CARDIOLOGIE I NURSING IN CARDIOLOGIE COMPEENTE SPECIFICE C1.Analizeaza semnele si simptomele specifice afectiunilor cardiovasculare. C2.Identifica problemele de dependenta si stabileste diagnosticele de ingrijire(nursing)la pacientii cu afectiuni cardiovasculare. C3.Elaboreaza planul de ingrijire(nursing) C4.Aplica interventiile proprii si delegate C5.Evalueaza rezultatele ingrijirilor aplicate ANATOMIA l FIZIOLOGIA APARATULUI CARDIOVASCULARAparatul cardiovascular cuprinde inima i vasele (arterele, venele, capilarele i limfaticele).Inima este un organ musculo-cavitar. Pereii si sunt alctuii din miocard, pericard i endocard. Miocardul este format dintr-o reea de fibre musculare. El este mai gros la nivelul ventriculului stng. Pericardul este situat pe faa extern a miocardului i are rol protector. nvelete inima, o protejeaz i o fixeaz de organele din jur. Endocardul nvelete miocardul pe faa sa intern, adic nspre cavitile inimii. Este constituit dintr-o foi seroas care se continu i n vase.Cavitile inimii sunt alctuite din patru cmrue: dou superioare numite atrii (drept i stng) i dou inferioare numite ventri culi (drept i stng). Sistemul de comand al inimii este format dintr-o serie de noduli (esut muscular embrionar). Sistemul de comand al inimii este autoexcitabil i bun conductor al impulsurilor. Circulaia mare sau sistemic ncepe din ventriculul stng, se continu prin aort i ramurile ei, conducnd sngele oxigenat n ntreg organismul. Sngele de la nivelul esuturilor ncrcat cu CO, este colectat de numeroase vene care n final formeaz cele dou vene cave (superioar i inferioar) ce se vars n atriul drept. Circulaia mic sau pulmonar ncepe n ventriculul drept, se continu cu artera pulmonar care duce sngele de tip venos (ncrcat cu COa) la plmni unde se oxigeneaz i de unde prin venele pulmonare ajunge n atriul stng, apoi n ventriculul stng, unde ncepe circulaia mare. Funciile aparatului cardiovascular sunt urmtoarele: transport sngele de la inim ctre periferie, esuturi i invers; transport substane nutritive de la organele de absorbie intestinal la organe i esuturi; transport medicamentele de la poarta de intrare n restul organismului; transport produsele de metabolism de la esuturi i organe ctre organele de excreie. Reglarea funciei aparatului cardiovascular Se face de ctre: Sistemul nervos central prin sistemul nervos simpatic i parasimpatic. Simpaticul este accelerator al funciilor cardiovasculare, determin tahicardie, vasoconstricie i creterea tensiunii arteriale. Parasimpaticul este inhibitor fiind bradicardizant, vasodilatator i determin scderea tensiunii arteriale. Sistemul neuroendocrin n special prin tiroid, hipofiz i glanda suprarenal. Substanele care rezult n urma metabolismului (n special substanele acide); Efortul psihic sau fizic impus de activitatea cotidian. Explorarea funcional a aparatului cardiovascular se face separat pentru inim i vase, folosind urmtoarea schem: examen clinic (subiectiv i obiectiv); examinri paraclinice: examenul radiologic, electrocardiogram (ECG), probe biochimico-umorale; explorri n condiii de efort dozat; explorri morfologice: puncii pericardice, biopsii vasculare etc. EXPLORAREA FUNCTIONALA A INIMII EXAMEN CLINIC Anamneza.: Se fac investigaii asupra antecedentelor heredocolaterale interesndu-ne de boli ca hipertensiunea arterial, obezitatea, diabetul zaharat, accidente vasculare, mori subite etc. Antecedente personale: Se insist asupra reumatismului acut, alte boli infecto-contagioase sau neinfecioase, precum i asupra mediului n care triete i muncete persoana respectiv. Istoricul bolii : va fi amnunit, consemnndu-se momentul cnd s-au evideniat primele semne de suferin, evoluia simptomelor, etap cu etap, dac exist i cnd au aprut semne de decompensare cardiac. Se va insista asupra simptomelor funcionale (durere, palpitaii, dispnee), condiiile n care survin, relaia lor cu activitatea profesional, cu factorii de mediu i meteorologici. Semne si simptomein bolile cardiovasculare Dispneea are 2 componente: una subiectiva(senzatie de sufocare), una obiectiva(modificari ale respiratiei din punct de vedere al frecventei,amplitudinii,ritmului) In bolile cardiace dispneea are caracter mixt(inspirator si expiratori si este polipneica. Dispneea poate fi: 1.Dispnee de efort Este confirmata in raport cu toleranta proprie la efort.Este proportional cu efortul,dureaza tot timpul desfasurarii efortului,dispare(se remite) la repaus.Este progresiva(apare la eforturi din ce in ce mai mici) 2.Dispnee de repaus este permanenta,se intensifica la eforturi mici,obliga pacientul la ortopnee Ortopneea este o forma cronica de dispnee de repaus care oblige bolnavul la pozitie sezanda perioada indelungata,rareori se accentueaza noaptea,bolnavul fiind obligat sa doarma cu capul pe masa sau in fotoliu. Dispnee paroxistica se manifesta ca astmul cardiac sau EPA.Intre cele 2 manifestari este diferenta de intensitate. Mecanismul principal de producer e a dispneei este staza pulmonara.Staza veno-capilara de la nivelul pulmonului-determina transudat(trecerea lichidului in interstitiu pulmonar care va determina scaderea compliantei(elasticitatea) pulmonaredispnee. Cianoza cardiaca este de tip periferic,apare la nas,buze,degete,uneori la pavilionul urechii spre deosebire de cianoza din bolile pulmonare cronice unde cianoza este de tip central. Palpitatiile sunt percepute constient de pacient ca batai ale inimii prea puternice sau prea slabe.Apar si la persone sanatoase la efort,emotii ,exces de excitant(cafea,alcool) Bolnavul le descrie ca o bataie puternica, sau o bataie urmata de o pauza, sau cu senzatie de falfaire sau rotire.Se diagnosticheaza pe baza datelor clinice si ale EKG-uluiaritmie. Anamneza trebuie sa stabileasca: caracterul regulat sau nu al palpitatiilor; inceputul si sfarsitul care poate fi brusc sau treptat, frecventa cardiaca in timpul accesului, conditii de aparitie, simptome care il insotesc:durere, transpiratii, ameteli; daca inceteaza la manevrele vagale( sunt manevre prin care se incearca influentarea nervului vag: compresia globilor ocular, niciodata pe cornee timp de 20-30 de secunde;compresiune sinocarotidiana dreapta la nevoie stanga, eventual alternative, niciodata simultan. DUREREA are aspect clinice si mecanisme de producere diferite. Tipuri de durere: Durere coronariana( anginoasa)- este determinate de tulburari de irigatie coronariana( arterele coronare sunt obstruate de placi de atherom, teritoriul este ischemiat si apare durerea) Claudicatie intermitenta- determinate de ischemia periferica a unui membru inferior( cladicare=schiopatare), are character de crampa in molet, uneori in coapsa.Apare in arterita, si la efortul de mers, cedeaza la repaus Ingrijiri cu rol propriu : mers in limita impusa de durere incaltaminte lejera sosete fara elastic, fara centuri foarte stramte igiena picioarelor( spatii interdigitale) unghii taiate drept indepartarea calozitatilor protejarea degetelor de traumatisme evitarea expunerilor la frig, dar si la temperaturi ridicate bolnav in repaus Rol delegat: vasodilatatoare periferice: Pentoxifilin Nitroglicerina sublingual Instruirea pacientului asupra semnificatiei durerii a modului de prevenire si control a factorilor favorizanti si de risc. Edemele Edemul cardiac este initial periferic cu aparitie in zona maleolara a membrelor inferioare si progreseaza treptat( ca iradiere si volum).Este un edem dur, rece, lasa godeu si este asociat cu cianoza. In fazele avansate se generalizeaza si impreuna cu colectiile seroase formeaza anasarca. Edemele apar dupa o retentie de cativa litri de lichide( 4-6 l ) Ingrijiri cu rol propriu: cantarire zilnica si bilant hidric pozitie care sa previna accentuarea edemului evaluarea zilnica a tegumentelor si edemelor alimentatia cu supliment de K si regim hiposodat Rol delegat: diuretice Alte semne si simptome: astenia fizica febra( infarct, endocardite) cefalee( HTA)- care este pulsatila, predominant occipitala si bitemporala tulburari de diureza( oligurie in perioada de formare a edemelor, si nicturie in insuficienta cardiaca congestiva) tulburari digestive ( inapetenta, greturi, varsaturi, balonare, dureri abdominal, uneori tulburari de transit) hepatalgii determinate de medicatie si de irigarea defectuoasa si de congestia vaselor mezenterice tulburari auditive( tinitus- tiuit sau pocnituri in urechi) tulburari de vedere( muste zburatoare, hemianopsie- pierderea complete sau partial a vederii, cecitate) epistaxis( HTA) tulburari de somn lesin si sincopa Examenul obiectiv Se ncepe cu inspecia general a bolnavului, cu atenie asupra tegumentelor i a regiunii precardiace. Se observ eventuala cianoz a buzelor, a piramidei nazale sau a unghiilor (cauzat de tulburarea hematozei). Se face percuia inimii i a plmnilor, palparea regiunii precardiace i a ocului apexian. Se caut cu atenie edemele n prile declive (gambe, regiunea lombar). Se examineaz abdomenul, viscerele abdominale (ficatul, splina, care pot s fie mrite n bolile cardiace decompensate). Se observ turgescena venelor jugulare. Se determin frecvena cardiac, ocul apexian i tensiunea arterial. Frecvena cardiac se determin la artera radial, att n decubit dorsal, ct i n ortostatism. In mod normal frecvena cardiac este de 6080/minut. Cnd valorile cresc peste 80/min vorbim de tahicardie, cnd scad sub 60/min vorbim de bradicardie. In ortostatism frecvena cardiac este mai mare cu circa 10 bti pe minut. ocul apexian Se percepe n spaiul V intercostal stng pe linia medioclavicular. n mod normal are acelai ritm i frecven cu pulsul radial. n mod patologic sincronismul dispare, ca n aritmia complet sau fibrilaia atrial. Pulsul venos. Se determin mai des la venele jugulare unde se poate nregistra i grafic sub numele jugulogram. Se efectueaz n scop diagnostic n cazul unor leziuni cardiace: valvulopatii tricuspidiene, comunicare interatrial etc. Tensiunea arterial Este presiunea sub care sngele circul n artere. Este o tensiune maxim sau sistolic i una diastolic sau minim. Tensiunea arterial minim n mod fiziologic este jumtate plus 1 din tensiunea arterial maxim. Ea se mrete n funcie de rezistena periferic a vaselor, ceea ce explic creterea ei n unele afeciuni renale. n hipertensiunea arterial, tensiunea diastolic este jumtate plus 2 sau chiar 3 din tensiunea sistolic. Tensiunea arterial maxim este determinat de fora de contracie a miocardului, de debitul sistolic, de vscozitatea sngelui i de volumul de snge circulant. Ea scade n infarctul miocardic deoarece acesta scade brusc fora de contracie a miocardului, ct si debitul sistolic. Crete uor n hipertiroidismul incipient datorita creterii volumului de snge circulant i a debitului sistolic din cadrul acestei boli. Dup datele O.M.S. se consider hipertensiune arterial Atunci cnd o persoan prezint la dou examinri, efectuate la interval de cteva minute, valori mai mari de 160 mm Hg maxima cu 95 mmHg minima, pentru persoane peste 30 de ani i 150 mm Hg cu 90 mm Hg pentru persoane sub 30 de ani. Valorile tensiunii arteriale cresc treptat pn la vrsta de 60 - 65 ani dup care au tendina de scdere. Este bine ca tensiunea s se determine n postur ortostatic i clinostatic. In condiii fiziologice, n ortostatism, T.A. crete cu 810 mm