ENFERMEDADINFLAMATORIAINTESTINALOscar Frisancho Velarde*.

RESUMEN

~

la Enfermedad Inflamatoria Intestinal Inespecífi-ca (El!) congrega a los desórdenes inflamatorios cróni-cos de etiología desconocida que afectan al tracto gas-trointestinal, y que generalmente corresponden a dosentidades clásicas: la Colitis Ulcerativa y la Enferme-dad de Crohn.

En los últimos años se ha descubierto una entidaddiferente conocida como "Colitis Microscópica", debidoa que en la evaluación endoscopica no se detectan anor-malidades significativas, a diferencia del examen histo-patológico que muestra características bien defini-das, que permiten identificar dos subtipos: la Colitis Co-lagenosa y la Colitis linfocítica.

Se revisan los aspectos epidemiológicos, clínicos ehistopatológicos que caracterizan a estas entidadesclínicas; asimismo s~w~I~f!Jiza" los logros terapéuticosobtenidos.

SUMMARY

Inflamatory Bowel airease is age'ieral term to des-cribe the two most common typeso(;chronic conditio-ns of the digestive tract: Ulcerative Colitis and Chron' sDisease. The ethiology of both diseiils.~s is still unkwown.

In the last years, one differel1~.entitie is described,named "Microscopic Colitis" or "Splitides"..I"ithisenti~tiy, endoscopic alterations are une; iD,,/Floweverhis-tology shows characteristic feat",r Microscopic Coli-tis have two subtypes: Colagel1Pus and lymphocytic.

In this paper, we review epidemiology, pathogene-sis, symptoms, clinical feat~~es and pathological as-pects of Inflamatory Bowel Qi$ease and red!!'nt medical

strategies. ;;,¡¡.

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CONCEPTO

La EnfermedadInflamato~j~Intesti~I~1Tnespecífica(EII)congrega a los desórdenes inflé!fI1atori~;';2~~Q;i;Sg?9~logía desconocida que afectan !~~:\t

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racto gasfrofñfesrlnal,y que generalmente corresponde dos entidades clási-cas: la Colitis Ulcerativa y la Enferm

En los últimos años se ha descubierto una entidaddiferente conocida como "Colitis Microscópica", debido aque en la evaluación endoscópica no se detectan anor-malidades significativas de la mucosa colónica, a diferen-cia de las biopsias que si las muestran (3).

Esporádicamente se observa un tipo de inflamacióndenominada Enterocolitis Granulomatosa Idiopática, en-tidad aparentemente diferente al Crohn, que falta estu-diaria mas exaustivamente.

'"

El compromiso intestinal de la Enfermedad de Behcetes un tipo de EII inespecífica, pero por corresponder auna entidad con características propias, no se la incluyehabitualmente en este grupo, un aspecto discutible.

* Jefe de Servicio. Departamento del Aparato Digestivo. Hospital Na-cional "Edgardo Rebagliati Martins" - EsSalud (Lima - Perú).

EPIDEMIOLOGÍA

En los países anglosajones, particularmente en nor-teamérica (USA), la incidencia y la prevalencia anual dela EII es de 6-8 casos por 100,000 habitantes y de 70 a150 casos por 100,000 habitantes respectivamente. Ex-presado de otra manera, cada año se diagnostican entre15,000 a 20,000 casos nuevos, que se van a sumar a losaproximadamente 250,000 pacientes que existen en esepaís (4).

En general en el mundo occidental en los últimos 25años, la incidencia de la Colitis Ulcerativa se ha manteni-do estable, a diferencia de la Enfermedad de Crohn queé.iincrementado dramáticamente en 6 veces mas (5).

tran un pico de incidenciaun segundo pico (mas

En nuestro país, podemos afirrDé.ir basándonos solo

el1.;;~~...

stadísticas hospitalarias, que laiF.\..

..

...

Olitis Ulcerativa esrelarjyamente poco frecuente y la Erifermedad de Crohnmuy~¡:¡ra; sin embargo son necesario$ estudios multicén-

tricoi~'para poder definir mejor este p¡oblema (2).

