1

T.C.

SAĞLIK BAKANLIĞI

İstanbul Bakırköy Kadın Doğum ve Çocuk Hastalıkları

Eğitim ve Araştırma Hastanesi

Çocuk Kliniği

Klinik Şefi: Dr. Gönül AYDOĞAN

ÇOCUKLUK ÇAĞI ARTRİTLERİNİN

ETYOLOJİSİ

UZMANLIK TEZİ

Dr. Neslihan KIPLAPINAR

İSTANBUL 2009

2

İÇİNDEKİLER

KISALTMALAR 3

ÖNSÖZ 4

GİRİŞ VE AMAÇ 5

1. GENEL BİLGİLER 6

1.1. ÖYKÜ 7

1.2. FİZİK MUAYENE 8

1.3. LABORATUAR 9

1.4. AYIRICI TANI 10

1.5. İNFLAMATUAR HASTALIKLAR 11

1.5.1. Akut Romatizmal Ateş 11

1.5.2. Juvenil İdyopatik Artrit 17

1.5.3. Sistemik Lupus Eritematozus 24

1.5.4. Juvenil Dermatomyozit 28

1.5.5. Vaskülitler 30

1.5.6. Spondilartropatiler 32

1.5.7. Ailevi Akdeniz Ateşi 33

1.5.8. Weber-Christian Sendromu 36

1.6. ENFEKSİYÖZ HASTALIKLAR 36

1.6.1. Osteomyelit ve Septik Artrit 36

1.6.2. Bruselloz 37

1.6.3. Tüberküloz Artriti 37

1.6.4. Lyme Hastalığı 38

1.6.5. Viral Enfeksiyonlar 38

1.7. HEMATOLOJİK HASTALIKLAR 39

1.7.1. Hemofilik Artropati 39

1.7.2. Orak Hücre Hastalığı 40

1.8. DİĞER NEDENLER 40

1.8.1. Postenfeksiyöz Reaktif Artrit 40

1.8.2. Ürtikeryal Artrit 41

2. MATERYAL VE METOD 42

3. BULGULAR 45

4. TARTIŞMA 60

5. SONUÇLAR 65

6. KAYNAKLAR 67

3

KISALTMALAR ARA :Akut romatizmal ateş

EKG: Elektrokardiyografi

EKO: Ekokardiyografi

ASO: Antistreptolizin O

ESR: Eritrosit sedimentasyon hızı

ANA: Antinükleer antikor

AntidsDNA: Anti çift sarmal deoksiribonükleik asit antikoru

RF: Romatoid faktör

AST: Aspartat aminotransferaz

ALT: Alanin aminotransferaz

CRP: C reaktif protein

ÜSYE: Üst solunum yolu enfeksiyonu

JİA: Juvenil idyopatik artrit

GABHS: A Grubu beta hemolitik streptokok

EİA: Entezitle ilişkili artrit

AY: Aort yetersizliği

MY: Mitral yetersizliği

HSP: Henoch-schönlein purpurası

SLE: Sistemik lupus eritematozus

AAA: Ailevi Akdeniz Ateşi

JpSA: Jüvenil psöriyatik artrit

MAS: Makrofaj aktivasyon sendromu

JDM: Jüvenil dermatomyozit

PAN: Poliarteritis nodoza

SpA: Spondilartropatiler

İBH: İnflamatuar barsak hastalığı

CMV: Sitomegalovirüs

EBV: Ebstein Barr virüs

HSV-1: Herpes simpleks virüs tip 1

4

ÖNSÖZ

Uzmanlık eğitimim süresince bilgi ve deneyimlerini aktararak yetişmemizde

değerli katkıları bulunan hastanemiz başhekimi Klinik şefi Dr. Rengin ŞİRANECİ’ ye,

Eğitimimde her alanda büyük katkıları bulunan başta değerli hocam Klinik şefi

Dr. Gönül AYDOĞAN olmak üzere; Klinik şefleri; Dr. Erdal ADAL, Dr. Sultan

KAVUNCUOĞLU, Dr. Hüseyin ALDEMİR’e,

Bilgi ve birikimlerinden faydalandığım tüm uzman doktorlara,

Birlikte çalıştığım tüm asistan arkadaşlarıma en içten teşekkürlerimi sunuyorum.

Tüm hayatım boyunca benden maddi ve manevi desteklerini esirgemeyen,

sevgileriyle bana güç veren aileme,

Sevgisi, desteği ve sabrıyla yanımda olan, sevgili eşime, sonsuz sevgilerimi

sunuyorum.

Dr. Neslihan KIPLAPINAR

5

GİRİŞ VE AMAÇ:

Artrit eklemlerde oluşan yangısal kökenli değişiklikleri tanımlayan genel bir

terimdir. Klinik tablonun artrit olarak değerlendirilmesi için etkilenen eklemde ağrının

yanında şişlik, ısı artışı, kızarıklık ve hareket kısıtlılığı bulgularından en az birinin

bulunması gerekir. Çocukların %7-8’i eklem ağrısından yakınırken bunların ancak

%1’inde süregen artrit gelişir.

Çocukluk çağında pekçok enfeksiyöz, romatizmal, hematolojik veya ortopedik

hastalık artrite neden olabilir. Ayırıcı tanı yapılırken hastanın yaşı, geçirilmiş

enfeksiyonlar ve travma, tutulan eklem sayısı, artritin süresi, artritin simetrik olup

olmadığı, artrite sistemik bulguların eşlik edip etmediği ve aile öyküsü önem kazanır.

Ayrıca fizik muayenede ateş, döküntü, lenfadenopati, organomegali, üfürüm olması bizi

spesifik hastalığa yönlendirebilir.

Artrit ile başvuran hastada laboratuar verilerinin tam tanı koydurucu özelliği

yoktur. Özellikle birinci basamak tetkikleri olarak yapılan tam kan sayımı, eritrosit

sedimentasyon hızı, formül lökosit, ASO, CRP, RF tanıda yardımcı olabilmektedir.

Monoartritlerin değerlendirilmesinde radyolojik incelemeler mutlaka yapılmalıdır.

Çalışmamızda artrit tetkik amacıyla yatırılan hastaların predispozan faktörlerinin

belirlenmesi, ayrıntılı öykü alınması, fizik muayene ve laboratuar tetkiklerinin yapılarak

etyolojinin belirlenmesi planlandı.

6

1. GENEL BİLGİLER Artrit eklemde ağrıyla birlikte herhangi bir inflamasyon belirtisinin ( şişlik,

kızarıklık, ısı artışı ya da hareket kısıtlılığı ) var olmasıdır. Amerikan Romatizma

Birliği’ne göre artrit tanımı; en az bir eklemde şişlik olması veya bu bulunmadığı durumda

enflamasyonun diğer dört bulgusundan ( ağrı, fonksiyon kaybı, ısı artışı, kızarıklık ) en az

ikisinin birarada bulunmasıdır. Çocukların %7-8'i eklem ağrısından yakınırken bunların

ancak %1'inde kronik artrit gelişir ( 1 ). Eklem tutulumu değerlendirilirken önemli olan

noktalardan birisi de etkilenen eklem sayısıdır. Eğer beş ya da daha çok eklem tutulmuşsa

poliartiküler, dört ya da az eklem tutulmuşsa oligoartiküler tutulumdan bahsedilir. Bir

diğer belirleyici özellik ise eklem tutulumu süresidir. İki haftadan kısa süren artritler akut,

iki ila altı hafta arasında subakut, altı haftadan uzun süren artritler ise kronik olarak

değerlendirilir. Çocuklarda artrite yol açabilecek olan hastalıklar çok geniş bir dağılım

sergilemektedir ( Tablo 1 ) ( 2 ).

Tablo 1. Çocuklarda artritle ortaya çıkabilecek olan hastalıklar:

A- İnflamatuar hastalıklar Akut romatizmal ateş

Jüvenil idyopatik artrit

Spondilartropatiler

Vaskülitler

Sistemik lupus eritematosus

Bağ dokusu hastalıkları

Ailesel Akdeniz ateşi

B- Enfeksiyöz hastalıklar Septik artrit

Osteomiyelit

Selülit

Diskit

Subakut bakteryel endokardit

Enterik enfeksiyonlar

Bruselloz

Viral enfeksiyonlar

Tüberküloz

C- Mekanik-ortopedik durumlar Travma

Aseptik nekrozlar

İskelet displazileri

D- Hematolojik/Onkolojik: Lösemi

Lenfoma

Kemik tümörleri

Yumuşak doku tümörleri

Hemofililer

Orak hücreli anemi

E- Diğerleri Reaktif postenfeksiyöz artrit

Ürtikeryal artrit

7

1.1 ÖYKÜ:

Öyküde ağrının oluşum zamanı önemlidir. Akut başlangıçlı ağrılar daha çok

travmatik veya enfeksiyöz hastalıklardan kaynaklanabilirse de, kronik ağrılar daha çok

dejeneratif, ortopedik ya da inflamatuar hastalıkları düşündürür ( 3 ). Gezici eklem

ağrılarında öncelikle akut romatizmal ateş ( ARA ) tanısı düşünülmelidir. Eklem ağrısı

eğer çocuğun günlük aktivitelerini engelliyorsa altta yatan önemli bir sorun var demektir

( 3 ). Eklem ağrısının ortaya çıkış zamanı da mutlaka değerlendirilmelidir. Sabahları ortaya

çıkan ağrılar çoğunlukla inflamatuar ( jüvenil idyopatik artrit ( JİA ) vs ), geceleri ortaya

çıkan ağrılar ise mekanik ve ortopedik kökenlidir. Egzersizi izleyerek ortaya çıkan ağrılar

çoğunlukla mekanik ve ortopedik kökenli ağrıları, egzersizle kaybolanlar ise inflamatuar

kökenli ağrıları düşündürür. Minör travma sonrası ortaya çıkan artritlerde özellikle aile

öyküsü de varsa hemartroz olasılığı akılda tutulmalı ve pıhtılaşma bozuklukları

aranmalıdır ( 4 ). Hastanın yaşadığı bölge, beslenme alışkanlıkları ( örneğin, çiğ süt ile

yapılmış peynir yeme ) ve aşılama durumu da tanıda önemli veriler sağlamaktadır.

Özellikle ülkemizde Ailevi Akdeniz Ateşinin ( AAA ) sık olarak görüldüğü bölgelerden

köken alan çocuklarda yineleyen ateş ve karın ağrısı atakları ile birlikte tekrarlayan artralji

ya da sekel bırakmadan iyileşen monoartrit yakınması da varsa ön planda AAA

düşünülmelidir. Çünkü ülkemizdeki AAA’lı çocukların yaklaşık %70’inde eklem bulguları

gözlenmektedir ( 5 ). Tendonların kemiğe bağlanma yerinde inflamasyonla birlikte ortaya

çıkan entesopati klinikte topuk ağrısına yol açar. Entesopatinin saptandığı durumda ayırıcı

tanıda akla gelecek birinci olasılık jüvenil spondilartropatiler olmalıdır ( 6 ).

Ülkemizde hemen hemen endemik bir enfeksiyon olarak görülen bruselloz da

ateş ile birlikte en sık eklem bulguları ile ortaya çıkar. Artritli çocuklarda var olan sistemik

bir hastalığı düşündürecek olan ateş, yürüme bozukluğu, kilo kaybı ve kas güçsüzlüğü gibi

bulgular da aranmalıdır. Hastanın rahat bir şekilde yolda yürüyüp yürümediği ve

merdivenlerden çıkıp çıkamadığı kas güçsüzlüğü şüphesinde sorgulanmalıdır. Bu durumda

akla gelecek olasılıklar müsküler distrofiler, postenfeksiyöz miyopatiler ve yangısal

miyopatiler ( polimiyozit, dermatomiyozit ) olmalıdır. Özellikle, eklem ağrısı ile birlikte

ateşin bulunması öncelikle enfeksiyöz daha sonra da inflamatuar nedenleri

düşündürmelidir. Çünkü bir çok sistemik bakteriyel ve viral enfeksiyon artrite yol

açabilmektedir. Ateş ve kilo kaybı ile birlikte olan artritlerde ise ilk planda lösemi ve diğer

maligniteler düşünülmelidir ( 7 ).

8

1.2 FİZİK MUAYENE:

Artrit ile başvuran çocukta yapılacak olan tam bir fizik muayene hekime önemli

veriler sağlar. Çocuğun büyüme ve gelişme durumu mutlaka değerlendirilmelidir ( 1 ).

Eğer çocuk büyüme-gelişme geriliğine sahip ise öncelikle kronik hastalıklar ayırıcı tanıda

düşünülmelidir. Ateşin varlığı, tipi, gidişi ve ateş düşürücülere yanıtı hastanın ayırıcı

tanısında çok önemlidir. Artritli çocuklarda cilt muayenesi mutlaka yapılmalı, varolan

döküntüler ve deri altı nodülleri belirtilmelidir. Döküntünün varlığı öncelikle enfeksiyöz

ve yangısal nedenleri akla getirir. Viral hepatitler, kızamıkçık, parvovirüs B19, koksaki

enfeksiyonları, arbovirüsler ve diğer bir çok viral enfeksiyon özellikle makülopapüler

döküntü ile ortaya çıkabilir. Eritema marginatum, akut romatizmal ateşin önemli bir

bulgusudur. Eritema nodosum deriden kabarık döküntüler ve eklem ağrısı ile karşımıza

çıkabilir ve bu gibi durumlarda ilk planda tüberküloz, streptokok enfeksiyonları, Behçet

hastalığı ve sarkoidoz akla gelmelidir. Bunun yanı sıra bir çok kronik romatizmal

hastalığın ve vaskülitlerin gidişi sırasında artrit ile birlikte çeşitli döküntüler görülebilir.

Sedef döküntüsünün varlığı da aranması zorunlu döküntü tiplerinden birisidir. Palpabl

purpura ile başvuran bir çocukta ülkemizde en sık görülen vaskülit olan Hennoch-

Schönlein purpurası düşünülmelidir. Tüm eklemlerin ayrıntılı muayenesi her hastada

yapılmalıdır( 1 ).

Hastaya yapılan kardiolojik muayenede saptanan kapak lezyonları öncelikle akut

romatizmal ateş lehine yorumlanmalıdır. Ayrıca, sistemik lupus eritematosus ( SLE ) gibi

bazı kronik romatizmal hastalıkların da kapak tutulumu yapabileceği unutulmamalıdır.

Hepatosplenomegali ve lenfadenomegali hemen hemen tüm enfeksiyöz,

inflamatuar ve malign hastalıklarda eklem ağrısı ile birlikte bulunabilen bir fizik muayene

bulgusudur. Bu bulguların olması özellikle sistemik JİA lehine yorumlanabilir ( 8 ).

Eklem bulguları ile başvuran çocuklarda ağız içi yaraların varlığı da

sorgulanmalıdır. Bu durumda akla gelebilecek olasılıklar Behçet sendromu, Stevens-

Johnson sendromu, Kawasaki hastalığı ve kızıl benzeri streptokoksik enfeksiyonlar olabilir

( 1 ).

Kronik romatizmal hastalığı bulunan tüm çocuklara ön üveit açısından mutlaka

göz muayenesi yapılmalıdır. Özellikle oligoartiküler JİA’lı ve jüvenil spondilartropatili

çocuklarda ön üveit bulunabilir ( 9 ).

9

1.3 LABORATUAR:

Artrit ile başvuran çocukta laboratuar verilerinin tanı koydurucu özelliği yoktur.

Özellikle başlangıçta alınacak olan tam kan sayımı ve eritrosit sedimantasyon hızı ölçümü

tanıda yardımcı olabilmektedir. Lökositoz enfeksiyöz, inflamatuar ve malign durumlarda

görülebilen bir bulgu olmasına karşın ayırıcı tanıda formül lökosit değerlendirmesi

yardımcı olacaktır. Özellikle, çocukluk çağında sıkça görülebilen ve romatizmal bulgular

ile ortaya çıkan çocukluk çağı lösemilerinin bir çoğunun tanısı formül lökosit incelenmesi

ile konulabilir. Trombositoz öncelikle inflamatuar hastalıkları, trombositopeni ise

maligniteleri akla getiren bir başlangıç bulgusudur. Anemi ise bir çok kronik romatizmal

hastalıkta ve malignitelerde görülebilen bir bulgudur. Net olarak açıklanamayan artritlerde

kan sayımında patolojik veri var ise mutlaka kemik iliği aspirasyonu yapılmalıdır. Akut

faz yanıtını gösteren verilerden biri olan eritrosit sedimentasyon hızının artması

enfeksiyöz, inflamatuar ve neoplazik hastalıkları, normal olması ise çoğunlukla mekanik,

ortopedik ve psikojenik kökenli eklem ağrılarını düşündürür ( 10 ).

Çocuklarda eğer enfeksiyöz kökenli bir hastalık düşünülüyorsa tanılandırmaya

yönelik mikrobiyolojik ve serolojik ( Örneğin; çeşitli kültürler ve grup aglütinasyonları vs

) testlerin yapılması gerekebilir. Bu noktada önemli ve tartışmaya açık olan konu ise ASO

düzey ölçümüdür. ASO düzeyi ARA dışında hiçbir romatizmal hastalığın tanısında büyük

rol oynamaz. Ayrıca, ülkemizde yapılan çeşitli çalışmalar ile sağlıklı çocuklardaki ASO

düzeyinin kanıtlanmış poststreptokoksik enfeksiyonu olan çocuklardan istatistiksel olarak

farklı olmadığı gösterilmiştir. Romatizmal yakınmalarla başvuran çocuklarda eğer

kronikleşme söz konusu ise romatoid faktör ( RF ) ve antinükleer antikor ( ANA )

pozitifliği aranmalıdır. Fakat bu testlerin sonuçları tanılandırmada hiçbir zaman tam olarak

yardımcı olmaz, ancak sınıflamada rol oynayabilir ( 11 ). Ayrıca sağlıklı çocuklarda %4

oranında RF ve ANA pozitifliği saptanabilir ( 11 ). Kronik romatizmal hastalığı olan

çocuklarda ayrıca HLA-B27 doku grubu pozitifliği de aranmalıdır.

Özellikle aseptik nekroz, Brodie absesi, osteomyelit, bel ağrısı gibi bölgesel

ağrılı durumlarda söz konusu bölgenin radyolojik incelemesi mutlaka yapılmalıdır. Yaygın

ağrının olduğu durumlarda da tanı konulamamışsa hastalara sintigrafik inceleme

yapılabilir. Yine tanı konulamayan, yaygın ağrısı olan hastalarda kemik iliği aspirasyonu

malignite yönünden değerlendirilmelidir.

Ayrıca tanıya yönelik olarak yerel doku biyopsileri de yapılabilir.

10

1.4 AYIRICI TANI:

Artrit ile başvuran çocukların ayırıcı tanısını yapmakta iki ana verinin

kullanılması yararlı olacaktır. Bu verilerden birincisi ateş, ikincisi ise tutulan eklem

sayısıdır. Bu veriler ışığında ayırıcı tanı şu şekilde yapılabilir ( 3 ):

1.4.1 Ateş ile birlikte olan tek eklem tutulumu: Ateşle birlikte olan tek eklem

tutulumunda ilk planda enfeksiyonlar akla gelmelidir ve özellikle de septik artrit ve

osteomyelit olasılığı değerlendirilmelidir. Yumuşak doku enfeksiyonları da benzer klinik

tabloya yol açabilir. Oligoartiküler JİA’larda başlangıçta ateşle birlikte artrit olabilir.

Oligoartiküler JİA özellikle yaşı küçük kız çocuklarında, büyük eklem tutulumu varsa akla

gelmelidir. Eğer 3-6 yaşında bir çocukta tek tutulan eklem kalça ve hastada solunum yolu

enfeksiyonu bulguları varsa ilk planda geçici ( toksik ) kalça sinoviti düşünülmelidir.

Ayrıca hemofili, inflamatuar barsak hastalığı, diskitis ve maligniteler ayırıcı tanıda

hatırlanması gereken hastalıklardır. Ateşle birlikte olan, yineleyen ve sekelsiz olarak

iyileşen monoartritlerde ülkemizde mutlaka Ailevi Akdeniz Ateşi de ayırıcı tanıda yer

almalıdır.

1.4.2 Ateşsiz tek eklem tutulumu: Ateşsiz tek eklem tulumunda öncelikle

mekanik-ortopedik nedenler düşünülmelidir. Bu klinik tabloya en çok travma ve aseptik

nekrozlar yol açar. Ateş olmaksızın kalçaya yerleşen ağrısı olan hastalarda hematolojik bir

bozuklukta yoksa ilk planda kalça ekleminin aseptik nekrozu ( Legg-Calve-Perthes

hastalığı ) düşünülmelidir. Ergenlik dönemindeki bir erkek çocukta egzersizler sonrası

ortaya çıkan diz ağrısında Osgood-Schlatter hastalığı akla gelmelidir.

1.4.3 Ateş ile birlikte birden çok eklem tutulumu: Ateş ve poliartraljinin

birlikte olduğu durumlarda da ön planda düşünülecek hastalıklar enfeksiyöz ve inflamatuar

kökenli hastalıklardır. Kızamıkcık, hepatit A ve B, enfeksiyöz mononükleoz, kabakulak,

koksaki, parvovirüs ve adenovirüs enfeksiyonu gibi bir çok viral hastalıkta poliartralji

görülebilir. Ülkemizde ateş ile birlikte olan kalça eklemi ve bel ağrılarında özellikle

bruselloz ve salmaonelloz da ayırıcı tanıda akla gelmelidir. Özellikle okul çağındaki

çocuklarda ortaya çıkan akut poliartritlerin tümü ülkemizde aksi ispat edilene kadar akut

romatizmal ateş olarak değerlendirilmelidir. Akut romatizmal ateş, sistemik ve

poliartiküler JİA, SLE, bağdokusu hastalıkları ve vaskülitler poliartrit ile birlikte olabilir.

Ayrıca maligniteler ve hemoglobinopatiler de benzer tablo ile karşımıza çıkabilir.

11

1.4.4 Ateşsiz birden çok eklem tutulumu: Bu durumda ilk anımsanacak tanılar

ARA, poliartiküler JİA, SLE, vaskülitler ve bağ dokusu hastalıkları gibi çeşitli kronik

romatizmal hastalıklar olmalıdır. Postenfeksiyöz durumlarda bazen ateşsiz poliartralji

olabilir. Renal osteodistrofi, raşitizm, MMR aşılaması sonrası ve kemik displazilerinde de

poliartrit görülebilir. Özellikle iskelet displazilerinden spondiloepifiziyal displazia tarda

kronik poliartriti taklit edebilir.

1.5 İNFLAMATUAR HASTALIKLAR

1.5.1 AKUT ROMATİZMAL ATEŞ

Akut romatizmal ateş ( ARA ), grup A beta hemolitik streptokok ( GABHS )

farenjiti sonrası ortaya çıkan eklemleri, kalbi, santral sinir sistemini tutan multisistemik bir

hastalıktır. Yüzyıllardır bilinmekte olan hastalığın tanısının konmasında kullanılan Jones

kriterleri ilk kez 1945’te geliştirilmiştir. Gelişmiş ülkelerde uygun antibiyotik kullanımı

ile birlikte ARA nadir görülen bir hastalık olmasına rağmen gelişmekte olan ülkelerde

romatizmal kardit halen önemli bir morbidite nedenidir ( 12 ).

Epidemiyoloji: ARA tüm dünyada yaygın olarak görülmekle birlikte sıklığı gelişmekte olan

ülkelerde daha fazladır. Gelişmiş ülkelerde insidans 5-10/100.000 iken bu rakam

ülkemizinde dahil olduğu gelişmekte olan ülkelerde 50-100/100.000’e çıkmaktadır.

ARA’nın pik yaptığı mevsim streptokoksik ÜSYE’nin en sık görüldüğü kış ve ilkbahar

aylarıdır ( 13 ). GABHS epidemilerinden sonra ARA gelişme oranı %3 iken sporadik

infeksiyonların ancak %0.3’ünde ARA gelişir. ARA aynı zamanda streptokoksik farenjitin

en sık geçirildiği yaşlar olan 5-15 yaşları arasında görülür ( 14 ). Ancak 5 yaşın altında

bildirilen vakalar da vardır ( 15 ). Hastalık her iki cinsiyette de eşit olarak görülmektedir.

Etyopatogenez: ARA’nın patogenezi tam olarak aydınlatılamamakla birlikte anormal bir

hücresel ve hümoral immun yanıt olduğu kabul edilmektedir. Patogenezde, etken

organizmanın virulansı, enfeksiyonun yeri ve hastanın genetik yatkınlığı önemli rol oynar.

