cardiologie –d4 2017-2018 laurent sabbah
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Cardiologie – D4
2017-2018
Laurent SABBAH
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DP 3
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Enoncé 1/4
Une patiente de 55 ans consulte en urgence pour un
essoufflement de plus en plus important.
Les symptômes ont débuté il y a plusieurs
semaines et actuellement sont très gênants.
Elle a été traitée il y a 10 ans pour un adénocarcinome
mammaire par chirurgie, chimiothérapie par
anthracyclines et radiothérapie médiastinale.
3
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Enoncé 1/4
Elle est fumeuse, hypertendue sous petites doses de
Bisoprolol, avoue une consommation de vin de 1,5 L/jour .
A l’examen : FC : 75/mn, SAO2 : 92 %, PA : 160/70 mmHg.
Pas de souffle, râles crépitants des bases, œdèmes des
Membres inférieurs modérés bilatéraux.
4
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Question 1
Quels sont les diagnostics cliniques?
A. insuffisance cardiaque gauche isolée
B. OAP
C. choc cardiogénique
D. insuffisance cardiaque globale
E. insuffisance cardiaque droite isolée
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Réponse Q1 : D – 20 points
Quels sont les diagnostics cliniques?
A. insuffisance cardiaque gauche isolée
B. OAP
C. choc cardiogénique
D. insuffisance cardiaque globale
E. insuffisance cardiaque droite isolée
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Commentaires Q1
Association de signes d’ICG modérés et d’ICD
Pas de défaillance hémodynamique pour un choc
Pas de tableau brutal et sévère pour un OAP.
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Enoncé 2/4
Vous réalisez l’ECG suivant
8
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Question 2
Vous réalisez l’ECG suivant (5) quels sont les diagnostics ?
A. bloc de branche droit
B. bloc de branche gauche
C. déviation axiale droite
D. déviation axiale gauche
E. bloc tri fasciculaire
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Réponse Q2 : B-D – 20 points
Vous réalisez l’ECG suivant (5) quels sont les diagnostics ?
A. bloc de branche droit
B. bloc de branche gauche
C. déviation axiale droite
D. déviation axiale gauche
E. bloc tri fasciculaire
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Commentaires Q2
Rythme sinusal régulier
Axe gauche.
QRS élargis
QS V1V2
R exclusif V5V6
BBG complet et axe G
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Enoncé 3/4
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Question 3
Vous faites réaliser une échographie cardiaque dont les résultats sont
les suivants : Diamètre télé diastolique du VG à 75 mm, septum
inter ventriculaire à 9 mm. Masse VG indexée : 200 g/m²
Fraction d'éjection en Simpson biplan de 30 . Que conclure ?
A. cardiopathie dilatée
B. hypertrophie septale
C. Insuffisance cardiaque systolique
D. Insuffisance cardiaque diastolique
E. thrombus apical VG
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Réponse Q3 : A-C– 20 points
Vous faites réaliser une échographie cardiaque dont les résultats sont
les suivants : Diamètre télé diastolique du VG à 75 mm, septum
inter ventriculaire à 9 mm. Masse VG indexée : 200 g/m²
Fraction d'éjection en Simpson biplan de 30 . Que conclure ?
A. cardiopathie dilatée
B. hypertrophie septale
C. Insuffisance cardiaque systolique
D. Insuffisance cardiaque diastolique
E. thrombus apical VG
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Commentaires Q3
ETT
Coupe apicale 4 cavités
VG dilaté et globalement hypokinétique
VD normal
Pas de thrombus intra VG
Aspect de cardiopathie dilatée hypokinétique mono
ventriculaire gauche
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Question 4
Quelles sont les étiologies possibles ici ?
A. cardiopathie hypertensive
B. cardiopathie éthylique
C. cardiopathie ischémique
D. cardiopathie aux anthracyclines
E. cardiopathie amyloïde
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Réponse Q4 : A-B-C-D – 20
points
Quelles sont les étiologies les plus probables ici ?
A. cardiopathie hypertensive
B. cardiopathie éthylique
C. cardiopathie ischémique
D. cardiopathie aux anthracyclines
E. cardiopathie amyloïde
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Commentaires Q4
1ère cause de cardiopathie dilatée: ischémique.
