clase 3 epidemiología clínica y pruebas diagnósticas
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Epidemiología ClínicaTRANSCRIPT
EPIDEMIOLOGÍA CLÍNICA
UNIVERSIDAD SAN MARTIN DE PORRES
FACULTAD DE MEDICINA HUMANA
ASIGNATURA DE PIDEMIOLOGÍA
Dr. Carlos Soto Linares
La mentalidad clínica y el pensamiento epidemiológico
¿IRRECONCILIABLES?
DAVID SACKETTALVAN FEINSTEINWALTER SPITZER
BRECHA
Sackett, define a un Epidemiólogo Clínico:
Médico (Profesional de la salud ) con amplio entrenamiento y experiencia en la actividad clínica quien, tras recibir una preparación apropiada en Epidemiología y Bioestadística, continúa brindando atención directa a los enfermos
Influencia de la Epidemiología Clínica en la Medicina
La mayor parte de los Dx Definitivos se producen inmediatamente después de concluir la HCL
Los exámenes de laboratorio, la intervención quirúrgica, respuesta al tratamiento o la autopsia simplemente corroboran la impresión diagnóstica
Medicina basada en la evidencia La MBE es el uso consciente, explícito y juicioso de la
mejor evidencia disponible, en la toma de decisiones sobre la atención a los pacientes considerados en su individualidad.
De acuerdo con la propuesta de Sackett hacer posible este objetivo implica aplicar la siguiente metodología: Convertir nuestras necesidades de información en preguntas
susceptibles de respuesta. Localizar y recuperar, lo más eficientemente posible, las mejores
evidencias con las que responder a nuestras preguntas. Evaluar críticamente la validez y utilidad de esas evidencias. Aplicar la evidencia a la práctica clínica. Evaluar nuestro rendimiento.
Definición Ciencia
Hacer predicciones sobre pacientes individuales
Recuento de eventos clínicos que se presentan en pacientes similares
Utiliza potentes métodos científicos que garanticen que las predicciones son seguras (evitar las equivocaciones derivadas del error sistemático y del azar del muestreo)
Obtener el tipo de información que los clínicos necesitan para tomar buenas decisiones en el cuidado de sus pacientes
En la actualidad se dispone de números que indican con certeza la posibilidad de predecir la presencia o ausencia de una enfermedad
determinada al encontrar o no ciertos signos o síntomas.
Por ejemplo: Cuál es la S, E si :
5 hallazgos clínicos para predecir Sinusitis ( Definida por Rx SPN) Tacto rectal para predecir Ca de próstata (Definida por Biopsia
transrectal de la glándula) Auscultación del área precordial, en pacientes con SS, en el
diagnóstico de valvulopatías ( definida por cateterización o ecocardiografía)
Exploración del abdomen ( como el “signo de la onda” o “matidez cambiante”) en la detección de ascitis( Definida mediante ultrasonografía abdominal )
Identificación de pacientes con coronariopatía de alto riesgo (Definida mediante la sobrevida observada a lo largo de tres años de seguimiento de los pacientes)
La mentalidad clínica y el pensamiento epidemiológico
CLÍNICO Decisión individual Odds y Probabilidades
EPIDEMIÓLOGO Decisión poblacional Probabilidades
CLINIMETRÍA
Alvan FeinsteinAlvan FeinsteinValidación de índices y escalas, útiles en Validación de índices y escalas, útiles en
la descripción y en la medición de los la descripción y en la medición de los diversos fenómenos clínicosdiversos fenómenos clínicos
La Epidemiología Clínica ayuda a:
Distinguir cuales elementos del examen clínico son suficientes
Cómo es posible mejorar las habilidades sensoriales
Cuándo es realmente indispensable recurrir al uso de pruebas de laboratorio y cuándo el uso de estas pruebas es más bien reflejo de inseguridad o desidia
Epidemiología Clínica. Inferencia causal
analogía coherencia consistencia Gradiente biológico
Evidencia experimental
FUERZA
TEMPORALIDAD
especificidad
plausibilidad
ASOCIACIÓNFACTOR O EXPOSICIÓNHTA - CAUSA
EVENTO O ENFERMEDADDEMENCIA - EFECTO
ERROR ALEATORIOAZAR DEL MUESTREO
ERROR SISTEMÁTICOSESGOS Y FACTORES DE
CONFUSIÓN
CAUSALIDAD COINCIDENCIA
Los clínicos pueden ser solicitadores compulsivos de exámenesde laboratorio, sin evaluación de falla ó pérdida.
