caso clínico tce revision miv

Nombre: B. S.G.S.

Edad: 16 años

Sexo: Masculino

Entidad: Aseguradora Consorcio Saype

Estado civil: Soltero

Procedencia: Timbio – Cauca

Fecha de Ingreso: 20 - 09 - 2015

Hora: 8:30 am

Paciente que ingresa en estado de embriaguez,

el cual presentó accidente de tránsito en

motocicleta, en calidad de conductor, con trauma

craneoencefálico moderado y pérdida de la

conciencia. Motivo de consulta: paciente que ingresa proveniente de la ESE…. Con tce13/15, herida en temporoparietalanisocoriade

Paciente que ingresa proveniente del Centro de

Salud de Timbio E.S.E.

En estado de alicoramiento, con trauma

craneoencefálico moderado, Escala de Glasgow

13/15, herida sangrante en moderada cantidad,

en región temporoparietal derecha, pupilas

anisocóricas.

Hay que adicionarle perdida de conciencia y estado de embriaguez

Motivo de consulta: paciente que ingresa proveniente de la ESE…. Con tce13/15, herida en temporoparietalanisocoriade

ESCALA DE GLASGOW

Glasgow de 9/15.

URGENCIAS UCI

ESCALA DE GLASGOW

Glasgow de 6/15, paciente

bajo efectos de sedación.

Escala de Rass -4.

Herida en cráneo de más o menos 15 cm, sin suturar, en región temporo-parietal, cubierta con apósito y vendaje limpio y seco. Edema facial.

Pupilas anisocóricas, (derecha 5 mm, izquierda 3mm), fotoreactivas, escleras pálidas.

Fosas nasales permeables.

Presencia de tubo orotraqueal 8, saturación 94% acoplado al soporte mecánico ventilatorio.

Presenta secreción de contenido sanguinolento moderado en mucosa oral.

URGENCIAS UCICABEZA Y CARA

Herida en región temporo-frontal, cubierta con Fixomur, limpia, sin signos de infección. Edema facial.

Pupilas mióticas, fijas, no fotoreactivas, escleras pálidas, hipersecreción en ángulos internos.

Con sonda nasogástrica para nutrición enteral pasando Nutren Pulmonary a 32 cc/h , permeable.

Presencia de tubo orotraqueal 8, saturación 97% acoplado al soporte mecánico ventilatorio autocontrolado.

Presenta secreción sanguinolenta leve en mucosa oral.

TORAX

No hay desviación de tráquea.

Tórax simétrico, no abombado,sin ruidos sobreagregados, a lapercusión tórax resonante.

CUELLOSin ingurgitación yugular, con

collar cervical.

CARDIOVASCULAR

Corazón rítmico, taquicárdico.

CUELLOCon collar cervical.

URGENCIAS UCI

TORAX Tórax simétrico, sin ruidos

sobreagregados, a la percusión tóraxresonante.

Con catéter central en subclavia derecha,permeable, sin signos de infección,pasando por BIC Sol k y Fentanil.

CARDIOVASCULAR

Corazón rítmico, taquicárdico.

ABDOMEN

Abdomen,

blando, no

depresible.

Peristaltismo

positivo (4

ruidos/ min).

ABDOMEN

Abdomen

plano,

blando,

depresible.

Peristaltismo

positivo (6

ruidos/ min).

URGENCIAS UCI

GENITOURINARIO

Con sonda vesical

conectada a cystoflo,

ha eliminado

aproximadamente 100

cc, orina color ámbar.

GENITOURINARIO

Presencia de sonda

vesical conectada a

cystoflo, ha

eliminado

aproximadamente

130 cc, orina color

ámbar.

Peso de 70 kg

aproximadamente.

URGENCIAS UCI

EXTREMIDADES SUPERIORES

Laceración en dorso de

antebrazo izquierdo, cubierto con

apósito limpio y seco.