Loin derrière: dilatée idiopathique (génétique, familiale)
Puis: post HTA, anthracyclines…..
Amylose; hypertrophique puis tardivement dilatée, aspect épais
et scintillant du septum
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Question 5
La patiente est hospitalisée et vous débutez un traitement
efficace.
Quel examen complémentaire à visée diagnostique est
indispensable?
A. IRM cardiaque
B. coronarographie
C. cathétérisme cardiaque avec mesure des pressions
D. echographie cardiaque à la Dobutamine
E. echographie cardiaque trans œsophagienne
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Réponse Q5 : B – 20 points
La patiente est hospitalisée et vous débutez un traitement
efficace.
Quel examen complémentaire à visée diagnostique est
indispensable?
A. IRM cardiaque
B. coronarographie
C. cathétérisme cardiaque avec mesure des pressions
D. echographie cardiaque à la Dobutamine
E. echographie cardiaque trans œsophagienne
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Commentaires Q5
Pour éliminer la cause la plus fréquente
Examen qui est donc le plus discriminant
D’autant qu’il y a des facteurs de risque cardiovasculaire
IRM utile surtout si la coronarographie est normale
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Question 6
Un traitement classique de l’insuffisance cardiaque a été
démarré : quel doit il être initialement ?
A. diurétiques de l’anse
B. anti aldostérone
C. oxygénothérapie
D. dobutamine
E. dérivés nitrés
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Réponse Q6 : A-C-E– 20 points
Un traitement classique de l’insuffisance cardiaque a été
démarré : quel doit il être initialement ?
A. diurétiques de l’anse
B. anti aldostérone
C. oxygénothérapie
D. dobutamine
E. dérivés nitrés
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Commentaires Q6
Tableau d’insuffisance cardiaque globale
Hémodynamique normale: pas de support inotrope
Pas de remplissage mais DN IV si PAS reste >100-110 mmHg
Oxygénothérapie systématique
Diurétiques de l’anse, IV: action rapide et courte, dose à adapter
à la diurèse
Aldactone si persistance d’une dyspnée stade >2 en chronique…
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Enoncé 4/4
Une coronarographie est réalisée : la coronaire droite est
normale. Voici la vidéo du réseau gauche :
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Question 7
Quel est votre diagnostic ?
A. coronarographie normale
B. lésion mono tronculaire
C. lésions bi tronculaires
D. sténose du tronc commun coronaire gauche
E. lésions tri tronculaires
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Réponse Q7 : A – 20 points
Quel est votre diagnostic ?
A. coronarographie normale
B. lésion mono tronculaire
C. lésions bi tronculaires
D. sténose du tronc commun coronaire gauche
E. lésions tri tronculaires
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Commentaires Q7
Réseau gauche:
Tronc commun se divisant en IVA et CX
Coronarographie normale: CMD à coronaires saines
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Question 8
La coronarographie est donc normale… alors qu’elle a reçu une
bonne hydratation pour préserver sa fonction rénale, elle
présente une aggravation des symptômes, avec râles crépitants
bilatéraux jusqu’à mi-champs, PA a 8/6, SAO2 a 88%,
marbrures des genoux. Quels diagnostics retenir ?
A. œdème aigu pulmonaire
B. choc anaphylactique
C. choc cardiogénique
D. insuffisance cardiaque globale
E. S D R A
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Réponse Q8 : A-C – 20 points
La coronarographie est donc normale… Au décours, elle
présente une aggravation des symptômes, avec râles crépitants
bilatéraux jusqu’à mi-champs, PA a 8/6, SAO2 a 88%,
marbrures des genoux. Quels diagnostics retenir ?
A. œdème aigu pulmonaire
B. choc anaphylactique
C. choc cardiogénique
D. insuffisance cardiaque globale
E. S D R A
![Page 31: Cardiologie –D4 2017-2018 Laurent SABBAH](https://reader035.vdocuments.mx/reader035/viewer/2022062500/62af402303d331290a3a4158/html5/thumbnails/31.jpg)
Commentaires Q8
Injection d’iode et choc: penser à cardiogénique car remplissage
sur insuffisance cardiaque gauche puis à anaphylactique si
lésions associées (urticaire, sibilants…) .