Hg; Nemodificarea valorilor tensiunii arteriale n ortostatism sau scderea lor sunt caracteristice sindromului ortostatic care se manifest prin ameeli la trecerea din decubit n ortostatism. Tensiunea diferenial Este diferena ntre tensiunea arterial maxim i tensiunea arterial minim. Cu ct are valoare mai mic, cu att prognosticul este mai sever, deoarece semnific scderea forei de contracie a miocardului din cauza unor boli miocardice. Scderea brusc a tensiunii arteriale sistolice semnific o suferin miocardic grav, mai des infarct. Pentru a obine valoarea ct mai real a tensiunii arteriale se msoar de dou ori consecutiv la intervale de cteva minute i se va face o medie care va fi valoarea exact. Tensiunea arterial medie Este tensiunea care se obine prin puncionarea arterei. Are avantajul c valoarea ei este mai fix, mai constant i mai puin variabil cu factorii emoionali. Prezint dezavantajul c determinarea ei pe cale sngernd este costisitoare i greoaie. Ea se determin foarte rar n activitatea practic. Are mai mult valoare tiinific. EXPLORRI PARACLINICE Explorri biochimico-umorale. Se efectueaz individual n funcie de fiecare caz n parte urmtoarele examinri: examenul urinei, frotiul faringian, V.S.H., glicemia, colesterolemia, lipidemia, fi- brinogenul, ureea, ionograma, creatinina, ASLO, hemocultura. Frotiul faringian poate evidenia streptococul (3-hemolitic, agentul patogen al reumatismului. Transaminazele sunt prezente n primele zile dup declanarea infarctului miocardic. V.S.H. crescut indic adesea evolutivitatea bolilor de origine reumatismal. Scderea V.S.H. la o persoan eu o boal de inim semnific adesea o insuficien cardiac. ASLO peste 330 U indic adesea reumatismul acut. Determinarea timpului de apnee Ofer date preioase asupra funciei cardio-respiratorii. Fiziologic, valoarea apneei este de 20 de secunde dup expiraie i 3040 de secunde dup inspiraia profund. Valorile patologice sczute apar n tulburrile funcionale pulmonare i reducerea minut-volumului cardiac. Valorile obinute snt n funcie de gradul de cooperare a bolnavului. Explorarea radiologic Este obligatorie la fiecare bolnav cardiac. Radioscopia inimii Evideniaz forma, dimensiunile, mobilitatea, contraciile i raporturile inimii cu organele vecine. Teleradiografia Este radiografia cu distana focar-film de 1,5-2 m; se efectueaz n faz de apnee. Este valoroas pentru controlul evoluiei bolilor de inim. Radiokimografia Evideniaz pulsaiile inimii i ale vaselor mari. Angiocardiografia Evideniaz cavitile cardiace i ale marilor vase prin introducerea n sngele circulant a unor substane de contrast - iod hidrosolubil - care nlocuiete pentru o scurt perioad sngele din cavitile explorate, fiind pus n eviden fie prin radiografii simple sau n serie (angiocardiografie clasic), fie prin radiocinematografie (cinecardioangiografie). Aceasta din urm asigur i analiza activitii cardiace i circulatorii. Ca substan de contrast se utilizeaz Odiston 75%, Omnipac sau Ultravist. Pregtirea bolnavului O importan deosebit are pregtirea psihic a bolnavului, la care asistenta trebuie s contribuie din plin. n preziua examenului se determin grupa sanguin, ureea i creatinina din snge i funciile hepatice i se ncepe linitirea bolnavului cu substane tranchilizante. Examinarea se face pe nemncate. Cu o jumtate de or naintea administrrii substanei de contrast, bolnavul va primi o fiol de mialgin i una de romergan. Bolnavul va fi legat n circuitul electrocardiografului, al oximetrului i al tensiografului pentru a fi sub monitorizare n tot timpul examinrii. Testarea sensibilitii la iod se face dup metoda obinuit. Introducerea substanei de contrast n torentul circulator se poate face ntr-o ven periferic, ns rezultate bune se obin prin injectarea direct, n vena cav superioar sau inferioar n cursul unui cateterism cardiac drept sau chiar n atriul drept, sau prin sistemul arterial n ventriculul stng i artera aort, angiocardiografia fiind de obicei manopera final a cateterismului cardiac . Cantitatea de substan de contrast la adult n medie este de 40 ml ns asistenta se va ghida la pregtirea materialelor dup calculele efectuate de medic. Injectarea se va face relativ rapid, cte 10 ml substan/secund, pentru a nu dilua substana de contrast peste msur cu snge. n urma injeciei rapide, substana de contrast poate provoca valuri de cldur, cefalee, congestia feei, tuse, dispnee, care decele mai multe ori se amendeaz spontan, ns cteodat se ivete necesitatea unor msuri energice de reanimare. La pregtirea instrumentelor i materialelor, asistenta va ine cont i de aceast posibilitate. Readucerea bolnavului n salon se va face cu patul rulant sau cu targ. El rmne sub supraveghere atent n urmtoarele 24 de ore. Dac abordarea sistemului vascular s-a fcut pe cale arterial (artera femural) acesta va fi prevzut cu un pansament compresiv i supravegheat cu atenie pn n ziua urmtoare. Carboangiocardiografia A nlocuit substana de contrast cu C02 care este lipsit de orice risc. Prin aceast metod se face diagnosticul diferenial ntre pericardite i miocardite. Scintigrafia cardiac Indic ariile infarctizate. Urmrirea n timp ofer date utile asupra extinderii necrozei i a dinamicii acesteia. Radiocardiografia Se folosete pentru investigarea hemodinamicii endocavitare i a circulaiei pulmonare. ELECTROCARDIOGRAMA** nregistrarea grafic a rezultantei fenomenelor bioelectrice din cursul unui ciclu cardiac. E.C.G. este o metod de investigaie extrem de preioas n diagnosticul unei cardiopatii n general, n suferinele miocardo-coronariene n special, i totodat este o metod de a recunoate o boal de inim care evolueaz clinic latent, cnd se efectueaz E.C.G.-ul de efort. REINEI. Ea este interpretat ntotdeauna de medic n lumina datelor clinice, nregistrarea electrocardiogramei se face cu aparate speciale numite electrocardiografe, de diferite tipuri. Legtura ntre bolnav i aparat se face printr-un cablu bolnav". La extremitatea distal a cablului sunt ataate plcuele metalice - electrozii (n numr de 10) necesari pentru nregistrarea a 4 derivaii standard i unipolare i 6 precordiale (VrV6). Tensiunile bioelectrice produse de miocard sunt interceptate cu ajutorul electrozilor, transmise la aparat prin cablu, amplificate i nregistrate sub forma unei diagrame numit electrocardiogram. nscrierea curbelor electrice se face pe hrtie special care are imprimat un sistem de coordonate. Pe orizontal este reprezentat timpul, pe vertical amplitutidinea semnalelor bioelectrice. n practica curent se nregistreaz pe electrocardiogram 12 derivaii (conduceri): 3 derivaii bipolare notate DI, DII, DIII; 3 derivaii unipolare de membre notate aVR, aVL, aVF 6 derivaii precordiale notate V1, V2, V3, V4, V5, V6. n majoritatea unitilor sanitare nregistrarea electrocardiogramei se face cel mai frecvent cu ajutorul electrocardiografului 3 NEK-1, aparat construit pe baz de semiconductoare moderne. Construcia aparatului permite folosirea lui nu numai n practica clinic curent zilnic, ci i pentru cercetri tiinifice. nregistrarea E.C.G. cu electrocardiograful 3 NEK-1 1. Pregtirea bolnavului Se pregtete bolnavul din punct de vedere psihic pentru a nltura factorii emoionali Se transport bolnavul n sala de nregistrare, de preferin cu cruciorul, cu 10-15 min. nainte de nregistrare Aclimatizarea bolnavului cu sala de nregistrare Bolnavul va fi culcat comod pe patul de consultaii i va fi rugat s-i relaxeze musculatura.2. Montarea electrozilor pe bolnav Se monteaz pe prile moi ale extremitilor plcile de metal ale electrozilor. Sub placa de metal a electrozilor se aaz o pnz nmuiat ntr-o soluie de electrolit (o lingur de sare la un pahar de ap) sau past special pentru electrozi. Cei 10 electrozi (4 pentru membre i 6 precordiali) se fixeaz pe bolnav n felul urmtor: -montarea electrozilor pe membre: rou = mna dreapt galben = mna stng verde = picior stng negru = picior drept V1 = spaiul IV intercostal, pe marginea dreapt a sternului V2 = spaiul IV intercostal, pe marginea stng a sternului V3 = ntre V2 i V4 V4 = spaiul V intercostal stng pe linia medioclavicular (apex) V5 = la intersecia de la orizontala dus din V4 i linia axilar anterioar stng V6 = la intersecia dintre orizontala dus din V4 i linia axilar mijlocie stng. ATENIE! Aplicarea cu foarte mare precizie a electrozilor, respectnd toate indicaiile prescrise, garanteaz o nregistrare corect i fr artefacte.3.Pregtirea aparatului Aparatul va fi legat la prize de mpamntare 4.Verificarea poziiei corecte a butoanelor i clapelor 5.Punerea in functiune a aparatului In aceste condiii aparatul poate fi pus n funciune cu ajutorul clapei 3 n poziia Apsat" verificndu-se scala- indicator de funcionare (4) care trebuie s indice zona verde a scalei instrumentului. Dup 3-5 minute de stabilizare a funcionrii se poate trece la testarea aparatului 6.Testarea aparatului(inregistrarea testului esalon) Clapa izolare pacient (8) Apsat (automat se ilumineaz zona de nregistrare a penielor). Se apas sacadat (3-4 ori) pe butonul 1 mV - Test (9) n acelai timp clapa transport hrtie (2) poziia 25 Apsat". Dup cteva teste etalon (1 mV=10 mm) nregistrate se apas clapa-stop (1). Dac etalonarea nu este corespunztoare 10 mm deviaie nregistrat la fiecare apsare, se regleaz din butonul reglare amplitudine 10 (la canalul etalonat necorespunztor). Buton izolare pacient (8) poziia neapsat (se stinge iluminarea zonei de nregistrare a penielor) 7. nregistrarea electrocardiogramei DI DII DIII Buton (11) Comutator canale poziiile l-l l-lII Buton (8) Izolare pacient poziia apsat (se ilumineaz zona de nregistrare) Dac este necesar, buton (13) Reglare linie izoelectric" (se regleaz poziia acelor inscriptoare). Buton (8) izolare pacient-readus n poziie neapsat (se stinge iluminarea zonei de nregistrare). Se pornete nregistrarea apsnd clapa transport-hrtie 25 (2); (se stinge iluminarea zonei de nregistrare); n mod obinuit se nregistreaz cteva revoluii cardiace. Se oprete nregistrarea: Clapa (1) stop-apsat. 8. nregistrarea derivaiilor unipolare i precordiale Se rencepe procedura (vezi pct. 2-6 de la etapa anterioar) mutnd butonul comutator canale (11) pe rnd n poziiile: aVR aVL aVF V1 V2 V3 V4 V5 V6 9. Terminarea nregistrrii Dup terminarea nregistrrii: Butonul (11) Comutator canale se readuce n poziia T (Test). Se scoate din funciune aparatul prin trecerea clapetei 3 n poziia neapsat. Se ndeprteaz electrozii de pe pacient. 