Çocukluk dönemi akciğer hastalıklarının

erişkindeki seyri

Dr Esen KIYAN

İstanbul Üniversitesi, İstanbul Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı

Sunum planı

• Çocukluk astımı erişkin dönemde nasıl seyrediyor?

• Çocuklukta hangi durumlar erişkin dönemde kronik obstruktif akciğer hastalığı için risk yaratıyor?

• Erişkinde KF ve sıkıntılar

Çocukluk astımı erişkin dönemde nasıl seyrediyor?

• Astım semptomları kaybolabiliyor• Semptomlar devam edebiliyor• Astımın tedavisi zorlaşabiliyor

• Astımlı çocukların %10-%70’inde • Remisyon tanımı farklı (çalışmaların çoğunda semtom ve ilaç

kullanımının olmaması, diğerlerinde ise normal spirometri ve BHR)• Klinik remisyonlarda subklinik havayolu enflamasyonu ve anormal

akciğer fonksiyonları-BHR (+) relaps riski yüksek• Farklı astım fenotipi (ağır astım, atopik astım vs)

• Viral wheeze olgularını içeren kohort çalışmalarda remisyon vs orta-ağır astımlı kohort çalışmaları

• Hastane bazlı kohortlara göre remisyon oranları %28-%57

» Gerritsen J, Am Rev Respir Dis 1989» Kokkonen J, Eur Respir J 1993

Remisyon

55 astımlı çocuk (5-14 yaş) ve 20 yıllık takip

Erişkin dönemde olguların %16’sında klinik remisyon

Erkeklerde ergenlikte astımın şiddetindeki azalma erişkin dönemde de devam ediyor

Kızlarda sx ve astımın şiddeti erişkin dönemde erkeklere göre daha belirgin

Asthma in Remission* Can Relapse in Early Adulthood Be Predicted at 18 Years of Age? D. Robin Taylor, Chest 2005

• 18 yaşında remisyonda astım hikayesi olan erişkinde 8 yıllık takip

• Anket,spirometri, DB yanıt ve BHR• %35’inde 21 yaş ve sonrasında relaps• 18 yaşında atopi ve düşük FEV1/FVC oranı relaps için

bağımsız risk faktörleri

• Daha önce astım hikayesi olan üç genç erişkinden birinde relaps var ve BHR bunu değerlendirmede yetersiz.

Astım hikayesi olan 18,156 olgu (0-44 yaş), remisyon (son 2 yılda ilaç ve atak yok)

Çocuklukta (< 10yaş), ergenlikte (10-20 yaş) ve erişkin dönemde (>20 yaş) değerlendirme

Astım insidansı erkeklerde yaşla azalıyor, kadınlarda artıyor

Remisyon erkeklerde daha sık (%34 vs %27)

Remisyon çocukluk dönemi astımında erişkin dönemde başlayan astıma göre daha yüksek oranda

Aile hikayesi olanlarda yaşam boyu astım riski yüksek

Influence of early life exposures on incidence and remission of asthma throughout life. De Marco, J Allergy Clin Immunol 2004

Childhood factors associated with asthma remission after 30 year follow up. J M Vonk, Thorax 2004

• 119 allerjik astımlı çocuk• 1. Vizit (5–14 y), 2. vizit (21–33y), 3.

vizit (32–42y)• Tam remisyon için vizit 3’de sx ve

inhaler (-), normal SFT ve BHR

• Tam remisyon %22 ve klinik remisyon %30 (total %52);

• Klinik remisyondakilerin %57’sinde BHR ve/veya düşük spirometrik değerler

• Çocuklukta yüksek FEV1 ve ikinci vizite kadar olan dönemde FEV1’de düzelme ileri yaşlarda tam veya klinik remisyonla ilişkili

• Orta-ağır çocukluk çağı allerjik astım hikayesi olan 84 erişkin (17-30 yaş; %78 erkek)…….spirometri

• 40’ında (48%) SFT’de kısıtlılık ve irreversibilite…… 28’inde cs tx ile düzelme %25

• Erişkin SFT-çocukluk SFT (5-12 yaş) korele

• Çocukluk çağı SFT, astımın süresi, BHR ve prematür doğum bu kişileri öngörebiliyor

Irreversible lung function deficits in young adults with a history of childhood asthma, Limb SL, J Allergy Clin Immunol 2005

Risk Factors for Airway Remodeling in Asthma manifested by a Low Postbronchodilator FEV1/Vital Capacity Ratio. A Longitudinal Population Study from Childhood to Adulthood (Rasmussen F, Am J Respir Crit Care Med 2002)

• 1037 çocuk (doğum-26 yaş) ve remodeling için postBD FEV1/FVC

• Remodeling 18 yaşında 7.4%; 26 yaşında 6.4% ve astımlıların 1/3’ünde (+)

• Erişkinde “remodeling” erkek cinsiyet, astım, çocuklukta düşük akciğer fonksiyonları ve BHR ile ilişkili (atopi ve sigara ile ilişkisiz)

• Düşük orana sahip astımlılarda (özellikle erkekler) ICS tedavisine rağmen 26 yaşında reversibilite yanıtı daha düşük

Risk factors associated with the presence of irreversible airflow limitation and reduced transfer coefficient in patients with asthma after 26 years of follow up, J M Vonk, Thorax 2003

• Astım hikayesi olan 228 erişkin (13-44 yaş) 21-33 yıl sonra tekrar değerlendiriliyor

• İrreversible havayolu obstruksiyonu (FEV1<80% ve rev. <9%) + azalmış DLCO (postBD DLCO/VA<80%)……..COPD kriterleri

• %41’inde obstruksiyon (-), %43’ünde reversible obst., %16’sında irreversible obst. ve %23’ünde azalmış DLCO.