1.j;,,zOLITIS ULCERATIVA INESPE ;ÍFICALa Colitis Ulcerativa Crónica Ine cífica.- es una en-

fermedad crónica del colon y recto, aracterizada por unareacción inflamatoria difusa, de v iable severidad, quese manifiesta por episodios recy ntes de actividad. Eltérmino inespecífica indica queglorigen causal es desco-nocido.

ETIOPATOGENIA

La enfermedadpBrece desarrollarse a partir de la inte-viduo predispuesto (factor endógeno)

ambiente hostil (factor exógeno), que des-encadenaría I~s~(;é.imbios bioquímicos y estructurales en

los tejidos intestiJi~l~s; un tercer factor actuaría perpe-el proceso (6).

No se ha demostrado algún agente infeccioso desen-cadenante; el incremento de los eicosanoides y de otroselementos derivados del metabolismo del ácido araquidó-nico, parecen corresponder a la respuesta inflamatoria queal origen causal de la enfermedad. En los últimos años seestán estudiando las interacciones del sistema inmunoló-

gico intestinal en la génesis de estas enfermedades (1).

Falta determinar si la enfermedad es consecuencia de

un estimulo persistente o si corresponde a una respuestaexagerada del intestino del huésped (3).

ANATOMIA PATOLÓGICA

El compromiso inflamatorio esta esencialmente super-ficial limitado a la mucosa y submucosa, excepto en lasformas fulminantes o complicadas que comprometen lascapas más profundas. Un hallazgo distintivo es la inflama-ción uniforme y continua, sin áreas respetadas de muco-sa normal (4).,..

2S

L.-_-.---......

Enfermedades del Aparato Digestivo Volumen 4 .. Número 3 JULIO - SETIEMBRE2001

El patrón histológico muestra un incremento de lascélulas inflamatorias en la lámina propia; la superficieepitelial es irregular, con ulceraciones y depleción de lascélulas caliciformes. La presencia de abscesoscrípticos escomún, aunque no patognomónica. Procesos repetidospueden llevar a una atrofia mucosa con distorsión y acor-tamiento de las,criptas (5).

CUADRO CLÍNICO

Los síntomas cardinales son diarrea (93%), rectorra-gia (87%) y dolor abdominal (42%). El sangrado rectalinicialmente va mezclado con las deposiciones líquidas,conforme progresa la inflamación la pérdida sanguínea esmas profusa y como consecuencia provoca anemia (1-3).

El dolor abdominal, fiebre, tenesmo rectal y baja pon-deral están relacionados al grado de severidad y exten-sión del compromiso inflamatorio.

El curso clínico es variable, el patrón más característi-co es del tipo recurrente (75%) con períodos de exacer-baciones y remisiones; también se presentan formas per-sistentes (15%) o aun fulminantes (5%).

El examen físico:noesespe~ffico, inclusive puede sernormal. En alguna~/oportunidadesl,a di$tensión y la hi-persensibilidad abd9minal son sign ¡+rpegacolon tóxi-co; el compromiso tJ~1 estadogeJ1~fg, fi~bre, anemia, hi-povolemia y las alteraciones electrolítices se observan enlas formas fulminantes (4). .. .

Para definir el índice de severidad son aun útiles los

criterios primigenios de Truelove y Witts, que considerande gran valor: el nivel de hemoglóbina, la velocidad desedimentación, la frecuencia cardiaca, la terpperatUracorcporal, y la presencia de sangre en lasIheces'.' Otros autoresindican que la presencia de sensibilidad abdominal es tam-bien importante (7).

¡iPor ejemplo si un pacient~ presenta anemia, VS in-

crementada, taquicardia, fiebre; rectorragigé'hipersensi-bilidad abdominal, evidentefJ1ente pr~séhta unCJ,colitissevera o fulminante.

