diagnostico diferencial epigastralgia

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

EPIGASTRALGIA–MANEJO DISPEPSIA

HELENA PUJOL GIROLR1 SANTA PONÇADICIEMBRE 2015

CASO CLÍNICO: MOTIVO DE CONSULTA: Dolor en epigastrio.ANTECEDENTES PERSONALES: Varón de 69 años de edad. Sin alergias conocidas a fármacos. Hábitos tóxicos: Exfumador. FRCV: DM tipo 2 controlada en Endocrinología, Dislipemia.TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO HABITUAL:

Insulina glargina (prolongada) 16 UI/24 HSitagliptina 50mg/24hDapagliflozina 10mg Rosuvastatina 20mgOmeprazol 20mg

__________________________________________EPIGASTRALGIA - DISPEPSIA

CASO CLÍNICO:ENFERMEDAD ACTUAL: Varón de 69 años de edad que acude por dolor abdominal intenso persistente (9/10) de unos 15 días de evolución acompañado de náuseas, que le despierta por las noches. Ha tomado Nolotil, sin notar clara mejoría. La sintomatología no tiene relación con las comidas, refiere tolerancia oral conservada. Hábito deposicional habitual estreñido, sin productos patológicos. Refiere que ha perdido 12 kg en los últimos 8 meses. Sigue controles en Endocrinología por mal control de glucemias desde hace unos 6 meses. Niega dolor torácico, disnea u otra sintomatología acompañante. EXPLORACIÓN FÍSICA: TA:130/84mmHg FC:105lpm Tª:35ºCEstado general: Delgadez importante. Coloración e hidratación normal. Abdomen: Blando y depresible sin megalias. Peristaltismo conservado. Dolor en epigastrio e hipocondrio izquierdo, con defensa.


CASO CLÍNICO: PRUEBAS COMPLEMENTARIAS: Rx abdomen: Sin alteraciones significativas. Rx tórax: Sin alteraciones significativas. ECG: ritmo sinusal a 85 lpm, eje 30º, PR 160ms, QRS estrecho, elevación del punto J en V3 y V4, ondas T picudas asimétricas en V3. (sin previos para comparar).

Analítica: hemograma, bioquímica, perfil digestivo y marcadores miocárdicos normales.


CASO CLÍNICO: PRUEBAS COMPLEMENTARIAS: ECO abdominopélvica: Hígado: múltiples nódulos compatibles con metástasis. Páncreas: gran masa en cola de unos 4cm (difícil de medir con exactitud) que invade/trombosa vena esplénica y engloba tronco celíaco.

Ingreso en Digestivo. Neoplasia pancreática con imágenes en hígado sugestivas de metástasis.

Marcadores tumorales: CA 19.9: 11,84 U/mL (normal). TC: Neoformación en el cuerpo del páncreas. Estadio radiológico T4N1 (infiltra el tronco celiaco y la AMS). Metástasis hepáticas.

Actualmente en tratamiento con quimioterapia.


ANATOMÍA:


DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL EPIGASTRALGIA:

Úlcera péptica RGE, Hernia de hiato Gastritis (AINES, alcohol, estrés, H. pylori) Cáncer gástrico Patología biliar (litiasis, colecistitis…) Pancreatitis aguda o cáncer pancreático. IAM, Pericarditis Ruptura aneurisma aórtico Esófago (desgarro, cáncer, esofagitis) Pleuritis o patología pulmonar hemitórax inferior: neumonía, infarto pulmonar.


HISTORIA CLÍNICA DOLOR EPIGÁSTRICO: Localización. Irradiación. Factores que empeoran o mejoran los síntomas (comida, antiácidos, defecación…)

Sintomatología asociada: fiebre, náuseas, vómitos, pirosis, diarrea, ictericia, hematoquecia, síndrome constitucional…

Antecedentes patológicos; sobretodo cirugía abdominal previa y FRCV.

Antecedentes familiares de enfermedades intestinales. Hábito alcohólico. Fármacos; paracetamol, AAS y AINE.


DISPEPSIA:

Dolor o molestia crónica en hemiabdomen superior que se asocia o no a sensación de plenitud, saciedad temprana,

distensión, eructos, náuseas y vómitos. Criterios de Roma III:

‘‘Síntoma o conjunto de síntomas que la mayoría de médicos considera que tienen su origen en la región gastroduodenal,

siendo estos síntomas la pesadez posprandial, saciedad precoz, dolor y ardor epigástrico’’.


Epigastralgi

a Dispepsia.

PREVALENCIA Y GENERALIDADES: Motivo de consulta común, elevada prevalencia con consumo importante de recursos e impacto sobre la calidad de vida.

