cardiopatía isquémica en la aps

8/18/2019 Cardiopatía Isquémica en La APS

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CARDIOPATIA ISQUEMICA.

ATENCION PRIMARIA SALUD

Dr. Luis M. Padrón Velázquez *

Dr. Francisco de J. Valladares C. * *

Dr. Marcos D. Iraola Ferrer * **

Dr. Claudio González Rodríguez* ***

Dr. René T. Manso Fernández*****

Palabras claves: Cardiopatía Isquémica, Angina de Pecho, Infarto del

Miocardio, Diagnóstico, Tratamiento.

Definición

Manifestaciones clínicas y/o electrocardiográficas que

resultan de la disminución, en forma aguda o crónica, oca-sional o persistente, del flujo sanguíneo coronario como con-secuencia de alteraciones tanto funcionales como orgánicas,en su gran mayoría de origen arteriosclerótico.

Clasificación

1. Paro cardíaco primario (recuperado y no recuperado).2. Infarto del miocardio (agudo, reciente y antiguo o cró-

nico).3. Angina de pecho (estable o inestable).4. Otras formas clínicas no dolorosas (insuficiencia car-

díaca, trastornos de la conducción y el ritmo, e isquemiamiocárdica silente).

* Especialista de II Grado en Medicina Interna. Profesor Auxiliar delDepartamento de Medicina General Integral. Facultad de CienciasMédicas “Raúl Dorticós Torrado”. Asesor del Consejo Científico Pro-vincial para la atención a las enfermedades crónicas no transmisibles.Cienfuegos. Cuba.

** Especialista de I Grado en Medicina General Integral. Especialista deII Grado en Cardiología. Diplomado en Cuidados Intensivos. Unidadde Cuidados Integrales al Corazón. Hospital Universitario “Dr. Gus-tavo Aldereguía Lima”. Cienfuegos. Cuba.

*** Especialista de Ir Grado en Medicina Interna. Especialista de II Gradoen Medicina Intensiva y Emergencias. Vicedirector de Urgencias.Hospital Universitario “Dr. Gustavo Aldereguía Lima”. Cienfuegos.Cuba.

**** Especialista de II Grado en Cardiología. Diplomado en Cuidados In tensivos. Profesor Asistente. Unidad de Cuidados Integrales al Cora- zón. Hospital Universitario “Dr. Gustavo Aldereguía Lima”. Cienfuegos. Cuba.

*****Especialista de I Grado en Medicina Interna. Diplomado Emergente

de Medicina Intensiva para APS. Profesor Asistente. Jefe de la Uni dad de Terapia Intensiva Municipal de Aguada. Cienfuegos . Cuba.

Correspondencia a: Dr. Marcos D. Iraola Ferrer. Avenida 52, número6501 B, entre 65 y 67. Cienfuegos 55100. Cuba.E-mail: [email protected]

Criterios diagnósticos

I. Infarto del miocardio:(a) Agudo: según la OMS, presencia de al menos dos

de los tres siguientes criterios: (1) historia de mo-lestia torácica isquémica mayor de 30 minutos deduración; (2) cambios en electrocardiogramas(ECG) seriados; (3) aumento y descenso de marca-dores séricos. Para más detalles ver Capítulo deCardiopatía Isquémica Atención Hospitalaria.

(b) Reciente: entre 1 y 3 meses después de un infartoagudo del miocardio (IAM).

(c) Antiguo o crónico: pasados ya los 3 meses.II. Angina de pecho: dolor, opresión o malestar, general-

mente torácico, atribuible a isquemia miocárdica tran-sitoria (Cuadro 1). Una anamnesis correcta y cuidadosaes el pilar para el diagnóstico. Para completar su carac-

terización son útiles además el ECG de reposo y de es-fuerzo, y la coronariografía. En determinadas situacio-nes otras técnicas diagnósticas pueden dar informaciónadicional. La anamnesis permite además la siguienteclasificación (de implicaciones pronósticas y terapéuti-cas) (ver Cuadro 1):(a) Angina estable: por definición angina de esfuerzo

cuyas características clínicas no han variado en elúltimo mes. Pueden existir ciertos cambios en elumbral de aparición incluso algún evento esporá-dico en reposo. Presupone placas ateroscleróticascoronarias no complicadas. La CanadianCardiovacular Society (CCS) la clasifica en cuatro

grados:• Grado I: la actividad física ordinaria (andar o

subir escaleras) no produce angina; esta se pre-senta en ejercicios extenuantes, rápidos o pro-longados.