10. Notarea electrocardiogramei Asistenta noteaz pe electrocardiogram: numele, prenumele pacientului, vrsta, nlimea, greutatea; menioneaz medicaia folosit; data i ora nregistrrii; viteza de derulare; semntura celui care a nregistrat. INTERPRETARE Pe o electrocardiogram normal definim: Unde - convenional numite P, Q, R, S, T, U. Segmente - distana dintre dou unde (PQ) (ST). Intervale - unda + segment (PQ cuprinde unda P + segmentul PQ), (QT cuprinde unda QRS + segmentul ST + unda T), (TP - linia izoelectric). ntre dou cicluri cardiace se nregistreaz Linia potenial (linia izoelectric). Undele situate deasupra liniei izoelectrice sunt pozitive, cele care se gsesc dedesubtul ei sunt negative. Intervalul PQ se msoar de la nceputul undei P i corespunde timpului n care stimulul strbate atriile de la nodul sinusal Keith-Flack pn la nodul atrio-ventricular (Aschoff-Tawara). Timpul de conducere a stimulului de la atriu la ventriculi (normal' 0,12 -0,21). Unda P i segmentul PQ reprezint expresia electric a activitii atriilor. Undele QRS, segmentul ST i unda T reprezint expresia electric a activitii ventriculare. Fonocardiograma Reprezentarea grafic a zgomotelor produse n cursul unui ciclu cardiac. Ea este o metod adjuvant n precizarea diagnosticului i, mai ales, n recunoaterea ritmurilor n trei timpi, a galopului n special i n diferenierea suflurilor cardiace. Ea nu poate nlocui ascultaia inimii, ci o completeaz. Zgomotele cardiace sunt captate de un microfon special cu cristal piezoelectric care le transform n semnale electrice i dup filtrare i amplificare sunt nregistrate pe hrtie. Pregtirea i poziia bolnavului sunt la fel ca n cazul E.C.G. nregistrarea fonocardiogramei se face la focarele clasice de auscultaie ale cordului Concomitent se nregistreaz E.C.G. spre a avea indice de referin asupra timpului i duratei '"enomenului acustic nregistrat. Cateterismul cardiac Examen efectuat n scopul msurrii presiunilor existente n interiorul cavitilor cardiace i ale principalelor vase care pornesc de la ele. Cateterismul permite calcularea, de asemenea, a debitului cardiac i ne indic volumul de snge pe care inima l trimite n fiecare minut n vase (n medie 5 I). Este nsoit adesea de un examen radiologic al cavitilor cardiace (angiografie) sau al arterelor care alimenteaz inima (coro- narografie). ntr-adevr, numeroase afeciuni cardiace, care privesc n special valvele i muchiul cardiac, sunt nsoite de modificri de presiune n interiorul cavitilor inimii. Prin cateterismul cardiac, medicul poate trata cu precizie anumite afeciuni, de exemplu, poate interveni asupra anumitor tipuri de leziuni ale arterelor coronariene sau poate dilata ngustrile valvelor. Atunci vorbim despre un cateterism intervenional.Tehnica Cateterismul cardiac const n realizarea diferitelor msurtori cu ajutorul unui tub fin de plastic (cateter), cu diametrul variabil ntre 1,5 i 2,5 mm, unde o extremitate este cuplat la un aparat numit manometru, iar cealalt extremitate este prevzut cu un orificiu, transmind unda de presiune existent n vase sau n cavitile cardiace.Pregtirea i derularea practic Cateterismul cardiac necesit spitalizare. Pacientul trebuie sa fie nemncat cu o zi naintea examenului, s nu fi but sau fumat n respectiva perioad de timp. Pentru a preveni riscurile hemoragiei, tratamentul cu medicamente anticoagulante sau pe baz de aspirin (fluidifiantal sngelui) trebuie diminuat sau suspendat temporar n msura n care este posibil. Medicul se informeaz deci asupra tratamentului administrat pacientului care urmeaz a fi supus acestui tip de examen. De asemenea, i prescrie analize ale sngelui, n special determinarea grupei sanguine, a Rh-ului, hemoleucogram i teste de coagulare. naintea examenului, asistenta medical l invit pe pacient s se dezbrace i s se aeze n poziia lungit pe masa de radiologie. Ea rade i dezinfecteaz cu ajutorul unei soluii antiseptice zona corespunztoare vasului n care va fi introdus cateterul (ntr-o arter, pentru investigarea prii stngi a inimii, ntr-o ven pentru investigarea prii drepte); n general, este aleas zona axilar, mai rar o zon de pe bra. Asistenta medical plaseaz electrozii pentru ECG astfel nct s poat asigura un control permanent al activitii inimii n timpul desfurrii procedurii. Medicul injecteaz apoi un produs farmacologic, care anesteziaz local regiunea. Dac pacientul este un copil, medicul va practica o anestezie general uoar. Radiologul introduce cateterul n vena sau artera aleas i l ghideaz pn la inim, sub control radiografic, urmrindu-i progresia i verificndu-i poziia pe un ecran de control. Cnd cateterul a ajuns n locul dorit, medicul efectueaz msurarea diferenelor care survin sub nregistrare ECG. Dup ce a terminat de fcut observaiile, medicul retrage cateterul din vas. Plaseaz apoi un pansament local, dup ce a comprimat zona punciei. Examenul dureaz ntre 30 de minute i o or i 30 de minute, n funcie de rezultatele pe care medicul dorete s le obin. Dup un cateterism cardiac, cnd cateterul a fost introdus ntr-o ven, pacientul trebuie s se odihneasc timp de cteva ore; n schimb, dac a fost introdus ntr-o arter din zona inghinal sau axilar, pacientul trebuie s stea n poziia culcat timp de 24 de ore, pentru a se evita riscurile hemoragiei locale.Efecte secundare Efectele secundare sunt rare i, n general, nesemnificative: un mic hematom n locul n care a fost introdus cateterul, reacii alergice trectoare. Complicaiile, cardiace sau he- moragice, survin n mod excepional i nu sunt urmate niciodat de consecine grave.De reinut Cantitatea razelor X la care organismul este expus n timpul acestui examen este mic. Fr excepie, el nu se practic la femeia nsrcinat, din cauza riscurilor pe care aciunea razelor X le-ar putea reprezenta pentru ft. Este obligatorie efectuarea unui test de sarcin nainte de acest examen oricrei femei de vrst fertil, care nu a folosit metode contraceptive i ar putea fi nsrcinat. Dac acest examen este urmat de o angiografie, injecia cu produsul de contrast iodat poate provoca o reacie alergic, caracterizat mai ales prin greuri, vrsturi, erupii cutanate sau chiar o scdere a tensiunii arteriale. Medicul se va asigura deci c pacientul nu a prezentat niciodat alergii (astm, eczeme, alergie la iod). n acest caz, el poate prescrie un tratament antialergic, care trebuie urmat cu regularitate n zilele ce preced angiocar- diografia. n acest caz, pacientul nu trebuie s se mire c va simi ostare uoar de somnolen. La persoanele care sufer de insuficien renal se impun, de asemenea, msuri de precauie, printre care, consumul de lichide din abunden n zilele precedente i ulterioare examenului. Medicul va prescrie acestora n mod curent analizele care privesc funcia renal: ureea i creatinina. Rezultatele sunt cunoscute chiar n aceeai zi sau n ziua urmtoare, dup citirea i analizarea curbelor de presiune i a eventualului film radiologic. Determinarea masei sanguine circulante Se face prin metoda dilurii coloranilor n snge sau cu izotopi radioactivi. Pregtirea Se explic bolnavului tehnica pentru a nu fi emoionat.bolnavului Injectarea substanei I se injecteaz pe cale intravenoas substana steril colorant (de preferat albastru Evans n soluie 0,5% 4 mg/kilocorp). Recoltarea sngelui Dup 10 minute se recolteaz 10 ml snge pentru determinarea concentraiei colorantului prin electrofotometrie. Rezultatul obinut se raporteaz la valoarea hematocritului pentru a obine /olumul sngelui circulant, care la brbai este de 1/12 din greutatea corporal, iar a femei 1/13. Determinarea timpului de circulaie (T.C.). Perioad de timp (n secunde) n care o substan parcurge un segment vascular. Durata timpului de circulaie este n funcie de viteza de circulaie, de debitul cardiac, de volemie. Principiul determinrii const n introducerea n snge a unor substane test i detectarea lor (prin mijloace obiective i subiective) la o anumit distan de la locul de administrare unde apare o reacie caracteristic; se cronometreaz timpul necesar pentru parcurgerea distanei respective. Se poate determina timpul necesar pentru parcurgerea arborelui circulator n toat lungimea lui - timp de circulaie total", sau numai o poriune a lui - timp de circulaie parial".Pregtirea materialului Se pregtete materialul pentru puncie venoas (acele s fie ceva mai groase), substana folosit, ceasul-cronometru.Pregtirea bolnavului Se explic bolnavului tehnica pentru a-i ndeprta emoiile i pentru a colabora cu examinatorul. Bolnavul nu va mnca 2 - 3 ore nainte de nceperea examinrii Bolnavul va sta n repaus la pat 15 min. cmintea nu trebuie s provoace staza circulaiei venoase.Executarea tehnicii Se ncarc seringa cu substana folosit. Se face puncie venoas fr staz (dac nu este posibil se va atepta 30-40 s dup desfacerea garoului). Se injecteaz substana brusc. Se msoar timpul din momentul apsrii pe piston pn la apariia senzaiei caracteristice. Determinarea timpului de circulaie scoate n eviden insuficiena cardiac nc din faza incipient, ajut la diferenierea dispneii cardiace din insuficiena ventricular stng, de dispneea pulmonar. Determinarea presiunii venoase (P.V.) Se indic pentru explorarea funcional a ventriculului drept (cnd acesta devine insuficient, P.V. crete) i pentru evaluarea prognosticului insuficienelor cardiace (mai ales de tip drept). Se msoar la vena de la plic cotului. Se consider valori fiziologice cele cuprinse ntre 4 i 15 ml ap. Crete spre periferie i scade progresiv ctre inim.Tehnica de msurare. Persoana de examinat se afl n repaus de 15 min n decubit dorsal, fr pern. Presiunea venoas se determin cu ajutorul unui ac introdus n vena de la plic cotului i legat de un manometru cu ap (aparatul Claude). Se poate msura i dup efort (micri de flexie ale membrelor inferioare timp de 2 min). Crete dup eforturi n pericardite, insuficiena cardiac dreapt sau global. Scade n insuficiena cardiac periferic. EXPLORRI N CONDIII DE EFORT DOZAT (comune aparatului respirator i cardiovascular) Aceste probe sunt utile n primul rnd pentru c scot n eviden o serie de tulburri funcionale sau o insuficien funcional latent care nu apare dect atunci cnd persoana este supus la efort. Ele permit s se aprecieze capacitatea de adaptare la eforturi. Cu ajutorul lor se poate evalua efortul profesional de care este capabil persoana respectiv. Se pot aprecia i aptitudinile sportive ale persoanei de explorat. Probele de efort de durat scurt (Lian, Master, Schneider, Pachon-Martinet, Schellong). In practic se efecuteaz una din urmtoarele probe: 20 de genuflexiuni; proba scriei: urcat 25 de trepte (20 cm o treapt); 20 schimbri de poziie: din decubit dorsal n poziie eznd (cnd bolnavul are starea general alterat i este n pat, precum i atunci cnd durerile sau anchilozele articulaiilor genunchilor fac imposibil genuflexiunea). Tehnica. Persoana de examinat nu mnnc cu cel puin o or nainte, nu fumeaz cu 1/2 or nainte i este n repaus de 15 minute. nainte de a efectua oricare din aceste probe se determin frecvena cardiac, T.A., ECG i frecvena respiratorie. Se supune bolnavul la efortul ales, apoi se repet determinrile. In condiii normale: pulsul crete la 100 bti pe minut; T.A. maxim crete la 140160 mm Hg; frecvena respiratorie crete cu 23 respiraii pe minut; ECG se modific nesemnificativ sau nu se modific deloc. Aceste modificri dispar dup trei minute de la ncetarea efortului. n condiii patologice: aceste valori sunt mai mari i revin la cifra normal ntr-un timp cu att mai lung, cu ct gradul dereglrii neuro-vegetative cardiace este mai mare (peste 5 minute). Probele de efort sunt contraindicate cnd exist semne clinice nete de insuficien cardiovascular, la persoane peste 6570 ani, la cei cu stenoz aortic, angin pectoral de gravitate mare, infarctul miocardic recent, hipertensiunea arterial sever, tulburri de ritm cardiac (fibrilaie atrial cu ritm ridicat, extrasistole ventriculare polimorfe), tulburri de conducere intraventriculare majore, anevrismul ventricular i cardiomegalii importante. Probele funcionale respiratorii nu se efectueaz la persoane care prezint n sput bacilul Koch sau la cei cu hemoptizii. Efectuarea probelor de efort trebuie precedat de pregtirea psihic