El órgano de la audición es el oído, funcionando también como órgano sensorial del equilibrio, por lo que en ocasiones las alteraciones de la audición y el equilibrio van intimamente ligadas. Es un órgano bilateral situado a ambos lados del cráneo y que podemos dividirlo en trés áreas anatómicas: oído externo, oído medio y oído interno (fig. 2.1). Las dos primeras tinen por misión la transmisión de las ondas sonoras y la última, la percepción de estas ondas.

Figura 2.1 Anatomía del oído - Thibodeau, G.A. – Harcourt Brace 1.998 2.1 OIDO EXTERNO Está constituido por la oreja o pabellón auditivo y el conducto auditivo externo, terminando en la membrana timpánica o tímpano. El pabellón auditivo, de estructura cartilaginosa, tiene como función el recoger las vibraciones del aire y conducirlas hacia el conducto auditivo externo, que es un tubo curvo en forma de embudo de unos 2,5 cm. de longitud que actua como resonador. Al final de dicho conducto se encuentra el tímpano, que es una membrana vibráctil con forma cónica, la cual estimulada por las fluctuaciones de la presión sonora que recibe por el canal auditivo, vibra, transmitiendo dichas vibraciones al oído medio.

CAPÍTULO II .- LA AUDICIÓN

2.2 OIDO MEDIO Es una cavidad muy pequeña alojada en el hueso temporal y recubierta por mucosa, en la cual se aloja la cadena osicular, formada por tres huesos muy pequeños que son: martillo, yunque y estribo. Esta cadena osicular esta unida a la cavidad por una serie de ligamentos y músculos, comunicandose dicha cavidad con la laringe a través de la trompa de Eustaquio al objeto de igualar la presión con el aire exterior. Estos tres huesecillos vibran mecanicamente con los movimientos del tímpano, al estar insertado el “mango” del martillo en la superficie interna de éste. El martillo transmite la vibración al yunque y este al estribo, realizando un efecto de palanca, que aumenta tres veces la presión recibida. La base del estribo, está fijada al borde óseo de la ventana oval, cuya vibración va a producir un efecto de pistón que actuará sobre los líquidos del oido interno. La principal función del oído medio es el efecto multiplicador, dado que la presión inicial en un medio aereo (oído externo) quedaría muy reducida al pasar a un medio acuoso (oído interno), por lo que es fundamental compensar dicha pérdida. 2.3 OIDO INTERNO El oído interno está dividido desde el punto de vista anatómico en tres partes: vestíbulo, canales semicirculares y cóclea.

Figura 2.2 Oído interno - Thibodeau, G.A. – Harcourt Brace 1.998

El órgano de la percepción auditiva es la cóclea. La cóclea es una estructura en forma de caracol, enrollada en dos vueltas y media de espiral (fig. 2.2), cuya sección transversal queda dividida en tres conductos o compartimentos.

Figura 2.3 Conducto Coclear y órgano de Corti – Despopoulos, A – Doyma 1.994 El conducto superior se denomina rampa vestibular y el inferior rampa timpánica y ambos están rellenos de un líquido (perilinfa) rico en sodio y pobre en potasio. El conducto central, que se encuentra entre ambas rampas, es la cóclea membranosa o conducto coclear de sección triangular y cuyo interior está relleno de un líquido (endolinfa) pobre en sodio y rico en potasio, al contrario que las dos rampas emvolventes. En el conducto coclear se encuentra el órgano de Corti, constituido por más 10.000 células ciliadas o sensoriales (internas y externas) que se sustentan sobre la membrana basilar (fig. 2.3). Por encima de dichas células se encuentra la membrana tectoria, la cual estimulará las celulas ciliadas mediante un movimiento de cizalla, provando la transformación del estímulo mecánico en una excitación neuronal. 2.4 FISIOLOGIA DE LA AUDICION El proceso de audición consiste en la transformación de las ondas sonoras (variaciones de presión) en excitación neuronal y el órgano encargado de dicha transformación es el oído. Una vez estudiado los diferentes elementos que conforman dicho órgano vamos a centrarnos en su funcionamiento. El sonido está originado por las variaciones de presión que se producen en un medio elástico (aire), produciendo unas ondas sonoras. Dichas ondas son captadas por el pabellón auditivo, que realiza la función de antena y son proyectadas hacia el conducto auditivo, el cual las conduce hacia el tímpano, que vibrará ante las fluctuaciones experimentadas en la presión sonora. La vibración del tímpano producirá un movimiento en la cadena osicular, que generará a su vez un efecto de pistón en la ventana oval (fig. 2.4). Esta transmisión mecanica tiene como objeto, amplificar la presión inicial transmitida por el tímpano y aumentarla en la ventana oval, con el fin de compensar el factor de transmisión que existe cuando el sonido pasa de un medio aereo a un medio acuoso. Dicha amplificación es posible gracias a la diferencia de superficie entre el tímpano (55 mm.) y la ventana oval (3,2 mm.) y al efecto de palanca que ejerce la cadena de huesesillos (1,3/1), produciendo dicho sistema una amplificación de la energia en aproximadamente de 60 veces.

Figura 2.2 Efecto de las ondas sonoras sobre las estructuras del oído- Thibodeau, G.A.–Harcourt Brace 1.998 El efecto mécanico de pistón ejercido por la platina del estribo sobre la ventana oval, va a producir un movimiento de los líquidos perilinfáticos que se encuentran en la cóclea y que comunican la rampa vestibular y la rampa timpánica. Dicho desplazamientos de los líquidos van a producir una deformación de la membrana Basilar sobre la que se sustenta el órgano de Corti, creando una oscilación parecida a las ondas que se producen en un estanque cuando se deja caer una piedra. La distorsión del conducto coclear hace que este oscile de un lado a otro, hacia la rampa vestibular y hacia la rampa timpánica de manera alternativa (fig. 2.5).

Figura 2.5 Excitación de las células – Despopoulos, A – Doyma 1.994 Las deformaciones u oscilaciones que se producen en la membrana basilar, van a originar fuerzas de cizallamiento entre la membrana tectoria y las células ciliadas, sufriendo estas últimas una inclinación tangencial, que provocará una exitación

neuronal, dando lugar a impulsos nerviosos que son percibidos en el ámbito cerebral como un sonido. La onda producida por la oscilación de la membrana Basilar se denomina “onda viajera” (fig. 2.6 ) y en su máxima amplitud determina la exitación de unas células ciliadas, cuya situación topográfica dentro de la cóclea vendra determinada por la frecuencia del sonido que ha dado lugar a dicha exitación.

Figura 2.6 Ondas de propagación en la Cóclea – Despopoulos, A – Doyma 1.994 Esta organización tonotópica del órgano de Corti (fig. 2.7 ), supone que las células más cercanas a la base (cerca de la ventana oval) son excitadas por tonos de alta frecuencia (sonidos agudos), mientras que las más cercanas al vertice (helicotrema) son excitadas por tonos de baja frecuencia (sonidos graves).

Figura 2.7 Identificación de la frecuencia en la Cóclea – Despopoulos, A – Doyma 1.994 Los impulsos nerviosos generados a través de las sinapsis, se transmiten por el nervio acústico para su codificación en los centros auditivos superiores, generando la interpretación del estimulo sonoro.

Para saber más:

• Becker, W. –Otorrinolaringología-Manual ilustrado 1. Ediciones Doyma 1.986 Pag. 1 a 11.

• Despopoulos, A –Texto y Atlas de Fisiología. Ediciones Doyma 1.994 Pag. 316 a 323.

• Thibodeau, G. – Estructura y función del cuerpo humano. Harcourt Brace 1.998 Pag. 180 a 183

• Ramírez Camacho, R. – Manual de Otorrinolaringología. Edt. Mc Graw Hill 1.998 Pag. 3 a 10

CAPÍTULO III .- ETIOLOGIA Y CLASIFICACION DE LAS DEFICIENCIAS AUDITIVAS

3.1 ETIOLOGIA Las causas de las deficiencias auditivas o hipoacusias podemos analizarlas cronológicamente, clasificándolas en: - prenatales (antes del nacimiento) - neonatales o perinatales (durante el parto) - postnatales (después del nacimiento)

Causas prenatales.- Serán las afecciones que se presentan ya en el claustro materno y podemos

clasificarlas de dos tipos: hereditarias y adquiridas.

a) Origen hereditario-genético: La hipoacusia hereditaria afecta a uno de cada 4.000 nacidos y pueden presentarse aisladas (tanto dominantes como recesivas) o asociadas a otros síndromes o patologías.

b) Adquiridas : Las hipoacusias adquiridas tienen su origen en procesos infecciosos como rubéola, toxoplasmosis, sífilis, etc. o bien en la administración de fármacos ototóxicos a la madre, que pueden llegar por vía trasplacentaria al feto.

Causas neonatales.- En ocasiones no están muy claros y dependen de múltiples factores interrelacionados

Podemos centrar las causas neonatales en cuatro: anoxia neonatal, ictericia neonatal, prematuridad y

traumatismo obstétrico.

Causas Postnatales.- Dentro de este grupo enmarcaremos todas aquellas hipoacusias que aparecerán a lo

largo de la vida de una persona, destacando como causas más importantes la meningitis, la laberintitis, el

sarampión, la varicela, la parotiditis, así como la exposición a sustancias ototóxicas, especialmente de

carácter farmacológico.

Conocer la incidencia global de las hipoacusias en la población es complicado, y los resultados varian en función del pais donde se realiza el estudio y del nivel de pérdida que se toma como referencia para dicho estudio. De acuerdo con varios estudios

(según el Dr. Sainz, M.), podemos afirmar que la media para los paises de la Europa Occidental es aproximadamente del uno por mil para hipoacusias de 50/60 dB. No existen datos recientes como para determinar la etiología de las deficiencias auditivas en nuestro país, pero siguiendo varios estudios extrapolables y según el Dr.

Sainz, podemos realizar el siguiente gráfico (fig. 3.1). Figura 3.1 - Etiología de las hipoacúsias

3.2 CLASIFICACION DE LAS HIPOACUSIAS Los criterios para clasificación de las hipoacusias son multiples, pero podemos agruparlos según:

• La localización de la lesión. • El grado de pérdida auditiva. • El momento de aparición. 1.- Según la localización:

a) H. de conducción o de transmisión.- La lesión se localiza en el oído externo o medio.

b) H. de percepción o neorosensorial.- La lesión se localiza en el oído interno, el nervio auditivo o bien en la corteza cerebral.

c) H. mixtas.- La lesión se localiza tanto en los órganos de transmisión como en los de percepción.

Etiología de las hipoacusias

H. prenatales ( 40 %)

H. neonatales ( 13 %)H. postnatales ( 7 %)

H. indeterminada ( 40 %)

2.- Según el grado de pérdida auditiva:

a) Hipoacusia leve (entre 20 – 40 dB).- El lenguaje del sujeto es correcto y solo

aparecen simples alteraciones fonéticas. b) Hipoacusia moderada (ntre 40 – 70 dB).- Se pueden presentar en el sujeto

alteraciones fonéticas y prosódicas de mayor importancia, su vocabulario será pobre y tendrá alteraciones estructurales en la sintaxis.

c) Hipoacusia severa (entre 70 – 90 dB).- El sujeto no tiene la capacidad necesaria para oir adecuadamente el lenguaje y por ello su nivel de lenguaje será muy pobre o carecerá de él.

d) Hipoacusia profunda (más de 90 dB).- Imposibilidad de adquirir el lenguaje a ningún nivel de manera expontanea.

