1. Mara Dolores Bentez Rodrguez MIR 2 Ao MFYC HAR Guadix

2. Es la coloracin amarillenta de piel, mucosas y fluidos corporales por exceso de bilirrubina en sangre (clnicamente es detectable cuando es mayor de 2-3 mg/dl). La pigmentacin va afectando de forma progresiva a esclera, mucosas, tronco y finalmente extremidades. 3. 1. Historia clnica detallada. 2. Descartar causas distintas a hiperbilirrubinemia que causen coloracin cutnea similar (ingesta de carotenos: naranjas, tomates, zanahorias, IR, anemia). NO ictericia escleral. 3. Confirmada la hiperbilirrubinemia, dilucidar si este aumento srico es a expensas de fraccin indirecta (liposoluble) o directa (hidrosoluble, coluria, acolia, hipocolia) o de ambas. 4. Solicitar pruebas complementarias urgentes, que junto anamnesis y EF determinaran el criterio de ingreso y terapia urgente. 4. Hiperbilirrubinemia predominio indirecto 85% bilirrubina total es a expensas de indirecta Aumento de produccin Disminucin de captacin Disminucin de la conjugacin Hemolisis Sepsis Sepsis Resorcin de un gran hematoma ICC Enf. Hepatocelular grave Eritropoyesis ineficaz Frmacos: Rifampicina y Probenecib Enf hereditarias: Gilbert, Crigler Najjar Ayuno prolongado Frmacos: cloranfenicol 5. Hiperbilirrubinemia predominio directo: 50 % bilirrubina total es a expensas de directa Hiperbilirrubinemia mixta Alteracin de la excrecin heptica Alteracin en la excrecin biliar Hepatitis agudas o crnicas Colestasis intraheptica Cirrosis heptica Enf. Hereditarias: Sd. Rotor, Sd Dubin- Johnson (NO colestasis) Colestasis extraheptica Frmacos: Anticonceptivos, testosterona Alteracin de la funcin hepatocelular Dao hepatocelular agudo o subagudo Enfermedad hepatocelular crnica 6. Existencia de un bloqueo o supresin del flujo biliar que impide, total o parcialmente, la llegada de bilis al duodeno. Clnica: ictericia, coluria, acolia y ocasionalmente prurito intenso. Bioqumica: aumento de sales biliares, bilirrubina conjugada, FA, GGT, 5nucleotidasa, colesterol total y esterificado. Colestasis intraheptica: alteracin es el hepatocito o las vas biliares situadas en el interior del parnquima heptico, rasgo comn reduccin del flujo biliar. Colestasis extraheptica: obstruccin fsica, es posterior a la salida de las vas biliares del hgado. Colestasis disociada: elevacin de la FA y la GGT con bilirrubina normal caracterstico de las fases iniciales de colestasis (disminucin parcial de flujo biliar) y de tumores. 7. AP: - Hbitos txicos, etilismo crnico, ADVP. - Uso de medicamentos (cloranfenicol, rifampicina, anticonceptivos, probenecid, isoniacida, paracetamol) - IQ, anestesia general, transfusin sangunea en 6 meses anteriores - Contacto con sustancia hepatotxica - Hiperglucemia de reciente aparicin 8. Anamnesis Forma de presentacin de la ictericia: - Brusco, progresivo y al alcanzar una determinada intensidad decrece paulatinamente, sospecha hepatitis agudas. - Brusco, fluctuante en el tiempo, sospecha coledocolitiasis o ampuloma. - Insidioso y progresivo, sospecha colestasis crnica como cirrosis biliar primaria, colangitis esclerosante, o si evolucin rpida Ca. pncreas. 