Dr. Fernando Javier Lavalle Gonzlez Coordinador de Enseanza y Jefe de la Clnica de Diabetes H.U. Servicio de Endocrinologa Departamento de Medicina Interna Hospital Universitario Dr. Jos E. Gonzlez Facultad de Medicina UANL

1.- Qu es el sndrome metablico? 2.- Cules son sus implicaciones clnicas? 3.- En quin se debe sospechar sndrome

metablicos?

4.- caso clnico

Aumento de la prevalencia de las

enfermedades crnicas

Etnicidad

Incremento en la expectativa de vida

Exposicin crnica a un balance

energtico positivo

Otros (Contaminantes, estrs,

falta de acceso a servicios de salud)

Barouki et al. Enviromental Health 2012, 11;42

Factores que han determinado el incremento de la prevalencia de las enfermedades crnicas en pases en desarrollo

Colesterol HDL bajo (60.5%)

Triglicridos elevados (30.8%)

Hipertensin arterial

Intolerancia a la glucosa

Vida Sedentaria

Factores Genticos

Exceso de caloras, grasas saturadas y azcares simples

Sndrome metablico (41.6%)

(3 o ms anormalidades)

Otras complicaciones

HISTORIA NATURAL DE LAS ENFERMEDADES CRNICAS

Diabetes tipo 2

Complicaciones Cardiovasculares

0 1 2

Concepto clnico

Concepto bioqumico

Definiciones para propsitos de este consenso :

El sndrome metablico es un concepto clnico

Resistencia a la insulina es un concepto bioqumico-molecular que traduce una menor eficiencia biolgica de la insulina al actuar sobre sus diversos rganos blanco, existiendo varias causas atribuibles a la misma hormona o al comportamiento de su receptor o receptores especficos.

Enfermedades Condiciones Asociadas

Sndrome metablico Sndrome X microvascular Sndrome de ovarios

poliqusticos Hipertensin arterial Embarazo Obesidad Central Acantosis nigricans Intolerancia a la glucosa y

Diabetes Mellitus tipo 2

Hipercortisolismo Cirrosis heptica. Insuficiencia renal aguda Leuprechaunismo Diabetes lipoatrfica Sndrome de Rabson-

Mendenhall Otros

Femenino de 22 aos de edad.

Motivo de Consulta:

Amenorrea y aumento de peso progresivo

Heredo Familiares: Padre fallecido por cncer

gstrico.

Madre con hipotiroidismo primario en tratamiento y diabetes melitus tipo 2.

Hermanos dos vivos y sanos, un hermano con asma bronquial.

No patolgicos: Tabaquismo: negado.

Alcoholismo: negado.

Drogas: negado.

Personales Patolgicos:

Mdicos, Qirrgicos, Alrgicos, Transfusiones, Traumticos: negados.

Gineco-Obsttricos:

Menarquia: 13 aos.

Ritmo irregular cada 3-4 meses con duracin de 7 das.

FUM: 12 dic.

IVSA: negado.

Femenina la cual inicia su padecimiento en la infancia temprana (sin especificar edad) con aumento de peso progresivo, acompaado de acn e hirsutismo en el labio superior, a partir de la menarquia presenta irregularidad menstrual con ciclos de amenorrea de hasta 4 meses.

DNR: alteraciones psiquitricas, labilidad emocional, debilidad, cefalea, alteraciones visuales, sndrome polirico.

Neurolgico negados Respiratorio negados Cardiovascular disnea Gastro negados Endocrino negados Musculo esqueltico negados

TA BI 160/90 BD 160/90. FC 88 FR 12. Peso: 123 kg. Talla: 170 cm. Cintura: 105 cm IMC: 42.5 kg/m2. Cabeza: acn facial moderado, hirutismo en labio superior y

barbilla (grueso). (8 puntos en la escala de Gallwen). Cuello: acantosis nigricans, tiroides no palpable, giba dorsal

Trax: acn en cara anterior y posterior de trax leve. Obesidad central. Acantosis en axilas. Resto normal.

Abdomen: globoso a expensas de panculo adiposo, no masas ni megalias. Estras blanquecinas menores de 1 cm.

