La acupuntura lser para el tratamiento de Dolor musculo esqueltico: Una Revisin Sistemtica con Meta-anlisis

Dina Law 1,*, Suzanne McDonough 2, Chris Bleakley 2, George David Baxter 1, Steve Tumilty 1

1 Centre for Health, Activity and Rehabilitation Research, School of Physiotherapy, University of Otago, Dunedin, New Zealand 2 Centre for Health, Activity and Rehabilitation Technologies, University of Ulster,

Abstracto

La acupuntura lser se ha estudiado ampliamente durante varias dcadas para establecer la prctica clnica

basada en la evidencia. Esta revisin sistemtica tiene como objetivo evaluar los efectos de la acupuntura con

lser sobre el dolor y los resultados funcionales cuando se utiliza para el tratamiento de los trastornos musculo-

esquelticos y actualizar datos existentes con los datos de los ltimos ensayos controlados aleatorios

(ECA). Una bsqueda en la literatura basada en ordenador de la bases de datos MEDLINE, AMED, EMBASE,

CINAHL, SportsDiscus, Biblioteca Cochrane, PubMed, Current Contents Connect, Web of Science, y SCOPUS

se utiliz para identificar los ECA que comparan entre la acupuntura lser y las intervenciones de control. Un

meta-anlisis se realiz mediante el clculo de las diferencias de medias estandarizadas y los intervalos de

confianza del 95%, para evaluar el efecto de la acupuntura con lser sobre el dolor y los resultados

funcionales. Los estudios incluidos fueron evaluados en trminos de su calidad metodolgica y la adecuacin

de los parmetros del lser. Cuarenta y nueve ECA cumplieron los criterios de inclusin. Dos tercios (31/49) de

estos estudios informaron efectos positivos, eran de alta calidad metodolgica, e informaron adecuadamente la

dosis. Estudios negativos o no concluyentes comnmente no pudieron demostrar estas caractersticas. Para

todos los subgrupos de diagnstico, efectos positivos tanto para el dolor y los resultados funcionales fueron

vistos de manera ms consistente a largo plazo de seguimiento en lugar de inmediatamente despus del

tratamiento. Evidencia de calidad moderada apoya la eficacia de la acupuntura con lser en el manejo de dolor

musculo-esqueltico cuando se aplica en una dosis de un tratamiento adecuado; sin embargo, los efectos

positivos se ven slo a largo plazo de seguimiento y no inmediatamente despus de la interrupcin del

tratamiento.

1. Introduccin

Los trastornos musculo-esquelticos representan un

costo significativo para el sistema de salud. Un

informe reciente estima que 1,7 mil millones de

personas en todo el mundo se ven afectados por

diversos tipos de problemas msculo-esquelticos, y

destac el considerable impacto del dolor crnico y

discapacidad en las personas. Junto con el aumento

de los factores de riesgo como la obesidad, el

sedentarismo y envejecimiento de la poblacin en el

mundo moderno, aumentan el riesgo de trastornos

musculo-esquelticos que tambin aumentan el

trabajo sobre el sistema del cuidado de la salud.

Investigaciones recientes confirman que los

tratamientos como la terapia fsica, acupuntura y

masajes siguen siendo populares entre quienes

sufren de dolor. Una encuesta realizada en 16

pases de Europa mostr que el 70% de los

participantes que sufran de dolor musculo-

esqueltico busc otras formas de tratamiento, para

evitar el uso de medicamentos. La acupuntura es

uno de los tipos ms comunes de tratamientos

alternativos para los pacientes que buscan

tratamiento del dolor a largo plazo es un

procedimiento relativamente seguro, con efectos

secundarios mnimos. La demanda para los

tratamientos de acupuntura se ha incrementado en

varios pases, lo cual ha aumentado el inters para

desarrollar ms la investigacin para una prctica

con evidencias concretas. Estas investigaciones han

sido extendidas para otras formas de acupuntura no

solamente las del mtodo de aguja. El uso de laser a

baja potencia para estimular los puntos de

acupuntura han sido sugeridos como una tcnica

ms segura debido a que no es invasiva para el

cuerpo y es ms susceptible para la gente que tiene

fobia a las agujas. La acupuntura laser es

considerada ms eficaz que la aguja tradicional

sobre todo con los pacientes que tienen fobia a las

agujas o cuando los puntos de acupuntura estn en

lugares que complican la aplicacin de la aguja.