3.- Según el momento de aparición:

a) Hipoacusia prelocutiva.- La pérdida auditiva está presente al nacer el niño o aparece con anterioridad a la adquisición del lenguaje y por tanto el niño es incapaz de aprender a hablar.

b) Hipoacusia postlocutiva.- La pérdida auditiva aparece con posterioridad a la adquisición del lenguaje, produciendose de manera progresiva alteraciones fonéticas y prosódicas así como alteraciones de la voz.

Para saber más:

• Perelló, J. – Sordera profunda bilateral prelocutiva Edt. Masson 1.992 Pag. 37 a 70

• Torres Monreal, S. y otros – Deficiencia auditiva. Aspectos psicoevolutivos y educativos Ediciones Aljive 1.995 Pag. 23 a 30

• Lafon, J.C. – Los niños con deficiencias auditivas Edt. Masson 1.987 Pag. 57 a 68

El éxito de la rehabilitación y del proceso educativo de un niño con deficiencia auditiva depende en gran medida del diagnóstico precoz. El diagnóstico y la evaluación auditiva, nos deben de servir para determinar, no solo el grado de pérdida auditiva que padece el niño, sino tambien, las repercusiones que dicho deficit va a tener en el desarrollo del habla y del lenguaje. La exploración clínica audiológica no se realiza a todos los recien nacidos, si bien existen en la actualidad algunos proyectos de screening auditivo en neonatos, pero lo habitual es realizar la exploración, solo cuando existe un contexto de riesgo: 1.- Niños con antecedentes familiares de deficiencia auditiva. 2.- Niños cuya madre ha padecido durante su gestación alguna patología grave. 3.- Niños que han sufrido algún tipo de patología o daño durante el parto. 4.- Niños prematuros o con muy bajo peso. En estos casos el diagnóstico de deficiencia auditiva se establece precozmente durante los primeros días de vida mediante un screening con acumetría de reflejos incondicionados, que posteriormente se complementará con otras pruebas, si el niño no responde al mismo. En general, si no existen factores de riesgo, los padres comienzan a sospechar de la existencia de una pérdida auditiva, entre los 8 y los 12 meses, si ésta es profunda (el bebé no reacciona a ruidos fuertes, no se sobresalta, no vuelve la cabeza cuando se le llama, etc.) y a edades mucho más avanzadas, 3 a 6 años si la pérdida es leve o media. Son muchas las pruebas diagnósticas que se aplican para la detección precoz de la deficiencia auditiva y sería extenso su desarrollo, vamos pues a reseñar, las más importantes y las que con mayor frecuencia se realizan. 4.1 ACUMETRIA La Acumetría es una prueba exploratoria mediante la cual se obtiene una cuantificación orientativa sobre el grado de audición. Existen dos tipos de acumetría según el estímulo aplicado: acumetría con voz y acumetría con diapasones. La audiometría instrumental clásica con diapasones (acumetría), es una exploración de gran utilidad

para averiguar de forma sencilla y rápida, si la lesión que produce la pérdida auditiva, se asienta en el

oído externo o medio (hipoacusia de conducción) o bien en el oído interno (hipoacusia de percepción). Su

importancia pues, no se centra en hallar el umbral de audición del sujeto, sino en realizar un

topodiagnóstico, que nos permita localizar la lesión.

El diapasón es una horquilla metálica de acero o de aleaciones de magnesio que tiene dos ramas iguales unidas a un mango, que al ponerse en vibración produce sonidos puros de distinta frecuencia. La frecuencia del diapasón vendra determinada por la constitución, el peso y el grosor de la pieza. El clásico “set de Hartman” (fig. 4.1 ), que consta de cinco diapasones de frecuencias comprendidas entre las octavas de 128 Hz. a 2.048 Hz. es el más utilizado para estas exploraciones.

CAPÍTULO IV .- EL DIAGNÓSTICO

Figura 4.1 - Set de Harman Existen diversas pruebas acumétricas con diapasones pero las más usadas son: Weber, Schwabach y Rinne. Prueba Weber La prueba consiste en hacer vibrar el diapasón y colocarlo sobre el vértex, preguntandole al sujeto en que oído percibe con más intensidad el sonido. Los resultados pueden ser: - Que el sonido se oiga igual por ambos oídos, lo que significa que el sujeto tiene una

audición normal o idéntica patología en ambos oídos. - Que el sonido se oiga mejor (lateraliza) en el oído de peor audición, lo que

determina la existencia de una hipoacusia de conducción o transmisión en este oído. - Que el sonido se oiga mejor por el oído de mejor audición, lo que determina una

hipoacusia de percepción en el oído contrario.

Figura 4.2 Prueba Weber – Bernal Zafra, S. - UCA –2.000

Prueba de Scwabach La prueba se fundamenta en el tiempo de percepción de un sonido por vía ósea, entre el sujeto examinado y el examinador (con audición normal). Se coloca el diapasón en vibración sobre la mastoides del sujeto examinado, pidiendole que nos indique cuando deja de percibir el sonido, en ese momento se coloca el diapasón sobre la mastoides del examinador, comprobando si el examinador continúa percibiendo sonido o por el contrario no lo percibe. Se trata pues de comprobar si la audición del sujeto examinado es normal o patológica y la prueba es complementaria al Weber y al Rinne. Prueba de Rinne El objetivo de esta prueba es comparar la vía aérea con la vía ósea, estableciendo la diferencia de tiempo de audición entre ambas vías. Se coloca el mango diapasón en la mastoide del sujeto examinado, pidiendole que nos diga cuándo deja de percibirlo; a continuación acercamos las varillas del diapasón al pabellón auditivo pidiendole que nos diga si percibe aún por vía aérea. - Si el sujeto sigue oyendo el diapasón por vía aérea, aunque halla dejado de

percibirlo por vía ósea, la prueba de Rinne es positiva (+) y existe una audición normal o una hipoacusia de percepción.

- Si el sujeto no percibe la vibración del diapasón por vía aérea más tiempo que por vía ósea, la prueba de Rinne es negativa (-) y existe una hipoacusia de transmisión

Figura 4.3 Prueba de Rinne – Bernal Zafra, S. - UCA –2.000 En ocasiones ante la existencia de una cofosis o una hipoacusia profunda de un oído, el sujeto percibe el sonido por vía ósea, pero no en el oído explorado, sino en el contralateral, dado que la vibración se transmite a través del craneo al oido contrario. El sujeto contesta que oye, pero esta audición se está realizando a través del oído sano y no a través del patológico. Se podría deducir, que existe una hipoacusia de transmisión, cuando en realidad es una hipoacusia profunda de percepción. Estos casos se denominan como “Falso Rinne (-)”.

4.2 AUDIOMETRIAS El estudio audiométrico es una técnica que nos permite conocer el grado de pérdida auditiva (umbral de la audición), el tipo de pérdida (conducción o percepción) y los restos auditivos existentes (zonas frecuenciales aprovechables). La audiometría se basa en el estudio de dos parámetros (frecuencia e intensidad) que nos van a permitir establecer el campo auditivo o espacio acústico. La frecuencia de un sonido es el número de oscilaciones por segundo que se producen como consecuencia de una onda sonora, viene determinada por una unidad cuantificable que es el Hertz (Hz) y la sensación subjetiva de oír esta frecuencia se llama tono. Podemos percibir tonos gráves y agudos, que se corresponden con frecuencias bajas y altas. La intensidad o fuerza de un sonido viene determinada por la amplitud de su onda (fig.4.4), es decir la distancia existente entre dos zonas de máxima y mínima presión y su unidad cuantificable es el decibelio (dB). Si el sonido se emite con muchos decibelios, lo oiremos con mayor fuerza, y a la inversa, si se emite con pocos decibelios lo oiremos con poca fuerza. El espacio acústico entendido de una manera amplia, sería aquel que está comprendido por todas las frecuencias e intensidades existentes. Dicho especio acústico varía para cada ser vivo, existiendo muchos animales cuyo espacio acústico es más amplio que el del hombre. El oído humano está capacitado para percibir sensaciones sonoras de frecuencias e intesidades comprendidas entre los 16 y 20.000 Hz y 0 y 140 dB, estando en 120 dB el umbral del dolor. La diferencia de intensidad existente entre el umbral de la audición y el umbral del dolor, se denomina “dinámica auditiva”. En la gráfica de Wegel (fig. 4.5) se puede apreciar el campo auditivo de un sujeto normal, correspondiendo la zona sombreada del centro con las intensidades y frecuencias del habla.

Figura 4.4 Onda sonora – Despopoulos, A. – 1.994

Figura 4.5 - Gráfica de Wegel

Para realizar las audiometrías utilizamos el “audiómetro” (fig. 4.6), que es un aparato eléctrico, capaz de producir o reproducir estímulos sonoros (tonos puros o palabras) de intensidades comprendidas entre los -10dB y los 120 dB y frecuencias comprendidas entre los 128 y los 16.000 Hz, recogiendo graficamente los resultados en un audiograma (fig. 4.7). La exploración se puede realizar por vía aérea, vía osea y a campo libre, siempre en cámara insonorizada, al objeto evitar sonidos ambientales ajenos a la exploración.

El principal objetivo de la audiometría es obtener los niveles mínimos de intensidad a los que el sujeto explorado es capaz de percibir estímulos sonoros. Cuando esta audiometría se realiza mediante la emisión de tonos puros se denomina “audiometría tonal” y cuando se utilizan palabras amplificadas “audiometría vocal o logoaudiometría”, en ambas pruebas se necesita la colaboración del sujeto. Audiometría tonal La audiometría tonal por vía aérea explora mediante unos auriculares que se coloca el sujeto, el nivel mínimo de audición que percibe dicho sujeto, realizando un recorrido exaustivo por todas las frecuencias e intensidades disponibles. La exploración por vía ósea se realiza utilizando el mismo procedimiento, con la salvedad de que se utiliza un vibrador en lugar de los auriculares, colocando este sobre el mastoides del oído del sujeto el sonido se transmite directamente al oído interno, eliminando la función del oído externo y medio. La simbología (Fig. 4.8) utilizada para reflejar los resultados de la exploración en el audiograma sera la siguiente:

Figura 4.6 Audiómetro Figura 4.7 Audiograma

Figura 4.8 - Simbología del audiograma

Los resultados obtenidos en la exploración del oído derecho se reflejaran siempre en color rojo y de acuerdo con la simbología indicada, mientras que los obtenidos en el oído izquierdo se reflejarán en azul. Para los resultados en campo libre se utilizará el color verde.

Audiometría vocal La audiometría vocal tiene como finalidad, determinar el nivel de captación y de discriminación del oído para el lenguaje, sencillamente consiste en conocer la capacidad del sujeto para entender la palabra humana a diferentes niveles de intensidad. La prueba se realiza con el audiómetro, reproduciendo una lista de palabras balanceadas, que el sujeto deberá reconocer y repetir. La prueba determinará el “umbral de inteligibilidad” (el sujeto oye y comprende) y sus resultados de reflejarán en una gráfica (fig. 4.10), en cuya abscisa se indican los decibelios de intensidad y en la ordenada el procentaje (%) de palabras reconocidas.