1) Duyarlı Konak: Diğer otoimmun hastalıklarda olduğu gibi ARA’da da HLA

grup antijenleri araştırılmıştır. Ayoub ve ark. HLA DR2 ile siyah ırk ve HLA DR4 ile

12

beyaz ırk arasındaki ilişkiyi göstermişlerdir. Türk hastalarda HLA A10 ve HLA DRw11

içerenlerde daha yüksek oranlarda görülmektedir. Brezilya'da DR7 ve DW53, Özbeklerde

HLA-B17 ve HLA-B21 arasında kombine ilişki de saptanmıştır.

2) Etken: ARA, Grup A beta hemolitik streptokokların romatojenik suşlarının

neden olduğu ÜSYE’den sonra gelişmektedir.Bu etken ile oluşan deri enfeksiyonundan

sonra ise ARA gelişmediği bilinmektedir ( 16 ). Streptokokların sitoplazması, üç tabakalı

bir membran tarafından çevrelenir. Sitoplazmik membranın dışında üç yapısal bölüm

içeren hücre duvarı vardır. Birinci bölüm peptidoglikandır, hücre duvarının rijiditesini

sağlar. Hücre duvar polisakkariti ile birlikte deney hayvanlarında cilt içine enjekte

edildiğinde artrit ve nodüler reaksiyona yol açar. İkinci bölüm hücre duvarı

polisakkaritidir. Bu bölüm çeşitli serogrupların serolojik özgünlüğünü belirler. Bu

karbohidratın kalp kapak dokusunda bulunan glikoprotein ile antijenik belirleyicileri

paylaştığı gösterilmiştir ( 17 ). Üçüncü bölüm, M,R,T proteinleridir. En önemli olanı grup

A streptokokların tipe özgün antijeni olan M proteinidir. M proteini ile myokardın

sarkolemması arasında antijenik benzerlik vardır. Yapılan çalışmalarda ARA’lı hastalarda

en sık M 1,3,5,6,18,19,24 serotipleri izole edilmiştir ( 18,19 ). En yaygın olanı ise M5

serotipidir ( 20 ). Bazı GABHS’lar hyaluronattan oluşan bir kapsül içerir. Bu kapsül ile

eklem kıkırdağı arasında antijenik bir benzerlik vardır. Streptokok protoplazmik membranı

ile subtalamik ve kaudat nukleuslar arasında moleküler benzerlik vardır. ARA’nın sistemik

organ tutulumu bu moleküler benzerlikler ile açıklanmaya çalışılmaktadır ( 12,21 ).

3) Doku/organ hasarı:ARA gelişme mekanizmasında en kabul gören teori

otoimmünitedir ( 20 ). Streptokoksik M antijenleri ile insan kalp, sinovyum, beyin gibi

dokuların benzerliği sonucu streptokoklara karşı oluşan immün cevabın çapraz reaksiyon

ile uygunsuz şekilde bu dokuları tutması sonucu ARA geliştiği düşünülmektedir ( 22 ).

Akut romatizmal ateşin patogenezinde hem hümoral hem de hücresel immün reaksiyonlar

rol alır. Akut atak sırasında hümoral faz daha hakimdir. İlk haftada kendini gösterir ve

birkaç ay içinde normale döner. Akut atağın hemen başında ve kronik faza geçişte ise

hücresel faz daha hakimdir. Hücresel yanıt erken dönemde görülür ve miyokardiyal

Aschoff nodülünün yapımında görev alır. Ayrıca ARA'nın patogenezinde çok sayıda

inflamatuvar sitokinin yer aldığı bilinmektedir. En fazla yer alan sitokinler, interlökin 1a

( IL1a ), interlökin 1b ( IL1b ), interlökin 6 ( IL6 ), interlökin 8 ( IL8 ) ve tümör nekroz

faktör ( TNF )'dür ( 23 ).

13

Klinik bulgular: ARA başta eklem, kalp, cilt ve cilt altı dokuları tutan multisistemik bir

hastalıktır. Hastalık akut olarak ateş ve poliartrit gibi gürültülü bir tabloyla başlayabileceği

gibi sinsi seyredip romatizmal kapak hastalığının sekeliyle de ortaya çıkabilir. Tanıda

kullanılabilecek patognomonik bir klinik veya laboratuar verisi yoktur. Bu nedenle tanıyı

standardize etmek için 1945’te Jones kriterleri geliştirilmiştir ( tablo 2 )( 24 ). Tanı

kriterleri 2 kere düzeltilmiş ve 1992’de son halini almıştır ( 25 ). Düzeltmeler bu kriterlerin

özgüllüğünü artırmış ancak duyarlılığını azaltmıştır. Bu durum ARAnın endemik olduğu

gelişmekte olan ülkelerde romatizmal kalp hastalığının kötüleşmesine sebep olmuştur.

2002’de WHO kriterleri tekrar düzenlemiş ve tekrarlayan ARA ataklarının tanısı için

gerekli şartları hafifletmiştir ( tablo 3 )( 26 ).

Majör bulgular:

Artrit : Hastalığın en sık görülen bulgusudur. Akut romatizmal ateşli hastaların

%60-80'inde vardır. Karekteristik olarak poliartiküler, gezici, asimetrik tutulum gözlenir

( 16 ). Genellikle periferik büyük eklemler tutulur. Aksiyal iskelet ve küçük eklemler

nadiren tutulur. En sık tutulan eklemler diz, dirsek, ayak ve el bileği eklemleridir. Artrit

birkaç eklemde birden görülebileceği gibi genellikle bir eklemden diğerine atlar

( poliartritis migrans ). Bazı hastalar hafif eklem bulguları ile gelebilir. Artrit genellikle

2-3 hafta içinde spontan olarak ve sekel bırakmadan düzelir. ARA’daki artritin salisilatla

belirgin olarak iyileşmesi tipiktir ( 27 ). Uygun dozda salisilat tedavisi altında 48 saatten

daha uzun süren artritlerde başka bir tanı düşünülmelidir.

Tablo 2: MODİFİYE JONES KRİTERLERİ:

Majör Kriterler: 1-Artrit

2-Kardit

3-Kore

4-Eritema marginatum

5-Subkutan nodüller

Minör Kriterler: 1-Artralji

2-Ateş

3-Sedimentasyon veya CRP artışı

4-EKG’de PR mesafesinde uzama

Geçirilmiş GABHS enfeksiyonu bulguları: -Pozitif boğaz kültürü veya GABHS için hızlı antijen testi

-Yüksek veya yükselen ASO titresi

14

-Tanı için iki majör veya bir majör ve iki minör kriter olmalı ve ek olarak

geçirilmiş GABHS enfeksiyon bulgusu olmalı.

-Kore varsa geçirilmiş GABHS enfeksiyon bulgusu gerekmez.

-Tekrarlayan ataklarda bir majör veya birden fazla minör bulgu ile birlikte

geçirilmiş GABHS enfeksiyon bulgusu olmalı.

Tablo 3: WHO KRİTERLERİ:

İlk atak: -Jones Kriterleri

Tekrarlayan atak: -Daha önce kardit tanısı konmamışsa ilk atak kriterleri kullanılır.

-Romatizmal kalp hastalığı bilinen hastada: iki minör bulgu ile birlikte geçirilmiş

GABHS enfeksiyonu bulgusu olmalı (Jones kriterlerindeki enfeksiyon bulguları veya

kızıl).

Kardit: Akut romatizmal ateşli hastaların %50'sinde görülür. Son yıllarda insidansında

artış olduğu bildirilmektedir. Akut romatizmal ateşli olgulardaki morbidite ve mortalitenin

en ciddi nedeni kardittir. Artritin aksine küçük yaşlarda daha sık görülür. Genç yetişkin ve

çocukluk çağındaki edinsel mitral yetersizlik nedenlerinin başında ARA gelir. Artrit

başlangıcından bir-iki hafta sonra kardit bulguları ortaya çıkar. Bu sürenin daha uzun

olması ARA dışı bir etyolojiyi akla getirmelidir. Kardit sinsi seyredebilir. Hafif mitral

yetersizliği olan hastalar farkedilmezse, ilerleme göstererek geç dönemde ağır karditle

karşımıza çıkabilir. Yapılan çalışmalarda artrit veya koreli hastaların önemli bir

bölümünde sessiz kardit saptandığı bildirilmiştir ( 28, 29 ). Bu nedenle izole artrit ile

başvuran ve ARA’dan şüphelenilen olgularda, hasta kriterleri doldurmasada sessiz karditin

ekokardiyografi ile araştırılması klinikte sık başvurulan bir yöntemdir.

ARA’da görülen kardit pankardittir. En sık mitral kapak tutulur. Aort

yetersizliği, ARA'nın %20'sinde görülür. İzole olabilir, ancak genellikle mitral

yetersizlikle birlikte olur. Miyokarditlerde taşikardi ve aritmiler görü1ebilir. Hastaların

%15’inde akut fazda kalp yetersizliği gelişir. Telekardiyografide kalp gölgesinde artma,

kalp yetersizliği bulgusu veya perikarditi düşündürür. Kapak tutulumu olmadan izole

perikarditte ayırıcı tanıda ARA dışındaki hastalıklara ağırlık verilmelidir.

Sydenham Koresi: Akut romatizmal ateşli hastaların %15'inde görülür.

Kızlarda ve adölesan dönemde daha sıktır ( 16, 30, 31 ). Streptokok enfeksiyonu ile

15

Sydenham Koresi arasındaki latent dönem diğer bulgulara göre daha uzundur ( 2 hafta-6

ay ) ( 16, 30 ). Özellikle bazal ganglionlar ve kaudat nükleusta inflamasyon vardır.

ARA’nın geç bulgusu olduğundan kore saptandığında diğer bulgular görülmeyebilir.

Gövde ve ekstremitelerde amaçsız, hızlı ve sıçrayıcı hareketler, kas güçsüzlüğü ve

emosyonel bozukluk meydana gelir ( 32, 33 ). Bu bulgular uykuda kaybolur, istemli

hareketler sırasında artar. Genellikle iki taraflıdır. Ortalama üç ila altı ay sürer. Hastaların

birçoğunda sessiz kardit mevcuttur ( 29 ). Bu nedenle tanı koymada ekokardiyografinin de

rolü vardır.

Eritema Marginatum: Hastaların %5’inde görülür. Hastalığın başında belirip

çoğunlukla bir gün içinde kaybolur. Genellikle gövdede, kolların ve bacakların iç yüzünde;

ağrısız, kaşıntısız; ortasından solmaya başlayan eritemli bir döküntüdür. Döküntü artrit

gibi gezicidir ve ısı ile oluşabilir.

Subkutan Nodül: Nadiren görülür. ARA’ya özgün değildir, lupus ve jüvenil

idyopatik artritte de görülebilir. 0.5-2 cm büyüklüğünde, eklemlerin ekstansör yüzlerinde

oluşan ağrısız nodüllerdir. Birkaç gün veya birkaç haftada kaybolurlar.

Minör bulgular: Minör bulgular, ateş, artralji, akut faz reaktanlarında yükselme ve EKG'de PR

mesafesinde uzamadır. Artrit var ise artralji minör bulgu olarak kullanılmaz ( 16 ). PR

mesafesinde uzama sık görülen bir bulgudur. Bazen akut fazdan sonra da uzun süre devam

edebilir. Akut romatizmal ateşli hastaların yarısında lökosit sayısı normaldir. Akut

romatizmal ateşte ESR anlamlı derecede yüksektir. Ancak kalp yetersizliğinde düşük

olabilir. Aktif dönemden sonra ESR normale düşer. Bu yüzden antiinflamatuvar tedavinin

etkinliğini izlemede önemlidir. CRP doku inflamasyonunu değerlendirmede

sedimentasyondan daha yararlıdır ve konjestif kalp yetersizliğinden etkilenmez ( 16 ).

Destekleyici bulgular: Akut romatizmal ateşin kesin tanısı için grup A streptokoksik farenjit

geçirildiğinin doğrulanması gerekir. Bu pozitif boğaz kültürü ile sağlanabilir. Ancak

pozitif kültür sonucu streptokok taşıyıcılığını ve birlikte olabilecek viral enfeksiyonları

ekarte ettirmez. Akut romatizmal ateşli olguların 2/3'ünde boğaz kültüründe bakteri

üretilebilir. Bunun nedeni klinik bulguların başlaması ile enfeksiyon arasındaki latent

dönemde vücut savunma mekanizması ile mikroorganizmanın elimine edilmesidir. En çok

kullanılan antikor testleri Anti-streptolizin-O ( ASO ) ve anti-DNaz B testidir ( 34 ).

Antikorun pik yanıtı streptokok enfeksiyonundan üç-dört hafta sonra olur ( 34 ). Bu testler

16

sadece streptokok enfeksiyonunun geçirildiğini gösterir. Streptokoksik antikor testlerinin

ARA'nın tanısında ve tedavisinde doğrudan ve kesin değeri yoktur.

Klinik seyir ve prognoz: GABHS epidemilerinde ARA gelişme riski %3 iken, daha önce ARA geçirmiş

bir hastada atağın tekrarlama riski %65’e çıkmaktadır ( 35 ). Hastanın yaşı küçüldükçe

kardit olasılığı ve karditin şiddeti artar. Tekrarlar daima penisilin profilaksisini bırakan

hastalarda olmaktadır. Hastalık tedavi edilmezse 3 ay içinde kendiliğinden düzelir. Ancak

nadiren kronik aktif kardit gelişip aylarca sürebilir. Prognoz hastanın kardit geçirip

geçirmediğine bağlıdır. Tedaviye erken başlanan hastalarda kardiyak sekel azaltılıp yaşam

kalitesi iyileştirilebilir ( 36,37 ).

Tedavi: İstirahat: Poliartritli hastalar 4-6 hafta okula gitmemelidir. Hastalığın akut

döneminde de yatak istirahati uygulanmalıdır. Karditli hastalarda sedimantasyon hızı

normale dönene ve konjestif kalp yetersizliği kontrol altına alınana kadar yatak istirahati

verilmelidir. 2-3 aydan önce fizik egzersize izin verilmez.

İlaç Tedavisi: 3 gruba ayrılabilir.

1) Streptokoksik Enfeksiyonun Tedavisi Primer profilaksi: Akut romatizmal ateşi önlemek için üst solunum

yollarının streptokoksik enfeksiyonlarını erkenden ve etkin bir şekilde tedavi etmek

gerekir. Tanı koyulduğunda boğaz kültürü negatif bile olsa eradikasyon için

antibiyoterapi kullanılmalıdır ( 38 ). Amaç hastanın immün sisteminin kronik olarak

streptokoksik antijenlere maruz kalmasını engellemektir. Tedavide genellikle aşağıda

özetlenen protokol uygulanır ( 39 ).

1) Benzatin penisilin G; 600.000 U ( 27 kg altında ) ya da 1.2 milyon U ( 27 kg

ve üzerinde ) tek doz, prokain penisilin 800.000U, günde tek doz, 10 gün kas içine veya,

2) Penisilin V; çocuklarda 250 mg/doz, adölesanlarda 500 mg/doz, 3 dozda 10

gün veya,

3) Penilin allerjisi olanlarda eritromisin; 40/mg/kg/gün (maksimum l gr/gün)

günde üç veya dört defa ağızdan 10 gün kullanılabilir.

Sekonder profilaksi: Amaç GABHS enfeksiyonunu önleyerek ARA’nın

tekrarlarını engellemektir. İkincil korumada önerilen ilaçlar ( 40 ) ;

1-Benzatin Penisilin; 20 kg altında 600.000 Ü, 20 kg üstünde 1.200.000 Ü tek

doz, her 3 haftada bir kas içine veya,

2-Penisilin V; yaşa göre 250 mg veya 500 mg, günde 2 defa ağızdan veya,

17

3-Eritromisin; 250 mg günde 2 defa ağızdan kullanılabilir.

Proflaksi karditi olmayan hastalarda 5 yıl veya 21 yaşına kadar ( hangisi daha

uzunsa o önerilir ) uygulanır. Kardit geçirenler ömür boyu proflaksi almalıdırlar ( 39 ).

Romatizmal kalp hastalığında proflaksiye cerrahi tedaviden sonra, hatta prostetik kapak

takılsa dahi devam edilmelidir.

2) Antiinflamatuvar Tedavi Aspirin: Kardit olmaksızın tek başına artritli olgularda ya da konjestif kalp

yetersizliği olmadan hafıf kardit ve artritin birlikte gözlendiği olgularda, tedavide tek

başına salisilatlar yeterlidir. Salisilatlar ARA'da 12-24 saat içinde artrit bulgularında

dramatik bir iyileşme sağlar, öyleki üç gün sonunda artritin düzelmediği olgularda ARA

tanısından uzaklaşılır. Artritte salisilatlar 80-100 mg/kg/gün ( en fazla 3.5 gr/gün ) olarak

başlanır. 2-3 haftadan sonra doz azaltılarak 4-6 haftada kesilir ( 40 ). Hafif karditte 100

mg/kg/gün başlanıp 4-8 hafta kullanılır, 4-6 haftada doz azaltılarak kesilir.

Kortikosteroidler: Prednizon veya prednizolon 2 mg/kg/gün ( en fazla 60 mg/gün

) karditin ağırlığına göre 2-4 hafta kullanılır. Daha sonra haftada bir steroid dozu bir önceki

dozun %20-25'i oranında azaltılır. Bazı merkezlerde tedavinin son haftasında salisilatlar

tedaviye eklenebilir.

3) Destek tedavisi: Konjestif kalp yetersizliği varsa tedavisi yapılır. Koreli

hastanın tedavisinde haloperidol kullanılmaktadır. Yakın zamanda yapılan bir çalışmada

romatik kore tedavisinde karbamazepin ilk sırada kullanılabileceği belirtilmiştir ( 41 ).

1.5.2 JUVENİL İDYOPATİK ARTRİT

Jüvenil idyopatik artrit ( JİA ), aralıklı olarak periferik artrit ile ortaya çıkan,

endojen ya da eksojen antijenlerin patogenezinde rol aldığı immun sistemde artmış

inflamatuar yanıtla belirginleşen bir hastalıktır ( 1,6 ). Hastalığın ana tanısal ölçütleri, 16

yaşından önce başlayıp 6 haftadan uzun süren, en az bir eklemi tutan artrit ve başka bilinen

bir etyolojinin ortaya konulamamasıdır. Onaltı yaşından önce başlayan ( jüvenil ), nedeni

bilinmeyen ( idyopatik ) ve en az 6 hafta süren artritlerin sınıflaması Durban sınıflama

ölçütlerine göre yapılmaktadır ( tablo 4 )( 42 ).

18

Tablo 4: JİA DURBAN SINIFLAMASI:

Hastalık Ölçütler Tanımlayıcılar Dışlanacak

hastalıklar

1- Sistemik

artrit

a- Kesin

1- En az 2 hafta süren

pik yapan ateş

2- Eritematöz döküntü

3- Artrit

1- Başlangıç yaşı

2- Artritin gidişi

a- Oligoartiküler

b- Poliartiküler

c- Yinelemeyen tip

3- Hastalık gidişi

1-Yenidoğan

başlangıçlı

multienflamatuar

hastalık

2-Periodik sendromlar

(özellikle AAA)

3- İlaç duyarlılığı

b- Olası

Artrit yokken 1 ve 2’ye

ek olarak;

3- Yaygın LAP

4- Hepatosplenomegali

5- Serosit

1-Pozitif ANA

2-Pozitif RF

2- RF

negatif

poliartrit

Hastalığın ilk 6 ayında

poliartrit

1- Başlangıç yaşı

2- Artrit dağılımı

a- Simetrik

b- Asimetrik

3- Pozitif ANA

4- Üveit

Pozitif RF

3- RF

pozitif

poliartrit

1- Hastalığın ilk 6

ayında poliartrit

2- En az 2 kez

saptanan pozitif RF

1- Başlangıç yaşı

2- Artrit dağılımı

a- Simetrik

b- Asimetrik

3- Pozitif ANA

Ailede psoriasis

öyküsü

4- Oligoartrit

Hastalığın ilk 6

ayında oligoartrit

1- Başlangıç yaşı

2-Artrit dağılımı

a-Büyük eklemler

b-Küçük eklemler

c-Ağırlıklı üst ekstr.

d-Ağırlıklı alt ekstr.

3- Pozitif ANA

4- Üveit

1- Ailesel psoriasis

2-Ailesel

spondilartropati

3- Pozitif RF

19

5-Uzamış

oligoartrit

1- Hastalığın ilk 6

ayında oligoartrit

2- İlk 6 aydan sonra

poliartrit

1- Başlangıç yaşı

2- Artrit dağılımı

a- Büyük eklemler

b- Küçük eklemler

c-Ağırlıklı üst ekstr.

d- Ağırlıklı alt ekstr.

3- Pozitif ANA

4- Üveit

1- Ailede psoriasis

2- Pozitif RF

6-Entezitle

ilişkili

artrit

Artrit ya da entesitin

birlikte olduğu ya da

her birinin

aşağıdakilerden en az

ikisi ile birlikte

olduğu durum:

1- Sakroilyak eklem

duyarlılığı

2- İnflamatuar bel

ağrısı

1- Başlangıç yaşı

2- Artrit dağılımı

a- Büyük eklemler

b- Küçük eklemler

c-Ağırlıklı üst ekstr.

d-Ağırlıklı alt ekstr.

e-Eklem tutulum

farkı yok

f- Aksiyel sistem

tutulumu

1- Pozitif ANA

2- Pozitif RF

3- Enflamatuar barsak

hastalığı

7- Psoriatik

artrit

Artrit ve psoriasis ya

da artritle birlikte

psoriasis aile öyküsü

1- Daktilit

2-Tırnak bozuklukları

(yenik ya da onikoliz)

EİA’de olduğu gibi

Pozitif RF

Epidemiyoloji Jüvenil idyopatik artritin görülme sıklığı bölgesel farklılıklar göstermektedir.

Yapılan çalışmalarda çeşitli ülkelerde saptanan ortalama insidans 9.2-25/100.000,

ortalama prevalans ise 12-113/100.000 arasındadır. Ülkemizde yapılan bir çalışmada ise

JİA prevalansı 64/100.000 olarak bulunmuştur ( 43 ). Hastalığın başlangıç yaşı genellikle

2 - 8 yaş arasıdır. JİA gelişmiş ülkelerde özellikle kızlarda, gelişmekte olan ülkelerde ise

erkeklerde daha sık görülmektedir. Gelişmiş ülkelerde en sık görülen JİA tipi ANA

pozitifliği ve üveit ile süren oligoartrit iken, gelişmekte olan ülkelerde bu tip daha az

sıklıktadır.

20

Etyopatogenez Hastalığın etyopatogenezi tam olarak bilinmemektedir. Fakat, iki ana neden;

immunolojik yatkınlık ve çevresel etkenler üzerinde durulmaktadır. Çevresel nedenler

içinde en çok suçlanan enfeksiyonlar olmakla birlikte stres ve travma da etyolojide önemli

rol oynamaktadır. Hastalık enfeksiyonla birlikte ya da postenfeksiyöz süreçte ortaya

çıkabilir. Özellikle enterik enfeksiyonlar, parvovirus B19, rubella, kabakulak, hepatit B,

Ebstein-Barr virus ve mikoplazma enfeksiyonunu izleyerek söz konusu klinik tablolar

ortaya çıkabilmektedir. İmmünolojik yatkınlıkta en çok suçlanan doku grupları HLA-B27

ve HLADR4'tür. JİA’da baskın olan lenfositler Th2 hücrelerdir. Bu hücrelerden salınan

medyatörler makrofajları uyararak sitokinlerin ( özellikle interlökin 1 ve 6, tümör nekroz

faktör 6 ) ve öncülerinin salınmasına yol açmaktadır. Kronik enflamasyon sonucu oluşan

sinovyal hipertrofi ve sinovit pannus olarak adlandırılmaktadır ( 1, 44 ).

Klinik Belirtiler Sistemik JİA: Gelişmiş ülkelerdeki JİA’lı hastaların yaklaşık %10-20’sini

sistemik JİA oluşturmasına karşın ülkemizdeki en büyük JİA alt grubudur ( 45 ).

İntermittan yüksek ateş ve eklem dışı bulgularla karakterizedir. Her iki cinsiyette görülme

sıklığı eşittir. Etkilenen çocuklar genellikle 5 yaşından küçük olmakla birlikte herhangi bir

yaşta da görülebilir. Ateş karakteristik olarak günde bir ya da iki kez 39.5 C dereceye

kadar yükselir. Hastaların çoğunda ateşle beraber gövde ve proksimal ekstremitelerde

ortaya çıkan pembe renkli, ateşin düşmesi ile birlikte solan; kaşıntılı olabilen tipik olarak

maküler, ortası soluk, bir santimetreden küçük döküntüler ortaya çıkar. Koebner fenomeni

pozitif olabilir( 45 ). Diğer bulgular yorgunluk, irritabilite, uykuya eğilim ve miyaljilerdir.

