14. pruebas diagnósticas en alergología pediátrica

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PRUEBAS IN VIVO E IN VITRO PARA EL DIAGNÓSTICO ALERGOLÓGICO La principal herramienta en el diagnóstico de las enfermedades alérgicas es la confección de una historia clínica completa. Una vez realiza- da esta los siguientes pasos son establecer la gravedad de la enfermedad mediante criterios clínicos y funcionales, y determinar el o los alérgenos responsables mediante pruebas in vivo (en el propio paciente) e in vitro (realiza- das en el laboratorio). Es entonces cuando es- taremos en disposición de iniciar un trata- miento para cada paciente, en base a la gravedad y a la etiología de la enfermedad que padece. Pruebas in vivo para el diagnóstico alergológico Pruebas cutáneas Prick test (test por punción), de lectura in- mediata y con diferencia la más usada, re- produce reacciones alérgicas por hipersen- sibilidad tipo I. Intradermorreacción, usada en dos varian- tes, una de lectura rápida para el estudio de reacciones de tipo I y III (por ejemplo, neumonitis por hipersensibilidad) y otra de lectura retardada para el estudio de reacciones de tipo IV (respuesta celular tar- día) característica frente a patógenos in- tracelulares (micobacterias, hongos y pará- sitos). Patch test (test de parche), también llama- das pruebas epicutáneas, son de lectura retardada (48-72 horas) y se aplican en el diagnóstico del eccema de contacto. Pruebas cutáneas de lectura inmediata Prueba de punción (prick test) El Prick test es la prueba más utilizada para el diagnóstico in vivo dada su sensibilidad, senci- llez, rapidez, bajo coste y seguridad, constitu- yendo el método de elección en el estudio ini- cial de enfermedades alérgicas. Ofrece al médico una información de extraordinario valor, ya que ante una historia clínica sugesti- va de enfermedad alérgica confirma la etiolo- 185 ©Asociación Española de Pediatría. Prohibida la reproducción de los contenidos sin la autorización correspondiente. Protocolos actualizados al año 2013. Consulte condiciones de uso y posibles nuevas actualizaciones en www.aeped.es/protocolos/ ISSN 2171-8172 PRUEBAS DIAGNÓSTICAS EN ALERGOLOGÍA PEDIÁTRICA J Torres Borrego 1 , M Fontán Domínguez 2 1 Unidad de Alergología y Neumología Pediátricas. UGC de Pediatría y sus Especialidades. Hospital Universitario Infantil Reina Sofía. Córdoba. 2 Unidad de Alergia Pediátrica. Complexo Hospitalario Universitario de Vigo. Torres Borrego J, Fontán Domínguez M. Pruebas diagnósticas en Alergología Pediátrica. Protoc diagn ter pediatr. 2013;1:185-205.

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PRUEBAS IN VIVO E IN VITRO PARA EL DIAGNÓSTICO ALERGOLÓGICO

La principal herramienta en el diagnóstico de las enfermedades alérgicas es la confección de una historia clínica completa. Una vez realiza-da esta los siguientes pasos son establecer la gravedad de la enfermedad mediante criterios clínicos y funcionales, y determinar el o los alérgenos responsables mediante pruebas in vivo (en el propio paciente) e in vitro (realiza-das en el laboratorio). Es entonces cuando es-taremos en disposición de iniciar un trata-miento para cada paciente, en base a la gravedad y a la etiología de la enfermedad que padece.

Pruebas in vivo para el diagnóstico alergológico

Pruebas cutáneas

• Prick test (test por punción), de lectura in-mediata y con diferencia la más usada, re-produce reacciones alérgicas por hipersen-sibilidad tipo I.

• Intradermorreacción, usada en dos varian-tes, una de lectura rápida para el estudio de reacciones de tipo I y III (por ejemplo, neumonitis por hipersensibilidad) y otra de lectura retardada para el estudio de reacciones de tipo IV (respuesta celular tar-día) característica frente a patógenos in-tracelulares (micobacterias, hongos y pará-sitos).

• Patch test (test de parche), también llama-das pruebas epicutáneas, son de lectura retardada (48-72 horas) y se aplican en el diagnóstico del eccema de contacto.

Pruebas cutáneas de lectura inmediata

Prueba de punción (prick test)

El Prick test es la prueba más utilizada para el diagnóstico in vivo dada su sensibilidad, senci-llez, rapidez, bajo coste y seguridad, constitu-yendo el método de elección en el estudio ini-cial de enfermedades alérgicas. Ofrece al médico una información de extraordinario valor, ya que ante una historia clínica sugesti-va de enfermedad alérgica confirma la etiolo-

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PRUEBAS DIAGNÓSTICAS EN ALERGOLOGÍA PEDIÁTRICA

J Torres Borrego1, M Fontán Domínguez2

1Unidad de Alergología y Neumología Pediátricas. UGC de Pediatría y sus Especialidades. Hospital Universitario Infantil Reina Sofía. Córdoba.

2Unidad de Alergia Pediátrica. Complexo Hospitalario Universitario de Vigo.

Torres Borrego J, Fontán Domínguez M. Pruebas diagnósticas en Alergología Pediátrica. Protoc diagn ter pediatr. 2013;1:185-205.

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gía del proceso, con posibilidad de realización desde temprana edad.

Reproduce una reacción de hipersensiblidad inmediata mediada por IgE, debido a la de-granulación de mastocitos cutáneos en los individuos sensibilizados. A los cinco minutos de la inoculación del alérgeno comienza la li-beración de mediadores mastocitarios prefor-mados, como la histamina y la triptasa, que llegarán a su pico máximo antes de los 30 mi-nutos, responsables de la formación de pápula y eritema.

• Técnica de realización de los Prick test: se realiza una punción a través de una gota de extracto alergénico colocada en la epider-mis, que posibilita que los componentes alergénicos se unan a moléculas de IgE es-pecíficas fijadas a la superficie mastocita-ria, induciendo la activación de estas célu-las. Existen guías prácticas para la realización estandarizada de Prick test y se dispone de una amplia gama de alérgenos producidos en concentraciones conocidas, lo que permite realizar de manera eficaz este tipo de pruebas.

Se utilizan lancetas (método de Østerballe) para atravesar la gota de antígeno de mane-ra perpendicular a la piel sin producir san-grado. El lugar elegido es la cara volar del antebrazo, desaconsejándose la aplicación en la superficie de la espalda. Primero se identifica con bolígrafo el lugar donde se aplicará cada gota de extracto sin que el cuentagotas toque la piel, siendo conve-niente mantener una distancia mínima de dos centímetros entre gotas. Debería usarse una lanceta para cada alérgeno punzando en último lugar el control positivo para evi-

tar la posibilidad de que las reacciones a los distintos extractos se enmascaren entre sí.

Se ha demostrado que no existen diferen-cias en el tamaño de la pápula obtenida tanto si se deja el antígeno en contacto con la piel durante 15 minutos como si se retira a los dos minutos mediante la aplicación de papel secante sin frotar. Tampoco existen diferencias significativas entre los diferen-tes tipos de lancetas o agujas hipodérmi-cas. En algunas situaciones, como en el es-tudio de alergia alimentaria, puede utilizarse la técnica de Prick by Prick que consiste en realizar la puntura en el alimen-to fresco y luego hacerlo en la piel del pa-ciente. Se indica cuando el proceso de ela-boración del extracto, como en el caso de vegetales, promueve la inactivación de pro-teínas potencialmente alergénicas, lo que daría falsos negativos en las pruebas cutá-neas convencionales.