Elección juiciosa del mejor Tratamiento
¿Qué le conviene más a mi paciente? Operarlo ó prescribirle tratamiento farmacológico? ¿Darle el medicamento A ó B? ¿ó ninguno?
Una de las máximas contribuciones de la Epidemiología a la Medicina ha sido aplicar la concepción y la técnica del estudio experimental en seres humanos (ECCA)
Significancia estadística yRelevancia clínica
Los resultados de un estudio pueden ser estadísticamente significativos y no ser clínicamente relevantes. Por este motivo los ensayos clínicos aleatorizados y otros estudios deben presentar sus resultados incluyendo: la reducción relativa del riesgo (RRR), la reducción absoluta del riesgo (RAR) y el número necesario a tratar para reducir un evento (NNT) forma excelente de determinar la relevancia clínica de un ensayo que además sea estadísticamente significativo, cuantifica el esfuerzo a realizar para conseguir la reducción de un evento desfavorable.
Significancia estadística yRelevancia clínica
Cuanto más reducido es NNT el efecto de la magnitud del tratamiento es mayor. Si no se encontrase eficacia en el tratamiento la reducción absoluta del riesgo sería cero y el NNT sería infinito.
Incidencia en Expuestos
Incidencia en No
ExpuestosRR RRR RAR NNT
(Ie) (Io) Ie/Io (1-RR)*100 Io-Ie 1/RAR
8% 10% 0.8 20% 0.10-0.08 50
0.80% 1% 0.8 20% 0.01-0.008 500
Cálculo de Riesgo relativo (RR), Reducción Relativa del Riesgo (RRR), Reducción Absoluta del Riesgo (RAR) y Número Necesario de Pacientes a Tratar
para reducir un evento (NNT) en situaciones diferentes.
Cuantificación de la eficacia terapéutica
Epidemiología de las publicaciones
Evaluación crítica de la literatura médicaEvaluación crítica de la literatura médicaSe considera que para mantenerse Se considera que para mantenerse
actualizado un profesional de la salud actualizado un profesional de la salud debería leer 200 ARTÍCULOS Y 70 debería leer 200 ARTÍCULOS Y 70 EDITORIALES AL MESEDITORIALES AL MES
FACTOR DE RIESGO ENFERMEDAD COMPLICACIONES
EPIDEMIOLOGÍASALUD PÚBLICA
EPIDEMIOLOGÍACLÍNICA
Esquema obtenido de Fundamentos de Epidemiología Clínica – Juandel Rey Calero, Rafael Herruzo Cabrera, Fernando Rodríguez Artalejo
EPIDEMIOLOGÍA CLÍNICA
Dx Tx Px
Io
FRPrecoz Oportuno Calidad de vida
Diagnóstico Médico y Pruebas Diagnósticas El proceso diagnóstico se sustenta sobre un modelo probabilístico Ejemplo de aproximación probabilística al diagnóstico: Una causa común de
fiebre en el lactante es la ITU Por Literatura : P = 5.3% A partir de los datos de anamnesis y exploración física el médico puede
incrementar su certidumbre Si es lactante de sexo femenino, con fiebre >38.5ºC la probabilidad asciende
a 16.9% Si el médico recurre a la búsqueda de leucocituria en orina, la detección > 10
leucocitos/mm3 la probabilidad de infección aumenta al 56.4% Estas estimaciones de P orientan al médico en su actitud terapeútica pero
ninguna de ellas le facilita una seguridad absoluta sobre la existencia de ITU, que sólo podrá ser confirmada por el hallazgo de un cultivo de orina positivo ( Patrón de oro)
PRUEBAS DIAGNÓSTICAS
UNIVERSIDAD SAN MARTIN DE PORRES
FACULTAD DE MEDICINA HUMANA
CURSO DE EPIDEMIOLOGÍA
Dr. Carlos Soto Linares
CRITERIOS PARA EL USO DE PRUEBAS DIAGNÓSTICAS
Principio fundamental de las pruebas diagnósticas: Individuos que tienen una enfermedad son distintos de los que no la tienen y que las pruebas diagnósticas permiten distinguir ambos grupos.
Pruebas diagnósticas perfectas: Individuos sin la enfermedad tienen un valor uniforme de la
prueba. Con la enfermedad valor uniforme y distinto en la prueba Los resultados de las pruebas son consistentes con los del
grupo de enfermos y de sanos.
