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Rev Port Med Geral Fam 2016;32:425-41

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INTRODUO

Aosteoporose (OP) uma doena metablica doesqueleto caracterizada por baixa massa ssea edeteriorao da microarquitetura que conduz auma crescente fragilidade ssea e suscetibilida-

de de fraturas. Em Portugal estima-se que a incidncia defraturas de fragilidade da anca seja de 154 a 572 mulheresem cada 100.000 mulheres e de 77 a 232 em cada 100.000homens, dependendo da idade. Mais de 10.000 doentesso admitidos todos os anos no Servio Nacional de Sadeportugus devido a fraturas de fragilidade da anca, o queacarreta uma despesa total de sade anual acima de 220 mi-

Andra Marques,1 Ana M. Rodrigues,2 Jos Carlos Romeu,3 Afonso Ruano,4 Ana Paula Barbosa,5 Eugnia Simes,5 Fernanda guas,6

Helena Canho,7 Jos Delgado Alves,8 Raquel Lucas,9 Jaime Branco,10 Jorge Lans,11 Mrio Mascarenhas,12 Susete Simes,13

Viviana Tavares,14 scar Loureno,15 J. A. P. da Silva1,16

Recomendaes multidisciplinaresportuguesas sobre o pedido deDXA e indicao de tratamentode preveno das fraturas de fragilidade

RESUMOObjetivo: Estabelecer as recomendaes portuguesas relativas indicao de realizao da DXA e de iniciao de tratamento para apreveno de fraturas de fragilidade.Mtodos: Foi reunido um painel multidisciplinar, representando o leque das especialidades mdicas e associaes de doentes dedica-das osteoporose, bem como especialistas nacionais neste domnio e em economia da sade, com o objetivo de desenvolver reco-mendaes com base na evidncia cientfica e no consenso dos especialistas. As decises foram suportadas por dados epidemiolgi-cos, scio-econmicos e de qualidade de vida obtidos recentemente sobre as fraturas osteoporticas.Resultados: Foram desenvolvidas 10 recomendaes que abordam as questes de quem deve ser objeto de investigao com a DXA equem deve ser tratado com teraputica para preveno de fraturas. Os limiares para a avaliao e interveno baseiam-se na anlise decusto-eficcia das intervenes em diferentes limiares da probabilidade a dez anos de fratura osteoportica, calculados com base naverso portuguesa da FRAX (FRAXPort) tendo em considerao os dados epidemiolgicos e econmicos portugueses. Enumeram-seas limitaes da FRAX e, sempre que possvel, propem-se orientaes para uma adaptao.Concluses: Os limiares de custo-eficcia para realizao de DXA e a instituio de teraputica para a preveno das fraturas de fra-gilidade so agora facultados populao portuguesa. Estes limiares so prticos, baseiam-se em dados epidemiolgicos e econmi-cos nacionais e em evidncia cientfica e so corroborados por um painel multidisciplinar de especialistas e de instituies cientficas.A implementao destas recomendaes oferece perspetivas muito promissoras no que diz respeito a uma utilizao mais eficaz dosrecursos de sade na preveno das fraturas osteoporticas em Portugal.

Palavras-chave: Risco de Fratura; FRAX; Osteoporose; DMO; DXA; Fraturas de Fragilidade; Orientaes; Recomendaes.

lhes de euros.2 Corresponde a 1,4% do oramento da sa-de para 2013, incluindo servios privados e pblicos, deacordo com as estatsticas de sade portuguesa.3 A despe-sa total com as fraturas de fragilidade ser muito superior,dado que, de acordo com um estudo recente, as fraturas daanca representam apenas cerca de 39,1% do nmero totalde fraturas de fragilidade observadas em Portugal.4

No seu conjunto, as fraturas osteoporticas represen-tam atualmente um enorme encargo social e econmicoem Portugal, apesar de o pas ter uma das mais baixas in-cidncias da Europa Ocidental.1 A dimenso deste pro-blema tende a aumentar cada vez mais, devido ao enve-

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1Servio de Reumatologia, Centro Hospitalar e Universitrio de Coimbra, Coimbra,Portugal.2Em representao da Sociedade Portuguesa de Reumatologia (SPR).3Servio de Reumatologia, Hospital de Santa Maria, Lisboa, Portugal.4Em representao da Sociedade Portuguesa de Ortopedia e de Traumatologia(SPOT).5Em representao da Sociedade Portuguesa de Osteoporose e Doenas sseas Me-tablicas (SPODOM).6Em representao da Sociedade Portuguesa de Ginecologia (SPG).7Unidade de Investigao em Reumatologia, Instituto Medicina Molecular, Univer-sidade de Lisboa, Hospital de Santa Maria, Lisboa, Portugal.8Servio Medicina 4, Hospital Prof. Doutor Fernando Fonseca. CEDOC/NOVA Esco-la Mdica. Em representao da Sociedade Portuguesa de Medicina Interna (SPMI).9EPIUnit, Instituto de Sade Pblica, Universidade do Porto. Em representao doObservatrio Nacional das Doenas Reumticas (ONDOR).10Centro Hospitalar de Lisboa Ocidental. CEDOC/NOVA Escola Mdica.11Em representao da Sociedade Portuguesa de Medicina Fsica e de Reabilitao(SPMFR).12Em representao da Sociedade Portuguesa de Endocrinologia, Diabetes e Meta-bolismo (SPEDM).13Em representao da Associao Portuguesa de Medicina Geral e Familiar (APMGF).14Em representao da Associao Nacional contra a Osteoporose (APOROS). 15Centro de Estudos e Investigao em Sade, Universidade de Coimbra (CEISUC).Faculdade de Economia, Universidade de Coimbra, Coimbra, Portugal. 16Clnica Universitria de Reumatologia, Faculdade de Medicina, Universidade deCoimbra, Coimbra, Portugal. Investigador Principal.

lhecimento progressivo da populao e a outras mudan-as da sociedade,5 a menos que sejam adotadas medidaspreventivas eficazes.

O presente artigo sumaria o trabalho do Comit de Es-pecialistas que se reuniu com o objetivo de estabelecermedidas preventivas, facultando aos profissionais de sa-de recomendaes prticas e vlidas relativas ao incio detratamento farmacolgico para a osteoporose e/ou para arealizao de densitometria (DXA), de forma a otimizar aeficincia das intervenes e a minimizar os custos e ris-cos para as pessoas e a sociedade.

Desde 2007,6 data da ltima publicao das recomenda-es para o diagnstico e o tratamento da osteoporose emPortugal, a ferramenta FRAX foi desenvolvida e incorpo-rada nas orientaes clnicas para a OP em vrios pases.5,7-12 Na verdade, mais de metade das pessoas que sofreramuma fratura de fragilidade no tem OP tal como definidapela densidade mineral ssea (DMO).13A ferramenta FRAXintegra um conjunto de fatores de risco de fratura bem es-tabelecidos, independentemente da DMO: idade, sexo, n-dice de massa corporal, fraturas de fragilidade anteriores,antecedentes familiares de fratura, utilizao prolongadade glucocorticoides, artrite reumatoide, causas secundriasde osteoporose, tabagismo e consumo de lcool atual, comou sem DMO. A ferramenta faculta uma estimativa do ris-co de fratura major osteoportica (fratura da anca, colunavertebral, mero ou antebrao) e de fratura da anca nos dezanos subsequentes.14-15 A ferramenta FRAX fornece esti-

mativas vlidas sem valores DMO,16-17 embora a sua eficciaaumente quando a DMO tambm considerada.18 Este al-goritmo incorpora a epidemiologia de fraturas e a taxa demortalidade de cada pas para facultar estimativas de pro-babilidade de fratura ajustadas populao onde est a seraplicado. A ferramenta FRAX foi construda tendo por basevrios estudos de coorte na Europa, Amrica do Norte, siae Austrlia, foi validada em 62 pases e adotada por muitoscomo base fundamental das decises sobre quem tratar.

