Actualización en el manejo de los FRCV (V):

SINDROME METABOLICO y OBESIDAD

Dra. CONSTANCIA CONDE BEJERANO

18 FEBRERO 2014

DEFINICION: Sd Metabólico

Agrupación de factores de riesgo que se asocian de una manera que excede al azar y que incrementa la probabilidad de desarrollar una ECV o diabetes.

La manifestación mas prevalente del SM es la obesidad abdominal que es esencial para su diagnostico clínico.

Los cuatro factores asociados al SM son: 1. OBESIDAD ( especialmente abdominal) 2. Alteración tolerancia glucosa (incluido diabetes) 3. Dislipemia aterogenica ( aumento TG y descenso HDL) 4. Hipertensión.

SINDROME METABOLICO

El tejido adiposo tiene un papel central en la homeostasis metabólica, no solo como almacén de energía, sino también con la secreción de adipocinas ( proteínas bioactivas)

Existe una predisposición que condiciona el riesgo metabólico que es la existencia de grasa no sensible o resistente a la insulina, las grasas se acumulan en lugares no deseados

La importancia de la obesidad visceral es tal que se ha propuesto que el objetivo del tratamiento de la obesidad seria mas reducir la grasa visceral y el perímetro abdominal que la perdida de peso en si misma.

Adaptado de Campillo, J.E “El mono obeso”,2006

SM: definiciónhiperalimentación

genética ambiente

sedentarismo OBESIDAD

CENTRAL

DIABETES DISLIPIDEMIA

HTA

isulinorresistencia

hiperinsulinemia

ECV

ESTADO

PROTROMBÓTICO

ESTADO

PROINFLAMATORIO

CRITERIOS DIAGNOSTICOS

OMS 1998-1999:Existencia de diabetes, ITG o GBA o RESISTENCIA A

LA INSULINA mas al menos 2 de los siguientes 4 criterios:

-presión arterial mayor de 149/90 -hiperlipemia (TG>150 o HDL < 35 hombres o 39

mujeres) -IMC>30 o cociente cintura cadera >0,9 hombre o

0,85 mujer -Microalbuminuria

CRITERIOS DIAGNOSTICOS

NCEP ATP III: al menos 3 de los 5 siguientes criterios:

1. circunferencia cintura : hombre > 102 y mujer 88.

2. TG >150

3. c-HDL hombre < 40 y mujer < 50

4. HTA > 130/85

5. Glucemia en ayunas > 100

CRITERIOS DIAGNOSTICOS

IDF ( 2005) OBESIDAD ABDOMINAL y 2 de los

siguientes 4 parámetros: 1. TG > 150 2. c-HDL en hombre < 40 y mujer < 50 3.Hipertensión> 130/85. 4. Glucosa en ayunas >100

SINDROME METABOLICO

*La ADA y la EASD en 2005 cuestionan la utilidad clínica del SM fundamentalmente por:

-criterios no bien definidos -lo importante es el tratamiento de cada uno de sus

componentes

* OMS: en la actualidad considera que no tiene utilidad como herramienta clínica para el diagnostico y el tratamiento y lo considera una situación premorbida y no un diagnostico clínico.

Definiciones de SM según distintas organizaciones:

OMS (1999) EGIR (2002) NECP ATP III (modificado 2005)

IDF (2005)

Resistencia insulínica o DM2/ITG/GBA y 2 ó + de

Resistencia insulínica o hiperinsulinemia en ayunas y 2 ó + de:

3 ó + de: Obesidad central (≥94 cm ♂, ≥80cm ♀) y 2 ó + de:

- HTA≥140/90 mmHg- Dislipemia:TGC≥ 150 mg/dl ó cHDL<35 mg/dl ♂,<39mg/dl♀- Obesidad central : ≥90 cm ♂, ≥85cm ♀- Microalbuminuria ≥ 20 μg/min

- Glucemia ≥110 mg/dl pero no diabético- HTA≥140/90 mmHg- Dislipemia:TGC≥ 180 mg/dl ócHDL<40mg/dl- Obesidad central :≥94 cm ♂, ≥80cm ♀

- Obesidad central:≥102 cm ♂, ≥88cm ♀- Dislipemia cHDL: <40 mg/dl ♂, <50mg/dl♀ ó tto fcol.

TGC≥ 150 mg/dl ó tto fcol.