VARIACIONES QUE AFECTAN LAS PRUEBAS DIAGNOSTICAS
Variabilidad de la pruebaVariabilidad de la pruebaVariabilidad de la población sin la Variabilidad de la población sin la
enfermedadenfermedadVariabilidad de la población con Variabilidad de la población con
la enfermedad.la enfermedad.
EVALUACION DE LA VARIABILIDAD DE UNA PRUEBA
EXACTITUDEXACTITUD:: Capacidad de producir resultados cercanos Capacidad de producir resultados cercanos a la verdadera medida del fenómeno anatómico, fisiológico a la verdadera medida del fenómeno anatómico, fisiológico o bioquímico.o bioquímico.
REPRODUCIBILIDADREPRODUCIBILIDAD:: Capacidad de producir resultados Capacidad de producir resultados consistentes cuando se repite en las mismas condiciones. consistentes cuando se repite en las mismas condiciones. Factores que influyen: Factores que influyen: Las condiciones del paciente y laboratorioLas condiciones del paciente y laboratorio Variabilidad interobservadorVariabilidad interobservador Variabilidad intraobservadorVariabilidad intraobservador
EXACTITUD
REP
RO
DU
CIB
ILID
AD
O P
REC
ISIÓ
N
O C
ON
FIA
BIL
IDA
D
ALTA
ALTA
BAJA
BAJA
VALIDEZ DE UNA PRUEBA
La exactitud es una propiedad necesaria de una buena prueba. No obstante por sí sola no garantiza que la prueba sea válida o útil para el diagnóstico.
Para establecer la utilidad de una prueba necesitamos valorar la capacidad de discriminar entre las personas sanas y enfermas.
EVALUACIÓN DE LA VALIDEZ
UNA PRUEBA DIAGNÓSTICA SERÁ VÁLIDA SI ES CAPAZ DE MEDIR CORRECTAMENTE EL FENÓMENO QUE PRETENDE ESTUDIAR
SE REQUIERE UN PATRÓN DE REFERENCIA O “PATRÓN ORO”
( GOLD STANDARD )
VALIDEZ DE LAS PRUEBAS DIAGNÓSTICAS
PATRÓN DE REFERENCIAVALIDEZ ABSOLUTACRITERIOS DIAGNÓSTICOS DISEÑADOS
POR EXPERTOSPATRÓN ORO ( GOLD STANDARD)
PRUEBA DE ORO
Es la prueba o criterio utilizado para definir inequívocamente una enfermedad Ej: biopsia, angiograma, necropsia posterior
Se construye sobre el supuesto de que aplicando ésta prueba es posible de tener el 100% de realizar un diagnóstico correcto
Hay que evaluar si es el mejor criterio para definir a las personas con la enfermedad. Ej: citología en cancer de vejiga.
PATRÓN DE REFERENCIA
++ --
++VERDADERO VERDADERO
POSITIVOPOSITIVO
(a)(a)
FALSO FALSO POSITIVOPOSITIVO
(b)(b)
--FALSO FALSO
NEGATIVONEGATIVO
(c)(c)
VERDADERO VERDADERO NEGATIVONEGATIVO
(d)(d)
PRU
EBA
TABLA 2 x 2
SENSIBILIDAD Y ESPECIFICIDAD Mide la exactitud de la prueba de tamizaje, teniendo
como referencia una prueba de oro. Son características intrínsecas de una prueba de
tamizaje, debe ser idénticas aplicando a un grupo de personas.
Sensibilidad es la proporción de detectados por la prueba de tamizaje de todos los realmente enfermos.
Especificidad es proporción de sanos detectados por la prueba de tamizaje de todos los realmente sanos (detectados por la prueba de oro).
PARA EL CALCULO DE LA SENSIBILIDAD Y ESPECIFICIDAD
Seleccionar la prueba de oro para identificar individuos enfermos y sanos.
Seleccionar un grupo de pacientes que según la prueba de oro tienen enfermedad y otro que no tiene.
Usar la prueba de evaluación para clasificar a los individuos como positivos y negativos.
