apuntes alumnos diagnostico diferencial

2º seminário- Charnela Cérvico-DorsalNovembro 2010

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL DE LAS NCBLa N.C.B. puede generar problemas diagnósticos parecidos a los de radiculalgias del miembro inferior

I - NEURALGIAS CERVICO-BRAQUIALES Y COSTILLAS CERVICALES:

Esta malformación es frecuente, pero sólo un número reducido de casos se acompañan de trastornos vasculares o nerviosos.

Los trastornos vasculares consisten en un síndrome isquémico que se traduce por un enfriamiento y un entumecimiento de la mano, cianosis de los dedos.

Un síndrome de Raynaud: se acompaña de entumecimiento de la mano y del antebrazo, así como dolores del miembro superior afectado. Existe abolición o disminución importante del pulso radialLos trastornos neurológicos son raros: los dolores conciernen el territorio C8 (auricular) y se acompañan de hormigueos que aumentan debido a la posición del brazo a lo largo del cuerpo o por el porte de cargas pesadas.

El diagnóstico es radiológico. El tratamiento es exclusivamente quirúrgico.

II - NEURALGIA CERVICO-BRAQUIAL Y CÁNCER VERTEBRAL:

Los cánceres óseos son raros a este nivel cervical, se puede tratar de localización secundaria de un cáncer, de metástasis óseas.

El dolor es muy intenso.

El dolor es rebelde a cualquier tratamiento.

ENFERMEDAD DE HODGKINCáncer linfático, maligno.La radiculalgia se acompaña, a veces de signos motores. El interrogatorio pone en evidencia un cáncer primitivo.

El diagnóstico es radiológico (imágenes de osteolisis con discos afectados, imágenes de condensación).

SÍNDROME DE PANCOAST-TOBIAS:

Provocado por un cáncer del ápex pulmonar (la etiología tumoral sin embargo no es sistemática).

Se le asocian los signos clínicos siguientes:

- Un síndrome radicular C8-T1 con signos neurológicos y dolores. - Un síndrome motor de tipo ARAN-DUCHENNE con abolición del reflejo cúbito-pronador.

Apontamentos Prof. Erika Quintana2º ano


- Un síndrome de Claude Bernard Horner (miosis, enoftalmia, estrechamiento de la hendidura palpebral).- La presión de hueco supraclavicular engendra un dolor y revela una masa dura.- La radiología muestra opacidad apical.

NEURALGIA CERVICO-BRAQUIAL Y NEURINOMA:

Cualquier tumor intrarraquídeo en el segmento cervical puede provocar una N.C.B. que se caracteriza por:

- Un dolor nocturno.Una exacerbación de los dolores en posición acostada.Una rigidez cervical.- Un síndrome piramidal homolateral. - Una amiotrofia del miembro superior. La radiografía muestra un agujero de conjunción más grande. El

diagnóstico se confirma por la mielografía lipiodada.

III - NEURALGIA CERVICO-BRAQUIAL Y MIELOPATÍA CERVICAL:

La etiología es múltiple, se asocia generalmente con una cervicoartrosis y una estenosis congénita del canal raquídeo.

Signos clínicos:

- Cansancio anormal al andar.- Pérdida de la agilidad de las manos.- Parestesias de los miembros.- Síndrome piramidal de los miembros inferiores (hiperreflexia, Signo de Babinsky). Signo de L’hermite (sensación de descarga eléctrica al flexionar el cuello).

LUGARES POTENCIALES DE COMPRESIÓN MEDULAR O DE LA RAÍZ ESPINAL

1 - Osteofito central o hernia central.



2 - Prolapso discal foraminal o osteofito uncovertebral. 3 - Osteofito de la carilla. 4 - Hipertrofia del ligamento flavum

CERVICOARTROSIS

OSTEOFITOS CENTRALES

Asintomáticas o causantes de síntomas mielopáticos (5 % de los casos).

Dolor en flexión y EXTENSIÓN (casi imposible).

