destete de la ventilación mecánica
TRANSCRIPT
DR. ULISES LÓPEZ GÓMEZ
URGENCIOLOGO
UMAE. CENTRO MÈDICO NACIONAL “ LA RAZA”
DISCONTINUACION DE LA VENTILACION
MECANICA
DISCONTINUACION DE LA VENTILACION
MECANICA
DEFINICION:
Proceso de interrupción de manera abrupta o gradual del
soporte mecánico ventilatorio, seguida de la instauración de una
ventilación espontánea eficaz y muy frecuentemente de la
extubaciòn.
DISCONTINUACION DE LA VENTILACION
MECANICA
El 75% de los pacientes con Ventilación Mecánica Asistida son
desconectados en procesos simples.
20% Fracaso en 1er Intento de destete en VM > 24 Hrs
10-20% ameritan protocolos de discontinuación 24-72 hrs
5-10 Requerirán retiro gradual por más tiempo
1% Dependencia Crónica de la Ventilación Mecánica
40% del Tiempo que los pacientes se encuentran con VM se usa
en proceso de destete.
El Fallo en la Extubación se asocia a un aumento de la
morbimortalidad.
PORCENTAJE DE REINTUBACION 3-20%
COMPLICACIONES DE INTUBACION
PROLONGADA
COMPLICACIONES DE EXTUBACION
PREMATURA
•INFECCION •ESTANCIA PROLONGADA UCI.
•LESION PULMONAR •LESION DE VIA AEREA SUPERIOR
•LESION LARINGEA •INFECCION
•COSTOS •MORTALIDAD
BALANCE ENTRE MANEJO CONSERVADOR Y
AGRESIVO EN LA DISCONTINUACION DE LA
VENTILACION MECANICA
CRITERIOS PARA CONSIDERAR DISCONTINUACION DE LA
VENTILACION MECANICA
VALORACION
CLINICA
SUBJETIVA
RESOLUCION O MEJORIA EVIDENTE DE LA CAUSA QUE MOTIVO LA
VENTILACION MECANICA
REFLEJO TUSIGENO
AUSENCIA DE EXCESIVA SECRECION TRAQUEOBRONQUIAL
CRITERIOS
OBJETIVOS
ADECUADA OXIGENACION
• Pao2 ≥ 60 mmHg. SO2 90%
•FiO2 ≤ 0.4
•PEEP ≤ 8 cmH2O
•PaO2/FiO2 ≥ 150-300
ESTABILIDAD CARDIOVASCULAR
• FC ≤ 110 latidos/min
•Presiòn Arterial PAS 90-160 mmHg
•Minimo Apoyo Aminas Vasopresoras
AFEBRIL
•Temperatura < 38ºc
HEMOGLOBINA ≥ 8.0 mg/dl
ESTADO NEUROLOGICO
• Glasgow ≥ 13 puntos
• Sin Sedaciòn Continua
CRITERIOS PARA CONSIDERAR DISCONTINUACION DE
LA VENTILACION MECANICA
FUNCION
PULMONAR
FRECUENCIA REPIRATORIA
•< 35 resp/minuto
PRESION INSPIRATORIA MAXIMA (PiMax)
•< 20-25 cmH2O
VOLUMENTIDAL (VT)
•> 5 ml Kg
CAPACIDAD VITAL (CV)
•> 10 ml Kg
FRECUENCIA RESPIRATORIA/VOLUMEN TIDAL
•< 105 resp min L
ACIDOSIS RESPIRATORIA NO SIGNIFICATIVA
INDICES PREDICTIVOSINDICE VALOR
EVALUACION DEL ESTIMULO RESPIRATORIO
CENTRAL
•Presión de Ocluión en la Vía Aérea (P0.1) •< 6 cm H2O
CAPACIDAD MUSCULAR VENTILATORIA
•CapacidadVital
•Presión Inspiratoria Máxima
•> 10 ml Kg
•< -30 cm H2O
RENDIMIENTO VENTILATORIO
•Ventilación Minuto (VE)
•Indice de Respiraciòn Superficial Ràpida (fr/Vt)
•Frecuencia Respiratoria
•Volumen Corriente (VT)
•< 10 L/min
•<105 resp/min/L
•< 30 resp/min
•4-6 ml/kg
INDICES INTEGRADOS
• CROP SCORE (Compliance, Fr, Oxigenaciòn,PiMax)
•P0.1/PiMax
•13 ml/resp/min
•0.30
TECNICAS USADAS PARA DISCONTINUACION DE
LA VENTILACION MECÁNICA
PRUEBA DE VENTILACION ESPONTANEA
VENTILACION CON PRESION SOPORTE (PSV)
VENTILACION MANDATORIA SINCRONIZADA INTERMITENTE
(SIMV)
SIMV + PSV
NUEVOS MODOS VENTILATORIOS
PRUEBA DE RESPIRACION
ESPONTANEA
Distingue a los pacientes que podrán ser extubadosprecozmente de los que requerirán una retirada paulatina.