• Extractos alergénicos: la elección de los alérgenos se fundamenta en la historia clí-nica, teniendo en cuenta factores geográfi-cos y ambientales. Algunos autores pro-pugnan el uso de una batería estándar que incluya ácaros, pólenes, epitelios y hongos. En niños esta batería no debería sobrepa-sar los 8-10 alérgenos, pues no es lógico testar un número mayor, en una búsqueda casi a ciegas. Todos los extractos deben cumplir las normas internacionales de es-tandarización, siendo conveniente contro-lar la temperatura de conservación (entre 2 y 8 °C) y revisar periódicamente la fecha de caducidad de cada reactivo.

• Soluciones de control: debido a la variabili-dad de la reactividad cutánea, es preciso

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emplear controles para detectar falsos po-sitivos debidos dermografismo y falsos ne-gativos relacionados con pacientes que reaccionan pobremente a la histamina de-bido a medicación o enfermedad concomi-tante. Se considera que la prueba está co-rrectamente realizada cuando el control negativo (solución salina glicerinada al 50%, conservante habitual de los extractos alergénicos) no provoca reacción alguna y el control positivo (clorhidrato de histami-na en una concentración de 10 mg/ml; 6,14 mg/ml de histamina base) provoca una pápula con un diámetro igual o superior a 3 mm.

• Lectura de resultados: la medida que debe contemplarse es del promedio de diáme-tros de la pápula (D+d/2), que se obtiene a los 20 minutos, obtenido con una regla mi-limetrada o papulómetro. Se considera po-sitiva una reacción a un alérgeno cuando la superficie es mayor a 7 mm² o el promedio de diámetros de la pápula es superior a 3 mm. Si existe reacción del control negativo por dermografismo, se considerarán positi-vas las reacciones cuya superficie o prome-dio de diámetros sea respectivamente 7 mm² o 3 mm mayor al control negativo. Cuando sea posible, se dejará constancia de la reacción contorneando la pápula ob-tenida con un bolígrafo y transfiriéndola sobre esparadrapo hipoalergénico, papel, celo o cualquier otro tipo de film adhesivo transparente a la historia clínica del pacien-te, identificando así cada alérgeno con su resultado.

• Factores que modifican la respuesta (Tabla 1): los resultados de las pruebas cutáneas pueden verse alterados por múltiples fac-

tores, como la edad del paciente, pudiendo la reacción cutánea ser menor en lactantes y niños pequeños que en niños mayores. También puede ocurrir que la técnica no haya sido correcta, dependiendo el resulta-do de la prueba, la fuerza ejercida, el ángu-lo de punción y la experiencia del operador, cuya cualificación es un factor decisivo a la hora valorar los resultados. Por otro lado, la reactividad cutánea no es la misma en to-das las partes del cuerpo (la espalda es más reactiva que el antebrazo, y las zonas cubi-tal y proximal del antebrazo son más reac-tivas que la radial y distal, respectivamen-te). Asimismo, el estado de la piel puede influir en la respuesta: la dermatitis atópica grave u otras lesiones de la piel pueden di-ficultar, interferir, e incluso contraindicar la realización del Prick, mientras que la exis-tencia de dermografismo puede dar falsos positivos. Hay que tener en cuenta, ade-más, la existencia de un ritmo circadiano, con un pico de reactividad a última hora de la tarde, siendo la reactividad menor en la primera hora de la mañana.

Tabla 1. Factores que determinan la respuesta cutánea

Dependientes del paciente• Edad• Reactividad cutánea (dermografismo, dermatitis atópica)

Dependientes del extracto• Estandarización• Cantidad y concentración del extracto• Alimentos (Prick-Prick)

Dependientes de la técnica• Error de aplicación• Error de lectura o interpretación

Otros factores• Fármacos• Estacionalidad y hora del día• Inmunoterapia

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Otro factor que influye en la reactividad es la cali-dad de los extractos, dando los no estandarizados reacciones, muchas de ellas inespecíficas, mayo-res que los estandarizados, por lo que se deben utilizar estos al ofrecer la ventaja de la reproduci-bilidad y permitir la comparación de pápulas en el mismo paciente con el paso del tiempo.

Por último, existen medicamentos que pue-den interferir en los resultados (Tabla 2), fun-damentalmente los antihistamínicos, que de-

ben suspenderse por término medio una semana antes de realizar los test cutáneos. Los agonistas beta-adrenérgicos y los antileuco-trienos no influyen en la respuesta y los corti-coides únicamente influyen por vía tópica y sobre todo en la respuesta tardía, al igual que la corticoterapia sistémica prolongada. La in-munoterapia específica también puede dismi-nuir la respuesta cutánea al alérgeno en cues-tión, habiéndose utilizado este parámetro para comprobar la respuesta al tratamiento.

Tabla 2. Fármacos que alteran las pruebas cutáneas

Antihistamínicos de primera generación Intensidad Duración (días)

Clorfeniramina ++ 1-4

Difenhidramina + 1-3

Hidroxicina +++ 1-10

Ketotifeno +++ 5-15

Antihistamínicos de segunda generación Intensidad Duración (días)

Astemizol ++++ 7-45

Cetiricina +++ 3-10

Ebastina +++ 3-10

Loratadina +++ 3-10

Mequitacina +++ 3-10

Terfenadina +++ 3-10

Otros fármacos Intensidad Duración (días)

Antihistamínicos H2 –/+

Corticoides (<1 semana) – (+++ tardía)

Corticoides (>1 semana) Posible

Corticoides tópicos (<1 semana) Local

Ciproheptadina + 1-3

Inmunosupresores tópicos (-crolimus)

–/+

Cromonas –

Antileucotrienos –

Teofilinas –

β agonistas inhalados –

β agonistas orales –/+

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• Precauciones: las pruebas cutáneas de lec-tura inmediata son seguras, fáciles de reali-zar y provocan mínimo trauma de la piel. Aunque las reacciones generalizadas por Prick test son muy infrecuentes (menos de una por cada dos millones), deberán seguir-se ciertas recomendaciones básicas para disminuir los riesgos de reacciones sistémi-cas:

– Evitar el uso de betabloqueantes en for-

ma simultánea.

– Realizar Prick test antes de test intradér-micos, evitando estos para evaluar aler-gia a alimentos.

– Realización por (o bajo su supervisión) médicos entrenados y con experiencia para interpretarlas.

– Disponibilidad de equipamiento médico y medicamentos para casos de reacción anafiláctica.

– Utilizar pruebas in vitro en pacientes con historia de síntomas graves de anafi-laxia causados por alérgenos conocidos.

– Extremar las precauciones en niños con eccema extenso cuando se utilizan Prick by Prick con alimentos frescos.

– Observar al paciente 20 a 30 minutos después de las pruebas.

– Extremar precauciones en pacientes menores de seis meses.

– Usar extractos estandarizados.

• Contraindicaciones: aunque existen esca-sas contraindicaciones para la realización de los Prick test, estos no se deben hacer en caso de reacción previa grave a un Prick, pa-ciente inestable (asma agudo, fiebre eleva-da), urticaria activa, dermatitis atópica gra-ve, dermografismo intenso, o si el paciente se encuentra en tratamiento con medica-mentos que interfieren en la prueba cutá-nea.

• Efectos adversos/interacciones: son esca-sos los artículos sobre reacciones anafilác-ticas relacionadas con la realización de Prick test y, dada la frecuencia de uso de esta técnica, se llega a la conclusión de que es una prueba segura, con una frecuencia de reacciones alérgicas sistémicas entre el 0,02 y el 0,03%, presentando menos efec-tos adversos que la venopunción.

• Interpretación de los resultados: en la in-terpretación de las pruebas cutáneas hay que ser cautelosos, pues la positividad cu-tánea frente a un antígeno indica única-mente que el sujeto está sensibilizado, es decir, que posee anticuerpos Ig E específi-cos frente a los alérgenos cuya pápula es positiva. Ello no implica necesariamente que el antígeno sensibilizante sea el res-ponsable de los síntomas que presenta el paciente, lo que ocurrirá si la anamnesis indica inequívocamente relación causa-efecto entre ambos. En resumen, un Prick test postivo no es una enfermedad.

