sx. metabolico

SINDROME SINDROME METABOLICOMETABOLICO

DEFINICIONDEFINICION

• Serie de entidades y alteraciones que Serie de entidades y alteraciones que se presentan en conjunto y que se presentan en conjunto y que comparten como eje fisiopatològico comparten como eje fisiopatològico la la resistencia a la insulinaresistencia a la insulina

• CDC sx. Dismetabolico x,(277.7). CDC sx. Dismetabolico x,(277.7). (ICD-9)(ICD-9)

Síndrome de Síndrome de Resistencia a la Resistencia a la InsulinaInsulina

Obesidad central

Enfermedad cardiovascular

HipertensiónDislipidemia

Resistencia

a la insulina

Disfunción endotelial/

microalbuminuria

DM2

Enfermedades vasc.

NASH

Dislipidemia

Enf.poliquistica del ovario

Hiperuricemia

Ca??????

Migraciòn rural urbana

Genotipo ahorrador

Peso bajo al nacer

Genotipo de resistenciaA la

insulina

SRIEn

adulto

DM2

HTA

ATEROGENESIS

ETIOLOGIA: Teoria del gen ahorrador

ANTECEDENTESANTECEDENTES• 1921 Archard y cols. Lo asocian con el 1921 Archard y cols. Lo asocian con el

sx de ovarios poliquisticossx de ovarios poliquisticos• 1956 Vague describe sus caracteristicas1956 Vague describe sus caracteristicas• ** 1965 Avogaro y crepaldi ** 1965 Avogaro y crepaldi

“hiperlipidemia esencial”“hiperlipidemia esencial”• 1966 Welborn y cols.relacionaron las 1966 Welborn y cols.relacionaron las

HAS con hiperinsulinemiaHAS con hiperinsulinemia• 1988 Reaven se acuña el termino de sx 1988 Reaven se acuña el termino de sx

XX• 1998 OMS lo denomina sx metabòlico1998 OMS lo denomina sx metabòlico

19619655

ObesObesoo

DMDM Ac. Ac. UricoUrico

TGTG Avogaro Avogaro yy

Crepaldi Crepaldi

19819866

ObesObesoo

DMDM Ac. Ac. UricoUrico

TG TG HDL HDL

CastelliCastelli

19819877

HASHAS Insulina Insulina ferraniniferranini

19819888

ObesObesoo

IGIG HASHAS TG TG LDL LDL HDL HDL

InsulinaInsulina ReavenReaven

19919988

ObesObesoo

DM2DM2

IGIG

GAAGAA

HASHAS TG TG HDL HDL

Insulina Insulina * *

Albuminuria OMSAlbuminuria OMS

20020011

ObesObesoo

GAGA HASHAS TG TG HDLHDL

NECPNECP2004 :HIPOFIBRINOLISIS, PCR, HIPERHOMOCISTEINEMIA ,FERRITINA,VW,PAI-1

EPIDEMIOLOGIAEPIDEMIOLOGIAObesidad central

Hiperglucemia


HipertensiónDislipidemia

Resistencia

a la insulina

Disfunción endotelial/

microalbuminuria

Síndrome dismetabólicoPrevalencia

La prevalencia del síndrome metabólico varía notablemente entre los grupos étnicos.

Una de las razones para esta variabilidad es el empleo de diversos criterios diagnósticos.

Algunos grupos se basan en datos clínicos, otros incluyen la presencia de resistencia a la insulina diagnósticada mediante los vaores de insulina, HOMA o sensibilidad a la insulina estimada por modelo mínimo.

PREVALENCIAPREVALENCIA

• VARIABLE:VARIABLE:

• Edad, genero, grupo etnico, prevalencia de DM, y Edad, genero, grupo etnico, prevalencia de DM, y criterios diagnosticos utilizadoscriterios diagnosticos utilizados

• Prevalencia de SM en EU 23.5%Prevalencia de SM en EU 23.5%

• Mexico- americanos 31.9%Mexico- americanos 31.9%

MARCADORES TEMPRANOSMARCADORES TEMPRANOS

• SedentarismoSedentarismo

• TabaquismoTabaquismo

• Multiparidad y menopausia tempranaMultiparidad y menopausia temprana

• HiperinsulinemiaHiperinsulinemia

• Edad mayor de 45aEdad mayor de 45a

• IMC mayor de 25kg/m2IMC mayor de 25kg/m2

• Perimetro de cintura H: 102 cm M: 88cmPerimetro de cintura H: 102 cm M: 88cm

• Anovulaciòn crònica, hiperandrogenismoAnovulaciòn crònica, hiperandrogenismo

• AHF de DM2AHF de DM2

Resistencia a la insulinaDefinición de la Organización Mundial de la Salud

1. Sujetos en el cuartil más bajo, midiendo la sensibilidad a la insulina mediantes un clamp euglucémico en una población