La audiometría vocal establece la capacidad de comprensión del oído ante los fonemas, mientras que la audiometria tonal solamente determina la capacidad de captación de tonos.

Figura 4.10 Audiometría vocal

Figura 4.9

Las palabras empleadas en la audiometría vocal deben de tener significado para el paciente, deberán ser del vocabulario usual del sujeto. Existen muchas listas de palabras de diferentes autores, pero cada profesional debería elaborarse su propia lista en función del sujeto valorado y del vocabulario utilizado en la zona geográfica. Audiometrías infantiles Existen otras audiometrías en las cuales la colaboración del paciente no supone una explicación y conocimiento de los procedimientos exploratorios, sino que se condiciona al niño para responder ante juegos o imágenes. Estas pruebas se realizan en niños de corta edad, donde su desarrollo comprensivo no permite realizar adecuadamente audiometrias tonales. Sin desarrollar su aplicación, podemos nombrar las siguientes: • Audiometria de Reflejo de Orientación Condicionado (R.O.C.) • Audiometria Peep-Show • Audiometria lúdica 4.3 IMPEDANCIOMETRIA Es la medición y posterior representación gráfica de la dificultad para la transmisión de la energía sonora (impedancia acústica) que presenta el oído medio. La impedancia es pues la resistencia al paso de una energía. En la energía sonora esta dificultad vendrá determinada por la masa, la elasticidad y la resisitencia que presentan las diferentes estructuras que componen el oído medio (tímpano, cadena osicular, ligamentos, etc.). El aparato utilizado se denomina “impedanciómetro” y la gráfica donde se reflejan los resultados “timpanograma”, dicho aparato analiza la “compliancia” (facilidad para dejar pasar la energía) que es la magnitud inversa a la impedancia. Se trata de comprobar si la resistencia o dificultad que presenta el oído medio es la normal o si la misma se encuentra incrementada o disminuida, lo que indicaría una alteración de alguno de los elementos que componen el oído medio. Si se presenta esta disfunción, implicaria la existencia de una hipoacusia de transmisión, es por tanto una prueba que nos ayuda en el diagnóstico etiológico y topográfico de este tipo de hipoacusias.

La impedanciometría nos permite igualmente determinar el umbral de audición de un sujeto, mediante el estudio del reflejo cocleoestapedial. Para ello es necesario determinar la aparición del reflejo estapediano. Cuando la audición de un sonido se realiza a una intensidad entre 70 y 80 dB por encima del umbral de audición del paciente, se desencadena una contracción refleja del musculo estapediano que provoca una rigidez en la cadena osicular, modificando esta la impedancia del sistema. Por tanto la aparición de dicho reflejo evidencia la existencia de audición, pudiendose determinar el umbral de la misma. 4.4 POTENCIALES EVOCADOS AUDITIVOS DEL TRONCO CEREBRAL ( PEATC) Tambien conocida como B.E.R.A. (Brainstem Evoked Responses Audiometry), es la prueba objetiva más utilizada en la actualidad, se puede aplicar a niños de edades muy tempranas y es necesario que el sujeto se encuentre dormido o sedado, reposo, silencio y oscuridad. La percepción de un estímulo auditivo, va a desencadenar en la coclea del sujeto y más concretatamente en las células sensoriales del órgano de Corti unos potenciales bioeléctricos que producirán una corriente neuronal hacia las estructuras cerebrales, desde el nervio coclear hasta la corteza auditiva (fig. 4.12). El BERA determina la actividad bioeléctrica que desencadena un estímulo auditivo en las vías nerviosas del tronco cerebral. Aparecen una serie de ondas (cinco), como respuesta neurológica a la señal auditiva, que coinciden con el paso por los diferentes núcleos nerviosos, donde se encuentran los nexos (sinapsis). Los parámetros más importantes a valorar son las latencias de las ondas I, III y V, especialmente la V, dado que su desaparición nos permite reconocer el umbral de audición del sujeto explorado. Para realizar la prueba el paciente debe de mantener las condiciones indicadas anteriormente, aplicandole los electrodos en el vértex, en el lóbulo de la oreja y en la frente el que hace masa. A continuación se estimula auditivamente al sujeto con cliks a un ritmo de 30 impulsos por segundo y se valoran los resultados de las ondas y sus latencias, cuyos valores pueden variar según el aparato utilizado, pero cuyo promedio puede ser el indicado en la fig. 4.13.

Gráfica 4.12 Vías nerviosas – Becker, W 1.986

Figura .- 4.11 – Timpanogramas – Lorenzo Carrasco, F. CEPE 1.999

Su estudio es de gran valor diagnóstico, tanto para confirmar la existencia de una sordera y su intensidad, como para determinar posibles lesiones de las vías auditivas y su localización. En la siguiente gráfica (Fig. 4.14) vemos los resultados de una exploración mediante PEATC (realizadas por el Departamento O.R.L. del Hospital Clinico de Valencia), de un niño de dos meses afectado por una exposición intrauterina a citomegalovirus, según la cual existe una sordera en el oído derecho (no aparece ninguna onda) y una audición normal en el izquierdo (parecen las ondas y sus latencias promedio son normales).

En los últimos años se han añadido y perfeccionado los potenciales auditivos automatizados (A-ABR: automated auditory brainstem response, traducible como respuesta auditiva troncoencefálica automatizada –RATA-). Esta tecnología consiste en el análisis automático informatizado de la respuesta auditiva troncoencefálica de un recien nacido dado, con un patrón de respuesta almacenado (plantillas) obtenido de las respuestas auditivas troncoencefálica de lactantes con audición normal. Estudios recientes parecen demostrar que esta prueba presenta una mayor fiabilidad que los PEATC. 4.5 OTOEMISIONES ACUSTICAS La estimulación que se produce en el órgano de Corti ante una onda sonora procedente del exterior es transmitida por las células ciliadas como potenciales bioeléctricos a través de los axones del nervio auditivo. Estas células ciliadas se agrupan

Figura 4.13 – Latencias del BERA

Figura 4.14 Resultados PEATC – Mir Plana, B. – FIAPAS 1.992

Figura 4.13 Latencias promedio del BERA

en tres hileras externas y una interna, enervándose con las terminaciones del nervio auditivo para enviar la información a la corteza cerebral. Se ha demostrado que las células ciliadas externas tienen propiedades contráctiles y modulan la información que generan las células ciliadas internas. Como consecuencia de la estimulación de las células ciliadas externas se produce en el órgano de Corti una vibración de carácter interno, que genera a su vez un desplazamiento de los líquidos cocleares, cuya energía se libera, produciendo un “eco coclear”, esta respuesta endógena recibe el nombre de “Otoemisión”.

Las Otoemisiones acústicas son sonidos generados en el interior de una cóclea sana, como respuesta a una estímulo sonoro y pueden ser recogidos mediante un micrófono alojado en el oído externo del sujeto explorado. En el gráfico (fig. 4.15) podemos ver un sistema básico para el registro de Otoemisiones acústicas (tomado de Kemp D.T. et al, Ear and Hear, Vol. 11, nº2, 1990). Recientemente, se ha comenzado a utilizar las Otoemisiones acústicas como método de diagnóstico neonatal de las deficiencias auditivas por su objetividad, su inocuidad y su relativa sencillez. Ante una prueba diagnóstica de estas caracteristicas, cabe la posibilidad de realizar un screening auditivo a toda la población neonatal, con lo que la detección de una posible deficiencia auditiva en todo neonato, se realizaría en los primeros días de vida. Los resultados gráficos (fig. 4.16) expuestos se corresponden con unas otoemisiones acústicas realizadas al mismo niño de dos meses y afectado por citomegalovirus que se detallaba en la exploración por PEATC (fig. 4.14), comprobando la similitud en los resultados de ambas pruebas diagnósticas (según el Dr. B. Mir Plana y otros).

Figura 4.15 Sistema de registro de Otoemisiones

Figura 4.16 – Resultados de Otoemisiones

La deficiencia auditiva, además de la incapacidad o disminución de la audición, va a suponer en el niño una serie de consecuencias que estarán condicionadas por factores tan diversos como la edad de aparición de la deficiencia auditiva, el grado de pérdida auditiva, el nivel intelectual del sujeto, la existencia de restos auditivos, la colaboración e implicación familiar, la rehabilitación realizada, ... Con mucha frecuencia se comete el error de creer que todos los deficientes auditivos son iguales y que su problema se centra únicamente en su pérdida auditiva, cuando en realidad el problema es mucho más complejo y es el desarrollo integral del sujeto el que se ve afectado de una manera global. Las implicaciones que pueden aparecer como consecuencia de una deficiencia auditiva, serán más o menos significativas en función del grado de pérdida auditiva, si bien este planteamiento nunca se corresponderá totalmente con la realidad, debido a los factores anteriormente expuestos. En el hipoacúsico las consecuencias aún siendo notorias, no supondrán alteraciones insalvables, mientras que en el sordo, las consecuencias son tantas y tan importantes que todo su desarrollo personal se ve comprometido. Implicaciones de la deficiencia auditiva leve (20-40 dB) - El lenguaje del niño no se verá afectado y solo aparecerán pequeñas alteraciones

fonéticas. - Presentará dificultad para percibir la voz baja o sonidos lejanos de baja intensidad. - Pueden ser alumnos dispersos, con baja atención. - En muchos casos la deficiencia auditiva es transitoria, como consecuencia de un

proceso infeccioso. Implicaciones de la deficiencia auditiva moderada (40-70 dB) - Puede existir un lenguaje empobrecido con problemas de articulación y de

movilidad del paladar, lo que supondrá una nasalización excesiva y una intensidad de voz inestable.

Para saber más:

• Becker, W. –Otorrinolaringología-Manual ilustrado 1. Ediciones Doyma 1.986 Pag. 27 a 34.

• Gonzalo de Sebastián - Audiología práctica. Edt. Médico Panamericana 1.987 Pag. 258 a 262.

• Angulo, A. – Audioprótesis:Teoría y práctica. Edt. Masson 1.997 Pag. 144 a 160.

• Lorenzo, F. – Exploración Audiométrica y Adaptación de prótesis. Edt. CEPE Pag. 45 a 133.

• Mir Plana, B. y otros – Otoemisiones acústicas provocadas Revista FIAPAS Septiembre 1.992

• Sánchez, C –Otoemisiones, ¿qué son? ¿para que sirven? Revista FIAPAS

CAPÍTULO V .- CONSECUENCIAS E IMPLICACIONES DE LA DEFICIENCIA AUDITIVA

- Se pueden presentar alteraciones fonéticas y prosódicas de importancia así como alteraciones estructurales en la sintaxis.

