epidemiología. pruebas diagnósticas

Epidemiología.Pruebas diagnósticas

Curso de Diplomado de SanidadMª Pilar Rodrigo

Zaragoza, diciembre 2009

Contenidos1. PRUEBAS DIAGNÓSTICAS2. TOMA DE DECISIONES BASADAS EN INFORMACIÓN EPIDEMIOLÓGICA

1. PRUEBAS DIAGNÓSTICASConceptos: SensibilidadEspecificidadVPP, VPNConcordancia

2. TOMA DE DECISIONES BASADAS EN EPIDEMIOLOGÍATécnicas cuantitativas para análisis de decisiones

La naturaleza es probabilísticaLa información, incompletaLos resultados, esenciales

Los recursos, limitadosLas decisiones, inevitables

H.S. Frazier. Universidad de Harvard, 1980

Introducción

La EPIDEMIOLOGIA es una disciplina básica de la Salud Pública y de la Medicina Clínica

Debe ser aplicada al control de problemas de salud en ambos campos.

Epidemiología General o de Salud Pública Epidemiología Clínica

Introducción Epidemiología General o de Salud Pública Epidemiología Clínica

Factor de riesgo Enfermedad Consecuencias

“Epi” de salud públicaFrecuenciaDistribuciónDeterminantes

FrecuenciaDistribuciónFactores pronósticos

“Epi” clínica

¿De qué se encarga la Epidemiología Clínica?

Introducción Estudio de los determinantes y consecuencias de

las decisiones clínicas

Método de estudio de las decisiones OPTIMAS teniendo en cuenta las características epidemiológicas del paciente Diagnóstico, tratamiento, pronóstico y prevención Evaluación de pruebas diagnósticas Decisiones clínicas

•Decisiones diagnósticas,

•pronósticas y

•terapéuticas

Evaluación de pruebas diagnósticas

¿qué es una buena prueba diagnóstica?


Aquella que es capaz de clasificar correctamente a los individuos en los que se aplica

Resultado positivo en los enfermos

Resultado negativo en los sanos


Enfermo o sano?????

Validez

Fiabilidad


Validez: es la capacidad de la prueba de discriminar entre los casos y los no casos para una enfermedad o condición definida

Fiabilidad: capacidad de la prueba de obtener resultados comparables si se usa en condiciones idénticas. REPETIBILIDAD

Qué pensáis que es mejor????Una prueba Válida o una prueba Fiable??

Concentración Legionella (u.f.c./ml) < 10 Aceptable10 a 100 Vigilancia /Rectificación100 a 1000 Potencialmente peligrosa> 1000 Peligrosa

Si hay 100.000 ufc/ml….

Mantoux…

10% pueden ser negativas

5% de las Rx Tórax en TBC son -

¿¿¿¿¿CASO???????Sensibilidad ECG para IAM: 85%

Glucosa en sangre: 400 mg/dl Glucosa en sangre: 90 mg/dl

Colesterol total en sangre: 500 mg/dl Bronquitis crónica: tos que produce esputo la

mayoría de los días del mes, tres meses de un año, por dos años sucesivos

y si son ¿2 meses al año???

¿¿NO CASO????Especificidad ECG para IAM: 75%

Validez de una prueba diagnóstica Es el grado en que una prueba mide lo que

debe medir. Exactitud diagnóstica Comparación con el gold standard Indicadores

Sensibilidad Especificidad


Sensibilidad Si un individuo tiene una enfermedad o

factor de riesgo, ¿qué probabilidad existe de que el resultado de la prueba sea positivo?


El test de O`Sullivan es una prueba de despistaje indicada en embarazadas. Si glucemia> 140 mg/dl, se considera el test + y se debería realizar una sobrecarga oral a la glucosa para confirmar el diagnóstico de diabetes gestacional. La sensibilidad de este test es del 80%.

Sensibilidad del ECG en IAM: 85%

S

+ -

+ a

VP

b

FP

a+b

- c

FN

d

VN

c+d

a+c b+d a+b+c+d

PRUEBA

ENFERMEDAD

> Sensibilidad si < FNEn pruebas de cribado


Especificidad Si un individuo no tiene la enfermedad,

¿qué probabilidad existe de que el resultado obtenido sea negativo?

