacutepticobull Hiperpolarizacioacuten membrana
neuronalbull de la probabilidad de generacioacuten
del potencial de accioacuten
Opioides
bull Reduce la transmisioacuten de la sentildeal del dolor
bull Activan las viacuteas descendentes inhibitorias
bull Afectan el procesamiento central del dolor
bull Alteran la evaluacioacuten emocional del dolor
OPIOIDES
bull Fentanilo 80-100
bull Buprenorfina 30-50
bull Oxicodona 15-2
bull Metadona 15
bull Morfina 1
bull Tramadol 01-05
bull Meperidina 05
bull Codeina 01-05
POTENCIA ANALGEacuteSICA
EFECTOS CLIacuteNICOS Y COMPLICACIONES
bull SNCndash ANALGESIA
ndash Alt del humor
ndash NauseasVoacutemitos
ndash Sedacioacuten
ndash ToleranciaDependencia
ndash Antitusiacutegeno
ndash Miosis
bull Sist Respiratoriondash Depresioacuten
bull darr Freq
bull = Fuerza
ndash Rigidez toraacutecica
ndash darr Aclaramiento mucociliar
bull Sist Cardiovascularndash Vasodilat a-vndash Disminucioacuten simpaacuteticandash Hipotensioacuten ortostaticandash Prolongacioacuten QT y torsades de pointes
bull Tracto G-Indash Estrentildeimientondash darr Vaciamiento gaacutestrico
bull Pielndash Rubor y prurito
bull Sist genitourinariondash Retencionesndash darr Contracciones
Tapentadol
Accioacuten central
Combina 2 mecanismos de accioacuten
bull Agonismo del receptor opioide micro
bull Inhibicioacuten recaptacioacuten de noradrenalina
No tiene actividad serotonineacutergica cliacutenicamente relevante
Menos efectos adversos
Y los cannabinoides
Evidencia cannabinoides en dolor
1 Whiting et al JAMA 20152 Nugent S et al Annals in med 20173 Petzke F et al Schmerz 2016
TRATAMIENTO NO FARMACOLOacuteGICO
Medidas No Farmacoloacutegicas
TermoterapiaCalor
Friacuteo
ModuladoresTENS
Acupuntura
Modificadores de
comportamiento
Relajacioacuten
Imageneriacutea
Hipnosis
Musicoterapia
EjerciciosOndas de choques
Ejercicio y su rol en la visioacuten integradora del cuerpo
Adapted from Goldstein BI et al J Clin Psychiatry Published online ahead of print June 2 2009
Pain
Neuropsychological impairmentNeurodegeneration
MoodAn
xiety
Sleep
DOs
Osteoporosis
Obesity Insulin amp Lipid
abnormalities
Coronary
artery DOInflammation
Substance
misuse
Physical Fitness in Individuals With Chronic Pain
En test funcionales de pacientes con FM y edad promedio de 40 antildeos se encontroacute que presentaban una capacidad fiacutesica de una persona de 80 antildeos sin FM
Rutledge DN et al J Nurs Scholarsh 200739(4)319-324
Shillam CR et al Arthritis Rheum 200958(suppl 9)1408
Ejercicio estudios de meta-analisis
Busch AJ et al Cochrane Database Syst Rev 2002(3)CD003786
Aerobic Performance
Tender Point Pain
Pressure Threshold
Improvement in Pain
Improvement ()Worsening ()
-16
-70
05
114
281
171
Control group
Exercise intervention group
0
ldquoPocas personas mueren por dolor
millones mueren con dolor
y muchas maacutes viven con dolorhelliphelliprdquo
(IASP)
DOLOR NOCICEPTIVO
Algoritmo de Tratamiento
DOLOR NOCICEPTIVO
MODERADO-SEVERO
Paracetamol
3 grdiacutea
Riesgo
Cardiovascular
yo Renal
Riesgo
Gastrointestinal
Evitar AINES e
inhibidores
selectivos de Cox-2
Dolor IrruptivoTerapias a Largo
Plazo
DO
LO
R
SEVERO
LEVE
Opioides debiles+PCT
Tramadol altas dosis
Opioides fuertes
inhibidores
selectivos
de Cox-2
AINES + Inhibidor
bomba protonesPCT Tramadol
Tramal altas dosis
Opiodes fuertes
Dolor croacutenico con factores de
riesgo
AntidepresivosTriciacuteclicos
bull Inhiben recaptacioacuten neuronal de noradrenalina y serotonina
bull Efecto analgeacutesico es independiente de la presencia o ausencia de depresioacuten
bull Tardan 3-7 diacuteas en su efecto analgeacutesico
bull Analgesia se consigue a dosis menores de las necesarias para su accioacuten antidepresiva
Efectos adversos ATC
Anticolineacutergicos Boca y nariz seca visioacuten borrosa estrentildeimiento retencioacuten urinaria
Cardiovasculares Hipotensioacuten ortostaacutetica palpitaciones taquicardia alteracioacuten de la conduccioacuten
Efectos de SNC Mareo sedacioacuten insomnio temblor convulsiones cambios en el apetito
Trastorno de funcioacuten hepaacutetica
Disfuncioacuten sexual reacciones anafilaacutecticas
Inmune Reacciones de hipersensibilidad
Aumento de peso
Interacciones Cimetidina fenotiazina antiarritmicos
Antidepresivos Duales
Inhibicioacuten recaptacioacuten de serotonina y noradrenalina
Menor asociacioacuten a efectos secundarios relacionados con la inhibicioacuten de sistemas adreneacutergico colineacutergico o histamineacutergico
Mejor tolerados que ATC
Maacutes eficaces en dolor que los ISRSVenlafaxina
Efectos Secundarios
Naacuteuseas Voacutemito Estrentildeimiento Somnolencia Boca seca Aumento de
sudoracioacuten Peacuterdida de peso Debilidad
Faacutermacos neuromoduladores en el manejo de dolor Neuropaacutetico
Gabapentina
Pregabalina
Carbamazepina
Topiramato
Lamotrigina
Oxcarbazepina
Bloquean subunidad de canales Ca++ dependiente de
voltaje
Efectos adversos
Sedacioacuten Mareo Ataxia Edema perifeacuterico Naacuteuseas Aumento de peso
Bloquea canales de calcio y sodio
Efectos adversos
Mareos naacuteuseas Fatiga Voacutemitos Arritmia Diplopia Prurito Cambio en paraacutemetros
hematoloacutegicos
OPIOIDES
Soacutelo parte de un plan global para el tratamiento del dolor croacutenico
Principalmente eficaces en el tratamiento del dolor nociceptivo
Clave para el control del dolor postoperatorio y oncoloacutegico
Mecanismo de accioacuten
gt A nivel presinaacutepticobull concentraciones intracelulares de
AMPcbull flujo de ion calciobull Inhibicioacuten de la liberacioacuten de
neurotransmisores excitatorios
gt A nivel postsinaacutepticobull Hiperpolarizacioacuten membrana
neuronalbull de la probabilidad de generacioacuten
del potencial de accioacuten
Opioides
bull Reduce la transmisioacuten de la sentildeal del dolor
bull Activan las viacuteas descendentes inhibitorias
bull Afectan el procesamiento central del dolor
bull Alteran la evaluacioacuten emocional del dolor
OPIOIDES
bull Fentanilo 80-100
bull Buprenorfina 30-50
bull Oxicodona 15-2
bull Metadona 15
bull Morfina 1
bull Tramadol 01-05
bull Meperidina 05
bull Codeina 01-05
POTENCIA ANALGEacuteSICA
EFECTOS CLIacuteNICOS Y COMPLICACIONES
bull SNCndash ANALGESIA
ndash Alt del humor
ndash NauseasVoacutemitos
ndash Sedacioacuten
ndash ToleranciaDependencia
ndash Antitusiacutegeno
ndash Miosis