- Presentarán problemas para percibir una conversación normal. - Pueden presentar aislamiento social y dificultades comunicativas, alterando en

ocasiones su integración en el grupo de clase. - Pueden aparecer problemas en el seguimiento del curriculum, debido a su dificultad

para comprender adecuadamente las explicaciones y a su pobreza de vocabulario. - Se puede producir algún retraso en el aprendizaje y dominio de la lecto-escritura. Implicaciones de la deficiencia auditiva severa (70-90 Db) - El ritmo articulatorio y los elementos prosódicos del lenguaje están alterados. - Percibirá únicamente sonidos intensos, con dificultad en las frecuencias altas. - Presentará graves problemas en la comprensión y expresión del lenguaje oral. - Se presentarán problemas para estructurar adecuadamente el lenguaje tanto oral

como escrito. - Será necesaria una adecuada adaptación protésica. - Los problemas de aislamiento e interacción social se incrementan. - En la mayoria de los casos será necesario utilizar la lectura labial, para compensar

su dificultad comprensiva. Implicaciones de la deficiencia auditiva profunda o sordera (más de 90 dB) En pérdidas auditivas profundas o sordera, las consecuencias derivadas de la deficiencia, son muchas y repercuten en aspectos tan importantes como el desarrollo cognitivo, el desarrollo socioafectivo, la comunicación, la personalidad, ... La principal consecuencia que se presenta en una persona sorda es su dificultad para comunicarse con el mundo que le rodea y de ella se van a derivar el resto de implicaciones. Estas son tan amplias y afectan a tantas áreas, que sería muy extenso su desarrollo, por lo que nos centraremos en los aspectos más relevantes. Consecuencias en su desarrollo cognitivo - Su desarrollo cognitivo se ve mermado debido al déficit informativo y la falta de

aprovechamiento de sus experiencias, lo que deriva en una falta de motivación para el aprendizaje.

- La pobreza de la información que reciben, en ocasiones incompleta e incluso errónea, contribuye a la creación de una personalidad egocéntrica, con dificultad para comprender y aceptar normas.

- Presentan dificultades a la hora de planificar sus acciones y de reflexionar, actuando de manera impulsiva e inmediata, sin calcular muchas veces las consecuencias de sus acciones.

- La audición es temporalidad, mientras que la visión es estática e instantánea. Por ello para el sordo solo es comprensible el presente, lo palpable, lo físico. Su visión del mundo es estática y presenta gran dificultad para contemplar una situación desde otra perspectiva, por ello les cuesta un enorme esfuerzo intentar comprender otras posturas u opiniones.

- Tienen gran dificultad para realizar tareas de abstracción o razonamiento, así como para formular hipótesis o proponer diversas alternativas.

- La pobreza o ausencia de un lenguaje interior, dificulta enormemente el desarrollo y la estructuración del pensamiento y del lenguaje.

- Los problemas que presentan en la comprensión lectora se deben principalmente a su dificultad para la codificación fonológica y a su pobre memoria secuencial-temporal, así mismo presentan dificultad para comprender determinadas construcciones sintácticas y el uso de los nexos.

Consecuencias en las funciones sensoriales y motoras - La pérdida de la audición supone la carencia de un sentido fundamental, por lo que

la visión cobra un papel primordial. - Se produce un desequilibrio en su estructuración espacio-temporal, dado que su

falta de audición no le permite desarrollar adecuadamente su orientación en el espacio

- La pérdida del sentido de la audición, supone una dificultad para estructuración del tiempo y la apreciación del ritmo.

- Al sordo le resulta imposible aunar experiencia y comunicación al mismo tiempo, la visión es su único canal de información y por tanto no puede dividirlo. A diferencia del oyente no puede realizar una tarea y simultaneamente recibir información auditiva.

- La lesiones del oido interno, llevan en ocasiones aparajedas alteraciones del aparato vestibular, por lo se producen problemas de equilibrio en algunas personas sordas.

- La falta de audición, supone una disminución de la exploración que el sujeto hace del medio y por tanto la información recibida es menor, reduciendose la recepción de estímulos.

Consecuencias en el desarrollo socioafectivo - Los procesos comunicativos de interacción entre el adulto y el niño sordo son más

pobres y su contenido se reduce sustancialmente, debido principalmente a la falta de dominio de un código de comunicación común para ambos. Ello supone, la insuficiente explicación de los hechos, el porqué de las cosas, las consecuencias de sus actos, en definitiva, le falta información sobre el funcionamiento y las normas que rigen nuestra sociedad y los valores sobre los que se sustenta. Por ello en ocasiones, el sordo en ocasiones presentará un comportamiento inadecuado, como consecuencia de su desconocimiento y falta de información.

- Está dificultad que en ocasiones tienen los padres para comunicarse con sus hijos y dar las explicaciones necesarias sobre las normas familiares y sociales, producen una permisividad, que si se mantiene, es muy perjudicial para el desarrollo de la personalidad del niño.

- Las características de tono, intensidad y ritmo, que presenta el lenguaje nos permiten distinguir situaciones comunicativas de afecto, ternura, enfado, etc. . Estas emociones son difilmente percibidas por el sordo, dado que su canal auditivo se encuentra gravemente alterado, limitandose la comprensión de estas situaciones a las percepciones visuales, que en ocasiones dan lugar a errores.

- La pobreza de información y la falta de dominio del entorno más cercano, producen como consecuencia, que el sordo se muestre desconfiado, egocéntrico, susceptible y en ocasiones impulsivo.

- El sordo, en situaciones de comunicación con oyentes, percibe frecuentemente que no le entienden y que él, no entiende a los demás, por lo que se producen

situaciones de incomodidad y aislamiento, que van a repercutir negativamente en futuras relaciones de tipo social con el mundo oyente.

- En ocasiones el sordo presenta una baja autoestima, se sienten diferentes al resto de los niños, no tienen un modelo o referente con el que identificarse y su comparación con los oyentes les produce sentimientos de inseguridad e infravaloración.

- El sordo presenta con frecuencia dificultad para aceptar la frustración, como consecuencia del bajo control que los agentes externos (padres, profesores, etc.) ejercen sobre su conducta y que resultan permisivos, favorenciendo así mismo el egocentrismo.

- El egocentrismo, la inmadurez, la impulsividad, etc. , no son rasgos o conductas inherentes a la sordera, sino que son consecuencia del tratamiento que desde la familia, la escuela y la sociedad, se le da al niño sordo y por tanto modificables en un contexto. Es importante indicar, que en niños sordos competentes en lenguaje oral, todos estos rasgos disminuyen sustancialmente y su comportamiento socioafectivo se normaliza, favoreciendo y aumentando sus interacciones sociales.

6.1 INTRODUCCION

Antes de hablar de los diferentes sistemas de intervención, es necesario realizar una distinción clara entre “sordo” e

Para saber más:

• Ferrández Mora, J. –Atención educativa de los alumnos con n.e.e. derivadas de una deficiencia auditiva – Conselleria de Educació de la Generalitat Valenciana 1.996 - Pag. 11 a 35.

• Silvestre, N. – Sordera.Comunicación y aprendizaje – Masson 1.998 Capítulo 1.

• Marchesi, A. – El desarrollo cognitivo y lingüístico de los niños sordos – Alianza Edt. 1.987

• Torres Monreal, S. – Deficiencia auditiva. Aspectos psicoevolutivos y educativos - Ediciones Aljive 1.995 – Pag. 63 a 125.

CAPÍTULO VI .- MÉTODOS Y SISTEMAS DE INTERVENCION

“hipoacúciso”. Una de las definiciones más clara y antigua del término “sordera”, la formuló el Comité de Nomenclatura de la Conferencia de Ejecutivos de Escuelas Americanas para sordos, para dicho comité: - “Sordo es la persona cuya audición no es funcional para la vida ordinaria” - “Hipoacúsico es aquella persona cuya audición, aunque deficiente, es funcional con

prótesis o sin ellas”. En las hipoacúsias aparece el lenguaje oral, que presentará determinadas alteraciones en función del grado de pérdida auditiva y cuya intervención rehabilitadora, se encaminará hacía la corrección de estas alteraciones, necesitando con frecuencia la intervención de personal especializado, pero no supondrá en la mayoria de los casos, una modificación profunda de los procesos educativos, por lo que, estos niños no deben presentar demasiados problemas para su integración en un centro educativo ordinario. El verdadero problema, lo encontramos en niños con sorderas profundas, donde no existe lenguaje oral y donde no se ha establecido un código de comunicación, que nos permita interactuar comunicativamente con el sujeto. Es en estos casos, donde es necesario una intervención específica y planificada, no se trata de una educación diferenciada, sino de aportar una forma diferente para acceder a la educación, ya que la pérdida auditiva le impide adquirir el lenguaje oral de manera espontánea y por tanto tendremos que buscar fórmulas para que el sordo pueda estructurar su pensamiento y adquirir un lenguaje interior, que será la base fundamental de todo el trabajo educativo. Por tanto, a la hora de abordar en este capítulo los diferentes métodos o sistemas de intervención, estaremos haciendo referencia a los procesos rehabilitadores con niños sordos y no con hipoacúsicos, si bien muchas de las técnicas que se expondrán, son aplicables en el tratamiento de hipoacúsias graves o severas. Desde la aparición del primer tratado sobre la educación del sordo (J. Pablo Bonet 1.620) se han propuesto y aplicado infinidad de métodos, sin que ninguno de ellos haya obtenido resultados totalmente satisfactorios. De ahí la controversia y la diversidad metodológica que nos encontramos a la hora de afrontar la práctica educativa con estos alumnos. Simplificando las diferentes tendencias, podemos afirmar que son tres las aproximaciones metodológicas que se nos ofrecen: Oral, gestual, mixto. En el esquema siguiente (fig. 6.1) y basado en Torres Monreal, S (1.988) se reflejan de manera esquemática y simplificada los diferentes métodos de rehabilitación. En este capítulo intetaremos desarrollar mínimamente los fundamentos de algunos de los más significativos, dado que sería muy extenso el desarrollo de la totalidad y poco productivo, ya que muchos de ellos no han encontrado eco entre los profesionales de nuestro país.

6.2 LA METODOLOGÍA VERBOTONAL

Dentro de los métodos oralistas, el sistema que actualmente está más extendido y goza de una mayor reconocimiento y aceptación es el Método Verbotonal. El Sistema Verbotonal es sin duda uno de los métodos más elaborado y comprobado y sus bases científicas residen en las investigaciones fonéticas de su autor (Petar Guberina), cuyo punto de partida son la percepción y la comprensión auditiva. Según P. Guberina “el oído patológico no representa una destrucción caótica, sino un sistema nuevo de audición”. En la persona sorda, siempre quedan zonas frecuenciales (generalmente frecuencias graves) en las que existe una mayor sensibilidad y posibilidades de escucha. Estas zonas en las que la audición se encuentra mejor conservada se denomina “Campo Óptimo de la audición”. Para Guberina, “las zonas frecuenciales limitadas son suficientes para entender el habla bajo condiciones determinadas. Por consiguiente, no es necesario percibir todas las frecuencias que comprenden un campo auditivo normal, para poder comprender el lenguaje oral, incluso las zonas más estrechas permiten lograr una comprensión satisfactoria”. Para conseguir esas determinadas condiciones, la metodología Verbotonal, realiza una amplificación no lineal del habla, filtrando el mensaje para ajustarlo al campo óptimo de audición de cada sujeto. Para facilitar esta percepción auditiva utiliza los aparatos SUVAG.