- HTA≥135/85 mmHg ó tto fcol.

- Glucemia basal ≥ 100 mg/dl o tto fcol.

- DislipemiaTGC≥ 150 mg/dlcHDL<40 mg/dl ♂, <50mg/dl♀- HTA≥135/85 mmHg- Glucemia basal ≥ 100 mg/dl

*Adaptato de “documentos Clínicos SEMERGEN”

DEFINICION: OBESIDAD

Enfermedad crónica, multifactorial y compleja, que puede iniciarse en la infancia y en la adolescencia.

Se caracteriza por una acumulación excesiva de grasa en el tejido adiposo y un aumento del riesgo cardiometabolico y de la mortalidad

DEFINICION:

Toda persona con IMC >/ 30 kg/m2 PERIMETRO ABDOMINAL: indicador mas

importante, indica el porcentaje de grasa visceral y es buen predictor del desarrollo de DM e HTA.

*punto medio entre ultima costilla y cresta iliaca. OBESIDAD CENTRAL: definido por el perímetro de

cintura: > 102 varones > 88 mujeres

CARTA EUROPEA SOBRE SALUD CARDIOVASCULAR (PARLAMENTO EUROPEO JUNIO 2007)

Realizan una declaración publica sobre la salud definiendo las características esenciales de una población sana:

1. NO FUMAR 2. ACTIVIDAD FISICA adecuada: min. 30´ 3. ALIMENTACION saludable 4. EVITAR SOBREPESO 5. PA<140/90 6. COLESTEROL <190 7. METABOLISMO NORMAL GLUCOSA 8. EVITAR STRESS

DETECCION:

La cartera de servicios, servicio 409 lo incluye como detección de problemas de salud prevalentes en el adulto, criterio de buena atención mediante calculo de IMC > 14 años cada 5 años.

EPIDEMIOLOGIA:

La obesidad y especialmente la abdominal se ha convertido en uno de los problemas actuales mas importantes que tienen los países desarrollados, por su prevalencia, su morbi-mortalidad y su coste sanitario.

ESTUDIO enKid 2000 en población de 2-20 años: obesidad 13,9%

sobrepeso 12,4% ESTUDIO PERSEO 2009 en niños 6-12 años: obesidad en 19,8

% niños y 15% niñas. ESTUDIO DORICA: - 25-34 años: sobrepeso 28,1% y obesidad 5,9% - 55-60 años: sobrepeso 39,2% y obesidad 28,5%

EPIDEMIOLOGIA

Según la OMS 1200 millones de personas tienen sobrepeso y aproximadamente el mismo numero sufren desnutrición.

El Centro de Control y Prevención de Enfermedades de EEUU ( CDC) ha alertado que el aumento de obesidad infantil podría acarrear que en las próximas generaciones por primera vez en la historia los hijos podrían vivir menos que sus padres.

Además la obesidad contrarrestaría gradualmente los efectos positivos del abandono del habito tabaquico.

EPIDEMIOLOGIA

En comparación con el resto de los países europeos, España se sitúa en posición intermedia en porcentaje de adultos obesos.

Según área geográfica mayor en el sur (Murcia, Andalucía y canarias)

En población infantil representa una de las cifras mas altas, por ello nace la estrategia NAOS (nutrición, actividad física y prevención de la obesidad) elaborado por el ministerio de sanidad y consumo

PROBLEMAS:

Relación directa con: ITG y diabetes HTA Dislipemia ECV Artrosis SAOS Otros: insuficiencia venosa,

enfermedades digestivas, neoplasias, enfermedades psicosociales.

Disminución esperanza de vida y de su calidad. Disminución de expectativa de vida, según Framingham 7,1

años en mujeres y 5,8 en varones.

enfermedad cardiovascularinfarto al miocardio

derrame cerebral

diabetes mellitus

hipertension arterial

osteoartritis

cancer de mama

cancer cervicouterino

cancer de colon

gota

Conclusiones:

• Se constata que estamos ante un grave problema de salud pública:

• El exceso de peso es un problema de salud muy extendido en la infancia.

• Predice la carga de obesidad que sufriremos en un futuro y de enfermedades crónicas asociadas (diabetes, hipertensión, cardiovasculares, cáncer).

• Parece que el crecimiento de la obesidad infantil se está estabilizando.