OSTEOFITO POSTEROLATERAL

Comprime la raíz cuando ésta emerge del saco dural antes del agujero de conjunción. Responsable de una radiculalgia unilateral y puede comprimir médula, raíz y saco dural.Responsable de una radiculalgia unilateral y puede comprimir médula, raíz y saco dural.

+++ SÍNDROME DE BARRE-LIOU Y MANIPULACIONES:el síndrome de barre-liou es una contra- indicacion formal a la utilización de la técnicas de thrust a nivel cervical



La estenosis artrósica provoca una radiculalgia unilateral con parestesias, hormigueos, posibles trastornos motores periféricos.

CERVICOARTROSIS Y ESTENOSIS FORAMINAL

A - Aspecto en agujero de cerradura por uncartrosis con osteofito posterior derecho.

THRUSTS POSIBLES: - Lateralidad izquierda a derecha .- Rotación izquierda.Nota: Rotación derecha prohibida.

B – Aspecto de agujero de cerradura por artrosis de las carillas con osteofito anterior derecho :

THRUSTS POSIBLES: -lateralidad izquierda a derecha -rotación derechaNota: Rotación izquierda prohibida.

C - Aspecto de “8” por artrosis de las carillas con osteofito anterior y por uncartrosis con osteofito posterior derecho. THRUST POSIBLE: Lateralidad izquierda a derecha. Nota: Thrusts en rotación prohibidos.

Las radiografías oblicuas son indispensables para determinar el tipo de manipulación cervical adecuada

COMPRESIÓN DE LA MÉDULA CERVICAL

La compresión de la médula espinal cervical es una condición muy seria que ocurre más comúnmente a nivel de C5-C6.

Aunque hay una variedad de presentaciones, la más usual involucra hallazgos por lesión de neuronas motoras superior en una o ambas piernas con hallazgos por lesión de neuronas motoras inferior en los miembros superiores.

NÓDULO DISCO-OSTEOFÍTICO

El nódulo disco-osteofítico de DE SÈZE es la asociación en un mismo nivel vertebral de una uncartrosis y de una hernia discal en la misma dirección.

Asocia los signos clínicos discales y artrósicos.



PROTOCOLO DE TRATAMIENTO DE LAS NCB ARTRÓSICAS

1.- RESTAURAR O MEJORAR LA FUNCIÓN ARTICULAR: Técnicas de articulación. Thrust en rotación +++.

2 ) PROPORCIONAR CONFORT: Disminuyendo los espasmos musculares: Stretching. Músculo energía. Neuromuscular.

3) DISMINUIR LAS FIJACIONES ARTICULARES OSTEOPÁTICAS: Thrust, muscle energy,Jones.

4) UTILIZAR TÉCNICAS ANTIDOLORReflexoterapias : acupuntura, auriculoterapia. Trigger terapia . Calor. Tracción cervical intermitente o continua en flexión +++.

IV - NEURALGIA CERVICO-BRAQUIAL Y HERNIA DISCAL

La compresión por hernia discal puede producir irritación de la médula o de la raíz nerviosa :

Síntomas en relación con la raíz nerviosa : neuralgia unilateral con parestesias, hormigueos, posibles trastornos motores periféricos.

Síntomas en relación con la compresión medular :neuralgia bilateral con parestesias, hormigueos, posibles trastornos motores periféricos y/o centrales.

HERNIA DISCAL CERVICALEl concepto de hernia discal cervical es relativamente reciente (Semmes y Murphey 1943).

La primera técnica para extirpar el disco por vía anterior se describió en 1955 (Smith y Robinson).

La cuestión es si el diagnóstico de hernia discal cervical implica tratamiento quirúrgico: ROTUNDAMENTE NO.Persiste el dolor radicular entre el 22 y el 32 % de los casos tras tratamiento quirúrgico y a veces sin él.