BASES PARA El DIAGNÓSTICO\1

Desafortunadamente no existe ningunajJtH~R~::9~?que confirme el diagnóstico de <;.olitis Ulcerativa lriespe-cífica, las pruebas de laboratorio sirven para documentarel grado de severidad, descartar complicac:i.ones o eXC:,ILJifotras posibilidades diagnósticas (3) (8).

La evaluación endoscópica de la mucosa rectocolóni-ca es el principal examen; insistimos que en la fase agudase debe realizar sin previa preparación de limpieza (enemaevacuante o catárticos), para no exacerbar la inflamacióno interferir con la toma de muestras. Durante este estudio

se toman muestras para microbiología, parasitología yanatomía patológica, para descartar otras causas etiológi-cas o concomitantes (9).

En la fase aguda los cambios mucosos son diversos:eritema difuso, aspecto de fina granularidad, edema, dis-minución de la vascularización submucosa y las ulcera-ciones superficiales; el lumen puede contener moco yexudado sanguinopurulento (10-13).

La friabilidad de la mucosa se puede constatar frotan-do suavemente la mucosa con un hisopo (signo de latorunda); en las formas mas crónicas se observan pseu-dopólipos y escasas haustras.

Los estudios radiológicos sólo se deben realizar en lafase de remisión, y nos permiten evaluar la extensión dela enfermedad y determinar la presencia de complicacio-nes (fístulas o estenosis).

Respecto a la extensión de la enfermedad existen tresformas: únicamente circunscrita al recto (46%), con exten-sión al colon izquierdo (17%) o tipo pancolitis (37%) (3).

Las complicaciones pueden ser sistémicas: boca, piel,ojo, hígado y articulaciones; o locales: megacolon tóxico(2-10%), hemorragia baja masiva (3%), anorrectal (20%)y pseudopólipos (20%).

Importante tener presente que con el curso de losaños, se incrementa el riesgo de sufrir de cáncer de co-lon; por eso la vigilancia endoscópica (con múltiples biop-sias) de la displasia debe empezar luego de 8 años deenfermedad (14).

El diagnóstico diferencial implica tener presente a lasinfecciones entéricas bacterianas, amebiasis, proctitis ac-tlnic:a, infecciones venéreas, colitis por antibiótico, proc-dtislraumática. "colitisisq4!~mica, etc.(8)

El pronostico de esta enfermed(jd ha mejorado nota-blemente, así la alta mortalidad desc~jta en la primera mi-tadde esta centuria ha disminuido en la última década

de 40P/o a 2%,; de igual manera la fre~uencia de las inter-vencignes quirúrgicas ha decrecido de 50 a 15%. EstoscambiOs se atribuyen al incremento deja experiencia diag-

nós~iéa y terapéutica (15-16).

Establecido el diagnóstico y el grado de inflamaciónse procede a individualizar la terapéutica farmacológica.Las formas leves pueden ser controladas ambulatoriamen-te, las severas necesariamente de,ben hospitalizarse.

Los corticosteroides son d,Etgran utilidad en la faseaguda por su gran potencia antiinflamatoria, generalmen-te los usamos para "apagan/el incendio", conseguido esteefecto, por sus potencial~s efectos colaterales, los reem-plazamos progresivgfJ1ente por la sulfasalazina o los ami-

n osa Iici Ij~,~~:~,,~¡'7-l8) .las/f.ormas distales los preparados tópicos como

las enemas de {etención con Hidrocortisona (preparadocomercial de 100"O:1g. en solución de 60cc) o Dexameta-

~8J;1CJ(uq.a~:~R:81I,~ g~4 mg. en 100 cc de agua destilada)se pueden usar"'temporalmente. Otra opción para las for-mas leves son los supositorios de mesalamina (3) (15).

La Prednisona o la Metilprednisolona administradaspor vía oral son útiles en las formas moderadas o severas,se inicia con dosis de 60-80 mg. o de 40-60 mg respecti-vamente, hasta controlar la inflamación; posteriormentese pasa al régimen de dosis alternas o se disminuye lentay progresivamente la dosis diaria (2.5 a 5 mg semanal).

