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Diagnostic des tuméfactions et des masses cervicales et salivaires
Diagnostics nombreux +++
Nécessité d’un examen ORL complet à la recherche d’une porte d’entée ORL
Chirurgien ORL et cervicofacial
Examen anatomopathologique extemporané
Les masses et tuméfactions médianes
Le diagnostic est fonction du siège anatomique:
• Os hyoïde• Larynx • Corps thyroïde• Etude de la mobilité lors de la déglutition et de la protractionde la langue
-1 Le kyste du tractus thyréoglosse:
- entre l’os hyoïde et le cartilage thyroïde,masse ronde ,rénitente,médiane, mobile à la déglutition remontant à la protraction de la langue,
- possibilité de fistulisation à la peau
Bilan :Echographie qui montre le kysteScintigraphie qui élimine une thyroïde ectopique
Traitement :Exérèse du kyste et du canal thyréoglossede la pyramide de Lalouette jusqu’àla base de langue en enlevant le corps de l’os hyoide
-2 Les masses du corps thyroïde
On appelle goitre toute augmentation devolume du corps thyroïde
-On retrouve une masse mobile à la déglutition de part et d’autre du cricoïde et des premiers anneaux trachéaux ,mobile à la déglutition
-Technique d’examen:Se mettre en arrière du malade, le faire déglutir
- Auscultation:recherche d’un souffle
-Laryngoscopie:
recherche de paralysie récurrentielle ( voix bitonale)
1- Les goitres bénins:
1-1 Simple hyperplasie
physiologique de la femme à la pubertéou à la ménopause
1-2 Goitres avec signes endocriniens:
Maladie de Basedow:
Goitre avec thrill à la palpation et souffleTachycardie ExophtalmieBilan biologique d’hyperthyroïdie
1-3 Les thyroïdites auto-immunes:
Hashimoto, de Quervain,de Riedel. Dosage des AC anti thyroïdiens , elles évoluent vers l’hypothyroïdie.
2- Les nodules isolés du corps thyroïde
Il s’agit d’une patiente qui vient consulter pour un nodule isolé de découverte fortuite chez un patient euthyroïdien
L’échographieest l’examen clé ++ qui guide la conduite thérapeutique , elle a détrôné la scintigraphie
Elle étudie l’aspect du corps thyroïde:homogène ou inhomogène , recherche le nombre de nodulesElle permet une cytoponction sous échographie
Le diagnostic le plus fréquent est celui d’ adénome vésiculaire sans malignité, mais on retrouve 10% de cancers ++ parmi les nodules thyroïdiens isolés
L’échographie:
Conduite à tenir devant un nodule isolédu corps thyroïde:-pour les nodules supra centimétriques
On réalise une cytoponction sous guidage échographique:- si ponction non contributive:surveillance ou loboisthmectomie
-si affaissement et liquide dans le nodule : kyste simple surveillance
-si nodule plein et ponction suspecte:exérèse chirurgicale
- pour les nodules infra centimétriques:surveillance clinique et échographiquerégulière et si augmentation de volume cytoponction
La Scintigraphie thyroïdienne:
Les nodules froids , les nodules chauds
Elle permet de classer les nodules en chauds et froidsRéalisée à l’Iode 131 ou au technétium elle étudie l’homogénéité de la glande.
Nodule froid
3- Les nodules chauds et /ou toxiques:
Nodule isolé qui fixe l’iode avec signes endocriniens de cardiothyréose et signes biologiques d’hyperthyroïdie( Baisse de TSH, Augmentation T3- T4)
- Traitement chirurgical par énucléation
4- Les goitres multinodulaires:C’est l’évolution d’une thyroïde dystrophiqueavec des nodules thyroïdiens multiples .Il y a souvent une association de nodules chauds et froids.Ils deviennent compressifs ( goitres plongeants) et inesthétiques
5 – Les cancers thyroïdiens
Circonstances de découverte:
- soit de découverte fortuite au cours d’une cytoponction pour un nodule isolé
- soit devant des signes cliniques évocateurs:•Nodule dur et pierreux•Goitre infiltrant•Paralysie récurrentielle avec dysphonie•Adénopathies cervicales métastatiques•Signes de compression douloureuse
Les différents cancers et leurs traitements
Les cancers différenciés:- papillaires, ils donnent des métastases ganglionnaires cervicales et nécessitent une thyroïdectomie totale avec curages
- les cancers vésiculairesdonnent des métastases viscérales sensibles à l’iode *, ils nécessitent une thyroïdectomie totale
-les cancers médullairesfont partie des apudomes avec diarrhée et blush, il existe des formes familiales, très lymphophiles ilsnécessitent une thyroïdectomie totale avec curages
Les cancers indifférenciés:- ce sont les cancers anaplasiques, redoutableset foudroyants en quelques mois.