• Reversible obstruksiyon….astım sx• İrreversible obstruksiyon…..KOAH benzeri sx • • Başlangıçta düşük FEV1, düşük reversibilite ve BHR

olanlarda irreversible obstruksiyon ön planda

Phelan PD et al. The Melbourne Asthma Study:

1964-1999. J Allergy Clin Immunol 2002;100:189-94.

• Remisyon çocuklukta sık olmayan wheezing’de daha fazla (%60 vs %40)

• Yedi yaşında aralıklı viral wheezing olanların çoğunda hafif seyir var (%60’ında erişkin dönemde astım yok)

• Yedi yaşında astım tanısı alan çocukların sadece %30’u 42 yaşında semptomsuzdu

A Longitudinal, Population-Based, Cohort Study of Childhood Asthma Followed to Adulthood, Malcolm R. Sears, NEJM 2003

• 613 olgu, 9-26y arasında anket, spirometri, BHR, deri testi tekrarları

• Dört çocuktan birinde wheezing erişkin döneme persiste ediyor veya remisyon sonrası relaps oluyor

• Persistans veya relaps için risk faktörleri: ev tozu sensitizasyonu, BHR, kadın cinsiyet, sigara, erken yaşta başlangıç

?

Hayatın erken dönemlerinde wheezing fenotipleri

Stein RT et al Thorax 1997;52:946-52Martinez FD Pediatrics 2002;109:362-7

Erken geçici wheezing

Geç başlayan wheezing

Persistan wheezing

Wh

eezi

ng

sık

lığı

Erken geçici wheezingi olan çocuklarda semptom

Morgan 2005, Am J Respir Crit Care Med

8 YAŞ 11 YAŞ 13 YAŞ 16 YAŞ

Erken geçici wheezing’lilerde hayatın ilk 6 yılındaki SFT

AİLEDE ASTIM HİKAYESİ YOK

ATOPİK DERMATİT YOK

IgE YÜKSEK DEĞİL

DÜŞÜK SOLUNUM FONKSİYON TESTLERİ (GENETİK, SİGARAYA MARUZİYET, PREMATURİTE

Erken geçici

Persistan

Hiç wheezing yok

Geç başlayan

Erken geçici wheezing’de 16 yaşına kadar SFT

•6 yaşından sonra SFT stabil ama düşük

Erken geçici

Hiç wheezing yok

Persistan wheezing’de 8-16 yaşlarında wheezing sıklığı

Morgan 2005, Am J Respir Crit Care Med

8 YAŞ 11 YAŞ 13 YAŞ 16 YAŞ

Persistan wheezing’de 16 yaşa kadar SFT

6 yaşından sonra SFT stabil

Hiç wheezing yok

Persistan

Geç başlayan wheezing’de 8-16 yaşlarında wheezing sıklığı

Morgan 2005, Am J Respir Crit Care Med

8 YAŞ 11 YAŞ 13 YAŞ 16 YAŞ

Geç başlayan

Persistan

Geç başlayan wheezing’de 8-16 yaşlarında SFT stabil

SFT Başlangıçta PW ile aynı, sonra PW’de düşüş olurken LOW’de SFT değişmez

Erken yaşta SFT’de kısıtlılık persistan hastalık için risk faktörüdür

Sekerel BE,2006

5-17 Düşük SFT, Kız cinsiyet, eozinofili

Sears MR 2003

9-26 Düşük SFT, ev tozlarına

sensitizasyon, erken başlangıç

Taussig LM 2003

0-22 Düşük SFT, atopi,

ebeveynlerde astım

Phelan PD 2002

7-42 Düşük SFT, atopi

Çocukluktan erişkin döneme persiste eden astımla ilişkili faktörler

Kadın cinsiyet

BHR

Çocuklukta astımın ve obstruksiyonun şiddeti

Wheezing başlangıcının iki yaş öncesinde olması

Erken allergen sensitivitesi (<2 yaş)

Ailede atopi hikayesi

KOAH

• ETS, biyomas, organik ve katı yakacaklar (PM10)

• Kronik ekspozisyon– (1) cocuklukta maksimum akciğer fonksiyonlarına ulaşılamıyor– (2) erişkinde akciğer fonksiyonlarındaki azalma hızlanıyor– (3) havayolunda mukus oluşumunu uyarıyor – (4)pulmoner immunite bozuluyor ve bakteriyal enfeksiyon riski

artıyor

• Çocuklukta ekspozisyon ne kadar fazla ise KOAH semptomları da o kadar erken ortaya çıkıyor