Desde que se llevaron a cabo estudios de

acupuntura lser en los aos 1970, los

investigadores se han centrado en el mecanismo de

la acupuntura laser que servira de base para

prcticas clnicas. La controversia se mantiene en

relacin con los mecanismos de la acupuntura lser,

que, siendo libre de cualquier estimulacin

mecnica, no comparta las vas de modulacin del

dolor similares a los de la acupuntura de puncin

tradicional. En lugar de producir una "sensacin de

puncin," el punto de acupuntura irradiado por el

lser necesita recibir energa suficiente para

provocar el efecto fisiolgico a nivel celular, basada

en el principio ms amplio de

"fotobiomodulacin". Un punto clave para determinar

la efectividad de la acupuntura lser es la dosis

aplicada: este problema se ha destacado en varios

trabajos recientes. El desarrollo de pautas de

dosificacin para la acupuntura lser es confundida

por la falta de una clara comprensin de los

mecanismos que sustentan dicho tratamiento, la

dependencia de la dosis se explora normalmente

durante la etapa de los estudios in vitro y en

animales. La gua publicada en el 2010 por la

Asociacin Mundial para directrices con Terapia

Lser proporciona recomendaciones para el

tratamiento con lser en general slo a diferentes

condiciones; no hay directrices especficas para el

desarrollo de la acupuntura lser. Por lo tanto, la

seleccin de los parmetros del lser y la dosis es a

menudo subjetiva o con base en la experiencia

clnica. Los estudios pueden implicar el uso de una

dosis inadecuada o informar de los parmetros de

forma inadecuada; por lo tanto, los resultados de

estos estudios seran difciles de reproducir o

proporcionar datos para formular la dosis ms eficaz.

En investigaciones ms recientes la evidencia apoya

a los efectos fisiolgicos tras el uso de la acupuntura

laser, incluyendo efectos anti inflamatorios y los

efectos antinociceptivos. Estos estudios reflejan los

efectos que potencialmente causara el uso de la

acupuntura laser, pero como estos estudios son

basados en condiciones controladas es difcil decidir

si estos mismos resultados se pueden dar en

condiciones clnicas. Es sumamente importante

entender los parmetros de irradiacin laser junto

con la seleccin de los puntos de acupuntura y la

efectividad de la acupuntura laser para las

enfermedades musculo-esquelticas.

A pesar del crecimiento de la evidencia en el campo

de la acupuntura lser, su eficacia para la

enfermedad reumtica sigue siendo poco clara

debido a resultados inconclusos de diferentes

estudios. Esta expansin puede sugerir un cambio

en la base de pruebas; Por lo tanto, es oportuno

para revisar los resultados de estudios recientes

para confirmar la actual base de pruebas para la

acupuntura lser. Una revisin sistemtica con meta

anlisis fue, por lo tanto, llevada a cabo para

actualizar la revisin anterior en este mbito con los

siguientes objetivos: (a) evaluar la efectividad clnica

de la acupuntura con lser para aliviar el dolor y

mejorar los resultados funcionales cuando se utiliza

para el tratamiento de trastornos musculo-

esquelticos; (B) para explorar la relacin entre la

eleccin de parmetros y resultados; y (c) para

establecer el nivel de evidencia de la efectividad de

la acupuntura lser con una actualizacin de la

literatura actual.

2. Mtodos

2.1. Protocolo y registro

Esta revisin sistemtica se realiz basndose en

los artculos preferidos de Informacin para

Revisiones Sistemticas y Meta-anlisis no se utiliz

un protocolo pre-registrado.

2.2. Criterio de seleccin

Los estudios incluidos en esta revisin tenan que

cumplir con los siguientes requisitos.

2.2.1. Tipos de estudios

Se incluyeron los ensayos controlados aleatorios

(ECA) y ensayos clnicos controlados publicados en

revistas revisadas por pares. Adems, los estudios

publicados en las bases de datos desde su inicio

hasta 01 de marzo 2013 se incluyeron, con el fin de

no perder ningn registro y actualizar los resultados

de nuestra revisin sistemtica anterior por la

inclusin de las publicaciones ms actuales. Debido

a las limitaciones de recursos, esta revisin excluy

publicaciones que no sean en ingls.

2.2.2. Tipos de participantes

Se incluyeron participantes humanos con

enfermedades musculo-esquelticas o lesiones, y

con dolor. Las personas con enfermedades

sistmicas y dolores de cabeza no se incluyeron. No

hubo restricciones basadas en la edad, sexo o

condicin de actividad fsica.

2.2.3. Tipos de intervencin

Se incluyeron los estudios que evalan la

acupuntura lser como la intervencin primaria. Tal

intervencin tena que incluir la aplicacin de la

terapia con lser de bajo nivel activa a los puntos de

la medicina tradicional china acupuntura, puntos

gatillo, o puntos sensibles. No se consideraron los

estudios que implican una intervencin primaria

mediante puncin u otras formas de estimulacin de

puntos de acupuntura, o los relacionados con la

aplicacin de la terapia con lser en puntos de no-

acupuntura. Adems, se incluyeron los estudios de

la acupuntura lser como una intervencin de

control: placebo o lser simulado, ningn tratamiento

u otros tratamientos, tales como medicamentos,

terapia de ejercicio, u otras modalidades de

electroterapia.