• La obesidad infantil afecta más a la clases sociales desfavorecidas:

• Las intervenciones educativas deben dirigirse a las clases sociales con bajo nivel de renta y estudios para reducir las desigualdades en salud.

• Deben potenciarse las medidas encaminadas a modificar el entorno alimentario, haciéndolo más saludable, y que faciliten la práctica de actividad física.

• La Ley de Seguridad Alimentaria y Nutrición brinda una magnífica oportunidad para reforzar las medidas de lucha contra la obesidad: obliga a elaborar una Estrategia NAOS cada 5 años, con objetivos medibles de mejora de la alimentación y la práctica de actividad física en la población.

ETIOLOGIA

FACTORES HEREDITARIOS. INGESTA EXCESIVA SEDENTARISMO

CRITERIOS SEEDO PARA DEFINIR LA OBESIDAD EN GRADOS SEGÚN EL IMC

Peso insuficiente: < 18.5Normopeso: 18.5 – 24.9Sobrepeso grado I: 25 - 26,9Sobrepeso grado II: 27 - 29,9Obesidad grado I: 30 - 34,9Obesidad grado II: 35 - 39,9Obesidad grado III (mórbida): 40 - 49,9Obesidad grado IV (extrema): > 50

1- ESTRATEGIA TERAPÉUTICA: DISMINUCIÓN DE LA MASA GRASA

CLASIFICACION SEEDOCATEGORIA IMC= (kg/m2)

Bajo peso <18,5

Normal 18,5-24,9

Sobrepeso tipo I 25-26,9

Sobrepeso tipo II 27-29,9

Obesidad tipo I 30-34,9

Obesidad tipo II 35-39,9

Obesidad tipo III (mórbida) 40-49,9

Obesidad tipo IV (extrema) >50

OMS (ORGANIZACIÓN MUNDIAL DE LA SALUD):INFRAPESO

NORMAL

SOBREPESO

OBESIDAD I

OBESIDAD II

OBESIDAD EXTREMA II I

< 18,5

18,5 - 24,9

25 - 29,9

30 - 34,9

35 - 39,9

=/> 40

CLASIFICACIÓN DE LA OBESIDAD SEGÚN EL IMC:

Según la cantidad: Sobrepeso y Obesidad

Según la distribución: Central y Periférica

¿COMO SE DEFINE EL EXCESO DE GRASA?

Obesidad androide Obesidad ginoide

1- ESTRATEGIA TERAPÉUTICA: DISMINUCIÓN DE LA MASA GRASA

CLASIFICACION SEGÚN CINTURA ABDOMINAL

Normalidad Normal- Alto Elevado

Hombres <94 cm 94-102 cm >102 cm

Mujeres <80 cm 80-88 cm >88 cm

EL PERÍMETRO DE CINTURA ESTIMA LA GRASAABDOMINAL (MARCADOR INDEPENDIENTE DE RIESGO)

El perímetro de cintura se mide en punto medio entre ult ima costi l la y cresta i l iaca

Evalua la cantidad de grasa abdominal para estimar el riesgo de DIABETES TIPO 2, HTA, DISLIPEMIA y ENF. CARDIOVASCULAR

CLASIFICACIONCRITERIO VARONES MUJERES

Índice cintura-cadera: > 1 > 0,9

Obesidad androide: > 1 > 0,85

Circunferencia cintura: - riesgo moderado (SEEDO)

> 95 > 82

- riesgo elevado (SEEDO) > 102 > 90

- resto de consensos > 102 > 88

Medir el perímetro de la cintura en el punto medio entre la pala ilíaca y parrilla costal y la circunferencia de la cadera en el punto más externo de la articulación coxo-femoral.