Extremidades: SDP. Genitales y mamas: Tanner IV.

Laboratorio Estudios Gabinete

Glucosa: 153 mg/dl., 145mg/dl BUN: 12.4 mg/dl. Creatinina: 0.79 mg/dl. Sodio: 139.2 mmol/L. Potasio: 4.27 mmol/L.

Colesterol Total 189 mg/dl Triglicridos 175 mg/dl HDL 37 mg/dl LDL 110 mg/dl

Cortisol urinario 24 horas: 11.8 mg/da. nrl >100

Estradiol: 40.7 mIU/ml. nrl 25-150

FSH: 3.3 mIU/ml. nrl 1.8-12.5

LH: 6.3 mIU/ml. nrl 1.2-18.3

Prolactina: 17.6 ng/ml. nrl 2-24.9

Testosterona total: .55 ng/ml. nrl < 1.0

Hormona valor rango normal TSH: 1.83 uUI/ml. (0.27-4.2) ITL: 2.50 (1.27-5.21) PBI: 5.92 (3.1-8.7) T4t: 9.07 ug% (5.1-14.1) T4l: 1.22 ng%. (0.93-1.7) T3t: 184.8 ng%. (80-200) T3c: 27.6% (25-37)

Eco plvico: normal.

Sndrome Metablico

Obesidad mrbida.

Diabetes Mellitus Tipo 2

Hipertensin arterial.

Dislipidemia HDL bajo TGL elevados

Hiperandrogenismo ovrico funcional SOP: Acn.

Hirsutismo.

EIRG

IDF

NECP III

OMS

AACE

CMRI

El Peso de las Definiciones

Reaven

Obesidad Central definida por circunferencia de la cintura

Ms dos de los siguientes factores:

Elevacin de TGL > 150 mg/dl

Disminucin de HDL

Hombres < 40 mg/dl

Mujeres < 50 mg/dl

Tolerancia anormal a la glucosa > 100 mg/dl

Tensin arterial > 130/85 mm Hg

Poblacin Hombres Mujeres

Europeos > 94 cm > 80 cm

Asaticos Sur > 90 cm > 80 cm

Chinos > 90 cm > 80 cm

Japoneses > 85 cm > 90 cm

Amrica Central, Sudamrica Usar criterios de Asia del Sur

Sub Sahara Usar criterios de Europeos

Norteamericanos An por determinar epidemiologa

Obesidad Abdominal

Hombres >102 cm

Mujeres > 88 cm

Trigliceridos > 150 mg/dl Colesterol HDL

Hombres < 40 mg/dl

Mujeres < 50 mg/dl

Tensin arterial > 130/85mm Hg Glucosa de ayuno > 100 mg/dl 3 criterios son necesarios

Circulation 2004; 109: 433-8

Sobrepeso/Obesidad > 25 IMC Trigliceridos > 150 mg/dl Colesterol HDL

Hombres < 40 mg/dl

Mujeres < 50 mg/dl Tensin arterial > 130/85 mmHg Glucosa de ayuno 100-126 /mg/dl Otros factopres riesgo:

Historia familiar DMT2, ECV, HTA

S.O.P.

Edad avanzada, sedentarismo

Resistencia a la insulina definida por: DM T2

Intolerancia a la glucosa (ayuno o pp) Adems de 2 criterios de los siguientes:

HTA > 140/90 mmHg , antihipertensivos

Trigliceridos >150 mg/dl

Colesterol HDL < 35 H. < 39 m

IMC > 30 k/m2

Microalbuminuria > 20 mgr

Objetivo:

Desrcribir la prevalencia del sndrome metablico usando los criterios de la OMS y de el NECP III

Anlisis:

Estudio nacional en 2,158 individuos de ambos sexos, con edad entre los 20-69 aos, despus de un ayuno de 9-12 horas.