• Grado II: limitación ligera de la actividad or-dinaria. La angina aparece andando o subien-do escaleras de forma rápida, cuesta arriba,

paseando o subiendo escaleras en el período postprandrial, con frío o viento en contra, bajoestrés emocional o en las primeras horas deldía. En situaciones normales, a un paso nor-mal, el paciente es capaz de caminar por llanomás de 200 m y subir más de un piso de esca-leras.

• Grado III: limitaciones manifiestas en la acti-vidad física ordinaria. La angina aparece alandar 100 ó 200 m o subir un piso de escale-ras.

• Grado IV: el paciente es incapaz de llevar acabo, sin angina, ningún tipo de actividad físi-ca. Ocasionalmente puede aparecer angina dereposo.


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(b) Angina inestable: sus características clínicas hanvariado en el último mes, o apareció en el últimomes y es espontánea o de esfuerzo Grado III-IVsegún la CCS, u ocurre en determinados contextos(IAM). Presupone placa complicada. Para más de-

talles ver Capítulo de Cardiopatía Isquémica. Aten-ción Hospitalaria.

Otras formas clínicas no dolorosas

a. Insuficiencia cardíaca (IC): incluye todas las formasclásicas de este síndrome tanto paroxísticas como cró-nicas y refractarias.

b. Trastornos de la conducción y el ritmo: incluye funda-mentalmente trastornos de conducción intraventricular,

bloqueo de rama izquierda (BRI), arritmias ventricularesy bloqueo auriculoventricular (BAV).

c. Isquemia miocárdica silente: ausencia de eventos clíni-cos de angina, pero isquemia miocárdica documentadaen pruebas diagnósticas. Constituye la porción sumer-gida del iceberg epidemiológico.

Manejo ambulatorio del paciente con Cardio-

patía Isquémica según formas clínicas

Infarto de miocardio

1. IAM: ver manejo prehospitalario en atención hospita-

laria.

2. Posterior al egreso hospitalario (Prevención secunda-

ria).

a. Ingreso domiciliario por siete días a pacientes de bajo

riesgo y por quince días a pacientes de alto riesgo (para

la evaluación del riesgo ver atención hospitalaria). Vi-

sita de terreno mensual por seis meses, bimestral hasta

el año, y trimestral por tres años. Interconsulta con el

internista del Grupo Básico de Trabajo cada tres meses.

Interrelación estrecha con el seguimiento ambulatorio

cardiológico en el hospital (por tres años).

b. Rehabilitación cardíaca: conocer y participar en el pro-

grama iniciado en el hospital y que continuará el pa-

ciente en su casa o en áreas terapéuticas.

c. Modificación de factores de riesgo, estilo de vida y fac-

tores psicosociales (ver Cuadro 3).

d. Fármacos en prevención secundaria: Aspirina indefini-

damente (160-325 mg./día); bloqueadores â-adrenérgicos (BBA); inhibidores de la enzima

convertidora de la angiotensina (IECA), por seis meses

si IAM anterior extenso y más allá si IC clínica o

hipertensión arterial (HTA); hipolipemiantes,

anticoagulantes (controversial; ver atención hospitala-

ria).


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Angina de pecho estable

Objetivos del tratamiento:

• Detener la progresión de la enfermedad ateroscleróticacoronaria.• Control de la angina y mejorar la calidad de vida.• Mejorar el pronóstico.

I. Detener la progresión de la enfermedadaterosclerótica coronaria: modificación de factoresde riesgo y estilos de vida (ver Cuadro 3).

II. Control de la angina y mejorar la calidad de vida.(a) Medidas no farmacológicas: identificar facto-

res desencadenantes (ver Cuadro 4) y evitar-los siempre que sea posible o prevenirlos usan-do nitroglicerina (NTG). Identificar y contro-lar factores coadyuvantes / agravantes

(taquiarritmias, IC, anemia, hipoxemia, HTA,hipertiroidismo).