En el caso de aeroalérgenos, una prueba positiva en un paciente con una historia clí-nica y una sintomatología compatibles in-crimina directamente al alérgeno en cues-tión y, a la inversa, las pruebas negativas

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sin correlación clínica descartan problemas de índole alérgica. Por otro lado, es posible hallar test cutáneos negativos pese a que los síntomas debidos a determinados alér-genos son claros mediante anamnesis, lo que puede ocurrir en fases precoces de la sensibilización (periodo ventana), siendo recomendable determinar la Ig E específica sérica y repetir los test cutáneos posterior-mente. En la práctica clínica existe una buena correlación entre los síntomas que muestra un paciente y la sensibilización a determinado alérgeno establecida por un Prick test con pápula >3 mm y/o IgE especí-fica sérica mayor de 0,7 kU/l.

A la situación en la que existen pruebas po-sitivas para un determinado alérgeno con ausencia de síntomas clínicos relacionados con dicho alérgeno se le denomina sensibi-lización subclínica, lo que podría corres-ponder a la existencia de inmunidad (tole-rancia) natural o a un nivel subliminal de anticuerpos Ig E insuficiente como para producir clínica. Asimismo, puede darse la circunstancia de pacientes que hayan re-suelto sus síntomas de forma espontánea o tras recibir inmunoterapia, pero que siguen presentando test cutáneos positivos, lo que indicaría que, aunque siguen existiendo anticuerpos Ig E específicos unidos a mas-tocitos, se ha desarrollado inmunidad (tole-rancia) adquirida.

Las pruebas positivas con alimentos deben ser interpretadas muy cuidadosamente, pues pueden indicar una sensibilización clí-nicamente irrelevante al no manifestar sín-tomas en las prueba de provocación oral, por lo que la eliminación de la dieta de un alimento no debería basarse exclusivamen-

te en los Prick test, dado que su finalidad es orientadora y varía según el alimento estu-diado. Por otro lado, de forma análoga al caso de los aeroalérgenos, pueden existir pruebas positivas en pacientes que han lo-grado la tolerancia de forma espontánea tras una dieta exenta del alimento respon-sable o tras realizar inducción de tolerancia con este.

Los preparados comerciales disponibles de veneno de himenópteros (IDR) y látex (Prick) ofrecen la posibilidad de realizar un diagnóstico acertado. En cambio, en el es-tudio de alergia a medicamentos nos en-contramos actualmente ante una situación de falta de extractos y protocolos de diag-nóstico estandarizados para la mayoría de fármacos.

Intradermorreacción (IDR)

En esta técnica se inyectan 0,05-0,1 ml del ex-tracto (específico para IDR, en solución salina en una concentración de 1000 a 10 000 veces menor que para Prick) con una aguja hipodér-mica fina y jeringa de insulina de 1 ml, purga-da previamente de burbujas de aire. La piel del antebrazo se estira introduciendo la aguja en un ángulo de 30° y mientras se tira levemente de la piel hacia arriba con la aguja se baja la jeringa hasta que esté paralela al brazo, intro-duciendo suavemente el volumen de extracto hasta provocar un pequeño habón de 3 mm de diámetro. Como control positivo se utiliza clor-hidrato de histamina en concentración de 0,1 mg/ml (dilución 1/100 de la solución para Prick test) y, como control negativo, suero sali-no tamponado al 4%. Se considera positiva una pápula de al menos 5 mm de diámetro, graduándose según la escala de King y Nor-

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man, siendo significativa una reacción a partir de 2+ (eritema peripapular >21 mm). La intra-dermorreacción se usa en su vertiente de lec-tura inmediata el diagnóstico de alergia a fár-macos e himenópteros, y por otro lado en lectura retardada en la prueba tuberculínica.

Pruebas cutáneas de lectura retardada

Prueba de parche epicutáneo (patch test)

En adultos, la dermatitis de contacto es un problema frecuente, asociado a actividades profesionales, uso de bisutería y perfumes. En niños, la incidencia es mucho menor, la mayo-ría de casos relacionados con metales y calza-do (cuero, caucho, tintes). La prueba de parche consiste en una exposición experimental limi-tada local y temporalmente, comprobando no solo el efecto irritativo de determinada sus-tancia, sino la facilidad del paciente para ad-quirir eccemas de contacto.

Mediante las pruebas cutáneas de lectura tar-día se reproduce una reacción de hipersensi-blidad retardada (tipo IV de la clasificación de Gell y Coombs), mecanismo responsable de la dermatitis de contacto y la reacción tuberculí-nica, que además está implicado en la derma-titis atópica. Tras la aplicación epicutánea de

la sustancia, esta es presentada por células de Langerhans a linfocitos T, produciéndose en el plazo de 48-72 horas una respuesta en forma de pápula-habón circundada por eritema.

• Técnica: el parche se aplica en una zona li-bre de eczemas, evitando la limpieza previa de la zona y tratamientos (tanto sistémicos como tópicos) con las mismas recomenda-ciones que para el Prick test, siendo la re-gión más apropiada la espalda. Se utiliza-rán sustancias a las concentraciones recomendadas con el objeto de que no pro-duzcan falsos positivos por efecto irritativo. Las sustancias sugeridas por la anamnesis, mezcladas con vehículos adecuados (solu-ción acuosa o vaselina) se aplican en apósi-tos ideados a tal efecto (Leukotest®), exis-tiendo también baterías de screening comercializadas con una batería de alérge-nos de contacto (True Test®). También es posible aplicar baterías específicas para las distintas dermatosis profesionales o según la topografía del eccema.

• Valoración de las pruebas epicutáneas: se recomienda una lectura a las 48 horas de aplicado el parche, pudiendo repetirse la lectura 24 o 48 horas después. Es conve-niente realizar la lectura 15 minutos tras

Tabla 3. Lectura de las pruebas epicutáneas (parche)

Grado Bandman 1965 GEIDC ICDRG

? Eritema dudoso Mácula pálida

+ Eritema definido Eritema Eritema, infiltración, posibles pápulas

++ Eritema con algunas pápulas y vesículas Eritema + edema y/o vesículas Eritema, infiltación, pápulas y vesículas

+++ Pápulas y vesículas agrupadas Eritema, infitración, vesículas Reacción bullosa

++++ Flictenas Lo anterior + ampollas

GEIDC: Grupo Español de Investigación de Dermatitis de Contacto; ICDRG: Internacional Contact Dermatitis Research Group.

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la retirada del apósito con el fin de distin-guir el eritema reflejo del verdadero eri-tema propio de una reacción positiva (Ta-bla 3).

Pruebas de provocación

Se usan paran confirmar el diagnóstico ante duda o discrepancia entre la clínica y la sensi-bilización mostrada por el paciente o, en su caso, la adquisición de tolerancia. Consisten en la administración controlada y gradual de la sustancia sospechosa a través de diferentes vías: oral en el caso de trofoalérgenos, y con-juntival, nasal o bronquial en el caso de neu-moalérgenos. Estas pruebas no están exentas de riesgo, por lo que deberán efectuarse por personal cualificado en el ámbito hospitalario, con las debidas precauciones tanto en la reali-zación de estas como en el tratamiento de una eventual reacción alérgica potencialmente grave. Asimismo, debe obtenerse un consenti-miento informado específico.

Las pruebas de provocación pueden llevarse a cabo de tres formas:

• Abierta: es la más rápida y sencilla, por lo que es la más frecuentemente utilizada, sobre todo en niños pequeños.

• Simple ciego: en ella, el paciente y sus pa-dres no conocen si la sustancia que se le ha administrado es activa o placebo. Se usa en casos en los que la provocación abierta ha mostrado resultados dudosos o en niños mayores con importante componente psi-cosomático.