bull Sist Respiratoriondash Depresioacuten
bull darr Freq
bull = Fuerza
ndash Rigidez toraacutecica
ndash darr Aclaramiento mucociliar
bull Sist Cardiovascularndash Vasodilat a-vndash Disminucioacuten simpaacuteticandash Hipotensioacuten ortostaticandash Prolongacioacuten QT y torsades de pointes
bull Tracto G-Indash Estrentildeimientondash darr Vaciamiento gaacutestrico
bull Pielndash Rubor y prurito
bull Sist genitourinariondash Retencionesndash darr Contracciones
Tapentadol
Accioacuten central
Combina 2 mecanismos de accioacuten
bull Agonismo del receptor opioide micro
bull Inhibicioacuten recaptacioacuten de noradrenalina
No tiene actividad serotonineacutergica cliacutenicamente relevante
Menos efectos adversos
Y los cannabinoides
Evidencia cannabinoides en dolor
1 Whiting et al JAMA 20152 Nugent S et al Annals in med 20173 Petzke F et al Schmerz 2016
TRATAMIENTO NO FARMACOLOacuteGICO
Medidas No Farmacoloacutegicas
TermoterapiaCalor
Friacuteo
ModuladoresTENS
Acupuntura
Modificadores de
comportamiento
Relajacioacuten
Imageneriacutea
Hipnosis
Musicoterapia
EjerciciosOndas de choques
Ejercicio y su rol en la visioacuten integradora del cuerpo
Adapted from Goldstein BI et al J Clin Psychiatry Published online ahead of print June 2 2009
Pain
Neuropsychological impairmentNeurodegeneration
MoodAn
xiety
Sleep
DOs
Osteoporosis
Obesity Insulin amp Lipid
abnormalities
Coronary
artery DOInflammation
Substance
misuse
Physical Fitness in Individuals With Chronic Pain
En test funcionales de pacientes con FM y edad promedio de 40 antildeos se encontroacute que presentaban una capacidad fiacutesica de una persona de 80 antildeos sin FM
Rutledge DN et al J Nurs Scholarsh 200739(4)319-324
Shillam CR et al Arthritis Rheum 200958(suppl 9)1408
Ejercicio estudios de meta-analisis
Busch AJ et al Cochrane Database Syst Rev 2002(3)CD003786
Aerobic Performance
Tender Point Pain
Pressure Threshold
Improvement in Pain
Improvement ()Worsening ()
-16
-70
05
114
281
171
Control group
Exercise intervention group
0
ldquoPocas personas mueren por dolor
millones mueren con dolor
y muchas maacutes viven con dolorhelliphelliprdquo
(IASP)
DOLOR NOCICEPTIVO
MODERADO-SEVERO
Paracetamol
3 grdiacutea
Riesgo
Cardiovascular
yo Renal
Riesgo
Gastrointestinal
Evitar AINES e
inhibidores
selectivos de Cox-2
Dolor IrruptivoTerapias a Largo
Plazo
DO
LO
R
SEVERO
LEVE
Opioides debiles+PCT
Tramadol altas dosis
Opioides fuertes
inhibidores
selectivos
de Cox-2
AINES + Inhibidor
bomba protonesPCT Tramadol
Tramal altas dosis
Opiodes fuertes
Dolor croacutenico con factores de
riesgo
AntidepresivosTriciacuteclicos
bull Inhiben recaptacioacuten neuronal de noradrenalina y serotonina
bull Efecto analgeacutesico es independiente de la presencia o ausencia de depresioacuten
bull Tardan 3-7 diacuteas en su efecto analgeacutesico
bull Analgesia se consigue a dosis menores de las necesarias para su accioacuten antidepresiva
Efectos adversos ATC
Anticolineacutergicos Boca y nariz seca visioacuten borrosa estrentildeimiento retencioacuten urinaria
Cardiovasculares Hipotensioacuten ortostaacutetica palpitaciones taquicardia alteracioacuten de la conduccioacuten
Efectos de SNC Mareo sedacioacuten insomnio temblor convulsiones cambios en el apetito
Trastorno de funcioacuten hepaacutetica
Disfuncioacuten sexual reacciones anafilaacutecticas
Inmune Reacciones de hipersensibilidad
Aumento de peso
Interacciones Cimetidina fenotiazina antiarritmicos
Antidepresivos Duales
Inhibicioacuten recaptacioacuten de serotonina y noradrenalina
Menor asociacioacuten a efectos secundarios relacionados con la inhibicioacuten de sistemas adreneacutergico colineacutergico o histamineacutergico
Mejor tolerados que ATC
Maacutes eficaces en dolor que los ISRSVenlafaxina
Efectos Secundarios
Naacuteuseas Voacutemito Estrentildeimiento Somnolencia Boca seca Aumento de
sudoracioacuten Peacuterdida de peso Debilidad
Faacutermacos neuromoduladores en el manejo de dolor Neuropaacutetico
Gabapentina
Pregabalina
Carbamazepina
Topiramato
Lamotrigina
Oxcarbazepina
Bloquean subunidad de canales Ca++ dependiente de
voltaje
Efectos adversos
Sedacioacuten Mareo Ataxia Edema perifeacuterico Naacuteuseas Aumento de peso
Bloquea canales de calcio y sodio
Efectos adversos
Mareos naacuteuseas Fatiga Voacutemitos Arritmia Diplopia Prurito Cambio en paraacutemetros
hematoloacutegicos
OPIOIDES
Soacutelo parte de un plan global para el tratamiento del dolor croacutenico
Principalmente eficaces en el tratamiento del dolor nociceptivo
Clave para el control del dolor postoperatorio y oncoloacutegico
Mecanismo de accioacuten
gt A nivel presinaacutepticobull concentraciones intracelulares de
AMPcbull flujo de ion calciobull Inhibicioacuten de la liberacioacuten de
neurotransmisores excitatorios
gt A nivel postsinaacutepticobull Hiperpolarizacioacuten membrana
neuronalbull de la probabilidad de generacioacuten
del potencial de accioacuten
Opioides
bull Reduce la transmisioacuten de la sentildeal del dolor
bull Activan las viacuteas descendentes inhibitorias
bull Afectan el procesamiento central del dolor
bull Alteran la evaluacioacuten emocional del dolor
OPIOIDES
bull Fentanilo 80-100
bull Buprenorfina 30-50
bull Oxicodona 15-2
bull Metadona 15
bull Morfina 1
bull Tramadol 01-05
bull Meperidina 05
bull Codeina 01-05
POTENCIA ANALGEacuteSICA
EFECTOS CLIacuteNICOS Y COMPLICACIONES
bull SNCndash ANALGESIA
ndash Alt del humor
ndash NauseasVoacutemitos
ndash Sedacioacuten
ndash ToleranciaDependencia
ndash Antitusiacutegeno
ndash Miosis
bull Sist Respiratoriondash Depresioacuten
bull darr Freq
bull = Fuerza
ndash Rigidez toraacutecica
ndash darr Aclaramiento mucociliar
bull Sist Cardiovascularndash Vasodilat a-vndash Disminucioacuten simpaacuteticandash Hipotensioacuten ortostaticandash Prolongacioacuten QT y torsades de pointes
bull Tracto G-Indash Estrentildeimientondash darr Vaciamiento gaacutestrico
bull Pielndash Rubor y prurito
bull Sist genitourinariondash Retencionesndash darr Contracciones
Tapentadol
Accioacuten central
Combina 2 mecanismos de accioacuten
bull Agonismo del receptor opioide micro
bull Inhibicioacuten recaptacioacuten de noradrenalina
No tiene actividad serotonineacutergica cliacutenicamente relevante
Menos efectos adversos
Y los cannabinoides
Evidencia cannabinoides en dolor