Arch Med Res 2004 35 (1) 76-81

Individuos de 20 aos y ms de edad en Mxico

Consumo excesivo de sal(3) 75.0%

Consumo de alcohol(1) 66.0%

Hipercolesterolemia* 27.1%

Sedentarismo(2) 55.0%

Proteinuria** 9.2%**

Tabaquismo 36.6%**

Obesidad 24.4%**

Hipertensin arterial 30.0%**

Diabetes 10.7%**

GCAA (4) 12.7%**

Fuente: ENEC 1993* Y ENSA 2000**.CENAVE.SSA (1) ms de 30 ml al da. (2) falta de actividad fsica de manera habitual. (3) ms de 6 gramos al da.

(4) Glucosa capilar en ayuno anormal 110-125mg/dl. (5) Diabetes Care 2003:26:1635.

Sndrome metablico 13.6% * OMS 26.6 % NECP III (5)

OMS NECPIII

Prevalencia

ajustada por edad

13.6 % 26.6 %

Prevalencia en

individuos sin DM

9.2 % 21.4 %

Arch Med Res 2004 35 (1) 76-81

35 % de los casos fuern en menores de 40 aos

La Prevalencia del Sndrome Metablico

en Mxico es Alta

Todos los sujetos Hispanicos

Variable Normales Intolerantes Normales Intolerantes

WHO 17.1 60.6 26.5 * 67.7

Central obesity 45.6 75.5 53.5 * 77.2

TA elevada 26.6 42.2 22.8 * 38.2

>TGL o TGL 25.3 38.3 31.2 * 55.6

< HDL 46.2 56.1 60.0 * 68.9

TA elevada 39.6 57.3 34.4 * 54.4

Hiperglucemia 0.0 39.5 0.0 32.4

Diabetes 52, Nov 2003 2740-6 (n= 1035 sujetos sin Diabetes Mellitus)

Arriba de la cintura

Abajo de la cintura

1.60 m 88 kg

IC/C = 1.3 IMC = 34.4

1.60 m 88 kg

IC/C = 0.8 IMC = 34.4

Mayor grasa Visceral

abdominal

Menor grasa Visceral

abdominal

Gran riesgo CV Menor riesgo CV

22

20.2

14.4

12.3

7.57

6

4.94.2

3.8

0

5

10

15

20

25

Obes

HDL HTA

Obes

HDL TGD

Obes

HTA

TGD

HDL HTA

TGD

Obes

TGD

GAA

Obes

HTA

GAA

HDL HTA

GAA

Obes

HDL GAA

HDL TGD

GAA

HTA

TGD

GAA

%

Crdoba JA, Barquera S, Campos I, Hernandez M, Rosas M, Aguilar-Salinas CA,

Barriguete A, Lara A, Durazo R, Cooper R. Anlisis de Conglomerados de factores de

riesgo para enfermedades crnicas en adultos mexicanos. Draft. 2007

7.4

18.9

31.4

27.3

12.5

2.5

0

5

10

15

20

25

30

35

0 1 2 3 4 5

% d

e a

du

lto

s m

exic

an

os

Nmero de Componentes del Sndrome Metablico usando los criterios del ATP III modificado

para Obesidad abdominal (IDF)

Crdoba JA, Barquera S, Campos I, Hernndez M, Rosas M, Aguilar-Salinas CA,

Barriguete A, Lara A, Durazo R, Cooper R. Anlisis de Conglomerados de factores de

riesgo para enfermedades crnicas en adultos mexicanos. Draft. 2007

Sobrepeso* Obesidad Hipertensin

arterial

ColesterolHDL < 40

mg/dl

Triglicridos> 150 mg/dl

Sndromemetablico

Diabetes

ENEC 1994 38 20.9 26.6 61 42.3 26.6 4

ENSA 2000 38.4 23.7 30.7 63.6 47.3 34 5.8

ENSANUT 2006 39.8 30.8 43.2 60.05 31.5 36.8 14.4

0

10

20

30

40

50

60

70

Pre

vale

nci

a e

n (

%)

Epidemiologa de las Enfermedades Crnicas en Mxico

* ndice de masa corporal de 25 a 29.9 kg/m2 ndice de masa corporal d> 30 kg/m2 Definido con base en los criterios del Programa Nacional de Educacin en Colesterol 2001

Jos ngel Crdova et all. Salud Pblica de Mxico vol 50 no 5 419-427 Salvador Villalpando, Salud Pblica de Mxico / vol. 52, suplemento 1 de 2010

Total Rural Urbana Norte CentroCentro-Oeste

Sur-Sureste

Dx Previo 7.43 5.54 7.82 6.2 7.1 10.2 5.7

Encuesta 7.07 4.85 7.66 6.5 7.7 8.1 5.4

0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

20

Pre

vale

nci

a e

n (

%)

Villapando S. Salud Pblica de Mxico, vol 52, suppl 1, s19-26, 2010

20-29 a. 30-39 a. 40-49 a. 50-59 a. 60-69 a. 70-97 a.

