colitis ulcerativa

Javier Humberto Riveros Vega

Fellow Gastroenterología

Universidad Nacional de Colombia

COLITIS ULCERATIVA

INTRODUCCIÓN

• Inflamación de la superficie mucosa• Comienza en el recto • Se extiende proximalmente por todo el

colon

Lancet 2012; 380: 1606–19

EPIDEMIOLOGÍA• Incidencia entre 9 y 20 casos por 100.000 personas

año

• Prevalencia 156 a 291 casos por 100.000 personas

• Incidencia primer pico entre 15 y los 30 años

• Segundo pico entre 50 y 70 años

• No hay preferencia en género

Lancet 2012; 380: 1606–19

Lancet 2012; 380: 1606–19

Inflamm Bowel Dis ! Volume 16, Number 9, September 2010

FACTORES GENÉTICOS• Familiares de primer grado riesgo 5,7 –

15,5%• Judios Asquenazì tasa de CU 3 a 5 veces

mayor que otros grupos étnicos• Gemelos monocigotos tienen un riesgo 6 –

18%

Lancet 2012; 380: 1606–19

• HLA DRB1*0103 0R 84 IC 9 – 785 para enfermedad extensa y riesgo de colectomia• Factor nuclear del hapatocito 4 alfa• Mutación E cadherina

FACTORES GENÉTICOS


FACTORES AMBIENTALES• La incidencia es mayor en países desarrollados

• Mayor en áreas urbanas que en rurales

• Incremento del acceso a la salud y mejor registro clínico

• Mejores condiciones sanitarias pueden reducir la exposición a infecciones entéricas

• Restringiendo la maduración del sistema inmune de la mucosa

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• Tabaquismo es un factor protector OR 0,58 IC 0,45 – 0,75

• Infección por Salmonella spp, Shigella spp y Campylobacter spp duplican el riesgo

• Apendiectomía antes de los 20 años es un factor protector 0R 0,31 IC 0,25 – 0,38

• Lactancia materna por mas de 3 meses OR 0,56 IC 0,38 – 0,81

FACTORES AMBIENTALES

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INMUNOLÓGICOS

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DIAGNÓSTICO

Síntomas clínicos

Hallazgos endoscópicos

Confirmación histológica

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SÍNTOMAS CLÍNICOS

• Rectorragia• Diarrea• Urgencia• Tenesmo • Dolor abdominal• Fiebre

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CARÁCTERÍSTICAS ENDOSCÓPICAS

• Alteración del patrón vascular

• Eritema

• Friabilidad

• Erosiones

• Ulceraciones

• Hemorragia espontanea

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SCORE DE MAYO 0

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SCORE DE MAYO 1

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SCORE DE MAYO 2

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SCORE DE MAYO 3

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CONFIRMACIÓN HISTOLÓGICA

• Distorsión de la arquitectura criptica• Abscesos crípticos• Infiltrados de la lamina propia• Depleción de mucina• Agregados linfoides• Erosiones y ulceraciones

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HISTORIA NATURAL DE LA ENFERMEDAD

• Periodos alternantes de remisión y recaida

• Al diagnóstico

• La mayoria de pacientes tienen síntomas leves

• 30 a 50% tienen enfermedad distal

• 20 – 30% enfermedad autolimitada

• 20% pancolitis

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• Mas jóvenes (15 – 30 años) y con colangitis esclerosante tienen enfermedad más extensa

• Enfermedad extensa es un predictor de colectomia (riesgo 4 veces mayor)

• Tasas de colectomia son de 20 – 30% a 10 años

HISTORIA NATURAL DE LA ENFERMEDAD

Lancet 2012; 380: 1606–19

ÍNDICES DE ACTIVIDAD CLÍNICA• Índice de Truelove y Witts

• Forma leve: menos de 4 deposiciones al día, con o sin sangre, sin repercusión sistémica y VSG normal

• Forma moderada: mas de 4 deposiciones al día, con repercusión sistémica mínima

• Forma severa: mas de 6 deposiciones día, con sangre, y con repercusión sistémica, fiebre, taquicardia, anemia o VSG elevada

• Remisión: 1 a 2 deposiciones al día, sin sangre, ausencia de fiebre y taquicardia

World J Gastroenterol 2012 March 7; 18(9): 872-881

BIOMARCADORES EN EII• PCR: OR 4,5

• VSG

• Conteo de plaquetas

• Glóbulos blancos

• Albumina sérica

• Orosomucoide

Translational Research 2012;159:313–325

ANCA Y ASCA• ANCA: 20 – 85% pacientes con CU y 2

a 28% con EC• ASCA 39 – 76% pacientes con EC Y

15% con CU


ANTICUERPOS A PORINA DE MEMBRANA EXTERNA

• Anti OmpC• Anticuerpo antimemebrana de E. Coli• 50% de pacientes con EC• 5 – 11% en pacientes con CU