2.2.4. Tipos de medidas de resultado

Estos estudios incluyen los que evalan el dolor o la

funcin utilizando al menos uno de los siguientes

resultados primarios: el nivel de dolor (escala

analgica visual), la evaluacin global de la mejora

de los participantes (mejora subjetiva, la proporcin

de la mejora de medidas objetivas, mejora general),

o una medida funcional de resultado (cuestionario

validado o la escala funcional especfica a la

condicin de presentacin).

2.2.5. Duracin del seguimiento

Ninguna restriccin fue aplicada durante el

seguimiento.

2.3. Estrategia de bsqueda

Los estudios se identificaron mediante una bsqueda

electrnica de las siguientes bases de datos:

MEDLINE (desde 1946 al 1 de marzo de 2013),

AMED (desde 1985 al 1 de marzo de 2013),

EMBASE (desde 1947 al 1 de marzo de 2013),

CINAHL (desde 1981 hasta 01 de marzo 2013),

SportsDiscus (de 1960 al 1 de marzo de 2013), la

Biblioteca Cochrane, PubMed (de 1950 al 1 de

marzo de 2013), Current Contents Connect (de 1998

al 1 de marzo de 2013), Web of Science (desde

1900 al 1 de marzo de 2013), y SCOPUS (de 1960 al

1 de marzo de 2013). La misma estrategia de

bsqueda se utiliz en las bases de datos basados

en asignaturas, Google Scholar (desde 1 enero 2013

hasta 1 marzo 2013), Fisioterapia Evidence

Database (PEDro;. a partir de 1966 al 1 de marzo,

2013), y dos revistas clave (Lser en Ciruga y

Medicina, de 2005 al 1 de marzo de 2013;

y Fotomedicina y Laser Ciruga, a partir de 2005 al 1

de marzo de 2013) Se realizaron bsquedas

manuales para cubrir los estudios recientes, que

pueden no haber sido incluidos en otras bases de

datos.

2.4. Seleccin de los estudios

Dos revisores independientes evaluaron la

elegibilidad de todos los estudios de forma

independiente. Artculos de texto completo fueron

recuperados. Cuando hubo un des acuerdo

entre los dos revisores, el estudio se evalu

mediante los criterios de seleccin como base

para el examen de su elegibilidad hasta que se

logre un consenso. Los estudios pertinentes se

recuperaron como artculos de texto completo, ya

sea desde las bases de datos o de los autores del

estudio, para la evaluacin final de la inclusin o

exclusin.

2.5. Evaluacin de la calidad metodolgica

Se evaluaron todos los estudios incluidos para la

calidad metodolgica mediante la escala PEDro. Dos

revisores realizaron la evaluacin independiente de

una forma estandarizada; no estaban cegados a los

detalles de los estudios. Los desacuerdos entre los

revisores se resolvieron por consenso, y un tercer

revisor fue consultado por si los desacuerdos

persistan. La calidad metodolgica de los

estudios incluidos fue clasificada de 1 a 10 en

una escala PEDro de 10 tems. Todos los estudios

incluidos fueron tambin evaluados por su nivel de

riesgo de sesgo por dos revisores independientes. El

riesgo de sesgo evaluacin ayuda a identificar las

principales fallas metodolgicas de diferentes

dominios de los estudios incluidos.

2.6. Extraccin de los datos

Dos revisores independientes extrajeron los datos de

los estudios. Los desacuerdos se resolvieron

mediante discusin; si no se pudo llegar a ningn

acuerdo, un tercer revisor estaba disponible para la

re emisin.

Los datos fueron extrados de cada ensayo incluido

en: poblacin de estudio; detalles de las

intervenciones; Tipos de medidas de resultado; y la

dosis de acupuntura lser (incluidos los parmetros

recomendados por la Asociacin Mundial para la

terapia con lser o el clculo de los datos que faltan,

si es posible).

2.7. Medidas de resultado

Los datos de los estudios incluidos se combinaron

para ms meta anlisis en su caso. Si est

disponible, los medios y las desviaciones estndar

para las medidas de resultado se extrajeron o

calcularon utilizando datos relevantes publicados con

el software Review Manager (RevMan), versin

5.2. Copenhague: El Centro Cochrane Nrdico, The

Cochrane Collaboration, 2012. Los datos que no

fueron no publicados no se buscaron a los autores,

debido a limitaciones de tiempo. Los datos fueron

categorizados y analizados basados en los

siguientes parmetros: (1) Dolor fue numerado en

una escala visual anloga y expresar la materia

prima obtenida en una escala del 1-10. Cambios en

las puntuaciones (diferencia entre los diferentes

puntos en el tiempo en un estudio) se considera

tambin pero agrupados por separado. (2) medicin

del umbral del dolor a la presin expresada en kg /

cm 2. (3) validacin funcional expresada en escalas

funcionales, medir la adherencia, o comparar la

diferencia de puntuaciones funcionales antes y

despus de la intervencin.