Com isto em mente foi recentemente validado o modeloFRAX para a avaliao da probabilidade de fratura osteo-portica na populao portuguesa / FRAXPort15

(http://www.shef.ac.uk/FRAX/tool.aspx?country=53).Atravs de uma reviso sistemtica da literatura com

meta-anlise19 e do consenso obtido aps discusso, che-gamos concluso de que o FRAX a ferramenta maisapropriada para alcanar os objetivos similares em Portu-gal. Entre as suas vantagens destaca-se a possibilidade deser utilizado mesmo no caso de ausncia da DMO, permi-tindo o seu resultado decidir quando a DXA necessria.

Foi ainda realizada uma avaliao cuidadosa, a nvel detodo o pas, dos custos das fraturas de anca e do seu im-pacto na qualidade de vida e na mortalidade.2 As probabi-lidades de risco de fratura acima das quais as diferentes in-tervenes se tornam eficazes em termos de custos, nocontexto portugus atual, foram definidas com base emmetodologia econmica coesa, apoiada por especialistasinternacionalmente reconhecidos.2

A realizao deste trabalho permitiu uma base slidapara se efetuar uma reviso oportuna das recomendaesportuguesas relativas ao limiar de risco para realizao daDXA e incio de tratamento farmacolgico da osteoporose.

Com base no que foi exposto, recomenda-se que as de-cises relativas eficcia da DXA ou do incio do trata-mento sejam tomadas com base em estimativas de riscoreal de fratura, tendo por base as implicaes econmicasdas fraturas e as diferentes estratgias preventivas.

O presente relatrio no cobre todas as opes de trata-mento possveis e no pretende substituir a responsabilida-de individual do mdico para com o doente ou a escolha pes-soal de cada doente. Os autores desejam sublinhar que no possvel apresentar uma orientao formal para cada si-tuao especfica ou co-morbilidade por falta de evidnciaapropriada. O juzo clnico necessrio nestas condies.

Este trabalho, bem como a srie de estudos de apoio jpublicados ou em vias de publicao, foi financiado peloGoverno portugus atravs da Direo-Geral da Sade(DGS), de acordo com uma proposta apresentada pela As-

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sociao Nacional Contra a Osteoporose (APOROS) e atra-vs de um subsdio da Amgen. Nenhum dos financiadoresteve qualquer envolvimento na conceo dos estudos, nainterpretao dos resultados ou no contedo dos relat-rios e recomendaes que deles resultaram.

Foi elaborado um total de dez recomendaes (Quadro I).

MTODOSDesenvolvimento das orientaes

Vrios especialistas nacionais em osteoporose e todas associedades cientficas portuguesas com interesse na osteo-porose foram convidadas e aceitaram participar no desen-volvimento das presentes recomendaes: Reumatologia,Ortopedia e Traumatologia; Endocrinologia, Diabetes e Me-tabolismo; Ginecologia; Medicina Interna; Medicina Fsicae de Reabilitao; Medicina Familiar; Observatrio Nacio-nal das Doenas Reumticas e a Sociedade Portuguesa deOsteoporose e Doenas sseas Metablicas. A nica orga-nizao nacional de doentes ativa no domnio da osteopo-rose, a Associao Nacional contra a Osteoporose (APO-ROS), tambm participou no Comit. O Comit era consti-tudo por dezassete membros, todos com direito a voto, ten-do todos sido coautores do presente relatrio.

As questes relevantes a serem abordadas pelas reco-mendaes foram definidas por consenso numa primeiraronda de consulta por correio eletrnico, de acordo comuma proposta preparada pelo investigador principal(JAPS) e pelo bolseiro de investigao (AM). Para o trata-mento de cada questo foi realizada uma reviso apro-fundada da literatura (AM e JAPS), que foi disponibilizadaaos membros do comit antes da reunio. A pesquisa ele-trnica foi realizada na PubMed/MEDLINE (2006 15 dejaneiro de 2015). As estratgias de pesquisa incluram asseguintes descritores: Osteoporosis, Osteoporotic fractu-res, Risk Assessment, Algorithms, Recommendations, Gui-delines, Treatment, Cost-effectiveness, Bone Mineral Den-sity and DXA. Foram includos nesta reviso artigos ori-ginais, revises e orientaes relativas aos limiares para oincio do tratamento e pedido de DXA. As referncias ci-tadas nas revises sistemticas publicadas ou os artigosoriginais tambm foram analisadas.

Tendo por base os dados recolhidos, o investigador prin-cipal preparou possveis respostas s questes selecionadase submeteu-as, juntamente com esses dados, ao Comit deEspecialistas numa segunda ronda de e-mails. Solicitou-seaos membros do Comit que apreciassem os dados envia-dos e as recomendaes ou que propusessem novas reco-mendaes. Numa terceira ronda de e-mails, antes da reu-

nio final presencial, todas as alternativas propostas foramsubmetidas considerao dos membros do Comit.

A reunio para discusso dos dados obtidos, votar asrespostas possveis e, assim, criar um conjunto de reco-mendaes teve lugar no dia 13 de maro de 2015. A reu-nio foi devidamente registada, para documentao e cla-rificao futura de dvidas. Os votos dos representantes in-dividuais e o grau de acordo relativamente a cada reco-mendao foram tambm registados. Os dadosportugueses relativos relao custo-eficcia das inter-venes, segundo os diferentes limiares de risco, foram re-velados ao painel pela primeira vez, s depois de teremsido estabelecidos definitivamente todos os princpiosorientadores. Apenas os trs membros que conduziram oestudo (AM, OL, JAPS) tinham conhecimento destes dados.Esta estratgia foi adotada para garantir que a base de cus-to-eficcia para a deciso de intervir estava fundamenta-da nos princpios orientadores e no tinha sido influen-ciada por consideraes sobre a percentagem de popula-o elegvel para a interveno, os seus custos globais oua (no) similaridade dos limiares de interveno portu-gueses relativamente a outras orientaes publicadas.

Houve uma ronda final de e-mails para aperfeioa-mento de algumas recomendaes.

Por ltimo, este documento foi preparado e circulouentre os membros do comit at se alcanar a sua versofinal, que foi submetida aprovao e aval das referidassociedades e associaes.

Definies concetuais subjacentes: princpios orientadores

Como fase preparatria para a definio das recomen-daes, o Comit preparou e desenvolveu uma discussopormenorizada com vista a estabelecer princpios e con-ceitos de orientao que se apresentam de seguida:

Princpio orientador 1. Os fatores de risco para a osteoporose, como os relati-

vos dieta, exerccio, exposio ao sol, teraputica far-macolgica, devem ser avaliados pelos profissionais desade e pelos doentes durante toda o ciclo vital e devemser corrigidos, quando apropriado.

[Este princpio orientador foi aprovado por todos osmembros do comit com 17 votos em 17.]

Muitos fatores de risco para a osteoporose influenciama sade dos ossos desde muito cedo e durante toda a vida,mesmo se as consequncias da osteoporose s se tornaremaparentes mais tarde na vida. o caso, por exemplo, da

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Mdia do

Recomendao Votos acordo

1. A implementao de medidas gerais, no farmacolgicas, de preveno da osteoporose, Aprovado por 17 97% (75-100)

como dieta, suplementao com vitamina D, exerccio, preveno de quedas e votos em 17

monitorizao da utilizao de teraputica para os ossos, deve ser aplicada a todas as

idades sempre que sejam identificados fatores de risco corrigveis, independentemente da

FRAX e DMO.