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Question 9
Quels traitements se discutent alors ?
A. remplissage par macro molécules
B. dobutamine IV
C. dopamine d’emblée
D. adrénaline seule
E. noradrénaline seule
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Réponse Q9 : B-D – 20 points
Quels traitements se discutent alors ?
A. remplissage
B. dobutamine
C. Dopamine d’emblée
D. Adrénaline seule
E. Noradrénaline seule
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Commentaires Q9
Choc cardiogénique: pas de remplissage même prudent
Eviter le remplissage si crépitants
Inotrope positif: dobu puis si insuffisant: ajouter vaso
constricteur: dobu + dopa, ou + noradré, ou adré seule
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Question 10
Que discuter en cas d’échec de ce traitement inotrope ?
A. assistance extra corporelle
B. bétabloquants cardiosélectifs
C. transplantation cardiaque
d. diurétiques thiazidiques
E. digoxine
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Réponse Q10 : A-C – 20 points
Que discuter en cas d’échec de ce traitement inotrope ?
A. assistance extra corporelle
B. bétabloquants cardiosélectifs
C. transplantation cardiaque
D. diurétiques thiazidiques
E. digoxine
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Commentaires Q10
Choc cardiogénique + patient jeune: greffe cardiaque en
urgence ?
En attendant: assistance cardiaque externe (type CEC) ou
interne (type ventriculaire)
Contre indication absolue aux BB, et autres hypotenseurs sauf
diurétiques de l’anse
![Page 38: Cardiologie –D4 2017-2018 Laurent SABBAH](https://reader035.vdocuments.mx/reader035/viewer/2022062500/62af402303d331290a3a4158/html5/thumbnails/38.jpg)
Question 11
Elle est finalement stabilisée et est par la suite suivie
régulièrement en cardiologie avec une dyspnée chronique stade
2-3 de la NYHA sous traitement médicamenteux classique.
Quelles sont les classes médicamenteuses devant figurer sur
son ordonnance initiale à la sortie de l’hospitalisation
précédente ?
A. antagonistes des récepteurs à l’angiotensine 2
B. inhibiteurs de l’enzyme de conversion
C. anti aldostérone
D. diurétiques de l’anse
E. bétabloquants
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Réponse Q11 : B-D-E – 20 points
Elle est finalement stabilisée et est par la suite suivie
régulièrement en cardiologie avec une dyspnée chronique stade
2-3 de la NYHA sous traitement médicamenteux classique.
Quelles sont les classes médicamenteuses devant figurer sur
son ordonnance initiale à la sortie de l’hospitalisation
précédente ?
A. antagonistes des récepteurs à l’angiotensine 2
B. inhibiteurs de l’enzyme de conversion
C. anti aldostérone
D. diurétiques de l’anse
E. bétabloquants
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Commentaires Q11
Cardiopathie systolique avec insuffisance cardiaque chronique
stade >2
1- IEC +BB+ diurétiques de l’anse.
Contrôle (1 mois) et majoration du traitement si échec)
2-AA2 seulement si intolérance aux IEC
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Question 12
Que peut on lui proposer en cas de persistance d’un stade 2
sous ce traitement, en cas de rythme sinusal à 80 /mn ?
A. ajout d’un ARA2
B. ajout d’un diurétique thiazidique
C. ajout d’un anti aldostérone
D. ajout d’Ivabradine
E. ajout de Digoxine
![Page 42: Cardiologie –D4 2017-2018 Laurent SABBAH](https://reader035.vdocuments.mx/reader035/viewer/2022062500/62af402303d331290a3a4158/html5/thumbnails/42.jpg)
Réponse Q12 : C – 20 points
Que peut on lui proposer en cas de persistance d’un stade 2
sous ce traitement, en cas de rythme sinusal à 80 /mn ?
A. ajout d’un ARA2
B. ajout d’un diurétique thiazidique
C. ajout d’un anti aldostérone
D. ajout d’Ivabradine
E. ajout de Digoxine
![Page 43: Cardiologie –D4 2017-2018 Laurent SABBAH](https://reader035.vdocuments.mx/reader035/viewer/2022062500/62af402303d331290a3a4158/html5/thumbnails/43.jpg)
Commentaires Q12
Si échec de ce traitement: ajout d’anti aldostérone
Peuvent être prescrits d’emblée seulement si SCA ST+ avec
FEVG <40 et ou OAP initial.