1 Whiting et al JAMA 20152 Nugent S et al Annals in med 20173 Petzke F et al Schmerz 2016
TRATAMIENTO NO FARMACOLOacuteGICO
Medidas No Farmacoloacutegicas
TermoterapiaCalor
Friacuteo
ModuladoresTENS
Acupuntura
Modificadores de
comportamiento
Relajacioacuten
Imageneriacutea
Hipnosis
Musicoterapia
EjerciciosOndas de choques
Ejercicio y su rol en la visioacuten integradora del cuerpo
Adapted from Goldstein BI et al J Clin Psychiatry Published online ahead of print June 2 2009
Pain
Neuropsychological impairmentNeurodegeneration
MoodAn
xiety
Sleep
DOs
Osteoporosis
Obesity Insulin amp Lipid
abnormalities
Coronary
artery DOInflammation
Substance
misuse
Physical Fitness in Individuals With Chronic Pain
En test funcionales de pacientes con FM y edad promedio de 40 antildeos se encontroacute que presentaban una capacidad fiacutesica de una persona de 80 antildeos sin FM
Rutledge DN et al J Nurs Scholarsh 200739(4)319-324
Shillam CR et al Arthritis Rheum 200958(suppl 9)1408
Ejercicio estudios de meta-analisis
Busch AJ et al Cochrane Database Syst Rev 2002(3)CD003786
Aerobic Performance
Tender Point Pain
Pressure Threshold
Improvement in Pain
Improvement ()Worsening ()
-16
-70
05
114
281
171
Control group
Exercise intervention group
0
ldquoPocas personas mueren por dolor
millones mueren con dolor
y muchas maacutes viven con dolorhelliphelliprdquo
(IASP)
AntidepresivosTriciacuteclicos
bull Inhiben recaptacioacuten neuronal de noradrenalina y serotonina
bull Efecto analgeacutesico es independiente de la presencia o ausencia de depresioacuten
bull Tardan 3-7 diacuteas en su efecto analgeacutesico
bull Analgesia se consigue a dosis menores de las necesarias para su accioacuten antidepresiva
Efectos adversos ATC
Anticolineacutergicos Boca y nariz seca visioacuten borrosa estrentildeimiento retencioacuten urinaria
Cardiovasculares Hipotensioacuten ortostaacutetica palpitaciones taquicardia alteracioacuten de la conduccioacuten
Efectos de SNC Mareo sedacioacuten insomnio temblor convulsiones cambios en el apetito
Trastorno de funcioacuten hepaacutetica
Disfuncioacuten sexual reacciones anafilaacutecticas
Inmune Reacciones de hipersensibilidad
Aumento de peso
Interacciones Cimetidina fenotiazina antiarritmicos
Antidepresivos Duales
Inhibicioacuten recaptacioacuten de serotonina y noradrenalina
Menor asociacioacuten a efectos secundarios relacionados con la inhibicioacuten de sistemas adreneacutergico colineacutergico o histamineacutergico
Mejor tolerados que ATC
Maacutes eficaces en dolor que los ISRSVenlafaxina
Efectos Secundarios
Naacuteuseas Voacutemito Estrentildeimiento Somnolencia Boca seca Aumento de
sudoracioacuten Peacuterdida de peso Debilidad
Faacutermacos neuromoduladores en el manejo de dolor Neuropaacutetico
Gabapentina
Pregabalina
Carbamazepina
Topiramato
Lamotrigina
Oxcarbazepina
Bloquean subunidad de canales Ca++ dependiente de
voltaje
Efectos adversos
Sedacioacuten Mareo Ataxia Edema perifeacuterico Naacuteuseas Aumento de peso
Bloquea canales de calcio y sodio
Efectos adversos
Mareos naacuteuseas Fatiga Voacutemitos Arritmia Diplopia Prurito Cambio en paraacutemetros
hematoloacutegicos
OPIOIDES
Soacutelo parte de un plan global para el tratamiento del dolor croacutenico
Principalmente eficaces en el tratamiento del dolor nociceptivo
Clave para el control del dolor postoperatorio y oncoloacutegico
Mecanismo de accioacuten
gt A nivel presinaacutepticobull concentraciones intracelulares de
AMPcbull flujo de ion calciobull Inhibicioacuten de la liberacioacuten de
neurotransmisores excitatorios
gt A nivel postsinaacutepticobull Hiperpolarizacioacuten membrana
neuronalbull de la probabilidad de generacioacuten
del potencial de accioacuten
Opioides
bull Reduce la transmisioacuten de la sentildeal del dolor
bull Activan las viacuteas descendentes inhibitorias
bull Afectan el procesamiento central del dolor
bull Alteran la evaluacioacuten emocional del dolor
OPIOIDES
bull Fentanilo 80-100
bull Buprenorfina 30-50
bull Oxicodona 15-2
bull Metadona 15
bull Morfina 1
bull Tramadol 01-05
bull Meperidina 05
bull Codeina 01-05
POTENCIA ANALGEacuteSICA
EFECTOS CLIacuteNICOS Y COMPLICACIONES
bull SNCndash ANALGESIA
ndash Alt del humor
ndash NauseasVoacutemitos
ndash Sedacioacuten
ndash ToleranciaDependencia
ndash Antitusiacutegeno
ndash Miosis
bull Sist Respiratoriondash Depresioacuten
bull darr Freq
bull = Fuerza
ndash Rigidez toraacutecica
ndash darr Aclaramiento mucociliar
bull Sist Cardiovascularndash Vasodilat a-vndash Disminucioacuten simpaacuteticandash Hipotensioacuten ortostaticandash Prolongacioacuten QT y torsades de pointes
bull Tracto G-Indash Estrentildeimientondash darr Vaciamiento gaacutestrico
bull Pielndash Rubor y prurito
bull Sist genitourinariondash Retencionesndash darr Contracciones
Tapentadol
Accioacuten central
Combina 2 mecanismos de accioacuten
bull Agonismo del receptor opioide micro
bull Inhibicioacuten recaptacioacuten de noradrenalina
No tiene actividad serotonineacutergica cliacutenicamente relevante
Menos efectos adversos
Y los cannabinoides
Evidencia cannabinoides en dolor
1 Whiting et al JAMA 20152 Nugent S et al Annals in med 20173 Petzke F et al Schmerz 2016
TRATAMIENTO NO FARMACOLOacuteGICO
Medidas No Farmacoloacutegicas
TermoterapiaCalor
Friacuteo
ModuladoresTENS
Acupuntura
Modificadores de
comportamiento
Relajacioacuten
Imageneriacutea
Hipnosis
Musicoterapia
EjerciciosOndas de choques
Ejercicio y su rol en la visioacuten integradora del cuerpo
Adapted from Goldstein BI et al J Clin Psychiatry Published online ahead of print June 2 2009
Pain
Neuropsychological impairmentNeurodegeneration
MoodAn
xiety
Sleep
DOs
Osteoporosis
Obesity Insulin amp Lipid
abnormalities
Coronary
artery DOInflammation
Substance
misuse
Physical Fitness in Individuals With Chronic Pain
En test funcionales de pacientes con FM y edad promedio de 40 antildeos se encontroacute que presentaban una capacidad fiacutesica de una persona de 80 antildeos sin FM
Rutledge DN et al J Nurs Scholarsh 200739(4)319-324
Shillam CR et al Arthritis Rheum 200958(suppl 9)1408
Ejercicio estudios de meta-analisis
Busch AJ et al Cochrane Database Syst Rev 2002(3)CD003786
Aerobic Performance
Tender Point Pain
Pressure Threshold
Improvement in Pain
Improvement ()Worsening ()
-16
-70
05
114
281
171