9. Anamnesis Edad del paciente: - Joven: ms frecuente hepatitis vricas o txicas - Personas mayores: causa tumoral frecuente Sexo: - Mujer joven: descartar el embarazo o anticonceptivos - Mujer mayor de 45 aos: sospecha litiasis biliar o cirrosis biliar primaria, causas ms frecuentes - Varn joven: descartar colangitis esclerosante - Varn mayor de 45 aos: descartar hemocromatosis 10. Anamnesis Sntomas acompaantes: - Dolor abdominal - Sd. Constitucional - Fiebre a compaada o no de escalofrios - Prurito - Acolia o hipocolia - Coluria 11. Hipertermia: T axilar >38,5 hepatitis por virus A, colangitis, cuadros spticos de otro origen. Alteracin del nivel de conciencia, fetor heptico, asterixis, signos de encefalopata heptica. Deterioro del estado nutricional, ictericia origen tumoral o 2 a una hepatopata crnica en estadio avanzado. Eritema palmar, araas vasculares, ginecomastia, distribucin feminoide de vello pubiano, hepatopata crnica. Hipertrofia parotdea, teleangiestasias, restraccin palmar de Dupuytren, etilismo crnico. 12. Lesiones de rascado y xantelasmas, colestasis de larga evolucin. Hepatomegalia, si borde duro e irregular sospechar cirrosis, si blando y doloroso hepatitis aguda. Alteraciones de la vescula biliar, si dolor en hipocondrio derecho sospechar litiasis biliar, si vescula aumentada de tamao y no dolorosa sospechar obstruccin distal tumoral. Esplenomegalia, hepatopata crnica o hemolisis. Ascitis, sospechar hepatopata crnica con hipertensin portal, ICC, obstruccin de las venas suprahepticas (Sd. Budd-Chiari) o hepatocarcinoma con metstasis peritoneales. 13. Hemograma - Anemia normoctica normocrmica sin leucocitosis ni trombopenia ( Bil. Indirecta, LDH) sugerir hemolisis solicitar urgente haptoglobina () y nmero de reticulocitos (). - Anemia macroctica: sugerir hepatopata crnica - Anemia, leucopenia y trombopenia, hiperesplenismo por hipertensin portal. - Leucocitosis neutroflica con o sin desviacin izquierda sugerir en 1 lugar colangitis o colecistitis, o cualquier proceso sptico con afectacin heptica. - Leucopenia con linfocitosis, hepatitis aguda de origen viral. 14. Bioqumica: - transaminasas > 10 veces lmite superior (500UI) + GGT y FA normales o leve aumento, sugiere Enf. hepatocelular. Hiperbil. indirecta. - GGT y FA > 3 veces lmite superior (150 y 450 UI) + transaminasas normales o leve aumento sugiere origen colestsico, Hiperbil directo. - Normalidad de GGT, FA y trasaminasas con hiperbil. Indirecta, hemolisis, Enf. Gilbert, Sd. Crigler Najjar, con hiperbil. Directa Sd. Rotor, o Dubin Johnson. 15. Coagulacin: act. Protrombina, se corrige con Vit K si afectacin hepatocelular y no se corrige si ictericia de origen colestsico. Anlisis de orina: Detectar bilirrubina (bil. Directa o conjugada) 16. Radiografa de abdomen: mayora normal, hepatomegalia y/o esplenomegalia, litiasis biliar, aerobilia, ascitis Ecografa de abdomen: urgente cuando la ictericia se deba a hiperbil. de predominio directo y alt. enzimticas sugieran colestasis. - Detecta dilatacin biliar extraheptica en el 95% de los casos con ictericia obstructiva. 17. 1.Prurito: colestiramina 2-4g/8h v.o. (Resincolestiramina) 2.Vmitos: antiemticos. (Primperam, Cleboril, Motilium) / 8 horas. 3. Hepatitis leves: dieta y antitrmicos (no paracetamol). AAS o dipirona (Nolotil) /6horas. 