Ivabradine si échec de ce nouveau traitement
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Question 13
Une resynchronisation cardiaque est envisagée : quelles en sont
les conditions idéales?
A. bloc de branche droit
B. bloc de branche gauche
C. fibrillation atriale
D. rythme sinusal
E. fevg <40%
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Réponse Q13 : B-D – 20 points
Une resynchronisation cardiaque est envisagée : quelles en sont
les conditions idéales?
A. bloc de branche droit
B. bloc de branche gauche
C. fibrillation atriale
D. rythme sinusal
E. FEVG <40%
![Page 46: Cardiologie –D4 2017-2018 Laurent SABBAH](https://reader035.vdocuments.mx/reader035/viewer/2022062500/62af402303d331290a3a4158/html5/thumbnails/46.jpg)
Commentaires Q13
Conditions pour une resynchronisation:
1-Echec du traitement médicamenteux maximal, FEVG <35 %
2-BBG
3-Sinusal
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Question 14
Que lui associer systématiquement ?
A. digoxine
B. défibrillateur automatique implantable
C. régime sans sel strict
D. réadaptation à l’effort
E. anti vitamine K
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Réponse Q14 : B-D – 20 points
Que lui associer systématiquement ?
A. digoxine
B. défibrillateur automatique implantable
C. régime sans sel strict
D. réadaptation à l’effort
E. anti vitamine K
![Page 49: Cardiologie –D4 2017-2018 Laurent SABBAH](https://reader035.vdocuments.mx/reader035/viewer/2022062500/62af402303d331290a3a4158/html5/thumbnails/49.jpg)
Commentaires Q14
Indication systématique du DAI en prévention primaire si FEVG
<35 % : CRT D: cardiac resynchronisation therapy defibrillator
Régime peu sale, sans sel si poussée
Réadaptation cardiaque en externe à l’effort
Pas de Digoxine sauf si stade terminal, échec de tous les
traitements …
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Question 15
En cas de persistance d’une dyspnée d’effort stade 2-3 de la NYHA
sous LASILIX 40, ALDACTONE 25, RAMIPRIL 10, CARDENSIEL 10,
qu’auriez vous pu proposer comme autre traitement
médicamenteux si la FC était de 75/mn ?
A. PROCORALAN en plus du CARDENSIEL
B. PROCORALAN à la place du CARDENSIEL
C. ajout de SACUBITRIL/VALSARTAN
D. arrêt du RAMIPRIL puis mise sous SACUBITRIL /VALSARTAN
E. ajout d’un ARA2
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Réponse Q15 : A-D – 20 points
En cas de persistance d’une dyspnée d’effort stade 2-3 de la
NYHA sous LASILIX 40, ALDACTONE 25, RAMIPRIL 10,
CARDENSIEL 10, qu’auriez vous pu proposer comme autre
traitement médicamenteux si la FC était de 75/mn ?
A. PROCORALAN en plus du CARDENSIEL
B. PROCORALAN à la place du CARDENSIEL
C. ajout de SACUBITRIL/VALSARTAN
D. arrêt du RAMIPRIL puis mise sous SACUBITRIL /VALSARTAN
E. ajout d’un ARA2
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Commentaires Q15
Complications post greffe: celles de la chirurgie (médiastinite..)
Rejet aigu ou chronique (athérome du greffon)
Celles du traitement I-supp et CTC .
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Insuffisance cardiaque
2017
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RP: cardiomégalie
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OAP
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Insuffisance cardiaque
Insuffisance cardiaque
diastolique
Insuffisance
cardiaque systolique
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Causes de l’insuffisance
cardiaque• Toutes les maladies cardiaques peuvent y évoluer
• IC systolique: baisse du débit cardiaque (FEVG)
• Cardiopathie ischémique,
– Cardiopathie dilatée
– Etc…
• IC diastolique: trouble du remplissage cardiaque, FE Nle
– HTA
– CMH
– Etc…
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BNP HAS 2013
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PM de re synchronisation
+ DAI
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68
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Contre indications à la greffe
cardiaque
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Greffe cardiaque