Çocukluk dönemi hastalıkları-KOAH ilişkisi

Non-astmatiklerde erken çocukluk dönemi enfeksiyonları (2 yaş) erişkin dönemdeki akciğer fonksiyonları için prediktör

Shaheen SO, Am J Respir Crit Care 1994

Shaheen SO, Am J Respir Crit Care Med 1995

İngiliz çalışması (0-34/35 yaşa kadar izlem)

Pnomoni(<7 yaş) astım ve wheezing’den bağımsız olarak FEV1 ve FVC’yi olumsuz etkiliyor.

Johnston IDA, N Eng J Med 1998

KOAH ve partikül ekspozisyonu (PM10)

• Erken çocuklukta yılda 156 milyon pnomoni (151 milyonu gelişmekte olan ülkelerde) ve %10!u hayatı tehdit edici

» Rudan I, Bull World Health Organ 2008

• Gelişmekte olan ülkelere ait bir meta-analiz: Biyomas ve benzeri partiküllü dumana maruz beş yaş altı çocuklarda ağır pnomoni için OR 1.78 (95% CI, 1.45–2.18)

» Dherani M, Bull World Health Organ 2008

• Gelişmiş ülkelerde PM-bakteriyel enfeksiyon ilişkisi için veri?………. beş yaş altı çocuklarda doktor tanılı bronşit veya pnomoni kaynaklı hastane başvurusunda %2.4 (95% CI, 0.1–4.7) artış.

» Barnett AG, Am J Respir Crit Care Med 2005

• Viyetnamlı okul çağı öncesi 24.781 çocukta cross-sectional çalışma: pnomoni yatışı ile ETS arasında bağımsız bir ilişki (adjusted OR 1.55; 95% CI, 1.25–1.92).

» Suzuki M, Thorax 2009

Poor airway function in early infancy and lung function by age 22years: a non-selective longitudinal cohort study (Stern DA, Lancet

2007)

• 123 infant (2. ayda maksimum ekspiratuar akımlar)

• 11, 16 ve 22 yaşlarında tekrarlanıyor (albuterol öncesi ve sonrası)

• SFT’leri (FEV1, FEV1/FVC, FEF25-75) düşük olanlarda ileri yaşlarda da değerler düşük (Yaş, cinsiyet, boy ve kilodan bağımsız)

• Wheezing, sigara, atopi, parental astım ayarlaması ile sonuç değişmiyor

Infant dönemde akciğer fonksiyonlarının düşük olması erken erişkin dönemdeki havayolu obstruksiyonu için bir risk faktörüdür

Genetik faktörler

Çevresel faktörler

(sigara dumanı)

Erişkinde KOAH

AC gelişiminde ve immunitesinde değişiklik

KOAH’a yatkınlık

Etkin moderntedaviler

Hafif fenotipleringeçikmiş tanısı

Erişkin vakaların sayısında artış

Kistik Fibroz ve Erişkin

Erişkin dönemde KF tanısı

• Tipik tabloya rağmen çocukluk dönemde tanı (-)

• Hafif fenotip nedeniyle tanısı gecikenler (kısmen

sağlıklı bir çocukluk dönemi, sınırlı organ tutulumu, hafif pulmoner tablo ve daha iyi prognoz)

• Bronşektazi-NTM birlikteliği• Sinüzit ve nazal polipler• Pankreatit• Konjenital vas deferans eksikliği

• Multirezistan m.o.• NTM • Pnomotoraks: FEV1 <%40

predicted, Pseudomonas aeruginosa, Burkholderia cepacia ve Aspergillus

• Hemoptizi• PHT, kor pulmonale ve

solunum yetmezliği

Erişkindeki problemler-I

PHT (≤35mmHg)

PHT olanlarda sürvi düşük (p=0.0129)

PHT (>35mmHg)

PASP ile FEV1 ve SaO2 (uyanıkken, uykuda ve eforla) arasında korelasyon var

Pulmonary hypertension and cardiac function in adult cystic fibrosis: Role of hyoxemia. Chest 1999

18 KF (FEV1<%40) ve 15 KF (FEV1 %40-65 ): PHT %30 (%38.8 vs 20)

Erişkindeki problemler-II

• İnsülin yetmezliği/Diyabet ve komplikasyonları

• Osteoporoz (1/3’ünde osteopeni veya patolojik kırıklar, TP için ciddi sorun)

• Kanser (özellikle GİS)• Erkekte infertilite, kadında

gebelik• Depresyon• KC hastalığı (siroz-portal HT-varis

kanamaları)

Erişkindeki problemler-III

ÇOCUK KLİNİĞİNDEN ERİŞKİNKLİNİĞİNE GEÇİŞ

» Direkt geçiş?» Bir süre ortak takip?» Ne zaman?

?

TEŞEKKÜRLER………….