Caso Conjunto Radiología - Medicina Interna

Juan Manuel Cortés

R2MI

FI

• Paciente de género masculino.

• 22 años de edad.

Antecedentes

• AHF desconocidos.

• APNP desconocidos.

• APP desconocidos.

PEEA

• Paciente masculino, de 22 años de edad, del cual se desconocen antecedentes, quien sufre accidente en motocicleta, aparentemente sin portar casco. Es encontrado por paramédicos de la cruz roja, estuporoso, ECG 8, por lo que es transladado al servicio de urgencias de nuestro hospital.

EF

• TA 130/80, FC 89, FR 25, Temperatura 36.7°C, DxTx 98.

• Escala de coma de Glasgow de 10 (O=3, V=2, M=5), hiporreactivo, con aliento alcohólico, con disartria. Pupilas isocóricas, 3 mm, normorreactivas.

• Múltiples laceraciones en cara y extremidades, sin datos de sangrado activo. No evidencia de fracturas, ni lesiones en tórax ni abdomen.

• Ruidos cardiacos rítmicos, no agregados. Campos pulmonares limpios, bien ventilados. Abdomen blando, depresible, no irritación peritoneal, peristalsis presente.

Laboratorios

• Glucosa 110, creatinina 0.6, BUN 8, Urea 18.

• AST 47, DHL 698, CPK 633, MB 30.

• Na 136.1, K 4.5, Cl 103.1.

• Hb 14.4, leucocitos 13.44, neutrófilos 10.9, linfocitos 1.09, plaquetas 140.

• pH 7.30, pCO2 49, pO2 32, HCO3 24.1, Beb -2.7, SatO2 54%.

Listado de Problemas

• Traumatismo Cráneoencefálico.

• ECG inicial 8.

• Aliento alcohólico.

• ECG 10 a las 2 horas posteriores.

• Acidosis respiratoria.

Diagnósticos Sindromáticos

• TCE grave de alto riesgo.

• Intoxicación acohólica.

Gabinete

• Rx Tórax Normal.

• TAC encéfalo.

Diagnóstico

• TCE severo Marshall II.

Tratamiento

• Dieta blanda.

• Mixta 500cc para 8 hr cada 8 hr.

• Omeprazol 40mg cada 24 hr.

• Parecoxib 1 amp cada 12 hr.

• Clonixinato de lisina 1 amp cada 12 hr.

• Alin 8 mg cada 12 hr.

Evolución día 1

• Al día siguiente, la ECG era de 15.

• No focalización.

• Tolerando vía oral.

• No dolor.

Evolución día 2

• ECG 15.

• Se inicia movilización.

• Se deja Pre-alta.

Evolución día 3

• Alta.

• TAC en 1 semana y cita a consulta de neurocx.

Abordaje del TCE

• Clasificación.

• Nivel de Riesgo.

• Tratamiento.

Clasificación

• Según ECG:– Leve: 14-15.– Moderado: 9-13.– Severo: <8

• Según TAC:

• Según riesgo:

GCS score Mortality3 65%4 45%5 35%6 24%7-13 10-15%

Clasificación

Clasificación

Indicaciones para TAC

Manejo Inicial

Manejo

• Evitar hipotensión (sist<90) e hipoxemia (paO2<60 o SatO2<90%).

• Usar Manitol a 0.25-1 mg/kg de peso en caso de HIC.

• La hipotermia profiláctica (32-33°C) está asociado con una ECG final más alta, sin embargo no hay diferencia significante en la mortalidad.

Manejo

• Profilaxis antibiótica en caso de traumatismos penetrantes y abiertos o en caso de fractura de la base del cráneo.

• Para la prevención de TVP, se recomienda el uso de medias compresivas y compresión neumática intermitente.

• Indicaciones para monitorización de la PIC:– TCE severo (ECG>8).– TAC anormal (hematomas, contusiones, edema, herniación).– TAC normal pero paciente > 40 años o con Sistólica <90.

Manejo

• Iniciar tratamiento para HIC, si la PIC > 20 mmHg y existen datos clínicos de herniación.

• Mantener una Presión de Perfusión Cerebral >50 y <70, por el riesgo de provocar SDRA.

• Mantener saturación venosa yugular >50%.

Manejo

• Se recomienda el uso de barbitúricos en los casos de PIC elevada, refractaria a tratamiento médico estándar.

• El uso de propofol como medida para disminuir la PIC, no disminuye la mortalidad de los pacientes; preferir midazolam para sedación.

• Instaurar alimentación, a más tardar dentro de la primera semana, evitando la pérdida de peso>30% (aumenta la mortalidad) y la hiperglicemia (>200).

Manejo

• Anticonvulsivo profiláctico si:– ECG<10.– Fractura de cráneo deprimida.– Hematoma subdural, epidural y parenquimatoso.– Herida penetrante.– Convulsiones en las primeras 24 hrs del TCE.

• Se recomienda de primera elección la Fenitoína, ya que el valproato está asociado a un aumento en la mortalidad.

Manejo

• La hiperventilación profiláctica está contraindicada.

• Se recomienda únicamente como medida temporal para disminuir la PIC y siempre monitorizando la SVY.

• El uso de esteroides está contraindicado, ya que está asociado a un aumento en la mortalidad.

Manejo

• Se recomienda el uso de opiáceos (morfina y fentanilo) para el manejo del dolor.

• En pacientes con lesiones I y II, se recomienda la monitorización de la PIC y el realizar TAC´s secuenciales a las horas 2-4, 12, 24, 48 y 72.

Manejo Qx

• H. epidural:– Volumen >30 cm3.

• H. subdural:– Espesor >10mm.– Desplazamiento de la línea media >5mm.– <10 mm y < 5mm, pero con asimetría pupilar o PIC>20 mmHg.

• H. parenquimatoso:– Volumen >50 cm3.– Volumen >20 cm3 + desplazamiento >5mm.– HIC refractaria a tratamiento médico.

Pronóstico

• Medición diaria de ECG.– ECG inicial.

• Edad >60 años.

• Medición diaria de pupilas y reflejos.

• Hipotensión, definida como sistólica <90 mmHg (67% de VPP de pobre resultado).

Pronóstico

• Hipotensión + Hipoxia (79% de VPP de pobre resultado).

• TAC anormal (hemorragia epidural, subdural, subaracnoidea, parenquimatosa, desviación de línea media, cisternas comprimidas).

Pronóstico

Tipo de Lesión Resultado no favorable Resultado FavorableI 38% 62%II 65 35III 84 16IV 94 6V 77 23VI 89 11

Pronóstico

Bibliografía

• Marshall L.,  Gautille R, Klauber M et al. The outcome of severe closed head injury. J. Neurosurg. 75 (S):528.1991.

• Guidelines for de management of Severe Traumatic Brain Injury. Journal of Neurotrauma. Vol 24, 2007.