• Doble ciego: con menor utilidad en la prác-tica clínica diaria, está reservada para casos

en los que incluso la provocación simple ciego ha mostrado resultados dudosos y, sobre todo, con fines de investigación. En el caso de los alimentos, el problema deriva de la dificultad de enmascarar las propie-dades organolépticas de los mismos, en el mejor de los casos puede administrarse el alimento liofilizado con características idénticas a las del placebo.

Provocación oral

Consiste en la administración gradual y pro-gresiva de distintas sustancias hasta compro-bar la reacción (o ausencia de esta) que produ-cen en el sujeto. En caso de que la provocación sea positiva, no distingue entre alergia propia-mente dicha, en cuyo caso las pruebas alérgi-cas (in vivo e in vitro) serían positivas, y reac-ciones no inmunológicas de intolerancia o pseudoalergia (producida por liberación ines-pecífica de histamina). El problema que se pre-senta en ocasiones es la ausencia de signos físicos objetivables por el médico y depende de la subjetividad de los síntomas que refiere el paciente.

• Con alimentos y aditivos: los alérgenos ali-mentarios más frecuentes en niños son la leche, el huevo, los pescados y mariscos, y los frutos secos. Una vez efectuada la sos-pecha diagnóstica de alergia alimentaria, se realizará un seguimiento del paciente en intervalos de 6 a 12 meses, en los que se incluirán pruebas cutáneas y/o determina-ción de IgE específicas y se preguntará por eventuales contactos con el alimento y sus consecuencias. En función de estos datos, se practicará la prueba de provocación oral, siempre en ámbito hospitalario. No es ne-cesario esperar a que se negativicen las

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pruebas para realizar la provocación oral, pues, como se indicó en el apartado sobre interpretación de los resultados, pueden existir sensibilizaciones subclínicas o asin-tomáticas.

El problema con los aditivos alimentarios es la ausencia de extractos estandarizados para realizar test cutáneos, por lo que el diagnóstico se basa en la provocación en ámbito hospitalario con cápsulas que con-tienen cantidades crecientes del aditivo en cuestión, hasta observar la respuesta del paciente.

• Con medicamentos: la provocación oral con medicamentos se realiza cuando el estudio diagnóstico previo mediante pruebas cutá-neas y determinación de IgE específica séri-ca muestre resultados negativos, no con-cluyentes, o bien no se hayan podido llevar a cabo (recordemos que existe actualmen-te una gran carencia de extractos para el diagnóstico de alergia a fármacos, que por su bajo peso molecular actúan como hap-tenos y necesitan una proteína transporta-dora para unirse a la Ig E específica).

• Con inhalantes: el aeroalérgeno puede ser administrado por vía nasal, conjuntival o bronquial, siempre en niños colaboradores mayores de 6-7 años para que la respuesta pueda ser objetivada conforme a paráme-tros de referencia.

Provocación bronquial

Se conoce por hiperreactividad bronquial a la obstrucción al flujo aéreo que existe en los pa-cientes asmáticos tras la exposición a estímu-los, físicos, químicos o farmacológicos. La hi-

perreactividad bronquial es reversible de forma espontánea o tras aplicar broncodilata-dores. La prueba de provocación bronquial puede ser inespecífica, cuando se utilizan estí-mulos farmacológicos como la metacolina o el manitol, o estímulos físicos como el test de carrera durante seis minutos con respiración bucal o específica si se administra el alérgeno sospechoso de producir los síntomas en pa-cientes en los que exista duda sobre la respon-sabilidad de este como causa de su asma.

• Provocación bronquial inespecífica (ver prue-bas de función respiratoria):

– Metacolina: se realiza una espirometría basal, administrando posteriormente dosis crecientes de metacolina hasta comprobar cuál es la que provoca una caída del flujo (FEV1) mayor del 20%, lo que se denomina PC

20.

– Test de carrera libre: tras realizar una espirometría basal, el paciente debe co-rrer durante seis minutos con oclusión nasal sobre tapiz rodante. Se considera positiva cuando se demuestra una caída de FEV1 en las espirometrías realizadas a los 5, 10 o 15 minutos tras el esfuerzo. Si se demuestra hiperreactividad, se realizará una nueva espirometría 20 mi-nutos después de aplicar un broncodila-tador.

• Provocación bronquial específica: la prueba de provocación bronquial específica consis-te en la realización de una espirometría ba-sal y otra tras inhalar el diluyente usado para el alérgeno. Posteriormente se realizan espirometrías tras inhalar concentraciones crecientes del alérgeno sospechoso de pro-

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vocar la clínica provocar obstrucción hasta conseguir una caída del FEV1 del 15%.

Existen protocolos de provocación con in-halantes con métodos estandarizados30,31. Es necesario tener en cuenta la posibilidad de respuestas tardías, lo que debe advertir-se al paciente, que o bien permanecerá in-gresado o bien deberá monitorizar su PEF.

Provocación conjuntival

Solo se hará en conjuntivitis alérgicas en las que exista duda sobre el alérgeno responsable. Primero se aplica en el fondo de saco conjunti-val una gota de suero fisiológico o el diluyente del alérgeno, posteriormente se administra cada 20 minutos el alérgeno en concentracio-nes crecientes hasta obtener una reacción en forma de prurito, inyección conjuntival, que-mosis, epífora o fotofobia. Se realiza en un solo ojo con el objeto de comparar ambos.

Provocación nasal

De forma análoga a la anterior, tras la admi-nistración del diluyente, se aplican en nebuli-zación 0,1-0,2 ml del alérgeno sospechoso en concentraciones crecientes, hasta que aparez-can los síntomas de rinorrea, prurito y estor-nudos, o bien la valoración objetiva del au-mento de la resistencia al flujo aéreo mediante distintas técnicas de rinomanometría. El prin-cipal problema que presenta la provocación nasal es la dificultad para interpretar y compa-rar de resultados.

Provocación con látex

Pueden aplicarse test tras roce (rubbing test) con objetos de látex en piel y mucosas (con-

juntival, nasal, oral), tanto para el diagnóstico de alergia al látex como para comprobar el efecto protector de la vacuna disponible con extracto de látex.

Prueba de repicadura controlada por himenópteros

Se efectúa en pacientes diagnosticados de alergia a veneno de himenópteros en trata-miento con vacunación desensibilizante para comprobar la adquisición de tolerancia. No importa si el paciente ha sufrido repicaduras accidentales en su entorno, pues estas han po-dido deberse a himenópteros no responsables de la alergia del paciente. Se realiza en am-biente hospitalario anotando la pápula a los 20 minutos tras la picadura y monitorizando periódicamente la presión arterial, la frecuen-cia cardiaca y posibles reacciones locorregio-nales o sistémicas. El paciente debe tener un acceso venoso para poder actuar inmediata-mente en caso de anafilaxia. Sea como sea la reacción, deberá completarse al menos inmu-noterapia durante cinco años, continuando posteriormente un seguimiento periódico que incluirá test in vivo (intradermoreacción), in vitro (IgE e Ig G4 específicas) y repicaduras controladas.

Pruebas in vitro para el diagnóstico alergológico

Los métodos de diagnóstico in vitro permiten determinar el estado inmunológico de los pa-cientes con enfermedades alérgicas o inmu-nodeficiencias. Destacan especialmente por su utilidad clínica la determinación de anti-cuerpos IgE específicos, mediadores celulares de la inflamación y mediadores de anafilaxia.

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Los test in vitro son un complemento diagnós-tico de la historia clínica y los test cutáneos. Ayudan a confirmar el diagnóstico o sustituyen a las técnicas in vivo cuando estas no pueden realizarse por especiales condiciones del pa-ciente (dermografismo grave, eczema genera-lizado, uso de antihistamínicos, historia clínica con alto riesgo de anafilaxia por el alérgeno a testar) o por rechazo o falta de colaboración para realizar los test cutáneos.