Ateşin düşmesi ile birlikte bunlar kaybolur. Eklem tutulumu başlangıçta oligoartitiküler

olabilir. Tutulan eklemler, çoğunlukta diz, dirsek, el-ayak bileği ve kalça eklemleri

olmakla birlikte herhangi bir küçük eklem de tutulabilir. Poliartit geliştikten sonra tipik

ateş ve döküntü atakları çoğunlukla kaybolur. Bu durumda hastalık poliartiküler tipten

ayırt edilemez. Bazen hastalık sistemik semptomlarla ataklar halinde yineleyebilir ( ateş ve

döküntü gibi ). Nadiren hastalarda tenosinovit, sinovyal kist, peritonit, myokardit, santral

sinir sistem tutulumu, renal tutulum, krikoaritenoid eklem tutulumuna bağlı olarak stridor

ve lenfödem görülebilir ( 45 ).

Hastaların yaklaşık üçte birinde belirgin lenfadenopati ve/veya

hepatosplenomegali görülür. Plörezi ve özellikle de perikardit hastaların yaklaşık % 50

sinde görülür. Sistemik JİA’lı hastalarda belirgin lökositoz ve sola kayma vardır. Beyaz

küre sayısı bazen 100.000/mm3’ü aşabilir. C-reaktif protein, ferritin, C3 ve C4 düzeyinde

yükselme saptanır. Hastalarda kronik hastalık anemisi mevcuttur. Hemen tamamında ANA

21

ve RF negatiftir. ESR genellikle 100 mm/saatin üzerindedir ( 44 ). DİK ve karaciğer

fonksiyonlarında ciddi bozukluk görülebilir. Hastaların küçük bir kısmında erken dönemde

makrofaj aktivasyon sendromu ( Hemofagositik sendrom ) gelişebilir. Bu hastalarda tipik

olarak; orta /ağır DİK ( trombositopeni, artmış fibrin yıkım ürünü, artmış d-dimer, azalmış

fibrinojen, uzamış PT ve PTT ) vardır. Ayrıca belirgin olarak azalmış ESR, bisitopeni veya

pansitopeni, karaciğer fonksiyon testlerinde bozukluklar ( düşük albumin ve artmış

transaminaz düzeyleri ) görülür. Makrofaj aktivasyon sendromu poliartritli hastalarda da

bildirilmiş ve özellikle EBV gibi viral enfeksiyonlar, NSAID gibi ilaçlar, intramuskuler

altın preparatları ve sülfasalazin’e bağlı olarak gelişebileceği öne sürülmüştür ( 1 ). Tedavi

genellikle destekleyicidir. TDP ve trombosit süspansiyonları akut kanama durumlarında

verilir. Hastaların çoğu intravenöz yüksek doz kortikosteroide 24 veya 48 saat içinde

dramatik olarak yanıt verir. Enfeksiyona bağlı geliştiği düşünülen makrofaj aktivasyon

sendromunda IVIG yararlı olabilir ( 1, 44 ).

Sistemik başlangıçlı JİA’lı hastalarda genellikle üveit görülmez. Hastalığın en

önemli komplikasyonlarından biri amiloidozdur. Ülkemizde bu komplikasyonun 1991

yılında yapılan bir çalışmada %16 oranında görüldüğü bildirilmiştir ( 45 ). Biriken amiloid

AA tipindeki amiloiddir. Hastalarda büyüme-gelişme ve seksüel gerilik görülebilir.

Hastalığın aktivitesi, beslenme yetersizliği ve steroid kullanımı bu duruma yol açabilir.

Oligoartiküler JİA: Gelişmiş ülkelerde en sık görülen JİA alt grubudur. Kız

erkek oranı 2:1’dir. Hastalık 1 ila 4 yaşları arasında başlar. Hastaların çoğu 6 yaşından

önce tanı alır. Oligoartiküler tip ABD ve Arupa’da JİA’nın en büyük alt tipidir ( % 35-40).

Ülkemizde ise bu forma daha az rastlanmaktadır (% 16). Hastaların tümünde RF negatiftir,

% 70 kadarında ise ANA pozitif bulunur. Daha çok alt ekstremiteler asimetrik olarak

tutulur. En sık diz ve ayak bileği eklemleri tutulur. Bazen hastalık monoartritle karşımıza

çıkabilir. Artrit ciddi bir fonksiyon kaybına yol açmaz. Sabah sertliği görülebilir ( 1, 44 ).

Bu hastalıkta eklemden çok göz tutulumu önemlidir. Çocukların dörtte birinde kronik ön

üveit ( iridosiklit ) görülmektedir. Tanı ve tedavide gecikilirse band keratopati, katarakt ve

körlük gelişebilir. Üveitli çocukların %95’inde antinükleer antikor ( ANA ) pozitiftir. Bu

nedenle oligoartiküler tip JİA’da ANA pozitifse hasta asemptomatik olsa dahi 3 ayda bir

üveit taraması yapılmalıdır. Ülkemizde üveit sıklığı ve ANA pozitifliği gelişmiş

ülkelerden bildirilen serilere göre daha azdır ( 1, 2, 45 ). Büyüme geriliği nadirdir. Ancak

tutulan eklemdeki hasarın şiddetine bağlı olarak ekstremiteler arası uzunluk farkı

görülebilir. Aktif artrit durumunda hafif anemi ve hafif lökositoz görülebilir ( 1, 44 ).

Uzamış oligoartrit: Hastalık başlangıcında oligoartiküler tipte eklem tutulumu

olan fakat ne ANA pozitifliği ne de üveiti olmayan ve çoğunlukla da erkek olan bu

22

çocukların en ilginç özelliklerinden birisi de belli bir süre sonunda poliartiküler tutuluma

dönüşmeleridir.Bu grup olgular çoğunlukla metotreksat tedavisine de oldukça olumlu yanıt

verirler ( 1, 44 ).

Poliartiküler JİA: Poliartiküler tip JİA' lıların yaklaşık %30-40’ını oluşturur.

Bu grupta 5 ve/veya daha fazla eklem tutulumu vardır. Hastaların %75'i kızdır. Hastalık 1-

3 ve 8-10 yaşlarında yoğun olarak görülür. Hastalık RF pozitif veya negatif olmak üzere 2

alt gruba ayrılır. Her iki grupta da kızlar daha çok etkilenir. Tüm hastaların tipik olarak

yorgunluk, hafif ateş, hafif kilo kaybı ve anemiye ait bulgu ve semptomları vardır. Ayrıca

hastalarda orta derecede hepatosplenomegali ve hafif büyüme geriliği görülebilir.

Herhangi bir eklem tutulabilir. Ancak lumbotorasik eklem tutulumu yoktur. Artrit

başlangıçta simetrik olabilir. Oligoartiküler tutulum şeklinde başlayıp zamanla poliartrite

dönebilir. Elin küçük eklem tutulumu ( özellikle proksimal küçük eklemler ve

metakarpofalengeal eklemler ) ve el bileği eklemlerinin simetrik olarak tutulumu tipiktir.

Kalça, boyun, omuz, temporomandibuler eklem tutulumu hastaların % 50'sinde

görülebilir. Zamanla servikal spinal eklem tutulumu füzyonlara, atlantoaksiyal

subluksasyona ve buna bağlı spinal kord basısına yol açabilir. Hastaların %5'inde sonradan

üveit gelişebilir ( 1, 44 ). Seronegatif poliartrit genellikle erken yaşlarda görülür. Ateş ve

döküntü genellikle yoktur. Tutulan eklemlerde belirgin destrüksiyon çoğunlukla görülmez.

Bu hastaların yaklaşık % 25'inde ANA pozitif olabilir. Seropozitif poliartritli hastalar

çoğunlukla 8 yaşından büyük çocuklardır. Basınca maruz kalan yerlerde daha belirgin

olarak subkutan nodüller görülür. Nodül varlığı RF titresi ile paraleldir. Eklemlerde

destrüksiyon ilerleyicidir ve çoğunlukla bir yıl içinde kalıcı deformite bırakır. Aktif

hastalık döneminde lenfadenopati ve hepatosplenomegali mevcuttur. Karaciğer

enzimlerinde hastalığın aktivitesi ve kullanılan tedaviye bağlı olarak yükseklik olabilir.

Aktif hastalığın ortadan kalkmasıyla enzim düzeyleri normale döner ( 1, 44 ).

Entezitle İlişkili Artrit: Bu çocuklar hem JİA özelliklerini hem de jüvenil

spondilartropati özelliklerini taşımaktadırlar. Ülkemizde ve bazı gelişmekte olan ülkelerde

%30-40’lara varan sıklıkta görülmekte olup bu oran gelişmiş ülkelerden ( %15-20 ) daha

yüksektir ( 1, 44, 45 ). Olguların çoğu erkektir ve 10 yaşından sonra ortaya çıkar. EİA’lı

hastaların en önemli özellikleri RF ve ANA’larının negatif olması, entesopatilerinin ve alt

ekstremite artrit ya da artraljilerinin olmasıdır. Hastaların yaklaşık % 60’ında HLA B27

pozitiftir ( 1, 42 ). Entesopati en sık aşil tendonunu etkiler. Hastalarda çoğunlukla topuk

ağrısı ya da etkilenen tendon bölgesinde ağrı ve duyarlılık ile ortaya çıkar. Entesopati diğer

JİA tiplerinde hatta ailesel akdeniz ateşi ve SLE’de bile görülebilir ( 2 ). EİA’da eklem

tutulumu çoğunlukla alt ekstremitede, asimetrik ve oligoartiküler tiptedir. Hastalığı

23

Oligoartiküler JİA’dan ayırıcı en önemli özelliği ise kalça ekleminin de çok sık

tutulabilmesidir. Eklem tutulumu NSAID’lere hızla yanıt verir. Eklemlerde sekel oranı

diğer tiplere göre oldukça azdır ( 1, 44 ). Prognozu etkileyen en önemli özellik HLA B27

pozitifliğidir. HLA B27 pozitif olan olgularda ankilozan spondilit gelişme oranı oldukça

yüksek olup ve hastalık sık sık tekrarlama eğilimindedir ( 1, 44 ).

EİA ya da benzer tanı alan hastaların % 90’ının 10 yıl içinde ankilozan

spondilite ilerledikleri iki farklı çalışma ile gösterilmiştir ( 1, 44 ). Hastaların yaklaşık

%10-20' sinde akut semptomatik üveit görülür. Akut anterior üvetin HLA B27 pozitif olan

hasta grubunda gelişme olasılığı daha yüksektir ( 1, 44 ).

Jüvenil psoriatik artrit: JpsA genellikle 9-12 yaşları arasında başlar ve kız

çocuklarında biraz daha sık görülür ( 3:2 ). Southwood’un önerdiği JPsA tanı ölçütleri

şöyledir:

Majör olanlar artrit ve tipik sedef plakları, minörler ise daktilit, yüksük tırnak,

sedefe benzer döküntü, ailede sedef öyküsünün bulunmasıdır.

Kesin JPsA için 1 majör artı 3 minör ya da 2 majör kriter gerekmekte, olası tanı

içinse 1 majör artı 2 minör kriter yetmektedir ( 46 ) .

Artrit %50 olguda cilt lezyonlarından önce ortaya çıkar. Tipik olarak küçük

eklemleri tutar ve asimetriktir. Distal interfalangeal ( DİF ) eklem tutulumu sedef artritini

düşündürür. Genellikle bir ya da bir kaç parmağın hem MCF, hem PİF hem de DİF eklemi

birden tutulur ve sosis parmak denen görüntü ortaya çıkar ( %20-40 ). Bazı hastalarda ise

seropozitif poliartiküler JİA’dakine benzer simetrik poliartrit ile karşımıza gelebilir.

Hastaların bir bölümünde ise sakroileit ve spondilit tipi tutulum olabilir. Sakroileit

genellikle tek taraflıdır. JPsA’da aksiyel tutulum erişkinlere oranla daha azdır ve hastalığın

daha ileri dönemlerinde ortaya çıkar. Erişkinlerden bir farkı da kalça tutulumunun

çocuklarda daha ağır olması ve artroplasti gerektirebilmesidir ( 1, 44, 46, 47 ).

Tipik olarak sedef plakları eklemlerin ekstansör yüzlerine, saçlı deriye, umblikal

çukura, perineye yerleşir. Tırnak değişiklikleri ( yüksük tırnak, subungal hiperkeratoz,

onikoliz ) artritle seyreden olgularda artrit olmayanlara göre 2 kat fazladır. Kronik ön üveit

JPsA’da %17 oranında görülmekte ve bunların %60-70’inde ANA pozitiftir. Bu nedenle 3-

6 ay aralarla göz muayenesi yapılması gerekmektedir ( 1, 44, 46, 47 ).

Tanı: Jüvenil idyopatik artritin tanısı tamamı ile klinik ölçütlere dayanmaktadır. JİA

tanısının konulabilmesi ve tam klinik tablonun oturması uzun bir zaman dilimini alabilir.

Hastalar başlangıçta farklı tanılarla izlenebilir. Hastalığın özgün bir laboratuar verisi

24

yoktur. Tanı konulduktan sonra mutlaka her hastaya göz ön kamara muayenesi

yapılmalıdır.

Tedavi: Tedavide öncelikli amaç ağrının giderilmesi ve hastalık aktivitesinin

baskılanmasıdır. Başlangıçta aspirin veya steroid olmayan antienflamatuar ilaçlar

( NSAID ) kullanılmaktadır. Çocuklarda en sık kullanılan NSAID ibuprofen, endometazin,

tolmetin veya naproksen sodyumdur.

Fakat çoğunlukla NSAID tek başına etkili olmadığı için diğer uzun etkili ve daha

güçlü antienflamatuar ilaçlara gereksinim duyulur. Özellikle oligoartrit ve EİA’da

sulfasalazinin etkinliği yapılan çalışmalarda kanıtlanmıştır. İlaca 10-20 mg/kg/gün olup

haftalar sonra doz 30-50 mg/kg/güne çıkarılır ( 1, 44 ). Kortikosteroidler antienflamatuar

ilaçlar içinde en etkili olandır. Oligoartiküler tip hastalıkta özellikle monoartrit olarak

kendisini gösteren büyük eklem tutulumunda intraartiküler steroid kullanımı oldukça

yararlıdır ( 48 ). Bu şekilde kullanımı ile steroidlerin sistemik yan etkilerinden de

korunulmuş olunur ( 1, 44, 48, 49 ). Sistemik tip JİA’da steroidlerin oral veya parenteral

kullanımı sistemik bulguları belirgin olarak geriletir ancak eklemlerdeki destrüktif olaylar

çoğunlukla devam eder. Genellikle 1mg/kg/gün veya daha az dozda verilir. Nadir

durumlarda 30mg/kg gibi yüksek dozlarda pulse steroid kısa süreli şiddetli sistemik

hastalığı baskılamak için parenteral yolla kullanılabilir ( 1, 44 ).

Metotreksat JİA tedavisinde etkinliği kanıtlanmış ve yan etkileri oldukça az olan

uzun etkili bir ajandır. Subkutan veya intramuskuler 15mg/m2/hafta kullanılması bulantı,

kusma ve karaciğer toksisitesini bir miktar önler. Yan etkileri 1mg/kg/gün folinik asit

kullanılarak azaltılabilir ( 1, 44, 50 ). Metotreksata yanıtsız olgularda TNF reseptör

bağlayıcısı olan etanersept ve infliksimab denenmektedir. Bu iki ilacın etkinliği yapılan

çalışmalarda gösterilmiştir ( 1, 44, 51 ). Jüvenil idyopatik artrit tedavisi süresince mutlaka

D vitamini ve kalsiyum desteği yapılmalıdır. Medikal tedavi ile eşzamanlı olarak

fizyoterapi de uygulanmalıdır ( 1,v44 ). İleri hareket kısıtlılığı varsa ortopedik tedavi

( artroplasti, osteotomi veya yumuşak doku serbestleştirmesi gibi ) endikedir.

1.5.3 SİSTEMİK LUPUS ERİTEMATOZUS

Sistemik Lupus Eritematozus ( SLE ); multisistemik otoinflamatuar bir

hastalıktır. En sık 13–40 yaşları arasında görülür. Tüm SLE olgularının %15-20’sini

çocuklar oluşturur ( 52, 53, 54 ). Kızlarda erkeklere oranla üç kat fazla görülür. SLE

etiyolojisinde çevresel, hormonal ve genetik faktörlerin rolü vardır ( 55 ). Hastaların

akrabalarında SLE’nin normal popülasyondan daha sık görülmesi de genetik yatkınlık

25

hipotezini desteklemektedir ( 56 ). Histokompatibilite antijenlerinden HLA DR2, DR3,

DR4 ve DR7’nin SLE’li hastalarda çeşitli toplumlarda normal popülasyondan daha sık

görüldüğü saptanmıştır ( 57, 58, 59 ). UV-A ve UV-B ışınlarının SLE’de deri lezyonlarını

arttırdığı ve alevlenmelerde rol aldığı bilinmektedir. Hastaların %70’inde fotosensitivite

vardır. Lupusa yol açan 70’i aşkın ilaç bilinmektedir. En bilinenleri hidralazin,

prokainamid, izoniazid, klorpromazid, primidon ve etosüksimittir ( 60 ). Olguların

%15’inde ise atakları tetikleyen faktör strestir. Doğurganlık yaşındaki bayanlarda

erkeklere oranla hastalığın daha sık görülmesi, gebelik ve postpartum dönemlerinde

SLE’nin alevlenme göstermesi etiyolojide hormonal faktörlerin yer aldığını

düşündürmektedir ( 61, 62 ). Östrojen ve prolaktinin B hücre aktivasyonuna yol açtığı

gösterilmiştir ( 63 ).

Patogenez: SLE’de artmış otoantikor üretimi vardır. Hücre membranlarına bağlanan

otoantikorlar hücreleri ya kompleman aracılı lizis veya mononükleer fagosit sistemin

fagositoz etkisinin değiştirerek hasara uğratırlar. Ayrıca antijen-antikor kompleksinin

hedef organlarda depolanması da doku hasarının bir diğer mekanizmasıdır. SLE’nin aktif

dönemlerinde kompleman aktivasyonuna bağlı olarak C3 ve C4 düzeyi düşer.

Otoantikorlardan en önemlisi antinükleer antikor ( ANA )’dur ve SLE’nin tanı

kriterlerinden biridir. Bununla birlikte spesifik değildir, diğer otoimmün hastalıklarda ve

sağlıklı bireylerde de bulunabilir. Anti ds-DNA en sık görülen otoantikorlardandır ve

hastalığın aktivitesi ile böbrek tutulumu hakkında fikir verir.

Klinik: SLE iyileşme ve alevlenme dönemleriyle seyreden bir hastalıktır. Konstitüsyonel

semptomlar hastalık seyri boyunca belirgin olup halsizlik, yorgunluk, ateş, iştahsızlık ve

kilo kaybını içerir. Çocuklarda mukokütanöz bulgular erişkinlere göre daha sık görülür.

Bunların da en çok görülenleri malar döküntü, oral ülserler ve fotosensitivitedir ( 64 ).

Malar döküntü nazolabial sulkusları tutmaz. Güneş ışını döküntünün artışına yol açar.

SLE’nin tanı kriterlerinden biri de oral/nazal ülserlerdir. Bu ülserler sıklıkla ağrısızdırlar.

SLE’li çocukların pek çoğunda artrit ve/veya artralji görülebilir. Artrit en sık el küçük

eklemlerini ardından da diğer periferik eklemleri ( diz, dirsek, bilekler ) tutar. Gezici veya

persistan olabilir. Deformite bırakmaz. Hastalığın prognozunu böbrek tutulumu belirler.

Böbrek tutulumu sıklıkla tanıdan sonraki ilk 2 yıl içinde ortaya çıkar. İdrar sedimentinde

her büyük büyütme alanında 5 ve üzerinde eritrosit veya lökosit görülmesi, silendirüri,

günde 0.5 gramdan fazla proteinüri, üre-kreatinin yüksekliği ve hipertansiyon hastada

böbrek tutulumunu düşündüren bulgulardır ( 65 ). Yüksek morbidite ve mortalite nedeni

26

ile SLE’li her hastanın böbrek tutulumu açısından incelenmesi gerekir. Dünya Sağlık

Örgütü ( WHO ) lupus sınıflaması günümüzde birçok merkez tarafından kullanılmaktadır

( Tablo 5 ) ( 66 ). Böbrek tutulumundan sonra gelen en büyük morbidite ve mortalite

sebebi santral sinir sistemi tutulumudur. En sık görülen, nöropsikiatrik bozukluklardan

depresyon ve psikozdur ( 67, 68 ). SLE’nin en sık görülen kardiyak bulgusu perikardittir.

En sık izlenen solunum sistemi bulgusu plevral efüzyon, ardından pnömoni ve pulmoner

hemorajidir ( 69, 70 ). Hastaların %50sinde lenfadenopati ve %10–20 oranında

splenomegali görülebilir. SLE’de kronik hastalık anemisi ve otoimmün hemolitik anemi

görülebilir. Akut poliartritli bir hastada lenfopeni varlığı, SLE açısından uyarıcı bir

bulgudur. Trombositopeni; antifosfolipid antikorlara, aktif hastalığa, böbrek bozukluğuna

veya ilaçlara bağlı olabilir. Trombotik trombositopenik purpura, SLE’li olguların %1-2

‘sinde görülür. Ayrıca antifosfolipid antikorlara bağlı kanama bozukluğu görülebilir.

Tablo 5: WHO lupus nefriti sınıflaması:

Sınıf Histopatolojik bulgular Klinik bulgular

I Mezangioproliferatif

Glomerulonefrit

Yok veya minimal proteinuri, hafif hematüri,

piyüri

II Fokal Proliferatif

Glomerulonefrit

Değişen derecelerde hematüri ve piyüri

III Diffüz Proliferatif

Glomerulonefrit

Aktif idrar sedimenti, nefrotik düzeye varabilen

proteinüri, böbrek işlevlerinde bozukluk

IV Membranöz

Glomerulonefrit

Aktif idrar sedimenti, nefrotik düzeye varabilen

proteinüri, böbrek işlevlerinde bozukluk

V Sklerozan Glomerulonefrit Kronik böbrek yetmezliği tablosu

27

Tanı: SLE’de kesin tanı koyduracak tek bir klinik bulgu ya da laboratuvar testi yoktur.

Bu sebeple Amerikan Romatoloji Birliği tarafından tanı kriterleri geliştirilmiştir ( tablo6):

Tablo 6: SLE tanı kriterleri( 65 ):

1. Malar döküntü

2. Diskoid döküntü

3. Fotosensitivite

4. Oral/nazal ülserler

5. Artrit (2 veya daha fazla eklemde noneroziv artrit)

6. Serözit (Plorezi, perikardit)

7. Renal tutulum (0. 5 gr/gün veya +++‘ten fazla persistan proteinüri veya hücresel

silendirler ( eritrosit, hemoglobin, granüler, tübüler veya karışık )

8. Nörolojik tutulum (konvülziyon, psikoz)

9. Hematolojik tutulum ; a. Hemolitik anemi veya

b. Lökopeni: <4000 veya

c. Lenfopeni: <1500 veya

d. Trombositopeni : <100000

10. İmmünolojik tutulum; Anti-dsDNA pozitifliği veya

Anti Sm pozitifliği veya

Antifosfolipid antikorların pozitifliği: antikardiolipin

antikorlar ve lupus antikuagulanı pozitifliği, yalancı pozitif

sifiliz testi

11. ANA pozitifliği (ilaçlara bağlı olmayan)

Bu 11 kriterden 4 ve daha fazlasının bulunması %96 sensitivite, %96 spesifisite

sağlar. ANA pozitifliği ile birlikte aşağıdaki durumların varlığında hastalar gelişebilecek

SLE açısından izleme alınmalıdır:

- İdiyopatik trombositopenik purpura

- Kronik ürtiker ve anjioödem

- Hipotiroidizm veya hipertiroidizm

- İzole hemolitik anemi

- İzole proteinüri

28

Tedavi: Sadece cilt ve kas-iskelet sistemi tutulumu olan hastalarda antimalaryal ilaç

ve/veya NSAID yeterli olabilirken böbrek veya santral sinir sistemi tutulumu olan

hastalarda yüksek doz immunsupresif tedavi uygulanır. Kortikosteroidler yalnızca deri

lezyonlarında topikal ve intralezyoner kullanılabilir. Hafif olgularda klinik tabloya göre 5-

40 mg/gün prednizolon veya eşdeğeri ile başlanırken ağır organ tutulumu olan olgularda

genellikle 1-2 mg/kg/gün dozunda prednizolon başlanır. Hayatı tehdit eden ve çok hızlı

ilerleyen olgularda pulse metil-prednizolon uygulamasına gerek olabilir ( 71 ).

Antitimalaryal ilaçlar arasından SLE’de kullanılan tek ilaç hidroksiklorokindir.