2. O tratamento farmacolgico da osteoporose deve ser recomendado, exceto se Aprovado por 17 95,6% (70-100)

contraindicado, a todas as pessoas com idade superior a 50 anos que j sofreram de: votos em 17

A. 1 Fratura de fragilidade da anca ou 1 fratura sintomtica de fragilidade vertebral; ou

B. 2 Fraturas de fragilidade, independentemente da localizao da fratura ou da ausncia de sintomas (e.g., duas fraturas assintomticas vertebrais).

3. Todos homens e mulheres portugueses com mais de 50 anos de idade devem Aprovado por 17 95,9% (80-100)

submeter-se a uma avaliao do risco a dez anos de fratura osteoportica atravs da votos em 17

ferramenta FRAXPort, com ou sem DXA.

4. Para estimativas do FRAXPort, sem DXA, entre 7% e 11% para fraturas osteoporticas Aprovado por 16 90,9% (60-100)

major E entre 2,0% e 3,0% para fraturas da anca o ndice T do cabea do fmur avaliado votos favorveis

e inserido no FRAXPort (Figura 2). A DXA pode ser justificada em certas condies e 1 absteno

5.A. Nos homens e mulheres com uma estimativa de risco de fratura (sem DMO) inferior Aprovado por 16 95% (50-100)

a 7% para as fraturas osteoporticas major E 2% para a fratura da anca, a deciso de no votos favorveis

tratar com agentes farmacolgicos pode ser justificada, sem necessidade de realizar uma e 1 absteno

DXA. Medidas gerais de preveno devem ser postas em prtica.

5.B. Nestes casos, a avaliao FRAXPort deve ser repetida com uma frequncia que Aprovado por 16 93,8% (60-100)

depende da proximidade da avaliao anterior do limite inferior de indicao para a DXA votos favorveis

e igualmente da ocorrncia de mudanas significativas nos fatores de risco clnicos e 1 absteno

(Figura 2A).

6. Nos homens e mulheres com uma estimativa de risco de fratura, sem DXA, superior a Aprovado por 16 95,3% (80-100)

11% para as fraturas osteoporticas major ou de 3% para as fraturas da anca, o tratamento votos favorveis

farmacolgico com o alendronato genrico custo-eficaz e deve ser aconselhado (salvo e 1 absteno

em caso de contraindicao), sem necessidade de realizar DXA (Figura 2A).

7. Nos homens e mulheres com uma estimativa FRAXPort de risco a dez anos, com DXA, Aprovado por 17 93,2% (60-100)

igual ou superior a 9% para as fraturas osteoporticas major ou a 2,5% para as fraturas votos em 17

da anca, o tratamento farmacolgico para a osteoporose com o alendronato genrico

custo-eficaz e deve ser aconselhado (salvo em caso de contraindicao) (Quadro I e

Figura 2B).

8. A deciso de iniciar um tratamento antiosteoportico com outros medicamentos, que Aprovado por 16 88,1% (0-100)

no o alendronato genrico, deve ser justificada pelos respetivos limiares de interveno votos favorveis

de custo-eficcia (Quadro IV). e 1 absteno

QUADRO I. Sumrio das recomendaes sobre o pedido de DXA e indicao de tratamento na preveno das fraturas defragilidade Por favor, para uma compreenso total leia o texto.

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dieta (clcio, protenas), exerccio, nveis da vitamina D eteraputica, como os glucocorticoides. Todas estas condi-es tm implicaes sobre a sade que vo muito paraalm dos limites da sade do osso e devem, portanto, serconsideradas como uma rotina mdica. A correo destesfatores de risco uma parte integrante da gesto da osteo-porose, sendo geralmente referida como Medidas Gerais.

Princpio orientador 2. A deciso de prescrever um tratamento farmacolgico

para a osteoporose deve basear-se no risco a dez anos deum doente desenvolver uma fratura osteoportica esti-mado pela ferramenta FRAXPort.

[Este princpio orientador foi aprovado por todos osmembros do comit (17/17).]

O FRAX um algoritmo desenvolvido sob os auspciosda Organizao Mundial de Sade e permite estimar o ris-co individual de fraturas osteoporticas durante os dezanos subsequentes, com base em onze fatores de risco cl-nicos (FRC), tendo a sua influncia sido demonstrada, in-dependentemente da DMO, atravs de estudos individuaise de meta-anlises. Estes fatores de risco esto facilmen-te disponveis na prtica clnica: idade, peso, altura, fragi-lidade anterior s fraturas, antecedentes familiares de fra-tura da anca, tabagismo atual, 3 meses de utilizao deglucocorticoides, artrite reumatoide, causas de osteopo-rose secundria (diabetes tipo I, osteogenesis imperfectaem adultos, hipertiroidismo de longa data no tratado, hi-

pogonadismo e menopausa prematura (< 45 anos), sub-nutrio crnica ou absoro deficiente e doena crnicado fgado) e consumo de lcool. A ferramenta FRAX podeser utilizada com ou sem DMO (Figura 1).

Quando o clculo utiliza apenas FRC, isto , no consi-dera a DMO, a ferramenta FRAX revelou ter um melhordesempenho do que a DMO sozinha na predio de fra-tura major.20 O desenvolvimento desta ferramenta teve porbase uma excelente metodologia14 e a sua validade foi con-firmada externamente, at agora por vinte e seis estudosrealizados em diferentes pases e coortes.14,21-43Um total de62 pases e/ou etnias tem o modelo disponvel e muitos ou-tros esto a ser desenvolvidos.5

Uma reviso sistemtica da literatura e meta-anlise rea-lizada recentemente por alguns membros do Comit44 de-monstra claramente que o FRAX a ferramenta mais robus-ta e acessvel para prever o risco de fraturas osteoporticas.A sua preciso est muito bem estabelecida e demonstradapor AUCs da anlise ROC para as previses de fratura, que sesituam entre 0,71 a 0,79 na meta-anlise. Este desempenhos foi ultrapassado pela ferramenta QFracture,44mas esta fer-ramenta exige a considerao de 31 fatores de risco clnicose apenas foi validada para o Reino Unido e Irlanda.

A ferramenta FRAXPort a verso portuguesa doFRAX, desenvolvido para incorporar a atual epidemiolo-gia das fraturas da anca e a mortalidade da populao geralportuguesa.15A metodologia e os resultados desta adaptaoforam validados pela Organizao Mundial de Sade atra-

Mdia do Recomendao Votos acordo

9. A. Nos homens e mulheres com uma estimativa FRAXPort de risco a dez anos, com Aprovado por 17 96,5% (80-100)DXA, inferior a 9% para as fraturas osteoporticas major E inferior a 2,5% para as votos em 17fraturas da anca, os agentes farmacolgicos no so custo-eficazes e a deciso de no os utilizar pode estar justificada. As medidas gerais de preveno aplicveis devem ser postas em prtica.

9.B. Nestes doentes, as avaliaes DXA e FRAXPort devem ser repetidas a cada dois anos Aprovado por 16 92,8% (75-100)ou sempre que os fatores de risco clnicos sofram uma alterao significativa (Figura 2). A votos favorveisDXA pode no ser necessria se os valores de uma DMO anteriores forem tranquilizadores. e 1 absteno

10. Quando recorrerem ao FRAXPort para a implementao destas recomendaes, os Aprovado por 17 97,6% (70-100)profissionais de sade devem estar conscientes das limitaes deste instrumento e votos em 17ponderarem a necessidade de ajustar as estimativas de risco fornecidas por esta ferramenta, em situaes especficas que se descrevem no texto.