2. Sujetos en el cuartil más alto de las concentraciones de insulina o de los valores de HOMA en una población

Diabetic Med 1998;15:539-51

PARAMETROPARAMETRO OMSOMS

( ½)( ½)AAECAAEC

(1/2)(1/2)EGIREGIR

(3)(3)NECP IIINECP III

(3)(3)

T/AT/A 140/90140/90 130/85130/85 140/90140/90 130/85mmHg130/85mmHg

HIPERLIPIDEMIAHIPERLIPIDEMIA TG TG 150mg/dl150mg/dl

C-HDL C-HDL 35mg/dl35mg/dl


TG TG 150mgs/d150mgs/d



TG 150TG 150

C-HDL C-HDL 40 y 40 y 50mgs/d50mgs/dll

TG 150mg/dlTG 150mg/dl

C-HDL 40mg/dlC-HDL 40mg/dl


OBESIDADOBESIDAD Cintura-caderaCintura-cadera

0.90 0.850.90 0.85IMC IMC 25kg/m225kg/m2

C/C C/C 102cms102cms

88cms88cms

94 cms94 cms

80 cms80 cmsCinturaCintura

102cms102cms

88cms88cms

MICROALBUMINURIMICROALBUMINURIAA

20ug/min20ug/min

Alb-cr 20mgs/gAlb-cr 20mgs/g

GLUCOSAGLUCOSA DM2- IG-GAADM2- IG-GAA 110-110-125mgs/dl125mgs/dl

140-200 140-200 CTGOCTGO

110mgs/110mgs/dldl

110MGS/dl110MGS/dl

RESISTENCIA A LA RESISTENCIA A LA INSULINAINSULINA

++++ ************

INSULINA

ADIPOSO

MUSCULO

HIGADO

ENDOTELIO

OTROS

Estimula:utilizacion de glucosa, sintesis de acidos grasos,actividad de lipasa lipoproteica,liberacion de leptina

Inhibe:lipolisisE:utilizacion de glucosa y aminoacidos

I:proteolisis

E:utilizacion de glucosa, sintesis de lipidos,proteinas, glucogeno,captura de lipoproteinas

I:proteolisis, gluconeogenesis,liberacion de lipoproteinas

E:vasodilataciòn

I:agregacion plaquetaria

E:crecimiento, retencion de sodio, sintesis de hormonas sexuales

FISIOPATOLOGIAFISIOPATOLOGIA

HiperglucemiaHiperglucemia

Hígado

Salida de

glucosa

Utilizaciónde

glucosa

AGNE Músculo

Grasa visceral

Resistencia a la insulina

Obesidad

CALORIAS

FNT

resistina

GLUT4

RECEPTORES INTRACELULARES ACTIVADORES DE LA PROLIFERACION DE LOS PEROXISOMAS (PPAR)

Hipotalamo

hipofisis

suprarenal Cortisol

Dihidroepiandroterona

Resistencia a la

insulinaovarios

Androgenos libres

Sintesis de proteina transportadora de E.sex.

17 betaestradiol

aromatasaDiminucion del pico de gonadotropinas, anovulaciòn,enf. Ploquistica del ovario

hiperglucemia

PANCREAS

1. Incremento de la produccion hepatica de glucosa

2. Alteracion de la secresion pancreatica de insulina

3. Resistencia periferica a la insulina

Musculo

HIGADO

HIPERINSULINEMIA

RIÑON VASOS SANGUINEOS SRA SNA

Na Disfuncion endotelialAngiotensinògeno

Renina actividad simpàtica

HAS

Diureticos

BB

• LOS 6 COMPONENTES DEL SINDROME LOS 6 COMPONENTES DEL SINDROME METABOLICO PARA SU DIAGNOSTICOMETABOLICO PARA SU DIAGNOSTICO

• 1.-obesidad abdominal1.-obesidad abdominal

• 2.-Dislipidemias2.-Dislipidemias

• 3.-Hipertensiòn arterial3.-Hipertensiòn arterial

• 4.-Resistencia a la insulina e 4.-Resistencia a la insulina e intolerancia a la glucosa.intolerancia a la glucosa.