(b) Medidas farmacológicas:• Tratamiento de la crisis: reposo y NTG

sublingual (SL).Precauciones: adoptar una posición sen-tada y permanecer así durante quince mi-nutos; no esperar más de dos minutos; te-nerla siempre a su alcance; si utilizagrageas masticarla previamente; no tragar saliva en los tres minutos siguientes; lacefalea es normal; no interfiere con otrosmedicamentos; la sensación de picazón SLes normal.

• Alternativa: Dinitrato de isosorbide 5 mg,masticado y SL (Cuadro 4).

• Tratamiento preventivo de la crisis:− Nitratos: Nitropental de 10 a 20 mg.

c/8-12 horas. Nitrosorbide de 10 a 20mg. c/8-12 horas. Mononitrato deisosorbide 20 mg. c/8-12 horas. In-tervalo de 12 horas entre la última

dosis y la primera del día siguiente para evitar tolerancia (Ej. , 8.00 a.m. – 2.00 p.m. – 8.00 p.m.).

− BBA: Propranolol de 20-80 mg. c/6-8 horas. Atenolol 50-100 mg. diarios.

− Anticálcicos: Verapamilo de 40-80mg. c/6-8 horas. Diltiazem 60 mg. c/6-8 horas. Nifedipina de acción pro-longada 30-60 mg. diarios.

− Antiagregantes plaquetarios: Aspiri-na 160-325 mg. diarios.

Opciones farmacológicas según el grado de angina (Cla-

sificación CCS):

Grado I: Aspirina.Grado II: Monoterapia antianginosa (BBA + Aspirina,Anticálcicos + Aspirina, Nitratos + Aspirina)Grado III y IV: Combinación de fármacos (BBA + Nitra-tos + Aspirina, BBA + Anticálcicos + Aspirina, Nitratos +Anticálcicos + Aspirina, BBA + Nitrato + Aspirina +Anticálcico dihidropiridínico de acción prolongada –pre-caución si no dihidropiridínico-).


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• Tratamiento invasivo en la angina de pecho: se refie-re a la revascularización miocárdica medianteangioplastia coronaria transluminal percútanea y ci-rugía de derivación coronaria. Los objetivos de estaopción no farmacológica son: mejorar la calidad de

vida (por alivio de la angina) y mejorar la esperanzade vida. Los pacientes candidatos a estos procederesserían aquellos con criterios de mal pronóstico (clíni-cos, ergométricos y angiográficos) (ver Cuadro 5).

III.Mejorar el pronóstico: actualmente no hay eviden-cias de que el tratamiento farmacológico mejore el

pronóstico de la angina estable. Los BBA en algunosestudios han mejorado el pronóstico pero sin ser con-cluyentes los resultados alcanzados. Otras considera-ciones en el manejo de la angina estable serían:

a. No requiere ingreso hospitalario. Cuando existenfactores desencadenantes puede requerir ingresodomiciliario hasta resolverlos.

b. Dispensarización por el médico de familia.Interconsulta cada tres meses con el internista del

Grupo Básico de Trabajo.


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c. Remisión a consulta de Cardiología si cambios del patrón de angina.

d. Los Grados III y IV según las CCS se seguirán enconsulta de Cardiología en el policlínico y seráncandidatos a medidas intervencionistas según cri-

terios.

Otras formas de Cardiopatía isquémica

I. Insuficiencia cardíaca:a. Forma paroxística (edema pulmonar): remitir de

inmediato a un servicio de urgencia previas medi-das terapéuticas iniciales de ser posible (ver Cua-dro 7).

b. Forma refractaria: interconsultar con Cardiología

o Medicina Interna.c. Forma crónica: tratamiento ambulatorio.d. Limitación de la actividad física, según gravedad

de la afección, dieta hiposódica.e. Fármacos (ver Cuadro 8).

f. Trastornos de la conducción y del r i tmo:interconsultar con Cardiología o Medicina Interna.

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