a bolnavului, n sensul c aceste probe nu sunt greu de efectuat i nu sunt nocive pentru bolnav. Pregtirea psihic a bolnavului cade n sarcina asistentei care ajut medicul la efectuarea practic a acestor probe. Probele de efort de durat lung Permit determinarea capacitii de efort a persoanei de examinat i implicit gradul capacitii sale funcionale, fiind de o mare utilitate n evaluarea capacitii de munc i n selecionarea sportivilor de performan. Se folosete cieloergometrul, covorul rulant sau alte tehnici similare ce supun ntregul organism, dar n mod deosebit aparatul cardiorespirator, la un efort dozat. In timpul efortului i dup ncetarea lui se urmresc o serie de parametri respiratori, cardiovasculari i umorali. Probele de efort lung se pot efectua n dou feluri: ori se pstreaz intensitatea efortului de la nceput (ales n funcie de efortul profesional i efortul de vrf al persoanei de examinat), ori pacientul este supus unui efort n trepte n care caz, din dou n dou minute, se mrete intensitatea efortului pn la limita capacitii (efort submaximal) cnd nu mai crete consumul de 02. Este important de reinut: cu ct consumul de 02 este mai mare, cu att capacitatea de efort a persoanei este mai mare. Conduita practic este urmtoarea: se consemneaz parametrii respiratori, cardiaci i umorali nainte de supunerea persoanei la efortul ales; se supune persoana la efortul ales i se urmrete desfurarea n mai multe faze a probei. Faza de demaraj dureaz 23 minute i se caracterizeaz prin creterea progresiv a valorilor funcionale evaluate nainte de efort, ceea ce nsemna c organismul nu se adapteaz spontan. Faza de echilibru steady state. Dup 23 minute de la nceputul efortului se realizeaz un echilibru funcional. Parametrii funcionali rmn la valori constante, avnd un caracter liniar. Aceasta semnific realizarea unei proporionaliti ntre intensitatea efortului prestat i valorile cardiorespiratorii. Faza de revenire (refacere). Dup ncetarea efortului valorile funcionale nu revin imediat la cifrele iniiale, ci numai dup 3 5 minute de la ncetarea acestuia. In acest interval se pltete ceea ce se numete datorie de O2 contractat n timpul efortului. Dac aceast perioad este mai lung (6810 minute), nsemn c organismul are de pltit o datorie mai mare de 02 dect a contractat n timpul efortului i ca atare are o capacitate funcional deficitar. La persoanele cu deficien cardiorespiratorie nu se realizeaz faza de echilibru, sau se realizeaz la un efort foarte mic sub 60 wai-secund, ceea ce semnific o capacitate funcional redus. Atingerea prestaiei funcionale limit a capacitii de efort se marcheaz prin stabilizarea consumului de 02, dup care chiar dac se mrete efortul, consumul de O, nu mai crete proporional, apar fenomene clinice de oboseal, dispnee, stare de disconfort, cnd proba trebuie abandonat. Pentru mrirea gradului de apreciere, proba de efort se poate modifica n felul urmtor: dup realizarea fazei de echilibru se mbogete aerul de inspirat cu O2 n proporie de 40% i se continu efortul nc dou minute, apoi se sintetizeaz efortul i se respir n aparat nc 10 minute urmrindu-se durata de recuperare. Dac valorile de O2, consumate n timpul efortului sunt egale, att n aerul obinuit, ct i n aerul mbogit cu O2, atunci persoana este sigur bine adaptat la efortul impus. Pentru a evalua capacitatea maxim de prestaie, se mrete efortul impus pn cnd consumul de O2, nu mai crete proporional cu efortul la care este supus persoana. In condiii fiziologice consumul de 02 nu mai crete la un efort de 150 wai-secund. In condiii patologice (afeciuni cardiorespiratorii), deficitul apare la eforturi care sunt cu att mai mici cu ct deficiena este mai profund. Se consider o adaptare bun dac n timpul efortului fizic impus, subiectul nu prezint tahicardie excesiv i nici o desaturare a sngelui n O2. Apariia tahicardiei, creterea consumului de O, n timpul respiraiei n aerul mbogit cu 02 (cu 10% sau mai mult) i desaturarea n Oa a sngelui arterial la un efort anume bine dozat arat c s-au depit posibilitile de prestaie ale aparatului cardiorespirator ale subiectului explorat pentru efortul respectiv i deci persoana respectiv nu este capabil s efectueze un efort energetic profesional egal cu cel impus de noi cu ocazia probei respective. EXPLORAREA FUNCIONAL A VASELOR PERIFERICE Vasele sunt reprezentate de artere, vene, capilare i limfatice. Arterele i venele pot fi mari, mijlocii i mici. Capilarele au doi poli: arterial i venos; ele leag ntre ele arterele i venele. Vasele limfatice sunt de calibru mic, conin limf i au rol n drenarea acesteia. Deficiena n scurgerea limfei duce la apariia edemelor. Reglarea funcional a vaselor periferice se face de ctre sistemul nervos vegetativ: simpaticul este vasoconstrictor, iar parasimpaticul este vasodilatator. EXPLORAREA ARTERELOR PERIFERICE Explorarea arterelor periferice se face prin examen clinic, examinri paraclinice i prin probe speciale. EXAMENUL CLINICAnamneza Intereseaz dac bolnavul a avut degeraturi, febr tifoid, dac este fumtor, de la ce vrst i cte igri fumeaz pe zi. n antecedentele heredocolaterale intereseaz hipertensiunea arterial, diabetul zaharat i obezitatea.Simptomul clinic principal n arteriopatia obliterant periferic este apariia durerilor n gambe la mers. Apariia durerilor n crize arat o component funcional, n timp ce durerea continu arat componenta organic a arteriopatiei. Claudicaia intermitent (adic dureri n gambe) apare la eforturi de mers i se linitete n repaus. Numrul de pai la care apare durerea se numete indice de claudicaie intermitent i este invers proportional cu profunzimea afectrii arteriale.Examenul obiectiv Arat paloarea i rceala tegumentelor evideniate att palpatoric, ct i prin termometrie cutanat. Arterele periferice nu se palpeaz sau se palpeaz foarte slab. EXPLORRI PARACLINICE Examinri de laborator: V.S.H, colesterolul, glicemia, lipidograma, proteinograma, hemoleucograma, fibrinogenul, coagulograma, trombelastograma; n funcie de fiecare caz n parte, se pot efectua i alte examinri. Proba de poziie (testul ischemiei cutanate preconizat de M. Ratschow).Tehnica. Bolnavul, n decubit dorsal, st astfel 30 minute. Se ridic membrele inferioare i se roteaz picioarele din articulaia tibio-tarsian (60 rotaii pe minut) n timp ce un ajutor i sprijin membrele inferioare de gambe. Se aaz apoi n poziie eznd cu picioarele atrnate la marginea patului. In mod normal, persoana examinat poate efectua aceast manevr dup care apare o uoar paloare i venele se golesc de snge. Dup revenirea la poziie eznd, la 12 secunde, tegumentele se roesc, iar dup maximum 5 secunde venele se umplu cu snge. In mod patologic, bolnavul nu suport aceast poziie i manevr din cauz durerilor n gambe i oboselii, tegumentele iau o culoare palid marmorat n special pe plante. Revenirea la culoarea normal este tardiv, peste 68 secunde. Umplerea venelor este de asemenea tardiv (mai ndelungat dect 6 secunde). Pentru membrele superioare se poate face o prob similar. Proba cu histamin. Se pune o pictur de histamin n mai multe locuri de-a lungul membrului de examinat i cu un ac steril sau un scarificator se neap locul unde s-a pus histamina. Acolo unde circulaia este bun apare hiperemie. In cazuri patologice, de la nivelul obstruciei ctre periferie, hiperemia nu mai apare, circulaia fiind compromis. Oscilometria** Pregtirea bolnavului Camera de examinare trebuie s aib un climat corespunztor. Bolnavul este culcat n repaus cel puin 15 min. nainte. Se descoper membrele superioare i inferioare. (Atenie: mbrcmintea s nu fie strmt!)Fixarea aparatului Maneta aparatului se fixeaz la nivelul dorit, pe membrul de examinatMasurarea Se pompeaz aer pn ce dispare pulsul periferic (presiunea depete T.A. maxim) (fig.20) Se citete amplitudinea oscilaiilor pe cadranul manome- trului. Se scade presiunea cu 10 mm Hg i se citesc din nou oscilaiile arteriale. Se scade apoi presiunea din 10 mm Hg n 10 mm Hg, cu citiri succesive, pn se gsete valoarea maxim a amplitudinii, ceea ce se numete indice oscilometric Testul presor la rece Tehnica Membrul de explorat se introduce n ap la +15, timp de 15 minute. In mod normal nu apare nici o modificare, sau apare o uoar paloare, iar temperatura cutanat scade pentru puin timp. In cazuri patologice, tegumentele devin cadaverice i apar dureri (boala caracteristic este boala Raynaud). Temperatura cutanat revine greu valorile normale, dup mai mult de 15 minute. Termometria cutanat Se msoar temperatura cutanat pe poriuni simetrice ale organismului. Normal, temperatura este egal pe poriuni simetrice. Cnd este mai sczut pe un segment denot o circulaie deficitar la acest nivel. Diferenele de temperatur nu apar ns dect la scderi de peste 3040% a afluxului arterial. Se consider patologice diferenele de valori mai mari de 1. Proba capt un spor de valoare dac se efectueaz funcional, adic dup efort sau dup expunerea la cald sau rece, precum i dup administrarea de substane farmacodinamice. Prin termografie, la persoanele cu arteriopatii, se poate localiza sediul obliterrii arteriale. Arteriograma (carotidograma, sfigmograma) (nregistrarea pulsului arterial) nregistrarea pulsului arterial sub forma unei curbe. Carotidograma aduce date preioase n studiul leziunilor valvei aortice. Poziia bolnavului este aceeai ca pentru nregistrarea fonocardiogramei, dar cu brbia uor ridicat. Conectarea bolnavului la electrocardiograf se face prin derivaiile standard, nregistrarea se face concomitent cu nregistrarea electrocardiogramelor n derivaiile standard. Plasarea captatorului se face pe partea dreapt, aproape de sinusul carotidian, acolo unde se simt mai bine pulsaiile carotidei, nregistrarea se face cu frecven de 50 mm/s. Pentru fiecare mecanograma se vor inregistra 5-10 cicluri cardiac.La sfarsitul inregistrarii se declupeaza traseul si se noteaza :numele si varsta bolnavului;data inregistrarii;numarul inregistrarii Reografia Este o examinare prin care se apreciaz debitul circulator al segmentului care trebuie explorat. Investigaia ultrasonic Este o metod recent pentru explorarea circulaiei arteriale. Viteza undei pulsatile Reprezint viteza cu care nainteaz spre periferie unda imprimat de sistola ventricular. Artera sclerozat, rigid, cum este la btrni, se aseamn funcional cu un tub de sticl; sistemul arterial sclerozat este rigid, situaie n care unda se transmite mai repede (peste 800 cm/s). La tineri, datorit elasticitii pereilor arteriali, artera seamn funcional cu un tub de cauciuc, viteza undei este mai mic: 600 800 cm/s. Practic deci, cu ct viteza undei pulsatile este mai mare, cu att semnific un grad de rigiditate mai mare al arterelor. Fotopletismografia digital Se utilizeaz n centrele specializate n angiologie, pentru explorarea reelei circulatorii a tegumentelor. Explorri ultraspecializate calorimetria simpl, radiocirculografia, vasografia cu izotopi radioactivi 24Na, 131I ofer indicaii privitoare la volumul circulant sanguin la locul msurat. Examenul biopsic Biopsia vasculo-musculo-cutanat este uneori necesar pentru precizarea diagnosticului etiologic al arteriopatiei. EXPLORAREA FUNCIONAL A CAPILARELOR Examenul clinic Se efectueaz prin inspecia tegumentelor. Ele apar palide cnd este interesat segmentul arterial al capilarelor i snt cianotice, cnd