Azatiopirin; bir pürin analoğudur. Lupus nefriti ve santral sinir sistemi tutulumunda

kullanılır. Siklofosfamid; lupus nefriti, SSS tutulumu, lupus pnömonisi, pulmoner

hemoraji, lupusa bağlı trombositopeni ve gangren gibi şiddetli vaskülitik

komplikasyonların tedavisinde kullanılır. Metotreksatın; SLE’li hastalarda özellikle

eklem ve cilt bulgularının kontrolü için 7.5-15 mg/hafta dozunda verilmesinin etkili

olduğu bildirilmiştir ( 71 ).

Medikal tedavilerin yanı sıra tüm hastaların uyması gereken genel önlemler

vardır. Güneşten korunmak çok önemlidir. Aşırı fizik egzersizlerden kaçınmak gereklidir.

Özellikle adolesan hastalarda psikolojik destek gerekebilir ( 72 ).

1.5.4 JUVENİL DERMATOMYOZİT

Dermatomiyozit, karakteristik deri bulguları olan inflamatuvar bir miyopatidir.

Erişkindeki prevalansı 10/10.000.000 iken çocuklarda bu oran 3.2/10.000.000’dur ( 73 ).

Etiyolojisi tam olarak bilinmemekle birlikte doku uyumluluk antijenleri, çevresel faktörler

( virüs, ilaç, vs. ) ve otoimmunite suçlanmaktadır ( 74 ). Erişkinlerde ortalama tanı yaşı 40

iken, hastalık çocuklarda sıklıkla 5–14 yaşları arasında başlar ( 75 ). Kızlarda daha sık

görülür. Çocuklarda dermatomiyozitin prognozu erişkine göre daha iyidir. Erişkindekinin

aksine artmış neoplazi insidansı yoktur ( 76 ). Çocuklarda klinik çoğunlukla sinsidir ve

proksimal kasların tutuluşuyla başlar. JDM’in tanı konulmasına en yardımcı özelliği tipik

cilt bulgularıdır. Hastalığın primer cilt lezyonları simetrik dağılımlı, erguvani renkli

maküler eritem şeklinde başlar. Özellikle üst göz kapakları, malar bölgeler, burun kemeri,

nazolabial kıvrımlar, boyun ve göğüs ön duvarı, eklemlerin ekstansör yüzeyleri ve

periungual alanlar cilt lezyonlarının tercih ettiği bölgelerdir. Hastalığın patognomonik

bulgusu Gottron papülleridir. Gottron papülleri, dorsal interfalangeal, metakarpofalangeal,

dirsek veya diz eklemleri üzerinde görülen morumsu, eritematöz papüllerdir.

Dermatomiyozitli hastaların % 70’inde görülürler ( 77 ). Göz kapaklarının üzerinde

belirgin olan ama burun kökü ve nazolabial çizgiye dek uzanabilen menekşe renginde veya

29

heliotropik döküntü hastalık için karakteristik bir bulgudur Dermatomiyozit için

karakteristik bir başka bulgu ise tırnak çevresindeki telenjiektazilerdir. Hastalığın

döküntüleri fotosensitif ve tekrarlayıcıdır. Güneş ışınına maruz kalındığında daha

kötüleşir. Döküntüler sıklıkla kaşıntılıdır. Travmaya maruz kalan bölgelerde ( kalçalar,

dirsekler, diz, vs. ), hastalık aktivitesi ve süresi ile paralel olarak, cilt altında kalsiyum

birikimi görülebilir.

Kalsinozis, JDM’li olguların %30-70’inde görülürken erişkin hastaların

%10’unda rastlanan bir bulgudur ( 78, 79, 80 ). Dermatomiyozitte tutulan kaslar iskelet

kaslarıdır. Öncelikle omuz ve kalça eklemleri çevresindeki proksimal kaslar tutulur.

Hastalar merdiven çıkmakta, oturduğu yerden kalkmakta, kollarını kaldırmakta ve saç

taramakta güçlük çekerler. JDM’li hastaların 1/3’ünde artralji ve artrit bulunur ( 81 ). Hem

küçük hem de büyük eklemleri tutabilirse de özellikle elin küçük eklemlerinin simetrik

artriti daha sık görülür. JDM artriti erozif değildir, deformite bırakmaz. JDM’li hastaların

yarıdan fazlasında hastalığın başlangıcında EKG anormallikleri görülür. Başlıca sorun

aritmidir.

Tanı: Kreatinin kinaz, aldolaz, AST ve LDH yükseklikleri, aktif kas inflamasyonunu

gösteren değerli bulgulardır ( 82 ). EMG sensitif ancak özgün olmayan bir değerlendirme

yoludur. EMG’de insersiyonel irritabilite, istirahatte spontan aktivite, kısa ve küçük

polifazik motor deşarjlar ve pozitif keskin dalgalar görülebilir ( 83 ). Tanının doğrulanması

için kas biyopsisi yapılması gerekebilir.

Ancak miyozit odakları fokal olabileceği için perkütan iğne biyopsisi her zaman

kesin tanı koydurucu olmayabilir ( 83 ). JDM’e ait başlıca histopatolojik bulgular

perifasiküler atrofi, yuvarlak hücre hakimiyeti, küçük damarların tıkanıklığı ve

inflamasyon bulgularıdır. Histopatolojik olarak belirgin inflamasyon bulguları olmamasına

rağmen vasküler lezyonların görülmesi çocukluk çağı dermatomiyozitine özgüdür ( 84 ).

Hastaların %80’inde ANA pozitifliği vardır. En sık görülen antikor anti-Jo1 olup

hastaların ancak %20’sinde saptanabilir ( 85, 86 ). Anti-SRP antikor pozitifliği ile

seyreden alt grup ise en kötü prognoza sahiptir ve en önemli klinik bulgusu kalp

tutulumudur ( 87 ). Hastalığın seyrinde ESH, CRP ve tam kan sayımı sıklıkla normaldir.

Bu yüzden akut faz reaktanlarındaki yükseklik ile hastalığın aktivitesi ve şiddeti arasında

bir ilişki yoktur.

Tedavi: Hastaların çoğu alevlenme ve remisyonlar ile veya persistan hastalık ile

seyrederken yüksek doz steroid ve/veya immünsupresif tedaviye ihtiyaç duyarlar.

30

İnflamasyonu hızlı bir şekilde kontrol altına almak için ağızdan veya pulse metil

prednizolon şeklinde verilen kortikosteroid tedavinin temel taşıdır. Kortikosteroidler kas

gücü düzelinceye veya kas enzimleri normale dönünceye kadar yüksek dozda devam

edilir, daha sonra kademeli olarak azaltılır ( 88 ). Kortikosteroidlere yetersiz cevap veya

ciddi yan etkilerinin görülmesi durumunda tedaviye metotreksat eklenir ( 89 ). Dirençli

olgularda azatiopirin, siklosporin, siklofosfamid ve intravenöz immunglobulin tedavileri

de kullanılmaktadır ( 90, 91 ).

1.5.5 VASKÜLİTLER

Vaskülit kan damarı duvarında görülen inflamasyon olarak tanımlanır.

Vaskülitler tuttukları damarın çapına göre büyük, orta ve küçük damar vaskülitleri olarak

sınıflanırlar. Vaskülitler içinde artrit nedeni olabilen Henoch-Schönlein purpurası,

poliarteritis nodoza ve Behçet hastalığıdır.

HSP çocukluk çağının en sık görülen vaskülitlerinden birisidir. Trombositopeni

olmadan görülen purpura, eklem tutulumu, karın ağrısı ve glomerülonefrit tipik

bulgularıdır. En sık 3–15 yaşları arasında görülmektedir, erkeklerde görülme oranı kızlara

göre daha fazladır ( 1.5:1 ). Hastalık özellikle kış aylarında ve genellikle ÜSYE sonrası

ortaya çıkmaktadır ( 92 ). İnfeksiyonlar, böcek sokması, ilaçlar ve diyette bulunan allerjen

maddelerin hastalığa neden olabilmesi HSP’nin allerjik bir zeminde gelişebileceğini

düşündürmektedir. Palpabl purpura tanı için mutlaka gereklidir. Döküntü özellikle alt

ektremitelerde ve kalçada görülmektedir. Hastalığın başlangıcında özellikle küçük

çocuklarda el ve ayak sırtlarında, göz çevresinde, alında, saçlı deride ve skrotumda ödem

bulunabilmektedir. Gastrointestinal tutulum çocukların yaklaşık üçte ikisinde görülür.

Genellikle döküntüyle beraber ilk haftada, tamamına yakını ilk ayda ortaya çıkar. Barsak

duvarındaki vaskülite bağlı gelişen ödem ve kanama invajinasyon, gangren ya da

perforasyona sebep olabilir.

Glomerülonefrit hastaların üçte birinde izlenir ve çoğunlukla ciddi böbrek

tutulumu döküntü başladıktan sonraki ilk ayda ortaya çıkmaktadır. Bulgular genellikle

mikroskopik hematüri ve hafif proteinüri şeklinde; nadiren nefrotik sendrom, akut nefritik

sendrom, hipertansiyon veya böbrek yetmezliği şeklinde olabilmektedir ( 93 ). Artrit

ve/veya artralji %50–80 hastada görülür. Büyük eklemler ( diz, ayak bileği gibi ) sıklıkla

tutulur, fakat nadiren diğer eklemlerde etkilenebilir. Genellikle birkaç gün ya da haftada

tamamen iyileşir. Santral sinir sistemi vasküliti, nöbet, koma, kanama, Guillain-Barre

sendromu, ataksi, santral-periferik nöropati, göz tutulumu, interstisyal pnomoni,

31

tekrarlayan burun kanamaları, kardit, orşit, epididimit, subkonjuktival kanama ve akciğer

kanaması nadiren görülmektedir ( 92 ).

Tanı koydurucu laboratuar tetkiki yoktur. Trombosit sayısının normal ya da

artmış olması diğer purpura yapan nedenlerin dışlanmasında önemlidir. Hastalarda hafif

lökositoz ve akut faz yanıtı artışı görülebilir. Hastaların yarısında IgA düzeyinde artış

görülür. Karın ağrısı olan hastaların %80’ninde dışkıda gizli kan saptanır. İdrar tetkiki

mutlaka yapılmalıdır, normal olsa da mutlaka düzenli aralıklarla tekrarlanmalıdır. Böbrek

tutulumu olan hastalarda proteinürinin derecesi ve böbrek fonksiyon testleri

değerlendirilmelidir. Nefrotik düzeyde proteinürisi olan, böbrek fonksiyon testlerinde

bozukluk olan hastalara böbrek biyopsisi yapılmalıdır. Purpuradan alınan biyopsinin

histopatolojik olarak incelenmesinde lökositoklastik vaskülit görülür.

Henoch-Schönlein purpurası’nda tedavi öncelikle destek tedavisi şeklindedir.

Artrit için ağrı kesici kullanılması yeterlidir. Glukokortikoidler eklem ve cilt bulgularını

düzeltse de, genellikle bu bulgular için kullanılmamaktadır. Ciddi orşitte, böbrek

tutulumunda ve gastrointestinal sistem tutulumu veya kanaması varlığında prednizon

kullanımı önerilmektedir ( 92 ).

HSPlilerin %30-50’sinde en az bir kez hastalık tekrarlamaktadır. Tekrarlar

özellikle ilk 6 haftalık dönemde görülmektedir ( 92 ). Prognoz hastaların çoğunda

mükemmeldir. En önemli morbidite ve mortalite nedeni erken dönemde ağır

gastrointestinal tutulum, geç dönemde ise böbrek tutulumudur ( 94 ).

Poliarteritis nodoza ( PAN ), küçük ve/veya orta çaplı arterlerde fibrinoid

nekrozla karakterize çok çeşitli yakınma ve bulgularla ortaya çıkan klinik bir sendromdur

( 95 ). Çocukluk çağında nadirdir. Hastaların üçte ikisinde artrit görülür. Laboratuarda

pANCA pozitif olabilir. Etkilenen organdan yapılan biyopside saptanan nekrotizan arterit

PAN’ın karakteristik histopatolojik bulgusudur. Tedavide kortikosteroidler ana ilaçlardır.

Behçet hastalığı ( BH ), ilk kez 1937’de Hulusi Behçet tarafından tanımlanan,

arter ve venülleri etkileyen, aftöz stomatit, genital ülserler ve üveitle karakterize, tromboz

eğilimi olan bir vaskülittir ( 96 ). Behçet Hastalığının % 5.4–7.6’sı çocukluk çağında

başlamaktadır. Kız erkek oranı eşittir ( 97 ). Çoğu toplumda BH HLA B51 ile ilişkili

bulunmuştur ( 97 ). Tekrarlayan oral ülserler ve beraberinde aşağıdaki sayılan kriterlerden

ikisinin bulunması gerekmektedir; tekrarlayan genital ülserler, göz bulguları, cilt

lezyonları ve paterji testinin müsbet olması. Oral ülserler ve tek kriterin bulunması tam

olmayan ya da kısmi BH olarak adlandırılır. Artrit, arteryal veya venöz trombozlar;

nadiren gastrointestinal sistem tutulumu, böbrek tutulumu ve kardiak komplikasyonlar

görülebilir ( 97 ). Tedavi hastalığın tutulum yerine ve şiddetine göre yapılmaktadır.

32

Steroid, kolşisin, thalidomid, azotiopürin, interfeon, metotreksat, sulfasalazin gibi çeşitli

ilaçlar hastalığın etkilediği bölgeye göre kullanılmaktadır ( 98 ).

1.5.6 SPONDİLARTROPATİLER

Seronegatif spondiloartropatiler ( SpA ) ortak genetik, epidemiyolojik, klinik ve

radyolojik belirtilere sahip; öncelikle sakroiliak eklemleri ve omurgayı tutan; eklem

belirtileri yanı sıra, eklem dışı organ tutuluşuna yol açan heterojen bir hastalık grubudur

( 99 ).

SpA'lerin ortak özellikleri şunlardır: 1 - Romatoid faktör ( RF ) yokluğu

2- Romatoid nodül yokluğu

3- Özellikle alt ekstremitelerin asimetrik ve oligoartiküler inflamatuvar tutulumu

4- Entesopati

5- Spondilitli veya spondilitsiz sakroiliitis

6- Ailesel yatkınlık

7- Okulo-muko-kutanöz belirtiler

8- HLA-B27 ile kuvvetli korelasyon

ANKİLOZAN SPONDİLİT:

Ankilozan Spondilit ( AS ) aksiyal iskeleti –sakroiliak eklem ve omurga- tutan

kronik, sistemik, inflamatuvar bir romatizmal hastalıktır. AS'in tanı kriterleri aşağıda

özetlenmiştir.

Ankilozan Spondilit Modifiye Nevv-York Tanı Kriterleri ( 1984 ) ( 100 )

1. En az 3 ay süreli, egzersizle düzelen, istirahatle düzelmeyen bel ağrısı

2. Lomber omurga hareketlerinin sagital ve frontal planlarda kısıtlanması

3. Göğüs ekspansıyonunun yaş ve cinsiyetin normal değerlerine oranla göreceli

olarak azalması

4. Bilateral grade 2-4 veya unilateral grade 3-4 sakroileitis

Tanı: Kesin tanı unilateral grade 3 veya 4 sakroileitis veya bilateral grade 2-4

sakroileitis ve 3 klinik kriterden en az birisi ile konur.

REAKTİF ARTRİTLER:

Reaktif artrit ( ReA ) neden olan mikroorganizmanın eklemden izole edilemediği

bir eklem inflamasyonu olarak tanımlanabilir( 101 ).

33

Reaktif Artritlerin Tanı Kriterleri ( 102 ):

1. Aseptik artrit

- Asimetrik oligoartrit

- Bel ve gluteal ağrılar, talaijiler, sosis şeklinde el ve ayak parmakları

- Sinovyal histoloji: Perivasküler hipertrofi olmaksızın enflamatuar görünüm.

2. Artritle ortaklaşan veya öncesindeki bir ay içinde ortaya çıkan diyare

3. Artritle ortaklaşan veya öncesindeki bir ay içinde ortaya çıkan konjunktivit

4. Artritle ortaklaşan veya öncesindeki bir ay içinde ortaya çıkan üretrit veya

servisit

5. Karakteristik mukoza lezyonları ( bukkal, balanit ) veya psöratiform cilt,

tırnak bozuklukları

6. Predispozan familyal zemin: HLA-B27 ve/veya ReA, AS, iritis, seronegatif

artritin ailesel öyküleri

7. Nedensel ajanın idantifiye edilmesi

Tanı: Kesin tanı en az dört kriter varlığı ile konur.

ENTEROPATİK ARTRİTLER:

İnflamatuvar ve/veya infeksiyöz barsak hastalığı ile artrit ilişkisi 1920'li

yıllardan beri bilinmektedir. SpA kavramının ortaya atılmasından sonra, genel özellikleri

itibarıyla bu gruba uygunluğu dikkat çekmiştir. Barsak tutulumuyla seyreden romatizmal

hastalıkların spekturumu oldukça geniştir. En yaygın görülen formu inflamatuvar barsak

hastalığı ( İBH ) grubudur. İBH'da en sık görülen ekstraintestinal tutulum artrittir. AS

görülme şansı sadece sakroiliit dikkate alındığında Crohn hastalığında %16'ya

çıkmaktadır.

1.5.7 AİLEVİ AKDENİZ ATEŞİ

Ailesel Akdeniz Ateşi ( AAA ), ateş ve seröz zarların iltihabı ile karakterize

tekrarlayan ataklarla seyreden ve ikincil amiloidoz ile komplike olabilen herediter periodik

ateş sendromlarının en sık görülenidir. Otosomal resessif geçişli bir hastalıktır. Hastalık

özellikle Doğu Akdeniz havzasında yaşayan halklarda artmış sıklıkta görülmektedir.

Ülkemizde ise hastalık orta Anadoluda sık görülmektedir. Hastalığın sıklığının ülkemizde

1:1000 olduğu bildirilmiştir( 43 ). Sivas’ta yapılan bir çalışmada ise bu oran 1:500 olarak

bulunmuştur ( 103 ). Hastalığın daha çok erkeklerde görülebileceği bildirilmesine karşın

ülkemizde kız ve erkek hasta sayıları birbirine eşittir ( 104 ). Ailesel Akdeniz Ateşine yol

açan gen ( MEFV geni ) 16. kromozomun kısa kolunda yer almaktadır ( 105 ). AAA

34

kliniği olan hastaların beşte birinde ya tek mutasyon saptanmakta ( taşıyıcı ), ya da bilinen

mutasyonlardan hiçbiri gösterilememektedir. Bu nedenle gen analizinin tanı koymadaki

yeri sınırlıdır. En sık görülen 5 mutasyondan 4’ü Ekson 10’da ( M694V, V726A, M694I,

M680I ), bir tanesi ise Ekson 2’de ( E148Q ) yer almaktadır. Bu genin kodladığı 781

aminoasitlik proteine ‘pirin/marenostrin’ ismi verilmiştir. Bu proteinin lökositler üzerinde

otoregülatuar bir rol oynadığı düşünülmektedir. MEFV geninde bir mutasyon varsa hem

inflamasyonun en önemli aracılarından IL-1‚’nın yapımı uyarılır, hem de apoptoz

baskılanır ve dolayısı ile ufak uyarılar sonucu artmış iltihap yanıtı ( ataklar ) ortaya çıkar.

Klinik Bulgular: Hastalık ateşli, ağrılı ataklarla karakterize olup 38,5-40 C° arasındaki yüksek

ateşe, periton, plevra ya da sinovyum seröz membranlarından birinde oluşan

inflamasyonun neden olduğu ciddi karın, göğüs veya alt ekstremitenin büyük

eklemlerinden birinin ağrısı eşlik eder. Ataklar kısa süreli olup 1-4 gün sürer ve tedavi

edilmeden spontan iyileşir. Ancak atağa eşlik edebilen artrit veya artralji daha uzun

sürebilmektedir. Ataklar arasında hasta semptomsuzdur. Hastalığın ortalama başlangıç yaşı

çocuklarda 5’dir. Ataklar çeşitli şekillerde olabilmesine karşın en sık görülen nöbet şekli

ateş, karın ağrısı ve/veya eklem bulgularının bir arada olduğu nöbet şeklidir.

Eklem bulguları: Ateş ve karın ağrısından sonra AAA'nın en sık görülen 3.

klinik bulgusudur ( %60-70 ) ve ateş ve karın ağrısı olmaksızın da ortaya çıkabilir.

AAA’daki artrit, çoğunlukla alt ekstremiteye yerleşen, sekel bırakmayan, gezici olmayan,

nonerozif akut bir monoartrittir. Ayak bileği ve dizler en sık etkilenen eklemlerdir. Ayak

bileğinde oluşan artritlerin % 50'sinde ayak sırtında eritem gözlenir. Hastaların yaklaşık

%5’inde bir aydan daha uzun sürebilen uzamış artrit atakları görülebilir. Bu şekilde en çok

tutulan eklemler kalça ve diz eklemleridir. Haftalar veya aylar sonra ağrı ve inflamasyon

kendiliğinden azalır ( 106 ). Ailesel Akdeniz ateşinin ilginç eklem tutulumlarından birisi

de sakroiliak eklemlerin de tutulduğu seronegatif spondilartropati tablosudur. Bu olguların

çoğunda HLA-B27 negatif bulunmakla birlikte bir kısmında pozitif olabilir (103,104,107).

Diğer bulgular: Erizipel benzeri eritem AAA’lı çocukların %11’inde görülür

( 108 ). AAA’lı hastalarda vaskülitlerin ortaya çıkma oranının genel populasyona göre

daha sık olduğu saptanmıştır. En sık görüleni AAA ile HSP birlikteliğidir. Buradaki

vaskülitin patogenezi net olarak bilinmemekle birlikte immun kompleks mekanizması

üzerinde durulmaktadır ( 109 ). AAA’da görülen bir diğer vaskülit tablosu da uzamış febril

myaljidir( 103 ). Yüksek ESR, hipergamaglobulinemi ve kortikosteroidlere belirgin yanıt

ile karakterizedir. Uzamış febril miyaljide çoğunlukla eklem bulgusu olmaz ve kas enzim

35

düzeyleri, EMG ve kas biopsisi normaldir( 110 ). AAA’lı hastaların küçük bir yüzdesinde

orşit görülür. Nadiren nekroz gelişip orşiektomiye giden olgular bildirilmiştir ( 111, 112 ).

Hastalar sık olarak ataklara eşlik eden baş ağrısından şikayet ederler. Nadir

olgularda aseptik menenjit gelişebilir ( 113 ). Çocuk hasta grubuyla ilgili bir çalışmada

splenomegali %34, hepatomegali %3 bulunmuş olup, değişik yayınlarda değişik oranlar

verilmektedir ( 108 ).

Laboratuar bulguları: CRP atak döneminde hastaların tümünde yükselmekte, ESR % 90'ında,

fibrinojen % 60'ında artmakta ve lökositoz ise hastaların % 50'sinde ortaya çıkmaktadır.

Ataklarda trombositoz görülmemekte ve ferritin düzeyleri artmamaktadır ( 114 ). Atak

sırasında geçici albüminüri ve hematürilere rastlanabilmektedir ( 115 ).

Tanı: Livneh tanı kriterleri ( 116 ):

Majör kriterler: Tipik ataklar:

1- Peritonit ( yaygın )

2- Plörit ( tek taraflı ) yada perikardit

3- Monoartrit ( kalça, diz, ayak bileği )

4- Tek başına ateş

5- Tam olmayan karın ağrısı atakları

Minör kriterler: 1- Göğüs ağrısı

2- Eklem ağrısı

3- Egzersizle ortaya çıkan bacak ağrısı

4- Kolşisin tedavisine iyi yanıt

Destekleyici kriterler: 1- Ailede AAA öyküsü

2- Uygun etnik köken

3- Hastalığın 20 yaşından önce başlaması

4- Ağır ve yatak istirahatini gerektiren ataklar

5- Atakların kendiliğinden geçmesi

6- Ataklar arasındaki semptomsuz dönem

7- Bunlardan birinde ya da daha fazlasında yükselme: lökosit, ESR, serum

amiloid A, fibrinojen

8- Aralıklı proteinüri ve hematüri

9- Apendektomi ya da tanılandırıcı laparatomi öyküsü

36

10- Ailede akrabalık

• Tanı için 2 major ya da 1 major ve 1 minor kriter gereklidir.

Tedavi: Tedavide 1970li yıllardan beri kullanılan Kolşisinin ancak sürekli kullanılırsa

etkili olabileceği ilk kez Emir Özkan ve bunu izleyerek SE Goldfinger tarafından 1974’de

bildirilmiştir ( 117, 118 ). Kolşisin tedavisi ile AAA'lı hastalarda hem nöbet şiddeti, hem

de nöbet sıklığı belirgin olarak azalmaktadır. Kolşisin minimal dozu 1 mg/gün ve

maksimal dozu ise 2 mg/gün olmalıdır. AAA artritinde kolşisin tedavisine nonsteroidal

anti-enflamatuar ilaçlar eklenmelidir ( 119 ).