Similar entre sexos. 39% de la población ha presentado síntomas dispépticos alguna vez en su vida (24%, en los últimos 6 meses).

60% de la dispepsia: Dispepsia funcional. (relacionada con estrés y ansiedad).

Prevalencia hallazgos en la endoscopia (+ en 45% de los pacientes remitidos por dispepsia desde AP): 13 % esofagitis, 8% ulcera péptica.

Alto porcentaje de pacientes que se automedican y no consultan. H. pylori y nivel socioeconómico bajo: factores asociados a mas consultas por dispepsia.

Tabaco, alcohol y edad no son factores de riesgo asociados. Fármacos: causa frecuente de dispepsia (especialmente los AINEs).____________________________________________EPIGASTRALGIA

- DISPEPSIA

CAUSAS DE DISPEPSIA:

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Endoscopia y analítica normales.

FACTORES DE RIESGO PARA LA ÚLCERA PÉPTICA: AINE o AAS Historia de úlcera péptica. Edad > 60 años. Anti-coagulantes o corticosteroides. Factores de riesgo controvertidos: el uso concomitante de clopidogrel y de los inhibidores selectivos de la recaptación de la serotonina. Infección por H. pylori se asocia estrechamente con la úlcera duodenal y gástrica. • H. pylori + 10%-20% úlcera péptica en algún momento de su vida. • Respuesta individual a la infección por H. pylori: diferencias

genéticas de los individuos, virulencia del propio microorganismo y factores ambientales.


DIAGNÓSTICO: La mayoría de casos de dispepsia no tienen significado patológico. HC detallada: • Estilos de vida (tabaquismo, ingesta de alcohol, ejercicio físico). • Toma de fármacos, sobre todo AINE y/o inhibidores de la bomba de protones (IBP)• Antecedentes personales: exploraciones complementarias, tratamiento de la úlcera péptica o de

cirugía gástrica o la existencia de un diagnóstico previo de infección por H. pylori.

DD dolor epigastrio. DD SII: relación con las deposiciones. Manifestaciones extraintestinales: celiaquía, enf. AI, retraso crecimiento, osteoporosis, ferropenia, infertilidad.

EF: generalmente poca información. Si signos de alarma como megalias, masa abdominal, palidez, ascitis… profundizar en el estudio.

Dispepsia: • Pirosis retrosternal y regurgitación predominante: ERGE.• Epigastralgia posprandial tardía que cede con alimentos o antiácidos y/o que despierta al paciente

de madrugada: úlcera péptica. DD difícil entre las 3 entidades de dispepsia: ERGE, la úlcera péptica y la dispepsia funcional. Además pueden coexistir. ____________________________________________EPIGASTRALGIA

- DISPEPSIA

DIAGNÓSTICO-TERAPÉUTICA: Importante decidir según signos de alarma qué pacientes son tributarios de endoscopia precoz y en cuales se puede adoptar la estrategia “test and treat”.

Síntomas y signos de alarma en paciente con dispepsia no investigada:


Perdida de peso significativa no intencionada. Vómitos intensos y recurrentes. Disfagia. Odinofagia. Signos de sangrado digestivo (anemia,

hematemesis, melenas). Masa abdominal palpable. Ictericia. Adenopatías. Historia personal o familiar cáncer gástrico. Mala respuesta al tratamiento inicial. > 55 años de edad.

TRATAMIENTO: a) MEDIDAS HIGIÉNICO-DIETÉTICAS: Evidencia de la eficacia es muy baja, pero se recomienda: bajar de peso, dejar alcohol y tabaco. Mejoran la calidad de vida y disminuye los síntomas.

b) TEST AND TREAT:• Pacientes con dispepsia no investigada• Pacientes asintomáticos infectados.

Erradicación de H. pylori reduce la incidencia de síntomas dispépticos a largo plazo y el número de consultas y los costes de tratamiento.

Prueba del aliento con urea marcada con 13C.____________________________________________EPIGASTRALGIA

- DISPEPSIA

TRATAMIENTO:c) TTO EMPÍRICO ANTI SECRETOR: 80% mejora la clínica en pacientes con dispepsia no investigada de manera rápida. Baja efectividad a largo plazo (1 año post finalizar el tto casi el 100% recaen). De elección: IBP (frente anti H2 y antiácidos). Dosis estándar:

d) TTO INVASIVO:Endoscopia inicial + tratamiento en función de los hallazgos endoscópicos altamente efectiva en el manejo de los pacientes con dispepsia no investigada.Condiciones óptimas: endoscopia precoz, con el paciente sintomático, sin tratamiento previo con antisecretores que pueda enmascarar el diagnóstico y asociada a la toma de biopsia para evaluar la infección por H. pylori. ____________________________________________EPIGASTRALGIA

- DISPEPSIA

20 mg: OmeprazolRabeprazolEsomeprazol

30mg Lansoprazol 40mg Pantoprazol

RESUMEN TRATAMIENTO: Primera línea:

El coste de la endoscopia inicial es mucho más alto que el de la estrategia ‘‘test and treat’’ elección más coste-efectiva (y más en zones con alta prevalencia de infección por H.pylori).