este interesat sectorul venos capilar. Proba Rumpel-Leede** Aprecierea fragilitii pereilor capilari (rezistenei capilarelor) Tehnica Se exercit o staz la nivelul braului timp de 5 minute, printr-o manet pneumatic umflat la 10 mm sub presiunea sistolic. Interpretare Dac nu apar peteii sau apar numai 1-3, nu sunt semne de fragilitate capilar. Apariia unui numr mai mare de peteii se consider pozitiv (+++). Microscopia capilara Evidentiaza modificarile calibrului capilarelor(stramtari,dilatari),modificari de forma si alte particularitati ce permit unele concluzii privitoare la starea morfofunctionala a capilarelor. Examenul fundului de ochi Evideniaz arteriolele i capilarele sanguine retiniene cu semnificaie asupra circulaiei din sectorul arterei carotide interne. Alte examinri de specialitate proba flictenei de cantarid, pletismografia digital, biopsia vasculo-musculo-cutanat se efectueaz dup nevoie n uniti specializate n explorri angiologice. EXPLORAREA VENELOR PERIFERICE Simptome clinice Dureri n gambe la mers i ortostatism asemntoare celor din claudicaia intermitent arterial. Este vorba aici de claudicaia intermitent venoas. Oboseal la mers i ortostatism. Examen obiectiv Dilatarea venelor cu aspectul cunoscut al varicelor. Cand se complica cu flebita si periflebita,peretele venelor se ingroasa,se inflameaza,se hiperemiaza,temperatura cutanata perivenoasa creste. Venele apar ca un cordon sensibil spontan si la presiune fina.In aceasta faza este necesar repausul absolut la pat,aplicatii reci,antiinflamatorii(butazolidina) si eventual anticoagulante. Mai tarziu apar edeme la gambe si cianoza care traduce tulburarea circulatiei de intoarcere. Ulceratiile atone sunt o complicatie de temut a bolii venoasse. Se urmareste sensul de scurgere a sangelui in vene. Explorarea venelor membrelor inferioare Se face prin cteva probe, din care amintim: Proba Trendelenburg Proba Perthes Flebograma Proba Trendelenburg (pentru venele superficiale) Cunoscut i sub numele de semnul Brodle-Trendelenburg, modificat de Myers. Tehnica: persoana de examinat st n decubit dorsal: se ridic vertical membrul care trebuie examinat; se golete vena safen prin presiune i apoi se apas la vrsarea ei n vena crural; pacientul se ridic brusc n picioare. Interpretare Normal, vena safen se umple continuu i imediat dup decompresiune, de jos n sus, n timp de 20 de secunde. Patologic: Umplerea venelor se face mult mai lent, ceea ce dovedete c valvulele venei safene sunt insuficiente; sau umplerea se face mai repede (dect 20 de secunde) de jos n sus, ceea ce trdeaz o insuficien venoas a vaselor profunde. Proba Perthes Se efectueaz pentru explorarea venelor profunde i pentru venele care fac legtura ntre venele profunde i cele superficiale. Este o prob de efort. Tehnica: pacientul st n picioare: se aplic un garou n treimea superioar a coapsei pentru a opri circulaia venoas superficial; se indic pacientului s umble prin camer sau s fac genuflexii, 12 minute. Interpretare. Normal, venele (i eventual varicele) se golesc i rmn goale, ceea ce denot c sistemul venos profund nu este lezat. Patologic. Nu se produce golirea varicelor, ceea ce semnific o insuficien a venelor profunde i de legtur. Ca importan pract situaie, este faptul c nu se indic sclerozarea venelor superficiale, deoarece s-ar agrava i mai mult drenajul venos al membrului respectiv. Flebograma (jugulograma) nregistrarea grafic a pulsaiilor venei jugulare. Flebograma contribuie la recunoaterea insuficienei cardiace, a pericarditei constrictive i a leziunilor tricuspidiene. Pregtirea i poziia bolnavului sunt la fel ca n cazul electrocardiogramei. Bolnavul se conecteaz la circuitul aparatului n conducerile standard. Prin rotirea corespunztoare a capului bolnavului se evideniaz vena jugular extern pe care o fixeaz captatorul. La nevoie reperarea venei poate fi uurat prin provocarea unei staze venoase, obinut prin presiune manual la baza gtului. nregistrarea se face la frecvena de 50-75 mm/s. Explorarea vaselor limfatice periferice Este mai dificila decat explorarea celorlalte vase. Clinic Suferinta vaselor limfatice se manifesta prin edeme de culoare alba,depresibile,situate in partile declive(cunoscute sub numele de limfedem). In functie de cauza determinanta a bolii poate aparea durere,prurit,frison sau febra. Tegumentele isi schimba culoarea,devin rosiatice-cianotice sau prezinta chiar tulburari trofice(pana la ulceratii) Explorari paraclinice Limfografia Prin care se precizeaza ocluzia cailor limfatice,fistulele,chisturile limfatice si anastomozele limfatico-venoase. Explorari biologice:V.S.H.;HLG. Alte explorari: Mamografia Examenul ginecologic Tuseul rectalse efectueaza intotdeauna in limfedemul membrelor inferioare Utilizarea radioizotopilor si a biopsiei limfatice sau ganglionare se efectueaza in cazuri particulare. DOPPLER-UL VASCULAR Examen care folosete ultrasunetele pentru studierea vaselor sanguine i msurarea vitezei de circulaie a globulelor roii din snge. Examenul velocitometric Doppler vascular permite astfel depistarea ngustrilor (stenozelor), produse de plcile de aterom (leziuni care implic depuneri de colesterol), ocluziilor arterelor precum i ale venelor mari (n cazul flebitelor). Vasele pe care medicul le poate examina graie Doppler-ului vascular sunt arterele i venele gambelor, cteva artere abdominale (printre care cele ale rinichilor), arterele gtului, arterele i venele braelor i, n fine, cteva artere ale creierului, utiliznd Doppler-ul transcranian.Tehnica Principiul general al Doppler-ului vascular se bazeaz pe fenomenul fizic numit efectul Doppler Atunci cnd vibraia n cazul de fa, produs de ultrasunete , se reflect pe o structur n micare, n cazul de fa globulele roii din snge, frecvena sa este modificat. Aceste variaii de frecven fac s apar un sunet care este amplificat i nscris pe hrtie milimetric cu ajutorul unui aparat de nregistrare, derulnd aceast band de hrtie la o vitez constant. Medicul tie astfel viteza de micare a globulelor, care variaz n funcie de ciclul cardiac n artere i de ciclul respirator n vene, i trage concluzii asupra existenei eventualelor anomalii vasculare. ntr-adevr, ngustarea unui vas are drept urmare o ncetinire a vitezei circulatorii a globulelor roii pe poriunea stenozei. El practic examenul cu ajutorul unui creion care emite i recepioneaz ultrasunetele, sonda, pe care l aplic pe piele urmrind traseul vaselor de examinat.Pregtirea i derularea practic Examenul Doppler vascular se practic, n general, ntr-un cabinet medical specializat sau n sala de consultaii a spitalului. n timpul examenului, medicul aplic, pe zona corespunztoare vaselor ce urmeaz a fi investigate, un gel fr grsimi care permite o mai bun difuzare a ultrasunetelor. l invit pe pacient s se aeze n poziia cea mai convenabil acestei investigaii: culcat (pentru Doppler-ul arterelor picioarelor), culcat, cu gtul bine ntins (pentru examenul Doppler la arterele gtului), ntins pe burt, apoi pe spate (pentru Doppler-ul venelor picioarelor) Medicul deplaseaz apoi sonda pe traseul diferitelor vase, n timp ce aparatul nregistreaz viteza sngelui care circul prin acel loc. Eventual, el exercit din timp n timp o presiune pe arter sau pe vasul examinat. Examenul dureaz ntre 20 i 40 de minute, n funcie de msu rtorile pe care medicul dorete s le obin. De ndat ce s-a finalizat investigaia, medicul terge gelul, iar pacientul poate pleca i i poate relua activitile obinuite.Efecte secundare Doppler-ul vascular nu este nsoit de nici un efect secundar i este absolut nedureros. El permite msurarea ntr-un mod foarte precis a vitezei de circulaie a sngelui n vase, fr introducerea de instrumente n organism i fr expunerea acestuia la razele X.De reinut Pacientul nu trebuie s se mire dac aude constant semnalul Doppler: ntr-adevr, acesta se situeaz printre frecvenele audibile i seamn cu zgomotul unei respiraii regulate. Rezultatele sunt cunoscute n aceeai zi, dup citirea i interpretarea lor de ctre medicul care a efectuat examenul. ECOCARDIOGRAFIA l DOPPLER-UL CARDIAC Examen combinat care are ca scop, pe de-o parte obinerea imaginilor inimii n diferite faze ale ciclului i, pe de alta, msurarea vitezei sngelui care traverseaz cavitile inimii. Ecografia permite detectarea anomaliilor valvelor, observarea contraciilor din ntreaga inim sau din anumite compartimente ale sale i precizarea naturii unor malformaii cardiace congenitale. Examenul Doppler, care vine mereu n completare, permite reperarea circulaiei sanguine deficitare n cavitile inimii, deficien care corespunde anomaliilor valvelor sau anumitor malformaii congenitale. Acest dublu examen medical este foarte des practicat n cardiologie.Tehnica Ecocardiografia se bazeaz pe proprietatea pe care o au ultrasunetele de a se reflecta pe diversele esuturi ale inimii. Ecourile astfel trimise sunt traduse n imagini pe un ecran sau pe hrtie fotografic. Ultrasuneele sunt emise i primite prin intermediul unei sonde prevzute n interior cu un cristal de cuar Principiul general al Doppler-ului cardiac se bazeaz pe fenomenul fizic numit efectul Doppler. Atunci cnd vibraia n cazul de fa produs de ultrasunete se reflect pe o structur n micare, n cazul de fa globulele roii din snge, frecvena sa este modificat. Aceast variaie de frecven face s apar un sunet, care este amplificat i nregistrat pe un grafic. Medicul tie astfel viteza de micare a globulelor roii n interiorul cavitilor inimii. Ecografele Doppler reunesc aceste dou tehnici i sunt echipate cu un sistem de nregistrare care permite conservarea documentelor fotografice ale examenului.Pregtirea i derularea practic Ecocardiografia i Doppler-ul cardiac au loc n sala de ecografie. Acest dublu examen se deruleaz n penumbr, pentru ca imaginile s se observe ct mai clar pe ecran. naintea examenului, asistenta medical l invit pe pacient s se dezbrace i s se aeze n poziia culcat pe masa de examinare. Medicul aplic apoi pe torace un gel fr grsime, care permite o mai bun difuzare a ultrasunetelor. Senzaia de frig resimit este moderat i dispare rapid. Medicul aplic sonda pe pieptul pacientului, ntre dou coaste, i l apas din cnd n cnd: presiunea este clar resimit, dar nu este dureroas. Examinatorul i completeaz observaiile n acelai fel, dar dup ce l-a rugat pe pacient s se ntind pe partea stng. Poate, de asemenea, s deplaseze sonda sub coaste, n regiunea corespunztoare stomacului i ficatului, pentru a vedea cavitile inimii din diverse perspective. n acelai timp, el observ pe ecranul de control imaginile obinute i selecioneaz pentru cliee numai pe cele care i permit stabilirea diagnosticului. Examenul dureaz ntre 20 i 40 de minute, n funcie de imaginile i msurtorile pe care medicul dorete s le obin. De ndat ce a terminat, terge gelul i pacientul poate pleca i i poate relua activitile cotidiene.Efecte secundare Ecocardiografia i Doppler-ul cardiac, dublu examen nedure- ros, nu este nsoit de nici un efect secundar. El prezint avantajul de a da imagini i msurtori foarte precise far a fi necesar introducerea anumitor instrumente n organism i fr a expune pacientul la raze X.De reinut Pacientul nu trebuie s se mire dac aude constant semnalul Doppler: ntr-adevr, acesta se situeaz printre frecvenele audibile i seamn cu