Exploraciones con IRM confirman que fragmentos discales extruidos desaparecen o disminuyen de manera considerable de tamaño, dejando de comprimir las estructuras nerviosas

CLASIFICACIÓN DE LAS HERNIAS DISCALES SEGÚN SU MECANISMO DE PRODUCCIÓN



1) HERNIA DISCAL AGUDA TRAUMÁTICA: Se produce una migración de material discal hacia el canal a través de una rotura traumática del anillo fibroso:

Antecedente traumático. Instauración rápida. Dolor intenso. Síntomas neurológicos frecuentes.

Este tipo de hernia discal se encuentra sobre todo en la población joven.

2) HERNIA DISCAL SUBAGUDA O «CRÓNICA»: Cuadro clínico de instauración subaguda a insidiosa, con antecedentes de cervicalgia previa.

Afecta a adultos, entre 35 y 50 años, y es más frecuente en el sexo masculino.

Es la evolución de una discopatía degenerativa asociada a fenómenos degenerativos uncovertebrales y osteofitos posteriores.

Se produce una protrusión a través del anillo de material discal que comprime la raíz.

CLASIFICACIÓN DE LAS HERNIAS DISCALES SEGÚN SU NATURALEZA

1) HERNIAS DISCALES «BLANDAS»: Elementos del núcleo pulposo que salen a través de un esguince (rotura) del anillo fibroso que originan una compresión sobre las raíces o sobre la médula.

En el 85-90 % de los casos la hernia discal se encuentra en el espacio C5-C6 (más frecuente) o C6-C7.

Afecta sujetos jóvenes entre los 20 y 30 años.Distribución monorradicular.

Tendencia a la disminución espontánea de tamaño hasta desaparecer.

Estas hernias discales blandas agudas no son tan frecuentes por las siguientes razones anatómicas:

Disposición del ligamento común vertebral posterior a nivel cervical:

Particularmente grueso y resistente.Ocupa todo el segmento posterior del disco.No deja lugar para que el contenido pulposo invada el espacio intrarraquíde2. La presencia de las apófisis unciformes, que impiden la formación de hernias intraforaminales.

3. La raíz posterior queda a distancia de las hernias , separadas por la médula (más frecuente la compresión medular o compresión de la raíz anterior, que compresión de la raíz posterior)



2) HERNIAS «DURAS» O NÓDULO DISCO- OSTEOFÍTICO: Se comportan clínicamente como hernias discales foraminales.

Producen una estenosis del agujero de conjunción y compresión de la raíz nerviosa a ese nivel.

Esta disminución del tamaño del foramen se debe a 3 elementos:

Osteofito del ángulo posterolateral del cuerpo vertebral. Abombamiento y prolapso del anillo por la pérdida de altura discal. Osteofitos en las carillas.Es la causa más frecuente de neuralgia cervicobraquial de origen radicular C6 y C7.

Incidencia máxima entre los 50 y 60 años; y preferencia mujeres.

Inicio de forma insidiosa con posibles trastornos cervicocefálicos por irritación de la arteria vertebral o del sistema simpático que la acompaña.

Los osteofitos posteriores de los cuerpos vertebrales pueden causar una compresión medular.La uncoartrosis es causa de dolor radicular por la invasión del agujero de conjunción por osteofitos procedentes de la articulación uncovertebral.

Existen tres tipos de lesiones fundamentales como causa de agresión a la raíz:

a) Proliferaciones osteofíticas de la apófisis unciforme o de la faceta articular.

b) Nódulos de sustancia discal degenerada, que protruyen a través de la articulación uncovertebral dentro del fo

c) Edema inflamatorio de la raíz, componente de fibrosis de la vaina dural perirradicular o de la propia raíz nerviosa.NOTA:

La raíz nerviosa ocupa sólo una quinta parte del foramen intervertebral, y la neuralgia cervicobraquial se debe más a irritación, inflamación o isquemia, que a una compresión física.

CLASIFICACIÓN SEGÚN EL TIPO DE HERNIAS

ORIENTACIÓN DE LAS HERNIAS DISCALES:

Medial o central.