Usar la tabla de 2 x 2 para los cálculos
SENSIBILIDAD
Es la probabilidad de qué la prueba resulte POSITIVA si el paciente tiene la condición o enfermedad
Proporción de Verdaderos Positivos (VP)Proporción de pacientes con la Enfermedad que
tienen resultado Positivo de la pruebaPruebas con alta Sensibilidad tienen pocos
Falsos Negativos
ESPECIFICIDAD
Es la probabilidad de qué la prueba resulte NEGATIVA si el paciente no tiene la enfermedad
Proporción de Verdaderos Negativos (VN)Proporción de pacientes sin la Enfermedad que
tienen resultado Negativo de la pruebaPruebas con alta Especificidad tienen pocos
Falsos Positivos
CÁLCULO DE SENSIBILIDAD Y ESPECIFICIDAD
Sensibilidad = (a /a+c)100 Especificidad = (d /b+d)100
El número real de individuos que se identifican erróneamente como + o – depende de la frecuencia relativa de la enfermedad
Enfermos Sanos
Positivos a b Falsos
positivos
Negativosc
Falsos negativos
d
Total a + ca + c b + db + d
VALOR PREDICTIVO POSITIVO
Probabilidad de tener la enfermedad si la prueba fue Positiva
Proporción de VP respecto al total de Pruebas Positivas
VALOR PREDICTIVO NEGATIVO
Probabilidad de no tener la enfermedad si Probabilidad de no tener la enfermedad si la prueba fue Negativala prueba fue Negativa
Proporción de VN respecto al total de Proporción de VN respecto al total de Pruebas NegativasPruebas Negativas
VALOR PREDICTIVO (VP) DE LAS PRUEBAS DIAGNÓSTICAS
VP positivoVP positivo es la proporción de individuos con enfermedad (por la prueba de es la proporción de individuos con enfermedad (por la prueba de oro), de todos los que tienen prueba positiva.oro), de todos los que tienen prueba positiva.
VP negativoVP negativo es la proporción de sanos de todos los que tienen la prueba es la proporción de sanos de todos los que tienen la prueba negativa.negativa.
Depende de la prevalencia de la enfermedadDepende de la prevalencia de la enfermedad La prevalencia corresponde a la mejor estimación de la probabilidad de La prevalencia corresponde a la mejor estimación de la probabilidad de
enfermedad antes de realizar la prueba.enfermedad antes de realizar la prueba.
Enfermos Sanos Total
Positivosa
Verdaderos Positivos
b a + ba + b
Negativosc d
Verdaderos negativos
c + dc + dVPP = (a /a+b)100 VPN = (d /c+d)100
Valor Predictivo Positivo
Si el resultado de una Prueba es Positivo, Si el resultado de una Prueba es Positivo, ¿Qué probabilidad tiene el paciente de ¿Qué probabilidad tiene el paciente de sufrir la Enfermedad?sufrir la Enfermedad?
VPP = a / a+bVPP = a / a+b
Valor Predictivo Negativo
Si el resultado de una Prueba es Si el resultado de una Prueba es Negativo, ¿Qué probabilidad tiene el Negativo, ¿Qué probabilidad tiene el paciente de no sufrir la Enfermedad?paciente de no sufrir la Enfermedad?
VPN = d / c+dVPN = d / c+d
Prevalencia = 50%Sensibilidad = 50%Especificidad = 50%VPP = 50%
Prevalencia = 20%Sensibilidad = 50%Especificidad = 50%VPP = 20%
Prevalencia = 20%Sensibilidad = 90%Especificidad = 50%VPP = 31%
Prevalencia = 20%Sensibilidad = 50%Especificidad = 90%VPP = 56%
250 250 500
250 250 500
500 500 1000
100 400 500
100 400 500
500 500 1000
180 400 580
20 400 420
200 800 1000
100 80 180
100 720 820
200 800 1000
PROPIEDADES
Sensibilidad y Especificidad son Sensibilidad y Especificidad son intrínsecas a la pruebaintrínsecas a la prueba
No dependen de la probabilidad pre- No dependen de la probabilidad pre- prueba o Prevalencia de la enfermedadprueba o Prevalencia de la enfermedad
La Sensibilidad considera la validez de la La Sensibilidad considera la validez de la prueba entre los Enfermos y la prueba entre los Enfermos y la Especificidad entre los SanosEspecificidad entre los Sanos
PROPIEDADES
Los Valores predictivos tienen utilidad Los Valores predictivos tienen utilidad post-prueba.post-prueba.