1. PIEZA EN T
2. APOYO VENTILATORIO
1. CPAP 5 cmH2O
2. PS 7 cmH2O
Añadida a los criterios que evalúan la función pulmonar permite la correcta predicción del resultado de la desconexión en un 90% de los casos.
E Q U I V A L E N T E S
PRUEBA DE RESPIRACION
ESPONTANEATUBO EN T VENTILADOR
El paciente debe estar consciente del
procedimiento
Presión Soporte: 7 cmH2O
Posición semisentado ( Favorecer Motilidad
Óptima del Diafragma)
CPAP. 5 cm H2O
Conectar a Circuito de Tbo en T
•Corrugado-Fuentte de Oxígeno-
Humidifcador-Intercalado Tubo en T.
•Fujo de 6-8 L/minuto
FiO2: 0.4 – 0.5
•Duración Suficiente de la Prueba:
•30 Minutos
•No Prolongar más allá de 120 min
Duración Suficiente de la Prueba:
•30 Minutos
(Estaban et al, Am J Respir Crit Care Med 1997; 156:459)
(Esteban et al, Am J Respir Crit Care Med 1999; 159:512)
PRUEBA DE VENTILACION ESPONTANEA
CRITERIOS DE FRACASO
INADECUADO
INTERCAMBIO GASEOSO
•SaO2 < 85-90%
•PaO2 < 50-60 mmHg con FiO2 ≥ 0.5
•PaCO2 ≥ 50 mmHg o incremento > 10 mmHg
•Ph < 7.32
INESTABILIDAD
VENTILATORIA Y PATRON
RESPIRATORIO
•Fr ≥ 30-35 x min ò incremento ≥ 50%
INESTABILIDAD
HEMODINAMICA
•Fc > 120-140 latidos x minuto o incremento ≥ 20%
•PAS >180 ò < 90 mm Hg
•Necesidad de Vasopresores
•Arritmias Cardiacas
CAMBIOS EN EL ESTADO
MENTAL
•Somnolencia
•Coma
•Agitación
•Ansiedad
SIGNOS DE AUMENTO DEL
TRABAJO RESPIRATORIO
•Disnea
•Aleteo Nasal
•Respiraciòn Paradòjica
•Uso de Músculos Accesorios
•Diaforesis
FACTORES FISIOPATOLOGICOS QUE CONTRIBUYEN AL
FRACASO EN LA DISCONTINUACION DE LA
VENTILACION MECANICA
RESPIRATORIO
•INCREMENTO DEL TRABAJO RESPIRATORIO
•ModoVentilatorio Inapropiado
•DISMINUCION DE LA COMPLIANCE
•CAJA TORACICA:. Derrame Pleural, Neumotórax, Obesidad, Fracturas
Costales, Distensión Abdominal.