QUADRO I. Sumrio das recomendaes sobre o pedido de DXA e indicao de tratamento na preveno das fraturas defragilidade (continuao)Por favor, para uma compreenso total leia o texto.

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vs do centro de cooperao responsvel pela criao doFRAX e por todas as sociedades cientficas e organizaesde doentes com interesse em osteoporose em Portugal. A fer-ramenta FRAXPort est facilmente disponvel online.

Princpio orientador 3. A presena de fraturas de fragilidade prvias justifica a

considerao de tratamento farmacolgico, independen-temente da estimativa de risco do FRAXPort.

[Este princpio orientador foi aprovado com 15 votos fa-vorveis, 1 voto contra e 1 absteno.]

Vrios estudos corroboram a concluso de que eco-nomicamente eficaz tratar pessoas com uma fratura defragilidade prvia da anca ou vertebral.8-9,45 As fraturas dasvertebrais, por exemplo, constituem um fator de risco mui-to importante para uma fratura subsequente vertebral ouda anca,46-47 enquanto as fraturas do antebrao predizem

uma futura fratura da vertebral ou da anca.48

O voto contra justificou-se com base no facto de as fra-turas anteriores j serem consideradas no FRAX.

O intervalo de tempo desde a ltima fratura prvia tam-bm relevante: o risco de fraturas futuras maior duranteos primeiros 2-3 anos, mas continua a ser significativamen-te elevado por um perodo de 10 a 15 anos (muito especial-mente para as fraturas do fmur proximal, as fraturas de ver-tebrais e as fraturas do mero).49-50

Princpio orientador 4.Os mdicos devem estar conscientes das limitaes do

FRAX e da DXA e devem introduzir adaptaes judicio-sas e informadas na avaliao do risco de fratura, quan-do essas limitaes esto presentes.

[Este princpio orientador foi aprovado por todos osmembros do comit 17 votos em 17.]

Figura 1. Pgina do ecr para a entrada dos dados e a avaliao de risco de fratura na verso portuguesa da ferramenta FRAX (Modelo por-tugus, verso 3.9., http://www.shef.ac.uk/FRAX/tool.aspx?country=53).[Com a autorizao da Organizao Mundial de Sade em colaborao com o Centre for Metabolic Bone Diseases, Faculdade de Medicina, Universidade de Sheffield.]

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Princpio orientador 5.Os limiares de interveno portuguesa devem basear-

-se numa avaliao do FRAX a dez anos semelhantepara todas as idades. Este princpio s deve ser posto delado se as avaliaes scio-economicas demonstrarem queo limiar de interveno para um determinado grupo deidade e sexo difere em mais de 50% do valor recomenda-do com base na populao total.

[Este princpio orientador foi aprovado por 10 dos 17membros do comit, 4 votos contra e 3 abstenes.]

Este ponto foi um dos mais controversos na reunio deconsenso. A recomendao final semelhante s orientaesadotadas pela Fundao Nacional para a Osteoporose dosEUA12 e do Canad.11 Para estes dois pases, o limiar de inter-veno foi definido como o nvel de risco acima do qual o cus-to por QALY ganho se encontrava dentro de limites nacionaisaceitveis. Para as duas orientaes foi adotado um valor si-milar de risco estimado de fratura como limiar de interven-o para todas as idades e para ambos os sexos, apesar de ha-ver pequenas diferenas em funo da idade e do sexo em to-dos os nveis de risco que definem a relao de custo-eficcia.

As recomendaes emitidas pelo Royal College of Physi-cians do Reino Unido,45 pela Associao contra a Osteopo-rose da Sua9 e pela Autoridade Nacional de Sade de Fran-a7 seguiram uma abordagem concetual diferente: o trata-mento recomendado para todas as pessoas cujo risco adez anos, estimado pelo FRAX, seja igual ou superior ao deum doente da mesma idade que j sofreu uma fratura de fra-gilidade. Este conceito baseia-se no facto de o tratamento depessoas com uma fratura de fragilidade ter revelado ser eco-nomicamente eficaz. Uma vez que o risco de fratura au-menta com a idade, todos os outros fatores, sendo iguais, aabordagem determina que o limiar de interveno aumen-te substancialmente com a idade. Por exemplo, de acordocom as orientaes do Reino Unido acima referidas, o trata-mento ser recomendado para pessoas de 50 anos de idadecujo risco de fratura a dez anos seja de 7,5%, mas no parauma pessoa de 70 anos de idade cujo risco estimado a dezanos de 24%. A maioria do nosso comit recusou esta abor-dagem filosfica. Baseou-se, sobretudo, no argumento deque um QALY ganho deve ter o mesmo valor para todas asidades. Sublinha-se ainda que a idade e a mortalidade j soconsideradas no FRAX e, por essa razo, influenciam a ava-liao do risco de fratura. De uma forma geral, o comit de-cidiu, por maioria, manter o conceito segundo o qual, porrazes de equidade, poupanas similares na sade, medidaspelos QALY, devem justificar esforos financeiros similarespor parte da sociedade, independentemente da idade.

Princpio orientador 6. Os limiares de interveno nacionais devem basear-se

em dados de relao custo-eficcia.[Este princpio foi aprovado por todos os membros do

comit 17 votos em 17.]Ao proceder assim, o Comit decidiu aceitar que o limiar

de interveno, a nvel da populao, deve contemplar con-sideraes econmicas e no uma perspetiva poltica donvel de risco que poderia justificar uma interveno, in-dependentemente dos seus custos e da vontade da socie-dade de suportar estes custos. Desta forma, o Comit levaem considerao que o preo da interveno e a disponi-bilidade da sociedade para pagar precisam de ser tomadosem linha de conta nas decises de tratar ou de no tratar.

Este princpio implica que as decises de tratar devemter o mesmo fundamento em todos os domnios da medi-cina no nosso pas o impacto das intervenes em ter-mos de QALY ganhos deve ser calculado, o custo por QALYpoupado (ou Rcio Custo-Efetividade Incremental RCEI)deve ser determinado e, naturalmente, uma mesma dis-ponibilidade para pagar por um QALY deve ser aplicada,qualquer que seja a doena e a interveno em causa.

Princpio orientador 7.Os limiares de interveno devem ser baseados em da-

dos que reflitam a realidade portuguesa no que respeitaa fraturas, mortalidade, custos e eficcia de tratamento.

[Este princpio orientador foi aprovado por todos osmembros do comit 17 votos em 17.]

As recomendaes sobre o nvel de risco de fratura aci-ma das quais a interveno farmacolgica se torna custo-eficaz esto dependentes de dimenses que variam muitoconsideravelmente a nvel nacional, como: epidemiologiadas fraturas, mortalidade geral, mortalidade associada sfraturas, intervenes mdicas em caso de fraturas, custosde tratamento das fraturas, custos das intervenes de pre-veno, polticas de sade, custos por QALY ganho (ICER),situao econmica do pas e disponibilidade para pagar. necessrio considerar os dados nacionais quando se to-mam tais decises e requer que as recomendaes sobre olimiar de interveno para Portugal tenham que aguardarat que tais dados estejam disponveis.

Princpio orientador 8. O limiar de tratamento farmacolgico da osteoporose

deve ser estabelecido com base em estimativas a dez anosque correspondem a uma disponibilidade de pagar porQALY ganho de 32.000 .

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A mais econmica de todas as intervenes farmacol-gicas deve ser tida como base para decidir qual o limiarde interveno real para a populao portuguesa.

[Este princpio orientador foi aprovado por 16 membrosdo comit e 1 absteno.]