MÉTODOS PARA LA REHABILITACIÓN DEL SORDO UNISENSORIALES .- Método Verbotonal Sistema Fonológico de Ling METODOS MULTISENSORIALES Sistema Multisensorial de Calvert ORALES Método reflexivo de Van Uden AUDIORALES El abecedario silábico de Hongtai BASADOS EN LA El alfabeto de Kinemas asistidos ( AKA) LABIOLECTURA La Palabra Complementada (Cued Speech) Dactilología pura METODOS GESTUALES Lenguaje de signos (LSE) Comunicación Bimodal METODOS MIXTOS Bilingüismo

Figura 6.1

Los aparatos SUVAG (fig. 6.2) son unos amplificadores (intensidad max. 140 dB), que pueden dejar pasar un espectro fecruencial amplio (0,5 a 20.000 Hz.) y que estan compuestos por una serie de filtros (LP, HP, PB) con posibilidades de atenuación hacia

las frecuencias altas o bajas, posibilitando la creación de un ilimitado número de campos óptimos de la audición. El Método Verbotonal abarca cuatro procedimientos de trabajo que dan base a la tarea rehabilitadora. Estos procedimientos

son: • Tratamiento individual • Ritmos fonéticos (Ritmo Corporal y Ritmo Musical) • Clase Verbotonal (Método Audiovisual Estructuroglobal y

dramatizaciones) Tratamiento individual El tratamiento individual se realiza con los aparatos SUVAG y es necesario cuanto antes realizar una valoración audiofonolingüística del sujeto, para determinar mediante la audiometría verbotonal y otras técnicas, el “Campo Optimo de Audición” de dicho sujeto. El tratamiento individual requiere de varias fases en las sesiones diarias: tratamiento a través del campo óptimo (con aparato SUVAG), tratamiento a través de los audífonos del niño y tratamiento a través del oído (sin aparatos). La programación del trabajo abarca tres objetivos esenciales:

Progresión fonética - Obtener y fijar una buena voz y un registro normal. - Corregir todos los elementos prosódicos. - Corregir los fonemas que tiene y fijarlos. - Provocar los fonemas que no tiene.

Progresión lingüística - Enriquecer su vocabulario y hacer que lo use correctamente en todas las situaciones

comunicativas. - Aumentar su capacidad de comprensión con preguntas básicas y lograr que él sea

capaz de formularlas. - Desarrollar su capacidad de expresarse con claridad y de forma gramaticalmente

correcta.

Figura 6.2 – Aparatos SUVAG ( SUVAG IT-2 y SUVAG

Progresión auditiva - Encontrar el campo óptimo del sujeto con el aparato SUVAG. - Desarrollar su capacidad de discriminación auditiva, a través de aparatos de

amplificación, su prótesis y a campo libre. - Desarrollar su capacidad auditiva en cada oído por separado. - Ampliar su campo auditivo funcional. Ritmo Corporal La finalidad del Ritmo Corporal, es vivenciar las caracteristicas estructurales del habla (tensión, tiempo, intensidad,...) mediante movimientos globales del cuerpo, de manera que estos faciliten la producción expontánea y natural de los movimientos fonoarticulatorios. Estos movimientos globales son “macromovimientos”, cuyas características se corresponden con los “micromovimientos” articulatorios de la fonación. Si un movimiento fonatorio es breve, el movimiento global del cuerpo debe de ser igualmente breve; sí el micromovimiento es tenso, el macromovimiento tendrá que ser tenso. Intentamos que el sujeto interiorice los parámetros de, espacio, intensidad, ritmo, tiempo y tensión, presentes en el habla, mediante movimientos corporales con caracteristicas semejantes a los parámetros indicados. Nunca trabajamos los fonemas aislados sino logotomas que se acompañan de movimiento y juegos sencillos, que en ocasiones son de carácter simbólico y deben ser el fundamento, para crear situaciones ordinarias de comunicación. Por ejemplo,andando los niños marcarán fuertemente los pasos al golpear el suelo y pronunciarán PA PA PA. Acariciando suavemente un peluche o su propio brazo, prununciarán MA MA MA. Con el tronco ligeramente flexionado hacia delante y los brazos caidos, realizan un balanceo de los brazos a derecha e izquierda, pronunciando BA BA BA. El trabajo se fundamenta en los logotomas, para ir paulatinamente introduciendo palabras o frases simples:

ba, ba, ba, mamá va ba, ba, ba, papá va bota, bota, la pelota bom, bom, bom

Para trabajar la pronunciación de una pequeña frase, es necesario trabajar con anterioridad su estructura rítmica y lograr que el niño asimile dicha estructura mediante el movimiento y el juego. Los ejercicios rítmicos son necesarios para unir el movimiento corporal con la parte fonética. Ritmo Musical El Ritmo Musical se encuentra intimamente ligado al Ritmo Corporal y juntos constituyen los llamados Ritmos Fonéticos. Ahora bien, ni los movimientos corporales ni los ritmos musicales, tienen objeto en sí mismo. No se trata de enseñar a los niños a bailar o a cantar. El objetivo de los Ritmos fonéticos es el de contribuir mediante las estimulaciones rítmicas, a la correcta articulación de los sonidos del habla. Todos los niños poseen en su interior una capacidad natural para captar el ritmo, pero el niño que carece de audición, tiene esta capacidad deformada o deteriorada por su deficiencia y no tiene los patrones sonoros del resto de los niños. Por ello, los estímulos

sonoros y el juego rítmico deben de ser introducidos tempranamente en el proceso de rehabilitación del niño sordo. El Ritmo Musical desarrolla ejercicios sencillos de percepción, discriminación y producción de secuencias rítmicas, facilitando al niño patrones de entonación correctos. El Ritmo musical establece una medida, armoniza el movimiento corporal, marca la composición de una canción, se caracteriza por su regularidad y cumple siempre un orden establecido. Todo ello influirá en la adquisición del automatismo y permitirá al niño, tomar conciencia de su esquema corporal. Con los juegos rítmicos pretendemos que el niño cree su propio ritmo interior, que le facilitará el habla (melodia, entonación, tiempo). Comenzaremos el trabajo con ritmos básicos, para intentar de manera progresiva conseguir pequeñas canciones infantiles

Clase Verbotonal La Clase Verbotonal consta de tres actividades específicas: la situación, la dramatización y el Método Estructuroglobal Audiovisual. El lenguaje en el niño aparece y se desarrolla ante situaciones de imitación de la vida real, por tanto es necesario crear en el aula, situaciones que favorezcan el lenguaje espontáneo. La “situación”, es necesario planificarla en función del grado de madurez de los alumnos y de sus intereses, creando contextos que provoquen el deseo de participación comunicativa. La planificación se realizaría en las siguientes etapas: - El profesor con un objeto, crea una situación atrayente para el alumno de manera

natural. Podemos aprovechar para ello, cualquier juguete, animal u objeto que los alumnos suelen traer al colegio. En un primer momento, es el profesor, el que participa en la situación, pero tenemos que intentar incluir al niño lo antes posible, provocando su reacción.

- En este segundo paso el niño participa en la situación, formando parte de ella y asume un determinado papel de actor en la misma. La producción del habla del alumno, estará a su nivel y no necesariamente deben ser palabras o frases, especialmente en las primeras etapas del niño. Lo importante es la intención comunicativa y la participación activa en la situación creada.

- Entre el niño el profesor se crea un juego de actuación en el cual cada actor juega su papel.

- En este punto, el profesor y el alumno hablan de la situación creada, más como observadores de la misma que como participantes, analizando lo ocurrido.

- En este último y más complejo paso, el niño describe su propia situación, intentado hacer variaciones sobre la situación anterior o describiendo situaciones nuevas.

El principal objetivo, es provocar en el niño reacciones espontáneas, ante situaciones concretas o imaginarias, favoreciendo de manera natural la utilización del lenguaje aprendido y que sea capaz de trasladarlo a situaciones semejantes Superada la tercera etapa de la planificación, los niños deben de comenzar con la “dramatización o juego dramático”. El juego dramático les ayuda a expresar sus deseos, experiencias, sentimientos y crea en ellos las bases psicológicas y vivenciales que le facilitarán la expresión lingüística. La dramatización le permite descubrir situaciones nuevas, identificarse con personas o animales asumiendo su papel, enriquecer sus experiencias y potenciar su comunicación verbal. El Método Estructuroglobal, presenta a los alumnos unidades completas de diálogo, que puden darse en la vida cotidiana, y su presentación se realiza con diapositivas o mediante series de dibujos sencillos, fundamentandose en los siguientes principos básicos: - El aprendizaje de la lengua se realiza a través del habla al igual que sucede en la

vida cotidiana. - Cada dibujo o diapositiva va acompañado de una unidad rítmica hablada,

percibiendo la secuencia mediante la audición y la visión. - La pronunciación se aprende de manera prioritaria a través del ritmo y la

entonación. - La gramática se aprende como parte de la situación y aparece dentro del diálogo. - El método esta diseñado para el trabajo en grupo y el éxito del trabajo, dependerá de

la capacidad dinamizadora del profesor, que debe en todo momento interpretar el texto, ajustandose de la forma más exacta posible al ritmo, la entonación y la pronunciación.

El procemiento consta de las siguientes etapas: 1) Exploración de la diapositiva.- En un primer momento se le presenta a los alumnos

las diapositivas que se van a trabajar en esa sesión. Posteriormente se les vuelve a mostrar toda la secuencia, pero acompañada de los correspondientes diálogos.

2) Repetición.- El objetivo de esta etapa es la correcta entonación y el ritmo de la pronunciación. Para ello, proyectaremos nuevamente la secuencia de diálogo, pidiendo a los alumnos que repitan todos juntos cada fragmento o grupo semántico. Si algún alumno no articula adecuadamente o comete errores de entonación o ritmo, el profesor deberá de repetir la secuencia hablada, y solicitar de dicho alumno la pronunciación correcta. Con esta correción fonética conseguimos que el alumno preste más atención al mensaje hablado, ya que no puede realizar la corrección, si previamente no escucha de manera adecuada.

3) Comprensión.- En esta etapa debemos desarrollar la comprensión de los diálogos, no se trata ahora de pronunciar adecuadamente los textos, sino de comprender el significado de los mismos.

4) Utilización.- Por último es necesario que los alumnos sean capaces de participar en el diálogo sin la actuación del profesor, para lo que será necesario la memorización del texto. La utilización de la dramatización es primordial y cada alumno representará a un personaje de la historia, escenificando toda la situación. A modo de ejemplo podemos ver en la siguiente gráfica (Fig. 6.3) el desarrollo de una clase audiovisual.

6.3 LA PALABRA COMPLEMENTADA La Palabra Complementada “es un sistema de apoyo a lectura labiofacial, que elimina las confusiones orofaciales y hace totalmente inteligible el discurso hablado” (Cornett 1.967). Si todos los sonidos del habla se articularan en los labios de manera diferente, los sordos no tendrían demasiados problemas para diferenciar unos de otros, pero muchos fonemas se articulan en los labios de manera idéntica, tienen los mismos “visemas” (imagen visual), lo que hace imposible diferenciarlos en los labios. La Palabra Complementada, mediante la utilización de unos complementos manuales (kinemas), desprovistos por si mismo de significado y en sincronización con los

Figura 6.3 Dibujos de una clase audiovisual – Becerro Puerto – UNED 1.987

1. Vamos a jugar a los médicos 2. Tú eres el doctor 3. Yo soy la madre 4. Tu muñeco es tu hijo 5. ¡Buenos días, Rosa!, ¡Buenos días, Doctor! 6. ¿Quién está enfermo? 7. Mi hijo está enfermo 8. No come ni bebe nada 9. No tiene ganas de comer 10. ¿Tiene fiebre?