Canalizado en tercio

medio de antebrazo

izquierdo, permeable, sin

signos de infección, para

paso SSN 0.9% a 80 cc/h.

Llenado capilar de 2 seg.

URGENCIAS UCI

EXTREMIDADES SUPERIORES

Con línea arterial en radial izquierda,

permeable sin signos de infección.

Laceración en dorso de antebrazo

izquierdo, cubierto con apósito limpio y

seco.

Accesos venosos en dorso de mano y en

tercio medio de antebrazo derecho para

medicamentos, permeables, sin signos de

infección.

Miembros superiores inmovilizados.

Llenado capilar de 2 seg.

Sensibilidad ausente en extremidad

izquierda, con sensibilidad al estímulo

doloroso en extremidad derecha.

-Llenado capilar de 2

seg.

-Pulsos distales

presentes.

-Llenado capilar de 2

seg.

-Pulsos distales

presentes.

-Reflejo de babinsky (-).

-Sensibilidad ausente

en extremidad inferior

izquierdo, espástica,

con sensibilidad al

estímulo doloroso en

extremidad inferior

derecha.

URGENCIAS UCIEXTREMIDADES INFERIORES

PIEL

Con laceraciones

producidas por el

accidente, el resto de

piel está integra.

URGENCIAS UCI

PIEL

Con laceraciones

producidas por el

accidente, el resto

de piel está

integra.

Sin presencia de

UPP.

36,8°c

UCIURGENCIAS

Puntuación del paciente: 9/15

ESCALA DE GLASGOW

• RASS

Puntuación del paciente: - 4

• BRADEN

11 puntos

5 puntos

ESCALA DE BRADEN

Alto riesgo de UPP. ESCALA DE SEDACIÓN

Sedaciónprofunda. ESCALA DE

RIESGO DE CAIDAS

Alto riesgo.

ESCALA DE BARTHEL

Dependencia total.

ESCALA DE GLASGOW

9/15

Midazolam

Sol K

Fentanilo

Ceftriaxona

Fenitoina

Furosemida

Dipirona

Ranitidina

Manitol

Midazolam 50mg/10ml

Rass -3-4 ¿Que tipo de medicamento

es?

Efectos adversos: dependencia física,

amnesia anterógrada

Fentanilo 0.5mg/10ml

Rass - 3-4 Analgésico opioide

Efectos adversos: hipotensión,

hipertensión y bradicardia

Sol K central 50cc KCl en 450 cc de

SSN. 20 cc/hora Reglas de oro de K ?

Ceftriaxona 1gDosis: 2g c/12 horas vía EV

¿Qué tipo de medicamento

es?

Efectos adversos: alergia, toxicidad

local, efectos sobre la flora intestinal

Manitol

Dosis: 1,5 g/kg administrados en 15 -

20 min. EV

Mantenimiento: 0,5 g/kg en 15 - 20 min,

cada 2 - 6 h.

Diurético osmótico para el tratamiento de la hipertensión

endocraneal e intraocular

Efectos adversos: hipertensión e hipotensión,

edema pulmonar, taquicardia, cefalea, visión borrosa,

náuseas, vómitos, diarreas y desequilibrios

hidroelectrolíticos.

Fenitoina 250mg/5ml

Dosis 100mg C/8 horas vía EV

Anticonvulsivante

Efectos adversos: ataxia,

confusión, mareo,

somnolencia

Dipirona 2.5g/5ml Dosis: 2.5g C/6 horas vía EV

Analgésico, antipirético,

antiespasmódico y antiinflamatorio.

¿Efectos adversos?