TRATAMIENTO

EXISTE EVIDENCIA CIENTIFICA QUE INDICA QUE UNA REDUCCION DE PESO INCLUSO MODERADA, SE ASOCIA CON IMPORTANTES BENEFICIOS SOBRE LA SALUD Y EN LA CALIDAD DE VIDA Y CONTRIBUYE A PREVENIR Y CONTROLAR TODAS ESAS ENFERMEDADES ASOCIADAS

CONCEPTOS CLAVE

SINDROME CRONICO TRATAMIENTO DE POR VIDA OBJETIVOS REALISTAS ESTRATEGIA INTEGRAL INFLUENCIA DE LOS FACTORES

AMBIENTALES IMPLICACION DEL PACIENTE Y DEL

EQUIPO

TRATAMIENTO

EL TRATAMIENTO SE BASA EN:

1. MODIFICACIONES DIETETICAS

2. EJERCICIO FISICO

3. TERAPIA CONDUCTUAL: PSICOLOGICA

4. FARMACOS ( SOLO EN ALGUNOS CASOS)

5. CIRUGIA

OBJETIVO DEL TRATAMIENTO:

ALCANZAR UNA PERDIDA DE PESO SUSTANCIAL Y DE MANERA MANTENIDA, LO CUAL ES DIFICIL Y LOS RESULTADOS A LARGO PLAZO SON ESCASOS.

ES IMPORTANTE 1º VALORACION MINUCIOSA DEL PACIENTE 2º PLANTEAR OBJETIVO 3º DISEÑAR ESTRATEGIA TERAPEUTICA SEGÚN

CARACTERISTICAS 4º COMORBILIDADES

OBJETIVO DEL TRATAMIENTO

FASE INICIO: La reducción de peso debe ser de alrededor de 10% peso corporal, diminuyendo aproximad 500-1000 Kcal. diarias, consiguiendo así disminución del peso en torno a 0,5-1 Kg. semanales durante un tiempo de aproximadamente 6 meses

FASE MANTENIMIENTO: Posteriormente se alcanza una fase de meseta y es necesario reajustar la dieta y el ejercicio físico.

A la larga en el 80% se produce una ganancia ponderal por no mantener el programa de dieta, ejercicio y terapia conductual.

DIETA

Dietas no muy estrictas: 1200-1500 Kcal./día para varones 1000-1200 Kcal./día para mujeres Dietas bajas en calorías Disminución de grasas asociadas a la dieta hipocalórica Conveniente también disminución de hidratos de carbono Excepcionalmente dietas de muy bajo contenido calórico

(obesidad mórbida y obesidades rebeldes a tratamientos convencionales)

DIETA

COMPOSICION DE DIETA SALUDABLE ( FESNAD-SEEDO 2011)

CARBOHIDRATOS 45-55% calorías ( nunca inferior 100gr/día ) evitando los HC simples y con un aporte diario de fibra de 20-40 gr.

- alimentos de libre consumo: frutas y vegetales - limitar según la gravedad de la obesidad: cereales, legumbre y grano

integral.

GRASAS 25-35% calorías - <7% saturadas - 15-20% ácidos grasos monoinsaturados y menos de 7% poliinsaturados:

aceites de oliva y vegetales, frutos seco y pescados

PROTEINAS 15-25% CALORIAS, st de alto valor biológico, preferibles de carne blancas, pescado 4 veces /semana ( 2 pescado azul), huevos y lácteos desnatados.

AGUA : 1,5-2 litros/día

DIETA

“LAS MODIFICACIONES DEL REPARTO DIETETICO ENTRE LOS DIFERENTES PRINCIPIOS INMEDIATOS O LAS CARACTERISTICAS DE LOS MISMOS INDICES GLUCEMICOS NO HAN DEMOSTRADO EFECTIVIDAD A LARGO PLAZO”

A corto plazo si demuestran eficacia en cuanto a perdida de peso.

Hay datos, no estudios que sugieren una mayor mortalidad a largo plazo con dietas ricas en grasas o proteínas de origen animal

DIETA

La proporción de proteínas de la dieta no influye en la reducción de peso a largo plazo, si bien un aporte superior a 1,05 g/kg peso favorece el mantenimiento de la masa magra.

Las dietas enriquecidas en fibra o los suplementos de fibra contribuyen al control lipídico del paciente obeso.