1.5.8 WEBER-CHRİSTİAN SENDROMU

Seyrek görülen bir hastalıktır. Nedeni bilinmemektedir. Bacaklarda, gövdede ve

kollarda sık olmak üzere vücudun her bölgesinde görülebilen değişik boyutlarda, ağrılı,

kırmızımtırak subkutan nodüllerle seyreder. Bunun dışında ateş, artralji, artrit miyalji

olabilir. Nodüller birkaç gün yada haftada pigmentasyon bırakarak kaybolurlar. Tanı klinik

bulgulara ve histolojik incelemeye dayanarak konur. Tedavisi yoktur. Kortikosteroidler,

klorokin veya fenilbutozon semptomatik iyileşme sağlar.

1.6 ENFEKSİYÖZ HASTALIKLAR

1.6.1 OSTEOMYELİT VE SEPTİK ARTRİT

Çocuklarda kemik ve eklemlerin süpüratif enfeksiyonları kalıcı sakatlığa neden

olabildiğinden önemlidir. Bakteriler en sık patojenlerdir. Osteomyelitte ve septik artritte

tüm yaş gruplarında S.aureus en sık etkendir. Bunu grup A sterptokoklar ve pnömokoklar

izlemektedir ( 120 ). Osteomyelitte ve septik artrit küçük çocuklarda daha sıktır. Erkekler

kızlardan 2 kat fazla etkilenir. Sağlıklı çocuklarda enfeksiyonların çoğunluğu hematojen

kaynaklıdır. Travma öyküsü hastaların üçte birinde bulunur. Destrüksiyon proteolitik

faktörler ve mekanik faktörlerin kombinasyonundan kaynaklanır ( 121 ).

Klinik bulguları yaşa bağımlıdır. Yenidoğanda psödoparalizi görülebilir ve ateş

olmayabilir. Büyük çocuklarda ise ateş vardır ve artrit bulguları özellikle de eritem

belirgindir. Derin yerleşiminden dolayı kalçanın septik artriti istisnadır. Vakaların dörtte

üçünde tutulan eklemler alt ekstremite eklemleridir. Diz en çok tutulan eklemdir.

Genellikle monoartrit şeklinde tutulum olur.

Tanı: Eklem boşluğundan sinovyal sıvı aspirasyonu ve bu sıvının gram boyama

ve kültürü ile konur.

37

Tüm vakalarda kan kültürü de alınmalıdır. Lökositoz, ESR ve CRP yüksekliği

oldukça sensitiftir ancak ayırıcı tanıda faydaları yoktur. Normal düzeyleri enfeksiyonu

ekarte ettirmez. Bu belirteçler tedaviye cevabı izlemde kullanılabilirler ( 122 ).

Radyografi monoartrit değerlendirmesinde mutlaka başvurulması gereken bir

yöntemdir. Düz grafi başlangıç değerlendirmesi için kullanılır ve travma ve yabancı cisimi

ekarte ettirir. MR ve sintigrafi ise enfeksiyonu belirleme de daha sensitif ve spesifiktirler

( 123 ).

Tedavi: Hastalıktan şüphelenildiğinde kültürler alındıktan sonra antibiyoterapi

ampirik olarak hemen başlanmalıdır. Ampirik antibiyotik tedavisi yaşa göre değişmekle

beraber antistafilokokal penisilin ve sefotaksim hemen hemen tüm etkenleri kapsar.

Sefazolin de alternatif olarak kullanılabilir. Klindamisin penisilin allerjisi olanlarda

kullanılabilir. Tedavinin süresi izole edilen etkene göre değişir. S.aureus ve gram

negatifler için en az 21 gün tedavi gerekir. Ancak genellikle 4-6 hafta tedavi gerekir.

Komplikasyon geliştiğinde ortopedik tedavi endikedir. Tedavi süresince akut dönem

geçtikten sonra mutlaka fizik tedaviye başlanmalıdır. Akut dönemde fleksiyon

kontraktürünü engellemek için ekstansiyon postüründe atelleme yapılabilir ( 124 ).

1.6.2 BRUSELLOZ

Bruselloz ülkemizde majör bir sağlık problemidir. İnsanlar hastalığı enfekte

hayvanla direk temas veya enfekte hayvan ürünlerinin kullanımı özelliklede pastörize

edilmemiş süt ve süt ürünleri ile kazanırlar. Klinik bulgular değişken olmakla birlikte ateş,

artrit/artralji ve hepatosplenomegali çoğu hastada bulunur. En sık kalça, diz ve bilekler

tutulur ( 125 ).

Tanıda bir hayvanla temas veya pastörize edilmemiş süt tüketimi öyküsü

yararlıdır. Kesin tanı organizmanın kan, kemik iliği veya diğer dokulardan izole

edilmesiyle konur. Tanı için çeşitli serolojik testler de kullanılmaktadır. Enfeksiyonu olan

çoğu hastada antikor titresi 1/160’ın üstündedir ancak tek titreyle hiçbir zaman tanı

konmaz ( 126 ).

Tedavide doksisiklin en kullanışlı antibiyotiktir ve bir aminoglikozidle beraber

kullanıldığında relaps oranı düşüktür. Küçük çocuklarda trimetoprim-sulfametoksazol,

rifampisin kullanılabilir ( 127 ).

1.6.3 TÜBERKÜLOZ ARTRİTİ

Hematolojik yolla mycobacterium tuberculosisin eklemleri tutarak oluşturduğu

kronik granülomatöz bir infeksiyondur. Vertebra ve alt ekstremite sıklıkla tutulur. % 80

38

vakada tek eklem tutulmuştur. Teşhisde PPD (+) olması, sinovyal sıvıda basilin görülmesi

önem taşır. Radyolojide; subkondral osteoporoz, kistik değişiklikler, kemik destrüksiyonu

görülür.

1.6.4 LYME HASTALIĞI

Bir spiroket olan Borrelia burgdorferinin yol açtığı bir hastalıktır. Hastalığın 3

evresi vardır.

I-Rash evresi: Boğa gözü şeklinde görünüm tipiktir (eritema kronikum

migrans).

II-Nörolojik semptomlar: Bell paralizisi görülür.

III-Artrit:Sinovyal sıvıda immun kompleksler ve kriyoglobulinler akkümüle

olur. Teşhis ELISA testi ile konur. Tedavisinde doksasilin, amoksilin ve sefuroksim

kullanılır.

1.6.5 VİRAL ENFEKSİYONLAR

Bakterilerin oluşturduğu artritler genellikle monoartikuler ve supuratif özellik

taşırken, viral artritler, supurasyon olmaksızın inflamasyonla seyreder ve genellikle

poliartikuler tutulum gösterir. Artrit, tipik olarak viral infeksiyonun prodromal döneminde

ortaya çıkar ve döküntülerle ilişkilidir. Dünyanın bir çok bölgesinde parvovirus B19,

rubella ve hepatit B en yaygın viral artrit etkenleri arasında yer alır ( 128 ). Tanıda en sık

başvurulan ve en pratik yöntemler ise özgül antikorların saptanmasına yonelik serolojik

testlerdir. Moleküler yöntemler de viral artritlerin tanısında tercih edilebilmektedir ( 129 ).

Parvovirus B19: Bilinen en küçük DNA virusudur ( 130 ). Çocuklarda beşinci hastalığın ( eritema

infeksiyozum ) etkenidir ( 131 ). Çocuklarda artrit tablosu %5-10 oranında ve hafif

seyirlidir. Çoğunlukla el ve ayaklardan başlayan akut, orta şiddette, simetrik poliartrit

tablosu 24-48 saat sonra bilek, diz, ayak, dirsek ve omuza yayılır. Spinal tutulum nadirdir

( 131 ). Artrit döneminde RF pozitifliği saptanabilir. Yine anti-DNA, antilenfosit,

antinükleer ve antifosfolipit antikorlar pozitif bulunabilir. Tanı poliartrit tablosunun olduğu

donemlerde anti-B19 antikorlarının saptanması ile konulur. Parvovirus-B19 IgM

antikorları başlangıç semptomundan itibaren en az iki ay süreyle saptanabilir. En duyarlı

test ise viral DNA’nın saptanmasıdır ( 132 ).

39

Hepatit B virusu ( HBV ): Olguların %25’inde artralji, %10’unda artrit gelişir. Artrit patogenezinde

infeksiyonun seyri sırasında dolaşan HBsAg-solubl immün kompleksler ve kompleman

aktivasyonu rol alır. Tipik olarak el ve ayakların küçük eklemleri ile dizi tutan, akut

başlangıçlı, simetrik poliartrit şeklindedir.

Rubella: Ateş, halsizlik, tipik morbiliform deri döküntüsü ve lenfadenopati ile seyreden,

hafif ve sınırlı bir hastalık tablosuna yol açar ( 133 ). Metakarpofalanjial, proksimal

interfalanjial, bilek, el, ayak ve diz eklemleri en sık tutulan eklemlerdir. Düzenli aşılama

programları sonucunda toplumda rubella infeksiyon sıklığı düşmüştür. Ancak aşı sonucu

kızamıkcık benzeri semptomlar ve artropatiler ortaya çıkabilmektedir ( 133 ).

Herpes viruslar: Herpesviridae ailesinde 80’den fazla üye bulunmasına karşın bunlardan sadece

dördü artrit oluşturabilmektedir. Bunlar sitomegalovirus ( CMV ), Ebstein-Barr virusu

( EBV ), Herpes simpleks virus tip 1 ( HSV-1 ) ve Varisella zoster virusu ( VZV )’dur.

CMV genellikle immunsuprese kişilerde artrit oluşturur.

EBV, Enfeksiyöz mononukleozun etkeni olup, nadiren artralji ve artrite neden

olabilmekte ve genellikle poliartrit tablosu halinde gözlenmektedir. EBV, konağa

yerleştikten sonra latent olarak kalır. Bu nedenle RA ve otoimmun hastalıkların

patogenezindeki rolü halen araştırma konusudur.

HSV-1 artriti, tipik deri lezyonundan 3-4 gün sonra başlar ve genellikle iki hafta

süren monoartrit görülür. ESR 100mm/saatin üzerine çıkabilir.

Varisella ( suçiçeği ), çocuklarda görülen varisella zoster virüs infeksiyonudur.

Artrite seyrek olarak yol açar. Genellikle dizde monoartrit şeklinde görülür ( 131 ).

1.7 HEMATOLOJİK HASTALIKLAR

1.7.1 HEMOFİLİK ARTROPATİ

Hemofililer çeşitli pıhtılaşma faktör eksiklikleri ile karekterize bir grup

hastalıktır. En sık F VIII eksikliği görülür. Hemofilide eklem içine kanama ile sık

karşılaşılır. En sık diz eklemi tutulur. Dirsek, ayak bileği, omuz ve vertebralar da

tutulabilir. Eklem şişliği, hareket kısıtlılığı ve ağrı ile karekterizedir. Tedavide faktör

seviyelerini yükseltmek, atelleme, kompressif bandaj uygulama ve end stage artropatide

ise total eklem replasmanı yapılmaktadır.

40

1.7.2 ORAK HÜCRE HASTALIĞI

Hb SS nedeniyle oluşan vazooklusif krizler kemiklerde özellikle femur başında

osteonekroza yol açar. İleri safhalarında asetabular dejenerasyon nedeniyle total kalça

protezi uygulanabilir. Orak hücre hastalığında salmonella ve stafilokok osteomyelitine

eğilim artmıştır.

1.8 DİĞER NEDENLER

1.8.1 POSTENFEKSİYÖZ REAKTİF ARTRİT

Reaktif postenfeksiyöz artrit genelde viral bir infeksiyon seyri sırasında veya

sonrasında gelişen, kısa süren ve deformite bırakmayan bir hastalıktır. Viral enfeksiyonları

takiben gelişen postenfeksiyöz artrit viral antijenleri içeren immun komplekslerden oluşan

eklem birikimleriyle karakterizedir. Genellikle artritten 1 ay önce viral solunum yolu

enfeksiyonu öyküsü vardır. Semptomlar geçicidir ve 6 haftadan kısa sürer. M.pnömonia

enfeksiyonu olan çocuklarda da aynı mekanizmayla artrit gelişebilmektedir. Enfektif

endokarditte de immun aracılı vaskülit gelişerek artrite neden olabilmektedir.

Poststreptokoksik reaktif artrit: PSRA, ARA’ya gore daha kısa sure öncesinde geçirilmiş boğaz enfeksiyonunun

ardından akut başlangıçlı bir artrittir. Latent period 2 haftadan kısa ( 3-10 gün gibi ) sürer.

PSRA, gezici artrit geliştirmez. Oysa ARA gezici artrit gösterir. Büyük eklemleri ve

öncelikle alt extremite eklemlerini tutar. Mono, oligo ve poli artrit eşit orandadır. Simetrik

veya asimetriktir. En çok dizler, ayak-el bilekleri ve PİF’ler olmak üzere küçük ( %10-30 )

ve büyük eklemleri tutulabilir. ARA’da küçük eklem tutuluşu nadirdir ( %1 ). Aksiyel

iskelet %20-24 oranında tutulabilir. ARA’da nadirdir. Bazı hastalar sabah tutukluluğundan

yakınabilir. Aspirine iyi yanıt vermezler. ARA’da aspirine yanıt önemli bir özelliktir.

Kronik, uzun bir seyir gösterebilirler. 1 hafta sürebilir veya 8 ay kadar uzayabilir. ARA,

4-6 haftada, en fazla 8 haftada biter ( 27 ).

PSRA tanısı için Ayoub kriterleri ( 27 ):

-Akut başlangıçlı , simetrik veya asimetrik, gezici olmayan ve herhangi bir

eklemi tutabilen artrit vardır.

-Artrit uzamış veya yineleyen karakterdedir ve salisilat ve NSAID’lere iyi yanıt

vermez.

-Artrit öncesinde A grubu Beta hemolitik streptokok enfeksiyonu vardır.

41

Tanı A grubu streptokok varlığı gösterilmesi gerekir. Yeni geçirilmiş akut

farenjit ve pozitif A grubu streptokok gösteren boğaz kültürü öyküsü olabilir. PSRA’lı

hastalarda NSAİD ile semptomlar giderilebilir. Tedaviye yanıt tam değildir ve birkaç ay

tedavi gerekebilir. Amerikan Kalp Derneği tarafından önerildiği üzere penisilin veya

eritromisin ile profilaksi kardit olmazsa 1 yılda kesilmelidir. Kalp tutuluşu olursa ARA

tanısı konup ona gore profilaksi yapılmalıdır. PSRA’dan sonra 2 yıl profilaksi alan hastada

hiç kardit gözlenmediği bildirilmiştir ( 134 ).

Geçici ( toksik ) sinovit: Tipik olarak kalça eklemini etkileyen, sıklıkla ÜSYE sonrası gelişen bir

hastalıktır. 3-10 yaş arası erkek çocuklar sık etkilenir. Kalça, uyluk ve dizde ağrı şikayeti

olur. ESR ve lökosit sayısı genellikle normaldir. Süpüratif artritin ekarte edilmesi için

aspirasyon gerekir. Bu sık görülen hastalığın nedeni bilinmemektedir ancak postenfeksiyöz

olduğu düşünülmektedir.

Tanı: Reaktif postenfeksiyöz artrit tanısı diğer olasılıklar dışlanarak konulabilir. ESR

artabildiği halde ateş ve lökositoz sıklıkla yoktur. Hastalık deformite bırakmadan iyileşir.

Tedavi: NSAID ilaçlarla ağrının giderilmesi ve istirahat tedavi için yeterlidir.

1.8.2 ÜRTİKERYAL ARTRİT

Çocukluk çağında nadir görülen bir vaskülittir. Daha çok orta yaşlı kadınlarda

görülür. Kaşıntı ve yanma hissinin eşlik ettiği, bazen ağrılı, 24 saatten uzun süren,

tekrarlayan ürtikeryal lezyonlarla belirgindir. Lezyonlar sıklıkla 2-4 gün sürer ve

iyileşirken de geride pigmentasyon bırakır ( 135 ). Artralji, miyalji, karın ağrısı ve göğüs

ağrısı sıklıkla deri bulgularına eşlik eder. Hastaların yaklaşık yarısında artralji ve daha az

oranda ise artrit görülür ( 136 ). Sıklıkla küçük eklemler tutulur ve destrüksiyon yaratmaz.

Tedavisi, destekleyici tedaviler ve eğer var ise altta yatan hastalığın tedavisinin

yapılmasıdır. Antihistaminikler, dapson, kolşisin, hidroksiklorokin ve indometazin

kullanılan tedaviler arasındadır ( 137 ). Daha ağır hastalarda sistemik kortikosteroidler ve

diğer immunsupresif ilaçların kullanılması gerekebilir ( 135, 137 ).

42

2. MATERYAL VE METOD:

Bu çalışma Bakırköy Kadın Doğum ve Çocuk Hastalıkları Eğitim ve Araştırma

Hastanesi’ne 01.01.2008 - 01.01.2009 tarihleri arasında artrit bulgusuyla ( eklemde

şişlik, kızarıklık, ağrı, ısı artışı, fonksiyon kaybının en az iki tanesinin birlikte olması

koşuluyla ) başvuran ve Büyük Çocuk Servisine yatırılan 100 olgu üzerinde yapıldı.

Olguların 48’i kız, 52’si erkek, yaşları ise 2-16 yaş (ortalama 9.27±3.3 ) arasında

değişmekteydi. Fizik muayenesinde artrit bulgusu olmadan tek başına artraljisi ( eklem

ağrısı ) olan olgular çalışmaya alınmadı.

Her bir olgu için yaş, cinsiyet, aile öyküsü, artrite yol açabilecek olası risk

faktörleri, artritin süresi gibi bilgileri içeren bir çalışma formu dolduruldu.

Tüm hastaların ayrıntılı fizik muayenesi yapılarak ateş, döküntü, patolojik

üfürüm, LAP, hepatosplenomegali varlığı, tutulan eklem bölgeleri, sayısı, simetrik tutulum

olup olmaması araştırılarak aynı çalışma formuna kaydedildi.

Ateş varlığı: Axiller ölçümle vücut ısının 37.5 C derece ve üzerinde olması

olarak kabul edildi.

Lenfadenopati varlığı: Supraklavikuler bölgede 0.3 cm, aksiller bölgede 0.5

cm, servikal bölgede 1 cm, inguinal bölgede ise 1.5 cm’den büyük LAP olması patolojik

olarak kabul edildi.

Tek eklem tutulumu monoartrit, ≤ 4 eklem tutulumu oligoartrit, > 4 eklem

tutulumu poliartrit olarak tanımlandı.

Eklem tutulum süresinin < 6 hafta olması akut, >6 hafta olması kronik artrit

olarak kabul edildi.

Olguların tümünden tam kan sayımı, CRP, sedimentasyon, periferik yayma,

ASO, RF, boğaz kültürü, kan kültürü, hepatit, HIV, Salmonella, Brucella ve M. pnömonia

serolojisi çalışıldı. Ek olarak akut gastroenterit öyküsü olan hastalardan yersinia ve

campylobacter serolojisi, döküntüsü olan hastalardan immunglobulin düzeyleri ve rubella

serolojisi, malignite şüphesi olanlardan ( organomegali, LAP, sitopeniler ) kemik iliği

aspirasyonu, nonspesifik artritlerde Parvovirüs B19, EBV serolojisi, kollajenoz

düşünülen hastalardan HLAB27, ANA, AntidsDNA, karın ağrısı ve ateş atakları olan

hastalardan FMF gen mutasyonu, öncesinde ÜSYE öyküsü ve gezici artriti olan hastalarda

EKG ve EKO tetkikleri yapıldı.

Tam kan sayımı incelemesi ABX Pentra 120 otomotik kan sayımı cihazı ile

değerlendirildi. Yaş ve cinsiyete göre belirlenmiş hemoglobin kantitatif değerlerin

2SD’nın altında olması anemi olarak değerlendirildi.

Trombosit sayısının herhangi yaş ve cinsiyete göre <150 bin olması

trombositopeni, > 400 bin olması ise trombositoz olarak değerlendirildi.

43

WBC sayısının < 4000 /mm3 olması lökopeni, >10 000 mm3 olması lökositoz

olarak kabul edildi.

CRP incelemesi : Nefelometrik ( Bec-Man Nephalometric CRP kit ) yöntem ile

ölçüldü. CRP >3 mg/dl'nin olması pozitif kabul edildi.

ESR incelemesi : ALİ FAX marka cihaz ile ölçüldü. Yaş ve cinsiyet dikkate

alınmaksızın 20 mm/saat ve üzerinde olması yüksek olarak kabul edildi.

ASO incelemesi: Otomatize Nefelometrik teknikle (Nephelometry Array

Systems, Beckman, Coulter Inc., U.S.A.) ile ölçüldü. Sonuçlar Todd ünitesi olarak

değerlendirildi. ASO titresinin 200 Todd ünitesinin üzerinde olması ASO yüksekliği

olarak kabul edildi.

RF düzeyleri : Nefelometrik yöntemle (BN prospec, DadeBehring Marburg,

Germany) ölçüldü. RF titresinin > 19 IU/dl ‘nin olması pozitif kabul edildi.

Serolojik incelemeler : Çalışmaya alınan tüm olgularda hastaneye yatışın ilk

günü alınan kan örneklerinde ELİSA yöntemiyle etkene özgü IgG ve IgM ölçümü

yapıldı. Mikro ELISA kitlerinin çalışma prosedürlerine göre Grifols-Triturus marka

cihazda çalışıldı. Prosedüründe belirtilen normal ve normal dışı verilere göre

değerlendirildi.

Serum İmmünglobulin E düzeyi : Nefelometrik yöntemle ( Date Behring

Marburg Gmbh, Germany ) çalışıldı. > 100 mg/dl olması IgE yüksekliği olarak kabul

edildi.

ANA ölçümü: IIF testiyle ( ANA profile 3, EUROIMMUN ) 1/100 oranında

dilue edilerek semikantitatif çalışılmıştır. > +2 olması pozitif olarak kabul edilmiştir.

PR Mesafesinde uzama: PR mesafesinin yaş ve kalp hızına göre üst sınırın

üzerinde olmasıdır.

Ekokardiyografi: Hewlett-Packard Sonos 1000 sistem ultrasonic imagerda

Cross-sectional M-mode ekokardiyografi ile “American Society of Echocardiography”nin

önerileri doğrultusunda standart prekordiyal pozisyonlarda yapıldı.

FMF gen analizi : Anlaşmalı laboratuarda PCR +Reverse Hibridizasyon

yöntemiyle Savon Pronto FMF Basic Kit. kullanılmıştır. Değerlendirme üretici firmanı

önerdiği doğrultuda yapıldı.

HLA B27 : Anlaşmalı laboratuarda PCR yöntemiyle çalışıldı.

Artritli olgular yapılan değerlendirmeler sonucu gruplara ayrıldı.

Sinovial sıvı kültüründe etken üremesi, gram boyama ile bakteri görülmesi ya

da sinovyal sıvı aspirasyonunda pürülan mayi görülmesi septik artrit olarak tanımlandı.

ARA tanısı modifiye Jones kriterlerine göre konuldu ( 26 ).

Poststreptokoksik reaktif artrit tanısında Ayoub tarafından önerilen kriterler

kullanıldı ( 27 ).

44

Enteropatik artrit tanısı dışkı kültüründe veya serolojik testlerle pozitif bakteri (

Yersinia, Salmonella, Shigella veya Campylobacter ) saptanması ile konuldu.

Reaktif postenfeksiyöz artrit 6 hafta süren ve enfeksiyonla ilişkisi belirlenmeyen

artritler olarak sınıflandırıldı ( 128 ).

Ürtikeryal artrit tanısında ürtikeryal plaklarla beraber görülen ve İgE yüksekliği

saptanan olgular kullanıldı.

HSP artrit tanısında Amerikan Romatoloji Kolejinin kriterleri kullanıldı.

JİA tanısında Durban sınıflama ölçütlerinden yararlanıldı.

İstatiksel Değerlendirme: Çalısma verileri degerlendirilirken tanımlayıcı istatistiksel metodların (

Ortalama, Standart sapma ) yanısıra niceliksel verilerin gruplar arası karsılastırmalarında

Mann Whitney U testi, oranların değerlendirilmesinde ki-kare testi kullanıldı. Sonuçlar

%95’lik güven aralığında, anlamlılık p<0,05 düzeyinde değerlendirildi.

45

3. BULGULAR:

Bu çalışmaya Bakırköy Kadın Doğum ve Çocuk Hastalıkları Hastanesi Büyük

Çocuk Servisine 01.01.2008-01.01.2009 tarihleri arasında artrit tetkik nedeniyle yatırılan

100 hasta alındı.