RANITIDINA 50mg

Dosis: 50mg C/8 horas vía EV

Mecanismo acción:

Antagonista H2 de acción selectiva

Efectos adversos: baja la

incidencia de reacciones adversas

Furosemida 20mg

Dosis: 5mg C/8 horas vía EV

Diurético de asa

Efectos adversos:

deshidratación, hipotensión,

hiponatremia, hipopotasemia

Toxoide Tetánico

1 dosis=0,5 ml ( 75 U.I.) Via

Intramuscular Profunda

Profilaxis del tétanos en caso de heridas. Inmunización de

personas heridas no vacunadas contra el tétanos

Efectos Adversos: Eritema, inflamación y dolor en lugar de la

inyección

PPSDosis:100UI o

200UI ViaIntradérmica

diagnosticar reacciones de

hipersensibilidad a este medicamento.

Efectos Adversos: nauseas, vomito,

exantema, dificultad para respirar y calor.

EVOLUCIÓNMOTIVO DE CONSULTA

TESTS DE ALDRETE:

-RESPIRACIÓN: NO HAY RESPIRACION ESPONTANEA

-CIRCULACIÓN:<50%NIVEL PREANESTESICO

-CONCIENCIA:NO RESPONDE INSTRUCCIONES

-MUSCULAR:NO CONTROLA NINGUNA EXTREMIDAD

ACCIDENTE EN

MOTOCICLETA EN CALIDAD

DE CONDUCTOR

20/09/2015

8:14 am

POLITRAUMATIZADO

GLASGOW.

13/15EMERGENCI

A

HEMATOMA

EPIDURAL??

GLASGOW 9/15

-PUPILAS ANISOCORICAS

-SIGNOS DE DIFICULTAD

RESPIRATORIA

-ESTABILIZA COLUMNA

CERVICAL

-SUSPENDER V.O

-CANALIZAN Y L.E.V

-PROFILAXIS (RANITIDINA,

CEFALOTINA)

-PRUEBA PPS(-)

-TOXOIDE TETANICO EN

PRIMER NIVEL

CIRUGIA

11:43pm

(20-09-15)

POP

6:35 pm

TAC, RX CERVICAL,

TORAX, PELVIS

SEDADO

TOT #8

CRANEOTOMIA

GLASGOW 6/15

PUPILAS ISOCORICAS,

RX LENTA, SEDADO

DRENAR HEMATOMA EPIDURAL EN

REGION TEMPORO- PARIETAL

DERECHA Y HEMATOMA SUBDURAL

UCIHM, CREATININA, TAC CEREBRAL,

RX COLUMNA CERVICAL, TORAX,

PELVIS, Y VALORACION POR

NEUROCIRUGIA

3:00 pm

(20/09/15)

5:51pm

(20/09/15)

DIAGNOSTICOS ENCONTRADOS

ADMINISTRA

MIDAZOLAM

DIAGNOSTICOS

ENCONTRADOS21/09/15 1:00 PM

INSUFICIENCIA

RESPIRATORIA AGUDA

-POP CRANEOROMIA

-TCE MODERADO

-SHOCK HIPOVOLEMICO

(CORREGIDO)

FRACTURA CERVICAL

(FX DESPLAZADA

INESTABLE DE

ODONTOIDES)

-FRACTURA TORACICA

(APLASTAMIENTO DE T3)

INICIAR NUTRICIÓN

ENTERAL POR

SNGCON NUTREN

PULMONARY

21/09/15

4:00pm

EVOLUCIÓN

GLASGOW 3/15

-RASS -3

-CUBRIMIENTO ATB

-HEMOCOMPONENTES

TRASFUNDIDOS (GLOBULOS

ROJOS)

22/09/15

3:56 pm

-HEMOCOMPONENTES

TRASFUNDIDOS (GLOBULOS

ROJOS)