Las dietas de muy bajo contenido calórico no se deben emplear fuera de las indicaciones establecidas. Puede estar justificada en el preoperatorio de la cirugía baritada en pacientes con esteatosis hepática y aumento del riesgo quirúrgico

EJERCICIO FISICO

Contribuye de manera modesta a disminuir el peso en obesos

Fundamentalmente disminuye la grasa abdominal

Aumenta fundamentalmente la salud cardiovascular

Ayuda sobre todo en la fase de mantenimiento

EJERCICIO FISICO

Inicialmente actividad moderada: 30-40 minutos al día durante 3-5 días/ semana y posteriormente 30 minutos diarios o mas de actividad física moderada todos los días de la semana

La actividad física aunque sea de baja intensidad, si es constante, resulta efectiva para los pacientes no acostumbrados a la actividad física intensa y tiene menos abandonos

“ Una combinación de dieta hipocalórica con un incremento de la actividad física es recomendable porque produce una mayor pérdida de grasa, mejora el grado funcional cardiorrespiratorio y disminuye más la grasa abdominal ”

Nivel de evidencia I(NIH 98)

EFICACIA DEL EJERCICIO FÍSICO COMBINADO CON LA DIETA

TERAPIA PSICOLOGICA

Adyuvante a la dieta y actividad física Importante evaluar motivación y las posibilidades de seguir

un plan

“PARA ADELGAZAR Y MANTENER EL PESO CORPORAL DEBE EMPLEARSE LA COMBINACION DE LA REDUCCION DE ENERGIA ALIMENTARIA, ACTIVIDAD FISICA Y TERAPIA PARA LA MODIFICACION DE LA CONDUCTA Y EN CONSECUENCIA CONSEGUIR ESTILOS DE VIDA MAS SALUDABLES”

FARMACOS

Nunca deben usarse como terapia aislada solo en combinación con planes de alimentación, ejercicio y cambios de estilo de vida.

Uso restringido a pacientes con IMC > 30 o > 27 con comorbilidades y cuando no se han alcanzado los objetivos de perdida de peso únicamente con los cambios en el estilo de vida.

Actualmente el único aprobado es el ORLISTAT (XENICAL): inhibe la absorción de grasas a nivel intestinal, consigue la eliminación por heces de un 30% de la grasa ingerida.

Dosis: 120 mg en las 3 comidas principales Disminuye el peso entre 2,7-8,2 Kg. al año asociado a modificaciones estilo de

vida Importantes efectos secundarios gastrointestinales. SIBUTRAMINA ( REDUCTIL) suspendida la comercialización AEMPS en 2010

CIRUGIA

INDICACIONES: - Fracaso de tratamientos no quirúrgicos. -IMC ≥40 o ≥ 35 Kg./m2 con comorbilidad. -Ausencia de historia de alcoholismo,

drogodependencias o trastornos psiquiátricos. -Riesgo quirúrgico y anestésico aceptable. -Obesidad grave presente mas de 5 años. -Pacientes entre 18 y 60 años. -Que el paciente entienda la intervención quirúrgica y

las posibles complicaciones.

CIRUGIA

TECNICAS: -RESTRICTIVAS: son las mas utilizadas en nuestro país,

pretenden lograr una sensación de plenitud y saciedad con ingestas de pequeño volumen. Gastroplastia vertical en banda y bandeleta gástrica ajustable por laparoscopia. De elección en pacientes “atracones” (grandes comedores en una sola comida)

-HIPOABSORTIVAS: limitan la absorción de alimentos ingeridos con lo que se disminuye la cantidad de nutrientes que pasan a la circulación portal. Técnicas de by-pass. De elección en los pacientes “ picadores” ( múltiples comidas hipercaloricas diarias).

-MIXTAS: combinan las dos técnicas, de elección en los pacientes de “ comida rápida”

Niveles de intervención según imcIMC 18,5-22 NO JUSTIFICADA CONSEJOS SOBRE ALIMENTACION

SALUDABLE Y ACTIVIDAD FISICA

IMC 22-24,9 NO JUSTIFICADA SALVO AUMENTOS DE PESO DE MAS 5 KG/AÑO Y/O FACTORES ASOCIADOS

REFORZAR CONSEJOS DE ALIMENTACION SALUDABLE Y FOMENTAR LA ACTIVIDAD FISICA

IMC 25-26,9 NO JUSTIFICADA SI EL PESO ES ESTABLE, LA DISTRIBUCION DE GRASA ES PERIFERICA Y NO ENFERMEDADES ASOCIADASJUSTIFICADA SI FRCV Y/O DISTRIBUCION DE GRASA CENTRAL

CONSEJOS DIETETICOSFOMENTAR ACTIVIDAD FISICACONTROLES PERIODICOS

IMC 27-29,9 OBJETIVO: PERDIDA DEL 5-10% GRASA CORPORAL

ALIMENTACION HIPOCALORICAFOMENTAR ACTIVIDAD FISICACONTROLES PERIODICOSCAMBIOS ESTILO VIDAFARMACOS SI NO RESULTADO EN 6 MESES