Grafik 1 : Artritli Olguların Tanılara Göre Dağılımı

ARA41%

Reaktif Artrit27%

JİA9%

hemofili1%

FMF6%

spondiloartropati2%

Brucella2%

E.Nodosum2%

Osteomyelit1%

Weber1%

HSP4%

Malignite 1%

Ürtikeryal artrit 2%

Septik artrit 1%

ARA Reaktif Artrit Septik artrit JİA HSP

Malignite hemofili FMF Ürtikeryal artrit spondiloartropati

Brucella Osteomyelit E.Nodosum Weber

46

Olgular tanılara göre incelendiğinde % 41’i ARA, % 27’si reaktif

postenfeksiyöz artrit, % 9’u JİA, % 6’sı FMF, % 4’ü HSP, % 2’si brucella artriti, % 2’si

spondilartropati, % 2’si eritema nodozum, % 2’si ürtikeryal artrit, % 1’i hemofiliye bağlı

hemartroz, % 1’i septik artrit, % 1’i osteomyelit, % 1’i Weber-christian hastalığı, % 1’i ise

malignite ( nöroblastom ) olarak saptandı ( Grafik 1 ).

Grafik 2 : Artritli Olguların Cinsiyete Göre Dağılımı

Olguların 48’i kız ( % 48 ), 52’si erkek ( % 52 ) idi ( Grafik2 ). Artritli

olguların cinsiyetleri ve tanılarına göre dağılımı incelendiğinde anlamlı bir fark

saptanmamıştır ( p=0,643 ).

18

13

0

5

1 1 13

01

21 1 1

23

14

1

43

0 0

32

10 0

10

ARA

Reakti

f Artr

it

Septik

artr

itHSP

Mali

gnite

hem

ofili

FMF

spon

diloa

rtrop

ati

Bruce

lla

Osteom

yelit

E.Nod

osum

Web

er

kız erkek

47

Olguların ilk başvuru yaşları 2-16 yaş ( ortalama 9.27±3.3 ) arasındaydı

( Tablo1).

Tablo 1 : Artritli Olguların Yaş Değerlerine Göre Dağılımı TANI Ortalama Std. Sapma En Küçük En Büyük

ARA 11,00 2,74 4 16

Reaktif artrit 7,19 2,8 2 13

Septik artrit 4,00 0,0 4 4

JİA 7,78 2,6 3 12

HSP 7,75 2,0 5 10

Nöroblastom 6,00 0,0 6 6

Hemofili 5,00 0,0 5 5

AAA 11,17 3,2 6 16

Ürtiker 5,50 0,7 5 6

Spondiloartrit 10,00 7,0 5 15

Brucella 12,50 3,5 10 15

Osteomyelit 9,00 0,0 9 9

Eritema nodosum 10,50 0,7 10 11

Weber-christian 13,00 0,0 13 13

Toplam 9,27 3,3 2 16

ARA’lı olgularda ortalama yaş diğer grupların toplamına göre anlamlı farklı idi

( p=0,022 ).

48

Artritli olgular öyküye göre incelendiğinde 58 olguda ÜSYE, travma, AGE, aşı

hikayesinden en az biri vardı. 42 olguda herhangi bir öykü tarifi yoktu ( Tablo 2 ).

Tablo 2 : Artritli Olguların Öyküye Göre Dağılımı TANI ÜSYE TRAVMA AGE AŞI ÖZ. YOK Toplam ARA n 29 - 1 - 11 41 % 70,7% 2,4% 26,8% 100% P. reaktif artrit n 16 1 - - 10 27 % 59,3% 3,7% 37% 100% Septik artrit n - - - - 1 1 % 100% 100% JİA n 1 - - - 8 9 % 11,1% 88,9% 100% HSP n 2 - - - 2 4 % 50% 50% 100% Nöroblastom n - - - - 1 1 % 100% 100% Hemofili n 1 - - - - 1 % 100% 100% AAA n 1 - - 1 4 6 % 16,7% 16,7% 66,7% 100% Ürtiker n 2 - - - - 2 % 100% 100% Spondiloartrit n 2 - - - - 2 % 100% 100% Brucella n - - - - 2 2 % 100% 100% Osteoomyelit n 1 - - - - 1 % 100% 100% E. nodosum n - - - - 2 2 % 100% 100% W. christian n - - - - 1 1 % 100% 100% Toplam n 55 1 1 1 42 100 % 55% 1% 1% 1% 42% 100%

Öykü sıklığı değerlendirildiğinde gruplar arasında istatistiksel olarak fark yoktu

( p=0,603 ). ARA’da ÜSYE öyküsü daha sık görülmüştür.

49

Artritli olgular eklem tutulum sıklığına göre değerlendirildiğinde olguların

%31’i monoartrit, %59’u oligoartrit, %10’u poliartrit tutulum olarak saptanmıştır

( Tablo 3). ARA ve reaktif artritte monoartrit eklem tutulumu JİA’lı olgulara göre anlamlı

fazla saptanmıştır ( p = 0,05 ).

Tablo 3: Artritli olguların eklem tutulum sıklığı

TANI Monoartrit Oligoartrit Poliartrit Toplam ARA 9 31 1 41 22% 75,6% 2,4% 100% P. reaktif artrit 13 11 3 27 48,1% 40,7% 11,1% 100% Septik artrit - 1 - 1 100% 100% JİA 1 3 5 9 11,1% 33,3% 55,6% 100% HSP 1 2 1 4 25% 50% 25% 100% Nöroblastom - 1 - 1 100% 100% Hemofili - 1 - 1 100% 100% AAA 1 5 - 6 16,7% 83,3% 100% Ürtiker - 2 - 2 100% 100% Spondiloartrit 1 1 - 2 50% 50% 100% Brucella 2 - - 2 100% 100% Osteomyelit 1 - - 1 100% 100% Eritema nodosum 2 - - 2 100% 100% Weber-christian - 1 - 1 100% 100% Toplam 31 59 10 100 31% 59% 10% 100%

50

Olguların eklem tutulum şekli incelendiğinde %32’si simetrik, %68’i asimetrik

eklem tutulumu ile başvurmuştur ( Tablo 4 ). Tanılara göre simetrik-asimetrik eklem

tutulumu açısından istatiksel olarak anlamlı farklılık saptanmamıştır ( p = 0,076 ). Ancak

JİA’lı olgularda ( %77,8 ) simetrik tutulum, ARA ( %63,4 ) ve reaktif artritte ( %81,5 )

ise asimetrik tutulum belirgin olarak fazladır.

Tablo 4 :Artritli Olguların Simetrik ve Asimetrik Eklem Tutulumu

TANI Simetrik Asimetrik Toplam ARA 15 26 41 36,6% 63,4% 100% P. reaktif artrit 5 22 27 18,5% 81,5% 100% Septik artrit 1 - 1 100% 100% JİA 7 2 9 77,8% 22,2% 100% HSP 1 3 4 25% 75% 100% Nöroblastom 1 - 1 100% 100% Hemofili - 1 1 100% 100% AAA 1 5 6 16,7% 83,3% 100% Ürtiker 1 1 2 50% 50% 100% Spondiloartrit - 2 2 100% 100% Brucella - 2 2 100% 100% Osteoomyelit - 1 1 100% 100% Eritema nodosum - 2 2 100% 100% Weber-christian - 1 1 100% 100% Toplam 32 68 100 32% 68% 100%

51

Artritli olguların eklem tutulum bölgeleri incelendiğinde en sık tutulan eklemler

sırasıyla ayak bileği ( %71 ), diz ( %47 ) ve kalça eklemi ( %18 ) bulunmuştur ( Tablo 5 ).

Elin küçük eklem tutulumu JİA ( %22 ) ve HSP’de ( %25 ) ve ayak bileği tutulumu

ARA’da diğer gruplara göre istatiksel olarak anlamlı yüksek bulunmuştur ( p = 0,05 ).

Tablo 5: Artritli olguların eklem tutulumu

TANI

Diz Ayak

bileği

Kalça

Ayak

Küçük

El

Bileği

Dirsek Omuz El

Küçük

ARA 21 34 7 1 5 3 1 1

Postenfeksiyöz

reaktif artrit

9 19 5 2 4 1 1 -

Septik artrit 1 - - - - - - -

JİA 6 5 - - 5 1 1 2

HSP 1 4 - - 2 1 - 1

Nöroblastom - - 1 - - 1 - -

Hemofili 1 1 - - - - - -

AAA 3 4 1 - 1 1 1 -

Ürtiker 2 1 1 - - - - -

Spondiloartrit 1 - 2 - - - - -

Brucella 1 - 1 - - - - -

Osteomyelit - 1 - - - - - -

Eritema

Nodosum

1 1 - - - - - -

Weber-

christian

- 1 - - - 1 - -

Toplam 47 71 18 3 17 9 4 4

52

Artritli olguların artrit süresi incelendiğinde 79 olguda akut artrit, 8 olguda

subakut, 13 olguda kronik artrit saptanmıştır ( Tablo 6 ). Gruplar arasında istatistiksel

olarak anlamlı fark saptanmıştır ( p=0,001 ). ARA ( %87,8 ) ve postenfeksiyöz reaktif

artritte ( %92,6 ) akut artrit oranı fazla iken, JİA’lı hastalarda akut eklem bulgusu ile

başvurma oranı ( %44,4 ) ve kronik artrit oranı ( %44,4 ) eşitti. Sistemik JİA’lı olguların

hepsi akut artritle başvurmuşlardır.

Tablo 6: Toplam süre

TANI Akut Subakut Kronik Toplam ARA 36 4 1 41 87,8% 9,8% 2,4% 100% P. reaktif artrit 25 2 - 27 92,6% 7,4% 100% Septik artrit 1 - - 1 100% 100% JİA 4 1 4 9 44,4% 11,1% 44,4% 100% HSP 4 - - 4 100% 100% Nöroblastom 1 - - 1 100% 100% Hemofili - - 1 1 100% 100% AAA 3 - 3 6 50% 50% 100% Ürtiker 2 - - 2 100% 100% Spondiloartrit - - 2 2 100% 100% Brucella 1 - 1 2 50% 50% 100% Osteomyelit 1 - - 1 100% 100% Eritema nodosum 1 1 - 2 50% 50% 100% Weber-christian - - 1 1 100% 100% Toplam 79 8 13 100 79% 8% 13% 100%

53

Artritli olguların artrite eşlik eden diğer bulgular yönünden incelendiğinde 8

olguda sabah sertliği, 5 olguda karın ağrısı, 1 olguda göğüs ağrısı, 1 olguda ishal

saptanırken 85 olguda herhangi bir ek bulgu bulunmamıştır ( Tablo 7 ). Gruplar arasında

artrite eşlik eden bulgu varlığı birbirine benzerdi ( p =0,725 ).

Tablo 7: Artrite eşlik eden bulgular

TANI

Sabah

sertliği

Karın

ağrısı

Göğüs

ağrısı İshal Bulgu yok

ARA 2 - 1 - 38 4,9% 2,4% 92,7% P. reaktif artrit - - - - 27 100% Septik artrit - - - - 1 100% JİA 5 - - - 4 55,6% 44,4% HSP - - - - 4 100% Nöroblastom - - - - 1 100% Hemofili - - - - 1 100% AAA - 5 - - 1 83,3% 16,6% Ürtiker - - - - 2 100% Spondiloartrit - - - 1 1 50% 50% Brucella - - - - 2 100% Osteomyelit - - - - 1 100% Eritema - - - - 2 100% Weber 1 - - - - 100% Toplam 8 5 1 1 85

54

Artritli olguların soygeçmiş özellikleri değerlendirildiğinde 36 olguda aile

öyküsü vardı. ARA’lı olguların %17’sinde ailede ARA öyküsü, FMF’li olguların

%50’sinde ailede FMF öyküsü vardı ( Tablo 8 ). Gruplar arasında soygeçmiş açısından

fark yoktu ( p =0,320 ).

Tablo 8: Artritli Olguların Soygeçmiş Özelliklerinin Değerlendirilmesi

TANI Özellik yok Aile öyküsü var Toplam ARA 24 17 41 58,5% 41,5% 100% P. reaktif artrit 17 10 27 63% 37% 100% Septik artrit 1 - 1 100% 100% JİA 8 1 9 88,9% 11,1% 100% HSP 4 - 4 100% 100% Nöroblastom - 1 1 100% 100% Hemofili 1 - 1 100% 100% AAA 3 3 6 50% 50% 100% Ürtiker 1 1 2 50% 50% 100% Spondiloartrit 2 - 2 100% 100% Brucella 1 1 2 50% 50% 100% Osteomyelit 1 - 1 100% 100% Eritema nodosum - 2 2 100% 100% Weber-christian 1 - 1 100% 100% Toplam 64 36 100 64% 36% 100,0%

55

Artritli olguların fizik muayene bulguları değerlendirildiğinde 33 olguda üfürüm,

20 olguda ateş, 13 olguda döküntü, 6 olguda LAP ve 3 olguda organomegali saptanmıştır

( Tablo 9 ). Gruplar arası ateş ( p=0,058 ) ve LAP ( p=0,873 ) sıklığı benzerken, HSP’li

olgularda döküntü, ARA’lı olgularda üfürüm, FMF’li ve spondilartritli olgularda

organomegali diğer gruplara göre belirgin fazla idi ( p=0,000 ).

Tablo 9: Artritli Olguların Fizik Muayene Bulgularının Karşılaştırılması

TANI Ateş* Döküntü** LAP*** Organomegali& Üfürüm^

n % n % n % n % n %

ARA 6 15 - - 1 2 - 27 66

P. reaktif

Artrit 6 22 2 8 4 15 - 5 18

Septik Artrit 1 100 - - - -

JİA 5 56 2 22 - - 1 11

HSP - 4 100 - - -

Malignite - - - - -

Hemofili - - - - -

AAA - - 1 16 2 32 -

Ürtiker - 2 100 - - -

Spondiloartrit - - - 1 50 -

Brucella - - - - -

Osteomyelit 1 100 - - - -

Eritema

Nodosum 1 50 2 100 - - -

Weber-

christian - 1 100 - - -

Toplam 20 20 13 13 6 6 3 3 33 33

* p = 0,058 ** p = 0,000 *** p = 0,873. & p = 0,000. ^ p = 0,000.

56

Artritli olguların kantitatif değerleri değerlendirildiğinde lökosit ortalaması

11886/mm3, ESR ortalaması 75,4 mm/saat, CRP ortalaması 53,8 ng/dl ve ASO ortalaması

ise 526,86 todd U idi ( Tablo 10 ). Olgular karşılaştırıldığında lökosit ortalaması gruplar

arasında benzerken ( p=0,056 ), ARA’lı olgularda ortalama CRP, ESR, ASO değerleri

diğer gruplara göre anlamlı yüksek bulunmuştur ( p=0,000 ).

Tablo 10: Artritli Olguların Kantitatif ESR; CRP; ASO; Lökosit Ortalamaları TANI LÖKOSİT* ESR** CRP*** ASO***ARA Ortalama 10606,34 97,83 70,99 838,29 Std Sapma 3170,783 26,950 40,361 471,308 P. reaktif artrit Ortalama 12325,56 41,26 23,96 185,62 Std Sapma 4245,368 26,657 30,546 213,637 Septik artrit Ortalama 16500,00 52,00 115,00 - Std Sapma . . . JİA Ortalama 17963,33 93,22 84,44 174,11 Std Sapma 11886,602 23,123 50,649 121,653 HSP Ortalama 15550,00 63,50 38,50 257,33 Std Sapma 7029,699 22,840 50,097 248,705 Nöroblastom Ortalama 7970,00 82,00 65,00 825,00 Std Sapma . . . . Hemofili Ortalama 6720,00 31,00 7,00 44,00 Std Sapma . . . . AAA Ortalama 7741,67 71,67 44,50 604,00 Std Sapma 2774,242 37,495 46,792 604,735 Ürtiker Ortalama 16750,00 34,00 21,00 162,00 Std Sapma 5020,458 19,799 1,414 154,149 Spondiloartrit Ortalama 12650,00 116,50 68,00 253,00 Std Sapma 3747,666 4,950 25,456 57,983 Brucella Ortalama 7400,00 23,50 3,00 200,00 Std Sapma 4101,219 9,192 0,00 141,421 Osteomyelit Ortalama 12600,00 75,00 21,00 400,00 Std Sapma . . . . E. nodosum Ortalama 11625,00 92,00 81,00 938,50 Std Sapma 3500,179 39,598 15,556 963,787 W. christian Ortalama 10000,00 120,00 93,00 1570,00 Std Sapma . . . . Toplam Ortalama 11886,10 75,40 53,86 526,86 Std Sapma 5480,822 36,978 44,180 498,391

* p = 0,056 ** p = 0,000 *** p= 0,000. **** p= 0,000.

57

Olguların kalitatif değerleri değerlendirildiğinde 50 olguda lökosit, 86 olguda

CRP, 90 olguda ESR, 36 olguda ASO yüksek bulunmuştur ( Tablo 11 ). Gruplar arasında

kalitatif CRP ve ASO değerleri açısından istatistiksel olarak anlamlı fark varken

( p=0,000 ), ESR ( p=0,052 ) ve lökosit ( p=0,152 ) değerleri açısından anlamlı fark

saptanmamıştır.

Tablo 11: Artritli Olguların Kalitatif ESR;CRP;ASO;Lökosit Yüksekliği

TANI

Lökositoz CRP ESR ASO

n % n % n % N %

ARA 20 48,8% 41 100% 41 100% 36 87,8%

P. reaktif artrit 15 55,6% 18 66,7% 20 74,1% 7 26,9%

Septik Artrit 1 100% 1 100% 1 100% 3 33,3%

JİA 6 66,7% 9 100% 9 100% 1 33,3%

HSP 3 75% 3 75% 4 100% 1 100%

Nöroblastom - 1 100% 1 100% -

Hemofili - 1 100% 1 100% 5 83,3%

AAA - 4 66,7% 5 83,3% 1 50%

Ürtiker 2 100% 2 100% 1 50% 2 100%

Spondiloartrit 1 50% 2 100% 2 100% 1 50%

Brucella - - 1 50% 1 100%

Osteomyelit 1 100% 1 100% 1 100% 2 100%

Eritema nodosum 1 50% 2 100% 2 100% 1 100%

Weber-christian - 1 100% 1 100% 61 62,9%

Toplam 50 50% 86 86% 90 90% 36 87,8%

Artritli olgular serolojik olarak değerlendirildiğinde HLA B27 8 olguya

bakılmış ve birinde pozitif saptanmıştır. Gruplar arası istatistiksel olarak anlamlı fark

yoktur ( p =0,090 ). ANA 27 olguda çalışılmıştır ve 2 olguda pozitif saptanmıştır. ANA

pozitifliği, JİA ve Eritema nodosumda diğer gruplara göre istatistiksel olarak daha sıktır

( p=0,047 ). AntidsDNA 27 olguda bakılmış ve 1 olguda pozitiflik saptanmıştır. Ancak

bu olgu klinik olarak lupus kriterlerine uymadığından SLE tanısı konulmamıştır.

.

58

Artritli olguların mikrobiyolojik özellikleri incelendiğinde boğaz kültüründe

GABHS pozitifliği 10 olguda, Brucella 2 olguda, M.pnömonia 7 olguda, EBV 2 olguda,

Parvovirus B19 2 olguda pozitif saptanmıştır ( Tablo 12 ). Gruplar arası GABHS

pozitifliği ve M. pnömonia pozitifliği açısından anlamlı fark yoktu ( p=0,750 ). EBV

pozitifliği ARA ve postenfeksiyöz reaktif artritte diğer gruplara göre daha sık görülmüştür

( p =0,005 ). Parvovirus B19 pozitifliği postenfeksiyöz reaktif artritte istatistiksel olarak

anlamlı yüksektir ( p =0,005 ). Yersinia ve Campylobacter ve Rubella serolojisi hiçbir

hastada pozitif saptanmamıştır.

Tablo 12: Artritli Olguların Mikrobiyolojik Değerlendirilmesi

TANI

GABHS

Brucella

Mycoplazma

EBV

Parvovirus

n % n % n % n % n %

ARA 5 12,2 - 2 5,6 1 11,5 -

P. reaktif

artrit 2 7,4 - 4 14,8 1 5,9 2 12,5

Septik artrit - - - - -

JİA - - 1 11,1 - -

HSP 1 100 - - - -

Nöroblastom 1 100 - - - -

Hemofili 1 16,2 - - - -

AAA - - - - -

Ürtiker - - - - -

Spondiloartrit - - - - -

Brucella - 2 100 - - -

Osteomyelit - - - - -

Eritema

nodosum - - - - -

Weber-

christian - - - - -

Toplam 10 10,2 2 2 7 7,5 2 4 2 5

59

ARA’lı olguların EKG bulguları incelendiğinde 34 olguda ( %83 ) PR uzunluğu,

7 olguda ( %17 ) ise normal bulgular saptanmıştır ( Grafik 3 ).

ARA’lı olguların EKO bulguları incelendiğinde 22 olguda ( %54 ) MY+AY, 16

olguda ( %39 ) MY, 3 olguda ise ( %7 ) normal bulgular saptanmıştır ( Grafik 4 ).

Grafik 4: ARA'lı Olguların Ekokardiyografi Bulgularının

Karşılaştırılması

Normal; 3; 7%

Mitral Yetersizliği; 16;

39%

mitral yetersizliği+aort yetersizliği; 22;

54%

Normal

Mitral Yetersizliği

mitral yetersizliği+aortyetersizliği

Grafik 3: ARA'lı Olguların EKG Bulguların

Değerlendirilmesi

Normal; 7; 17%

PR uzun; 34; 83%

Normal

PR uzun

60

4. TARTIŞMA:

Artrit eklemlerde oluşan yangısal kökenli değişiklikleri tanımlayan bir terimdir

( 1, 9 ). Çocukluk çağında pekçok enfeksiyöz, romatizmal, hematolojik veya ortopedik

hastalık artrite neden olabilir. Ateşle birlikte olan tek eklem tutulumunda ilk planda

enfeksiyonlar akla gelmelidir ve özellikle de septik artrit ve osteomyelit olasılığı

değerlendirilmelidir. Ateşsiz tek eklem tutulumunda öncelikle mekanik-ortopedik nedenler

düşünülmelidir. Ülkemizde ateş ile birlikte olan kalça eklemi ve bel ağrılarında özellikle

bruselloz ve salmaonelloz da ayırıcı tanıda akla gelmelidir. Özellikle okul çağındaki

çocuklarda ortaya çıkan akut poliartritlerin tümü ülkemizde aksi ispat edilene kadar akut

romatizmal ateş olarak değerlendirilmelidir ( 3 ).

Literatürde artrit nedenleri ve görülme sıklığı oranları arasında farklılıklar

bildirilmiştir. Riise ve ark.nın Norveç’te yaptıkları çok merkezli çalışmalarında artrit

sıklığı 100.000de 71 olarak bulunmuştur. Bu çalışmada toksik sinovit en sık artrit nedeni

olup sıklığı 100.000de 43 olarak saptanmıştır. JİA 100.000de 14, postenfeksiyöz reaktif

artrit 100.000de 9 ve infeksiyöz artrit ( osteomyelit ve septik artrit ) 100.000de 5 sıklığında

saptanmıştır ( 138 ). ARA saptanmamasının nedeni çalışmaya sadece kronik artritlerin

alınması ile açıklanabilir. Genellikle ARA tanılı hastalar akut gezici poliartritle başvururlar

( 16 ).

Noah ve ark.nın 65 artritli hastayı etyolojik açıdan inceledikleri çalışmalarında

JİA ( %28 ) en çok görülen artrit sebebi olarak saptanmıştır. Bu çalışmada hastaların

%20’si postenfeksiyöz reaktif artrit, %15’i ARA, %12’si ise SLE idi ( 139 ).

Frati Munari ve ark.nın 13 yıllık retrospektif çalışmasında 514 hasta incelenmiş

ve septik artrit %45,9 ile en sık artrit sebebi olarak bulunmuş ve ARA %18.7, JİA %17,

tüberküloz artrit %5.8, SLE %3.9, Hemartroz %2.1, diğer bağ doku hastalıkları ise %1.5

saptanmıştır. Bu çalışmada ilk 3 hastalık artritin sık sbepleri olarak sayılmışlardır ( 140 ).