Determinación de IgE total

La IgE tiene una alta especificidad para unirse a alérgenos. Su vida media libre en sangre es corta por ser muy citofílica, adhiriéndose me-diante su receptor Fc a mastocitos y basófilos, que quedan así sensibilizados o “cebados”. Al unirse la IgE con su alérgeno específico (me-diante el receptor Fab), las células son activa-das y liberan mediadores inflamatorios.

La IgE total, se ha medido tradicionalmente por radioimunoensayo (RIST) y más reciente-mente, utilizando un anticuerpo monoclonal no isotópico mediante enzimoinmunoensayo (IEMA). Los resultados se expresan en kilouni-dades internacionales por litro (kIU/l), o con-vertidas en unidades de masa, usando un factor de conversión de 1 IU = 2,42 ng de pro-teína. No atraviesa la barrera placentaria, así los niveles en cordón umbilical son bajos <2 UI/ml, aumentando progresivamente hasta los 15 años y tras alcanzar valores de adulto (100-150 kU/l), descienden luego progresiva-mente con el aumento de la edad. El valor de IgE total tiene una correlación débil con la presencia de enfermedad alérgica, por lo que no debe utilizarse para cribado diagnóstico. Hay una amplia superposición en la distribu-ción de IgE total entre pacientes atópicos y no

atópicos, pudiendo aumentar en enfermeda-des parasitarias, y algunas inmunodeficien-cias.

Determinación de anticuerpos IgE específicos

La determinación cuantitativa de IgE específi-ca en suero ofrece seguridad, proporciona re-sultados cuantitativos y no se interfiere con la toma de fármacos. La técnica RAST (radioaller-go absorbent test) ha sido reemplazada por métodos inmunoenzimáticos como el CAP IgE, generalmente el más utilizado, capaz de cuan-tificar un rango que oscila entre 0,1 y 100 kU/l, aunque con técnicas de dilución se pueden detectar valores superiores. Su especificidad es similar al Prick test pero es menos sensible, obteniéndose la peor correlación IgE específi-ca/Prick con hongos alimentos y cuando se usan extractos no estandarizados.

La presencia de anticuerpos IgE específicos frente a alérgenos indica sensibilización, pero no es por sí sola una enfermedad. Debe ser va-lorada siempre en un contexto clínico para determinar si su positividad está relacionada con los síntomas alérgicos que presente el pa-ciente. En caso contrario, hablaremos de sen-sibilizaciones subclínicas o asintomáticas.

La determinación de IgE específica es útil en el diagnóstico de enfermedades IgE mediadas, como asma, rinitis o anafilaxia por veneno de insectos y alimentos. Es menos eficaz en el diagnóstico de urticaria y sospecha de alergia a fármacos.

Aunque clásicamente los valores de IgE espe-cíficas se han distribuido en clases (Tabla 4), a efectos prácticos es más interesante disponer del valor absoluto, debido a que las clases

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agrupan valores muy dispersos. Por ejemplo, la clase 3 incluye valores de 3,51 a 17,49 KU/l, que pueden asociarse a un pronóstico clínico totalmente diferente.

Determinación de anticuerpos IgG específicos

La respuesta IgG se considera un marcador de exposición al antígeno, especialmente en pa-cientes alérgicos que reciben inmunoterapia específica. En estos pacientes, se observan aumentos de IgG4 frente al antígeno admi-nistrado a medida que progresa el tratamien-to. Asimismo, su determinación es útil en pa-cientes inmunizados con vacunas de polisacáridos o proteínas, para diagnosticar inmunodeficiencias. Puede hacerse diagnósti-co de inmunodeficiencias primarias o secun-darias en pacientes de dos o más años con infecciones recurrentes, si la IgG sérica total es un 30% menor que los valores normales para la edad. Descensos menores deben ser confirmados, determinando la incapacidad del paciente para producir anticuerpos IgG antígeno específicos, tras la inmunización frente a antígenos proteicos (toxoide tetáni-co) y polisacáridos (neumocócico). En niños menores de dos años, no siempre es posible distinguir la inmunodeficiencia del retraso

transitorio en la producción de inmunoglobu-lina G. No hay valores estandarizados para medir la respuesta adecuada de anticuerpos IgG tras la vacunación.

IgG4 específica frente a alimentos

Las respuestas IgG4 alérgeno específicas, son el resultado de la actividad de las células T re-guladoras asociadas a la inducción de toleran-cia inmunológica, tras exposición prolongada al antígeno. La IgG 4 específica frente a ali-mentos no indica pues alergia o intolerancia actual, sino más bien una respuesta fisiológica del sistema inmunitaria tras exposición a ali-mentos.

La determinación de IgG4 no debe ser incluida en el diagnóstico de alergia a alimentos en la práctica clínica diaria, aunque puede estar in-dicada ocasionalmente. Existen laboratorios que ofrecen pruebas de IgG4 específica frente alimentos para “diagnosticar y tratar” distin-tas enfermedades. Dado que no existe ningún tipo de evidencia científica al respecto, no se deben excluir ni tampoco reintroducir alimen-tos en la dieta, en base a los niveles de IgG4 frente a los mismos.

Técnicas diagnósticas in vitro más habitualmente utilizadas

Immunocap IgE®

Es un test cuantitativo, cuyos resultados refle-jan con precisión la cantidad de anticuerpos IgE que se encuentran en el suero del paciente. Los resultados se miden en kIU/l (kU/l), siendo 1 UI/ml equivamente a 2,4 ng/ml de anticuer-pos IgE. Esta técnica nos permite el diagnósti-co por componentes alergénicos individuales

Tabla 4. Distribución de los valores de IgE específica en clases

Clase Valor Resultado

0 <0,35 kU/l Indetectable

1 0,35-0,70 kU/l Baja

2 0,70-3,50 kU/l Moderada

3 3,50-17,50 kU/l Elevada

4 >17,50-50 kU/l Muy elevada

5 50,01-100 kU/l Muy elevada

6 >100 kU/l Muy elevada

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obtenidos a partir de una fuente alergénica, pudiendo determinar la presencia de sensibi-lización a los componentes alergénicos de for-ma individual. Cada fuente alergénica contie-ne uno o más componentes alergénicos específicos, así como otros de reactividad cru-zada. La sensibilización a cualquiera de estos alérgenos indica, con alta probabilidad, que la fuente alergénica es la principal causa de los síntomas de alergia. La mayor precisión diag-nóstica aumenta el rendimiento clínico para determinar el riesgo de reacciones graves, identificar síntomas debidos a la reactividad cruzada entre alérgenos y eficacia en la indica-ción de inmunoterapia específica.

Phadiatop / Phadiatop Infant®

Algunos pacientes presentan historia clínica sugestiva de alergia, sin que se pueda identifi-car un alérgeno como causa probable. En el diagnóstico in vitro de estos pacientes puede ser útil el análisis del suero en un único test llamado “cribado de anticuerpos IgE multialer-génico”. Es un test cualitativo (positivo o nega-tivo), que permite disminuir la probabilidad de alergia, o sugerir un estudio alergológico más extenso. Los resultados deben interpretarse con cautela en población debidamente selec-cionada, evitando considerar resultados como positivos en pacientes asintomáticos, ya que las respuestas de anticuerpos IgE (sensibiliza-ción) son más frecuentes que la enfermedad sintomática.