Budesonide un corticoide con buen efecto antiinfla-matorio y pocos efectos colaterales es mas útil en Enfer-medad de Crohn que en Colitis Ulcerativa (3).

En pacientes con colitis severa o fulminante se sus-pende la vía oral y optamos por la Hidrocortisona, la Me-tilprednisolona o la ACTH por vía endovenosa, usualmen-te en dosis altas.

La Sulfasalazina, una combinación molecular del ácido5-aminosalicílico y la sulfapiridina, reduce significativa-

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I UPCH.siBi.ioiECAIVolumen 4 - Número 3 JULIO - SETIEMBRE 2001

mente lafrecuenciade las recaídas,la dosisde mantenimien-to se ajusta individualmente(usualmenteentre 2 a 3 gr./día).

Los aminosalicilatos, particularmente la Mesalacina(Mesalamine)o ácido 5- Aminosalicílicopuede recubrirsecon una resina acrílicaque se disuelve en el íleon a un pHmayor de 7 (Asacol); también puede cubrirse con unamembrana de etilcelulosa que se disuelve lentamente li-berando el S-ASAen su trayecto por el intestino delgadodistaly colon(Pentosa)(15).

La Olsalacina está constituida por dos moléculas de5- ASAunidas por un enlace azo; la Balsalacida, la Ipsala-ciday otros, contienen moléculas de S-ASAque son trans-portados por molécula inertes.

Todos estos productos de última generación produ-cen menos efectos colaterales que la sulfasalazina; inclu-so Asacol,Pentosay Olsalacina son comercializados desdehace varios años en Norteamérica y Europa.

Elenfoque de otros problemas, como la diarrea seve-ra requeriráde medidas como: evitar el shock hipovolémi-co, tratar el desequilibriohidroelectrolítico, proteger ade-cuadamente la perfusiónrenal. controlar la acidosis meta-bólica, entre otros. '

<9La pérdida de .§angre necesitaráiG~~p'tjsld6nadecuada

para tratar la anerrl.iay la hipPMplemiá;¡él estado tóxicosecundario a la difusa inflaniadóntolónica induce ano-rexia, nausea, y vómito, lo que acenfúgél estado de des-nutrición,por este motivo se nece~¡ta apoyo nutricionalenteral o parenteral especializado (4-5).

El estado de déficit inmunológlco conlleva a la sus-ceptibilidadde adquirir problemasinfeccioso!?i.adéniás laalteración intestinal es mas procliv,~a'aitranslocaciónbacteriana. Eltratamiento con antibióticos será una alter-nativa individualizada, enfocaq.~ al tipo, localización yseveridad del cuadro infecciosO.

Aproximadamente20 a 3 o de los pa' tes van arequerircolectomíadurante e urso de n dad; latasa de colectomíaen 5 ano en paciEf es con e siónproximala la flexuraespléni es masiiálta: 35 a 400o '5

Lasprincipalesindicacion estánre.lacionadas con lafallade laterapiamedica:infla ción refrattqXig,resPLJ~incompleta, requerimientos e sivos de ¿OfticOides ocomplicacionesmedicamentosas;pfTlplicaciones agudas:megacolontóxico, hemorragia masiva;'pe!1t"p.~~si~D~9b~.;,..trucción; y complicaciones crónicas: manifestacionesextraintestinalesseveras y el hallazgo de displasia severao cáncer de colon.

La proctocolectomíatotal y anastomosis anal con el"pouch" o bolsa ileal continente (preserva la continenciaanal) ha ganado popularidad,y se considera la ideal den-tro de las electivas.

En caso de pacientes severamente enfermos, sobretodo si no son candidatos a una operación futura quepreserve el esfínter anal, la proctocolectomía con ileosto-míaterminalpuede ser una alternativa; existen otras téc-nicas"descompresivas"temporales, que permiten realizarprocedimientosdefinitivosvarios meses después de supe-rada la emergencia.