2.8. El anlisis estadstico

Los resultados dicotmicos se expresaron como

riesgos relativos y los resultados continuos se

expresaron como la diferencia de medias

estandarizada (DME); ambos se presentaron con un

95% de intervalos de confianza. Una DME negativa

se defini para indicar los efectos favorables de la

acupuntura con lser a la intervencin de control y

viceversa. Magnitudes del tamao del efecto global

fueron clasificados como pequeos (0,2-0,5),

moderada (desde 0,5 hasta 0,8), y grandes (> 0,8)

segn el valor de SMD utilizando categoras del

Cohen [ 30 ] Se realiz un anlisis cualitativo si los

estudios no proporcionaron datos para ser

agrupados y para su anlisis. Se evalu la

heterogeneidad mediante la prueba de Chi-cuadrado

para decidir si se utiliz un modelo de efectos

aleatorios o fijos.

2.9. Anlisis de subgrupos y de sensibilidad

Los anlisis de subgrupos se realizaron para evaluar

los siguientes efectos generales: (1) el

diagnstico; (2) intervencin de control; (3) Perodo

de seguimiento-medidas tomadas inmediatamente al

final de la intervencin (efecto a corto plazo) o de 6

semanas a 26 semanas posteriores a la

aleatorizacin (efectos a largo plazo); y (4) lugar del

punto de acupuntura lser aplicacin acupuntura,

puntos gatillo o puntos sensibles.

Los anlisis de sensibilidad se realizaron para probar

la robustez del tamao del efecto

combinado. Efectos fueron examinados en funcin

del riesgo de sesgo, para asegurar que el anlisis no

fue sesgado por ningn estudio con un gran nmero

de fallas metodolgicas.

2.10. Riesgo de sesgo en los estudios

El riesgo de sesgo de publicacin se evalu

mediante el anlisis de la simetra de los grficos en

embudo generados por RevMan (The Cochrane

Collaboration). Grficos en embudo simtricos

representan menor riesgo de sesgo, mientras que el

alto riesgo de sesgo fue demostrado por el aumento

de la asimetra.

2.11. Calidad de las pruebas

El mtodo de evaluacin se utiliza para evaluar y

clasificar la calidad de las pruebas para los

resultados primarios]. Esto refleja el grado de

confianza de los efectos estimados considerando el

diseo del estudio y otros factores de confusin que

pueden afectar el juicio. Se utilizaron los siguientes

grados de calidad. (1) Alta calidad: "Estamos muy

seguros de que el verdadero efecto se encuentra

prxima a la de la estimacin del efecto". (2) calidad

moderada: "Estamos moderadamente confiados en

el efecto estimado: el verdadero efecto es probable

que sea cerca de la estimacin de este, pero

tambin existe la posibilidad de que sea

sustancialmente diferente" (3) La baja calidad:

"Nuestra confianza en la estimacin del efecto es

limitado: el verdadero efecto puede ser

sustancialmente diferente de la estimacin del

efecto". (4) Muy baja calidad: "Tenemos muy poca

confianza en la estimacin del efecto: el verdadero

efecto es probable que sea sustancialmente

diferente de la estimacin del efecto".

3. Resultados

3.1. Seleccin de los estudios

La figura numero 1 describe el proceso de seleccin

de los estudios con la presentacin de informes de

revisiones sistemticas, Meta-Analisis y diagrama de

flujo. La bsqueda se llev a cabo el 1 de marzo de

2013, y un total de 2.093 posibles registros

pertinentes se recupera. Despus de ajustar los

registros duplicados, 1.432. Un estudio adicional se

recupera de Google Scholar. Un total de 49 estudios

cumplieron los criterios de inclusin y se incluyeron

en el estudio actual.

3.2. Caractersticas del estudio

Tabla1 se resumen las caractersticas de los 49

estudios incluidos. Todos los estudios fueron

publicados en ingls. Un total de 2.360 participantes,

de edad 18 aos, estuvieron involucrados. Todos

los ensayos se realizaron en un establecimiento de

atencin de la salud primaria o secundaria. Los

participantes recibieron de 3 a 15 sesiones de

tratamiento durante un perodo de 1-12 semanas. La

acupuntura lser se realiz por los fisioterapeutas y

otros profesionales de la salud capacitados en la

mayora de los ensayos; Sin embargo, la mitad de

los estudios no formaron los resultados claramente.