• 5.-Estado proinflamatorio5.-Estado proinflamatorio

• 6.-Estado protrombòtico6.-Estado protrombòtico

EL IMC Y CIRCUNFERENCIA DE CINTURA IDEALES

++

--

Enfer (-)Enfer (-)

ESTANDAR DE ORO

Enfer (+)

P

R

U

E

B

A

VP +

VP -

S E

Gluc:110-126mg/dl

RI/HIPERINSULINEMIAGlu

a b

c d

a/a+b

d/c+da/a+c d/b+d

Obesidad

obesidad

La resistencia a la insulina se encuentra La resistencia a la insulina se encuentra estrechamente relacionada con la enfermedad estrechamente relacionada con la enfermedad cardiovascularcardiovascular


• Presente en 92% de pacientes con diabetes tipo 2.

• Duplica el riesgo de presentar un evento cardiovascular.

• Implicada en 47% de los eventos cardiovasculares de los pacientes con diabetes tipo 2.

Diabetologìa 1999(supplement):A279

El riesgo de enfermedad cardiovascular se El riesgo de enfermedad cardiovascular se incrementa conforme aumenta la resistencia incrementa conforme aumenta la resistencia a la insulinaa la insulina

Quintiles de HOMA-IR ajustados para edad, sexo, raza,LDL, triglicéridos, presión sistólica, tabaquismo, consumo de alcohol, índice cintura-cadera, tiempo de ejercicio.

Qt 5

Qt 4

Qt 3

Qt 2

0 1 2 3 4 5

Res

i ste

nci

a a

la

i nsu

lin

a (H

OM

A)

Odds ratioRiesgo cardiovascular estimado para 8 años

Diabetes Care 2002;25:1177-1184

HOMA:insulina en ayunas(mU/ml) X (glucemia en ayunas(mg/dl)/18

22.5

Factores de riesgo cardiovascularFactores de riesgo cardiovascular

0.6

0.8

1.0

1.2

1.4

1.6

1.8

Od

ds

rati

o p

ara

inci

den

cia

de

EC

V

Edad Tabaquismo Total-C:HDL-C (log)HOMA-IR

Diabetes Care 2002;1135-1141

El síndrome metabólico incrementa El síndrome metabólico incrementa el riesgo de enfermedad el riesgo de enfermedad cardiovascularcardiovascular

Pre

vale

nci

a d

e en

ferm

edad

co

ron

aria

(%

)

30

20

10

NGT IFG/IGT Diabetes tipo 2

Síndrome no metabólico

Síndrome metabólico

P = 0.04P = 0.06

P < 0.001

0

La prevalencia de la resistencia a la La prevalencia de la resistencia a la insulina se correlaciona con el incremento insulina se correlaciona con el incremento de alteraciones metabólicasde alteraciones metabólicas

n = 888Alteraciones metabólicas: intolerancia a la glucosa, dislipidemia, hiperuricemia y/o hipertensión. P < 0.001 para diferencias entre todas las categorías.

Pre

vale

nci

a d

e re

sist

enci

a a

la i

nsu

lin

a (%

)100

0

80

60

40

20

0 1 2 3 4

Número de alteraciones metabólicas

Diabetes 1996;47:1643-1649

““El doble riesgo”: diabetes tipo 2 e El doble riesgo”: diabetes tipo 2 e

hipertensión como riesgo cardiovascularhipertensión como riesgo cardiovascular Diabéticos

No diabéticos

tasa

de

mu

erte

s ca

rdio

vasc

ula

res

(po

r 10

,000

per

son

as-a

ño

)250

0

200

150

100

50

Presión arterial sistólica (mmHg)

< 120 120–139 140–159 160–179 180–199 200

Diabetes care 1993:16:434-444

La dislipidemia es una situación común en la La dislipidemia es una situación común en la

diabetes tipo 2diabetes tipo 2

El perfil dislipidémico de la diabetes se caracteriza por:

• Reducir HDL

• Elevación de los triglicéridos

• Un predominio de las partículas densas y pequeñas de LDL

Estudio Intervencionista de los Veteranos acerca de la Lipoproteína de Alta Densidad (VA-HIT)

6% HDL colesterol 22% IAM o muerte cardiovascular

31% TriglicéridosNo son un factor

predictivo

El HDL colesterol es un indicador consistente El HDL colesterol es un indicador consistente para riesgo cardiovascularpara riesgo cardiovascular

