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Download Diagnstico y Tratamiento de Fractura de la Difisis de   compartimental • Vigilancia continua de datos clnicos del sndrome en particular en lesiones de alta energa, machacamientos o lesiones

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  • Gua de Referencia Rpida

    Diagnstico y Tratamiento de Fractura de la Difisis de

    Tibia

  • 2

    Gua de Referencia Rpida

    DEFINICIN Las fracturas de la difisis de tibia se definen como la prdida de solucin de continuidad sea en la difisis de tibia.

    DIAGNSTICO TEMPRANO Se recomienda establecer si la fractura de tibia es por alta energa, cerrada o expuesta, por ello y aunque no sea evidente se recomienda buscar intencionadamente que: a) En la extremidad afectada se detecten datos de inflamacin, flictenas, dermoabrasiones o contusiones. b) La fractura se acompae de lesiones capsuloligamentarias ipsilaterales de rodilla y tobillo.

    INTERROGATORIO Tiempo de exposicin de la herida. Se recomienda reconstruir los antecedentes del accidente investigando los siguientes puntos:

    Cintica de la lesin.

    Caractersticas de la herida y de las partes blandas.

    Mtodo de estabilizacin de la fractura y manejo de partes blandas durante la atencin de primer contacto.

    Condiciones del paciente durante el traslado.

    Tiempo de exposicin de la herida. Ante la posibilidad de fractura de tibia se recomienda investigar la presencia de dolor, deformidad, aumento de volumen y prdida de la funcin de la extremidad afectada.

    S82.2 Fractura de la Difisis de la Tibia

    GPC Diagnstico y Tratamiento de Fractura de la Difisis de Tibia ISBN 978-607-8270-34-7

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    SIGNOS DE ALARMA Con la finalidad detectar oportunamente complicaciones potenciales se recomienda investigar:

    A) Datos de lesin vascular:

    Alteraciones del pulso distal.

    Extremidad fra.

    Cianosis distal. B) Datos de sndrome compartimental

    Edema leoso.

    Parlisis

    Dolor al estiramiento pasivo o a la extensin de los dedos.

    Dolor intenso y progresivo.

    Parestesias. C) Datos de Tromoembolia pulmonar:

    Inquietud.

    Irritabilidad.

    Confusin.

    Dificultad respiratoria.

    Taquicardia.

    EXPLORACIN FSICA Se requiere de un examen local completo de la lesin que incluya:

    1. Caractersticas de la herida y de las partes blandas:

    Aumento de volumen

    Deformidad

    Crepitacin 2. Buscar intencionadamente la presencia de exposicin sea. 3. Investigar la presencia de flictenas, contusiones, lesiones ipsilaterales

    capsuloligamentarias de rodilla y tobillo. 4. Investigar el estado sensitivo, motor y vascular distal de la extremidad afectada.

    EXAMENES DE LABORATORIO Se recomienda tomar cultivo de la herida de las fracturas expuestas de tibia nicamente en caso de que sta se encuentre infectada.

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    TIPIFICACIN DE LA FRACTURA EXPUESTA

    Gustilo. Ruz.

    I. Herida limpia menor a 10 mm I. Herida limpia menor al dimetro hueso fracturado

    II. Herida limpia mayor a 10 mm II. Herida limpia mayor al dimetro del hueso fracturado

    III A. Buena cobertura cutnea III A1. Potencialmente contaminada

    III A2. Trazo complejo

    III A3. Herida contaminada

    III B. Lesin extensa en partes blandas o contaminacin masiva

    III B. Lesin de partes blandas

    III C. Lesin vascular que requiere de reparacin

    III C. Reparacin vascular

    De mejor a peor pronstico

    III D. Amputacin traumtica

    IVA. Heridas por arma de fuego de alta velocidad

    IV B. Heridas por arma de fuego de baja velocidad

    EXAMENES DE IMAGEN

    En los pacientes con fractura de tibia se recomienda tomar estudio radiogrfico en proyecciones antero-posterior y lateral. Se sugiere que se tome de la pierna completa y que incluya la articulacin de la rodilla y la del tobillo.

    Se recomienda realizar ultrasonido Doppler o arteriografa de urgencia en los casos en donde se sospecha lesin vascular asociada a la fractura de tibia.

    La tomografa computarizada o la resonancia magntica se recomiendan en los casos en que el trazo de la fractura de tibia presenta extensin hacia la articulacin.

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    ESCALA DE SEVERIDAD DE LA EXTREMIDAD MUTILADA (MESS)

    Criterios de MESS

    (7 ms es igual a amputacin) Puntaje

    A. Lesin de tejido blando y hueso

    Baja energa 1

    Intermedia energa 2

    Alta energa 3

    Muy alta energa 4

    B. Isquemia de la extremidad

    Pulso reducido con perfusin normal 1

    Disminucin del llenado capilar 2

    Dedos fros insensibles 3

    C. Choque

    Tensin arterial mayor a 90 mm Hg 0

    Hipotensin transitoria 1

    Hipotensin persistente 2

    D. Edad

    Menores de 30 aos 0

    Entre 30 y 50 aos 1

    Mayores de 50 aos 2

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    TRATAMIENTO FARMACOLGICO Se recomienda administrar las siguientes medidas farmacolgicas en todos los pacientes con fractura de tibia:

    Metilprednisolona 500 mg IV cada 8 horas por 3 das.