zgomotul unei expiraii regulate. La subiecii obezi, reperarea i selectarea imaginilor sunt adesea foarte dificile, fapt care prelungete durata examenului. Se ntmpl ca medicul s nu gseasc nici o fereastr unde s plaseze sonda, la pacienii care sunt impermeabili la ultrasunete, din cauza constituiei. n acest caz, el trebuie s fac un alt examen pentru observarea cavitilor cardiace, n general o ecografie cardiac transesofagian. Rezultatele sunt cunoscute cel mai adesea n aceeai zi. De regul, ele sunt interpretate de acelai medic care a efectuat examenul. nregistrarea holter Examen efectuat n scopul nregistrrii unei electrocardiograme pe o perioad mai lung de timp (n general 24 de ore, uneori chiar 72 de ore) conform unei metode descrise de Holter. Examenul permite, de multe ori, depistarea unei anomalii a activitii electrice cardiace, care nu se manifest dect pe scurte perioade de timp i nu poate fi surprins n timpul unei electrocardiograme realizate ntr-o perioad limitat de timp.Tehnica nregistrarea se face cu ajutorul electrozilor conductori plasai pe pielea pacientului. esuturile organismului sunt bune conductoare de electricitate i pot, aadar, conduce pn la piele semnalul activitii electrice cardiace; dar acesta este n mod natural foarte slab, fiind deci necesar amplificarea cu ajutorul unui aparat care l i nregistreaz pe o caset. Atunci cnd msurtorile sunt finalizate, medicul retrage caseta din acest aparat i o citete, cu ajutorul unui decodor. El poate atunci obine o estimare a activitii electrice cardiace n timpul celor 24 de ore.Pregtirea i derularea practic naintea examenului, asistenta medical invit pacientul s se dezbrace pn la bru, i s se aeze n poziia culcat pe masa de examinare. Apoi medicul aplic pasta conductoare pe piele, n locul unde urmeaz s plaseze electrozii, adic pe partea anterioar a toracelui, n dreptul inimii. n general se folosete un numr de 6 electrozi, dispui pe partea stng i central a pieptului. Electrozii sunt conectai printr-un cablu la aparatul care nregistreaz, aparat de dimensiunea unei cri groase de buzunar, purtat n jurul taliei pe o centur solid, prins cu o curea. Pacientul poate apoi s se mbrace i s-i reia activitile curente. Medicul i nmneaz o fi pe care va trebui s noteze evenimentele din cursul zilei (orele de odihn, orele dedicate unor anumite activiti i specificarea acestora, dac a fumat sau a luat medicamente) i orice altceva care ar putea modifica ritmul cardiac (emoii, efort etc.). Aparatul este prevzut n plus cu un buton, numit marcator de evenimente, pe care pacientul l poate activa el nsui cnd are impresia c prezint simptomele obinuite, care l deranjeaz (palpitaii, indispoziie etc.). Din confruntarea acestor nsemnri cu anomaliile nregistrate pe band, medicul poate pune un diagnostic precis.Efecte secundare nregistrarea electrocardiogramei timp de 24 de ore prin metoda Holter, care are avantajul de a putea fi efectuat fr spitalizare, nu este nsoit de nici un efect secundar. Singurul su inconvenient provine de la necesitatea de a-l purta asupra sa tot timpul ct decurge nregistrarea (ceea ce i poate incomoda pe unii pacieni) si de la faptul ca pacientul trebuie sa se prezinte a doua zi pentru a napoia aparatul, ocazie cu care va fi extras i analizat banda magnetic.De reinut Dac pacientul a efectuat i alte electrocardiograme, trebuie s le |irezinte medicului, pentru a-i permite acestuia s compare dife- ionele dintre traseele nregistrate. O serie de medicamente pot modifica aspectul traseului. Medi- ui trebuie informat despre tratamentul pe care pacientul l urmeaz i de care va ine cont n interpretarea rezultatelor. Pacientul nu trebuie s fac baie sau du pe parcursul nregistrrii electrocardiogramei. Rezultatele sunt cunoscute dup citirea i analizarea casetei cu banda magnetic, cel mai adesea ntre 24 i 48 de ore dup efectuarea examenului. IMAGISTICA PRIN REZONANT MAGNETIC (I.R.M.) Examen care are ca scop observarea formei i structurii, precum i funcionarea cavitilor cardiace i a principalelor vase sanguine. Imagistica prin rezonan magnetic permite reconstituirea imaginilor inimii sau a vaselor i depistarea astfel a unui numr de afeciuni (dilataia anormal a vaselor mari, malformaii cardiace congenitale, patologia pericardului, nveliul seros cardiac).Tehnica Imagistica prin rezonan magnetic const n utilizarea rezonanei magnetice, care folosete un cmp magnetic creat de un electromagnet i de undele electromagnetice. Acest cmp magnetic are proprietatea de a orienta, ca pe nite ace magnetice, protonii atomilor care constituie moleculele organismului. Dac acest cmp este acionat pe baza undelor electromagnetice, se produce un fenomen de rezonan a crui intensitate este variabil n funcie de tipul de esut, i care este tradus graie unei prelucrri informatice, sub form de imagini. Imagistica prin rezonan magnetic are avantajul c evit introducerea oricrui aparat de investigaie n interiorul organismului i nici nu expune organismul la raze X.Pregtirea i derularea practic Nu este necesar nici un fel de pregtire naintea acestui examen. Electromagnetul n sine, acolo unde domin un cmp magnetic intens, este un fel de tub cu limea de 50 pn la 60 cm i lungimea de 2 metri. Regiunile la care se cerceteaz oscilometria n mod obinuit sunt 1/3 inferioar i superioar a gambei, 1/3 inferioar a coapsei, antebraului i braului. (Totdeauna se msoar comparativ ntre dou membre). Interpretarea rezultatelor: valorile normale sunt apreciate n limite foarte lungi, variabile de la individ la individ, precum i la acelai bolnav. n mod normal valorile variaz ntre 3-6 diviziuni la coaps, 2-4 diviziuni n 1/3 superioar a gambei; 1,5-2 diviziuni n 1/3 inferioar a gambei i 3 - 4 diviziuni la membrele superioare. Nu este important valoarea absolut a cifrelor, dar are importan diferena : ntre dou regiuni simetrice. Diferena mai mare de dou uniti ntre un membru i cellalt (la acelai nivel) este un semn patologic (indic o leziune a trunchiului irincipal sau obstrucii vasculare). PUNCIA PERICARDIC Definiie Puncia pericardic reprezint ptrunderea cu un ac n cavitatea pericardic, care se transform din spaiu virtual n cavitate real, prin acumularea sngeiui sau lichidului de transudaie. Scop explorator constatarea prezenei lichidului n cavitatea pericardic recoltarea lichidului pentru examinare n vederea stabilirii naturii sale terapeutic evacuarea lichidului acumulat introducerea substanelor medicamentoase dup evacuarea lichidului Indicaii puncia se execut n cazurile n care se acumuleaz lichid ntre foiele pericardului ca urmare a inflamaiei, transudaiei sau hemoragiei; pericardul fiind inextensibil, lichidul tamponeaz inima i i ngreuneaz funcia; apare, astfel, o dispnee accentuat, hipotensiune arterial, puncia avnd caracter de urgen Locul punciei spaiul V intercostal stng la 6 cm de marginea sternului n cazul punciei exploratoare; spaiul VI-VII la jumtatea distanei dintre linia axilar anterioar i cea medioclavicular stng, n cazul n care cantitatea de lichid este mare (dup un control radiologic); la extremitatea apendicelui xifoid, bolnavul fiind n poziie semieznd, n cazul punciei evacuatoare (calea epigastrica) Pregtirea punciei materiale: se pregtesc aceleai mafriale ca i pentru puncia pleural, n afara aparatelor aspiratoare acul de puncie are o lungime de 8-10 cm a pacientul: pregtirea psihic: se informeaz, se ncurajeaz pregtirea fizic: se face un examen radiologie al toracelui; oxigenoterapie; se acord poziia n funcie de scopul punciei i cantitatea de lichid existent semieznd, pentru puncia evacuatoare decubit dorsal, n celelalte cazuri Execuia punciei se face de ctre medic, ajutat de dou asistente. ngrijirea ulterioar a pacientului se asigur repausul fizic i psihic se monitorizeaz pulsul, tensiunea arterial, respiraia se aplic comprese reci n regiunea precordial (dac u presupune o hemoragie intrapericardic) se administreaz tonice-cardiace Pregtirea produsului pentru examinare examinarea macroscopic se face imediat, apreciindu-se culoarea, aspectul i cantitatea lichidului extras. Lichidul poate fi: seros sau serocitrin; este limpede, galben deschis, avnd cauze inflamatoare (tuberculoz); sau avnd drept cauz o tulburare circulatorie (insuficien cardiac, cancer pulmonar) tulbure lichidul poate fi purulent sau chilos cu aspect albicios lactescent hemoragic sau serohemoragic; este roz sau rou intens n hemoragiile pleurale i pleurezia hemoragic Se msoar cantitatea lichidului extras Examinarea biochimic const n reacia Rivalta: n paharul conic se pun 50 ml de ap distilat i o pictur , de acid acetic, glacial, se adaug 1 - 2 picturi din lichidul de cercetat; reacia este pozitiv cnd pictura de lichid se transform ntr-un nor ca un fum de igar", ceea ce nseamn c lichidul pleural este bogat n albumine fiind de natur inflamatorie, purtnd numele de exsudat; reacia este negativ cnd pictura de lichid cade n pahar fr s produc modificri; lichidul srac n albumine are drept cauz tulburrile circulatorii i poart numele de transudat. pentru dozarea cantitii de albumin, pentru examenul citologic i bacteriologic, eprubetele etichetate se trimit la laborator. Reorganizarea Notarea punciei se noteaz n foaia de observaie cantitatea i aspectul lichidului extras i eventualele accidente survenite Accidente1.ptrunderea acului n miocard (apar micri ale acului sincrone cu micrile inimii)2. fenomene de insuficien cardiac prin decomprimarea brusc a cavitii perlcardice 3.infecii ale mediastinului prin traversarea fundului de sac pleural dac coninutul pericardic este septic4.oc pericardic Intervenii1.se retrage acul, dndu-i o poziie paralel cu peretele inimii (accidentul este grav dac se ating vasele coronariene)2.medicul recomand administrarea tonice-cardiace3.se previne prin anestezia de baz4.dac apare, se face reanimarea cardio respiratorie Analize de laborator importante in cardiologie VSH Hemoleucograma Fibrinogen Transaminaze Colesterol Trigliceride Uree Creatinina CKMB Troponina Timp Qiuck Indicele de protombina Probleme de ingrijire la pacietul cu afectiuni cardiovasculare-exemplificare plan de ingrijire 1. Nevoia de a respira si a-si pastra o buna circulatie P: dispnee( de efort, din staza pulmonara, insuficienta circulatorie);E:S:O: bolnavul sa respire eficient;P: modificari de puls;E: alterarea functiei cardiace, efort fizic, efect secundar al unei substante (alcoolul, cafeaua), emotii, stres, efect secundar al unui medicament;S: bradicardie/ tahicardie ( notam valoarea: P= X/min);O: bolnavul sa aiba puls normal, stabilizarea pulsului;P: cresterea valorii tensionale E: - alterarea functiei cardiace, renale, efect secundar al unor substante, stres, emotii;Determinata de obisnuinte de viata nesanatoase (fumat, alcool, sedentarism, alimnetatie bogatrta in dulciuri, grasimi);Modificari arteriale, vasculare, capilare;S: TA=? mmHg + durere localizata, + simptome asociate (cefalee pulsatila), claudicatii intermintente, tegumente reci, palpitatii, edem.O: scaderea/ normalizarea TA in limitele de siguranta;P: scaderea valorilor tensionale;E: scaderea volemiei prin plasmoragii, hemoragii, deshidratare, efect secundar al unor medicamente;S: TA= xmmHg + semne asociate;O: bolnavul sa aiba Ta in limite de siguranta;2. Nevoia de a evita pericolele