Probabilidad de que una medida clasifique correctamente a una persona no enferma


E

+ -

+ a

VP

b

FP

a+b

- c

FN

d

VN

c+d

a+c b+d a+b+c+d

PRUEBA

ENFERMEDAD

>Especificidad <FPPruebas de confirmación


Seguridad de prueba diagnóstica Valor Predictivo Positivo Valor Predictivo Negativo

Dependen de la PREVALENCIA de la enfermedad


+ -

+ a

VP

b

FP

a+b

- c

FN

d

VN

c+d

a+c b+d a+b+c+d

PRUEBA

ENFERMEDAD

VPP

Probabilidad de que un individuo con un resultado POSITIVO ESTÉ ENFERMO


+ -

+ a

VP

b

FP

a+b

- c

FN

d

VN

c+d

a+c b+d a+b+c+d

PRUEBA

ENFERMEDAD

VPN

Probabilidad de que un individuo con un resultado NEGATIVO sea un individuo SANO


ES

+ -

+ a

VP

b

FP

a+b

- c

FN

d

VN

c+d

a+c b+d a+b+c+d

PRUEBA

ENFERMEDAD

VPP

VPN


El valor predictivo positivo de una prueba diagnóstica se define como: 1. Una cantidad igual a 1 menos la especificidad 2. Una función que depende sólo de la sensibilidad y la especificidad de un

test 3. La probabilidad de que un individuo enfermo tenga un resultado positivo 4. La probabilidad de una enfermedad dado un resultado positivo en el test 5. La proporción de verdaderos positivos.

En los preparativos de un programa de atención al diabético se valoró ha validez de un test para la detección de microalbuminuria. Para ello se seleccionaron aleatoriamente 316 sujetos del registro de diabéticos de la zona. Se les practicó la prueba o test y se observaron 204 verdaderos positivos, 5 falsos positivos, 4 falsos negativos y 103 verdaderos negativos. Con estos resultados conteste la siguiente pregunta: La sensibilidad del test para la detección de microalbuminuria es:

1. 204/208 2. 204/316. 3. 108/103. 4. 201/208. 5. 208/316.

¿Cuál de las características de un test diagnóstico es análoga al poder o potencia de un estudio?:

1. Valor predictivo positivo. 2. Valor predictivo negativo. 3. Sensibilidad. 4. Especificidad. 5. Utilidad.

La probabilidad de que un individuo tomado aleatoriamente en una serie de sujetos de estudio tenga un resultado negativo en las pruebas diagnósticas si realmente no tiene la enfermedad se denomina: (209)

1. Sensibilidad. 2. Especificidad. 3. Proporción de falsos negativos. 4. Proporción de falsos positivos. 5. Valor predictivo negativo.

Influencia de la prevalencia en los resultados de una prueba diagnóstica

Población de 20000 habitantes

20 infecciones de VIH

Técnica de diagnóstico ELISA Especificidad de 99%

Sensibilidad del 95%.

Calcular la Prevalencia, VPP y VPN


ES

+ -

+ VP FP

- FN VN

PRUEBA

ENFERMEDAD

VPP

VPN


ES

+ -

+ 19 200 219

- 1 19780 19781

20 19980 20000

PRUEBA

ENFERMEDAD

VPP

VPN

Prevalencia= 20/19+200+1+19780=0,001 VPP=19/19+200=0,086VPN=19780/1+19780=0,99


Población de 166 habitantes

66 infecciones de VIH

Técnica de diagnóstico ELISA Especificidad de 99%

Sensibilidad del 95%

Calcular la Prevalencia, VPP y VPN


ES

+ -

+ VP FP

- FN VN

PRUEBA

ENFERMEDAD

VPP

VPN


ES

+ -

+ 63 1 64

- 3 99 102

66 100 166

PRUEBA

ENFERMEDAD

VPP

VPN

Prevalencia= 66/63+1+3+99=0,39 VPP=63/1+63=0,98VPN=99/3+99=0,97


Prevalencia= 20/19+200+1+19780=0,001 VPP=19/(19+200)=0,086 VPN=19780/(1+19780)=0,99