Su validez está limitada porque depende Su validez está limitada porque depende de la Prevalenciade la Prevalencia
Cuando la Prevalencia de la enfermedad Cuando la Prevalencia de la enfermedad es baja, el VPP es bajo.es baja, el VPP es bajo.
P 1% 10% 50% 90%
VPP 7.5% 47.1% 88.9% 98.6%
VPN 99.8% 97.6% 81.8% 33.3%
El Valor Predictivo depende de la Prevalencia
Recuerde que la sensibilidad y la especificidad varían con la gravedad de la enfermedad, de forma que la sensibilidad aumenta y la especificidad disminuye cuanto más graves están los sujetos que se estudian y cuanto más estrictos son los criterios de definición de la enfermedad que se utilizan.
En términos generales una prueba muy sensible se elige cuando la enfermedad en la que se aplica es grave pero curable o cuando un resultado falso positivo no supone para el individuo ningún perjuicio psicológico ni económico.
Cuando elegir una prueba muy sensible
En cambio, una prueba muy específica se elige cuando la enfermedad es grave y prácticamente incurable, cuando interesa descartar la enfermedad o cuando un resultado falso positivo supone para el individuo un perjuicio económico o psicológico grave.
Cuando elegir una prueba muy específica
Recuerde que la estimación de la sensibilidad y la especificidad se ha obtenido en una muestra de sujetos y, por lo tanto, corresponden a estimaciones puntuales sujetas a error aleatorio. Por ello, al presentar estos resultados, deben complementarse con sus correspondientes intervalos de confianza (su cálculo es equivalente al de un intervalo de confianza de una proporción).
IC 95% de la Sensibilidad
)1(96.1 SeSeSe
)1(96.1 ppp
DECISIONES
A > SENSIBILIDAD MEJOR VPN Es decir hay mas
seguridad de que no exista la enfermedad cuando el resultado es negativo
A > ESPECIFICIDAD MEJOR VPP Hay mas seguridad de la
existencia de la enfermedad cuando una prueba es positiva
TEOREMA DE TOMAS BAYES
Nos permite calcular la proporción de enfermos entre los positivos y negativos a la prueba.
La tasa de enfermedad global en la población. PV+ = S x Prev / S x Prev + (1-E x Q)
Razón de VerosimilitudComo los valores predictivos se modifican con la
prevalencia de la enfermedad y los valores que ocasionalmente incluyen los fabricantes de las pruebas provienen de estudios hechos en pacientes de hospitales de referencia, no se puede asumir que el rendimiento de la prueba sea igual en otras poblaciones. La RV (Razón de Verosimilitud) no es influida por la prevalencia de la enfermedad y, por tanto, es la medida de exactitud que se prefiere en la actualidad cuando se interpretan los resultados de un paciente individual.
Cálculo de la Razón de Verosimilitud
RV (+) =SENSIBILIDAD
1 - ESPECIFICIDAD
RV (-) =1 - SENSIBILIDADESPECIFICIDAD
Conclusiones de la Razón de Verosimilitud
La RV es un método clínicamente útil para expresar la exactitud de una prueba y no es influido por la prevalencia de las enfermedades.
La magnitud de la RV indica la capacidad de una determinada prueba para hacer o para excluir un diagnóstico.
La costumbre de los clínicos de interpretar los resultados de una prueba en términos de probabilidades y no de odds, explica en parte que la RV no se utilice tan frecuentemente en la literatura médica (por ahora).
La RV (+) clínicamente útil debe ser mayor de 10 y, la RV (-) menor de 0.1
EXAMEN DE MASA PARA DETECCION DE ENFERMEDADES Y MANTENIMIENTO DE LA SALUD
La detección temprana es un enfoque del control de enfermedades en grupos de población.(prevención secundaria)
Esta se realiza dando atención a los primeros síntomas y descubriendo la enf en individuos asintomáticos.
La selección es la identificación presuntiva de enfermedad no reconocida, mediante la aplicación de pruebas que pueden ser aplicadas a personas aparentemente sanas.
ESTRATEGIAS PARA EL DIAGNÓSTICO PRECOZ
CATASTRO: Búsqueda en público de personas con mayores probabilidades de enfermedad. Puede ser Catastro multifásico. Cubre el 5 a 10 % de los ciudadanos. (Campañas)
HALLAZGO DE CASO (estrategia de oportunidades perdidas): Cualquier persona que consulta a un médico por síndromes no relacionados. Cubre una población mucho mayor que el catastro.