New Engl J Med 1999;341:410-418

Colesterol total: el índice de HDL es un Colesterol total: el índice de HDL es un

valioso indicador para riesgo cardiovascularvalioso indicador para riesgo cardiovascular In

cid

enci

a a

8 añ

os

de

enfe

rmed

ad c

oro

nar

ia (

%)

35

0

30

25

20

15

10

5

Colesterol total: índice de colesterol HDL

Masculino

Femenino

< 3 3–5 5–7 7–9 9

Am J Med 1998;105:485-575

Las partículas densas y pequeñas de LDL Las partículas densas y pequeñas de LDL incrementan el riesgo cardiovascularincrementan el riesgo cardiovascular

Los niveles elevados de partículas densas de LDL, se asocian a un incremento tres veces mayor de desarrollar infarto agudo del miocardio

JAMA 1988;260:1917-1921

La mortalidad cardiovascular correlacionada La mortalidad cardiovascular correlacionada con la severidad de la microalbuminuriacon la severidad de la microalbuminuria

n = 2,431

Su

per

vive

nci

a

Tiempo (años)

1.0

0.9

0.8

0.7

0.6

0.5

500.0

< 150 mg/L

150–300 mg/L

> 300 mg/L

Proteínas urinarias:

2 3 4 6 7 81

Stroke 1996;27:2033-2039

Síndrome de Resistencia a la InsulinaSíndrome de Resistencia a la Insulina

Dislipidemia Hipertensión

Obesidad central

HiperglucemiaDisfunción endotelial /

microalbuminuria


InflamaciónHipo-fibrinólisis


Proteína C-reactiva (rango, mg/l)

La elevación de la proteína C- reactiva La elevación de la proteína C- reactiva predice la enfermedad cardiovascularpredice la enfermedad cardiovascular

Rie

sgo

rel

ativ

o d

e ev

ento

s ca

rdio

vasc

ula

res

(co

mp

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on

C

RP

< 1

.5 m

g/l

)6

0

5

4

3

2

1

< 1.5 1.5–3.7 3.8–7.3 > 7.3

IAM o embolia, P = 0.002 para la tendencia

Cualquier evento cardiovascular, P = 0.001 para la tendencia

n = 366Ajustado para IMC, diabetes, hipertensión, hipercolesterolemia, ejercicio, historia familiar y tratamiento asignado.

Circulation 1998:98:731-733

Proteína C-reactiva y los componentes de Proteína C-reactiva y los componentes de resistencia a la insulinaresistencia a la insulina

n = 1,008 Alteraciones metabólicas: dislipidemia, obesidad del hemicuerpo superior e inferior, dislipidemia, resistencia a la insulina, hipertensión.Ajustado para edad, sexo, raza, grupo étnico y tabaquismo. Media+/- SE.

La

med

ia d

el l

og

P

rote

ína

C-r

eact

iva

(SE

)1.6

0 1 2 3 4Número de alteraciones metabólicas

1.4

1.2

1.0

0.8

0.6

0.4

0.2

P < 0.001 para diferencias entre todas las categorías, excepto 2 vs. 4 (P < 0.005) y 3 vs. 4 (P = no significativo)

0

Circulation 2000;102:42-47

Síndrome de Resistencia a la InsulinaSíndrome de Resistencia a la Insulina

Dislipidemia Hipertensión

Obesidad Central

HiperglucemiaDisfunción endotelial/

microalbuminuria


InflamaciónHipo-fibrinólisis


La progresión de la diabetes se caracteriza La progresión de la diabetes se caracteriza por incremento de los niveles de PAI-1por incremento de los niveles de PAI-1

Ajustada para edad y género. Media ± SE. P < 0.001.

PA

I-1

antí

gen

o (

ng

/ml)

35

30

25

20

15

10

5

Tolerancia normal a la

glucosa

Alteración en la tolerancia ala

glucosa

Diabetes tipo 2

P < 0.001 para todas las comparaciones

0

Arterioescler Thromb Vasc Biol 1999;19:562-568

La elevación del activador del inhibidor-1 La elevación del activador del inhibidor-1 (PAI-1) predice enfermedad cardiovascular(PAI-1) predice enfermedad cardiovascular

n = 234Ajustado para edad y sexo.