A relao de custo-eficcia de uma determinada inter-veno s pode ser estabelecida atravs da comparao doseu impacto com um valor fixado para a disponibilidadepara pagar por QALY ganho.51No est estabelecida uma po-ltica nacional portuguesa que estabelea a Disponibilida-de para Pagar por QALY. Por esta razo, o painel decidiuadotar as recomendaes emitidas pela OMS de que este va-lor deve ser fixado em duas vezes o Produto Nacional Bru-to (PNB) per capita52 32.000 um nmero arredondadode 2 x 16.400 , o PNB per capita em Portugal para 2014.53

A escolha da interveno mais econmica como refe-rncia baseia-se no facto de os custos e a eficincia de cadauma das alternativas disponveis serem consideradosaquando do estabelecimento do custo per QALY (RCEI).

Todas as decises acima indicadas foram tomadas an-tes de os estudos atuais de custo-eficcia para Portugal te-rem sido apresentados ao Comit.

Princpio orientador 9.A DXA deve ser realizada quando exista uma probabi-

lidade razovel de ela alterar a deciso de tratar/no tra-tar que pode ser tomada com base na avaliao de riscodo FRAXPort, feito sem a DXA.

[Este princpio foi aprovado com 16 votos favorveis e1 absteno.]

Acrescentar DXA aos FRC nos resultados do FRAX, deacordo com a nossa meta-anlise, traduz uma melhoria daAUC de 0,74 para 0,79.44 A DXA tambm pode ajudar o clni-co a aferir a probabilidade de osteoporose secundria, aquantificar a resposta teraputica e a motivar o doente parao tratamento. O Comit considera que a realizao da DXA,no momento de tomar a deciso de tratar ou no, represen-ta um custo relativamente menor tendo em vista os encargosglobais da doena, que so compensados pelas vantagensoferecidas por este exame. Esta perspetiva conduziu a umarecomendao menos rgida sobre quando realizar a DXA:

Com base neste princpio orientador, os seguintes concei-tos foram definidos para os objetivos desta recomendao: Limiar de interveno:A estimativa de risco a dez anos

do FRAXPort, com DMO, acima do qual o tratamen-to farmacolgico justificado.

Variao do risco de fratura indicando a necessidade

de DXA:A variao da estimativa do risco a dez anos doFRAXPort, sem DMO, dentro da qual DXA justifica-da, porque compreende uma probabilidade razovelde mudar a deciso de tratar ou de no tratar.

Idealmente, os limiares inferior e superior para o DXA de-veriam basear-se em dados da vida real dos portugueses, es-tabelecendo a probabilidade de DMO e provocando umamudana na deciso de tratar/no tratar volta do limiarde interveno. Na ausncia de tais dados, e tendo em con-siderao as questes acima descritas, o Comit decidiu, porconsenso, estabelecer estes valores em 2% e 0,5% acima eabaixo do limiar de interveno para as fraturas osteopor-ticas major e para fraturas da anca, respetivamente.

ANLISE DA RELAO CUSTO-EFICCIAUma vez adotados os Princpios de Orientao, foi apre-

sentada ao Comit a anlise da relao custo-eficcia doalendronato genrico (a interveno menos cara) versusnenhum tratamento (Quadro II).

Foi realizado um estudo pormenorizado com umaamostra representativa de doentes portugueses com fra-turas da anca para estabelecer o impacto das fraturas os-teoporticas em termos de consumo de recursos (custosdiretos e indiretos), mortalidade e qualidade de vida. Foiadotada uma perspetiva societal, isto , todos os custos fo-ram considerados, independentemente da entidade pa-gadora ser o doente ou o sistema de segurana social.2

Estes dados foram incorporados num modelo econ-mico Markov, previamente validado,54 que sintetizou osdados relevantes disponveis, como a incidncia das fra-turas e a sua distribuio etria, a mortalidade da popula-o em geral, o custo, eficcia e risco de efeitos adversosdas diferentes teraputicas, a necessidade de co-medica-o e procedimentos de seguimento e a adeso teraputi-ca. Este modelo permite calcular o Rcio Custo-Efetivida-de Incremental ICER para cada interveno, um concei-to que pode ser compreendido como o custo pago porcada QALY ganho em comparao com nenhum trata-mento. Os resultados foram utilizados para estabelecer osnveis de risco estimado de fratura a partir dos quais umadeterminada interveno se torna economicamente efi-ciente, i.e., os resultados em custos por QALY dentro deuma disponibilidade para pagar definida.

Com base nos resultados publicados,55 o Comit deci-diu adotar as estimativas de risco FRAXPort de 9% paraas fraturas osteoporticas major e de 2,5% para as fratu-ras da anca como limiares de interveno para o alendro-

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nato genrico em Portugal Quadro II. Os valores para olimiar de avaliao de DXA foram fixados em 2% e 0,5% aci-ma e abaixo do limiar de interveno das fraturas osteo-porticas major e das fraturas da anca, respetivamente.

RECOMENDAES Recomendao 1

A implementao de medidas gerais, no farmacol-gicas, de preveno da osteoporose, como dieta, suple-mentao em vitamina D, exerccio, preveno de quedase monitorizao da utilizao de teraputica, deve seraplicada a todas as idades, sempre que sejam identifica-dos fatores de risco corrigveis, independentemente daferramenta FRAX e DMO.

[Esta recomendao foi aprovada por todos os mem-bros do Comit, com 17 votos em 17 e com uma mdia deacordo de 97% (75-100).]

Recomendao 2O tratamento farmacolgico da osteoporose deve ser

recomendado, exceto se contraindicado, a todas as pes-soas com idade superior a 50 anos que j sofreram:

A. 1 Fratura de fragilidade da anca ou 1 fratura sin-tomtica de fragilidade vertebral; ou

B. 2 Fraturas de fragilidade, independentemente dalocalizao da fratura ou de ausncia de sintomas(e.g., 2 fraturas assintomticas vertebrais).

[Esta recomendao foi aprovada por todos os mem-bros do Comit com 17 votos em 17 e com uma mdia deacordo de 95,6% (70-100).]

Especificaes relativas Recomendao 2 Para este efeito, a fratura de fragilidade definida como

uma fratura que ocorre espontaneamente ou no segui-mento de um trauma menor, i.e., queda similar ou in-ferior altura de corpo, depois de serem excludas cau-sas patolgicas de fratura, como a neoplasia.

Esta recomendao implica que a presena de tais fratu-ras se sobrepe estimativa de risco do FRAXPort, i.e.,o tratamento deve ser considerado para estes doentes,independentemente das estimativas de risco doFRAXPort ou da realizao da DXA. Isto no implica queo FRAX ou a DXA no possam ser realizados, na medi-da em que eles oferecem informao til para uma futu-ra investigao ou escolha de intervenes teraputicas.

A recomendao de tratamento para as pessoas que j so-freram uma fratura de fragilidade, independentemente doFRAX, comum a todas as recomendaes acima referi-das: NOF-EUA,8 Canad,11 Frana7 e Sua.9 Este conceito inerente s recomendaes NOGG/Reino Unido. A definioexata varia consoante os documentos. No se encontraramprovas para propor a incluso 2 fraturas de fragilidade (paraalm das fraturas da anca ou vertebral clnica) para trata-mento sem outra avaliao. Esta foi uma recomendao deconsenso baseada na opinio e experincia dos autores.

Recomendao 3Todos os homens e mulheres portugueses com mais de

50 anos de idade devem submeter-se a uma avaliao derisco a dez anos de fratura osteoportica, atravs da fer-ramenta FRAXPort, com ou sem DXA.

[Esta recomendao foi aprovada por todos os mem-bros do Comit, com 17 votos em 17 e com uma mdia deacordo de 95,9% (80-100).]