11. Sí, tiene fiebre, tiene 40 12. Tiene un termómetro 13. Sí, aquí está 14. Deme una cuchara pequeña, por favor 15. Tómela 16. Su hijo tiene gripe 17. Rápidamente a la cama 18. Dele este jarabe 19. ¿ Volverá mañana? 20. Sí, vendré mañana por la mañana

movimientos orofacioales consigue despejar la ambigüedad que supone la lectura labiofacial. Es muy simple: los fonemas confundibles en los labios (igual visema), son complementados por figuras distintas de la mano (distinto kinema). Y viceversa, los fonemas distinguibles en los labios (distinto visema) tienen una misma figura en la mano (igual kinema) (Torres Monreal 1.988). La Palabra Complementada hace uso de tres posiciones diferenciadas de la mano (lado, barbilla y garganta) para indicar todas las vocales, así como de ocho figuras de la mano para indicar todas las consonantes (Fig. 6.4). Dentro de estas figuras se agrupan las consonantes de manera que en un mismo grupo no coincidan consonantes con igual imagen visual “visema”. Su aplicación logra despejar las dudas que los fonemas similares tienen, proporcionando al alumno una discriminación visual, que le permitirá una adecuada recepción del mensaje. La palabra Complementada o Cued Speech, es un sistema fónetico basado en el contraste visual y como soporte de apoyo a lectura labial es una ayuda complementaria para cualquier método de rehabilitación oral.

6.4 DACTILOLOGÍA La dactilología es la utilización de signos manuales (con una o con las dos manos) para expresar o comunicar una letra, supone sustituir las letras por movimientos hechos con los dedos de las manos. Es como escribir en el aire. Por tanto la dactilología supone un conocimiento previo del lenguaje escrito. Suele usarse con el lenguaje de signos y en métodos mixtos (bimodal), si bien los signantes sordos, solo recurre a ella cuando desean deletrear un neologismo, un nombre geográfico, un apellido u otra palabra que no tienen un signo establecido en la Lengua de Signos.

Figura 6.4 – Torres Monreal – 1.9988

La dactilología o alfabeto manual no es espontáneo ni natural como la mímica, es neceario su aprendizaje. El alfabeto unimanual (Fig. 6.5), en el cual se emplea una sola mano, aparece por primera vez en 1.620 (J.P. Bonet) y en la actualidad es el más extendido. El alfabeto bimanual (Fig. 6.6) aparece en 1.698 y en la actualidad, su utilización prevalece en Gran Bretaña.

6.5 LENGUAJE DE SIGNOS La Comunicación Gestual es el lenguaje más antiguo que se conoce y es el natural en las personas sordas para expresar sus ideas. Fue un sacerdote, Carlos M.L´ Epeé, quien crea en Pría en el año 1.755 la primera escuela publica para sordomudos, comunicándose con sus alumnos por gestos establecidos. El lenguaje mímico fue proscrito en el Congreso de Milán de 1.880 al aprobarse la resolución “El método oral debe ser preferido al de la mímica para la educación e instrucción de los sordomudos”. Pero fue Edward Miner Gallaudet, presente en dicho congreso y único oponente a la resolución, quien introdujo la lengua de signos en Estados Unidos y fue con posterioridad, Rector de la única Universidad del mundo para sordos “La Gallaudet”, que cuenta en la actualidad con más de 2.500 alumnos, cursando diferentes carreras universitarias. El lenguaje de signos (ASL americano, LSE español) que utilizan la mayor parte de los sordos adultos para comunicarse entre ellos, es una lengua en un sentido amplio del término, que posee las funciones características de comunicación, expresión,

Figura 6.5 Alfabeto Dactilológico Figura 6.6 Alfabeto Bimanual

representación, etc. Tiene sus propias estructuras sintácticas y organizativas plasmadas a través de un canal visual. Desde que Stokoe en 1.965 inició la investigación sobre el ASL, otros muchos investigadores han realizados estudios sobre el lenguaje de signos, si bien en nuestro pais son escasos, entre ellos las investigaciones de Mª Angeles Rodríguez (1.992). Hay que destacar que en los últimos años se han producido un importante aumento de los estudios, investigaciones y publicaciones sobre el lenguaje de signos. Dichos estudios pretenden darle un lugar como lengua y rebatir la creencia de que es un conjunto de gestos desordenados, incompletos y poco estructurados. El lenguaje oral y el lenguaje de signos se rigen por diferentes reglas. En el lenguaje oral los fonemas se combinan para formar palabras y éstas a su vez para formar frases. En el lenguaje de signos no existe una disposición secuencial de los elementos, sino que de manera simultánea se combinan cada uno de los parámetros que lo forman. Estos parámetros formativos (Fig. 6.7 ) son unidades más pequeñas, en las que se puede dividir un signo, al igual que ocurre con las palabras, que se forman a partir de los fonemas.

Atendiendo a las relaciones semánticas básicas, podemos distinguir tres clases de signos, Lou Royo (1.999): 1.-Signos motivados, son aquellos que guardan relación con su referente y podemos dividirlos en: - Signos icónicos.- Son aquellos que reproducen algún aspecto reconocible del objeto a que hacen referencia. Ejemplo: médico. Pueden representar la forma (pelota, autobús, delgado), el movimiento (caerse, caballo, rápido, carta, romper) o una relación espacial (arriba, abajo, lejos). - Signos deícticos.- Identifican o señalan el referente por medio de un gesto corporal en el contexto espacio/temporal (ojo, yo, aquí, etc.)

Figura 6.7 Parámetros formativos - CNSE 2.000

2.- Signos intermedios.- Hacen referencia al aspecto dactilológico, para expresar nombres propios de personas, lugares, etc. 3.- Signos arbitrarios.- Son signos que no guardan relación directa con su referente, no pueden ser identificados de manera natural y son totalmente convencionales. Ejemplo: lunes, azul, fácil, nuevo, persona, dolor, etc. Las características que presenta el lenguaje de signos nos pueden suponer algunas dificultades a la hora de abordar el aprendizaje de la lectura. El niño oyente, a medida que aprende la lectura evoca el significado de lo que conoce por el hecho de hablar, al coincidir la lectura con las palabras que ya sabe pronunciar. El niño sordo piensa con gestos, por tanto le resulta imposible analizar un gesto, dado que el mismo, es global en su significado, no tiene partes. Así mísmo, al no coincidir la estructura de la lengua de signos con la estructura de la lengua oral y más concretamente con su organización sintáctico-gramatical, pueden aparecer dificultades significativas en el aprendizaje de la lecto-escritura. La verdadera duda y motivo de controversia entre profesores, psicólogos y otros especialistas, es saber si el lenguaje de signos por si mismo es capaz o no de estructurar y desarrollar el pensamiento de la persona sorda, de la misma manera que el lenguaje oral lo hace en las personas oyentes. 6.6 LA COMUNICACIÓN BIMODAL La comunicación bimodal es un sistema que se basa en la utilización simultánea del lenguaje oral y de apoyos gestuales, incorpora básicamente el vocabulario de la lengua de signos, pero utilizando las estructuras sintácticas de lenguaje oral, realizando la expresión simultanea de ambas. El sistema bimodal no supone la utilización de dos lenguas (LSE y oral) sino que se trata de la emisión de una sola lengua (oral) acompañada de signos. El objetivo de la comunicación bimodal es doble, por un lado facilitar el desarrollo precoz de la comunicación y por otro potenciar la adquisición del lenguaje oral. La experiencia en la educación de los niños sordos y numerosos estudios sobre el tema, confirman que la utilización de la lengua de signos en edades tempranas, produce un efecto positivo tanto en el ámbito cognitivo como conductual y lingüístico, facilitando en el alumno la interacción con sus padres, profesores y en general con el medio que le rodea. La ventaja que presenta la comunicación bimodal, es que el niño puede adquirir a una temprana edad un código de comunicación que le permitirá expresarse con fluidez, facilitando el desarrollo de su personalidad y su pensamiento. En general la comunicación bimodal permite en niños no oralizados, el desarrollo de actividades que difícilmente podríamos desarrollar con una comunicación exclusivamente oral: - Contar cuentos y secuencias lógicas de acción. - Planificar juegos, actividades, dramatizaciones, etc. - Comentar hechos ocurridos en la escuela, en la familia, con los amigos, etc. - Explicar situaciones y hechos cotidianos.

El sistema se centra en la adquisición del lenguaje oral, pero facilita al niño sordo un sistema (gestual) que le es asequible y con el que puede expresar desde sus primeros años, sus deseos, necesidades, preguntas, en resumen, que le permita comprender y expresarse e interacionar con los demas. El niño sordo podrá rápidamente utilizar la parte gestual de la comunicación bimodal para mantener

una comunicación satisfactoria y si se realiza una buena rehabilitación, el niño de forma natural irá

acompañando sus gestos de habla espontánea con palabras simples en un principio y más correctas e

inteligibles después.

El bimodal aparece como un modelo conciliador entre ambos lenguajes, intentando cubrir las lagunas cognitivo-lingüísticas que el oralismo presenta. El bimodal como otros métodos, tiene sus lagunas y limitaciones, pero facilita al niño y a su entorno educativo y familiar un sistema de comunicación eficaz y fluido. 6.7 BILINGÜISMO Las últimas tendencias ante la opción razonable de la utilización conjunta del lenguaje oral y del lenguaje de signos, están desembocando en un modelo claramente bilingüe. El modelo bilingüe plantea el aprendizaje de la lengua de signos como primera lengua y el lenguaje oral como segunda lengua. Su primer objetivo es que el alumno alcance un alto nivel de competencia en lengua de signos.

Figura 6.8 Cuento “Caperucita Roja” MEC – CNREE – 1.989

Este modelo, comenzó implantándose en algunos países escandinavos, con resultados positivos, siendo el más conocido el “Modelo sueco”,que empezo a practicarse en Estocolmo a partir de 1.980. Dicho modelo supone el aprendizaje progresivo de la lengua de signos, la lengua escrita y la lengua oral. Las propuestas de educación bilingüe suponen la incorporación de la lengua de signos (LS) como lengua vehicular para la comunicación y el aprendizaje del niño sordo, manteniendo la lengua oral como materia curricular. Los defensores del bilingüismo fundamentan su postura, en investigaciones realizadas con niños sordos, hijos de sordos, que vienen a demostrar la superioridad de éstos en los procesos de aprendizaje. El Método bilingüe inicia la enseñanza del lenguaje oral a los 5 o 6 años, como ocurre con el aprendizaje de una lengua extranjera en la enseñanza ordinaria, lo que supone desaprovechar los primeros años de vida para el aprendizaje de la lengua oral. La incorporación de un modelo bilingüe al Sistema Educativo Español supondría profundos cambios estructurales y normativos, cuyo proceso sería complejo, especiálmente en la escuela ordinaria. No así en los Centros específicos para sordos, donde los enfoques bilingües pueden tener más posibilidades de aplicación. En España se han iniciado en los últimos años varias experiencias bilingües en Centros Educativos de la Comunidad de Madrid y Cataluña (C.P. de Sordos de Madrid, Instituto Hispano Americano de la Palabra de Madrid, CEIPM Tres Pins de Barcelona, Escuela Josep Pla de Barcelona y el CEE de sordos CRAS de Sabadell) con resultados positivos.