Bizim çalışmamızda bir yıl süre ile hastanemiz büyük çocuk servisine yatırılarak

takip ve tedavi edilen 100 artritli olgu incelendi. Olgularımızın % 41’i ARA, % 27’si

reaktif postenfeksiyöz artrit, % 9’u JİA, % 6’sı AAA, % 4’ü HSP, % 2’si brucella artriti,

% 2’si spondilartropati, % 2’si eritema nodozum, % 2’si ürtikeryal artrit, % 1’i hemofiliye

bağlı hemartroz, % 1’i septik artrit, % 1’i osteomyelit, % 1’i Weber-christian hastalığı, %

1’i ise malignite ( nöroblastom ) olarak saptanmıştır. Literatürde sık artrit nedeni olarak

saptanan toksik sinovit çalışmamızda hiçbir artrit hastasında bulunmamıştır. Bunun nedeni

çalışmamızın sadece yatan hastaları kapsaması ve toksik sinovitli hastaların genel durumu

iyi olduğundan acil ve poliklinik izlemi ile yetinilmesi ve hastaların servise yatırılmaması

olabilir. Yine çalışmamızda saptanan %6’lık AAA oranı literatürdeki artrit etyoloji

61

çalışmalarında saptanmamıştır ( 138, 139, 140 ). Ülkemizde özellikle artrite eşlik eden

karın ağrısı ve ateş şikayetleri olan hastalarda AAA tanısı mutlaka düşünülmelidir.

Ülkemizde yapılan çalışmalarda AAA’da artrit sıklığı literatürdeki oranlardan daha fazla

saptanmıştır. Yalçınkaya ve ark.nın çalışmadında AAA’da artrit sıklığı %46, Türk AAA

çalışma grubunun araştırmasında ise 18 yaş altı AAA hastalarında artrit %51,7 sıklığında

saptanmıştır ( 103, 152 ). Bu veriler ışığında AAA’da çocuk yaş grubunda artrit sıklığının

genel hasta populasyonuna göre daha fazla olabileceği düşünülmüştür. Beşbaş ve

arkadaşları da yalnız artritle başvuran olgularda tanının güç olabileceği ve bunun da

spesifik AAA tedavisinin gecikmesine yol açabileceğini söylemişlerdir ( 153 ). Bu nedenle

sekelsiz iyileşen ve tekrarlayan artritlerde ülkemizde AAA tanısı akla gelmelidir.

Çalşmamızda ARA %41 ile ilk sıradaki hastalıktı. Bu litaratürde belirtilen %15

ve %18 gibi oranlardan oldukça yüksekti ( 139, 140 ). Bu bulgu ülkemiz gibi gelişmekte

olan ülkelerde ARA’nın halen çok önemli bir sağlık problemi olduğunu göstermektedir.

Literatürdeki çalışmalar bölgesel olmakla birlikte bu bulguyu desteklemektedir

( 141, 142 ). 2002’de yayınlanan WHO kriterleri tekrarlayan ARA ataklarının tanısı için

gerekli şartları hafifletmiştir ( 26 ). Bu durum ülkemiz gibi ARA insidansının yüksek

olduğu yerlerde tanının daha az konulmasına ve dolayısıyla romatizmal kapak hastalığının

artmasına neden olmaktadır. Jones ve WHO kriterleri tanıda sadece yol gösterici

kriterlerdir. ARA insidansının yüksek olduğu ülkelerde tanı kriterlerinin duyarlılığını

arttırmak için değişiklikler yapılmalıdır ( 35, 143 ).

Bizim çalışmamızda JİA ( %9 ) üçüncü sıklıkta görülen hastalıktı. Bu Noah ve

ark.nın çalışmasıyla uyumsuzdu. Bu çalışmada poliartiküler JİA ( %50 ) en sık alt grup

olarak saptanmıştır. Bunu oligoartiküler JİA ( %44 ) izlemiştir. Sistemik JİA ( %5 ) ise en

az görülen alt tip olarak bulunmuştur. Bu çalışmayla uyumlu olarak bizim çalışmamızda

da poliartiküler JİA ( %44 ) en sık alt tip idi. Ancak sistemik JİA ( %33 ) bizim

çalışmamızda Noah ve ark.nın çalışmasından daha sık saptanmıştır. Bu bulgu gelişmekte

olan ülkelerde sistemik JİA’nın daha sık görüldüğü savını desteklemektedir ( 1, 8, 44, 45 ).

Sistemik JİA’lı hastalarımızdan biri makrofaj aktivasyon sendromu nedeniyle

kaybedilmiştir. Sawhney ve ark.nın çalışması bu komplikasyonun sistemik JİA alt tipi ile

daha sık görüldüğü savını desteklemektedir. Bu çalışmada 9 MAS’lı hastanın 7 si sistemik

JİA idi ( 156 ).

Artritli olgularımızın ilk başvuru yaşları 2-16 yaş ( ortalama 9.27±3.3 )

arasındaydı. ARA’lı olgularda ortalama yaş 11’di ve bu diğer gruplara göre anlamlı

yüksekti. Literatürde böyle bir bulguya rastlanmamış ancak çalışmalarda infeksiyöz

artritlerin daha küçük yaşlarda görüldüğü belirtilmiştir ( 138, 140 ). Ayrıca

postenfeksiyöz reaktif artritlerin daha büyük yaşlarda görüldüğü belirtilmiştir ( 138 ).

62

Olgularımızın 48’i kız ( % 48 ), 52’si erkek ( % 52 ) idi. Cinsiyetin tanılara göre

dağılımı incelendiğinde anlamlı bir fark saptanmamıştır. Riise ve ark.nın çalışmalarında 8

yaş üstünde cinsiyet açısından fark bulunmamış ancak 8 yaş altında artritin erkeklerde

daha sık görüldüğü saptanmıştır. Bu çalışmada özellikle infeksiyöz artritlerin erkeklerde,

toksik sinovitin ise kızlarda daha sık görüldüğü saptanmıştır ( 138 ).

Olgularımızın %31’i monoartrit, %59’u oligoartrit, %10’u ise poliartritti.

Monoartrit sıklığı JİA’lı olgularda ARA ve reaktif artrite göre daha azdı. Bu bulgu Riise

ve ark.nın çalışması ile uyumluydu ( 138 ). ARA genellikle asimetrik poliartiküler tutulum

şeklinde olsa da %3.5-17 arasında tek eklem tutulumu ile de gidebileceği bilidirilmiştir

( 143 ).

Yine literatürle uyumlu olarak bizim çalışmamızda da septik artrit ve hemartroz

büyük eklemlerde monoartritle karakterizeydi ( 138, 141, 148, 149 ).

Olgularımızın %32’si simetrik, %68’i asimetrik eklem tutulumu ile

başvurmuştur. JİA’lı olgularda ( %77,8 ) simetrik tutulum, ARA ( %63,4 ) ve reaktif

artritte ( %81,5 ) ise asimetrik tutulum belirgin olarak fazladır. Bu bulgu literatürdeki

çalışmalarla uyumludur ( 27, 44, 140 ).

Çalışmamızda olgular incelendiğinde en sık tutulan eklemler sırasıyla ayak

bileği ( %71 ), diz ( %47 ) ve kalça eklemidir ( %18 ). Elin küçük eklem tutulumu JİA

( %22 ) ve HSP’de ( %25 ) ve ayak bileği tutulumu ARA’da diğer gruplara göre istatiksel

olarak anlamlı yüksek bulunmuştur. Riise ve ark.nın çalışmasında en sık tutulan eklemler

sırasıyla diz ( %72,4 ), kalça ( %69,3 ) ve ayak bileği ( %35,1 ) olarak bulunmuştur ( 138 ).

Olgularımızın %79’u akut, % 8’i subakut, % 13’ü ise kronik artrit ile

başvurmuştu. ARA ( %87,8 ) ve postenfeksiyöz reaktif artritte ( %92,6 ) akut artrit oranı

fazla iken JİA’lı hastalarda akut artritle başvuru oranı ( %44,4 ) ve kronik artrit oranı

( %44,4 ) eşitti. Literatürde ise JİA’da kronik artrit daha fazla görülmektedir ( 138, 140 ).

Frati Munari ve ark.nın çalışmasında akut poliartritlerin ARA’da belirgin olduğu, kronik

poliartritlerin ise JİA’da belirgin olduğu bulunmuştur ( 141 ). Ancak burada JİA alt tipi

önem kazanmaktadır. Adib ve ark.nın kronik artritleri inceledikleri prospektif çalışmada

sistemik JİA’nın başvuru süresinin diğer JİA alt tiplerine göre daha kısa olduğu

belirtilmiştir ( 145 ). Bu çalışmada ortalama başvuru süresi sistemik JİA’da en kısa

( 1,6 ay ), psöriyatik artritte en uzun ( 8,6 ay ) saptanmıştır. JİA’lı hastalarımızda akut artrit

oranının fazla olmasının nedeni sistemik JİA oranımızın literatürdeki diğer çalışmalardan

daha yüksek bulunmasıyla açıklanabilir.

Çalışmamızda %36 olguda ailede romatizmal hastalık öyküsü vardı. ARA’lı

olguların %17’sinde ailede ARA öyküsü, FMF’li olguların %50’sinde ailede FMF öyküsü

saptanmıştı. Bu bulgu literatürde bu hastalıkların genetik temelini destekleyen çalışmalarla

paralellik göstermektedir ( 104 ). ARA’nın mikroorganizmanın tipinden çok konağa ait

63

etmenlerle geliştiği düşünülmektedir. Aynı aile bireyleri arasında ARA görülme sıklığının

artmış olması da genetik etmenlerin varlığını desteklemektedir ( 144, 146, 147 ).

Artrit ile başvuran çocukta laboratuar verilerinin tanı koydurucu özelliği yoktur.

Ancak başlangıçta alınacak olan tam kan sayımı ve eritrosit sedimantasyon hızı ölçümü

tanıda yardımcı olabilmektedir ( 1, 10 ). Lökositoz enfeksiyöz, inflamatuar ve malign

hastalıklarda görülebilen bir bulgu olmasına karşın ayırıcı tanıda formül lökosit

değerlendirmesi daha çok yardımcı olacaktır ( 10 ). Net olarak açıklanamayan artritlerde

eğer çok az da olsa kan sayımında patolojik veri var ise mutlaka kemik iliği aspirasyonu

yapılmalıdır ( 10 ). Olgularımızın laboratuar verileri incelendiğinde lökosit ve ESR

değerleri arasında anlamlı fark saptanmazken özellikle CRP ve ASO değerleri arasında

farklılık vardı. Riise ve ark.nın ve Noah ve ark.nın çalışmasında da lökosit değerinin

ayırıcı olmadığı saptanmıştır ( 138, 139 ). Liang ve ark.nın retrospektif kronik artrit

çalışmasında bizim çalışmamızla uyumsuz olarak postenfeksiyöz reaktif artrit ve JİA

ayrımında özellikle ESR ve PLT değerlerinin ayırıcı olduğu belirtilmiştir ( 150 ). Yine

Noah ve ark.nın çalışmasında rutin laboratuar verileri ile reaktif artrit ve JİA’nın

ayrılmasının güç olduğu bu nedenle antiromatizmal tedaviye başlamdan önce serolojik ve

mikrobiyolojik tetkiklerin yapılması gerektiği belirtilmiştir ( 139 ). Çalışmamızda ARA’lı

olgularda ortalama CRP, ESR, ASO değerleri diğer gruplara göre anlamlı yüksek

bulunmuştur. ASO değerlerinin ARA tanısındaki değerini inceleyen Onat T.nin

çalışmasında ARA olmayan 172 artrit ( AAA, HSP ve JİA ) ile ARA'lı artritlilerde ASO

yüksekliği karşılaştırılmış ARA dışı artritlerde 200 TÜ'nün üzerinde ASO değerleri %77,

800 TÜ'nün üzerinde %43, 1200 TÜ'nün üzerinde %27 saptanarak ARA'dan farklı

bulunmamıştır. Ancak 200 TÜ'nün altındaki değerlere %7 oranında rastlanmış ve bu

durum ARA için %7 yanlış negatifliği göstermiştir. Bu nedenle ASO’nun tanıya katkısının

ancak düşük değerlerde hastalığın reddi açısından olabileceği belirtilmiştir ( 151 ). Bizim

çalışmamızda ise ARA’da ASO değerleri diğer gruplara göre anlamlı yüksek saptanmıştır

ancak diğer hastalık gruplarında hasta sayımızın az olması karşılaştırmayı

zorlaştırmaktadır. Bu nedenle daha kapsamlı çalışmalara ihtiyaç vardır.

Artritli olguların mikrobiyolojik özellikleri incelendiğinde boğaz kültüründe

GABHS 10 hastada , brucella serolojisi 2 olguda, M. pnömonia 7 olguda , EBV 2 olguda,

Parvovirus B19 2 olguda pozitif saptanmıştır. Gruplar arası GABHS ve Mycoplazma

pozitifliği açısından fark yoktu. ARA’lı olgularda GABHS pozitifliği %12,2 olarak

saptanmıştır. Boğaz kültürü pozitifliğinin düşük olmasının nedeni, hastalarda streptokoksik

ÜSYE’den sonra ARA ortaya çıkışına kadar geçen latent sürenin uzun olması ve

başvurudan önce hastaların antibiyotik kullanması ile açıklanabilir.

64

Ülkemiz ve diğer gelişmekte olan ülkelerde brucella infeksiyonu önemini

korumaktadır. Çalışmamızda artrit etyolojisi olarak Brucella %2 oranında saptanmıştır.

Brucella artriti olan 2 olguda da pastörize edilmemiş süt ve süt ürünü kullanma öyküsü

vardı. Brucella ateş, artrit, sırt ağrısı, halsizlik gibi müphem şikayetlerle seyrettiğinden

birçok hastalıkla karışabilir ( 154 ). Bu nedenle ülkemiz gibi Brucella infeksiyonunun

yoğun olarak görüldüğü ülkelerde artrit ile başvuran hastalarda rutin olarak bu infeksiyon

aranmalıdır.

Postenfeksiyöz reaktif artritli olgularımızda yapılan serolojik incelemelere göre

2 hastada poststreptokoksik artrit ( % 7 ), 1 hastada Parvovirus B19 pozitifliği ( % 3 ), 1

hastada EBV pozitifliği ( %3 ), 4 hastada M. pnömonia pozitifliği ( % 14.8 ) saptanmış 19

hastanın ( %70 ) infeksiyon etkeni bulunamamıştır. Bu bulgu Riise ve ark.nın çalışması ile

uyumludur ( 138 ). Bu çalışmada hastaların %27’sinde infeksiyon kanıtı bulunmuş, geri

kalan reaktif artritli hastalarda infeksiyon etkeni bulunamamıştır. Literatürde değişik

çalışmalarda değişik oranlar verilmektedir ( 155 ). Postenfeksiyöz artritlerin etyolojisini

belirlemede daha kapsamlı çalışmalara ihtiyaç vardır.

65

5. SONUÇLAR:

Bakırköy Kadın Doğum ve Çocuk Hastalıkları Eğitim ve Araştırma Hastanesi

Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Kliniği büyük çocuk servisinde Ocak 2008- Ocak 2009

tarihleri arasında artrit tanısı ile izlenen 100 hastanın klinik, epidemiyolojik yönden

değerlendirme sonuçları aşağıda belirtilmiştir:

1) Artritli olgularımızın ilk başvuru yaşları 2-16 yaş ( ortalama 9.27±3.3 )

arasındaydı.

2) Hastaların 48’i kız ( % 48 ), 52’si erkek ( % 52 ) idi. Cinsiyetin tanılara

göre dağılımı incelendiğinde anlamlı bir fark saptanmamıştır.

3) Olgularımızın % 41’i ARA, % 27’si reaktif postenfeksiyöz artrit, % 9’u

JİA, % 6’sı AAA, % 4’ü HSP, % 2’si brucella artriti, % 2’si spondilartropati, % 2’si

eritema nodozum, % 2’si ürtikeryal artrit, % 1’i hemofiliye bağlı hemartroz, % 1’i septik

artrit, % 1’i osteomyelit, % 1’i Weber-christian hastalığı, % 1’i ise malignite

( nöroblastom ) olarak saptanmıştır.

4) JİA’lı olguların alt tiplendirmesinde 3 hastada sistemik JİA ( % 33 ), 1

hastada oligoartiküler JİA ( % 11 ), 4 hastada poliartiküler JİA ( % 44 ), 1 hastada EİA

( %11 ) saptanmıştır.

5) Postenfeksiyöz reaktif artritli olgularımızda yapılan serolojik incelemelere

göre 2 hastada poststreptokoksik artrit ( % 7 ), 1 hastada Parvovirus B19 pozitifliği ( % 3 ),

1 hastada EBV pozitifliği ( %3 ), 4 hastada M. pnömonia pozitifliği ( % 14.8 ) saptanmış

19 hastanın ( %70 ) infeksiyon etkeni bulunamamıştır.

6) ARA olgularımızın ÜSYE öyküsü diğer gruplara göre anlamlı olarak

yüksekti.

7) Artritli olgularımızın %31’i monoartrit, %59’u oligoartrit, %10’u ise

poliartritti. Monoartrit sıklığı JİA’lı olgularda ARA ve reaktif artrite göre daha azdı.

8) Olguların %32’si simetrik, %68’i asimetrik eklem tutulumu ile

başvurmuştur. JİA’lı olgularda ( %77,8 ) simetrik tutulum, ARA ( %63,4 ) ve reaktif

artritte ( %81,5 ) ise asimetrik tutulum belirgin olarak fazladır.

66

9) En sık tutulan eklem ayak bileği ( %71 ), bunu izleyerek diz ( %47 ) ve

sonra kalça ( %18 ) eklemidir. Elin küçük eklem tutulumu JİA ( %22 ) ve HSP’de ( %25 )

diğer gruplara göre daha yüksektir.

10) Hastaların %79’unda akut artrit, % 8’inde subakut, % 13’ünde ise kronik

artrit saptanmıştır. ARA ( %87,8 ) ve reaktif artritte ( %92,6 ) akut artrit oranı fazla iken

JİA’lı hastalarda akut artritle başvurma oranı ( %44,4 ) ve kronik artrit oranı ( %44,4 )

eşitti. Bunun nedeni çalışmamızda sistemik JİA oranının fazla olmasıdır. Sistemik JİA’lı

hastalarımızın hepsi akut artritle başvurmuşlardır.

11) JİA’lı hastalarımızın 5’ine sabah sertliği ( %55,6 ), FMF’li hastalarımızın

5’ine karın ağrısı ve ateş ( %83,3 ) eşlik etmekteydi.

12) ARA olgularımızın %17’sinde ailede ARA öyküsü vardı. FMF’li

hastalarımızın %50’sinde ailede FMF öyküsü vardı.

13) Fizik muayenede ateş en çok infeksiyöz artritler, AAA ve sistemik JİA’da,

üfürüm ise ARA’da bulunmaktaydı.

14) Gruplar arasında kalitatif CRP ve ASO değerleri açısından anlamlı fark

varken, ESR ve lökosit değerleri açısından anlamlı fark yoktu.

15) Gruplar arasında HLA B27 pozitifliği açısından anlamlı fark yoktu. Ancak

ANA pozitifliği, JİA ve eritema nodosumda diğer gruplara göre daha sıktı.

16) Olguların mikrobiyolojik özellikleri incelendiğinde boğaz kültüründe

GABHS 10 hastada , Brucella 2 olguda , M. pnömonia 7 olguda , EBV 2 olguda,

Parvovirus B19 2 olguda pozitif saptanmıştır. Gruplar arası GABHS ve Mycoplazma

pozitifliği açısından fark yoktu. EBV pozitifliği ARA ve postenfeksiyöz reaktif artritte

diğer gruplara göre daha sık görüldü. Parvovirus pozitifliği postenfeksiyöz reaktif artritte

istatistiksel olarak anlamlı yüksekti. Yersinia ve Campylobacter ve Rubella serolojisi

hiçbir hastada pozitif saptanmamıştır.

17) ARA’lı olguların %83’ünde EKG’de PR uzunluğu saptanmıştır. ARA’lı

hastaların %93’ünde EKO’da kapak yetmezliği saptanmıştır.

67

6. KAYNAKLAR:

1- Petty RE, Cassidy JT. Chronic Arthritis. In: Cassidy JT, Petty RE ( eds )

Textbook of Pediatric Rheumatology. Elsevier Saunders Company, Fifth edition

2005:206-341.

2- Kasapçopur Ö. Çocukluk Çağı Romatizmal Hastalıkları. Hamuryudan V

( editör ): Modern Tıp Seminerleri ( 13 ): Artritler, Güneş Kitabevi Yayınları, 2000; 126-

137

3- Kasapçopur Ö. Çocukluk Çağı Romatizmal Hastalıklarına Tanılandırıcı

Yaklaşım. Yazıcı H, Özdoğan H, Fresco I ( editörler ). Romatolojik Hastalıklar,

Cerrahpaşa Tıp Fakültesi, Sürekli Tıp Eğitimi Etkinlikleri Dizisi No:34 2003;43-50

4- Prieur AM, Dougados M. Pediatric Rheumatology. Baillieres Clinical

Rheumatology. 1998;12:181-374

5- Kasapçopur Ö, Özdoğan H. Ailevi Akdeniz Ateşi. Karaaslan Y, Oksel F

( Ed ): Romatizmal Hastalıklar Tedavi El Kitabı, MD Yayıncılık 2003: 149-56.

6- Maini RN, Zvaifler NJ. Rheumatoid arthritis and other synovial disorders.

In:Klippel JH, Dieppe PA ( ed ) Rheumatology Mosby-Wolfe 1998: 5.17.1-5.25.10

7- Cabral DA, Tucker LB: Malignancies in children who initially present

with rheumatic complaints. J Pediatr 1999; 134: 53-7

8- Özdoğan H, Kasapçopur Ö. Jüvenil İdyopatik Artritler. Karaaslan Y,

Oksel F ( Ed ): Romatizmal Hastalıklar Tedavi El Kitabı, MD Yayıncılık 2003: 157-168.

9- Murray K, Thompson SD, Glass DN: Pathogenesis of juvenile chronic

arthritis: Genetic and environmental factors. Arch Dis Child 1997; 77: 530-4

10- Kasapçopur Ö, Arısoy N. Pediatrik romatoloji uygulamasında laboratuar

verilerinin değerlendirilmesi. Türk Pediatri Arşivi 1997; 32: 14-23

68

11- Malleson PN, Sailer M, Mackinnon MJ: Usefulness of antinuclear antibody

testing to screen or rheumatic disease. Arch Dis Child 1997; 77:299-304

12- Stollerman GH. Rheumatic fever. Lancet 1997; 349: 935-42.

13- Sanyal SK. Acute rheumatic fever and its sequelae during childhood.

Historical perspective and a global overview. Indian Pediatr 1987; 24: 275-94

14- Community control of rheumatic heart disease in developing countries: 2.

Strategies for prevention and control. WHO Chron 1980; 34:389-95.

15- Zaman MM, Rouf Ma, Haque S, et al. Does rheumatic fever occur usually

between ages of 5 and 15 years? Int J Cardiol 1998:66:17-21.

16- Emmannouilides GC: Moss and Adams, Heart Disease in Infants, Children

and Adolescents. Fifth edition, Maryland: 2001.

17- Otto CM. Valvular regurgitation: diagnosis quantitation and clinical

approach. Text Book of clinical echocardiography. Second edition. Saunders Company;

2000, pp. 265-300.

18- Mason T, Fisher M, Kujala G, Acute rheumatic fever in Nothern Italy. J

Pediatr 1989; 114:334-45

19- Bonora G, Rogari P, Acerbi L, et al. Outbreak of acute rheumatic fever in

Nothern Italy. J Pediatr 1989; 114:334-45

20- Kaplan EL, Johnson DR, Cleary PP. Group A streptococcal serotypes

isolated from patients and siblings contacts during the resurgence of rheumatic fever in the

United States in the mid-1980. J Inf Dis 1989:159:101-3.

21- Olivier C. Rheumatic fever-is still a problem? J Antimicrob Chemother

2000: 45 ( supp ): 13- 21.

22- Da Silva NA, Pereira BA. Acute rheumatic fever. Still a challenge. Rheum

Dis Clin North Am 1997; 23:545-68.

69

23- Yegin O, Coskun H. Citokines in acute rheumatic fever. Eur J

Pediatr,1997:156; 25-29

24- Jones TD. The diagnosis of acute rheumatic fever. JAMA 1944, 126:481-

484.

25- Special Writing Group of the Committee on Rheumatic Fever, Endocarditis

and Kawasaki Disease of the Council on Cardiovascular Disease in the Young the

American Heart Association. Dajani AS, Ayooub E, Bierman FZ, et al. Guidelines for the

diagnosis of rheumatic fever. Jones criteria, 1992 update. JAMA 1992, 268:2069-2073.

26- WHO. Rheumatic fever and rheumatic heart disease: report of a WHO

Expert Consultation Geneva, 29 October-1 November 2001. Geneva World Heart

Organization, 2004.

27- Ayoub EM, Majeed HA. Poststreptococcal reactive arthritis. Curr Opin

Rheumatol 2000; 12:306-10.