ImmunoCAP ISAC®

La determinación de anticuerpos IgE específi-cos con ImmunoCAP ISAC® utiliza un perfil de alérgenos de amplio espectro a nivel molecu-lar. Emplea la tecnología biochip, que permite

medir simultáneamente en un solo spot test (análisis de microquímica, en el que se ponen en contacto la muestra a estudiar, por ejem-plo, gotas de sangre, con pequeñas cantidades del reactivo) anticuerpos específicos frente a componentes alergénicos múltiples, emplean-do solo microlitros de sangre. Proporciona re-sultados para un centenar de componentes de más de 50 fuentes alergénicas. Los alérgenos se seleccionan previamente e incluyen marca-dores para la reactividad cruzada. La utiliza-ción de esta técnica es útil en determinadas situaciones clínicas:

• Historia clínica no concordante.

• Mala respuesta al tratamiento.

• Pacientes polisensibilizados.

Otros test diagnósticos in vitro de interés

Test de liberación de histamina

Mide la cantidad de histamina liberada in vi-tro. Para realizar el test, se añade un extracto alergénico en distintas concentraciones a los leucocitos de sangre periférica del paciente. Si el paciente esta sensibilizado al alérgeno es-pecífico estudiado, los leucocitos liberan hista-mina in vitro. Se dispone de una amplia bate-ría de alérgenos para el diagnóstico, pero con una muestra de sangre solo puede estudiarse un número limitado de ellos. Es un test de uti-lidad limitada en la práctica clínica y se utiliza fundamentalmente en investigación.

Test de activación de basófiloss

Mide la proteína CD63, que se expresa en la superficie de los basófilos activados. Esta pro-

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teína es el marcador más eficaz de degranula-ción de basófilos. Se estudia mediante citome-tría de flujo, la muestra de sangre venosa periférica se puede almacenar en tubos a 4 °C hasta 24 horas, pudiendo realizar tres deter-minaciones de alérgenos por cada tubo. Esta técnica es útil para el estudio de alergia a me-dicamentos, mostrando alta especificidad y escasa sensibilidad en estudios con betalactá-micos y metamizol.

Triptasa sérica

La triptasa sérica es el biomarcador más útil para valorar la activación y degranulación mas-tocitaria. Puede determinarse α-triptasa, β-triptasa y triptasa total en suero y plasma. En situación basal de personas sanas, la β-triptasa es indetectable y la α-triptasa promedia 4,5 ng/ml. La β-triptasa, se eleva en la anafilaxia y la α-triptasa en la mastocitosis. Debemos sos-pechar mastocitosis si existen valores de trip-tasa total por encima de 20 ng/ml.

La β-triptasa se eleva entre 30 y 120 minutos tras la anafilaxia. La β-triptasa elevada post mortem es un marcador positivo de muerte por anafilaxia. Para la triptasa total se han es-tablecido valores de normalidad de 3,8 µg/l con un percentil 95 de 11,4 µg/l (ImmunoCap Tryptase®). Ante un cuadro anafiláctico deben recogerse un mínimo de tres muestras:

• Primera: tras la instauración del tratamiento.

• Segunda: a las dos horas del comienzo de los síntomas.

• Tercera: a las 24 horas se obtiene el nivel ba-sal del paciente, que recupera valores nor-males de seis a nueve horas tras la reacción.

La mastocitosis es un grupo de enfermedades asociadas a hiperplasia de mastocitos. Existe una forma cutánea y otra sistémica, pero solo en esta última se observa elevación de los ni-veles de triptasa total de forma persistente por encima de 20 µg/l.

Cotinina

La exposición al humo de tabaco se asocia a síntomas de asma, por lo que resulta de inte-rés disponer de marcadores de exposición ac-tiva y pasiva al tabaco en población asmática infantil. La nicotina de la sangre de fumadores o personas expuestas pasivamente al tabaco se excreta en la orina transformada en su prin-cipal metabolito, la cotinina. La cotinina es, pues, el marcador de elección para valorar la exposición pasiva al tabaco de pacientes as-máticos. La determinación en suero es la de elección, pero cuando no es posible (por ejem-plo, en niños), la orina y la saliva son una alter-nativa válida. Se determina por enzimoinmu-noensayo y niveles de 13,7 ng/ml en plasma, 14,2 ng/ml en saliva y 49,7 ng/ml en orina, tienen una sensibilidad del 97 al 99% y una especificidad del 81 al 83%.

ESTUDIO DE LA FUNCIÓN PULMONAR EN EL NIÑO

El estudio de la función pulmonar permite confirmar o descartar funcionalmente situa-ciones clínicas como el asma u otras enferme-dades pulmonares. Ayuda a:

• Diferenciar el asma de otras enfermedades.

• Valorar la gravedad.

• Controlar la respuesta terapéutica.

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• Monitorizar la evolución de la enfermedad.

El asma presenta hiperrespuesta bronquial y obstrucción variable al flujo aéreo reversible espontáneamente o por efecto del tratamien-to. La clínica orienta el diagnóstico, las prue-bas funcionales lo apoyan y permiten valorar la presencia de:

• Obstrucción bronquial.

• Reversibilidad y variabilidad de la obstrucción.

• Presencia de hiperrespuesta bronquial.

En todo paciente con asma, con edad suficien-te para colaborar, debe hacerse estudio de función respiratoria mediante espirometría y prueba broncodilatadora. En lactantes y niños pequeños se ha de recurrir a otras técnicas in-vasivas o no invasivas muy limitadas en la práctica clínica.

Espirometría

Es la principal prueba para el diagnóstico fun-cional del asma. Determina el grado de obs-trucción y la respuesta a broncodilatadores, y permite valorar la gravedad. La espirometría forzada es la más utilizada, consiste en una espiración a máximo esfuerzo desde la capaci-dad pulmonar total (tras inspiración forzada). Permite estudiar volúmenes dinámicos y los flujos forzados mediante curvas volumen/tiempo y flujo/volumen (registrada mediante neumotacógrafo), que relaciona el volumen espirado con el flujo instantáneo. Para reali-zarla se requiere colaboración del paciente y personal técnicamente preparado, lo que au-menta la fiabilidad del test. La mayoría de los espirómetros disponen de técnicas de incenti-

vación, que permiten realizar espirometrías fiables y reproducibles en preescolares a partir de tres años, debiendo utilizarse criterios de valoración específicos para la edad.

Existe un protocolo de realización de espirome-tría (Tabla 5), teniendo en cuenta condiciones previas para su correcta ejecución (Tabla 6), en especial los factores que disminuyen o aumen-tan la respuesta bronquial (Tablas 7 y 8).

Para la correcta valoración de la espirometría se requiere una adecuada ejecución por parte del paciente y reproductibilidad. Antes de va-lorar los resultados de FVC y FEV1, se debe re-visar la curva flujo/volumen, buscando repro-ductibilidad y patrones característicos. La espirometría permite clasificar las alteracio-nes funcionales en obstructivas, restrictivas y mixtas. En el asma con patrón típicamente obstructivo, presenta descenso de FEV1 y FEV1/FVC <75% (80% en niños), con FVC nor-mal o ligeramente disminuida. En el patrón restrictivo disminuye la FVC, con FEV1/FVC au-mentada (>75%).

Los principales parámetros a valorar son:

• FVC (capacidad vital forzada): volumen máximo de aire exhalado a máximo esfuer-

Tabla 5. Realización de la espirometría forzada

• Explicación previa de las maniobras que se van a realizar• Posición sentado o de pie con el tronco erguido, boquilla no

deformable bien adaptada y pinzas nasales colocadas• Realizar inspiración máxima, rápida y no forzada hasta la

posición de capacidad pulmonar total manteniendo el aire no más de tres segundos

• Estimular al niño enérgica y continuamente a realizar espiración máxima de más de tres segundos garantizando un flujo constante, hasta alcanzar flujo cero

Se harán un mínimo de tres maniobras y un máximo de ocho, tomando como válido el mejor resultado de los obtenidos

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zo tras inspiración máxima o capacidad pulmonar total (TLC), hasta el final de la máxima espiración.