-GRAN EDEMA CEREBRAL

-GLASGOW 6/15

-MOVILIZA HEMICUERPO DERECHO

AL DOLOR

-DESVIACIÓN DE LINEA MEDIA,

ALTO RIESGO DE HERNIACION

CEREBRAL

22/09/15

8:00pm

22/09/15

10:00pm

NEUROINFECCIÓN

-EDEMA

EXTREMIDADESINFERIORES

GRADO II

EVOLUCIÓN

-SHOCK HIPOVOLEMICO RESUELTO

-MEDIDAS ANTIEDEMA CERBRAL

-GLASGOW 9/15

-CH: NEUROINFECCIÓN E INFECCION

DE TEJIDOS BLANDOS

-HEMIPLEJIA IZQUIERDA

-INMOVILIZACIÓN CERVICAL

-SINDROME ANEMICO

-P/CONSECUCIÓN DE MATERIALES

OSTEOSINTESIS

-TTO ATB AMPLIO ESPECTRO X FOCO

DE NEUROINFECCIÓN

-SEGÚN CONDICIÓN CLINICA DEFINIR

RETIRO DE SEDACIÓN PARA

EAVALUAR REACTIVIDAD

NEUROLOGICA

-PROFILAXIS ANTITROMBOTICA

23/09/15

6:32pm

24/09/15

12:00 am

GLASGOW 3/15

CONVENCIONES TIPOS DE ENLACES RELACIONES –FORMAS DE ENLACE

FAMILIA NUCLEAR REALIZACIÓN

Hombre Mujer

Caso índice Matrimonio

Fuerte

Leve

E.E.U.CVI SemestreFecha: 26/09/2015

G.A.G45 añosEmpleado

M.E.S38 añosAma de casa

B.E.G.S16 añosEstudiante

D.G.S12 añosEstudiante

FAMILIA EXTENSA

Las relaciones con su

familia son muy buenas,

mantiene una relación muy

buena con la mayoría de

sus familiares donde se

apoyan mutuamente.

RECREACIÓN

Sale con sus amigos y

comparte tiempo con ellos,

juega futbol, participa de

actividades deportivas en la

institución a la cual

pertenece.

FAMILIA NUCLEAR

RECURSOS

CULTURALES

Participa de actividades

organizadas en su

municipio, las cuales

comparte con su familia

RELIGIÓN

Toda la familia asiste a

reuniones religiosas

constantemente,

regularmente los domingos

son devotos de la Virgen del

Carmen.

AMIGOS

La relación que tiene con

amigos es muy buena y

comparte mucho tiempo con

ellos.

RECURSOS ECONÓMICOS

Las condiciones económicas son

bastante buenas, los ingresos son

aportados en su mayoría por el

padre.

SERVICIO DE SALUD

Los miembros de la familia

pertenecen al régimen simplificado

consorcio SAYPE.

SEGURIDAD ALIMENTARIA

La familia cuenta con todos los alimentos

necesarios para el consumo de alimentos

3 veces a día.

VIVIENDA

La familia cuenta con vivienda propia

ubicada en la vereda Cinco Días,

cuenta con los servicios de agua,

energía y gas.

El espacio es óptimo para sus

ocupantes.

EDUCACIÓN

Los padres estudiaron hasta la

secundaria completa, él se encuentra

en 11 grado del colegio de Timbio.

DOMINIO: 4 Actividad / reposo.

CLASE: Respuesta cardiovascular /pulmonar.

DIAGOSTICO: Alteración de la perfusión tisular cerebral ineficaz.

FACTORES RELACIONADOS: Aumento del volumen sanguíneo intracraneal S/A TCE moderado M/C Glasgow de 9/15, taquicardia, taquipnea, edema cerebral.

VALORACION:

Glasgow de 9/15.

FC: 105 P/ Min.

FR:

ACTIVIDADES DE ENFEMERIA:

- Mantener al paciente en posición semi fowler (45 grados).

-Administración de medicamentos según prescripción medica.

- control estricto de líquidos administrados y eliminados,

- Evaluar escala Glasgow cada 2 hora ?.

-Administración de O2 .

FUNDAMENTO CIENTIFICO:

- Evita que el se cree mayor flujo y por ende mayor presión intracraneal

- Disminuyen el exceso de volumen intracraneal permitiendo una mejor oxigenación del encéfalo

- Permite valorar el exceso o requerimiento de líquidos

- Permite llevar a cabo un seguimiento del estado neurológico.