Rie

sgo

rel

ativ

o d

e in

fart

o a

l m

ioca

rdio

(c

om

par

ado

co

n P

AI-

1

5.8

g

/l)

PAI-1 (rango, g/l)

4

3

2

1

5.8 5.9–7.9 8.0–13.5 13.6

P < 0.002 para tendencias

0

Circulation 1998;98: 2241-2247

Estudio transversal que incluye individuos con edades entre 20 y 69 años que viven en 417 ciudades habitadas por más 2,500 personas. Se empleó un diseño probabilístico para el muestreo. Se obtuvieron muestras sanguíneas en el 77.6%; el muestreo se realizó en los hogares de los participantes (n= 14,682). Se emplearon procedimientos y cuestionarios previamente estandarizados. En cada muestra se midieron las concentraciones de glucosa, insulina y otros parámetros metabólicos.

Estos resultados se derivan de los 1,962 (13.3%) casos que en que las muestras fueron obtenidas después de un ayuno de 9 a 12 h. Estos casos se distribuyeron aleatoriamente en la población; no se detectó sesgo alguno en este subgrupo.

Encuesta Nacional de Enfermedades Crónicas

Resistencia a la insulinaValores de Insulina y HOMA en población mexicana

MujeresInsulina Total 20-29 30-39 40-49 50-59 60-69Mediana 13.5 13 13.2 14.3 15.4 15.2Percetila 75 22.0 20.8 22.3 22.3 25.7 22.2

HOMA Total 20-29 30-39 40-49 50-59 60-69Mediana 2.96 2.72 2.86 3.31 3.88 3.84Percetila 75 5.34 4.68 5.29 5.72 7.8 8.24

Resistencia a la insulinaNiveles de insulina e IMC en población mexicana

IMCQuintiles de insulina 20-25 25-30 >30(mU/ml)

<7.5 30.3 13.7 8.87.5-11 24 19.7 11.911.1-15.6 19.7 22.2 1715.7-23.7 14.2 23.4 26.8>23.8 11.8 21 35.4

Resistencia a la insulinaNiveles de HOMA y otras variables metabólicas en población mexicana

HOMA IMC Triglic. C-HDL C-LDL PASistol(quintilas)

1 24.2 121.0 41.3 111.8 123.02 25.2 133.9 39.1 112.7 125.13 26.0 150.4 38.6 111.2 127.0 4 28.2 181.4 36.9 118.2 129.55 28.9 246.6 36.4 121.4 132.4

Datos expresados como medianas

Síndrome metabólico en México

Resultados:

Las prevalencias de los elementos del síndrome metabólico fueron:Diabetes 8.57 %Hipertensión arterial 30.58 %IMC > 30 kg/m2 22.65 %Hipertrigliceridemia 25.10 %Colesterol HDL < 35mg/dl 33.06 %Microalbuminuria 7.8 %

De acuerdo a la definición de la OMS. 256 de los 1962 casos (13.1%) tenían síndrome metabólico. Al ajustar por edad y género, la prevalencia nacional es 13.04%

La prevalencia fue mayor en los hombres (13.4 vs 12.7%, p<0.05)

La prevalencia tuvo relación directa con la edad:Grupo étareo Prevalencia20-29 años 5.5%30-39 años 10.6%40-49 años 18.3% 50-59 años 24.8% 60-69 años 31.4%.



0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

0

2

4

6

8

10

12

14

16

Por indice de masa corporal Por región

20-25 25-29.9 >30 Norte Centro Sur Cd México

El antecedente de haber sufrido un evento coronario fue más común en los casos que en el resto de la población (2.75 vs 1.1%, p<0.05).

Los criterios para ser considerado como afectado se cumplieron e: 62% de los sujetos con diabetes 34% de los hipertensos 37% de los hipertrigliceridémicos 20% de los casos con colesterol HDL bajo 42% de las personas con microalbuminuria.


Conclusiones

La prevalencia del síndrome metabólico es alta en la población Mexicana. Al emplear criterios similares, la prevalencia es al menos dos veces mayor que la encontrada en poblaciones caucásicas.

El síndrome metabólico forma parte de la fisiopatología de cerca del 30% de los casos con hipertensión o algunos formas de dislipidemias.

El empleo de los criterios recomendados por la OMS permite comparaciones adecuadas de las características del síndrome metabólico entre diversos grupos étnicos.


• Es importante identificar marcadores tempranos

• La correcciòn de los factores de riesgo modifican la evoluciòn de la enfermedad.

• La obesidad es el hallazgo mas frecuente en el SM pero su ausencia no excluye el diagnostico

sx. metabolico

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