• FEV1 (volumen espiratorio forzado en el primer segundo): disminuye en la patolo-gía obstructiva y con menor intensidad en la restrictiva. Valora la gravedad de la obs-trucción y la respuesta al tratamiento bron-codilatador.

• FEV1/FVC (porcentaje de la FVC que se espi-ra en un segundo): en condiciones norma-les es del 80%. Disminuye en procesos obs-tructivos. Es el indicador más sensible de obstrucción bronquial, en casos graves am-bos parámetros descienden de forma simi-lar y el porcentaje es normal. En niños se correlaciona con la gravedad del asma me-jor que la FEV1. No confundir con el índice

de Tiffeneau, o relación FEV1/VC (normal 70-75%), pues en ocasiones la FVC es me-nor que la VC.

• FEF25-75 (flujo espiratorio forzado entre el 25 y 75% de la FVC): parámetro más sensi-ble y específico para medir obstrucción al flujo aéreo de las pequeñas vías aéreas (mesoflujos). Puede ser el único parámetro afectado en el asma.

Test broncodilatador

Mide la mejoría de FEV1 y FEF25-75 más allá de la variabilidad espontánea y la respuesta biológica en sujetos sanos. Dicha mejoría se conoce como reversibilidad, que es caracterís-tica del asma. La respuesta broncodilatadora positiva se interpreta como indicio de inflama-ción en la vía aérea, debe por ello realizarse en todo paciente con clínica sugestiva de asma, aún presentando FEV1 dentro de la normali-dad. No obstante, la reversibilidad de la obs-trucción bronquial, aunque característica del asma, no está presente en todos los pacientes asmáticos. La prueba broncodilatadora consis-te en efectuar una espirometría forzada basal y tras administrar un broncodiladator, repetir la espirometría pasados 15 o 20 minutos. Se utiliza un β2 agonista inhalado de corta dura-ción (salbutamol o terbutalina). Salbutamol 400 µg con cámara espaciadora pediátrica, o terbutalina 500 µg en polvo seco, tienen simi-

Tabla 6. Condiciones previas a la espirometría

• Explicar la mecánica de la prueba• No tomar broncodilatadores 12 horas antes• No es necesario estar en ayunas• Evitar comidas copiosas• Evitar ropa ajustada• No ingerir café o té en horas previas

Tabla 7. Factores que disminuyen la respuesta bronquial

• Broncodilatadores• β2 agonistas de acción corta (salbutamol, terbutalina):

8 horas• Anticolinérgicos (bromuro de ipratropio): 24 horas• β agonistas de acción prolongada (formoterol, salmeterol):

48 horas• �β agonistas orales: 24 horas• Teofilina oral: 12 horas; si es de acción retardada, 48 horas• Antihistamínicos: 3-8 días• Antileucotrienos: 24 horas• Alimentos con café, chocolate o té: 24 horas• Corticoides orales o inhalados: no se aconseja la retirada,

aunque pueden disminuir la respuesta bronquial

Tabla 8. Factores que aumentan la respuesta bronquial

• Factores que aumentan la respuesta bronquial• Exposición a neumoalérgenos: duración de una a tres

semanas• Infección respiratoria: de tres a cinco semanas• Polución: una semana• Irritantes químicos: semanas o meses

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lar efecto broncodilatador. No se aconseja usar anticolinérgicos, ya que su acción se pro-duce preferentemente sobre la vía aérea supe-rior. En ocasiones, en pacientes graves no se obtiene respuesta broncodilatadora debido a la intensidad de la inflamación. Puede enton-ces realizarse el test broncodilatador tras una tanda de tratamiento con prednisona o pred-nisolona, 1 mg/kg/día, durante diez días y va-lorar la respuesta después del tratamiento.

La respuesta broncodilatadora se cuantifica por el aumento de los siguientes parámetros: FEV1, FVC y FEF25-75. El FEV1 es el patrón oro. El FEF25-75 es menos reproducible al depen-der su cálculo de la obtención de la FVC, esto limita su valor en pacientes que no logran libe-rar toda su FVC, lo que puede infravalorar el grado de obstrucción. La valoración del FEF25-75 es importante, pues en pacientes con mesoflujos disminuidos y FEV1 superior al 80%, la prueba broncodilatadora es positiva en muchos de ellos. Los resultados se expre-san en porcentajes respecto al valor inicial o al teórico. Se considera positivo un aumento del FEV1 >10-12% con respecto al valor basal, o un FEV1 >9% respecto al teórico. Respecto del FEF25-75 >25-35% se considera positivo. Po-demos calcular en porcentaje respecto al valor teórico con la siguiente fórmula:

FEV1post - BD FEV1pre - BD

FEV1teóricoFórmula (ERS) = X 100

Pico de flujo espiratorio (PFE)

El PFE es el flujo espiratorio máximo (FEM) tras una inspiración a capacidad pulmonar total. Es fácil de obtener con un medidor de pico-flujo en niños mayores de cuatro años. Valor

limitado al ser esfuerzo dependiente. Suele disminuir en procesos obstructivos, es útil para valorar el control evolutivo del asma y puede ayudar al paciente en la valoración ob-jetiva de su situación clínica y la respuesta al tratamiento broncodilatador. Debido a la gran variabilidad de resultados, debe cotejarse con el FEM obtenido en la espirometría forzada. El índice de variabilidad del FEM es un criterio diagnóstico de asma (GEMA). La obtención de variabilidad ≥20% indica la presencia de asma, y su uso resulta de en pacientes con clínica compatible y espirometría con PBD negativo. La variabilidad superior al 50% se asocia a asma grave de difícil control. En la Tabla 9 se indican las instrucciones de uso del PFE.

Índices de variabilidad diurna:

• FEM máx. – FEM mín. x 100 / FEM máx.

• FEM máx. – FEM mín. x 100 / (FEM máx. + FEM mín. / 2).

Medición de la hiperrespuesta bronquial. Test de provocación bronquial

Los test de provocación bronquial pueden ser específicos (metacolina, manitol, ejercicio) o específicos (alérgenos ambientales, ocupacio-nales, AAS, etc.).

La respuesta broncoconstrictora aumentada o hiperrespuesta bronquial (HRB) ante gran va-riedad de estímulos, es característica del asma. Sin embargo, la hiperrespuesta bron-quial no es exclusiva del asma y puede darse en otras patologías como el reflujo gastroeso-fágico, la fibrosis quística, la rinitis alérgica, las bronquiectasias, las infecciones respiratorias virales, etc. Las pruebas de hiperrespuesta

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bronquial confirman el diagnóstico de asma y están indicadas en caso de:

• Historia clínica inconsistente.

• Síntomas persistentes.

• Test que miden obstrucción de la vía aérea no concluyentes.

Test de provocación bronquial inespecífica

Se valora la hiperrespuesta bronquial a estí-mulos que pueden ser directos (metacolina, leucotrienos) o indirectos (manitol, ejercicio). Los primeros actúan directamente sobre las células del músculo liso, mientras que los indi-rectos lo hacen sobre células inflamatorias como los mastocitos activados, que estimulan a las anteriores. Entre los mediadores directos más utilizados está la metacolina, que es muy sensible y su negatividad permite excluir el asma en el paciente estudiado. Por el contra-rio, la respuesta positiva a un test indirecto es más específica del asma y son útiles para el control evolutivo de la enfermedad.

Test de metacolina

Se considera positivo si se produce un descen-so del FEV1 igual o mayor al 20%. La PC20 es la

concentración de metacolina que provoca un descenso del 20% en la FEV1, siendo una PC20 de 1-4 mg/ml positiva débil, y si es menor de 1 mg/ml, indicativa de respuesta moderada-grave. Para medir la respuesta bronquial en niños no colaboradores, se usa una variante en la que la concentración de metacolina provoca sibilancias apreciables por auscultación, tras la administración del mediador a volumen co-rriente conocida, como PC weeze (PCW). Se considera positiva si se auscultan sibilancias en la tráquea o el tórax, la saturación de oxíge-no desciende un 5% sobre la basal, o aparece taquipnea del doble del valor basal.