ANTICUERPOS ANTICARBOHIDRATOS

• ALCA, ACCA y AMCA

• Similares a los ASCA

• Anticuerpos anti superficie de microorganismos

• ALCA y ACCA se encuentran en 17 – 28% de pacientes con EC


MARCADORES PARA DIFERENCIAR EII

• Metanálisis de 60 estudios• ANCA y ASCA sensibilidad del 63% y

especificidad 93%• Al adicionar anti OmpsC sensiblidad

67% y especificidad 76%


PRUEBAS EN MATERIA FECAL• Se relacionan con la inflamación de la mucosa

• Son mas sensibles que los séricos

• Sangre oculta en materia fecal

• Alfa – 1 antitripsina

• Lactoferrina

• Elastasa polimorfonuclear

• Proteína eosinofílica catiónica

World J Gastroenterol 2012 March 7; 18(9): 872-881

Biochemia Medica 2013;23(l):28-42

TRATAMIENTO MÉDICO

• Control de síntomas• Mantenimiento de remisión libre de

esteroides• Prevención de la admisión hospitalaria y

cirugía• Mejoría de la calidad de vida

Lancet 2012; 380: 1606–19

Mesalazina esteroides

inmunosupresores Anti TNF alfa

Lancet 2012; 380: 1606–19

TRATAMIENTO MÉDICO

Cambia de acuerdo a la severidad de la

enfermedad

• Se absorbe menos del 12%• Vida media de 5 a 10 horas• Azoreductasa bacteriana lo

convierte en 5 – ASA

AMINOSALICILATOS

C. Campregher, C. Gasche / Best Practice & Research Clinical Gastroenterology 25 (2011) 535–546

AMINOSALICILATOS

Lancet 2012; 380: 1606–19

AMINOSALICILATOS• Sales de ácido para aminosalicilico

• Alteran los perfiles de la flora fecal

• Previenen el daño mitocondrial por inhibición de la formación de ácido fosfatidico y fosfatidiletalonamina

• Interfiere con la vía del TNF alfa, TGT beta y FN kappaB

• Suprimen la proliferación de células de cáncer de colon

• Inhibición de las metaloproteinasas 6 y 9


AMINOSALICILATOS


ENFERMEDAD LEVE A MODERADA

• Mesalazina es el tratamiento de primera línea

• Proctitis leve a moderada 1 g día de mesalazina tópica

• Proctosigmoiditis mesalazina oral o tópica

• Dosis inducción 2,4 g día

• Se puede llegar a 4,8 g dia

• Actúa en 2 a 4 semanas

Lancet 2012; 380: 1606–19

• Corticosteroides• 70% responden con el primer curso• 22% desarrollan dependencia• Dosis de 40 mg dia• Deben ser mantenidos hasta lograr mejoría


Lancet 2012; 380: 1606–19

• Azatioprina 2,5 mg/Kg• Mercaptopurina 1 – 1,5 mg/Kg• Infliximab 5 mg/kg semana 0, 2 y 6

semanas• Adalimumab 160 mg semana 0, 80 mg

semana 2, 40 mg semana 4


Lancet 2012; 380: 1606–19

Lancet 2012; 380: 1606–19

CU SEVERA PACIENTE HOSPITALIZADO

CLINICAL GASTROENTEROLOGY AND HEPATOLOGY 2012;10:1315–1325

• Enfermedad severa

• Megacolon tóxico

• Falla de la terapia médica ambulatoria

• Complicaciones de la enfermedad o de la terapia

• Manifestaciones extraintestinales severas

CU SEVERA PACIENTE HOSPITALIZADO


METAS DE LA HOSPITALIZACIÓN

• Evaluar la actividad de la enfermedad

• Monitorizar las complicaciones

• Administrar tratamiento médico y / o quirúrgico

• Alivio de los síntomas

• Evaluar factores que podrían exacerbar la severidad de la enfermedad


HISTORIA Y EXAMEN FÍSICO• Extensión anatómica

• Historia de tratamientos previos

• Habito intestinal: número, consistencia, presencia de sangre y urgencia

• Dolor abdominal

• Fiebre

• Examen abdominal: ruidos intestinales, localización del dolor


PRUEBAS DIAGNÓSTICAS• Hemograma

• PCR, VSG

• Niveles de albúmina

• Cultivo en heces y pruebas para C. Difficile

• Genotipo o actividad de tiopurina metiltransferasa

• PPD, Rx torax

• AgSHB, anti core

• Colesterol, magnesio

• TAC de abdomen


COLONOSCOPIA

• Evalúa extensión de la enfermedad• Identifica infección por C. Difficile• Recolecta muestras para análisis de