•PULMON: Neumonia, Hiperinsuflación (Auto-PEEP, Atelectasias, Edema
Intersticial
•INCREMENTO DE LAS RESISTENCIAS
•BRONCOESPASMO
•TAMAÑO DEL TUBO ENDOTRAQUEAL
•POSTEXTUBACION-: Edema Glótis, Secreciones,
CARDIACO
•DETERIORO DE DISFUNCION CARDIACA PREVIA
•INCREMENTO DE DEMANDA
•Sepsis
•Aumento de la demanda metabólica
FACTORES FISIOPATOLOGICOS QUE CONTRIBUYEN AL
FRACASO EN LA DISCONTINUACION DE LA
VENTILACION MECANICA
NEUROMUSCULAR
•DEPRESION CENTRO RESPIRTORIO
•Sobredosis Medicamentos (Sedantes)
•Alcalosis Metabòlica
•Hipotiroidismo
•Lesión SNC
•MIOPATIA (Esteroides, Aminoglucòsidos)
•DHE (Fosforo, Magnesio, Calcio. K)
NEUROPSICOLOGICOS•DELIRIUM
•ANSIEDAD
METABOLICO•TRASTORNOS METABOLICO
•HIPERGLUCEMIA
NUTRICION•DESNUTRICION
•SOBREPESO
ANEMIA
Mejoría o Causa Resuelta
Evaluación Diaria de la
Función Respiratoria
No Criterios
Para Inicio de
Destete
Criterios para Iniciar
Destete
PRUEBA DE RESPIRACION
ESPONTANEA
(T.T, CPAP, PS)
VM
No Aparecen signos
De Intolerancia
EXTUBAR
Signos de
Intolerancia
Retirada Gradual
VM
Evaluación
Diaria
MODOS VENTILATORIOS DE SOPORTE
PARCIAL Se usa en los pacientes que no toleran la interrupción de la
Ventilación Mecánica y necesitan una recuperación progresiva
durante un tiempo ± prolongado.
Soporte Mecánico Intermitente: - V. Controlada/T.T
- S I M V
Soporte Mecánico en Todos los Ciclos: - P S V
- S I M V + PS
- A S V
VENTILACION CONTROLADA- TUBO EN T
Alterna la respiración asistida con periodos de
respiración espontánea
Los periodos de respiración espontánea se van
alargando.
Iniciar con 5-10’ de pausa
No más de 1 hora de conexión
Permitir el descanso nocturno
Extubación cuando tolere 2 horas de pausa (en patología
crónica, hasta 24 h)
VENTILACION CONTROLADA- TUBO EN T
VENTAJAS DESVENTAJAS
Permite alternancia de periodos de esfuerzo/reposo
Sistema de baja resistencia al flujo de gas
Valora la independencia del paciente de la VM
Vigilancia estricta
Mayor dedicación de
tiempo
Transición brusca a
respiración espontánea
VENTILACION CON PRESION SOPORTE El paciente respira espontáneamente y
con cada esfuerzo inspiratorio (caída de
presión) el ventilador aporta una
presión positiva (prefijada).
PS se mantiene hasta detectar el final
del esfuerzo inspiratorio (caída del flujo
inspiratorio).
Disminución Gradual de los niveles de
PS (horas o días) hasta el ´nivel mínimo
de 5-8 cmH2O
Cuando el paciente es capaz de de
mantener un adecuado patrón
ventilatorio e intercambio gaseoso con
este nivel, se puede discontinuar la
ventilación Mecánica.
PS ideal: VT 8-10 ml/kg. FR < 25
VENTILACION CON PRESION SOPORTE
VENTAJAS DESVENTAJAS
Transición gradual
Mayor confort del paciente
Disminución del trabajo
respiratorio
Nivel incierto de
ventilación si el paciente
disminuye la capacidad
para ventilar o tiene un
patrón irregular.
S I M V
Combina la v. espontánea (vol. variable) con la v. asistida
(vol. fijo)
La transición es progresiva disminuyendo gradualmente
la frecuencia del ventilador
Frecuencia ideal de inicio: aquella que permite una
adecuada pCO2 (2 ciclos menos que en CMV)
Disminuir la frecuencia según tolerancia 1-3 ciclos (cada
30’ o 2 veces al día)
Cuando FR < 4 ciclos pasar a resp. espontánea
S I M V
VENTAJAS DESVENTAJAS
Monitorización
Mayor control
Transición gradual
Mejor tolerancia
hemodinámica
Riesgo de hipoventilación
Aumento del trabajo
respiratorio
S I M V + PRESION SOPORTE
Combina las ventajas de los dos métodos y evita el aumento del trabajo respiratorio de la SIMV
El destete consistirá en ir disminuyendo la frecuencia de los ciclos mandatorios de SIMV y después el soporte ventilatorio.