Control group
Exercise intervention group
0
ldquoPocas personas mueren por dolor
millones mueren con dolor
y muchas maacutes viven con dolorhelliphelliprdquo
(IASP)
Efectos adversos ATC
Anticolineacutergicos Boca y nariz seca visioacuten borrosa estrentildeimiento retencioacuten urinaria
Cardiovasculares Hipotensioacuten ortostaacutetica palpitaciones taquicardia alteracioacuten de la conduccioacuten
Efectos de SNC Mareo sedacioacuten insomnio temblor convulsiones cambios en el apetito
Trastorno de funcioacuten hepaacutetica
Disfuncioacuten sexual reacciones anafilaacutecticas
Inmune Reacciones de hipersensibilidad
Aumento de peso
Interacciones Cimetidina fenotiazina antiarritmicos
Antidepresivos Duales
Inhibicioacuten recaptacioacuten de serotonina y noradrenalina
Menor asociacioacuten a efectos secundarios relacionados con la inhibicioacuten de sistemas adreneacutergico colineacutergico o histamineacutergico
Mejor tolerados que ATC
Maacutes eficaces en dolor que los ISRSVenlafaxina
Efectos Secundarios
Naacuteuseas Voacutemito Estrentildeimiento Somnolencia Boca seca Aumento de
sudoracioacuten Peacuterdida de peso Debilidad
Faacutermacos neuromoduladores en el manejo de dolor Neuropaacutetico
Gabapentina
Pregabalina
Carbamazepina
Topiramato
Lamotrigina
Oxcarbazepina
Bloquean subunidad de canales Ca++ dependiente de
voltaje
Efectos adversos
Sedacioacuten Mareo Ataxia Edema perifeacuterico Naacuteuseas Aumento de peso
Bloquea canales de calcio y sodio
Efectos adversos
Mareos naacuteuseas Fatiga Voacutemitos Arritmia Diplopia Prurito Cambio en paraacutemetros
hematoloacutegicos
OPIOIDES
Soacutelo parte de un plan global para el tratamiento del dolor croacutenico
Principalmente eficaces en el tratamiento del dolor nociceptivo
Clave para el control del dolor postoperatorio y oncoloacutegico
Mecanismo de accioacuten
gt A nivel presinaacutepticobull concentraciones intracelulares de
AMPcbull flujo de ion calciobull Inhibicioacuten de la liberacioacuten de
neurotransmisores excitatorios
gt A nivel postsinaacutepticobull Hiperpolarizacioacuten membrana
neuronalbull de la probabilidad de generacioacuten
del potencial de accioacuten
Opioides
bull Reduce la transmisioacuten de la sentildeal del dolor
bull Activan las viacuteas descendentes inhibitorias
bull Afectan el procesamiento central del dolor
bull Alteran la evaluacioacuten emocional del dolor
OPIOIDES
bull Fentanilo 80-100
bull Buprenorfina 30-50
bull Oxicodona 15-2
bull Metadona 15
bull Morfina 1
bull Tramadol 01-05
bull Meperidina 05
bull Codeina 01-05
POTENCIA ANALGEacuteSICA
EFECTOS CLIacuteNICOS Y COMPLICACIONES
bull SNCndash ANALGESIA
ndash Alt del humor
ndash NauseasVoacutemitos
ndash Sedacioacuten
ndash ToleranciaDependencia
ndash Antitusiacutegeno
ndash Miosis
bull Sist Respiratoriondash Depresioacuten
bull darr Freq
bull = Fuerza
ndash Rigidez toraacutecica
ndash darr Aclaramiento mucociliar
bull Sist Cardiovascularndash Vasodilat a-vndash Disminucioacuten simpaacuteticandash Hipotensioacuten ortostaticandash Prolongacioacuten QT y torsades de pointes
bull Tracto G-Indash Estrentildeimientondash darr Vaciamiento gaacutestrico
bull Pielndash Rubor y prurito
bull Sist genitourinariondash Retencionesndash darr Contracciones
Tapentadol
Accioacuten central
Combina 2 mecanismos de accioacuten
bull Agonismo del receptor opioide micro
bull Inhibicioacuten recaptacioacuten de noradrenalina
No tiene actividad serotonineacutergica cliacutenicamente relevante
Menos efectos adversos
Y los cannabinoides
Evidencia cannabinoides en dolor
1 Whiting et al JAMA 20152 Nugent S et al Annals in med 20173 Petzke F et al Schmerz 2016
TRATAMIENTO NO FARMACOLOacuteGICO
Medidas No Farmacoloacutegicas
TermoterapiaCalor
Friacuteo
ModuladoresTENS
Acupuntura
Modificadores de
comportamiento
Relajacioacuten
Imageneriacutea
Hipnosis
Musicoterapia
EjerciciosOndas de choques
Ejercicio y su rol en la visioacuten integradora del cuerpo
Adapted from Goldstein BI et al J Clin Psychiatry Published online ahead of print June 2 2009
Pain
Neuropsychological impairmentNeurodegeneration
MoodAn
xiety
Sleep
DOs
Osteoporosis
Obesity Insulin amp Lipid
abnormalities
Coronary
artery DOInflammation
Substance
misuse
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En test funcionales de pacientes con FM y edad promedio de 40 antildeos se encontroacute que presentaban una capacidad fiacutesica de una persona de 80 antildeos sin FM
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Ejercicio estudios de meta-analisis
Busch AJ et al Cochrane Database Syst Rev 2002(3)CD003786
Aerobic Performance
Tender Point Pain
Pressure Threshold
Improvement in Pain
Improvement ()Worsening ()
-16
-70
05
114
281
171
Control group
Exercise intervention group
0
ldquoPocas personas mueren por dolor
millones mueren con dolor
y muchas maacutes viven con dolorhelliphelliprdquo
(IASP)
Antidepresivos Duales
Inhibicioacuten recaptacioacuten de serotonina y noradrenalina
Menor asociacioacuten a efectos secundarios relacionados con la inhibicioacuten de sistemas adreneacutergico colineacutergico o histamineacutergico
Mejor tolerados que ATC
Maacutes eficaces en dolor que los ISRSVenlafaxina
Efectos Secundarios
Naacuteuseas Voacutemito Estrentildeimiento Somnolencia Boca seca Aumento de
sudoracioacuten Peacuterdida de peso Debilidad
Faacutermacos neuromoduladores en el manejo de dolor Neuropaacutetico
Gabapentina
Pregabalina
Carbamazepina
Topiramato
Lamotrigina
Oxcarbazepina
Bloquean subunidad de canales Ca++ dependiente de
voltaje
Efectos adversos
Sedacioacuten Mareo Ataxia Edema perifeacuterico Naacuteuseas Aumento de peso
Bloquea canales de calcio y sodio
Efectos adversos
Mareos naacuteuseas Fatiga Voacutemitos Arritmia Diplopia Prurito Cambio en paraacutemetros
hematoloacutegicos
OPIOIDES
Soacutelo parte de un plan global para el tratamiento del dolor croacutenico
Principalmente eficaces en el tratamiento del dolor nociceptivo
Clave para el control del dolor postoperatorio y oncoloacutegico
Mecanismo de accioacuten
gt A nivel presinaacutepticobull concentraciones intracelulares de
AMPcbull flujo de ion calciobull Inhibicioacuten de la liberacioacuten de
neurotransmisores excitatorios
gt A nivel postsinaacutepticobull Hiperpolarizacioacuten membrana
neuronalbull de la probabilidad de generacioacuten