2.- ENFERMEDAD DE CRÓHN

Es una enfermedad inflamatoria del tracto gastroin-

testinal de etiología desconocida, los aspectos etiopato-génicos al igual que en la Colitis Ulcerativa estarían rela-cionados a la interacción de los factores intrínsecos delhuésped (endógenos) con algunos factores ambientales(exógenos), que desencadenarían un fenómeno inflama-torio transmural. Se ha postulado que un agente desen-cadenante podrían ser microorganismos del grupo de lasmycobacterias, cada vez se observan estudios dirigidosen este sentido en la literatura mundial (1).

ANATOMÍA PATOLÓGICA

La inflamación transmural produce cambios crónicosen la submucosa y en la serosa, la intensa fibrosis enestas dos capas produce rigidez y disminución del calibreintestinal. La mucosa presenta úlceras y fisuras profun-das, algunas serpiginosas, otras en «saca bocado» o li-neales. Los granulomas no caseosos son característicosde esta enfermedad (19).

El íleon terminal está comprometido en un 80% de.10 s. El comprofTllsodel intestino delgado, intestino

delgad as ~plon;';Ycc5l6ng.!?arcael 66%, 17% Y 17%respecti{'ijjfi'te (20).'1"\\

iSe hace evidente en los primero$ cuatro decenios de

la ~¡qa. Elcuadro clínicoen sus etapa!?inicialeses un retopara~1 clínico, los signos y los síntomas no son específi-cos: fjébre, dolorabdominal, diarrea, baja ponderal, náuseay VÓrJ1itos.

la obstrucción intestinal, el compromiso perianal, lasfístulas internas o enterocutáneas, I~ tumoración absce-dada intraabdominal, son formas clínicas severas (21).

Las manifestaciones extraintestinales en piel, ojos,articulaciones, estomatitis, se ex?cerban en las etapas deactividad. .

Las deficiencias nutricippales producidas por la me-nor ingesta, diarrea, malgbsorción, menor superficie ab-sortiva (por resección,\ptestinal), o la iatrogenia terapéu-tica incrementan I.?!iiorbilidad y mortalidad.

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de actividad o severidad se puede definircllnicamente;.q§f, las formas leves se refieren a pacientescon molestias tol~rables, que pueden evaluarse ambula-toriamente; las m6oeradas, nos indican mayor compromi-áP;losstjjetp!?<generalmente tienen fiebre, anemia, nau-sea, vomito, baja ponderal (10% o mas), dolor abdomi-nal y resistencia a la palpación abdominal; finalmente lasseveras, nos presentan a pacientes con caquexia, com-promiso del estado general, lucen tóxicos, con fiebre alta,nausea y vómitos persistentes, signos de obstrucción, irri-tación peritoneal o de absceso intraabdominal. Algunosautores, le han asignado a cada síntoma o signo un valornumérico, de tal manera que los puntajes obtenidos co-rresponden a un nivel de actividad o severidad (22).

BASES PARAELDIAGNÓSTICO

La sospecha clínica en las etapas inicialeso en el de-but con complicaciones, es fundamental. No es raro queel diagnóstico surja de la evaluación histológica de unespécimen quirúrgico (8).

En otros casos la clínica con el apoyo radiológico,endoscópico e histológico certifica el diagnóstico.

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La endoscopía o la radiología pueden mostrar áreascomprometidas que alternan con áreas respetadas (pa-trón discontinuo), acortamiento intestinal, estenosis, seg-mentos con aspecto de «empedrado», úlceras (<<aftoides»,serpiginosas, profundas), y fisuras (superficiales o pro-fundas).

Las biopsias no son específicas, pero el hallazgo degranulomas no caseosos son de gran valor diagnóstico.

TRATAMIENTO

El aspecto nutricional, con una dieta rica en caloríasy proteínas, oligoelementos, vitaminas, calcio y fierro esfundamental. La alimentación enteral o parenteral en ca-sos severos es aplicada.

Los corticosteroides, la sulfasalazina, son agentes quese aplican individualmente de acuerdo al índice de activi-dad o severidad. El Metronidazol y las Quinolonas sonútiles en el tratamiento de las fístulas perianales (23).