3.3. Evaluacin de la calidad de los estudios

incluidos

Apndice 3 muestra la evaluacin metodolgica de

los estudios incluidos mediante la escala PEDro. Se

consideraron Treinta estudios (61%) para ser de alta

calidad metodolgica con un punto de corte

moderado de 6 [82 ]. Los defectos ms comunes

fueron ocultamiento inadecuado de la asignacin

(78%), la falta de terapeutas (63%), y la falta de

anlisis por intencin de tratar (71%). A pesar del

posible sesgo relacionado con estos defectos, otros

criterios se abordaron de manera adecuada para

reducir al mnimo el riesgo de sesgo. Casi todos los

estudios (94%) realizaron la asignacin al azar

adecuada, reduciendo as el posible sesgo de

seleccin. En la mayora de los estudios, los

pacientes (81%) y los evaluadores (63%) fueron

cegados con xito. Casi tres cuartas partes (73%) de

los estudios proporcionaron datos de seguimiento

adecuados con 0,05). El efecto general sobre el

dolor a corto plazo moderadamente favoreca a la

acupuntura lser (DME -0,49; -0,79 a -

0,18).Los efectos calculados en seguimientos a largo

plazo casi se duplicaron, lo que sugiere que la

acupuntura lser tiene un fuerte efecto beneficioso

sobre el dolor a largo plazo (DME -0,95; -1,55 a -

0,35).

3.4.2. El dolor miofascial / puntos gatillo

musculoesquelticos

Entre 13 estudios de investigacin de la eficacia de

la acupuntura lser para el dolor miofascial o puntos

gatillo musculo-esquelticos, slo seis mostraron

efectos favorables al final de la intervencin. Durante

el perodo de seguimiento, cuatro de seis estudios

demostraron un efecto positivo a favor de la

acupuntura lser. En la mayora de los estudios que

muestran un efecto significativo de acupuntura lser,

los parmetros del lser se informaron mal. El

efecto global de acupuntura lser sobre el dolor fue

positiva, con un efecto moderado en corto plazo

(SMD -0,49;-0,83 a -0,16) y un fuerte efecto a largo

plazo (SMD -0,95 ; -1,68 a -0,23 ).

3.4.3. La epicondilitis lateral

Dos estudios examinaron el efecto de la acupuntura

lser en la epicondilitis lateral y mostraron

resultados. Los efectos globales no sugieren ningn

resultado favorable de la acupuntura lser en

cualquier periodo de tiempo. El estudio realizado por

Emanet et al, inform de una conclusin positiva

durante el perodo de seguimiento; sin embargo, el

efecto no fue significativo (DME -0,42; -1,00 a

0,16). Una vez ms, los parmetros del lser

empleadas en este estudio estaban claros e

incompletos; por lo tanto, no es posible estimar s la

dosis era la apropiada.

3.4.4. El dolor de la articulacin

tmporomandibular

Se realizaron dos estudios de acupuntura lser

comparndola con el placebo en el tratamiento del

dolor de la articulacin tmporomandibular, al final

de la intervencin se obtuvieron resultados mixtos:

uno era positivo el otro fue concluyente. El segundo

estudio consisti en dos grupos que recibieron

acupuntura lser a diferentes dosis. El grupo que

recibi una dosis mayor mostraron un mejor efecto

de acupuntura lser en comparacin con el grupo

que recibi una dosis inferior; sin embargo, ninguna

de ellas tiene un efecto significativo sobre el dolor.

Durante el perodo de seguimiento, slo un estudio

proporciono datos; por lo tanto, los resultados no se

calcularon.

3.4.5. El resultado funcional

La mayora de los estudios evaluaron la

mejora funcional utilizando una amplia gama

de escalas. Cada estudio podra implicar

mltiples resultados de diferentes escalas

funcionales. Los estudios fueron ms

propensos a reportar efectos positivos durante

el perodo de seguimiento en lugar de al final

de la intervencin. Slo dos de cada 11

estudios reportaron un efecto positivo a corto

plazo sobre los resultados funcionales,

mientras que seis de los ocho estudios mostr

efectos positivos en el largo plazo.

3.5. Adecuacin del tratamiento de la

acupuntura con lser

Se analizaron todos los estudios incluidos para la

adecuacin de los parmetros del lser

utilizado. Ellos se agruparon por separado en los que

reportaron efectos positivos y los que reportaron

efectos no concluyentes, y se muestran, junto con

los parmetros utilizados, en la Tabla 2, Tabla

3 respectivamente. Es notable que cuatro estudios

Informaron que no haba diferencia significativa entre

los grupos; por el contrario, los efectos calculados

con RevMan (The Cochrane Collaboration)

favorecieron la acupuntura lser. Casi el 70% de los

estudios que informaron resultados positivos utiliza

la dosis clnicamente apropiado sugerido por Baxter

et al. Su revisin sistemtica indic que la

acupuntura lser sera eficaz cuando se aplica

irradiacin a una potencia de salida media mnima

de 10 mW y una dosis de energa de al menos 0,5J

por punto. Por el contrario, los estudios que

informaron efectos concluyentes de la acupuntura

con lser o bien no pudo describir los parmetros de

forma integral o se aplica una dosis inadecuada. La

mitad de estos estudios negativos se consideran de

baja calidad metodolgica.