    Enoxaparina 40 unidades internacionales por va subcutnea cada 24 horas.

    Omeprazol 40 mg IV cada 24 horas ranitidina 50 mg IV cada 12 horas

    Toxoide antitetnico o gammaglobulina hiperinmune antitetnica.

    Antimicrobianos sistmicos.

    En los casos de fracturas expuestas de la tibia es recomendable la administracin de

    antimicrobianos desde su ingreso a urgencias, se sugiere que sea por va intravenosa y

    que se inicien en las primeras horas despus de la lesin.

    Se recomienda que el esquema antimicrobiano se seleccione de acuerdo al tipo de la fractura expuesta:

    EXAMENES DE LABORATORIO Los cultivos de la herida de las fracturas expuestas de tibia se recomiendan nicamente en caso de que sta se encuentre infectada.

    EXAMENES DE IMAGENOLOGIA Para establecer el diagnstico de fractura de tibia se recomienda solicitar radiografa antero-posterior y lateral de la pierna completa, debe incluir la articulacin de la rodilla y la del tobillo. Se recomienda realizar ultrasonido Doppler o arteriografa en los casos en donde se sospeche lesin vascular de la extremidad. La tomografa computarizada o la resonancia magntica se recomiendan en los casos en que el trazo de la fractura presenta extensin hacia la articulacin.

  • 7

    Primera eleccin: Fracturas tipo I, II y IIIA: penicilina mas amikacina

    Fracturas tipo IIIA3, IIIB y IIIC: penicilina, amikacina y metronidazol Segunda eleccin: Fracturas tipo I y II: cefalotina

    Fracturas tipo III: cefalotina y amikacina. Solo se agregar penicilina en caso de sospecha de infeccin por anaerobios.

    Para los casos de alergia a medicamentos se sugieren las siguientes alternativas: Esquema A: Fracturas tipo I, II y IIIA: cirpofloxacina y amikacina. Fracturas tipo IIIA3, IIIB IIIC: ciprofloxacina, amikacina y metronidazol o cloranfenicol. Esquema B: Fracturas tipo I y II: cefuroxima o levofloxacina Fracturas tipo III : cefuroxima o levofloxacina mas amikacina y solo se agregar penicilina o metronidazol en caso de sospecha de infeccin por anaerobios Es recomendable administrar los medicamentos 3 das despus de cada procedimiento y suspender los antimicrobianos 72 horas despus de la mejora clnica y del ltimo desbridamiento. Antimicrobianos locales. No es recomendable la utilizacin de antimicrobianos locales en las heridas de las fracturas expuestas de tibia.

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    MANEJO EN UNIDADES MDICAS DE PRIMER CONTACTO

    PRIMER NIVEL O SERVICIOS DE URGENCIAS (Algoritmo 1)

    Fracturas cerradas Aplicar traccin longitudinal en el eje de la pierna

    Colocar frula posterior muslopodlica para inmovilizar temporalmente la extremidad afectada, estabilizando la articulacin proximal y distal (rodilla y tobillo)

    Enviar a 2do. o 3er. nivel de atencin con especialista en ortopedia y traumatologa

    Fracturas expuestas Cubrir la herida con apsito estril sin ningn tipo de antisptico. Aplicar Traccin longitudinal en el eje de la pierna. Colocar frula posterior muslopodlica para inmovilizar temporalmente la extremidad afectada, estabilizando la articulacin proximal y distal (rodilla y tobillo)

    No indicar ningn medicamento oral. Enviar a 2do o 3er nivel de atencin con especialista en Ortopedia y traumatologa.

    TRATAMIENTO DE LAS COMPLICACIONES INMEDIATAS EN PACIENTES CON FRACTURA DE LA DIFISIS DE TIBIA

    (Algoritmo 2a, 2b) Complicacin Recomendacin

    Lesiones vasculares Diagnstico oportuno para evitar hipoperfusin prolongada

    Reparacin vascular inmediata. Sndrome compartimental

    Vigilancia continua de datos clnicos del sndrome en particular en lesiones de alta energa, machacamientos o lesiones vasculares previamente reparadas.

    Tratamiento con dermofasciotomas de urgencia de los cuatro compartimientos de la pierna.

    Extremidad gravemente lesionada Utilizar la escala de MESS, si el puntaje de acuerdo con los criterios es igual o mayor de 7 es indicativo de amputacin.

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    TRATAMIENTO PARA LAS FRACTURAS CERRADAS DE BAJA ENERGA

    DE LA DIFISIS DE TIBIA (FRACTURAS TIPO A1,A2,A3,B1,B2 Y B3) (Algoritmo 2A Y 2B)

    Criterio Recomendacin Tratamiento conservador Se recomienda tratamiento conservador

    para las fracturas de la difisis de tibia de bajo impacto sin lesin de partes blandas, sin desplazamientos o con un desplazamiento inicial menor del 30%. Se sugiere realizar la reduccin por maniobras externas y colocar un molde de yeso muslopodlico.

    En fracturas con desplazamiento inicial mayor de 30% no se recomienda el tratamiento conservador.

    Tratamiento quirrgico con clavos centromedulares

    Para el tratamiento quirrgico de las fracturas de tibia de bajo impacto se recomienda utilizar clavo endomedular

    Se recomienda que la decisin de realizar o no fresado la tome el cirujano; si se decide realizarlo se recomienda utilizar