Prevalencia= 66/(63+1+3+99)=0,39 VPP=63/(1+63)=0,98 un resultado

positivo confirma VPN=99/(3+99)=0,97

PUNTO DE CORTE


El resultado de un electrocardiograma de esfuerzo, para la predicción de una enfermedad coronaria, cambia si se varían los milímetros de depresión del segmento ST que definen el resultado anormal. Si se considera como resultado anormal a partir de los 2 mm de depresión del segmento ST en lugar de a partir de 0,5 mm. Señala la respuesta correcta:

1. La sensibilidad aumenta.2. Es necesario representar los falsos negativos frente a los verdaderos negativos en una curva ROC.3. La especificidad aumenta.4. Los falsos positivos aumentan.5. Es necesario representar los falsos negativos frente a los falsos positivos en una curva ROC

Razones de probabilidadLikelihood ratio

Razón de verosimilitud de una prueba positiva

RPP o Likelihood Ratio (+)= sensibilidad/(1-especificidad)

Cuanto más elevado es el resultado RPP mejor es la prueba


Bm test S: 95% E: 96% RPP:

Termografía S: 61% E: 74% RPP:


23,7

2,3

Umbral de positividad de una prueba. Curvas ROC

Gráfico en el que en el eje de ordenadas se sitúa la sensibilidad y en el eje de abcisas 1-especificidad o proporción de falsos positivos Cada punto de la curva representa el valor de la RPP


La limitación principal del enfoque hasta ahora expuesto estribaría en nuestra exigencia de que la respuesta proporcionada por la prueba diagnóstica sea de tipo dicotómico, por lo que en principio quedaría excluida la amplia gama de pruebas diagnósticas cuyos resultados se miden en una escala continua o, discreta ordinal.

Ej: respecto al primer tipo en la determinación de la glucosa sérica por el laboratorio o, respecto al segundo, en una prueba realizada por el Servicio de Radiología en que los resultados se expresen empleando las categorías "seguramente normal", "probablemente normal", "dudoso", "probablemente anormal" y "seguramente anormal".

La generalización a estas situaciones se consigue mediante la elección de distintos niveles de decisión o valores de corte que permitan una clasificación dicotómica de los valores de la prueba según sean superiores o inferiores al valor elegido.

Ahora contaremos no con un único par de valores de sensibilidad y especificidad que definan la exactitud de la prueba, sino más bien con un conjunto de pares correspondientes cada uno a un distinto nivel de decisión.

El ÁREA BAJO LA CURVA, es la Probabilidad de clasificar correctamente un par de individuos sano y enfermo, seleccionados al azar, al aplicarles la prueba

Evaluación de pruebas diagnósticasFP

Seguimos un poco más….

Validez

Fiabilidad


Validez: es la capacidad de la prueba de discriminar entre los casos y los no casos para una enfermedad o condición definida

Fiabilidad: capacidad de la prueba de obtener resultados comparables si se usa en condiciones idénticas. REPETIBILIDAD

Fiabilidad de una prueba diagnóstica

Variabilidad de una prueba diagnóstica Capacidad de una prueba diagnóstica de obtener

resultados comparables si se utiliza en condiciones idénticas

Las pruebas diagnósticas fiabilidad: consistencia en repetidas observaciones

La evaluación de la fiabilidad: valorando cada una de las fuentes de variabilidad…. Cuáles creeis que son fuentes de variabilidad de una

prueba diagnóstica??? Por qué se pueden obtener resultados diferentes???


Fuentes de variación

La variabilidad intraobservador

La variabilidad interobservador

La variabilidad biológica inherente a la característica que se desea medir

La variabilidad en el instrumento de medida

La variabilidad aleatoria


+ -MEDICO A 62 48 110

MEDICO B 63 47 110

SANGRE EN HECES

Coeficiente Kappa


+ -+ 52 11 63

- 10 37 47

62 48 110

MEDICO A

Coeficiente Kappa

MEDICO B

INDICE DE ACUERDO GLOBAL: (37+52)/110= 0,81


Coeficiente Kappa: conocer el nivel de acuerdo que se obtendría si descontamos el debido al azar

Ó Si los dos sucesos fuesen independientes La probabilidad de que ocurran a la vez:

P(A+*B+) = P(A+)*P(B+)


P(A+*B+) = 62*63/110 = 35,51Calcular: P(A-*B-) P(A+*B-) P(A-*B+)