Especificaes Recomendao 3 Idealmente, a deciso de realizar a DXA deve ser basea-

da no FRAXPort sem DMO, como descrito abaixo. Noentanto, se j estiver disponvel uma DMO recente, o seu

Probabilidade a 10 Probabilidade a 10 anos de uma fratura anos de uma fratura

Idade major (%) da anca (%)

50 8,6 2,6

55 8,7 2,4

60 10,4 3

65 9,2 2,3

70 8,6 2,3

75 8,1 2,1

80 7,1 1,7

85 5,9 1,3

Todas as 8,8 2,5idades

QUADRO II. Limiares de interveno custo-eficazesexpressos como uma probabilidade a dez anos de umafratura major ou de uma fratura da anca (%) a partirdos quais uma interveno com o alendronato genricose torna custo-eficaz em comparao com nenhumtratamento, sendo a disponibilidade de pagar de 32.000 /QALY. O limiar de interveno para Todas asidades no a mdia aritmtica dos valores individuais idade-grupos, mas o resultado de clculosQALY que incluem a populao total (adaptao)55

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valor deve ser integrado no clculo da FRAXPort. O pro-cesso de deciso para o tratamento deve, neste caso, serbaseado nas recomendaes 7, 8 e 9. Os valores DXA po-dem ser aceitveis para este objetivo num perodo de atdois anos, exceto se ocorrerem entretanto acontecimen-tos significativos para o metabolismo dos ossos.

Aos mdicos vivamente recomendada a adeso estri-ta s definies dos fatores de risco clnicos, conformedescritos no site FRAX.

Recomendao 4Para estimativas do FRAXPort, sem DXA, entre 7% e

11% para fraturas osteoporticas major E entre 2,0% e3,0% para fraturas da anca o ndice T do cabea do fmuravaliado e inserido no FRAXPort (Figura 2).

A DXA pode ser justificada em certas condies espe-ciais, descritas no texto.

[Esta recomendao foi aprovada com 16 votos favorveise 1 absteno e uma mdia de acordo de 90,9% (60-100).]

Especificaes Recomendao 4 Para os efeitos da presente recomendao, a DMO deve

ser avaliada atravs de absoro de raios de dupla ener-gia (DXA).

A coluna vertebral e o fmur proximal so os locais re-comendados para a avaliao DXA.56 A DXA da colunavertebral tem tendncia para sobrestimar a DMO napresena de osteoartrite, fraturas vertebrais e outras al-teraes/condies calcificantes que recobrem os lo-cais de interesse.

O valor do ndice T para a cabea do fmur deve ser uti-lizado para o FRAXPort.

Neste contexto da deciso de tratar/no tratar, os resulta-dos DXA devem ser considerados no quadro do FRAXPorte no isoladamente. Este princpio implica que o diagns-tico da osteoporose ou da osteopenia baseado na densito-metria no constitui, per se,uma garantia para iniciar tra-tamento farmacolgico para a osteoporose.

A utilizao de DXA para a monitorizao de terapias controversa, raramente se justifica em intervalos de me-nos de 2-3 anos e pode ser dispensada de uma vez se segarantir uma adeso efetiva terapia. (Para mais infor-maes sobre a utilizao apropriada e a interpretaoda DXA, consultar referncias.)18,57-58

O Comit considera que a realizao de DXA pode oca-sionalmente ser justificada fora dos limites do FRAX, ouindependentemente deles, incluindo nas condiesdescritas no Quadro III.

Outras condies, com uma relao menos estabeleci-da com a osteoporose, podem igualmente justificar a reali-zao de DXA como parte do trabalho de diagnstico. Estascondies incluem: mucoviscidose; Ehlers-Danlos; doenade Gaucher; doenas de depsito de glicognio; hemocro-matose; homocistinria; hipofosfatmia; sndroma de Mar-fan; sndroma de Menkes; porfria; sndroma de Riley-Day;amenorreia atltica; hiperprolactinemia; pan-hipopituita-rismo; sndromas de Turner e Klinefelter; sndroma de Cu-shing; tireotoxicose; bypass gstrico; cirurgia gastrointesti-nal; doena pancretica; cirrose biliar primria; hemofilia;leucemia; linfomas; gamopatias monoclonais; miolomamltiplo; doena da anemia falciforme; mastocitose sist-mica; talassemia; espondilite anquilosante; lpus eritema-toso sistmico; amiloidose; acidose metablica crnica;

Doentes com as seguintes condies/doenas Doentes que comearam ou que se encontram a tomar os seguintes medicamentos

Fratura de fragilidade 5059 Terapia de privao de andrognios60-62

Imobilizao prolongada e paralisia63-64 Glucocorticoides65

Historial de quedas5-6,8,11,18 Anticonvulsantes66

Anorexia nervosa67-68 Anlogos da hormona libertadora de gonadotropinas (GnRH)69-71

Deficincia de clcio e de vitamina D5,8,72-73 Inibidores de aromatase74-78

Absoro intestinal8,79 Terapia antirretroviral73,80

Artrite reumatoide81

Hiperparatireoidismo82-83

QUADRO III. Condies/doenas e tratamentos com impacto na DMO, conforme estabelecido em revises sistemticasda literatura e/ou em meta-anlises

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inibidores seletivos de recaptao de se-rotonina; Tamoxifen; tiazolidinedionashiazolidinedionas T (como Actos); hor-monas da tiroide (em excesso).

Recomendao 5.5. A Nos homens e mulheres com

uma estimativa de risco de fratura(sem DMO) inferior a 7% para as fra-turas osteoporticas major E 2% paraa fratura da anca, a deciso de no tra-tar com agentes farmacolgicos podeser justificada, sem necessidade derealizar uma DXA. Medidas gerais depreveno devem ser postas em pr-tica.

[Esta recomendao foi aprovadacom 16 votos favorveis e 1 abstenoe uma mdia de acordo de 95% (50-100).]

5. B. Nestes casos, a avaliao como FRAXPort deve ser repetida comuma frequncia que depende da pro-ximidade da avaliao anterior do li-mite inferior de indicao para a DXAe igualmente em caso de ocorrnciade mudanas significativas nos fato-res de risco clnicos (Figura 2A).

[Esta recomendao foi aprovadacom 16 votos favorveis e 1 abstenoe uma mdia de acordo de 93,8% (60-100).]

Em relao recomendao 5B, oComit presume que as reavaliaesFRAXPort se justificam, em mdia,todos os cinco anos desde os 50 at aos

70 anos e de dois em dois ou de trs em trs anos a partirda, na ausncia de intercorrncias relevantes.

Recomendao 6.Nos homens e mulheres com uma estimativa de risco

de fratura, sem DXA, superior a 11% para as fraturas os-teoporticas major OU de 3% para as fraturas da anca, otratamento farmacolgico com o alendronato genrico custo-eficaz e deve ser aconselhado (salvo em caso decontraindicaes), sem necessidade de realizar DXA (Fi-gura 2A).

Tratamento

Sem Tratamento

9,0%

FRAXPort probabilidade a 10 anos de

Fratura Major (%)

FRAXPort pro

babilidade a 10 anos de

Fratura da Anca (%

)

FRAXPort com DMO

MAJOR Anca

Sem Tratamento

Tratamento

8

6

4

2

0

16

14

12

10

8

6

4

2

0

3,0%

doena pulmonar obstrutiva crnica; insuficincia carda-ca congestiva; depresso; doena renal em fase terminal; hi-percalciria; escoliose idioptica; doena ssea ps-trans-plante; sarcoidose; diabetes mellitus tipo I.