Para saber más:

• Ferrández Mora, J. –Atención educativa de los alumnos con n.e.e. derivadas de una deficiencia auditiva – Conselleria de Educació de la Generalit Valenciana 1.996 - Pag. 130 a 149.

• Torres Monreal, S. – Deficiencia auditiva. Aspectos psicoevolutivos y educativos - Ediciones Aljive 1.995 – Pag. 127 a 188.

• Becerro Puerto, L.- Educación del niño sordo en integración escolar – UNED 1.987

• Torres Monreal, S. – La palabra Complementada (Cued Speech) - CEPE 1.988

• Martinez Sánchez, F. y otros – Apuntes de lingüística de la Lengua de Signos Española – CNSE 2.000

• Fernández Viader, M.P. – La comunicación de los niños sordos – CNSE 1.996 - Pag. 41 a 47

• Gajic, K. – Habla y audición – Método Verbotonal - Nau Llibres 1.985

CAPÍTULO VII .- PRÓTESIS AUDITIVAS Y AYUDAS TÉCNICAS

7.1. PRÓTESIS AUDITIVAS Desde el punto de vista audiológico podemos definir la prótesis auditiva como todo instrumento capaz de suplir artificialmente una perdida auditiva. La prótesis auditiva es un dispositivo electrónico que amplifica los sonidos, por tanto en esencia es un amplificador. El funcionamiento de la prótesis, como el de todo amplificador es simple: - Recibe la señal sonora o señal de entrada a través de un microfono. - Transforma las variaciones de presión producidas por el sonido, en una señal

eléctrica. - Amplifica la señal eléctrica. - Transforma de nuevo la señal electrica amplificada en señal acústica. - Emite la señal acústica amplificada al oído.

La diferencia de intensidad entre la señal de entrada y la señal de salida, es decir la intensidad amplificada, se denomina “ganancia”. Los enormes avances que se han producido en electrónica y en acústica nos permiten actualmente contar con prótesis, que mantienen ganancias específicas para cada frecuencia, evitando amplificaciones lineales de la señal. Si no pudieramos mantener estas ganacias selectivas, nos encontrariamos que en determinadas sorderas, el sujeto oiria bien los sonidos graves, pero muy poco los agudos, o al contrario. Gracias a estos avances, hoy en día podemos disponer con una gran variedad de prótesis, cuyos modelos básicos son los siguientes: • Prótesis Retroauriculares. Van colocadas detrás del pabellón auricular (fig. 7.1) y su

tamaño es más reducido que el de las convencionales. Posibilitan la audición estereofónica mediante la colocación de una prótesis o audífono en cada oído. La caja que contiene todos los elementos electrónicos, mantiene en el mismo cuerpo el micrófono y el altavoz, y transmite la señal amplificada, a través de un tubo de pequeño diámetro, que conecta con el molde (realizado en material plástico), el cual debe de adaptarse perfectamente a la concha del pabellón auditivo, para evitar el efecto Larsen.

• Prótesis Intrauriculares. Són prótesis similares a las anteriores (fig. 7.2), pero su tamaño es tan reducido, que caben en el molde que va situado en la concha. La forma de la prótesis se asemeja al molde de las prótesis retroauriculares, por lo que su apariencia es casi perfecta, fabricandose en material plástico de color carne.

• Prótesis intracanales. Estas prótesis son muy pequeñas y se introducen en la proción catilaginosa del conducto auditivo, por lo que estéticamente son poco visibles (fig 7.3). Al encontrase muy cercanos el micrófono y el altavoz, existen más posibilidades de que se produzca el efecto Larsen, por lo que su ganancia está muy limitada.

• Prótesis C.I.C. (Completamente en el Interior del Conducto). Son prótesis de “Adaptación profunda” (fig. 7.4), están colocadas en el interior del conducto auditivo ocupando la porción ósea y muy cercanas al tímpano. Son las prótesis más pequeñas y discretas.

Figura 7.1 – P. Retroauriculares Figura 7.2 – P. Intrauriculares

El principal objetivo de la adaptación protésica es mejorar los niveles de comunicación del sujeto. Siguiendo a Bernal Zafra, S (1.996), podemos realizar una clasificación de las prótesis auditivas, en función del tratamiento

que estas dan a la señal acústica: • Prótesis programables.- Las prótesis

pueden ser programadas mediante un tratamiento digital de la señal, con lo que se consigue una gran flexibilidad a la hora de modificar el perfil de la curva de respuesta. El niño no puede acceder a los controles de reglaje, lo que supone una ventaja, dado que

muchos niños manipulan estos controles en otro tipo de prótesis. Son prótesis ajustables a la pérdida y necesidad de cada paciente.

• Prótesis digitales.- Estas prótesis actuan transformando la señal acústica de entrada en señal digital, para una vez amplificada convertirla en señal analógica. Su principal ventaja está, en las infinitas posibilidades que presenta para moficar la señal digital.

• Prótesis multicanales.- Estas prótesis contienen dos o tres canales, cuyo reglaje y amplificación es indipendiente para cada uno de los canales. Son prótesis complejas, pero que ofrecen buenos resultados cuando se consigue un adecuado reglaje.

• Prótesis automáticas.- Estas prótesis no tienen control de volumen, dado que este se realiza automaticamente en función de las condiciones acústicas del entorno.

• Prótesis analógicas.-Es la prótesis tradicional, donde la variación de la curva de respuesta se realiza mecánicamente, manipulando el amplificador con el correspondiente panel de control.

La adaptación prótesica debe de realizarse tan pronto como se efectúe el diagnóstico de la sordera. Según Pasik (1.990), la adaptación precoz favorece el rápido entrenamiento de los centros auditivos, la conservación y desarrollo del balbuceo del niño y la toma de conciencia del mundo sonoro y del lenguaje. La adaptacón protésica en niños pequeños, es el primer paso para la reeducación de sus restos auditivos y es recomendable una adaptación biaural, dado que reproduce los procesos naturales y permite la localización de los sonidos favoreciendo el consiguiente desarrollo de la orientación espacial. La valoración audioprotésica y la adaptación de la prótesis auditiva es competencia absoluta del audioprotesista y de su correcta adaptación depende en gran medida el proceso rehabilitador que posteriormente se afrontará en el ámbito educativo. Por ello es necesario que la adaptación protésica sea realizada con posterioridad a los correspondientes estudios audiológicos y que la misma se realice por un audioprotesista de reconocido prestigio y profesionalidad.

Figura 7.3 – P. intracanales Figura 7.4 – P. C.I.C.

7.2. IMPLANTES COCLEARES

El Implante Coclear es un tipo de prótesis, que a diferencia de las anteriores, requiere de una intervención quirúrgica para su instalación. Es un aparato de alta técnología, capaz de transformar la señal acústica en energía eléctrica, la cual estimula las terminaciones nerviosas aferentes del nervio coclear y desencadena en el sujeto sensaciones auditivas. El Implante Coclear intenta sustituir la función de las células ciliadas del órgano de Corti, estimulando directamente mediante impulsos eléctricos las fibras del nervio auditivo. Los elementos que componen un Implante Coclear son: 1.- Elementos externos, que se conectan entre ellos mediante un delgado cable (fig. 7.5): - El micrófono, que recoge la señal acústica y la envia al micro-procesador. - El micro-procesador, que realiza una codificación eléctrica de la señal,

seleccionando los sonidos más importantes para la percepción del habla. Es de pequeño tamaño, inferior a un “walkman” y se suele llevar en un bolsillo o en el cinturón.

- La bobina transmisora, que colocada detrás de la oreja, que recibe la señal eléctrica y la transmite al receptor-estimulador.

2.- Elementos Internos (fig. 7.6): - El receptor – estimulador, que es implantado por el cirujano bajo la piel, en el hueso

mastoides, justo detrás de la oreja y que se mantiene en contacto con la bobina gracias a un imán. Recibe la señal de la bobina y la envia mediante un cable muy fino a los electrodos.

- Los electrodos, que se colocan en el interior de la cóclea y estimulan las fibras del nervio auditivo, que al recibir la información eléctrica, la transmite por el tronco cerebral al cortex para su interpretación.

Figura 7.5 – Elementos externos I. Coclear Figura 7.6 – Implante Coclear – Cochlear Nucleus – 1.998

Actualmente existen Implantes Cocleares, donde la tecnología a conseguido reducir el tamaño del micro-procesador al mínimo, introduciendo todo el complejo sistema electrónico de dicho procesador, en una pequeña pieza del tamaño y forma de un audífono, por lo que, reducimos los elementos externos del Implante y eliminamos el cable de unión entre el micrófono y el procesador (fig. 7.7). El Implante Coclear, presenta dos etapas claramente diferenciadas y cuya responsabilidad recae sobre el equipo médico-quirurgico y el equipo rehabilitador: • La intervención quirúrgica.- La técnica quirúrgica

utilizada no presenta complejidad y el índice de complicaciones es muy bajo, límitandose, a los riesgos propios de entrar en cualquier quirófano. Tras la aplicación de la anestesia general, se levanta una sección de piel pos-auricular y mediante una mastoidectomía (perforación de la mastoides) se accede al oido médio. Después se abre la cóclea cerca o en la ventana oval y se introduce el electrodo. A continuación se coloca adecuadamente el receptor sobre la mastoides y se sutura la epidermis. La intervención tiene una duración que oscila entre una hora y media y tres horas.

Una vez finalizada la recuperación post-operatoria (3 a 6 semanas), se acoplan los elementos externos del Implante Coclear y se programa el micro-procesador, asignando un valor distinto a cada electrodo. Una vez programado y en funcionamiento el paciente comienza a oir el sonido.

• La rehabilitación.- Llegados a este punto podemos afirmar que el sujeto percibe sensaciones auditivas, pero surge la siguiente pregunta ¿es capaz de interpretar el cerebro las señales acústicas proporcionadas por el Implante Coclear?. Evidentemente no, es necesario todo un proceso largo y costoso de rehabilitación y aprendizaje, para que el alumno sea capaz interpretar los estímulos que llegan a su cerebro. Es necesario que el sujeto reconozca los nuevos patrones de información y sea capaz de obtener asociaciones con significado. El programa de rehabilitación en el área del lenguaje, tiene como objetivo principal, la comprensión y expresión por parte del niño del léxico programado, y debe de contemplar los aspectos fonéticos-fonológicos, léxicos-semánticos y morfosintácticos necesarios, para que este pueda lograr una buena competencia lingüística. Este proceso consta de las siguientes fases:

- Detección.- El alumno debe reconocer la presencia o ausencia de sonido. - Discriminación .- Debe ser capaz de diferenciar dos sonidos, sin necesidad de

reconocerlos (iguales o diferentes). - Identificación .- El alumno debe reconocer estímulos auditivos en contextos

cerrados, para posteriormente identificar palabras muy semejantes. - Reconocimiento.- Es igual que la etapa anterior, pero en situaciones abiertas,

donde el alumno debe de identificar palabras y frases pero en situaciones descontextualizadas.