- Evita la hipoxia celular

OBJETIVO O META:

ENFERMERIA:

Mejorar el estado de conciencia.

EVALUACION:

- Paciente mejore el estado neurológico, evidenciando un Glasgow de 15/15.

DOMINIO: 4 Actividad / reposo.

CLASE: Respuesta cardiovascular /pulmonar.

DIAGOSTICO: Patrón respiratorio ineficaz .

FACTORES RELACIONADOS: compromiso neuromuscular de los músculos de la mecánica respiratoria M/C depresión respiratoria y relajación muscular S/A sedación.

VALORACION:

Ventilación asistida , mediante tubo oro traqueal.

OBJETIVO O META:

ENFERMERIA:

Mejorar la perfusión tisular mediante una saturación adecuada.

PACIENTE:

lograr una ventilación espontanea.


- Administración de oxigeno.

- Vigilar los curva de saturación de oxigeno

- Medición de gases arteriales.

- Vigilar signos de hipoperfusión tisular.

- Vigilar presencia de tórax leñoso.


- Mejorar la concentración de oxigeno a nivel tisular y celular cubriendo las necesidades metabólicas del paciente

- Medir cifras de oxigeno para saber si se requiere una mayor o por el contrario o una disminución del mismo

- Medir si hay o no desequilibrio acido– bases y la concentración de oxigeno.

- la disminución del flujo sanguíneo causa menor oxigenación y nutrición celular que da resultado el fracaso para perfundir los tejidos .

- Signo de intoxicación por opioides

EVALUACION:

Mejorar el patrón ventilatorio para conseguir una ventilación espontánea.

DOMINIO: 11 seguridad y protección.

CLASE: lesión física.

DIAGOSTICO: Riesgo de deterioro de la integridad cutánea.

FACTORES RELACIONADOS. estancia prolongada en cama, Rass de - 3, escala de Braden de 11 s/a TCE

VALORACION:

- Déficit neurológico ( Glasgow 6/15)

- Escala Braden 11 ( alto riesgo )

- Escala Barthel 0 ( dependencia total )

OBJETIVO O META:

ENFERMERIA:

Brindar cuidados que permitan mantener un estado de la piel integro limitar la humedad y zonas de presión

PACIENTE:

Prevenir la aparición de UUP en tejidos blandos


- Vigilar el estado nutricional del paciente.

-Realizar cambios de posición cada 2 horas.

-usar medidas que eviten la fricción con la camilla como lo son los cojines

- realizar baño del paciente a diario

-Realizar masajes

- Vigilar estado de la piel

-Educación al paciente y al familiar acerca de las posiciones que se deben adoptar y la importancia de realizarlas


- La desnutrición favorece la aparición de ulceras

-Evita la compresión prolongada sobre un mismo sitio anatómico y mejora la circulación.

evitar sitios de presión sobre prominencias óseas

mantiene la hidratación de la piel además de mantenerla limpia

promueve la circulación

crea conciencia y evita la formación de UPP

EVALUACION:

Durante la estancia hospitalaria el paciente no

presenta signos de deterioro de la integridad cutánea.

DOMINIO: 11 seguridad y protección.

CLASE:1 infección.

DIAGOSTICO: Riesgo de infección

FACTORES RELACIONADOS: Perdida de la continuidad de tejidos blandos con exposición de la tabla ósea S/A Trauma cráneo encefálico.

VALORACION:

- Herida expuesta en región témporo-parietal con una extensión de un aproximada de 15cm.

- Laceración en dorso de antebrazo izquierdo.


- Realizar lavado de la herida irrigándola con SSN aplicando técnica aséptica.

- Administración de toxoide tetánico.

- Profilaxis antibiótica.