Los inmunosupresores, como Azatioprina, 6-Mercapto-purina o Metotrexate han sido utilizados en pacientes se-veramente comprometidos o que son refractarios al trata-miento conyencional (5).

La Ciclosporina"el más potente Jpniy,nosupresor, hasido utilizado en algunos paci~!ilte~!"tpnf¡~ulas crónicas yrecurrentes con notable+éxito; las sériE;sreportadas sonaún pequeñas y su utilidad debe valór?tse mejor.

La Ciclosporina u otros inmunosupresores (Micofeno-lato, Tacrolimus, etc.), evitarían la activación del sistemainmunológico, particularmente las células T citotóxicasque participarían activamente en Deroetuarlós+'feñOmeE! .nos inflamatorios en el intestino.

En el futuro inmediato, el tratamiento podría basarseen el uso de agentes que modifiquen o atenúen la activi-dad inmunológica, como los ~nticuerpos m noclonalesespecíficos en remover célula§,Fr activada gonistaso bloqueadores de las citoquinas (inter uquina ; o fár-macos que impidan la amplificación de la respuesta irfla-matoria de los productos del ,metabolismo de la cascadadel ácido araquidónico (10).

Los anticuerpos monoclonaí~scontra el fáts;t2'¡;;,8!n'i!>j!="crasis Tumoral alfa (TNF-alfa), ma§ conocidos como Inflixi-mab, están principalmente indicados e[1pacientes refracta-rios al tratamiento o en aquellos con recaída después deterapia aguda; sin embargo su rol en la enfermedad infla-matoria intestinal esta por definirse, sobre todo en RCUI.

La talidomida que fue vetada en los anos cincuentapor sus efectos teratogenicos, y hoy resurge como unagente antiinflamatorio e inmunomodulador, en casos re-fractarios al tratamiento habitual.

De igual manera, si se logra definir la acción de lasmycobacterias en esta entidad, la antibioticoterapia po-dría ser una opción interesante (9).

En la mayoría de los pacientes con Enfermedad deCrohn, el cursp es crónico e intermitente, conforme pasael tiempo responden menos a la terapia médico conven-cional y en algún momento de su enfermedad aproxima-damente dos tercios de los pacientes requerirán cirugía.

Las indicaciones quirúrgicas más frecuentes son laobstrucción intestinal, enfermedad perianal, fístulas in-

temas, perforación intestinal, y tumoración inflamatoriaintraabdominal. Lamentablemente el porcentaje de recu-rrencia es alto y supera al 60%.

La mortalidad de la Enfermedad de Crohn en algunasseries se acerca al 10%, siendo las dos principales causasde muerte, la peritonitis y la sepsis.

3.- COLITIS MICROSCÓPICA

Es una entidad cuya patogénesis es desconocida, quepuede asociarse a varias enfermedades gastraintestinales,reumatológicas o autoinmunes (esprue celíaco, artritis reu-matoide, diabetes mellitus, anemia perniciosa, etc.) (25-26).

Se presenta en sujetos adultos al final de la 5ta déca-da y se caracteriza por producir diarrea crónica acuosa.

Los estudios endoscópicos no muestran alteracionessignificativas de la mucosa colónica, sin embargo los exá-menes histopatológicos muestran características bien de-finidas, que permiten identificar dos subtipos, una de-

nbmin~,ga COLI~.~~i~~~t~OSApor que su detalle dis-tintivo e§Lunagrúesa capa'(:¡lafIlina de colágeno Subepi-telial de fO¿a )20 um continua o%parcelar; y la otra cono-

.cida como COLITIS LINFOCITICA que se caracteriza porI.!n denso infiltrado linfoplasmocitariQ de la lamina propia."

'kSu curso clínico es relativamentetbenigno, con perio-

dosq~ remisión y exacerbación; pueqe responder al usode cotticoides, sulfasalazina o aminoSalicilatos.

Por las características antes expuestas, algunos inves-tigadores creen que la Colitis Microscópica podría corres-ppnder alguna forma "incompleta" de la Enfermedad de

, Crohn.

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