4.Clico biliar: analgsicos + espasmolticos cada 6 horas (Buscapina compositum). En dolores ms resistentes ketorolaco (Toradol), meperidina (Dolantina) / 6-8 horas. 5.Suspender frmacos, txicos o alimentos responsables. 18. 1. Fallo heptico agudo grave asociado (encefalopata, alargamiento del tiempo de protrombina ( 45 aos, vmitos rebeldes, inmunosupresin etc. 2. Colecistitis, colangitis y sepsis biliar: hemocultivos, antibiticos, valoracin urgente por ciruga. 3. Pancreatitis 4. Coledocolitiasis 5. Anemias hemolticas-hemlisis 6. Hepatopata crnica con complicaciones (encefalopata, hemorragia digestiva, peritonitis, fallo renal). 7. Neoplasias para estudio 19. Paciente de 80 aos con AP de HTA, DM tipo II, HBP, AIT en 2002, IQ: apendicectoma y colecistectoma. Con tto. habitual: AAS 100mg 1/24, Enalapril 20mg 1/12, Metformina 850mg 1/8, Insulina Lantus 22 UI. NAMC. No hbitos txicos. Acude a urgencias por dolor abd. en hipocondrio derecho irradiado a espalda, nauseas, vmitos, ictericia escleral y fiebre mx de 38,5 de 12 h de evolucin. EF: TA: 135/68, FC: 100, Sat O2 97%, T 38,7, REG, COC, bien hidratado y perfundido, ictericia escleral, eupneico en reposo, Glasgow 15/15, no signos menngeos. ACR: MV conservado con crepitantes bibasales leves. Tonos rtmicos sin soplos. ABD: blando, depresible, doloroso a la palpacin en hipocondrio derecho, Murphy +, Blumberg -, Rovsing-, RHA disminuidos, no masas ni megalias. MMII: normales. Analtica: HG: Leucocitos 18000 (PMN 88%), Hemates 4,09, Hb 14, Hto 40,6%, PQ 105000. BQ: Glu 143, urea 36, Cr 0,67, Bil T 5,86, Bil D 4,39, GOT 338, GPT 519, GGT 202, FA 484, amilasa 43, PCR 67%. pH 7,35. CG: TP 58%, APTT 36 seg resto normal. 20. Actitud en urgencias: Sospecha clnica COLANGITIS AGUDA - Hemocultivos - Rx de abdomen normal - Ecografa de abdomen: hgado de tamao, forma y ecogenicidad normal. Coledocolitiasis distal de 9mm dimetro mayor. Pncreas no visualizable. Bazo normal. Riones normales. No lquido libre en saco de Douglas. - Tratamiento: hidratacin, analgesia, antiemticos y antibioterapia iv. emprica. - Ingreso del paciente: se ingresa en Digestivo CPRE 21. M.A. Montoro, J.C. Garca. Gastroenterologa y Hepatologa. Problemas comunes en la prctica clnica. Jarpyo Editores, S.A. 2012. 2 Edicin. ISBN: 978-84-92982-31-9 22. M.A. Montoro, J.C. Garca. Manual de emergencias: enGastroenterologa y Hepatologa. Problemas comunes en la prctica clnica. Jarpyo Editores, S.A. 2010. 1 Edicin. 23. M.A. Montoro, J.C. Garca. Gastroenterologa y Hepatologa. Problemas comunes en la prctica clnica. Jarpyo Editores, S.A. 2012. 2 Edicin. ISBN: 978-84-92982-31-9 L. Jimnez, F.J, Montero. Medicina de urgencias y emergencias. Gua diagnstica y protocolos de actuacin. 4 Edicin. ELSEVIER, 2009. ISBN: 9788480864695 Chowdury NR, Chowdury JR. Diagnostic approach to the patient with jaundice or asymptomatic hyperbilirubinemia. Uptodate, 2004. Yoshida M, Tadahiro T, Kawarada Y, Tanaka A, Nimura Y, Gomi H, et al. Antimicrobial therapy for acute cholecystitis : Tokio guidelines. J. Hepatol Pancreat Surg 2007 ; 14 : 83-90. Pars A, Rods J. Colestasis. En: Vilardell F, et al., eds. Enfermedades digestivas. Jarpyo Eds. Madrid, 1998:1995-2007.