Algumas medicaescom uma relao no to bem esta-belecida com a osteoporose podem igualmente justificar arealizao de uma DXA em casos especiais. Nesta categoria in-cluem-se: alumnio (nos anticidos); anticoagulantes (hepa-rina); barbitricos; quimioterpicos contra o cancro; depo-medroxiprogesterona; ltio; ciclosporina A e tracolimo; me-trotrexato; nutrio parental; inibidores da bomba de protes;

Figura 2. Utilizao da FRAXPort para avaliar os riscos estimados a dez anos de fraturasosteoporticas major e de fraturas da anca, para decidir do pedido de DXA e da iniciao dotratamento farmacolgico para a osteoporose. A:Avaliao sem DMO. B:Avaliao com DMO.

FRAXPort probabilidade a 10 anos de

Fratura Major (%)

FRAXPort pro

babilidade a 10 anos de

Fratura da Anca (%

)

FRAXPort sem DMO

MAJOR Anca

Tratamento

Sem Tratamento Repetir

FRAXPort Sem Tratamento

Tratamento

11%

7%

Avaliar DMO

8

6

4

2

0

16

14

12

10

8

6

4

2

0

Avaliar DMO

A.

B.

3,0%

2,0%

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[Esta recomendao foi apro-vada com 16 votos favorveis e 1absteno e uma mdia de acor-do de 95,3% (80-100).]

Recomendao 7.Nos homens e mulheres com

uma estimativa FRAXPort derisco a dez anos, com DXA, igualou superior a 9% para as fraturasosteoporticas major OU a 2,5%para as fraturas da anca, o trata-mento farmacolgico para a os-teoporose com o alendronato ge-nrico custo-eficaz e deve seraconselhado (salvo em caso de contraindicaes) (Qua-dro II e Figura 2B).

[Esta recomendao foi aprovada com 17 votos em 17e uma mdia de acordo de 93,2% (60-100).]

Recomendao 8.A deciso de iniciar um tratamento antiosteoportico

com outros medicamentos, que no o alendronato gen-rico, deve ser justificada pelos respetivos limiares de in-terveno de custo-eficcia (Quadro IV).

[Esta recomendao foi aprovada com 16 votos favorveise 1 voto contra e uma mdia de acordo de 88,1% (0-100).]

Especificaes recomendao 8. Esta recomendao no impede a deciso de prescre-

ver medicao com uma estimativa de risco inferior,com base numa apreciao clnica, como uma con-traindicao formal em relao a alternativas menosdispendiosas ou outras condies que fazem com quea escolha selecionada seja particularmente apropriada.O mdico pode tambm decidir adotar uma diferentedisponibilidade de tratar.[Esta especificao foi aprovada com 16 votos favorveis

e 1 absteno e uma mdia de acordo de 99,3% (90-100).]O custo por QALY associado a diferentes medicaes

afetado pelo seu custo e eficincia nos diferentes locais cl-nicos. O Quadro IV apresenta os nveis de avaliao de ris-co a partir dos quais o tratamento com cido zoledrnico,denosumab e teriparatida so custo-eficazes em compa-rao com nenhum tratamento e podem, portanto, ser re-comendados com base na relao de custo-eficcia, comodescrito por Marques e colaboradores.55

Os autores sublinham que no esto disponveis dados

nacionais sobre os limiares de custo-eficcia para outrosmedicamentos. A nica alternativa a da extrapolaocom base nos indicadores de eficcia, persistncia e cus-to para essas outras drogas alternativas quando compara-das com as opes estudadas.

Recomendao 9.9. A. Nos homens e mulheres com uma estimativa

FRAXPort de risco a dez anos, com DXA, inferior a 9%para as fraturas osteoporticas major E inferior a 2,5%para as fraturas da anca, os agentes farmacolgicos noso custo-eficazes e a deciso de no os utilizar pode serjustificada. As medidas gerais de preveno aplicveis de-vem ser postas em prtica.

[Esta recomendao foi aprovada por todos os mem-bros do Comit e uma mdia de acordo de 96,5% (80-100).]

9 B. Nestes doentes, as avaliaes DXA e FRAXPort de-vem ser repetidas todos os dois anosou sempre que os fa-tores de risco sofram uma alterao significativa (Figura2). A DXA pode no ser necessria se os valores de umaDMO anteriores forem tranquilizadores.

[Esta recomendao foi aprovada com 16 votos favor-veis e 1 absteno e uma mdia de acordo de 92,8% (75-100).]

Recomendao 10.Quando recorrerem ao FRAXPort para a implemen-

tao destas recomendaes, os profissionais de sadedevem estar conscientes das limitaes deste instru-mento e ponderarem a necessidade de ajustar as estima-tivas de risco fornecidas por esta ferramenta em situaesespecficas que se descrevem no texto.

Sem DXA Com DXA

Custo de Fraturas Fraturas Fraturas Fraturasbase/ano ( ) major % da anca % major % da anca %

Alendronato genrico 99 11 3 9 2,5

cido zoledrnico 347 22 12 20 10

Denosumab 552 37 25 35 23

Teriparatida 4.234 80 65 78 63

QUADRO IV. Limiares de custo-eficcia para diversas teraputicas, com base naavaliao do FRAXPort do risco a dez anos de fratura osteoportica para diferentes teraputicas, sendo a disponibilidade de pagar de 32.000 /QALY e ocusto o custo atual das teraputicas (adaptao)55

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[Esta recomendao foi aprovada com17 votos em 17 e uma mdia de acordo de97,6% (70-100).]

Especificaes recomendao 10.1. As limitaes do FRAXPort so as mes-

mas do FRAX. Algumas destas limita-es podero vir a ser resolvidas em fu-turas revises desta ferramenta.

2. O FRAX no tem em considerao onmero de fraturas de fragilidade ante-riores.18 Contudo, esta limitao resol-vida pela deciso do Comit de reco-mendar a fratura de fragilidade prviacomo um critrio independente para co-mear o tratamento.

3. O FRAX no foi validado para ser utilizado em doen-tes sob tratamento osteoportico ou para monitoriza-o dos efeitos do tratamento.18

[Esta especificao foi aprovada por 16 votos favorveise 1 absteno e uma mdia de acordo de 100%.]4. As quedas so um importante fator clnico de risco para

as fraturas e no esto includas na ferramenta FRAX.9

No possvel apresentar uma recomendao formalpara este efeito, em virtude da falta de provas cientfi-cas apropriadas. Os melhores valores de referncia quepodem ser fornecidos baseiam-se em clculos realiza-dos com o QFracture2013,82-83 um instrumento vali-dado e preciso de estimao do risco de fratura, quetoma em considerao as quedas. Neste contexto, a pre-sena de um historial de quedas multiplica por um fa-tor de cerca de 1,5 as estimativas de risco de fratura adez anos, calculadas sem esta ferramenta.[Esta especificao foi aprovada por 17 votos favorveis

e uma mdia de acordo de 92,1% (0-100).]1. A ferramenta FRAX no tem em considerao a dose de

corticosteroides acima de 5mg de um equivalente daPrednisolona para mais de trs meses. O Comit reco-menda que as probabilidades a dez anos de fratura daanca ou de fratura osteoportica sejam ajustadas de acor-do com a dose de glucocorticoides descrita no Quadro V.Por falta de evidncia apropriada, no possvel proporajustamentos em relao durao do tratamento.[Esta especificao foi aprovada com 16 votos favorveis

e 1 absteno e uma mdia de acordo de 87,5% (50-100).]