P: durere anginoasa;E: alterarea functiei cardiace;S: durere retrosternala cu iradiere specifica;O: calnarea si controlul dureri;P: anxietate;E: durere, tulburari de ritm, mediu spitalicesc, aritmiile;S: senzatie de moarte iminenta, agitatie;O: bolnavul sa fie echilibrat, linistit;P: risc de complicatii E: mediu spitalicesc, imobilizarea, alterarea functiei cardiace S: posibile complicatii (agravare a afectiunii, o boala tromboembilica, atrofie musculara);O: pacientul sa aiba o evolutie favorabila, sa nu dezvolte complicatii;P: alterarea stimei de sime, neacceptarea imaginei de sine;E: alterarea functiei cardiace;S:O: perceptie pozitiva de sine;3. Nevoia de a se alimenta P: regim alintentar impus;E: alterarea functiei cadiace;S: necesitatea dietei cardiace ( daca bolnavul este imobilizat la pat, are necesitatea deservirii la pat pentru a se alimenta);O:4. Nevoia de a elimina P: retentie hidrica;E: alterarea functiei cardiace;S: edem;O: diminuarea retentiei hidrice;P: tulburari de tranzit intestinal;E: tulburari de irigatie mezenterica;S: constipatie, meteorism;O: tranzit intestinal corespunzator;P: dificultate de a elimina;E: imobilizare;S: necesitatea deservirii la pat;O bolnavul sa elimine;P: varsatura;E:S:O: bolnavul sa numai prezinte varsatura; 5. Nevoia de a se misca P: astenie;E: alterarea functiei cardiace;S: oboseala fizica si intelectuala/scaredea tolerantei la efort;O:P: repaus impus;E: alterarea functiei cardiace, risc de complicatii;S: interzicerea mobilizarii;O: pacientul sa respect imobilizarea la pat;6. Nevoia de a dormi si a se odihni P: insomnie E: durere, dispnee, artimii, teama;S: somn insuficient, oboseala;O:bolnavul sa doarma suficient calitativ si cantitativ;7. Nevoia se a fi curat, a-si proteja tegumenteleP: dificultate in a-si efectua ingrijiri de igienaE: imobilizare;S: necesita tualeta la pat;O: pacientul sa fie curat;8. Nevoia de a invata P: deficit de cunostinte;E: informatii insuficiente, neacceptarea bolii;S: selicitare de informatii;O: bolnavul sa invete regimul igieno-dietetic in afectiune si tratamentul cronic la domiciliu, sa recunoasca durerea anginoasa si masurile de auto-ajutor;9. Nevoia de a comunica P:alterarea comunicarii la nivel afectiv;E: durere, teama, anxietate;S: refuz de a comunica, comunicare monosilabica, plans;O: pacientul sa comunice;P: abolirea starii de constienta;E: stop cardiac;S: pierderea brusca a constientei;O: resuscitare cardiorespiratorie; Prioritati de ingrijire ale pacientilor cu afectiuni cardiovasculare1. Supravegherea si asigurarea functiilor vitale si vegetative (puls, TA);2. Efectuarea bilantului hidric;3. Asigurarea tranzitului intestinal;4. Prevenirea complicatiilor ( agravarea simptomatologiei cu probabilitate de deces);5. Profilaxia infectiei, avand in vedere ca bolnavul este de multe ori imobilizat la pat;6. Asigurarea alimentatiei, igienei, a repausului la pat, a mobilizarii in conditii de siguranta, asigurarea somnului;7. Educatie pentyru sanatare 8. Asigurarea comunicarii si a unor modalitati de recreere cazre faciliteaza respectarea repausului la pat si distrag atentia de la boala. Rol delegat pentru pacientii cu afectiuni cardiovasculare Efectuarea investigatiilor Recoltari de sange Hemocultura Testul Rumpel-Leed-verifica fragilitatea capilara. Angiocardiografie Electrocardiografie Ecografie cardiaca Administrarea tratamentului medicamentos Tonicecardiace Reprezinta medicamentele care imbunatatesc contractia miocardului si restabilesc debitul cardiac1. Digitala(extract dintr-o planta cu acelasi nume)se gaseste sub mai multe forme: Digoxin-tablete,fiole Sanatosid C-fiole Stimuleaza in principal contracita miocardului si are efect bradicardizant. Se poate produce supradozarea,care se manifesta prin: Anorexie; Greata; Varsaturi; Dureri musculare; Aritmii si discromatopie(consta in halou galben al obiectelor)2. Simpaticomimeticele Medicamente care au efecte similare celor determinate de sistemul nervos simpatic Dopamina-se administreaza in PEV foarte lent,creste debiul cardiac.De regula 16 pic/min sau chiar mai putin. Adrenalina-se administreza in stop cardiac(sincopa cadiaca) i.v. foarte lent o,5 mg in dilutie cu S.F. Antianginoase Nitroglicerina-sub forma de tablete(sublingual),spray inhalator,fiole,plastureabsorbtie cutanata Beta-blocante 1. Nifedipina-fiole de 10 mg si 20 mg2. Propanolol,Atenololreduc si frecventa cardiaca Antihipertensivele Blocanti ai receptorilor beta-adrenergici-Atenolol,Metoprolol Blocanti ai canalelor de Ca-Nifedipin,Acrodipin Inhibitori ai enzimei de conversie-Captopril,Fosinopril,Ramipril Inhibitori adrenergici(simpaticolitice-Clonidina,Rezelpina) Antagonisti pentru receptori-pentru angiotensina 2-sartan:Irvesartan,Candesartan(Aprovel,Diovan,Pritor) Trebuie verificata eficienta medicatiei antihipertensive Diureticele Diuretice cu intensitate moderata de actiune:1. Hidroclortriaza,Mepix,Furosemid(scoliaza organismul de K) Diuretice economizatoare de KSpironolacona,in cure lungi determina ginecomastie si tulburari de menstruatie la femei. Tertensif si Indapamind- nu sunt diuretice dar favorizeaza diureza Antitromboticele Medicamente care previn formarea cheagurilor.1. Antiangrenante plachetare-Aspirina in cantitati de 50-100 mg/zi-Aspenter;Dipiridamil,Plavix 2. Anticoagulante-sunt preparate injectabile reprezentate de heparina si heparinoizi-fiole de 5.000 de unitati/flacoane de 2.500 unitati,1 fiola/6h.Calciparina,Fraxiparina,Clexanesubcutanat la intervale de 12h.3. Preparate cumarinice-sunt sub forma de tablete-Trombostop,Acenocumarol. Ingrijiri:1. Supravegherea si instruirea bolnavului asupra riscului de gingivoragii,echimoze la traumatisme reduse ca intensitate,epistaxis)2. Nu trebuie sa se faca solutii injectabile i.m. ci numai i.v.3. Trebuie sa se prezinte periodic la APPT si INR4. Antidotul pentru heparina este sulfatul de protamina 5. Se recolteaza TQ,AP,INR. Fibrinolitice Medicamente care pot leza cheagurile de fibrina. Se administreaza la interval de 6h.1. Streptokinaza,urokinaza si Alteplazaau riscul ca pot produce H.D.S. gru de controlat. Vasodilatatoare Medicamente pentru Coronare:Nitroglicerina Periferice:Pentoxifilin-fiole administrate i.v.;tablete;Pentoxifiln retard se administreaza in arterite sau vit.TP, Acitonicotina Antiaritmice Medicamente care reduc/previn tulburarile de ritm 1. Chinidina,Cordarona,Ancodaronase gaseste sub forma de tablete de 100 mg,administrate dimineata si seara.2. Verapamin,Isoptin,Mexitil Medicamente de electie:1. Xilina sau lidocaina-se administreaza in bolus sau in perfuzie. EDUCAIA PACIENTULUI PENTRU PREVENIREAAFECIUNILOR CARDIOVASCULARE asanarea focarelor de infecie din organism alimentaia echilibrat: fr exces de sare i grsimi, aport de vitamine combaterea obezitii regim de via echilibrat evitarea consumului de alcool, cafea suprimarea fumatului efectuarea de exerciii fizice zilnic, plimbri n aer liber evitarea stresului psihic regim de via echilibrat, alternnd perioadele de activitate cu perioade de repaus controlul periodic al tensiunii arteriale tratamentul afeciunilor cronice.Pentru evitarea afeciunilor vaselor periferice: evitarea staionatului excesiv n picioare purtarea de nclminte comod evitarea purtrii de mbrcminte strmt, care stnjenete circulaia. RESUSCITAREA CARDIO-RESPIRATORIE Oprirea respiraiei (stopul respirator) i oprirea inimii (stopul cardiac), deci ncetarea att a funciei respiratorii, ct i a funciei cardiace, duc la stopul cardiorespirator (sau sincopa cardiorespiratorie), care corespunde cu moartea clinic. Oprirea ntr-o prim etap a respiraiei (stopul respirator fr oprirea inimii, deci cu prezena pulsului bun la artera carotid, permite pe un interval variabil (3-10 minute sau chiar 12 minute) ca reanimarea respiratorie s aib succes. Stopul cardiac este urmat invariabil i de stopul respirator n 20-30 de secunde. Din punct de vedere practic, nseamn c exist reanimare respiratorie fr masaj cardiac, n opriri accidentale ale respiraiei cu hemodinamic (circulaie sanguin) pstrat, dar nu exist masaj cardiac fr respiraie artificial, pentru c odat cu stopul cardiac se oprete rapid i respiraia. Moartea clinic ncepe odat cu stopul cardiac, care determin i oprirea circulaiei cerebrale. Este deosebit de important de tiut c moartea clinic este un proces reversibil i victima poate reveni complet la o via normal dac i se acord primul ajutor competent n timpul util. Moartea clinic (interval n care se poate ncepe resuscitarea cardiorespiratorie cu unele anse) dureaz 3-4 minute. Orice intrziere n acordarea primului ajutor eficient duce, dup acest interval, datorit lipsei de oxigen n creier, la moartea biologic, adic la moartea definitiv, ireversibil a victimei (leziuni ireversibile n creier i alte organe, midriaza fix i cornee opac, apariia petelor cadaverice) Rezult c n cadrul unui stop cardiorespirator salvatorul trebuie s intervin cu cea mai mare grab, n scopul de a preveni transformarea unui fenomen reversibil (moartea clinic), ntr-unul ireversibil, care este moartea biologic. Semne Clinice Oprirea micrilor respiratorii, toracice i abdominale, ncetarea btilor inimii (btile inimii se cerceteaz prin ascultare, n partea stng a toracelui, sub mamelon), Absena pulsului la artera carotid, Paloarea extern (sau cianoza) tegumentului, Midriaz, cu globii oculari imobili, Pierderea cunotinei, Relaxarea complet a musculaturii, inclusiv a sfincterelor, ceea ce duce ia pierderi necontrolate de urin i materii fecale. De reinut! nainte de a ncepe reanimarea cardiorespiratorie, salvatorul se va asigura foarte rapid, fr a pierde timp preios, c nu este ntr-adevr vorba de oprire cardiac, prin: Controlul pulsaiilor cardiace (puls femural, caro- tidian), Controlul respiraiei: semnul oglinzii (se pune n faa buzelor oglinda, care nu se va aburi cnd nu exist respiraie); se va ncerca ascultarea respiraiei direct, lipind urechea de toracele bolnavului; Se va apropia urechea i obrazul de gura bolnavului pentru a sesiza micarea aerului sau se va urmri micarea foiei de la o igar sau a unui tifon (care nu se va mica n caz de stop respirator), Controlul reflexului pupilar (midriaz). Primul ajutor i reanimarea respiratorie Reanimarea respiratorie se practic att n stopul respirator, ct i n cel cardiac. Neaplicarea rapid i corect a reanimrii respiratorii duce (prin hipoxemie, hipercapnee etc.) la stopul cardiac secundar (hipoxemia i hipercapneea provoac "asfixia"). n practic, urgena pe care o comport primul ajutor nu ne permite totdeauna stabilirea exact a cauzei care a determinat oprirea respiraiei. De aceea manevrele de reanimare ncep cu: Eliberarea cilor aeriene superioare (gur, nas, orofaringe) i apoi cnd exist condiii tehnice i a celor inferioare, subglotice: laringe, trahee, bronhii, care poate fi executat numai de specialitii cu instrumentar i truse speciale (vezi: "insuficiena respiratorie acut, eliberarea cilor aeriene"). Fr ci aeriene libere, permeabile, orice efort de reanimare devine inutil. Eliberarea cilor aeriene este suficient deseori pentru ca victima s-i reia respiraia (fr s mai fie nevoie de respiraie artificial). Manevrele prin care se poate obine eliberarea cilor respiratorii se pot executa prin: Poziiile diferite n care este aezat victima. Hiperextensia