Test de broncoprovocación específico (PBE)

Los PBE en niños raramente se llevan a cabo en la práctica clínica diaria. Consisten en la admi-nistración de dosis crecientes del alérgeno sospechoso por vía inhalada, buscando corre-lación clínico-patológica entre la exposición y los síntomas. Existen distintas técnicas depen-diendo de las características del alérgeno y las formas de administración. La valoración de la respuesta al alérgeno se lleva a cabo monitori-zando la función respiratoria, siendo la FEV1 el parámetro más fiable para valorar la respues-ta inmediata y tardía (hasta ocho horas). Es también de utilidad monitorizar la hiperres-puesta bronquial inespecífica, antes y a las 24 horas de la provocación bronquial específica. En ocasiones, puede ser de utilidad medir mar-cadores de inflamación bronquial y en sangre periférica.

Realización del test de broncoprovocación específico

Prick test en diluciones seriadas – provocación con la dilución que produzca un Prick positivo

Tabla 9. Instrucciones para el uso del pico de flujo espiratorio

• Usar siempre el mismo aparato• Posición de pie• Indicador a cero antes de soplar• No sujetar por la ranura de la aguja marcadora• Realizar una inspiración prolongada• Medidor en posición horizontal, labios alrededor de la

boquilla, evitando taponarla con los dientes o la lengua• Soplar lo más rápida e intensamente posible• Repetir la maniobra tres veces y anotar el mejor valor• Controlar maniobras incorrectas (“efecto cerbatana”)

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(≥3 mm) – espirometría basal forzada – nebu-lización con el diluyente del alérgeno – tres nuevas espirometrías – Si FEV1 ≥5-10% del basal – primera dosis según protocolo (nebuli-zación dos minutos) – tres espirometrías cada cinco minutos si FEV1 >15% – seguir incre-mentando dosis repitiendo la misma pauta tras cada concentración – test positivo cuando hay descenso del FEV1 >20% – administrar broncodilatadores si los síntomas lo requieren – monitorizar tanto en pruebas positivas como negativas FEV1 cuatro horas en medio hospitalario y el resto del día en el domicilio – monitorizar hiperrespuesta bronquial previa a la PBE y a las 24 horas de la misma. Trabajos recientes obtienen resultados fiables utilizan-do una única dilución de alérgeno.

Rinomanometría

La rinomanometría activa mide las relaciones presión nasal/flujo durante la respiración nor-mal y es generalmente aceptada como la téc-nica estándar para medir las resistencias en la vía aérea nasal. Permite medir la resistencia y la conductancia uni- o bilateralmente. Hay dos métodos: rinomanometría anterior y poste-rior.

• Rinomanometría activa posterior: se utiliza un cabezal de flujo en el interior de la mas-carilla facial, mientras que la presión en la nasofaringe se mide con un sensor de pre-sión que se mantiene en la boca.

• Rinomanometría activa anterior: el tubo del sensor de presión se sitúa a la entrada de un conducto nasal, y el flujo nasal se mide en el otro conducto. Se pueden medir la resistencia y conductancia en uno o am-bos conductos. Tiene la limitación de no

poder realizarse cunado un conducto nasal esta totalmente obstruido.

Condiciones del test: debe repetirse en varias ocasiones, en general de tres a cinco para ob-tener datos reproducibles, asegurándose de que no existan pérdidas mediante la correcta colocación de la mascarilla facial.

Evaluación de la inflamación bronquial

Fracción exhalada de óxido nítrico (Fe no)

Método cuantitativo, no invasivo, para evaluar la inflamación bronquial. No es un test especí-fico de asma. Detecta la inflamación eosinofí-lica de las vías respiratorias y determina la probabilidad de respuesta al tratamiento con corticoides. Permite monitorizar el control de la inflamación para ajustar la dosis necesaria de corticoides y es útil para valorar la falta de adherencia al tratamiento. Los niveles de NO en aire exhalado pueden medirse por quimio-luminiscencia. Se utilizan dos métodos, uno on-line y otro off-line.

• Técnica on-line: inhalar aire libre de NO me-diante inspiración profunda hasta alcanzar la capacidad pulmonar total – realizar espi-ración completa a flujo constante, hasta el volumen residual total – medir la concen-tración de Fe NO directamente del analiza-dor. Mejor estandarizada que la técnica off-line, es altamente reproducible.

• Técnica off-line: permite almacenar el NO y medirlo con posterioridad, lo que es de uti-lidad en niños. Los resultados se expresan en partes por billón (ppb) equivalente a na-nolitros por litro (nl/l). Deben utilizarse flu-jos de 50 ml/seg. Los resultados inferiores a

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20 ppb indican existencia poco probable de inflamación eosinofílica o buena respuesta al tratamiento con corticoides.

Leucotrienos

Los CysLTs son potentes broncoconstrictores con efectos sobre la inflamación eosinofílica, los vasos sanguíneos y el aclaramiento muco-ciliar. La inhalación de leucotrienos E (LTE) en asmáticos induce aumento de eosinófilos en la vía aérea. Se ha demostrado también el au-mento de eosinófilos por la actividad de los CysLTs en líquido de LBA de pacientes asmáti-cos tras provocación con alérgenos y ácido acetilsalicílico, así como en muestras obteni-das en asmáticos durante la noche y en niños con sibilancias recurrentes. Los leucotrienos se elevan también en secreción nasal tras la pro-vocación con alérgenos y en pacientes con in-fección por virus respiratorio sincitial. Es espe-cialmente destacable la evidencia de que los leucotrienos están aumentados en la orina de asmáticos durante las agudizaciones y des-cienden tras la recuperación.

Proteína catiónica del eosinófilo (PCE)

Proteína del eosinófilo que es liberada tras la degranulación de eosinófilos activados. Se cuantifica por inmunoensayo en fase sólida, con calores normales de entre 2.3 y 16 ng/ml. Se ha detectado aumento de ECP en pacientes con reacciones tardías (6 a 12 horas) tras la ex-posición a alérgenos, cuando hay predominio de eosinófilos en el lugar de la reacción. Los

resultados correlacionan con los niveles de eo-sinófilos totales en sangre. A día de hoy las mediciones de ECP, no han demostrado ser de utilidad clínica en la monitorización de pa-cientes con asma alérgico y otras enfermeda-des alergicas en las que se supone que los eo-sinófilos producen daño tisular.

NUEVOS BIOMARCADORES PARA EL DIAGNÓSTICO DE LA ENFERMEDAD ALÉRGICA

En la búsqueda de biomarcadores que, me-diante métodos mínimamente invasivos, per-mitan determinar la relación entre determina-das enfermedades atópicas y sus mecanismos patogénicos haciendo posible monitorizar la respuesta al tratamiento, van adquiriendo es-pecial relevancia, entre otros, la vitamina D. Las acciones biológicas de la vitamina D van más allá de la regulación de la homeostasis del calcio y el metabolismo óseo, comprenden diversos efectos inmunológicos, habiéndose reconocido su efecto inmunomodulador. La relación entre estos efectos inmunológicos y las enfermedades alérgicas, el asma y la der-matitis atópica están siendo extensamente estudiados; no obstante, arrojan por el mo-mento resultados contradictorios, al igual que otros biomarcadores como la leptina, la eo-taxina, la N-metil histamina, etc. Son necesa-rios, pues, más estudios que determinen su utilidad como marcadores biológicos de cara al diagnóstico y manejo terapéutico de estas enfermedades.

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