3.6. El lugar de aplicacin

Los sitios ms comunes para la aplicacin de la

acupuntura con lser fueron los puntos gatillo

(39%). El anlisis de subgrupos para examinar la

diferencia de los efectos sobre el dolor se realiz en

diferentes sitios de aplicacin. No se observ

ninguna diferencia significativa entre los subgrupos

al final de la intervencin ni durante el perodo de

seguimiento (p > 0,05). Sin embargo, slo la

aplicacin en los puntos gatillo mostr un efecto

positivo a favor de la acupuntura lser; esto no se

observ cuando se aplico en los puntos de

acupuntura o puntos sensibles.

3.7. Riesgo de sesgo en los estudios

Teniendo en cuenta la heterogeneidad de los

estudios, los grficos en embudo se elaboraron de

acuerdo con diferentes medidas de

resultado. Evaluacin visual de los grficos en

embudo no mostr ninguna asimetra considerable,

lo que indica una amplia cobertura de las

publicaciones. Por lo tanto, el sesgo relacionado con

la publicacin fue baja en esta revisin.

4. Discusin

Esta revisin sistemtica investig la eficacia clnica

de la acupuntura lser, centrndose en sus efectos

sobre el dolor y los resultados funcionales, en el

tratamiento de los trastornos musculo-

esquelticos. Los nuevos resultados refuerzan la

evidencia de una revisin sistemtica anterior. Los

hallazgos clave en la actual revisin apoyan el uso

continuado de la acupuntura con lser para tratar el

dolor musculo-esqueltico. Los resultados del meta-

anlisis sugieren que el efecto de la acupuntura con

lser sobre el dolor y los resultados funcionales

tienden a ser ms significativa durante los perodos

de seguimiento a largo plazo en lugar de al final de

la intervencin. Estos resultados indican que la

acupuntura lser puede ser eficaz en el tratamiento

del dolor musculo-esqueltico y mejorar la funcin si

se utiliza una dosis adecuada, los efectos son de

larga duracin, como se evidencia en el meta-

anlisis de 6-26 semanas posteriores a la utilizacin.

Los estudios con mayor calidad metodolgica, que

tambin informaron de las dosis correctamente,

mostraron un resultado ms consistente, con un

efecto favorable de la acupuntura lser sobre el dolor

y los resultados funcionales.

Se lleg a la conclusin de que la acupuntura lser

era un tratamiento efectivo para el dolor miofascial,

basado en un nivel moderado de pruebas que fueron

publicados antes del 2005. Un crecimiento masivo

de las publicaciones en los ltimos aos ha

proporcionado ms pruebas sobre la efectividad de

la acupuntura lser. No en vano, se identific un

gran nmero de ensayos clnicos de la literatura

actual, la mayora de los cuales fueron publicados en

la ltima dcada. El nmero total de los estudios

elegibles incluidos en esta revisin sistemtica fue

ms del doble que el de la revisin pasada.

4.1. Los resultados primarios

La mayora de los estudios inform resultados

positivos en los efectos de la acupuntura lser sobre

el dolor y los resultados funcionales; por el contrario,

un tercio de los estudios revisados inform sobre

ningn beneficio. Los tres diagnsticos ms

frecuentes fueron analizados por separado con el fin

de tener un mnimo de dos estudios para cada

anlisis. Los anlisis de sensibilidad que compararon

la acupuntura lser con otros tratamientos activos

fueron excluidos, ya que el mbito principal de esta

revisin fue evaluar si la acupuntura lser es

efectiva, y no la de comparar su eficacia con otros

tratamientos activos.

4.1.1. El dolor miofascial / puntos gatillo

musculoesquelticos

Diez estudios mostraron efectos positivos de la

acupuntura con lser sobre el dolor miofascial o

dolor en los puntos gatillo: cuatro estudios tenan

individuos que no les favoreci la terapia de

lser. Coincidentemente, todos estos estudios no

incluyeron evaluaciones de seguimiento para

investigar los posibles efectos a largo

plazo. Teniendo en cuenta el aumento de los del

efecto en el seguimiento, como se destaca aqu, es

posible que estos investigadores podran haber

pasado por alto un efecto potencial a largo

plazo; otro estudio encontr efectos positivos slo

durante el perodo de seguimiento, pero no al final

de la intervencin.

4.1.2. La epicondilitis lateral

Eman et al mostraron efectos ms favorables a corto

plazo que a largo plazo. Aunque los efectos

combinados de otro estudio no sugieren ningn

resultado favorable para el tratamiento con

acupuntura lser para reducir el dolor en la

epicondilitis lateral, ambos estudios investigaron la

eficacia de la acupuntura con lser mediante la

evaluacin de los resultados de dolor y funcionales,

y parecan ser ms homogneo, por lo que se utiliz

la diferencia de medias como el resultado del efecto

combinado. Una vez ms, el tamao del efecto

estimado para el resultado funcional favoreci la

acupuntura lser, especialmente durante el perodo

de seguimiento. Sin embargo, cabe destacar que

este anlisis se basa en dos estudios que examinan

la acupuntura lser, y el resultado no puede ser

generalizado a otras condiciones.