Dx Previo 0.28 2.81 9.54 17.38 18.95 16.47

Encuesta 3.03 5.68 6.97 13.71 13.8 9.64

0

5

10

15

20

25

30

35

Pre

vale

nci

a e

n (

%)

Villapando S. Salud Pblica de Mxico, vol 52, suppl 1, s19-26, 2010

IMC (Kg/m2)

Distribucin de IMC en Mujeres (18-49 aos) en 1988, 1999, 2006 Y 2012

2006

1999

1988

0

.02

.0

4

.06

.0

8

.1

Den

sid

ad d

e IM

C

10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65

9.5%

24.9%

32.4%

2012

35.2%

%

17.2 19.7 20.2

9

21.9 22.5 23.7 25

36.1 36.9 35.48.3

12.6 11.8 6.410.9 12.1 9.5

24.932.4

1.5

35.2

0

10

20

30

40

50

60

70

80

1999 2006 2012 1988 1999 2006 2012 1988 1999 2006 2012

Sobrepeso Obesidad

Nios en edad escolar

(5-11 aos)

Adolescentes sexo femenino

(12-19 aos) Mujeres

(20-49 aos)

25.5

32.3

11.1

28.3

33.4 32.0 35.8 34.5

61.0

69.3 70.8

* Sistema de clasificacin propuesto por OMS

39.1 38.8 37.9 39.8 38.7

19 23* 19.622.1* 23.6*

5.7

7.8*

5.9

7.5* 8*1.8

3.3*

2.3

3.3 3.2

Rural* Urbano Bajo* Medio Alto

Prevalencia (%)

Sobrepeso Obesidad I Obesidad II Obesidad III

ENSANUT 2012

Localidad Nivel Socioeconmico

65.6 72.8*

72.6* 73.6* 65.7

*Diferencias estadsticamente significativas entre categoras

1. Encuesta Nacional de Salud y Nutricin 2012. Resultados Nacionales 2012 Accedido en: http://ensanut.insp.mx

Ensa 2000

Ensa 2000

Ensa 2000

Ensanut 2006

Ensanut 2012

Ensanut 2006

Ensanut 2012

Ensanut 2006

Ensanut 2012

CC alta Sobrepeso Obesidad

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

% Hombres

Mujeres

Total

CC= Circunferencia de cintura Se excluyeron mujeres embarazadas

Hombre de 35 aos Casado, dedicado a la construccin Originario y residente de la ciudad de

Monterrey, N.L. Historia familiar de DM tipo 2 en padre,

madre, y uno de 5 hermanos.

Motivo de consulta:

Hallazgo incidental de hipertensin arterial en una visita al mdico familiar por dolor lumbar despus de esfuerzo fsico.

Resistencia a la Insulina

Resistencia a la Insulina

Peso corporal

Post-menopausia

Tabaquismo

Estado socio-econmico bajo

Dietas altas en carbohidratos

Sedentarismo

Hx. Familiar

Manifestaciones Clnicas

Obesidad Central Intolerancia a la Glucosa Hipertensin Arterial Ateroesclerosis Sndrome de Ovarios Poliquisticos

Anormalidades Bioqumicas

Carbohidratos Resistencia a la insulina Hiperinsulinemia

Lpidos TGL elevados HDL disminuidas LDL pequeas

Fibrinolisis PAI-1 elevada

Ambiente Gentica

Resistencia a la Insulina

Hiperlipidemia Diabetes Mellitus Hipertensin

Ateroesclerosis

Grasa visceral Adiponectina

Matsuzawa Y. Aetrioesc Thromb Vasc Biol Jan 2004

RESISTENCIA A LA INSULINA

HIPERINSULINEMIA

Dislipidemia Hipertensin Obesidad Diabetes Estado de Mellitus Hipercoagulabilidad Hiperuricemia Hiperandrogenismo

ATEROESCLEROSIS Glucotoxicidad ?