Posterolateral o interna.



Foraminal (Nódulo disco-osteofítico).

2) HERNIAS SUBLIGAMENTARIAS:

Simples (medial o posterolateral).

Migradas caudalmente o cefálicamente (medial o interna).

3) HERNIAS TRANSLIGAMENTARIAS EXCLUIDAS:

No fragmentadas (medial , interna).

Fragmentadas (Ratón articular discal con /sin calcificación de la hernia)

4) NÓDULO DISCO-OSTEOFÍTICO.

Medial.

Posterolateral.

FORAMINAL ++++.LA HERNIA EXTRAFORAMINAL LA HERNIA EXTRAFORAMINAL NO EXISTE A NIVEL CERVICAL POR LA PRESENCIA DE LANO EXISTE A NIVEL CERVICAL POR LA PRESENCIA DE LA

APÓFISIS UNCIFORMESAPÓFISIS UNCIFORMESSaunders Hometrac Cervical Traction Unithttp://www.rehaboutlet.com/cervical_traction.htm

Con las evidencias clínicas Con las evidencias clínicas (curso evolutivo de la enfermedad satisfactorio), y la demostración de la(curso evolutivo de la enfermedad satisfactorio), y la demostración de la disminución del tamaño de las hernias discales ,la decisión de realizar cirugía debe ser muy meditada.disminución del tamaño de las hernias discales ,la decisión de realizar cirugía debe ser muy meditada.

V - NEURALGIA CERVICO-BRAQUIAL Y SIRINGOMIELIA:

La neuralgia cervico-braquial está asociada con:

Una abolición de varios reflejos.

Trastornos de la sensibilidad al calor y al dolor.

Estos trastornos aparecen en bandas o multiradiculares, desbordando el territorio del plexo braquial.


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VI - NEURALGIA CERVICO-BRAQUIAL Y ESPONDILODISCITIS:

Las neuralgias cervico braquiales se acompañan de un contexto infeccioso y de rigidez cervical: la radiografía pone en evidencia signos de erosión y destrucción debidos a la infección.

VII - NEURALGIA CERVICO-BRAQUIAL Y ALGO- NEURO-DISTROFIA:

La neuralgia cervico-braquial hiperálgica puede evolucionar hacia el hombro congelado con sucesión de dos fases de dolor después de anquilosis indolente.

VIII - NEURALGIA CERVICO-BRAQUIAL Y PATOLOGÍA REUMÁTICA:

Existe un carácter inflamatorio del dolor.

POLIARTRITIS CRÓNICA EVOLUTIVA

Destrucciones disco-somáticas a nivel cervical.

Luxación anterior del atlas por destrucción del ligamento cruciforme.

LA PELVIESPONDILITIS ANQUILOSANTE

Las lesiones vertebrales evolucionan hacia la anquilosis articular por osificación ligamentaria

HIPEROSTOSIS EXUBERANTE DE LE FORESTIEROsificación del LCVA

IX - NEURALGIA CERVICO-BRAQUIAL Y AFECCIONES CONGÉNITAS:

Síndrome de KLIPPEL-FEIL: fusion vertebras cervicales.

X - NEURALGIA CERVICO-BRAQUIAL Y AFECCIONES DEL MIEMBRO SUPERIOR:

La neuralgia cervico-braquial truncada tiene que ser diferenciada de ciertas afecciones: Peri-artritis escapulo-humeral (neurálgica C5 +++). Epicondilitis (neuralgia C6). Síndrome canalar del miembro superior: Síndrome de los desfiladeros (escalenos). Síndrome del canal del carpo (signo de tinel positivo).



XI - NEURALGIA CERVICO-BRAQUIAL Y PATOLOGÍAS A DISTANCIA:

La neuralgia cervico-braquial puede confundirse con un dolor referido que resulta de una lesión visceral:

Corazón: dolores del miembro superior izquierdo en afecciones coronarias.

-Vías biliares: dolores del miembro superior derecho.