La chirurgie thyroïdienne:ses risques
-Les nerfs récurrents:
Section unilatérale = voix bitonaleSection bilatérale = dyspnée aïgue
-Les parathyroïdes:- risque d’hypocalcémie
n.récurrent
Adénome parathyroïdien
n. récurrent
Les masses et tuméfactionslatérales
1- Les masses haut situées : tumeurs parotidiennes
2- Les masses sous maxillaires
3- Les masses cervicales jugulo carotidiennes
1- Les masses latérales haut situées : lésions parotidiennes
Une masse préauriculaire,soulevant le lobule de l’oreille,ferme, comblant le sillon pré-auriculaire, roulant sur la mandibulaire évoque une origine parotidienne
On recherche une paralysie faciale et du pus au niveau de l’orifice de Sténon en regard de la 2éme molaire supérieure
1-1 Les tumeurs parotidiennes
Grde variété histologique
-Les adénomes pleïomorphes(tumeurs mixtes):
fréquence ++, chez la femme ,masse préauriculaire , soulevant le lobule de l’oreille .
Evolution vers la cancérisation (20%),nécessite une parotidectomie totale pour éviter récidive et dégénérescence
La chirurgie parotidienne:Risque pour le nerf facial +++
- Les cancers parotidiens:20% des tumeurs parotidiennes (adénocarcinome , carcinome adénoïdekystique)
Ils sont évoqués devant une masse dure, ligneuse avec paralysie faciale périphérique d’évolution rapide
TDM, IRM : masse expansive et infiltrante
Traitement :parotidectomie élargieavec curage complétée par radiothérapie
1-2 Les parotidites infectieuses :Patient très âgé, deshydraté, tuméfaction mollasse , avec du pus au Sténontraitement: antibiothérapie et réhydratation
-La lithiase salivaire: épisodes de colique salivaireen début de repas , intérêt de la sialographie
1-3 Les parotidoses:Hypertrophie glandulaire bilatérale dans le cadre d’un BBSou d’un syndrome sec de Gougerot Sjôgren
-2-Les masses sous maxillaires
Masse sous le bord inférieur de la mandibule , palpation les doigts en crochet
2-1 La lithiase salivaire sous maxillaire:
épisodes de colique salivaire en début
de repas , palpation de la lithiase au canal
de Warthon ,intérêt de la sialographie.
2-2 Une tumeur de la glande sous maxillaire:d’origine salivaire( adénome pleomorphe, adénocarcinome)ou une métastase d’ un EOA de la cavité buccale
Etiologie
3- Les masses cervicales jugulocarotidiennes
3-1 Il s’agit dans la grande majorité des casd’une adénopathie++:
- examen ORL +++ avec laryngoscopie indirecte et /ou directe
- TDM et/ou IRM cervicocéphalique- cytoponction ganglionnaire- cervicotomie exploratrice avec examen histologique extemporané
L’étiologie des adénopathies cervicales estfonction de l’âge et du terrain dans tous les cas on pratiquera:
3-1-1 Une adénopathie métastatique d’ un cancer des VADS:
L’examen ORL peut retrouver la porte d’entrée mais
dans 10% des cas on parle d’ADN primitive en apparence
( Petscan)
Les principales étiologies sont:
3-1-2 Une hémopathie:Lymphome Hodgkinien ou non hodgkinien
3-3-3 Une adénopathie infectieuse:
- adénite suppuréeaprès un épisode infectieux rhino pharyngé chez un enfant
- une tuberculose ganglionnaireavec une tendance à la fistulisation (écrouelle)
- une MNI, une toxoplasmose, une maladie desgriffes du chat ,un SIDA
3-2 Des tumeurs bénignes peuvent aussi se rencontrer
-un kyste amygdaloïde( kyste congénital du coud’origine branchiale):tuméfaction mollasse d’apparition récenteen sous digastrique
-Un lymphangiome kystique :tumeur extensive du système lymphatique chez l’enfant
-un chémodectome( tumeurvasculaire du corpuscule carotidien ):elles font partie des apudomesavec prfois sécrétion de cathécholamines
- des neurinomes(X , sympathique), des lipomes
Conclusion • Importance du contexte +++, de l’examen clinique• Hantise d’une origine maligne