4.1.3. El dolor de la articulacin

temporomandibular

Los tres estudios revisados mostraron resultados

mixtos, y slo uno de estos resultados se reporto a

largo plazo. A corto plazo, el efecto no fue

concluyente.

4.2. El aumento de los efectos de

seguimiento a largo plazo

Los hallazgos relacionados con los tres diagnsticos

diferentes mostraron una tendencia constante de

mejores efectos para aliviar el dolor durante el

perodo de seguimiento. Los efectos combinados se

duplicaron durante el perodo de seguimiento en

comparacin con los efectos al final de la

intervencin. Este fenmeno puede dar cuenta de

los resultados contradictorios de algunos de los

estudios negativos. Sin tomar en cuenta la

posibilidad de efectos retardados o efectos de larga

duracin. Los resultados de nuestros anlisis

incluyeron datos de seguimiento a corto y largo

plazo; estos datos fueron separados en puntos de

tiempo similares para permitir el anlisis ms

comparativo entre subgrupos.

4.3. Debilidades de los estudios negativos

Los cinco estudios que no encontraron beneficio

significativo de la acupuntura lser tenan una serie

de deficiencias. En un estudio, una falta de

coincidencia se encontr entre el efecto individual

calculado y la conclusin de los autores. Este error

evidente tambin fue destacado por otra revisin

sistemtica, lo que sugiere un defecto en su anlisis,

otros anlisis fueron dirigidos a la regin del cuello,

pero las conclusiones de los autores se basaron en

los resultados medidos slo a corto plazo. Las

consecuencias de estos defectos metodolgicos

aparentes pueden ser una subestimacin del

verdadero efecto de la acupuntura con lser a partir

de estos estudios.

5. Relevancia clnica del parmetro lser

La variacin en la aplicacin de la intervencin de

acupuntura lser puede presentar un cierto grado de

diferencia en los resultados. Tal heterogeneidad

clnica se debe considerar en la evaluacin de la

eficacia de una terapia. La acupuntura lser ha

sugerido ser una modalidad dependiente de la

dosis; estas fuentes sugieren que la energa

suministrada al punto de destino por la acupuntura

lser tiene que alcanzar un umbral con el fin de

producir un efecto deseado. Por lo tanto, las dosis

reportadas en los estudios pueden explicar la

diferencia observada en los resultados. La

Caracterstica del haz del lser y el sitio de

aplicacin del lser afectaran directamente la

energa real recibida por el punto de destino, aunque

la discusin detallada de los posibles mecanismos

de la acupuntura lser va ms all del alcance de

esta revisin, la importancia de seleccionar e

informar con precisin los parmetros es

fundamental para comprender e interpretar los

resultados de los estudios individuales.

Desafortunadamente, la calidad de los informes de

los parmetros y las dosis variaron entre los estudios

incluidos en esta revisin; cinco estudios no

mencionaron ni la densidad de potencia ni el rea

irradiada, esto pone en cuestin si se aplic una

dosis adecuada. Los informes de estos parmetros

son esenciales, segn lo recomendado por la

Asociacin Mundial de directrices en Terapia Lser,

para determinar la conveniencia de la

dosificacin. Adems, la presentacin de informes

poco claros de los parmetros se observa con mayor

frecuencia entre los estudios con resultados

negativos o no concluyente ( Tabla 2 , Tabla 3 ).

Es un reto para sacar conclusiones significativas con

respecto a una ventana de dosificacin eficaz de

estos estudios debido a la variacin en la aplicacin

de la acupuntura lser y el intervalo de dosificacin

amplio empleado. Esta revisin sistemtica cubri

diferentes afecciones musculo-esquelticas, y cada

condicin puede haber requerido un parmetro y una

dosis distinta para la eficacia clnica. El sitio de

aplicacin es un factor clave en la seleccin de

parmetros, dado que puede haber un punto de

acupuntura especfico para un diagnstico

particular. En esta revisin, el punto de aplicacin no

se limita slo a los puntos de acupuntura, tambin

incluy los puntos gatillo. Parece prudente excluir

aquellos estudios que utilizan los puntos gatillo o

puntos sensibles a pesar de que la existencia de

estos puntos especficos sigue siendo

controvertida. Se realiz un anlisis de subgrupos en

base a diferentes sitios de aplicacin; sin embargo,

no se noto ninguna diferencia obvia entre los grupos.

La aplicacin en la acupuntura, gatillo y puntos

sensibles resulto igualmente eficaz.

6. Calidad de los estudios incluidos en esta

revisin

El nmero y la proporcin de ensayos calificados

como de alta calidad metodolgica se duplicaron en

esta revisin, en comparacin con una revisin

anterior. Ms de dos tercios de los 49 articulos

incluidos en esta revisin fueron estudios de alta

calidad, mientras que en la revisin anterior de

menos de un tercio de los estudios eran de alta

calidad. Teniendo en cuenta este crecimiento en el

nmero de estudios de mayor calidad en esta

revisin, se esperaba que los resultados de esta

revisin sistemtica puedan ser ms contundentes.