Permite la respiración espontánea apoyada con PS disminuyendo el trabajo respiratorio y garantiza una ventilación mínima minuto
C P A P Técnica comparable al tubo en T. El paciente respira espontáneamente pero a una
Presión por encima de la atmosférica y que viene determinada por el nivel de PEEP
Ventajas: - Útil en pacientes con CRF reducida
- Mejora la distensibilidad pulmonar y disminuye el trabajo respiratorio
- Previene o limita la aparición de atelectasias.
- Útil en pacientes con PEEP intrínseca- El paciente permanece monitorizado
Inconvenientes: - PEEP aumenta las resistencias
NUEVAS MODALIDADES VENTILATORIAS
1. VENTILACION PROPORCIAL ASISTIDA (PAV)
2. COMPENSACION AUTOMATICA DEL TUBO (ATC)
3. VENTILACION MANDATORIA MINUTO (MMV)
4. VOLUMEN SOPORTE (VS)
5. VENTILACION CON LBERACIÓN DE PRESIÓN DE LA
VÍA AÉREA (APRV)
6. VENTILACION MECANICA NO INVASIVA
ANALISIS DE LAS DISTINTAS
MODALIDADES DE DESTETE Brochard et col. Comparison of three methods of gradual withdrawal from ventilatory support during
weaning from mechanical ventilation. Am J Respir Crit Care Med 1994
No se encontraron diferencias en la duración del destete entre T.T y SIMV, pero PS tuvo menor duración comparado con otros métodos. ( 5,7 ± 3,7 vs 9,3 ± 8,2 )
Esteban et col. A comparison of four methods of weaning patients from mechanical ventilation. N Engl J Med 1995
El destete fue mejor con 1 vez al día y varias veces al día de T.T que con PS y SIMV. PS no fue superior a SIMV.
Duración media: 5 días SIMV, 4 días PS y 3 días para T.T
Butler et col. Is there a preferred technique for weaning for dificult-to-wean patient? Crit Care Med1999
ompara todas las técnicas y se concluye que ninguna técnica parece superior y que SIMV supone un destete más prolongado
USO DE PROTOCOLOS EN LA DISCONTINUACION
DE LA VENTILACION MECANICA
El desarrollo de un equipo multidisciplinario donde participen terapistas respiratorios y enfermeras en la toma de decisiones para el inicio de discontinuación de la ventilación mecánica:
1. DISMINUCION EN EL TIEMPO DE DURACION DE LA VENTILACION MECANICA
2. NUMERO DE COMPLICACIONES Y REINTUBACION
3. COSTOS
Am J Respir Crit Care Med 2004; 169:673–678
C O N C L U S I O N E S
El requisito primordial para inicio del destete de la
ventilación mecánica debe ser la resolución o mejoría
evidente de la causa que motivó el apoyo mecánico
ventilatorio.
El proceso de destete o weaning debe realizarse de
manera rápida y segura para evitar los efectos
indeseables de una VM prolongada y de la reintubación
Los índices predictivos sólo tienen una utilidad
limitada en predecir el resultado del destete
Una prueba de respiración espontánea de 120’ es igual
de eficaz si se mantiene sólo 30’
La Modalidad SIMV es el menos efectivo de los
métodos de destete gradual
La causa más frecuente de destete fallido es el
desequilibrio capacidades-demandas, pero hay que
tener en cuenta otras causas no poco frecuentes.
RECOMENDACIONES1) En pacientes que requieren ventilación mecánica por un tiempo > 24 horas, se realizará una
búsqueda de las posibles causas que puedan contribuir a esa dependencia. Esto es
particularmente verdad en pacientes que han fallado los intentos de retirada del ventilador.
Revertir todas las posibles causas ventilatorias y no ventilatorias es una parte integral del proceso
de desconexión. Evidencia Grado B
2) Todo paciente que este recibiendo ventilación mecánica por fallo respiratorio se realizará una
valoración formal para la descontinuación potencial, si los siguientes criterios se cumplen:
Evidencia de que el proceso causal del fallo respiratorio ha revertido algo
Adecuada oxigenación: Pao2/FiO2> 150-200 mmHg, PEEP<5-8cmH2O, FiO2<0,4-0,5 y pH
>7,25
Estabilidad hemodinámica definida por la ausencia de activa isquemia miocárdica y la ausencia
de hipotensión importante no requiriendo terapia vasopresora o solo en dosis bajas.