CMV• En las primeras 48 horas


5 - ASA

• Su utilidad en pacientes hospitalizados es limitada• Prueba de parar 5 ASA• No hay beneficio demostrado


CORTICOSTEROIDES• Cuando ha fallado la inducción oral con 40 a 60 mg de

prednisolona

• Metilprednisolona 40 mg o 1 mg/Kg

• Luego reiniciar prednisolona 40 mg dia por 2 a 4 semanas

• Reducir 5 mg cada semana hasta 20 mg

• Luego 2,5 semana hasta suspender


TIOPURINAS• Vida media de 3 a 5 días

• Requieren 2 a 4 semanas para iniciar su efecto

• Efecto máximo a las 8 a 10 semanas

• Pocos efectos en el escenario hospitalario

• Útiles en el mantenimiento

• Genotipo TPMT


CICLOSPORINA• Contraindicaciones: hipocolesterolemia (riesgo de covulsiones), infección e

insuficiencia renal

• 82% de efectividad en hospitalizados

• Seguimiento a los 6 meses solo 45% mantuvo la mejoría

• Infusión continua 2 mg/kg en 24 horas

• Concentración sérica de 200 a 250 ng/ml

• Respuesta a los 7 días

• Rotar a ciclosporina oral por 2 a 3 meses

• Luego pasar a AZA


INFLIXIMAB• Anticuerpo monoclonar tipo

Inmunoglobulina Ig G Contra TNF alfa• Efectividad similar a ciclosporina y

esteroides• 5 mg/kg semanas 0, 2 y 6 • Luego cada 8 semanas hasta la remisión


REGLAS DE PREDICCIÓN CLÍNICA

• Que pacientes no responderán a la terapia con esteroides?

• Mas de 8 deposiciones / día después de 3 días de terapia

• Mas de dos deposiciones / día mas PCR > 45 mg/L

• Índice de Travis > 4

• Indice de Ho (dilatación colónica, albúmina y habito intestinal)


CIRUGÍA EN HOSPITALIZADO

• Enfermedad refractaria a la terapia médica• Proctocolectomia • Morbilidad 19 – 27%• Mortalidad 0,2 a 0,4%


CLOSTRIDIUM DIFFICILE• Estudio en Japon 40% de pacientes

• Curso mas agresivo y aumento de mortalidad

• Tasa de colectomía del 20%

• Mortalidad OR 4,7

• Metronidazol primera línea

• Vancomicina oral segunda línea


CITOMEGALOVIRUS• Pacientes refractarios a esteroides prevalencia del 33 – 36%

• Aumento de mortalidad y tasa de colectomia

• Estudios endoscópicos, histológicos y serológicos

• Menos del 60% de pacientes tienen antigenemia

• PCR en tiempo real

• IgG e IgM tienen un alto valor predictivo negativo

• Suspender inmunosupresores

• Ganciclovir 5 mg/kg dos veces al dia por 14 dias seguido por Valganciclovir oral 450 mg dos veces al dia por 28 días


MEGACOLON TÓXICO• Temperatura mayor a 38,6 grados centígrados

• FC > 120

• Hemograma con mas de 10.500 blancos y anemia

Mas uno de los siguientes:

• Deshidratación

• Estado mental alterado

• Alteraciones electrolíticas

• Hipotensión


• 1 a 2% progresan a MT

• TAC de abdomen valora dilatación y perforación

• Enema de bario, difenoxilato, loperamida, antidiarreicos narcóticos aumentan el riesgo

• Medidas de soporte

• Antibióticos

MEGACOLON TÓXICO


Lancet 2012; 380: 1606–19

TRATAMIENTO QUIRURGICO• 20 a 30% de pacientes pueden reqUerir

cirugía• Complicaciones agudas• Refractariedad a la terapia médica• Displasia de alto grado o CCR

Lancet 2012; 380: 1606–19

Lancet 2012; 380: 1606–19

COMPLICACIONES A LARGO PLAZO

• Obstrucción intestinal 30% a 10 años• Estenosis de la anastomosis 8 a 14%

a 10 años• Disfunción sexual

Lancet 2012; 380: 1606–19

CÁNCER COLORECTAL• 2% a los 10 años

• 8% a los 20 años

• 18% luego de los 30 años

• Seguimiento endoscópico luego de los 8 años de enfermedad

• Pancolitis 14,8 riesgo mayor de CCR

• Displasia de alto grado colectomía

• Colangitis esclerosante seguimiento anual

• Mesalazina reduce el riesgo 0R 0,51 IC 0,37 – 0,69

Lancet 2012; 380: 1606–19

World J Gastroenterol 2011 July 21; 17(27): 3184-3191

Lancet 2012; 380: 1606–19

GRACIAS

colitis ulcerativa

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