Hubo una aparente relacin entre los niveles de

calidad metodolgica y los resultados

reportados. Dos tercios de los estudios de alta

calidad informaron efectos beneficiosos de la

acupuntura lser, que es similar a la proporcin de

todos los estudios incluidos. Los estudios de menor

calidad parecieron mostrar resultados ms

contradictorios. Esta heterogeneidad metodolgica

se debe considerar al evaluar el efecto agrupado

general en el meta-anlisis. Sin embargo, hay que

subrayar que el anlisis de sensibilidad, con

exclusin de los estudios con alto riesgo de sesgo en

los diversos mbitos, no mostr ninguna diferencia

en los resultados generales que entraban en

conflicto con los efectos estimados.

6.1. Limitaciones

Las limitaciones de esta revisin incluyen el

potencial filtro relacionado con la heterogeneidad y

calidad metodolgica de los estudios incluidos. Estos

problemas fueron anticipados mientras que el diseo

de la metodologa de esta revisin, y tan diferente

anlisis de subgrupos se iniciaron para abordar esta

limitacin. Otra limitacin de esta revisin es que

algunos de los estudios tienen un alto riesgo de

sesgo en algunos de los dominios; Sin embargo, los

anlisis de sensibilidad sugieren que no hay efectos

importantes sobre los resultados. Por ltimo, a pesar

de que se excluyeron las publicaciones que no

estaban en ingls, la evaluacin grfica en embudo

no detect ningn potencial cruce de publicaciones.

Aunque este tipo de evaluacin visual se considera

que es propenso al error, es uno de los mtodos

ms comunes adoptados para detectar el cruce de

publicaciones debido a su simplicidad.

6.2. Recomendaciones

Utilizando la clasificacin de las recomendaciones

del sistema de Evaluacin, Desarrollo y Evaluacin,

la recomendacin se basa en no slo la calidad de

las pruebas, sino tambin otros factores que no

deben superar el beneficio del tratamiento. Utilizando

el dolor y los resultados funcionales para evaluar la

efectividad clnica de la acupuntura lser, la mayora

de los estudios incluidos resultaron ser de alta

calidad, proporcionando evidencia muy

contundente. Sin embargo, la calidad de las pruebas

fue degradada, debido a la inconsistencia y la

imprecisin de los resultados para el dolor y los

resultados funcionales. Debido a las dosis para los

efectos de alivio del dolor, y un gran efecto de

resultado funcional, la calidad de la evidencia se ha

actualizado (1).Como resultado, hay una calidad

moderada de evidencia que apoya la eficacia de la

acupuntura lser para tratar el dolor y mejorar los

resultados funcionales en trastornos musculo-

esquelticos. Sugiere con confianza moderada que

el efecto estimado del meta-anlisis es probable que

sea el verdadero efecto. Los eventos adversos

graves rara vez se han reportado para la acupuntura

lser, dada su naturaleza no invasiva; esto est en

consonancia con los resultados de todos los estudios

incluidos. Con base en esta revisin sistemtica, una

fuerte recomendacin que se puede hacer es que la

acupuntura lser es eficaz para mejorar el dolor

musculo-esqueltico y los resultados funcionales en

6-26 semanas.

7. Conclusin

En general, la evidencia es lo suficientemente

contundente como para determinar la efectividad de

la acupuntura lser a largo plazo para el tratamiento

de los trastornos musculo-esquelticos. En los

ensayos que informaron resultados negativos o no

concluyentes, ni la evaluacin suficiente se llev a

cabo, ni se sigui a los participantes para ver sus

efectos a largo plazo. Estos ensayos no permiten la

evaluacin completa del dolor y los resultados

funcionales, y sus conclusiones se hicieron en base

a los resultados medidos slo a corto plazo. Por lo

tanto, esta revisin pone en relieve la importancia de

ofrecer un curso de tratamiento para permitir la

acupuntura lser y trabajarla con eficacia en

situaciones clnicas.

Aunque la evidencia no nos permite determinar una

ventana de dosis efectiva para la acupuntura lser,

la posible gama de aplicaciones se ajust y se ha

diseado para adaptarse a las condiciones

especficas del aparato locomotor. Para fomentar el

desarrollo de guas de prctica clnica, la

investigacin futura debe definir cuidadosamente la

poblacin de estudio y proporcionar justificacin para

los parmetros elegidos. Esto facilitara no slo la

puesta en comn de los datos para el metaanlisis,

sino tambin anlisis ms preciso para una

condicin especfica o lugar de aplicacin. Con la

mejora en la calidad de las pruebas, las

recomendaciones sern ms contundentes para la

aplicacin clnica de la acupuntura con lser en el

futuro.