capului i luxaia anterioar a mandibulei mpreun cu baza limbii pentru degajarea orificiului glotic. Curirea orofaringelui, aspiraia, introducerea unei pipe Guedel. De reinut! La orice bolnav care i-a pierdut cunotina, n primul rnd se vor controla i elibera (dezobstrua) cile aeriene. Semnele obstrurii acestora: absena micrilor respiratorii normale, dispnee zgomotoas, balans ntre torace i abdomen, lipsa curentului de aer la nas sau gur, cianoz i oprirea respiraiei. La accidentai fr cunotin obstrucia se face cel mai frecvent prin cderea limbii dac accidentatul este culcat pe spate, sau prin prezena corpilor strini (snge, secreii, ap, vrsturi, proteze dentare etc.). Diferite poziii n care putem aeza bolnavul; decubit lateral (ofer cea mai mare securitate pentru bolnav). ntoarcerea bolnavului: salvatorul ngenuncheaz lateral de bolnav i fixnd cotul i genunchiul opus al acestuia, l ntoarce cu o singur micare pe partea, lateral (gamba superioar se flecteaz prin ndoirea genunchiului, cealalt gamb rmne ntins. Atenie! Manevra este contraindicat n unele leziuni (fracturi de coloan, unele leziuni ale peretelui toracic etc.). n decubit lateral capul se afl decliv, permind scurgerea apei (la necat), a sngelui, a secreiilor la traumatizai. Hiperextensia capului (avnd grij s nu aib fractur a coloanei cervicale superioare) se poate executa prin dou procedee: se trece o mn sub gtul bolnavului i i se ridic ceafa, iar cu a doua mn, aezat pe frunte, se mpinge capul spre spate (fig.2.6); salvatorul aplic o mn sub cretet, iar a doua sub brbia bolnavului i i mpinge capul spre spate (fig. 2.7). Hiperextensia capului se uureaz i se permanentizeaz prin introducerea unui sul improvizat (hain, ptur) sub umerii bolnavului (fig. 2.8). Dezobstrucia este mai eficace dac hiperextensia capului se completeaz cu: luxarea mandibulei, apsnd pe unghiurile posterioare ale mandibulei (gonion) cu ultimele patru degete de la ambele mini, iar policele pe brbie; se proiecteaz mandibula nainte, n aa fel nct arcada dentar inferioar s depeasc pe cea superioar (fig. 2.9). Scopul acestei manevre este de a realiza concomitent cu propulsia mandibulei i pe cea a limbii, a crei baz mpins astfel nainte, descoper n spatele ei orificiul glotic (fig. 2.10). La sugari i copii mici hiperextensia capului nu dezobstrueaz glota, dimpotriv poate agrava obstrucia; n aceste cazuri se va susine numai mandibula sau se va luxa anterior, fr hiperextensia capului. Curarea orofaringelui i aspiraia (vezi insuficiena respiratorie acut: permeabilizarea cilor respiratorii n obstruciile supraglotice i subglotice). Faringele este cercetat i la nevoie eliberat prin curarea cu degetele nfurate ntr-o batist (tifon curat fig. 2.11) sau cu un tampon improvizat dintr-o baghet de lemn sau metal, nfurat cu o batist (pnz). n timpul acestei operaiuni salvatorul va avea grij ca victima s nu-i mute degetul. Pentru siguran, gura se menine ntredeschis fixnd ntre arcadele dentare, pe la captul buzelor, un sul mai gros (dintr-o pnz) sau o coad de lingur de lemn. Dac este cazul, cu degetele celeilalte mini, de asemenea nvelite ntr-o batist, se apuc i se trage limba afar din gur. n timpul curirii, dac este posibil, victima se ntoarce cu faa ntr-o parte. In cazul n care cile aeriene sunt astupate de corpi strini (mai frecvent la copii - bile, nasturi, fragmente de os), se ridic copilul n sus de picioare, i se deschide gura i se aplic cteva lovituri ntre omoplai. La aduli loviturile se aplic aeznd bolnavul n decubit lateral. Aspiraia cilor aeriene Aspiraia se poate face cu pompa aspiratoare (din trusele medicale auto), cu aspiratoare portative cu pedal sau n lips de aspiratoare, secreiile pot fi ndeprtate aspirndu-le din gura bolnavului cu un tub de cauciuc care are cealalt extremitate nvelit ntr-o batist, n gura salvatorului. Dac se repet cderea limbii, meninerea liber a cilor aeriene superioare se obine prin introducerea unei pipe orofaringiene (Guedel, Mayo .a.), care susine limba, mpiedic obstrucia prin limb, indiferent de poziia care se d capului bolnavului. n timpul transportului, odat pipa faringian corect plasat, nu mai este necesar meninerea hiperextensiei capului; se poate face aspiraia permanent a secreiilor din gur, ce uureaz executarea manevrelor de respiraie artificial "gur la gur". Introducerea pipei Guedel Introducerea pipei Guedel se execut n 2 timpi: se ntredeschide gura victimei introducnd pipa cu vrful spre bolta palatin (cerul gurii), concavitatea invers fa de convexitatea limbii. Salvatorul o introduce treptat spre faringe. Pe msur ce nainteaz, vrful pipei se menine tot timpul n contact strns cu bolta palatin, respectiv cu cerul gurii, pn ce atinge peretele posterior al faringelui (fig. 2.12). Aplicarea pipei Guedel este obligatorie la toi comatoii care sunt transportai n decubit dorsal. Apoi se roteaz pipa, astfel ca vrful s alunece spre faringe (fundul gtului), iar concavitatea ei s se muleze pe convexitatea limbii (fig. 2.13). n acest fel ncrcm corpul i baza limbii n concavitatea, fixnd extremitatea sondei ntre arcadele dentare ale bolnavului. n caz de trismus i alte condiii ce mpiedic deschiderea gurii se introduce o sond nazofaringian din cauciuc, care are acelai rol de a mpiedica obstrucia prin limb. Att pipele orofaringiene ct i cele nazofaringiene se pot introduce numai la bolnavi incontieni (altfel declaneaz reflexe periculoase de tuse, vrsturi etc.). De reinut! Dac cu toate aceste manevre victima continu s nt respire ne aflm fr ndoial n faa unui stop respirator, care necesit aplicarea de urgen a respiraiei artificiale. Dintre multiplele manevre care pot realiza ventilarea artificial a plmnilor, cea mai indicat tehnic pentru salvarea bolnavului (traumatizat, accidentat etc.) este respiraia artificial "gur la gur sau "gur la nas". Tehnica respiraiei artificiale Pentru ca respiraia artificial s fie eficient, metoda trebuie corect nsuit, adic aplicat cu o respectare riguroas n ceea ce privete succesiunea timpilor de execuie i acurateea cu care se desfoar toate gesturile. Pentru respectarea timpilor folosii n resuscitarea cardiorespiraforie se folosete formula memo-tehnic: HELP-ME, ceea ce in limba englez nseamn ajut-m! n cadrul respiraiei artificiale gur la gur, fiecare liter din cuvntul HELP, indic de fapt ordinea succesiunii timpilor i semnificaia gesturilor obligatorii, care preced insuflarea aerului: H - hiperextensia capului E - eliberarea cilor respiratorii L - luxarea (proiectarea) mandibulei nainte P - pensarea nasului. Literele cuvntului ME se refer la masajul extern al inimii i se aplic n toate cazurile n care stopul resprator este urmat de cel cardiac. Tehnica Se aaz bolnavul n decubit dorsal, salvatorul se plaseaz n genunchi la capul victimei de partea lateral stng sau dreapt i execut metoda respectnd timpii formulei memo-tehnice (HELP): Hiperextensia capului: prin tehnica amintit la eliberarea cilor aeriene. Eliberarea cilor respiratorii superioare: prin aceleai metode descrise la eliberarea cilor aeriene i tehnicile descrise la cap. 1: permeabilizarea cilor respiratorii n "Insuficiena respiratorie acut". Luxarea (propulsia) mandibulei se poate realiza prin mai multe procedee: aplicnd ultimele 4 degete de la ambele mini pe unghiul mandibulei (gonion), iar policeie pe brbie, se proiecteaz mandibula nainte vezi fig.2.9; mandibula se luxeaz trgnd-o nainte cu policeie de la mna stng fcut crlig, o fixeaz n aceast poziie cu mna dreapt meninnd gura semideschis (fig. 2.14) (salvatorul fiind aezat n dreapta bolnavului); fixarea ramurei stngi a mandibulei ntre policeie de la mna stng introdus n gur i celelalte 4 degete, plasate extern. Se tracioneaz mandibula nainte i n sus. (Se practic atunci cnd se folosete "batista salvatorului") (fig. 2.15). Pensarea nasului: se execut de asemenea n mai multe feluri: Cu policele de la ambele mini penseaz nrile (n cazul n care luxarea mandibulei s-a fcut cu ambele mini). In acest caz: fixarea unghiului mandibulei se face numai cu ajutorul ultimelor 3 degete de la ambele mini, degetul al 4-lea este plasat pe brbie i particip la propulsia mandibulei concomitent cu meninerea gurii n poziie semideschis, iar cu policeie de la ambele mini se penseaz nasul (fig. 2.16). Cu mna stng (n cazul n care fixarea mandibulei se face cu mna dreapt). n acest caz, mna stng eliberat, salvatorul poate aterne peste gura victimei un material de protecie (tifon, batist etc.) apoi penseaz nasul (fig. 2.17). Cu pense speciale din truse de prim ajutor medical ale conductorilor auto. Nasul fiind astupat, aerul introdus cu putere de salvator n gura victimei nu mai poate scpa prin nrile acesteia, fiind obligat s intre n totalitate n plmni. Dup aceast pregtire, salvatorul trage aer n piept (inspiraie profund), i reine respiraia n inspiraie profund (apnee voluntar),aplic repede gura larg deschis, buzele peste gura ntredeschis a victimei i insufl cu putere aerul din plmnii si n cile respiratorii ale victimei (fig. 2.18) . Circumferina buzelor sale s acopere buzele victimei, pentru a mpiedica pierderile de aer la comisurile bucale. Atenie! S nu se apese pe gt cu latura minii ce se sprijin pe mandibul. Salvatorul se ridic, face o nou inspiraie (n acest timp las libere nasul i gura, aerul ieind astfel din plmnii victimei), apoi insufl din nou aer n plmnii victimei, repetnd aceast succesiune de 14-16 ori pe minut (cnd exist i stop cardiac, concomitent se instituie i masajul cardiac). De regul, la aduli se insufl cu for, la copii mai uor, iar la sugari foarte uor, cu deosebit grij (se pot produce rupturi de alveole de plmni). In timpul insuflaiei se ndreapt privirea asupra toracelui victimei, pentru a aprecia eficiena respiraiei. Uneori tehnica respiraiei artificiale "gur la gur" nu poate fi aplicat din anumite motive: gura victimei nu poate fi deschis, exist leziuni care intereseaz cavitatea bucal, fracturi ale mandibulei, gura salvatorului este mai mic dect a victimei. Atunci se face respiraia "gur la nas": ca tehnic se pstreaz n linii mari timpii de lucru descrii la metoda "gur la gur". Mandibula este susinut cu palma, iar salvatorul aplic gura sa pe nasul victimei, introducnd pe aceast cale aerul n plmnii victimei. Cu obrazul, salvatorul acoper gura bolnavului. La sugari i la copii mici este posibil simultan respiraia artificial "gur la gur i la nas", deci salvatorul va putea cuprinde cu gura sa nasul i gura copilului. De reinut! Se recomand ca att n cazul respiraiei gur la gur, ct i n respiraia gur Ia nas, s se acopere regiunea peribucal sau perinazal cu o compres (batist, tifon etc.). Se va evita pierderea de timp cu controlul respiraiei, cu cutarea unor aparate inutile. Evitarea hiperventilaiei, deoarece salvatorul care execut respiraia artificial poate, prin hiperventilaie (prin inspiraii profunde disperate), s aib vertije sau chiar apnee. Alte metode de respiraieartificial Respiraia artificial poate fi executat i prin: Respiraie gur la masc, Respiraie gur la sond, Respiraie cu aparate simple, portabile (balon Ruben, trus Ambu, trus Ranima etc.). Aceste metode au avantaje asupra ventilaiei "gur la gur" ca eficacitate i condiie igienic (cnd exist suspiciunea unei intoxicaii cu substane toxice - cianur, parathion - cnd apar vrsturi). Pentru resp