del potencial de accioacuten
Opioides
bull Reduce la transmisioacuten de la sentildeal del dolor
bull Activan las viacuteas descendentes inhibitorias
bull Afectan el procesamiento central del dolor
bull Alteran la evaluacioacuten emocional del dolor
OPIOIDES
bull Fentanilo 80-100
bull Buprenorfina 30-50
bull Oxicodona 15-2
bull Metadona 15
bull Morfina 1
bull Tramadol 01-05
bull Meperidina 05
bull Codeina 01-05
POTENCIA ANALGEacuteSICA
EFECTOS CLIacuteNICOS Y COMPLICACIONES
bull SNCndash ANALGESIA
ndash Alt del humor
ndash NauseasVoacutemitos
ndash Sedacioacuten
ndash ToleranciaDependencia
ndash Antitusiacutegeno
ndash Miosis
bull Sist Respiratoriondash Depresioacuten
bull darr Freq
bull = Fuerza
ndash Rigidez toraacutecica
ndash darr Aclaramiento mucociliar
bull Sist Cardiovascularndash Vasodilat a-vndash Disminucioacuten simpaacuteticandash Hipotensioacuten ortostaticandash Prolongacioacuten QT y torsades de pointes
bull Tracto G-Indash Estrentildeimientondash darr Vaciamiento gaacutestrico
bull Pielndash Rubor y prurito
bull Sist genitourinariondash Retencionesndash darr Contracciones
Tapentadol
Accioacuten central
Combina 2 mecanismos de accioacuten
bull Agonismo del receptor opioide micro
bull Inhibicioacuten recaptacioacuten de noradrenalina
No tiene actividad serotonineacutergica cliacutenicamente relevante
Menos efectos adversos
Y los cannabinoides
Evidencia cannabinoides en dolor
1 Whiting et al JAMA 20152 Nugent S et al Annals in med 20173 Petzke F et al Schmerz 2016
TRATAMIENTO NO FARMACOLOacuteGICO
Medidas No Farmacoloacutegicas
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Friacuteo
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Acupuntura
Modificadores de
comportamiento
Relajacioacuten
Imageneriacutea
Hipnosis
Musicoterapia
EjerciciosOndas de choques
Ejercicio y su rol en la visioacuten integradora del cuerpo
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Pain
Neuropsychological impairmentNeurodegeneration
MoodAn
xiety
Sleep
DOs
Osteoporosis
Obesity Insulin amp Lipid
abnormalities
Coronary
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Substance
misuse
Physical Fitness in Individuals With Chronic Pain
En test funcionales de pacientes con FM y edad promedio de 40 antildeos se encontroacute que presentaban una capacidad fiacutesica de una persona de 80 antildeos sin FM
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Shillam CR et al Arthritis Rheum 200958(suppl 9)1408
Ejercicio estudios de meta-analisis
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Aerobic Performance
Tender Point Pain
Pressure Threshold
Improvement in Pain
Improvement ()Worsening ()
-16
-70
05
114
281
171
Control group
Exercise intervention group
0
ldquoPocas personas mueren por dolor
millones mueren con dolor
y muchas maacutes viven con dolorhelliphelliprdquo
(IASP)
Faacutermacos neuromoduladores en el manejo de dolor Neuropaacutetico
Gabapentina
Pregabalina
Carbamazepina
Topiramato
Lamotrigina
Oxcarbazepina
Bloquean subunidad de canales Ca++ dependiente de
voltaje
Efectos adversos
Sedacioacuten Mareo Ataxia Edema perifeacuterico Naacuteuseas Aumento de peso
Bloquea canales de calcio y sodio
Efectos adversos
Mareos naacuteuseas Fatiga Voacutemitos Arritmia Diplopia Prurito Cambio en paraacutemetros
hematoloacutegicos
OPIOIDES
Soacutelo parte de un plan global para el tratamiento del dolor croacutenico
Principalmente eficaces en el tratamiento del dolor nociceptivo
Clave para el control del dolor postoperatorio y oncoloacutegico
Mecanismo de accioacuten
gt A nivel presinaacutepticobull concentraciones intracelulares de
AMPcbull flujo de ion calciobull Inhibicioacuten de la liberacioacuten de
neurotransmisores excitatorios
gt A nivel postsinaacutepticobull Hiperpolarizacioacuten membrana
neuronalbull de la probabilidad de generacioacuten
del potencial de accioacuten
Opioides
bull Reduce la transmisioacuten de la sentildeal del dolor
bull Activan las viacuteas descendentes inhibitorias
bull Afectan el procesamiento central del dolor
bull Alteran la evaluacioacuten emocional del dolor
OPIOIDES
bull Fentanilo 80-100
bull Buprenorfina 30-50
bull Oxicodona 15-2
bull Metadona 15
bull Morfina 1
bull Tramadol 01-05
bull Meperidina 05
bull Codeina 01-05
POTENCIA ANALGEacuteSICA
EFECTOS CLIacuteNICOS Y COMPLICACIONES
bull SNCndash ANALGESIA
ndash Alt del humor
ndash NauseasVoacutemitos
ndash Sedacioacuten
ndash ToleranciaDependencia
ndash Antitusiacutegeno
ndash Miosis
bull Sist Respiratoriondash Depresioacuten
bull darr Freq
bull = Fuerza
ndash Rigidez toraacutecica
ndash darr Aclaramiento mucociliar
bull Sist Cardiovascularndash Vasodilat a-vndash Disminucioacuten simpaacuteticandash Hipotensioacuten ortostaticandash Prolongacioacuten QT y torsades de pointes
bull Tracto G-Indash Estrentildeimientondash darr Vaciamiento gaacutestrico
bull Pielndash Rubor y prurito
bull Sist genitourinariondash Retencionesndash darr Contracciones
Tapentadol
Accioacuten central
Combina 2 mecanismos de accioacuten
bull Agonismo del receptor opioide micro
bull Inhibicioacuten recaptacioacuten de noradrenalina
No tiene actividad serotonineacutergica cliacutenicamente relevante
Menos efectos adversos
Y los cannabinoides
Evidencia cannabinoides en dolor
1 Whiting et al JAMA 20152 Nugent S et al Annals in med 20173 Petzke F et al Schmerz 2016
TRATAMIENTO NO FARMACOLOacuteGICO
Medidas No Farmacoloacutegicas
TermoterapiaCalor
Friacuteo
ModuladoresTENS
Acupuntura
Modificadores de
comportamiento
Relajacioacuten
Imageneriacutea
Hipnosis
Musicoterapia
EjerciciosOndas de choques
Ejercicio y su rol en la visioacuten integradora del cuerpo
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Pain
Neuropsychological impairmentNeurodegeneration
MoodAn
xiety
Sleep
DOs
Osteoporosis
Obesity Insulin amp Lipid
abnormalities
Coronary
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Substance
misuse
Physical Fitness in Individuals With Chronic Pain
En test funcionales de pacientes con FM y edad promedio de 40 antildeos se encontroacute que presentaban una capacidad fiacutesica de una persona de 80 antildeos sin FM
Rutledge DN et al J Nurs Scholarsh 200739(4)319-324
Shillam CR et al Arthritis Rheum 200958(suppl 9)1408
Ejercicio estudios de meta-analisis
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Aerobic Performance