En los pacientes con dispepsia no investigada de <55 años y sin síntomas ni signos de alarma se recomienda la estrategia ‘‘test and treat’’ como primera opción, por

delante del tratamiento antisecretor empírico o la endoscopia.


Endoscopia inicial ‘‘test and treat’’

ALGORITMO DISPEPSIA NO INVESTIGADA:


DX HELICOBACTER PYLORI• Suspender IBP 2 semanas antes de las pruebas (los antiácidos no interfieren).• Suspender tratamiento antibiótico 4 semanas antes.

Estudio histológico ligeramente más efectivo que el test del aliento (más S y E, información metaplasias), si bien es más cara Recomendadas al mismo nivel.

Confirmar erradiación: test del aliento o histología. ____________________________________________EPIGASTRALGIA - DISPEPSIA

INVASIVOS: - Estudio histológico: H. pylori en las células gástricas con tinción Giemsa. - Test rápido de la ureasa: Bx tejido gástrico.- Cultivo: baja sensibilidad pero útil para antibiograma. (no generalizada).

TRATAMIENTO ERRADICADOR:


alte

rnat

ivas

resc

ate

POST-TRATAMIENTO:

• 4 semanas post tratamiento: test del aliento (confirmar erradicación).• Si + tratamiento erradicador de 2ª línea. • Si – pero persiste sintomatología ¿ERGE o dispepsia funcional? tratamiento sintomático. Úlcera duodenal: IBP solo durante tratamiento antibiótico. Úlcera gástrica: endoscopia con biopsia 4 semanas después (descartar cáncer y confirmar erradicación H. pylori).

Si úlcera gástrica de gran tamaño (≥ 1 cm), tras acabar tratamiento erradicador, prolongar IBP 4-8 semanas.


DISPEPSIA FUNCIONAL: Diagnóstico de exclusión. Síntomas atribuïbles al tracto gastroduodenal donde no se han identificado causas de carácter orgánico, sistémico o metabólico subyacente que pudieran explicar la clínica del paciente (analítica y endoscopia normales). Debe excluirse o eliminarse infección por H.Pylori. Síntomas inducidos por la comida (síndrome de distrés posprandial) y predominio del dolor epigástrico (síndrome del dolor epigástrico). Mecanismos fisiopatológicos: Alteraciones de la motilidad y acomodación gástrica, enlentecimiento y/o aceleración del vaciamiento gástrico, hipersensibilidad visceral gastroduodenal, disregulación autonómica, ciertos polimorfismos genéticos, infecciones digestivas previas y factores psicológicos como la respuesta general al estrés...____________________________________________EPIGASTRALGIA

- DISPEPSIA

TRATAMIENTO DISPEPSIA FUNCIONAL:

1. Medidas higiénico dietéticas: suspender tabaco y alcohol, bajar de peso. 2. Pacientes con dispepsia y endoscopia normal se recomienda descartar o tratar la infección por H. pylori antes de establecer el diagnóstico de dispepsia funcional.

3. No utilizar antiácidos ni gastroprotectores como tratamiento de primera línea. Entre ellos, eficacia similar.

4. Procinéticos: baja evidencia. No más de 4 semanas (efectos secundarios): Antidopaminérgica (domperidona, metoclopramida, cleboprida,levosulpirida Agonistas serotoninérgicos 5HT4 (cinitrapida).

5. Fármacos antidepresivos y tratamiento psicológico: si fracaso del tratamiento antisecretor y procinético considerar el uso de antidepresivos (no se recomienda el uso sistemático de intervenciones psicológicas).____________________________________________EPIGASTRALGIA

- DISPEPSIA

Dispepsia funcional con predominio de dolor epigástrico: antisecretores (IBP). Dispepsia funcional con predominio de saciedad y plenitud postprandial: procinéticos. Si no responden: IBP (si es necesario a dosis dobles) + procinético.

¡MUCHAS GRACIAS! Guía de práctica clínica sobre el manejo del paciente con dispepsia. Actualización 2012. Elsevier.

UpToDate: Approach to the adult with dyspepsia. Differential diagnosis of abdominal pain in adults.


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