- Pleura.

XII -NEURALGIA CERVICO-BRAQUIAL Y DEMAS AFECCIONES:

La neuralgia cervico-braquial también debe ser diferenciada de afecciones más raras como:

- El herpes zóster: una erupción vesicular después de unos días confirmará el diagnóstico.- Una flebitis del miembro superior (edema miembro superior +++).

!! CONCLUSIONES

En resumen el diagnóstico diferencial de neuralgia cervico-braquial se dividirá en 4 grupos de lesiones :

- Una espondilodiscitis.- Una lesión maligna.- Una lesión traumática. Una afección neurológica.

No debemos olvidar la implicaciones de eventuales periartritis de hombro, epicondilitis, síndromes del canal del carpo.

TRASTORNOS POSTURALES Y SÍNDROMES DE LOS DESFILADEROS ESCAPULO-TORÁCICOS

En estos síndromes, no sólo existen las posibles malformaciones congénitas que son importantes, si no también las modificaciones de la postura: el desequilibrio postural anteroposterior o lateral es generador de trastornos

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL ENTRE COMPRESIÓN NEUROVASCULAR Y COMPRESIÓN RADICULAR

COMPRESIÓN NEURO-VASCULAR COMPRESIÓN RADICULAR



Dolor axilar con parestesias cubitales en el dermatoma

Dolor irradiado con ligera parestesia.

El dolor aumenta con los movimientos de los hombros, ninguna modificación en los movimientos cervicales.

El dolor aumenta a los movimientos cervicales ,y poco con los movimientos del brazo.

Ausencia de dolor cervical o ligera cervicalgia.

El síntoma principal es cervical.

Ausencia de espasmos cervicales. Presencia de espasmos cervicales.

El dolor no disminuye con el collarín cervical. El dolor disminuye con el collarín cervical.

Reflejos normales. A veces arreflexia.

Ausencia de fasciculaciones. Presencia de fasciculaciones.

Soplo arterial a la auscultación. Ausencia de soplo arterial.

Debilidad muscular difusa por inhibición más que por dolor.

Paresia muscular discreta

Tests ortopédicos positivos: Eden, Adson, Wright.

Tests ortopédicos positivos: Jackson, distracción, spurling .



NEURALGIA CERVICOBRAQUIAL C8: Hipermovilidad T1, posterioridades C6 y T2-T3, anterioridad 1ra costilla.

NEURALGIA CERVICOBRAQUIAL C5: Hipermovilidad C5, posterioridades C0-C1 -C2 y T1-T2, anterioridad T4 a T6.

NEURALGIA CERVICOBRAQUIAL C6: Hipermovilidad C6, posterioridades T1-T2, anterioridades T5 a T7.

NEURALGIA CERVICOBRAQUIAL C7:Hipermovilidad C7, posterioridades T1 y ira. costilla, anterioridades T4 a T6.



LAS TÉCNICAS DIRECTAS TORÁCICAS

ASISTENCIA MECÁNICA CON DROPSThompson, diplomado de Palmer College 1947, introduce en los años 50, el sistema mecánico de DROPS según la 1ª Ley de Newton.

" Un cuerpo estará en equilibrio si no está sometido a ninguna fuerza. Si este cuerpo está en reposo, se queda tal cual.Si este cuerpo está en movimiento, éste persiste a menos que se encuentre con una fuerza antagonista".

APLICACIÓN:

El peso del cuerpo del paciente está en equilibrio, estabilizado sobre el cojín hasta que el terapeuta aplique el thrust.El thrust induce un movimiento al segmento vertebral: éste se queda en movimiento hasta el fin de la caída del drop.Cuando dos cuerpos caen en el espacio (cuerpo del paciente + Drop) y hay una colisión con el suelo (contacto del drop con la camilla), la fuerza del 1° se añade al 2°, aumentando la eficacia de la corrección.

3ª Ley de Newton: Ley de la Dinámica.