Tender Point Pain
Pressure Threshold
Improvement in Pain
Improvement ()Worsening ()
-16
-70
05
114
281
171
Control group
Exercise intervention group
0
ldquoPocas personas mueren por dolor
millones mueren con dolor
y muchas maacutes viven con dolorhelliphelliprdquo
(IASP)
OPIOIDES
Soacutelo parte de un plan global para el tratamiento del dolor croacutenico
Principalmente eficaces en el tratamiento del dolor nociceptivo
Clave para el control del dolor postoperatorio y oncoloacutegico
Mecanismo de accioacuten
gt A nivel presinaacutepticobull concentraciones intracelulares de
AMPcbull flujo de ion calciobull Inhibicioacuten de la liberacioacuten de
neurotransmisores excitatorios
gt A nivel postsinaacutepticobull Hiperpolarizacioacuten membrana
neuronalbull de la probabilidad de generacioacuten
del potencial de accioacuten
Opioides
bull Reduce la transmisioacuten de la sentildeal del dolor
bull Activan las viacuteas descendentes inhibitorias
bull Afectan el procesamiento central del dolor
bull Alteran la evaluacioacuten emocional del dolor
OPIOIDES
bull Fentanilo 80-100
bull Buprenorfina 30-50
bull Oxicodona 15-2
bull Metadona 15
bull Morfina 1
bull Tramadol 01-05
bull Meperidina 05
bull Codeina 01-05
POTENCIA ANALGEacuteSICA
EFECTOS CLIacuteNICOS Y COMPLICACIONES
bull SNCndash ANALGESIA
ndash Alt del humor
ndash NauseasVoacutemitos
ndash Sedacioacuten
ndash ToleranciaDependencia
ndash Antitusiacutegeno
ndash Miosis
bull Sist Respiratoriondash Depresioacuten
bull darr Freq
bull = Fuerza
ndash Rigidez toraacutecica
ndash darr Aclaramiento mucociliar
bull Sist Cardiovascularndash Vasodilat a-vndash Disminucioacuten simpaacuteticandash Hipotensioacuten ortostaticandash Prolongacioacuten QT y torsades de pointes
bull Tracto G-Indash Estrentildeimientondash darr Vaciamiento gaacutestrico
bull Pielndash Rubor y prurito
bull Sist genitourinariondash Retencionesndash darr Contracciones
Tapentadol
Accioacuten central
Combina 2 mecanismos de accioacuten
bull Agonismo del receptor opioide micro
bull Inhibicioacuten recaptacioacuten de noradrenalina
No tiene actividad serotonineacutergica cliacutenicamente relevante
Menos efectos adversos
Y los cannabinoides
Evidencia cannabinoides en dolor
1 Whiting et al JAMA 20152 Nugent S et al Annals in med 20173 Petzke F et al Schmerz 2016
TRATAMIENTO NO FARMACOLOacuteGICO
Medidas No Farmacoloacutegicas
TermoterapiaCalor
Friacuteo
ModuladoresTENS
Acupuntura
Modificadores de
comportamiento
Relajacioacuten
Imageneriacutea
Hipnosis
Musicoterapia
EjerciciosOndas de choques
Ejercicio y su rol en la visioacuten integradora del cuerpo
Adapted from Goldstein BI et al J Clin Psychiatry Published online ahead of print June 2 2009
Pain
Neuropsychological impairmentNeurodegeneration
MoodAn
xiety
Sleep
DOs
Osteoporosis
Obesity Insulin amp Lipid
abnormalities
Coronary
artery DOInflammation
Substance
misuse
Physical Fitness in Individuals With Chronic Pain
En test funcionales de pacientes con FM y edad promedio de 40 antildeos se encontroacute que presentaban una capacidad fiacutesica de una persona de 80 antildeos sin FM
Rutledge DN et al J Nurs Scholarsh 200739(4)319-324
Shillam CR et al Arthritis Rheum 200958(suppl 9)1408
Ejercicio estudios de meta-analisis
Busch AJ et al Cochrane Database Syst Rev 2002(3)CD003786
Aerobic Performance
Tender Point Pain
Pressure Threshold
Improvement in Pain
Improvement ()Worsening ()
-16
-70
05
114
281
171
Control group
Exercise intervention group
0
ldquoPocas personas mueren por dolor
millones mueren con dolor
y muchas maacutes viven con dolorhelliphelliprdquo
(IASP)
Mecanismo de accioacuten
gt A nivel presinaacutepticobull concentraciones intracelulares de
AMPcbull flujo de ion calciobull Inhibicioacuten de la liberacioacuten de
neurotransmisores excitatorios
gt A nivel postsinaacutepticobull Hiperpolarizacioacuten membrana
neuronalbull de la probabilidad de generacioacuten
del potencial de accioacuten
Opioides
bull Reduce la transmisioacuten de la sentildeal del dolor
bull Activan las viacuteas descendentes inhibitorias
bull Afectan el procesamiento central del dolor
bull Alteran la evaluacioacuten emocional del dolor
OPIOIDES
bull Fentanilo 80-100
bull Buprenorfina 30-50
bull Oxicodona 15-2
bull Metadona 15
bull Morfina 1
bull Tramadol 01-05
bull Meperidina 05
bull Codeina 01-05
POTENCIA ANALGEacuteSICA
EFECTOS CLIacuteNICOS Y COMPLICACIONES
bull SNCndash ANALGESIA
ndash Alt del humor
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ndash Sedacioacuten
ndash ToleranciaDependencia
ndash Antitusiacutegeno
ndash Miosis
bull Sist Respiratoriondash Depresioacuten
bull darr Freq
bull = Fuerza
ndash Rigidez toraacutecica
ndash darr Aclaramiento mucociliar
bull Sist Cardiovascularndash Vasodilat a-vndash Disminucioacuten simpaacuteticandash Hipotensioacuten ortostaticandash Prolongacioacuten QT y torsades de pointes
bull Tracto G-Indash Estrentildeimientondash darr Vaciamiento gaacutestrico
bull Pielndash Rubor y prurito
bull Sist genitourinariondash Retencionesndash darr Contracciones
Tapentadol
Accioacuten central
Combina 2 mecanismos de accioacuten
bull Agonismo del receptor opioide micro
bull Inhibicioacuten recaptacioacuten de noradrenalina
No tiene actividad serotonineacutergica cliacutenicamente relevante
Menos efectos adversos
Y los cannabinoides
Evidencia cannabinoides en dolor
1 Whiting et al JAMA 20152 Nugent S et al Annals in med 20173 Petzke F et al Schmerz 2016
TRATAMIENTO NO FARMACOLOacuteGICO
Medidas No Farmacoloacutegicas
TermoterapiaCalor
Friacuteo
ModuladoresTENS
Acupuntura
Modificadores de
comportamiento
Relajacioacuten
Imageneriacutea
Hipnosis
Musicoterapia
EjerciciosOndas de choques
Ejercicio y su rol en la visioacuten integradora del cuerpo
Adapted from Goldstein BI et al J Clin Psychiatry Published online ahead of print June 2 2009
Pain
Neuropsychological impairmentNeurodegeneration
MoodAn
xiety
Sleep
DOs
Osteoporosis
Obesity Insulin amp Lipid
abnormalities
Coronary
artery DOInflammation
Substance
misuse
Physical Fitness in Individuals With Chronic Pain
En test funcionales de pacientes con FM y edad promedio de 40 antildeos se encontroacute que presentaban una capacidad fiacutesica de una persona de 80 antildeos sin FM
Rutledge DN et al J Nurs Scholarsh 200739(4)319-324