Niveles de intervención según imc

IMC 30-34,9 OBJETIVO: PERDIDA DEL 10% GRASA CORPORAL. CONTROL Y SEGUIMIENTO EN UNA UNIDAD DE OBESIDAD SI COEXISTEN COMORBILIDADES GRAVES

ALIMENTACION HIPOCALORICAFOMENTAR ACTIVIDAD FISICACONTROLES PERIODICOSCAMBIOS ESTILOS DE VIDAASOCIAR FARMACOS SI NO RESPUESTA EN 6 MESES

IMC 35-39,9 OBJETIVO: PERDIDA DEL 10% GRASA CORPORAL. SEGUIMIENTO EN UNIDAD DE OBESIDAD

ACTITUD TERAPEUTICA SIMILAR AL NIVEL ANTERIORSI TRAS 6 MESES NO RESULTADOS DIETAS DE MUY BAJO NIVEL CALORICO Y/O CIRUGIA

IMC≥40 OBJETIVO: PERIDA DE PESO DEL 20% GRASA CORPORALSEGUIMIENTO EN UNIDAD DE OBESIDAD

ACTITUD TERAPEUTICA SIMILAR AL NIVEL ANTERIORSI TRAS 6 MESES NO RESULTADO IGUAL QUE NIVEL ANTERIOR

Consumir alimentos con baja densidad energética. Facilitar la disponibilidad y acceso a alimentos saludables

( frutas y hortalizas) Limitar el consumo de fast food Utilizar raciones de menor tamaño Aumentar el consumo de fibra dentro de la dieta Limitar la ingesta de bebidas azucaradas

RECOMENDACIONES NUTRICIONALES BASADAS EN LA EVIDENCIA ( GRADO A Y B) EN LA PREVENCION OBESIDAD Y SOBREPESO MEDIANTE LA DIETA. CONSENSO FESNAD-SEEDO

RECOMENDACIONES NUTRICIONALES PARA EL TRATAMIENTO DE OBESIDAD Y SOBREPESO (GRADO A Y B). CONSENSO FESNAD-SEEDO

Se debe conseguir un déficit energético de 500-1000 Kcal./día Las modificaciones de la proporción de hidratos de carbono/grasas

en la dieta no influyen en la reducción de peso a largo plazo. Una DBG, en obesos, ayuda a controlar los niveles del colesterol

LDL mientras que una dieta DBHC reduce los niveles de triglicéridos y HDL.

Las modificaciones del índice glucemico o carga glucemia no influyen en la reducción de peso a largo plazo

BIBLIOGRAFIA

LIBRO BLANCO DE LA NUTRICION EN ESPAÑA, FUNDACION ESPAÑOLA DE LA NUTRICION (fen), 2013, MINISTERIO DE SANIDAD, SERVICIOS SOCIALES E IGUALDAD

RESUMEN DEL CONSENSO FESNAD-SEEDO: RECOMENDACIONES NURICIONALES BASADAS EN LA EVIDENCIA PARA LA PREVENCION Y EL TRATAMIENTO DEL SOBREPESO Y OBESIDAD EN ADULTOS, ENDROCRINOL NUTR. 2012; 59(7): 429-437

RECOMENDACIONES DIAGNOSTICAS Y TERAPEUTICAS EN EL SOBREPESO Y LA OBESIDAD DURANTE LA ADOLESCENCIA. MED CLIN (BARC) 2010; 135(6): 265-273

GUIA CLINICA OBESIDAD, FISTERRA, ultima revisión febrero 2013 GUIA EUROPEA SOBRE LA ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR EN LA PRACTICA

CLINICA (VERSION 2012). REV. ESP. CARDIOLOGIA 2012; 65(10):937 e1-e66 PROTOCOLOS SEMI: RIESGO VASCULAR Y DIABETES MELLITUS TIPO 2 TRATAMIENTO FARMACOLOGICO DE LA OBESIDAD. ENDOCRINOL NUTR. 2013; 60

(SUPLEM 1): 19-22 ESTRATEGIA NAOS, MINISTERIO DE SANIDAD Y CONSUMO

GRACIAS