El paciente es capaz de iniciar un esfuerzo inspiratorio
La decisión de usar estos criterios debe de ser individualizada. Algunos pacientes que No
cumplen todos estos criterios (pacientes con hipoxemia crónica, con valores por debajo del
umbral) pueden estar preparados para ensayos de descontinuación de la ventilación mecánica.
Evidencia Grado B.
RECOMENDACIONES
3) La valoración formal de la descontinuación debe de ser realizada durante la respiración espontánea mejor que cuando el paciente está recibiendo un sustancial soporte ventilatorio. Un breve periodo inicial de respiración espontánea puede ser usado para valorar la habilidad para hacer una prueba formal de respiración espontánea. Los criterios con los cuales valoramos la prueba de respiración espontánea son el patrón respiratorio, el adecuado intercambio de gases, estabilidad hemodinámica y subjetivo confort del paciente.
Pacientes que toleran 30-120 minutos de prueba sugerirá la consideración de ser desconectados permanentemente del ventilador. Evidencia Grado A.
4) En pacientes donde el soporte ventilatorio ha sido exitosamente retirado, la decisión de la extubación estará basada en la valoración de la vía aérea permeable y la habilidad del paciente para proteger dicha vía.Evidencia Grado C.
5) Si el paciente falla en la prueba de Respiración espontánea, se deben de determinar las razones por las cuales el paciente requiere el soporte ventilatorio. Una vez que las causas de este fallo han sido corregidas una pruebe de respiración espontánea será realizada cada 24 horas. Evidencia Grado A.
RECOMENDACIONES
6) Los pacientes que fallan la prueba de respiración espontánea recibirán un estable,
confortable y no fatigante forma de soporte ventilatorio. Evidencia Grado B.
7) Estrategias en anestesia/sedación y manejo del ventilador se utilizaran para realizar un
extubación rápida en pacientes postquirúrgicos. Evidencia Grado A.
8) La traqueostomía será considerada después de un periodo inicial de estabilización en
el ventilador cuando es presumible que el paciente requerirá prolongada asistencia
ventilatoria. La traqueostomía será entonces realizada cuando el paciente se beneficie
de una de las cualidades de este proceder. Los pacientes que se pueden beneficiar de
una traqueostomía tempranason los siguientes:
Aquellos que requieren un alto nivel de sedación para tolerar laintubación
translaríngea.
Aquellos con mecánica respiratoria alterada en quienes un tubo de traqueotomía
teniendo menos resistencia puede reducir el peligro de sobrecarga muscular.
Cuando se puede obtener un beneficio psicológico derivado de la habilidad para
comer, comunicarse y movilidad. Evidencia Grado B.
RECOMENDACIONES
9) Los pacientes médicamente estables para el transporte y en quienes han fallado los
continuos intentos de desconexión en la unidad de cuidados críticos serán
transferidos a unidades de especiales para la desconexión, las cuales han demostrado
éxito y seguridad en la desconexión de pacientes difíciles. Evidencia Grado B.
10) Protocolos designados por personal paramédico (ats, fisioterapeutas) serán
desarrollados y aplicados en las unidades de críticos. Estos protocolos también
intentarán una optimización de la sedación. Evidencia Grado A.
11) A menos que exista clara evidencia de enfermedad irreversible (daño a nivel medular
alto, avanzada esclerosis lateral amiotrófica), todo paciente que requiera prolongado
soporte ventilatorio por fallo respiratorio no será considerado ventilador-
dependiente hasta los 3 meses de intentos de desconexión fallidos. Evidencia Grado B
12) Con pacientes que requieren ventilación mecánica prolongada (>21 días de
ventilación mecánica), el destete se hará lento usando modos de soporte ventilatorio
parcial (SIMV, Soporte de presión y posteriormente periodos intermitentes de
gradual incremento de la respiraciónespontánea. Evidencia Grado C.
¡¡GRACIAS!!