Shillam CR et al Arthritis Rheum 200958(suppl 9)1408
Ejercicio estudios de meta-analisis
Busch AJ et al Cochrane Database Syst Rev 2002(3)CD003786
Aerobic Performance
Tender Point Pain
Pressure Threshold
Improvement in Pain
Improvement ()Worsening ()
-16
-70
05
114
281
171
Control group
Exercise intervention group
0
ldquoPocas personas mueren por dolor
millones mueren con dolor
y muchas maacutes viven con dolorhelliphelliprdquo
(IASP)
OPIOIDES
bull Fentanilo 80-100
bull Buprenorfina 30-50
bull Oxicodona 15-2
bull Metadona 15
bull Morfina 1
bull Tramadol 01-05
bull Meperidina 05
bull Codeina 01-05
POTENCIA ANALGEacuteSICA
EFECTOS CLIacuteNICOS Y COMPLICACIONES
bull SNCndash ANALGESIA
ndash Alt del humor
ndash NauseasVoacutemitos
ndash Sedacioacuten
ndash ToleranciaDependencia
ndash Antitusiacutegeno
ndash Miosis
bull Sist Respiratoriondash Depresioacuten
bull darr Freq
bull = Fuerza
ndash Rigidez toraacutecica
ndash darr Aclaramiento mucociliar
bull Sist Cardiovascularndash Vasodilat a-vndash Disminucioacuten simpaacuteticandash Hipotensioacuten ortostaticandash Prolongacioacuten QT y torsades de pointes
bull Tracto G-Indash Estrentildeimientondash darr Vaciamiento gaacutestrico
bull Pielndash Rubor y prurito
bull Sist genitourinariondash Retencionesndash darr Contracciones
Tapentadol
Accioacuten central
Combina 2 mecanismos de accioacuten
bull Agonismo del receptor opioide micro
bull Inhibicioacuten recaptacioacuten de noradrenalina
No tiene actividad serotonineacutergica cliacutenicamente relevante
Menos efectos adversos
Y los cannabinoides
Evidencia cannabinoides en dolor
1 Whiting et al JAMA 20152 Nugent S et al Annals in med 20173 Petzke F et al Schmerz 2016
TRATAMIENTO NO FARMACOLOacuteGICO
Medidas No Farmacoloacutegicas
TermoterapiaCalor
Friacuteo
ModuladoresTENS
Acupuntura
Modificadores de
comportamiento
Relajacioacuten
Imageneriacutea
Hipnosis
Musicoterapia
EjerciciosOndas de choques
Ejercicio y su rol en la visioacuten integradora del cuerpo
Adapted from Goldstein BI et al J Clin Psychiatry Published online ahead of print June 2 2009
Pain
Neuropsychological impairmentNeurodegeneration
MoodAn
xiety
Sleep
DOs
Osteoporosis
Obesity Insulin amp Lipid
abnormalities
Coronary
artery DOInflammation
Substance
misuse
Physical Fitness in Individuals With Chronic Pain
En test funcionales de pacientes con FM y edad promedio de 40 antildeos se encontroacute que presentaban una capacidad fiacutesica de una persona de 80 antildeos sin FM
Rutledge DN et al J Nurs Scholarsh 200739(4)319-324
Shillam CR et al Arthritis Rheum 200958(suppl 9)1408
Ejercicio estudios de meta-analisis
Busch AJ et al Cochrane Database Syst Rev 2002(3)CD003786
Aerobic Performance
Tender Point Pain
Pressure Threshold
Improvement in Pain
Improvement ()Worsening ()
-16
-70
05
114
281
171
Control group
Exercise intervention group
0
ldquoPocas personas mueren por dolor
millones mueren con dolor
y muchas maacutes viven con dolorhelliphelliprdquo
(IASP)
EFECTOS CLIacuteNICOS Y COMPLICACIONES
bull SNCndash ANALGESIA
ndash Alt del humor
ndash NauseasVoacutemitos
ndash Sedacioacuten
ndash ToleranciaDependencia
ndash Antitusiacutegeno
ndash Miosis
bull Sist Respiratoriondash Depresioacuten
bull darr Freq
bull = Fuerza
ndash Rigidez toraacutecica
ndash darr Aclaramiento mucociliar
bull Sist Cardiovascularndash Vasodilat a-vndash Disminucioacuten simpaacuteticandash Hipotensioacuten ortostaticandash Prolongacioacuten QT y torsades de pointes
bull Tracto G-Indash Estrentildeimientondash darr Vaciamiento gaacutestrico
bull Pielndash Rubor y prurito
bull Sist genitourinariondash Retencionesndash darr Contracciones
Tapentadol
Accioacuten central
Combina 2 mecanismos de accioacuten
bull Agonismo del receptor opioide micro
bull Inhibicioacuten recaptacioacuten de noradrenalina
No tiene actividad serotonineacutergica cliacutenicamente relevante
Menos efectos adversos
Y los cannabinoides
Evidencia cannabinoides en dolor
1 Whiting et al JAMA 20152 Nugent S et al Annals in med 20173 Petzke F et al Schmerz 2016
TRATAMIENTO NO FARMACOLOacuteGICO
Medidas No Farmacoloacutegicas
TermoterapiaCalor
Friacuteo
ModuladoresTENS
Acupuntura
Modificadores de
comportamiento
Relajacioacuten
Imageneriacutea
Hipnosis
Musicoterapia
EjerciciosOndas de choques
Ejercicio y su rol en la visioacuten integradora del cuerpo
Adapted from Goldstein BI et al J Clin Psychiatry Published online ahead of print June 2 2009
Pain
Neuropsychological impairmentNeurodegeneration
MoodAn
xiety
Sleep
DOs
Osteoporosis
Obesity Insulin amp Lipid
abnormalities
Coronary
artery DOInflammation
Substance
misuse
Physical Fitness in Individuals With Chronic Pain
En test funcionales de pacientes con FM y edad promedio de 40 antildeos se encontroacute que presentaban una capacidad fiacutesica de una persona de 80 antildeos sin FM
Rutledge DN et al J Nurs Scholarsh 200739(4)319-324
Shillam CR et al Arthritis Rheum 200958(suppl 9)1408
Ejercicio estudios de meta-analisis
Busch AJ et al Cochrane Database Syst Rev 2002(3)CD003786
Aerobic Performance
Tender Point Pain
Pressure Threshold
Improvement in Pain
Improvement ()Worsening ()
-16
-70
05
114
281
171
Control group
Exercise intervention group
0
ldquoPocas personas mueren por dolor
millones mueren con dolor
y muchas maacutes viven con dolorhelliphelliprdquo
(IASP)
Tapentadol
Accioacuten central
Combina 2 mecanismos de accioacuten
bull Agonismo del receptor opioide micro
bull Inhibicioacuten recaptacioacuten de noradrenalina
No tiene actividad serotonineacutergica cliacutenicamente relevante
Menos efectos adversos
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TRATAMIENTO NO FARMACOLOacuteGICO
Medidas No Farmacoloacutegicas
TermoterapiaCalor
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Acupuntura
Modificadores de
comportamiento
Relajacioacuten
Imageneriacutea
Hipnosis
Musicoterapia
EjerciciosOndas de choques
Ejercicio y su rol en la visioacuten integradora del cuerpo
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Neuropsychological impairmentNeurodegeneration
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Osteoporosis
Obesity Insulin amp Lipid
abnormalities
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Aerobic Performance
Tender Point Pain
Pressure Threshold
Improvement in Pain
Improvement ()Worsening ()