28- Minich LL, Tani LY, Pagotto LP, Shaddy RE, Veasy LG. Doppler

echocardiography distinguishes between physiologic and pathologic 'silent' mitral

regurgitation in patients with rheumatic fever. Clin Cardiol 1997, 20:924-926.

29- Çelebi A, Onat T, Ahunbay G, Batmaz G. Romatizmal ateşe bağlı korede

subklinik kalp tutulumunu belirlemede renkli Doppler ekokardiyografi. Türk Kardiyol

Dern Arfl 1998, 26:272-274.

30- Currie BJ, Carapetis JR, Rheumatic chorea in Nothern Austra1ia: a clinical

and epidemiological study. Arch Dis Child, 1999; 80: 353·58.

31- Kulkarni M L, Anees S. Sydenham’s chorea. Indian Pediatr, 1996:33 ( 2 );

112-115

32- Swedo SE, Leonard HL, Schapiro MB, et al. Sydenham's chorea: physical

and psychological symptoms of St Vitus dance. Pediatrics 1993, 91:706-713.

33- Swedo SE. Sydenham chorea. A model for childhood autoimmüne

neuropsychiatric disorders. JAMA 1994, 272:1788-1791.

70

34- Machado CSM, Ortiz K, Martins ALB, Martins RS, Machado NC.

Antistreptolysin O titer profile in acute rheumatic fever diagnosis. J Pediatr ( Rio J ) 2001;

77 ( 2 ):105-11.

35- Hutchison SJ. Acute rheumatic fever. J Infection 1998, 36:249-253.

36- Onat T, Ahunbay G. Long-term prognosis of rheumatic mitral regurgitation:

presentation of yearly prognostic regressions in relation to affecting factors. Turk J Pediatr

1989, 31:185-199.

37- Onat T, Ahunbay G. Long-term prognosis of acute rheumatic carditis with

combined aortic and mitral regurgitation. Turk J Pediatr 1990, 32:249-258.

38- Dajani A, Taubert K, Ferrieri P, et al. Treatment of acute streptococcal

pharyngitisand prevention of rheumatic fever: a statement for health professionals.

Pediatrics 1995, 96:758-765.

39- Lue HC, Wu MH, Wang JK, Wu FF, Wu YN. Longterm outcome of patients

with rheumatic fever receiving benzathine penicillin G prophylaxis every three weeks

versus every four weeks. J Pediatr 1994, 125:812-816.

40- Todd JK. Rheumatic Fever. in The Nelson Texbook of Pediatrics.

Behrman RE Kliegman RM, Jenson HB eds.W.B. Saunders Company, 16. edt,

Philedelphia, London/ Toronto / Montreal / Sydney / Tokyo. 2000: 806-810.

41- Hung-Chi Lue, MD, DSC; Mei-Hwan Wu, MD, PhD; Jou Kou Wang MD, Fen

Fen Wu MD; and Yu Nian Wu, MD: Three versus four week administration of benzatine

penicilline G: effects on incidence of streptococcal infections and recurrences of rheumatic fever.

Paediatrics, 1996:48;56-180.

42- Petty RE, Southwood T, Baum J et al. Revision of the proposal classification

criteria for juvenile idiopathic arthritis; 1997. J Rheumatol 1998;25:1991-4.

43- Özen S, Karaaslan Y, Özdemir O et al. Prevalence of JCA and familial

Mediterranean fever in Turkey: A field study. J Rheumatol 1998;25:2445-9.

71

44- Kulas DT, Schanberg L. Juvenile idiopathic arthritis. Curr Opin Rheumatol

2001;13:392-8.

45- Özdoğan H, Kasapçopur Ö, Dede H, Arısoy N, Beceren T, Yurdakul S,

Yazıcı H. Juvenile chronic arthritis in a Turkish population. Clinical and Experimental

Rheumatology 1991; 9: 431-435

46- Soutthwood TR, Petty RE, Malleson PN et al Psoriatic arthritis in children.

Arthritis Rheumatism 1989; 32: 1007-13.

47- Hafner R, Michels H Psoriatic arthritis in children Cur Opin Rheumatol

1996; 8:467-72.

48- Kasapçopur Ö, Taşdan Y, Sever L, Çalışkan S, Arısoy N. Jüvenil romatoid

artrit tedavisinde intraartiküler steroid kullanımı. Türk Pediatri Arşivi 1997;32:31-5.

49- Giannini EH, Cawcwel GD. Drug treatment in children with juvenile

rheumatoid arthritis: past, precent and future. Pediatr Clin N Amer 1995;42:1099-1125.

50- Bloom BJ. New drug therapies for the pediatric rheumatic diseases. Curr

Opin Rheumatol 2001;13:410-4.

51- Woo P, Southwood TR, Prieur AM, et all. Randomized, placebo-controlled,

crossover trial of low-dose methotraxate in children with extended oligoarticular or

systemic arthritis. Arthritis Rheum 2000 43:1849-57.

52- Petri M. Epidemiology of systemic lupus erythematosus. Best Pract Res Clin

Rheumatol 2002 Dec;16 ( 5 ):847-58.

53- Jimenez S, Cervera R, Font J, et al. The epidemiology of systemic lupus

erythematosus. Clin Rev Allergy Immunol 2003;25:9-12.

54- Klippel JH. Systemic lupus erythematosus: demographics, prognosis, and

outcome. J Rheumatol Suppl. 1997 May;48:67-71.

55- Deapen D, Escalente A, Weinrib L, et al. A revised estimate of twin

concordance in systemic lupus erythematosus. Arthritis Rheum 1992;35:311 .

72

56-. Hochberg MC. The application of genetic epidemiology to systemic lupus

erythematosus. J Rheumatol 1987;14:867

57- Tan FK, Arnett FC. The genetics of lupus. Curr Opinion

Rheumatol.1998;10:399.

58. Schur PH, Meyer I, Garovoy M, Carpenter CD. Associations between

systemic lupus erythematosus and the major histocompatibility complex: Clinical and

immunologic considerations. Clin Immunol Immunopathol 1982; 24:263.

59- Mason LJ, Isenberg DA. Immunopathogenesis of SLE. Baillieres Clin

Rheumatol 1998;12:385.

60- Rubin RL. Etiology and mechanisms of drug-induced lupus. Current

Opinion Rheumatol 1999;11:357

61- M. Petri, D. Howard and J. Repke, Frequency of lupus flare in pregnancy.

The Hopkins Lupus Pregnancy Center experience, Arthritis Rheum. 34 ( 1991 ), pp. 1538-

1545.

62- M.B. Urowitz, D.D. Gladman, V.T. Farewell, J. Stewart and J. McDonald,

Lupus and pregnancy studies, Arthritis Rheum. 36 ( 1993 ), pp. 1392–1397.

63- Grimaldi CM, Hill L, Xu X, et al. Hormonal modulation of B cell

development and repertoire selection. Molecular Immunology 2005;42:811-820

64- Moises-Alfaro C, Berron-Perez R, Carrasco-Daza D, et al.: Discoid lupus

erythematosus in children: clinical, histopathologic, and follow-up features in 27 cases.

Pediatr Dermatol 2003, 20:103–107.

65- Cassidy JT, Petty RE. Systemic lupus erythematosus. In Textbook of

Pediatric Rheumatology. Philadelphia, WB Saunders Company, 2001.

66- Zappitelli M, Duffy C, Bernard C, et al.: Clinicopathological study of the

WHO classification in childhood lupus nephritis. Pediatr Nephrol 2004,19:503–510.

73

67- D’Cruz DP, Mellor Pita S, Joven B, et al. Transverse myelitis as the first

manifestation of systemic lupus erythematosus or lupus-like disease: good functional

outcome and relevance of antiphospholipid antibodies. J Rheumatol. 2004 Feb;31 ( 2

):280-5.

68- Ghosh JB, Gupta D. Chorea and microphonia as presenting feature of SLE.

Indian J Pediatr. 2005 Jan;72 ( 1 ):85.

69- Nadorra RL, Landing BH. Pulmonary lesions in childhood onset systemic

lupus erythematosus. Pediatr Pathol 1987;7:1.

70- Dejongste JC, Neyens HJ, Duiveman EJ, et al. Respiratory tract disease in

systemic lupus erythematosus. Arch Dis Child 1986;61:478

71- Walravens PA, Chase HP. The prognosis of childhood systemic lupus

erythematosus. Am J Dis Child 1976;130:929

72- Wallace DJ, Podell T, Weiner J, et al. Systemic lupus erythematosus:

Survival patterns.Experience with 609 patients. JAMA 1981;245:934

73- Koler RA, Montemarano A Dermatomyositis. Am Fam Physician. 2001 Nov

1;64(9):1565-72.

74- Callen JP. Dermatomyositis. In: Callen JP, ed. Dermatological signs of

internal disease. 2d ed. Saunders, 1995:13-20.

75- Steen VD, Oddis CV, Conte CG, et al. Incidence of systemic sclerosis in

Allegheny County, Pennsylvania. A twenty-year study of hospital-diagnosed cases, 1963-

1982. Arthritis Rheum. 1997 Mar; 40 ( 3 ): 441-5.

76- Callen JP. Dermatomyositis. Lancet. 2000 Jan 1;355 ( 9197 ):53-7.

77- Kovacs SO, Kovacs SC. Dermatomyositis. J Am Acad Dermatol

1998;39:899-920.

78- Orlow SJ, Watsky KL, Bolognia JL. Skin and bones II. J Am Acad Dermatol

1991;25:447-62.

74

79- Halbert AR. Juvenile dermatomyositis. Aust J Dermatol 1996;37:106-8.

80- Sullivan DB, Cassidy JT, Petty RE. Dermatomyositis in the pediatric patient.

Arthritis Rheum 1977;20 ( suppl 2 ):327-31.

81- Shehata R, al-Mayouf S, al-Dalaan A, et al. Juvenile dermatomyositis:

clinical profile and disease course in 25 patients. Clin Exp Rheumatol. 1999 Jan- Feb;17

( 1 ):115-8.

82- Pachman LM. Juvenile dermatomyositis:A clinical and immunologic study.

J Pediatr 1980; 96: 226-34

83- Pachman LM. Juvenile dermatomyositis. Pediatr Clin North Am 1995;42 ( 5

):1071-1098

84- Crowe WE, Love KE, Levinson JE, et al. Clinical and pathogenetic

implications of histopathology in childhood polydermatomyositis. Arthritis Rheum

1982;25:126-139

85- Meyer O, Cremer-Legmann F, Haim T, Ryckewaert A. The principle

antinuclear and anti-cytoplasmic antibodies in polymyositis and dermatomyositis. Study of

42 cases. Presse Med. 1987 Feb 7;16 ( 4 ):155-8.

86. Hengstman GJ, Brouwer R, Egberts WT, Clinical and serological

characteristics of 125 Dutch myositis patients. Myositis specific autoantibodies aid in the

differential diagnosis of the idiopathic inflammatory myopathies. J Neurol. 2002 Jan;249

( 1 ):69-75.

87- Brouwer R, Hengstman GJ, Vree Egberts W, et al. Autoantibody profiles in

the sera of European patients with myositis. Ann Rheum Dis. 2001 Feb; 60 ( 2 ): 116-23.

88- Oddis CV. Idiopathic inflammatory myopathies: a treatment update. Curr

Rheumatol Rep. 2003 Dec;5 ( 6 ):431-6.

75

89- Kasteler JS, Callen JP. Low-dose methotrexate administered weekly is an

effective corticosteroid-sparing agent for the treatment of the cutaneous manifestations of

dermatomyositis. J Am Acad Dermatol. 1997 Jan;36 ( 1 ):67-71.

90- Al-Mayouf SM, Laxer RM, Schneider R, et al. Intravenous immunoglobulin

therapy for juvenile dermatomyositis: efficacy and safety. J Rheumatol. 2000 Oct;27 ( 10

):2498-503.

91- Mehregan DR, Su WP. Cyclosporine treatment for

dermatomyositis/polymyositis. Cutis. 1993 Jan;51 ( 1 ):59-61.

92- Cassidy JT, Petty RE. Leucocytoclastic vasculitis. In: Cassidy JT, Petty RE,

Laxer RM, Lindsley CB ( editors ), Textbook of Pediatric Rheumatology. Elsevier

Saunders, Philadelphia, 2005, pp 496-512.

93- Kaku Y, Nohara K, Honda S. Renal involvement in Henoch-Schönlein

purpura: a multivariate analysis of prognostic factor. Kidney Int 1998;53:1755-9

94- Kawasaki Y, Suzuki J, Sakai N, et al. Clinical and pathological features of

children with Henoch-Schönlein purpura nephritis: risk factors associated with poor

prognosis. Clin Nephrol 2003;60:153-60

95- Cassidy JT, Petty RE. Polyarteritis nodosa and related vasculitides. In:

Cassidy JT, Petty RE, Laxer RM, Lindsley CB ( editors ), Textbook of Pediatric

Rheumatology. Elsevier Saunders, Philadelphia, 2005, pp 512-21.

96- Behçet H. Über rezidivierende Aphthöse, durch ein Virus verusachte

Geschwüre am Mund, am Auge und an den Genitalien. Dermatol Wochenschr

1937;105:1151-7

97- Özen S, Petty RE. Behçet’s Disease. In: Cassidy JT, Petty RE, Laxer RM,

Lindsley CB ( editors ), Textbook of Pediatric Rheumatology. Elsevier Saunders,

Philadelphia, 2005, pp 561-8.

98- Özen S. The spectrum of vasculitis in children. Best Pract Res Clin

Rheumatol 2002;16:411-25

76

99- Calin A. Spondylarthropathies-Spondylarthropathy, undifferentiated

spondylarthritis, and overlap. In: Maddison PJ, Isenberg DA, Woo P, Glass DN. Oxford

textbook of rheumatology. Hong Kong: Oxford University Press, 1998; 1037-1049.

100- Calin A. Terminology, introduction, diagnostic criteria, and overview. In:

Calin A, Taurog JD. The Spondylarthritides. NewYork: Oxford University Press, 1998;1-

15.

101- Veys EM, Mielents H. Spondyloarthropathies-Enteropathic arthropathies.

In. Klippel JH, Dieppe PA. Rheumatology. Barcelona; Mosby, 1998; 6.21.1-8.

102- Wilkens RF, Arnett FC, Bitter T et al. Refter's syndrome: Evaluation of

preliminary criteria for definite disease. Arthritis Rheum 1981; 24: 844-849.

103- Turkish FMF study group. Familial Mediterranean fever in Turkey: results

of a nationwide study. Medicine 2005;84:1-11

104- Tunca M, Ozdogan H. Molecular and genetic characteristics of hereditary

autoinflammatory diseases. Curr Drug Targets Inflamm Allergy. 2005;4:77-80

105- The International FMF Consortium. Ancient missense mutations in a new

member of the RoRet gene family are likely to cause familial Mediterranean fever. Cell

1997;90:797-807

106- Sneh E, Pras M, Michaeli D, Sham N, Gafni J. Protracted arthritis in

familial Mediterranean fever. Rheumatol Rehabil 1977;16:102-6.

107- Ince E, Cakar N, Tekin M, Kendirli T, Ozkaya N, Akar N, Yalcinkaya F.

Arthritis in children with familial Mediterranean fever. Rheumatol Int. 2002;21:213-7.

108- Medlej-Hashim M, Delague V, Choueri E, et al. Amyloidosis in Familial

Mediterranean Fever patients:correlation with MEFV genotype and SAAI and MICA

polymorphisims effects. BMC Med Genet 2004;5 ( 4 ):1-6.

109- Flatau E, Kohn D, Schiller D et al. Schönlein-Henoch syndrome in patients

with FMF. Arthritis Rheum 1982;25:42-47.

77

110- Buskila D, Zacks N, Neuman L et al. Quality of life of patients with

Familial Mediterranean Fever. Clin Exp Rheumatol 1997; 15: 355-60.

111- Eshel G, Vinagrad I, Barr J, Zemer D. Acute scrotal pain complicating

familial Mediterranean fever in children. Br J Surg 1994;81: 894-96.

112- Moskovitz B, Bolkier M, Nativ O. Acute orchitis in recurrent polyserositis.

J Pediatr Surg 1995;30:1517-18.

113- Gedalia A, Zamir S. Neurologic manifestations of familial Mediterranean ]

fever. Pediart Neurol 1993;9:301-2.

114- Korkmaz C, Özdoğan H, Kasapçopur Ö, Yazıcı H. Acute phase response in

familial Mediterranean fever. Ann Rheum Dis 2002;6:79-81.

115- Akkuş Ş, Çalışkan S, Kasapçopur Ö. Tubular functions in Familial

Mediterranean fever. Turkish J Pediatr 2002;44:317-20.

116- Livneh A, Langevitz P, Zemer D. Criteria for the diagnosis of familial

Mediterranean fever. Arthritis Rheum. Oct; 40 ( 10 ) : 1879-85, 1997.

117- Özkan E, Okur Ö, Ekmekci A, Özcan R, Taş T. A new approach to the

treatment of periodic fever. Med Bull Istanbul 1972;5:44-9

118- Goldfinger SE. Colchicine for familial Mediterranean fever. N Eng J Med

1972;287:1302.

119- Duzova A, Bakkaloglu A, Besbas N et al. Role of ASAA in monitoring

subclinical inflammation and in colchicine dosage in familial Mediterranean fever. Clin

Exp Rheumatol. 2003;21:509-14.

120- Bradley JS, Kaplan SL, Tan TQ, et al: Pediatric Pneumococcal bone and

joint infections. The Pediatric Multicenter Pneumococcal Surveillance Study Group

( PMPSG ). Pediatrics 1998;102:1376-82

78

121- Lew DP, Waldvogel FA: Osteomyelitis. N Engl J Med 1997;336:999-1007

122- Unkila-Kallio L, Kallio MJ, Eskola J, et al: Serum C-reactive protein,

erythrocyte sedimentation rate, and white blood cell count in acute hematogenous

osteomyelitis of children. Pediatrics 1994;93:59-62

123- Kothari NA, Pelchavitz DJ, Meyer JS: Imaging of musculoskeletal

infections. Radiol Clin North Am 2001;39:653-71

124- Gomez M, Maraqa N, Alvarez A, et al: Complications of outpatient

parenteral antibiotic therapy in childhood. Pediatr Infect Dis J 2001;20:541-43

125- Araj GF,. Human brucellosis: A classical infectious diseases with persistent

diagnostic challenges. Clin LAB Science 1999; 12:207-12.

126- Young EJ: Serologic diagnosis of human brucellosis: Analysis of 214 cases

by agglutination tests and review of the literature. Rev Infect Dis 1991; 13:359-72

127- Khuri-Bulos NA, Daoud AH, Azab SM: Treatment of childhood

brucellosis: Results of a prospective trial on 113 children. Pediatr Infect Dis J

1993;12:377-81

128- Osmon DR, Steckelberg JM: Infective and reactive arthritis. “Armstrong D,

Cohen J et all ( Eds ): Infectious Disease”, pSection 2;42.1-42.6, 1st ed. Mosby, London

( 1999 ).

129- Usluer G: İnfektif artritler. “Uzun O, Unal S ( Ed ): Güncel Bilgiler

Işığında İnfeksiyon Hastalıkları”, p799, Bilimsel Tıp Yayınevi, Ankara ( 2002 ).

130- Toivanen P : Microorganisms and locomotor system.“Klippel JH, Dieppe

PA ( eds ): Rheumatology”, pSection 6;6.1-6.8, 2nd ed. Mosby, London ( 1998 ).

131- Naides SJ : Viral arthritis. ”Klippel JH, Dieppe PA( eds ): Rheumatology”,

2nd ed. Mosby, London ( 1998 ).

79

132- Brooks GF, Butel JS, Morse SA : Parvoviruses.“Jawetz, Melnick and

Adelberg’s Medical Microbiology”, p356, 22nd ed. McGraw-Hill, New York ( 2001 ).

133- Öksel F: Mikroorganizmalar ve lokomotor sistem.”Gümüşdiş G,

Doğanavşargil E ( eds ): Klinik Romatoloji“, p475, Deniz Matbaası, İstanbul ( 1999 ).

134- Kamphmisen PW, Jansen TL et al : Two years of penicilin prophylaxis is

sufficient to prevent clinically evident carditis in PSRA. J Intern Med 2001; 250 ( 5 ): 449-

452.

135- Chang S, Carr W. Urticarial vasculitis. Allergy Asthma Proc. 2007;28:97-

100.

136- Textbook of Pediatric Rheumatology. 5th ed. 2005. Leucocytoclastic

vasculitis. pp. 496-511.

137- Brown NA, Carter JD. Urticarial vasculitis. Curr Rheumatol Rep

2007;9:312-9.

138- Riise QR, Handeland KS, Cvancarova M, Wathne KO, Nakstad B,

Abrahamsen TG, Kirkhus E, Flato B. Incidence and Characteristics of Arthritis in

Norwegian Children: A Population-Based Study Pediatrics 2008;121;e299-e306.

139- Noah PK, De Ceulaer K. Arthritis in childhood. A report on 65 consecutive

cases observed at the University Hospital of the West Indies.West Indian Med J. 1989

Mar; 38 ( 1 ):17-22.

140- Frati Munari AC, Ayala Alcala H, Martinez-Cairo S. Cause of arthritis in

childhood. Relation to age, sex and affected joints. Bol Med Hosp Infant Mex. 1980 Jan-

F;37 ( 1 ):153-161

141- Saraçlar M, Ertuğrul A, Özme Ş. Akut romatizmal ateş insidansı ve

romatizmal kalp hastalıkları prevalansı. Türk Kard Dern Arş. 1978:7:50-4.

142- Karademir S, Demirçeken F, Atalay S, Demircin G, Sipahi T, Teziç T.

Acute rheumatic fever in children in the Ankara area in 1990-1992 and comparison with a

previous study in 1980-1989. Acta Paediatr 1994:83 ( 8 ):862-5.

80

143- Carapetis JR, McDonald M, Wilson NJ. Acute rheumatic fever. Lancet

2005, 366:155-168.

144- Harlan GA, Tani LY, Byington CL. Rheumatic fever presentings as

monoarticular arthritis. Pediatric Infect Dis J 2006; 25: 743-6.

145- Adib N, Hyrich K, Thornton J, Lunt M, Davidson J, Gardner-Medwin J,

Foster H, Baildam E, Wedderburn L, Thomson W. Association between duration of

symptoms and severity of disease at first presentation to paediatric rheumatology: results

from the Childhood Arthritis Prospective Study. Rheumatology 2008;47:991–995

146- Cilliers AM. Rheumatic fever and its management. BMJ 2006; 333: 1153-

6.

147- Guedez Y, Kotby A, El-Demellawy M, et al. HLA Class II associations

with rheumatic heart disease are move evident and consistent among clinically

homogeneous patients. Circulation 1999; 99: 2784-90.

148- Bombacı H, Canbora K, Onur G, Görgeç M, Döşoğlu N. Diagnosis of

septic arthritis and initial antibiotic treatment: Acta Orthop Traumatol Turc 2005;39 ( 4

):307-315

149- Caksen H, Ozturk MK, Uzum K, Yuksel S, Ustunbas HB, Per H. Septic

arthritis in childhood. Pediatr Int. 2000;42 ( 5 ):534–540.

150- Liang TC, Hsu CT, Yang YH, Lin YT, Chiang BL. Analysis of

childhood reactive arthritis and comparison with juvenile idiopathic arthritis. Clin

Rheumatol. 2005 Aug;24 ( 4 ):388-93.

151- Onat T. Non-post-streptokoksik artritler ile akut romatizmal ateşteki ASO

değerlerinin karşılaştırılması. VI. Ulusal Romatoloji Kongresi, İstanbul 1988: Serbest

bildiri özet kitabı 38-39.

152- Yalçınkaya F, Çakar N, Mısırlıoğlu M et all. Genotype-phenotype

correlation in large group of Turkish patients with familial Mediterranean fever:evidence

for mutation-independent amyloidosis. Rheumatol 2000;39:67-72.

81

153- Beşbaş N, Özdemir S, Saatçi I, Bakkaloğlu A, Özen S, Saatçi Ü. Sacroiliitis

in familial Mediterranean fever:an unusual presentation in childhood. The Turk J Pediatr

1999;41:387-390.

154- Giannakopoulos I, Nikolakopoulo N, Eliopoulou M, Ellina A, Kolonitsiou

F, Papanastasiou D. Presentation of childhood brucellosis in Western Greece. Jpn J Infect

Dis. 2006;59:160-163

155- Soderlin MK, Kautiainen H, Puolakkainen M, et al. Infections preceding

early arthritis in southern Sweden: a prospective population-based study. J Rheumatol.

2003;30 ( 3 ):459–464

156- Sawhney S, Woo P, Murray J. Macrophage activation syndrome: a

potentially fatal complication of rheumatic disorders. Arch Dis Child. 2001 Nov;85 ( 5 ):

421-6