+ -+ 52 11 63

- 10 37 47

62 48 110

MEDICO A

MEDICO B


+ -+ 35,5 27,5 63

- 26,5 20,5 47

62 48 110

MEDICO A

Coeficiente Kappa

MEDICO B

INDICE DE ACUERDO ATRIBUIBLE AL AZAR:(20,5+35,5)/110= 0,51

1- IAA: MAXIMO ACUERDO QUE PODRÍA ALCANZARSENO DEBIDO AL AZAR


IAG – IAA: 0,81-0,51: 0,3030% ACUERDO OBSERVADO NO DEBIDO AL AZAR

KAPPA: (IAG-IAA) / (1-IAA)

Kappa: 0,30/ 0,49= 0,61 El 61% de las observaciones son coincidentes una

vez eliminado el componente del azar. –1, que es el mayor desacuerdo, +1 que es el acuerdo perfecto.

La fiabilidad escasa si <0,4Buena entre 0,4 y 0,75

Excelente si > 0,75


ANÁLISIS DE DECISIONES

¿qué es el Análisis de Decisión?

Es una aproximación cuantitativa y explícita a la toma de decisiones, bajo condiciones de incertidumbre

Se constituye en una alternativa a las decisiones basadas en la adivinación o en la intuición

Herramienta cuantitativa que evalúa cada una de las opciones existentes en una decisión

Intenta evitar errores de los juicios clínicos basados en intuición…

Obliga a un razonamiento riguroso

Expone las áreas de incertidumbre o ignorancia

Indicaciones

Existe un conjunto de alternativas reales entre las que escoger

Se detecta incertidumbre sobre las consecuencias de las alternativas

Las personas que deciden tienen preferencias acerca de los posibles resultados

Existen una o más restricciones que limitan el conjunto de alternativas

El problema precisa que se tome una decisión

¿Para qué sirve el Análisis de Decisión en el ámbito sanitario?

Su aplicación en el ámbito de la salud permite evaluar el impacto financiero, los resultados sanitarios y las consecuencias económicas de las intervenciones …

… combinando datos clínicos, epidemiológicos, financieros y de calidad deVida en unos modelos

Los árboles de decisión

Técnicas más usadas Explicitan la secuencia temporal y lógica de

las diferentes alternativas Se muestran todas las posibles

consecuencias Estandarizados

NUDOSPuntos de partida, acontecimientos o llegadas

De acción, elección o decisión

De acontecimiento o de azar

Finales o terminales

RAMASRelaciones entre los nudos

NUDOS DE ACCIÓN, ELECCIÓN O DECISIÓN

Punto de origen El analista elige las opciones. Son

excluyentes No llevan probabilidades

Vacunar

No Vacunar

NUDOS DE ACONTECIMIENTOS (O DE AZAR)

Eventos de interés El analista no tiene control de los

acontecimientos Las ramas llevan probabilidades

Enfermar

Vacunar

No enfermar

0,10

0,90

NUDOS FINALES O TERMINALES Resultados de interés esperados

Información cuantitativa Utilidades: unidades de calidad de vida, AVAC Beneficios, como unidades monetarias Costes, como unidades monetarias

Superviviente

Fallecido

Fases de elaboración

Identificar las alternativas disponibles Reflejar los acontecimientos que se derivan de cada una de las acciones Cuantificar los resultados esperados en nudos finalesAsignar probabilidades a las ramas Relacionar las probabilidades y los resultadosProponer la estrategia óptima según el modeloProbar la consistencia o robustez de la decisión sugerida ante los cambios que pueden experimentar los parámetros intervinientes

¿de qué clase de nudos se trata?

Resultado + o – de una prueba diagnóstica

Aparición o no de reacciones adversas

Tratamiento médico o quirúrgico

Efectividad o no de un tratamiento

Aplicación o no de profilaxis

Consejo saludable o acción intervencionista

Fallecimiento o supervivencia

Detección precoz o tratamiento sintomático

Accióno decisión

AcontecO azar

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Otros recursos web

Nuevo portal web de Salud Pública de la Unión Europea

http://ec.europa.eu/health-eu/index_es.htm

Cartera de Servicios de Salud Públicahttp://www.msc.es/profesionales/CarteraDeServicios/

ContenidoCS/1PrestacionSaludPublica/home.htm

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