- Vigilar signos de infección


- la penetración de las barreras anatómicas por procedimientos crean focos de infección creando un ambiente favorable para la colonización de microrganismos patógenos.

Prevenir la disfunción neuromuscular causada por la exotoxina producida por Clostridium tetanis

- Prevenir la proliferación de microorganismos patógenos que puedan causar infección

- Permite identificar la existencia de infección local y sistemica

OBJETIVO O META:

ENFERMERIA: prevenir la aparición de infección local y sistémica

PACIENTE: heridas sin signos de infección

EVALUACION:

Paciente con herida sin signos de infección.

DOMINIO: 7 rol/relaciones

CLASE: roles del cuidador

DIAGOSTICO: cansancio del rol del cuidador

FACTORES RELACIONADOS. R/C inquietud por la salud futura del paciente, cambios disfuncionales en las actividades del familiar, M/C llanto, depresión, sentimiento de culpa.

VALORACION:

Expresión de llanto, inquietud, preocupación por el estado del salud de su hijo.

OBJETIVO O META:

ENFERMERIA:

Brindar apoyo emocional.

FAMILIAR:

Estado de animo calmado .


- Apoyo emocional.

- Brindar información de la evolución del estado de salud del paciente.

- Interconsulta por psicología.

- Acercamiento de otros miembros de la familia en el cuidado del paciente.


El soporte emocional o psicológica al cuidador permite a aceptación del estado de salud y pronostico del paciente, reduce el estrés, desesperanza y adaptación a cambios .

EVALUACION:

Familiar con aceptación y afrontamiento del estado de salud del paciente.

• MEDICAMENTOS

Tomar medicamentos a la

hora, dosis, vía correcta.

Ser constante en la toma de

estos.

El cuidador debe administrar

los medicamentos.

Protectores de mucosa

gástrica

Anticonvulsivos.

Laxantes

• ENTORNO

Trasládese a un cuarto más

silencioso y más oscuro para un

descanso adecuado.

Reducir el ruido y las distracciones.

Evitar los ambientes poco

saludables.

Debe ser limpio, tranquilo, seco.

Caminatas cortas, seguras y

preferiblemente con un

acompañante.

• TRATAMIENTO ESPECIAL

Efectos adversos de la

medicación (nauseas,

vomito, hipotensión,

estreñimiento, confusión,

inestabilidad, depresión,

somnolencia, cansancio,

confusión, espasmos

musculares, temblores,

visión borrosa,

estreñimiento, mareos,

sequedad en la boca).

• OBSERVACIONES

• Realización de ejercicios pasivos y activos.

• Use palabras y frases simples, y hable lentamente.

• Mantenga la voz baja. Repita si es necesario. Use nombres y lugares familiares.

• Haga preguntas de manera que la persona pueda responder "sí" o "no.

• Comprobar que las férulas se usen en la forma correcta.

• Realizar un buen aseo corporal a diario.

• Consultar al médico:

• Dificultad para mover las articulaciones, para tomar los medicamentos, para movilizarse de un lado para otro.

• Dolor que está empeorando.

• Disfagia para alimentarse.

• Comportamientos que sean difíciles de manejar.

• DIETA

Aumentar el consumo de carnes rojas

y blancas.

Comidas bajas en sal.

Consumo moderado de carbohidratos

(azúcar, arroz, papa, dulces).

Ingerir 2 litros de agua diario.

Reducir el consumo de grasas.

Aumentar el consumo de frutas y

verduras.

Evitar el consumo de bebidas

alcohólicas.

• ORGANIZACIÓN AMBULATORIA

ESPECIALIDAD FECHA FECHA FECHA

Neurología ____/____/____/ ____/____/____/ ____/____/____/

Fisioterapia ____/____/____/ ____/____/____/ ____/____/____/

Psicología ____/____/____/ ____/____/____/ ____/____/____/

Nutricionista ____/____/____/ ____/____/____/ ____/____/____/

caso clínico tce revision miv

Health & Medicine