Un estilo de vida fsicamente activo, o bien realizar ejercicio fsico adicional

Comer una moderada cantidad de energticos, con pocos carbohidratos simples y alta en fibras y poca grasa saturada

Vigilar el peso corporal para prevenir el sobrepeso Evitar el tabaquismo Si es posible evitar los medicamentos que pueden

causar la resistencia a la insulina

Obesidad

Resistencia a insulina

Hiperglicemia

Dislipidemia aterognica

Elevacin de la P.A.

Estado Protrombtico

Estado Proinflamatorio

REDUCCIN DE PESO

EJERCICIO

(Metformn, TZDs)

(Control de la glicemia)

(Statinas, Fibratos)

(Antihipertensivos)

(Aspirina (80 100 mg/d)

(Statinas?)

Modificaciones al estilo de vida. Reduccin de peso Evitar carbohidratos simples (azcar, dulces, miel, etc.)

Preferir carbohidratos complejos (pan integral, vegetales altos en fibra).

Agregar fibra soluble a la dieta. ( cereales con fibra soluble)

Evitar grasas saturadas (origen animal).

Preferir alimentos cocidos o asados, en lugar de fritos

Actividad fsica

Tratamiento farmacolgico:

Inhibidores de glucosidasa

Biguanidas

Tiazolidinedionas.

Obesidad Central:

Dieta hipocalrica

Anorexignicos

Bloqueadores de la recaptura de serotonina

Biguanidas

Bloqueadores de la lipasa

Frmaco Glucosa Colesterol LDL HDL Triglicridos cido rico

Tiazidas bloqueadores y bloqueadores bloqueadores Calcio antagonistas IECA AT II Tiazidas

Neutro Elevan Disminuyen

Tratamiento Secrecin de insulina

Sensibilidad a la Insulina

Diabetes mellitus 2

Intolerancia a la glucosa

Dieta

2B

1A

S

S

Ejercicio 2 1 S S

Acarbosa 1 2 S S

Metformin 2 1 S S

SUs 1 2* S S*

Tiazolidinediona 2 1 S S

A: 1= EFECTO PRIMARIO B: 2= EFECTO SECUNDARIO * = EFECTO PROBABLE

HIPERGLUCEMIA NORMOGLUCEMIA

Produccin Heptica de Glucosa

Sensibilizacin de Msculo

Absorcin Gastro Intestinal

Secrecin de Insulina

Metformim

Troglitazona

GLP-1, Inhibidores DPP4

Troglitazona Metformin

SUs

Metaglinidas

GLP-1, Inhibidores DPP4

Inhibidores glucosidasa

Hiperandrogenismo: Biguanidas

Tiazolidindendionas

Dislipidemias:

Fibratos

Inhibidores de la HMG CoA

Las medidas para prevenir y disminuir la resistencia a la insulina estn dirigidas principalmente a la prevencin del sndrome metablico y a las complicaciones de ste.

La base de stas medidas de prevencin primaria, hasta el momento, continuan siendo las modificaciones en el estilo de vida, (disminucin de peso, dieta hipocalrica y ejercicio).

Se deber hacer una valoracin individual del tratamiento farmacolgico en pacientes que por su mayor riesgo (Historia familiar de Diabetes, producto macrosmico, obesidad central, hipertensin arterial, intolerancia a la glucosa e hipertrigliceridemia y algn otro marcador temprano) puedan presentar hiperinsulinemia y sndrome metablico

Obesidad abdominal

Dislipidemia aterognica

Elevacin de la presin arterial

Resistencia a insulina + Intolerancia a la glucosa

Estado proinflamatorio

Estado protrombtico

NCEP. ATPIII Circulation 106:3143, 2002

ECV DM Tipo 2

Sndrome de Ovario Poliqustico Hgado graso Clculos biliares Asma Trastornos del sueo Cncer Microalbuminuria