-16
-70
05
114
281
171
Control group
Exercise intervention group
0
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millones mueren con dolor
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TRATAMIENTO NO FARMACOLOacuteGICO
Medidas No Farmacoloacutegicas
TermoterapiaCalor
Friacuteo
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Acupuntura
Modificadores de
comportamiento
Relajacioacuten
Imageneriacutea
Hipnosis
Musicoterapia
EjerciciosOndas de choques
Ejercicio y su rol en la visioacuten integradora del cuerpo
Adapted from Goldstein BI et al J Clin Psychiatry Published online ahead of print June 2 2009
Pain
Neuropsychological impairmentNeurodegeneration
MoodAn
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Sleep
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Obesity Insulin amp Lipid
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Substance
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En test funcionales de pacientes con FM y edad promedio de 40 antildeos se encontroacute que presentaban una capacidad fiacutesica de una persona de 80 antildeos sin FM
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Aerobic Performance
Tender Point Pain
Pressure Threshold
Improvement in Pain
Improvement ()Worsening ()
-16
-70
05
114
281
171
Control group
Exercise intervention group
0
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millones mueren con dolor
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comportamiento
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MoodAn
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Sleep
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misuse
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Ejercicio estudios de meta-analisis
Busch AJ et al Cochrane Database Syst Rev 2002(3)CD003786
Aerobic Performance
Tender Point Pain
Pressure Threshold
Improvement in Pain
Improvement ()Worsening ()
-16
-70
05
114
281
171
Control group
Exercise intervention group
0
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millones mueren con dolor
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Acupuntura
Modificadores de
comportamiento
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Neuropsychological impairmentNeurodegeneration
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Obesity Insulin amp Lipid
abnormalities
Coronary
artery DOInflammation
Substance
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Aerobic Performance
Tender Point Pain
Pressure Threshold
Improvement in Pain
Improvement ()Worsening ()
-16
-70
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281
171
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Exercise intervention group
0
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millones mueren con dolor
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Medidas No Farmacoloacutegicas
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Friacuteo
ModuladoresTENS
Acupuntura
Modificadores de
comportamiento
Relajacioacuten
Imageneriacutea
Hipnosis
Musicoterapia
EjerciciosOndas de choques
Ejercicio y su rol en la visioacuten integradora del cuerpo
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Pain
Neuropsychological impairmentNeurodegeneration
MoodAn
xiety
Sleep
DOs
Osteoporosis
Obesity Insulin amp Lipid
abnormalities
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Substance
misuse
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En test funcionales de pacientes con FM y edad promedio de 40 antildeos se encontroacute que presentaban una capacidad fiacutesica de una persona de 80 antildeos sin FM
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Ejercicio estudios de meta-analisis
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Aerobic Performance
Tender Point Pain
Pressure Threshold
Improvement in Pain
Improvement ()Worsening ()
-16
-70
05
114
281
171
Control group
Exercise intervention group
0
ldquoPocas personas mueren por dolor
millones mueren con dolor
y muchas maacutes viven con dolorhelliphelliprdquo
(IASP)
Ejercicio y su rol en la visioacuten integradora del cuerpo
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Pain
Neuropsychological impairmentNeurodegeneration
MoodAn
xiety
Sleep
DOs
Osteoporosis
Obesity Insulin amp Lipid
abnormalities
Coronary
artery DOInflammation
Substance
misuse
Physical Fitness in Individuals With Chronic Pain
En test funcionales de pacientes con FM y edad promedio de 40 antildeos se encontroacute que presentaban una capacidad fiacutesica de una persona de 80 antildeos sin FM
Rutledge DN et al J Nurs Scholarsh 200739(4)319-324
Shillam CR et al Arthritis Rheum 200958(suppl 9)1408
Ejercicio estudios de meta-analisis
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Aerobic Performance
Tender Point Pain
Pressure Threshold
Improvement in Pain
Improvement ()Worsening ()
-16
-70
05
114
281
171
Control group
Exercise intervention group
0
ldquoPocas personas mueren por dolor
millones mueren con dolor
y muchas maacutes viven con dolorhelliphelliprdquo
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Physical Fitness in Individuals With Chronic Pain
En test funcionales de pacientes con FM y edad promedio de 40 antildeos se encontroacute que presentaban una capacidad fiacutesica de una persona de 80 antildeos sin FM
Rutledge DN et al J Nurs Scholarsh 200739(4)319-324
Shillam CR et al Arthritis Rheum 200958(suppl 9)1408
Ejercicio estudios de meta-analisis
Busch AJ et al Cochrane Database Syst Rev 2002(3)CD003786
Aerobic Performance
Tender Point Pain
Pressure Threshold
Improvement in Pain
Improvement ()Worsening ()
-16
-70
05
114
281
171
Control group
Exercise intervention group
0
ldquoPocas personas mueren por dolor
millones mueren con dolor
y muchas maacutes viven con dolorhelliphelliprdquo
(IASP)
Ejercicio estudios de meta-analisis
Busch AJ et al Cochrane Database Syst Rev 2002(3)CD003786
Aerobic Performance
Tender Point Pain
Pressure Threshold
Improvement in Pain
Improvement ()Worsening ()
-16
-70
05
114
281
171
Control group
Exercise intervention group
0
ldquoPocas personas mueren por dolor
millones mueren con dolor
y muchas maacutes viven con dolorhelliphelliprdquo
(IASP)
ldquoPocas personas mueren por dolor
millones mueren con dolor
y muchas maacutes viven con dolorhelliphelliprdquo
(IASP)