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Diagnóstico Radiológico

RESPUESTA 53

Observaciones (53a, 53b)La radiografía abdominal simple del paciente adulto muestra engrosamiento marcado de la pared del colon transverso con impresiones de pulgar. Las asas del sigmoides no muestran esa anormalidad y el recto contiene heces. La radiografía de enema de bario con doble contraste confirma la ulceración extensa de la mucosa y una imagen como de adoquín que se extiende desde el ciego hasta el colon descendente. El colon distal a este es normal. Las imágenes están en consonancia con colitis, y la preservación del colon más distal hace la enfermedad de Crohn más probable que la colitis ulcerativa. Es de notar que las articulaciones sa-croilíacas son normales.

DiagnósticoEnfermedad de Crohn.

Diagnóstico diferencialPor enfermedad terminal ileal:• TB:usualmentetieneunaparticipaciónmásseveradelciego

(53c). A menudo hay evidencia de TB pulmonar.• Ileítisporradiación.• Yersinia.

Por las huellas del pulgar:• Colitisinflamatoria:enfermedaddeCrohn,colitisulcerativa

(CU).• Colitisisquémica.• Colitisinfecciosa/colitispseudomembranosa.• Diverticulitis.• Otrascausas:endometriosis,amiloidosis,edemaangioneu-

rótico hereditario, linfoma.

DiscusiónLa enfermedad de Crohn es una granulomatosis inflamatoria crónica que puede afectar cualquier parte del intestino desde el esófago hasta el recto. El intestino delgado está más común-mente involucrado y el íleo terminal está involucrado en más del 95% de los casos (53d). La presentación es usualmente en la 2da-4ta décadas con síntomas de dolor abdominal, diarrea, sangrado rectal, pérdida de peso y características de mala ab-sorción.

Las características radiológicas son:• Úlceras aftosas: úlceras superficiales con edema circun-

dante.• Fisuras,senosyfístulas:laenfermedaddeCrohneslatercera

causa más común de las fístulas después de las causas idio-

53c La TB también puede afectar al intestino y las imágenes pueden imitar las de la enfermedad de Crohn. La participación del ciego con características de estenosis y ulceración es más común que la participación en el íleon terminal.

53d Las series de radiografía de decúbito de un enema de bario muestran estrechez marcada del íleon terminal en un paciente con enfermedad de Crohn.

53c 53d

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Capítulo 2 – Imagenología del abdomen

páticas y de la diverticulitis. Las fístulas pueden estar, entre las asas inflamadas del intestino y otras vísceras abdomina-les, ej., colovesical o del intestino la piel.

• Lamucosaenadoquín:úlceraslongitudinalesytransversa-les separadas por una mucosa edematosa.

• Engrosamientodelosplieguesdelintestinodelgado.• Separacióndelasasasdelintestinodelgadodebidoalainfla-

mación y al edema de la pared.• Granularidadde lamucosacon<1mmde lesionesredon-

deadas de la mucosa.• Pseudopólipos:inflamatoriosomucosahiperplásica.• Estenosis:amenudomúltiples.• Lesiones salteadas con enfermedad discontinua se ven en

>90% de los casos.

Las características de la imagen de la TC (53e) son demostradas en este caso de un paciente masculino joven que ha tenido una resección previa del íleon terminal por la enfermedad de Crohn.

Ahora hay recurrencia de la enfermedad en el íleon neoterminal con las siguientes características:• Engrosamientodelapareddelintestino.• Trazadomarcadodelagrasacircundantedebidoainflama-

ción.• Ingurgitaciónydilatacióndelosvasosmesentéricosconoci-

do como el «signo del peine» debido a la similitud en la apa-riencia de los dientes de un peine.

• Lesionessalteadascondossegmentosinvolucradossemues-tran en esta imagen axial única.

Las características de la imagen de la RM (enterografía del intes-tino delgado) se demuestran en las Figuras 53f-53i. La grasa su-prime las imágenes coronal/axial (53f, 53g) lo cual demuestra el engrosamiento de la pared del intestino en el íleon proximal.

El pre y postcontraste de las imágenes T1 ponderadas coro-nal (53h, 53i) muestran un aumento del asa involucrada del intestino delgado en el centro del abdomen inferior.

53e La imagen de TC muestra recurrencia de la enfermedad en el íleon neoterminal postresección quirúrgica. Hay engrosamiento de la pared del intestino delgado y edema con cambio inflamatorio en los tejidos circundantes.

53f Imágenes suprimidas de grasa (coronal), 53g (axial), mostrando engrosamiento de la pared intestinal de un asa del íleon proximal. Imágenes dinámicas son obtenidas en forma de un modo de cine para ver cómo es el enfoque de la contracción del intestino.

53e 53f

53g

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Diagnóstico Radiológico

El tratamiento es médico y quirúrgico, con una elevada tasa de recurrencia aún después de la resección (casi el 40%), parti-cularmente en el íleon neoterminal siguiendo a las resecciones del íleon distal.

Consejos prácticos• Laparticipacióndel íleonterminal, las lesionessalteadasy

las múltiples estenosis son los mejores signos para la enfer-medad de Crohn. Cuando se evalúa la enfermedad crónica, recuerde que la CU casi siempre involucra el recto y tiene una distribución continua sin lesiones salteadas. Sin embar-go, si un paciente con CU ha tenido enemas con esteroides, el recto puede parecer normal.

• Siemprebusquesignosdecomplicacionesdelaenfermedadde Crohn, ej., adenocarcinoma (riesgo aumentado hasta 20 veces), linfoma, megacolon tóxico, perforación, abscesos, fístulas.

• Siemprebusquesignosradiológicosdemanifestacionesex-traintestinales de la enfermedad. Verifique por enfermedad de la articulación sacroilíaca, cálculos, osteoartropatía hi-pertrófica.

• Siempreverifiqueporsignosradiológicosdetratamientodedrogas en la enfermedad. Verifique las cabezas femorales para la evidencia de la necrosis avascular en el caso de un tratamiento con esteroides.

Manejo ulterior• El diagnóstico inicial en los casos sospechosos se confirma

a menudo con un estudio de enema de bario del intestino delgado (seguido adelante o una enteroclisis). Algunas ve-ces una presentación más aguda con dolor abdominal pue-de conducir a un primer diagnóstico siendo sugerido por la TC. La cápsula endoscópica es una investigación más nueva que puede también identificar la enfermedad. Una vez que el diagnóstico se ha hecho, el seguimiento de la imagen con IRM es ideal, ya que esto no incurre en el riesgo de radia-ción en el cual están frecuentemente los pacientes jóvenes. Las imágenes con TC siguen siendo igualmente útiles, sin embargo, cuando complicaciones tales como se sospecha la formación de abscesos.

• Eltratamientoincluyedisciplinasmédicasyquirúrgicas.

53h Imágenes coronales del colon (precontraste) y 53i (postcontraste) mostrando el mejoramiento en las asas engrosadas del intestino delgado en el abdomen inferior.

53h 53i

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Capítulo 2 – Imagenología del abdomen

CASO 54

HistoriaUn hombre de 54 años se presentó con dispepsia.

CASO 55

HistoriaUn hombre de 29 años consultó por disfagia progresiva.

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