El cambio de la Cantidad de Movimiento (producto de la masa por la aceleración) es proporcional a la Fuerza Motriz.

Fm = Peso x Aceleración

Cuanto más importante sea la Fuerza Motriz (impulsión), mayor será el movimiento (reducción de la lesión).Para aumentar la fuerza motriz existen 2 posibilidades:1. Aumentar el peso: Esto se realiza con el Drop utilizando la 1ª ley de Newton.

2 . Aumentar la velocidad: Cuánto más rápida sea la impulsión reductora, más eficaz será el ajuste.VENTAJAS DEL MÉTODOEl paciente no puede resistir a la fuerza reductora, lo que permite disminuir:

- La fuerza utilizada. - Las reacciones post-manipulativas

La ansiedad del paciente es menor puesto que el tratamiento es suave, sin torsión de tejidos, el crujido articular está cubierto por el ruido del drop que cae.

El thrust es más eficaz puesto que hay una adición del desplazamiento inducido.

El exceso de fuerza es absorbido por el drop: el thrust se hace pues sin peligro, lo que nos conviene cuando el raquis es frágil (hernia discal, osteoporosis, paciente mayor,...).

El drop permite disminuir el cansancio del terapeuta.



LAS TÉCNICAS DIRECTAS(Dorsales, Lumbares, Pelvis)

ESTAS TÉCNICAS QUIROPRÁCTICAS SE UTILIZAN EN CAMILLAS CON "DROPS".

1) OBJETIVOS:

Corregir la subluxación en posterioridad y la superioridad o bien la inferioridad sobre un raquis frágil.• Efectos REFLEXÓGENOS ++ sobre las vísceras.

2) PRINCIPIOS:

Toma de CONTACTO DIRECTO sobre el segmento afectado. THRUST DIRECTO sobre la articulación, después TISSUE PULL sin construcción de brazo de palanca.THRUST lo más RÁPIDO posible asociado a un TORQUE.

3) POSICIÓN DEL PACIENTE:

Procúbito.

4) POSICIÓN DEL TERAPEUTA:

De pie, al lado en posición correcta. Centro de gravedad por encima de la lesión.

5) TOMA DE MANOS:

• Contactos variados sobre láminas, espinosas, articulares o transversas:- Pisiformes cruzados o pisiforme simple reforzado con la otra mano.- Doble tenar/hipotenar.- Borde cubital de la mano.- Talón de la mano.

6) TÉCNICA:

1° Tiempo:

• Armar el Drop.• Tissue-Pull en dirección de la reducción, luego toma de contacto.

2° Tiempo:

• THRUST en dirección de la corrección con TORQUE. El thrust se efectúa al FINAL de la ESPIRACIÓN sin relajar las tensiones y sin perder el contacto.



a) CORRECCIÓN DE UNA LESIÓN EN ERS DERECHA POR CONTACTO PISIFORME SIMPLE REFORZADO

El pisiforme, situado sobre la posterioridad, empuja hacia la camilla para corregir la rotación y, simultáneamente, induce un torque hacia la cabeza del paciente con el fin de llevar la vértebra en lateroflexión izquierda y abrir la carilla imbricada

b) CORRECCIÓN DE UNA FRS DERECHA CON CONTACTO PISIFORMES CRUZADOSEl pisiforme puesto sobre la posterioridad empujando hacia la camilla corrige la rotación mientras que la otra mano con un "torque" hacia los pies lleva la vértebra en latero-flexión izquierda e imbrica la carilla desimbricada.

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c) CORRECCIÓN DE UNA N.Sd.Ri. CON CONTACTO PISIFORMES CRUZADOSUna mano se sitúa sobre la transversa posterior y la empuja para corregir la rotación. La otra mano se coloca sobre la transversa heterolateral y realiza un torque hacia la cabeza del paciente para corregir la lateroflexión: Los 2 puntos de freno se suprimen. Debemos corregir la vértebra situada en el ápex del grupo


http://www.thulitables.com/index.php?act=viewCat&catId=5

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