5. O algoritmo FRAXutiliza o ndice T para a DMO do colodo fmur e no tem em conta a DMO da coluna lom-

bar. No entanto, quando h uma discordncia muitogrande (> 1DP entre o ndice T do colo do fmur e a co-luna lombar, prope-se que:O mdico possa aumentar/diminuir em 10% a estima-

tiva FRAXpara as fraturas osteoporticas major para cadadiferena arredondada do ndice T entre a coluna lombare o colo do fmur.5,85

Por exemplo, se o ndice T do colo do fmur igual a-1,5 e o ndice T da coluna lombar igual a -2,8, a esti-mativa FRAX para as fraturas osteoporticas major deveser aumentada de 10% (e.g., de 7% para 7,7%). Se os va-lores forem -1,5 e -1,9, respetivamente, nenhumas alte-raes devem ser introduzidas (diferena

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DISCUSSO E OBSERVAES FINAIS

Foram desenvolvidas dez re-comendaes para os doentesportugueses sobre quem devereceber tratamento para a osteo-porose e quem deve ser exami-nado com DXA na prtica clni-ca diria, baseadas nos princ-pios de orientao consensuais enas avaliaes epidemiolgicase econmicas no contexto por-tugus (Quadro I). Estas reco-mendaes so prticas, ba-seiam-se em provas e foramapoiadas por um painel de espe-cialistas e de representantes dasinstituies cientficas e das as-sociaes de doentes portugue-sas ligadas osteoporose.

Tanto quanto possvel, as re-comendaes basearam-se emevidncia, tendo estas sido su-plementadas por decises cole-giais dos especialistas em casode inexistncia de provas decisi-vas. Foram desenvolvidos esfor-os considerveis para manter asrecomendaes to simplesquanto possvel, mas tambmcompreensveis, isto , suscet-veis de responder maior partedas necessidades da prtica clnica.

Estas recomendaes fornecem uma base muito maisslida e fundamentada para as decises de tratamento doque a considerao exclusiva da Densidade Mineral ssea(DMO) ou a ponderao subjetiva por parte dos mdicosdos fatores de risco clnico. A ferramenta FRAX permitea integrao de um grande nmero de fatores de risco cl-nico para fraturas, de relevncia comprovada e cujo im-pacto foi estimado por meta-anlise. Alm disso, a versoportuguesa do FRAX incorpora a epidemiologia atual dasfraturas de fragilidade e mortalidade na populao-alvo.No nosso contexto epidemiolgico e econmico atual, to-mar em considerao as anlises da relao custo-efic-cia das intervenes responde responsabilidade de uti-lizar judiciosamente os recursos limitados disponveis paraa sade. Estes clculos foram efetuados com recurso a mo-

delos econmicos de ltima gerao e a aconselhamentoeconmico de reconhecido prestgio. A disponibilidade depagar que foi adotada segue as recomendaes interna-cionais.

Um certo grau de arbitrariedade foi utilizado no esta-belecimento de limiares de interveno similares para to-das as idades, apesar de haver uma variabilidade conside-rvel entre os grupos etrios. O mesmo se aplica ao valoradotado para a Disponibilidade de Pagar: alguns mdicospodem ter um ponto de vista diferente e a Disponibilida-de de Pagar pode sofrer alteraes de acordo com o PNBe as polticas nacionais de sade. Os utilizadores expe-rientes podem querer desenvolver uma definio maisprecisa dos limiares de custo-eficcia para casos indivi-duais especficos, tendo em conta a idade do doente, amedicao considerada e uma Disponibilidade de Pagar

1 Fratura de fragilidade da, 1 Fratura clnica vertebral ou 2 qualquer fratura defragilidade acima dos 50 anos de idade

NO SIM

FRAX PortSem DMO

7% Majore

2% Anca

11% Majorou

3% AncaIntermdio

FRAX PortCom DMO

SeguimentoMedidasgerais

Considerartratamento

9% Majorou

2,5% Anca

< 9% Majorou

< 2,5% Anca

DXA

Figura 3.Abordagem integrada dos limiares de interveno para a osteoporose e o pedido DXA paraos doentes portugueses, luz das presentes recomendaes. Os limiares de interveno descritosnesta Figura so apropriados para o alendronato genrico. Para outros agentes, considere-se a reco-mendao 8 (Quadro IV). DMO = Densidade Mineral ssea. DXA = Absoro de raios-x de duplaenergia.

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da sua livre escolha. Pode ser feito atravs da utilizao deuma ferramenta especfica que foi disponibilizada porMarques e colaboradores:55 https://dl.dropboxusercon-tent.com/u/4287154/OsteoporoseThrCalc/ThreshCom-putationPortugalFINAL.xlsm

Estas recomendaes representam uma importantemudana de paradigma, que se tornou possvel com o de-senvolvimento do FRAX e da sua adaptao portuguesae com as avaliaes econmicas a que se faz refernciaacima. Acredita-se que imenso o potencial desta mu-dana que visa uma utilizao mais eficiente dos recursoshumanos e financeiros no combate ao problema crescen-te que a epidemia de fraturas osteoporticas representa.No entanto, tudo depende da utilizao que os profissio-nais de sade, tanto individual como coletivamente, de-rem a estas novas ferramentas. Espera-se que a adoodestas recomendaes por todos os especialistas e insti-tuies representadas contribua para aumentar a sua di-vulgao e implementao na prtica clnica nacional, re-forando, assim, o seu potencial de promoo do pro-gresso relativamente aos padres atuais de gesto da os-teoporose no nosso pas.

Manifesta-se desde j o reconhecimento a todos os pro-fissionais de sade que estejam dispostos a partilhar assuas opinies e experincias sobre a utilizao destas re-comendaes e que sugiram formas de melhorar o seu de-sempenho para benefcio da sade pblica ([email protected]).

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CONFLITO DE INTERESSESOs autores declaram no ter conflitos de interesses.

ENDEREO PARA CORRESPONDNCIAJos Antnio Pereira da Silva

Servio de Reumatologia, 7 piso,

Centro Hospitalar e Universitrio de Coimbra

Coimbra, Portugal

E-mail: [email protected]

Este artigo foi co-publicado no n.o 4 de 2016 da Acta ReumatolgicaPortuguesa (Acta Reumatol Port; 41(4):305-318 Out-Dez 2016);This article has been copublished in the issue no. 4 of Acta Reumato-lgica Portuguesa (Acta Reumatol Port; 41(4):305-318 Oct-Dec 2016)

ABSTRACT

PORTUGUESE RECOMMENDATIONS FOR ORDERING BONE DENSITOMETRY MEASUREMENT AND INDICATIONS FOR TREATMENT TO PREVENT OSTEOPOROTIC FRACTURESObjective: To establish Portuguese recommendations regarding the indications for ordering bone densitometry measurement to(DXA) and for starting treatment to prevent osteoporotic fractures.Methods:A multidisciplinary panel, representing a wide range of medical specialties and patient associations related to osteoporosis,as well as national experts in this field and in health economics, met to develop recommendations based on available evidence andexpert consensus. Recently obtained data on the epidemiologic, economic and quality-of-life aspects of osteoporotic fractures in Por-tugal were used to support decisions.Results: Ten recommendations were developed covering the issues of indications for ordering DXA measurements and whom to treatwith anti-fracture medications. Thresholds for assessment and intervention are based on the cost-effectiveness analysis of interven-tions at different thresholds of a ten-year probability of osteoporotic fractures, calculated with the Portuguese version of FRAX(FRAXPort), and taking into account Portuguese epidemiologic and economic data. Limitations of FRAX are highlighted and gui-dance for appropriate adjustment is provided, when possible.Conclusions: Cost-effectiveness thresholds for DXA examination and drug intervention aiming at fragility fracture prevention are pro-vided for the Portuguese population. These are practical, based on national epidemiological and economic data, evidence-based, andsupported by a multidisciplinary panel of experts and scientific societies. Implementation of these recommendations has the possibi-lity to assure the most effective use of health resources in the prevention of osteoporotic fractures in Portugal.