- Comprensión .- En esta última fase, se demanda del alumno el mantenimiento de conversaciones cada vez más complejas.

Figura 7.7 I. ESPrit de Cochlear

Dicho proceso no difiere sustancialmente, de un programa tradicional de intervención logopédica para

un niño sordo y sus fases son iguales. No hay que olvidar que el Implante Coclear es una prótesis a fin de

cuentas, lo que no evita, un entrenamiento progresivo y riguroso, cuyos resultados tardarán años en ser

satisfactorios. Si se quiere conocer con más detalle un programa de rehabilitación, se puede consultar el

“Manual de rehabilitación del Implante Coclear” (Huarte, 1.990) y “Cuadernos de ejercicios de

rehabilitación – Implante Coclear” (AICE, 1.999).

El Implante Coclear está indicado para sujetos con las suguientes carácterísticas:

1. Sordera neurosensorial bilateral profunda. 2. Baja o nula efectividad de la adaptación protésica convencional. 3. No presentar alteración patologíca en el nervio coclear. 4. Deseo del paciente a ser implantado. Es necesario pues, hacer una selección del candidato a Implante Coclear, cuya decisión deberá tomarse después de un complejo estudio, en el que las valoraciones audiológicas, electroneurofisiológicas y radiológicas, entre otras, serán determinantes. 7.3. SISTÉMAS DE AMPLIFICACIÓN En la rehabilitación del sordo profundo o de los deficientes auditivos severos es necesario hacer uso de sistemas de amplificación de sonido, que permitan tanto individual como colectivamente el aprovechamiento de los restos auditivos que el alumno sordo pueda tener. Existen sistemas de amplificación colectivos que están diseñados expresamente para el aula y que constan de: amplificador, micrófono del profesor, micrófonos para los alumnos, cascos o auriculares y control individual de mesa para cada alumno. El principal inconveniente que presentan estos sistemas es la necesidad de mantener al alumno en la mesa para poder estar conectado al auricular. El sistema puede modificarse mediante la instalación de un aro magnético en el aula, siempre que la totalidad de los alumnos tengan prótesis auditivas. Mediante este aro, cada vez que el profesor habla por el micrófono se crea en el aula un campo magnético, que la prótesis del alumno, colocada en la posición “T” recogerá, evitando así los ruidos ambientales y superando el problema de movilidad que el alumno tenia con el sistema anterior. Otro sistema, es el equipo de frecuencia modulada (FM), cuyo funcionamiento es similar al de una emisora de radio, donde el alumno utiliza su propio audífono como receptor de la señal. Para su utilización es necesario que el audífono venga equipado con una entrada audio que nos permita la conexión con el equipo de FM, en caso de no tener dicha entrada, podemos utilizar la posición “T” de la prótesis (entrada de inducción magnética) aunque la calidad del sonido se ve mermada. Todos estos sistemas de amplificación, son aproximadores de la señal, no modificadores de ella. Existen multitud de aparatos de amplificación para alumnos sordos y en muchas ocasiones cada metodología tiene los propios, como ocurre con la metodología

Verbotonal, donde la señal acústica, si es modificada. Dadas las especiales características que estos sistemas de amplificación tienen y la aceptación que esta metodología a obtenido en nuestro país, analizaremos de manera simple su funcionamiento. Los aparatos utilizados en la Metodología Verbotonal para la rehabilitación del sordo, son los SUVAG. Los aparatos son fabricados en Marsella por la empresa SEDI (Service Européen de diffusion des inventions) y se presentan en varios modelos: SUVAG-I , SUVAG-II, SUVAG IT-2 y SUVAG CT-10 (para trabajo en grupo). La principal característica que presentan estos aparatos es que no realizan una amplificación lineal del sonido, sino que tienen la posibilidad de modificar la señal acústica tanto en frecuencias altas como bajas, adaptando la misma a cualquier campo auditivo mediante la aplicación de unos filtros que atenúan la intensidad de las frecuencias elegidas, produciendo diferentes pendientes de corte. Simplificando, el SUVAG es capaz de modificar la señal acústica de entrada, adaptándola al campo de audición de cada alumno sordo. Los aparatos permiten utilizar con el amplificador de salida un casco o un vibrador de manera indistinta o la combinación de cascos y vibradores (máximo de diez) si trabajamos con el SUVAG CT-10.

7.4. AYUDAS TÁCTILES: AVK La idea de utilizar la estimulación vibrotáctil en la rehabilitación de la deficiencia auditiva no es nueva. Ya el compositor Bethoven, después de quedarse sordo se las ingenió para poder “oír” su música de una manera muy simple. Utilizaba su bastón de madera, el cual apoyado entre su pecho y el suelo le permitía percibir las vibraciones que la orquesta producía. Dentro de las ayudas vibrotáctiles destacaremos el A.V.K. ( Articulador Vibrotáctil Kanievski), si bien son muchos más los existentes dentro de este tipo de ayudas ( D.I.T. , Mini-fonator, Disvitactor,etc.).

Figura 7.8 A.V.K. Kanievski

El AVK (fig. 7.8) , fue desarrollado por Kanievski en Rusia y perfeccionado con posterioridad bajo su dirección en Israel. El aparato consta de micrófono, codificador o receptor y dos vibradores. Estos vibradores se colocan en las muñecas del alumno, vibrando el de la derecha cuando el aparato detecta la emisión de vocales o consonantes sonoras y el de la izquierda cuando se emiten las consonantes sordas. Se trata pues de diferenciar mediante la vibración, las emisiones sordas de las sonoras, lo que supone reconocer mediante dicha vibración, sonidos, que visualmente son idénticos en los labios pero presentan diferencia en su sonoridad.

7.5. AYUDAS INFORMÁTICAS El avance de las nuevas tecnologías de la información y la comunicación han supuesto para el ámbito

educativo, la aportación de una serie de nuevos recursos que nos ofrecen multiplicidad de posibilidades.

La tecnología en el campo de la informática lleva una velocidad vertiginosa en cuanto al desarrollo de sistemas y programas. Cada día surgen nuevos avances y lo que hoy es tecnología punta, en el transcurso de unos meses se encuentra desfasado. Por ello es difícil reseñar todas las ayudas informáticas existentes en el campo de la educación del sordo, pero intentaremos exponer al menos algunas de ellas. Visualizador Fonético de I.B.M. (Speech Viewer) Es el fruto de muchos años de investigación en el Centro Científico de IBM en París. Consta de una placa de circuitos (tarjeta de sonido) que se coloca dentro del PC y que recibe la señal sonora a través de un micrófono, analizando los parámetros de dicha señal. Mediante un software de aplicación estos parámetros son representados en el monitor mediante gráficos, juegos y otras aplicaciones que el alumno puede controlar con su voz. El Visualizador fonético proporciona al alumno un “feedback” visual que sincronizado con las pantallas gráficas de los diferentes módulos, ayuda al alumno a percibir las cualidades del habla: ritmo, entonación, duración, pausa, intensidad y tiempo. El alumno oyente es consciente de la emisión de su voz mediante el control auditivo, pero en el sordo, este control no se produce al existir una deficiencia auditiva, que le impide percibir su voz y por tanto controlar la emisión de ésta. El Visualizador fonético, pretende facilitar el control de la voz utilizando el canal visual, ya que el alumno puede percibir (visualmente) y modificar sus emisiones sonoras mediante un micrófono, que conectado al ordenador controla las diferentes pantallas del programa informático. El programa en su versión inicial consta de trece módulos, que se agrupan en torno a los objetivos de conocimiento, técnicas y estructuración, analizando las variables de sonoridad, tono, volumen, fonemas vocálicos y fonemas consonánticos. La versión IBM Speechviewer I y Speechviewer II v1.2 , trabajan bajo MS-DOS y es necesaria la instalación de una tarjeta de sonido específica de IBM, mientras que la

última versión, Speechviewer III trabaja bajo Windows y es compatible con cualquier tarjeta de sonido estándar.

Esta última versión, muy mejorada y con mayor rentabilidad que las anteriores, consta de 45 módulos, que se agrupan en torno a trece objetivos: - Presencia de sonido - Gama de intensidad - Presencia de voz - Ataque vocal - Duración de la voz - Escala de tonos - Control de tono - Precisión de fonemas - Encadenamiento de varios fonemas - Contraste de dos fonemas - Estructuración de tono e intensidad - Estructuración de espectros Visualizador del habla (VISHA) Es una tarjeta (hardware) desarrollada por el Departamento de Ingeniería Electrónica de la Universidad Politécnica de Madrid, que conectada a un ordenador personal realiza un proceso de digitalización de la señal de la voz. Las aplicaciones que desarrolla son: 1.- Estudio de la señal de voz. 2.- Evaluación de pérdidas auditivas. 3.- Rehabilitación del lenguaje. 4.- Sintetizador de voz. Si nos centramos en las aplicaciones (software) para la rehabilitación del lenguaje, que son las más interesantes desde el punto de vista educativo,vemos que el programa desarrolla dos sistemas: uno para el entrenamiento de parámetros suprasegmentales de la señal de voz (ISOTON) y otro para el entrenamiento de parámetros articulatorios (SAS).

Figuras 7.9 y 7.10 Pantallas del Speech Viewer III

El sistema ISOTON permite trabajar los parámetros de intensidad, sonoridad y tono. Estos parámetros se pueden trabajar mediante la imitación de patrones en pantalla o bien mediante control de videojuegos. Los aspectos más importantes que permite entrenar son: el estímulo a la fonación, la duración de la emisión, el control de la intensidad, el ritmo del habla, la acentuación y la entonación.

El sistema SAS representa en la pantalla del ordenador la posición que adoptan los órganos articulatorios de una persona cuando habla. Tiene dos modos de funcionamiento: uno continuo, con el que podemos ver la evolución de dichos órganos a lo largo de una frase y otro que es como un patrón fijo a imitar por el alumno o locutor, estando orientado al entrenamiento de fonemas que se pueden pronunciar de forma aislada. Sobre la pantalla aparecerá (trazo continuo) la posición correcta de los órganos articulatorios en la emisión de un determinado sonido y de manera superpuesta aparecerá (trazo discontinuo) la posición adoptada por los órganos fonatorios del alumno. El sistema permite pues realizar una “fotografía” del aparato fonador del alumno, permitiéndole a este comprobar, y por tanto corregir, la posición que adoptan sus órganos articulatorios durante la fonación. Logopedia asistida por ordenador ( L.A.O.) Este programa informático es el fruto del proyecto realizado por APANDA y desarrollado gracias al acuerdo de colaboración con Fundación ONCE y el MEC. El proyecto LAO está compuesto por tres grandes programas informáticos, que son: SIFO (sílaba y fonema), INTELEX y EL (Entornos lingüísticos). SIFO.- Este programa consta de dos grandes bloques: 1.- Dedicado a trabajar con el alumno, que se agrupa en torno a dos aplicaciones: actividades con sílabas (Feria) y actividades con fonemas (Epocas). 2.- Dedicado al profesor, ya que contiene la base de datos textual y gráfica, así como las herramientas necesarias para crear actividades, modificar las existentes y crear nuevos iconos. Con el programa el logopeda puede trabajar las palabras en función de los siguientes criterios: número de sílabas o fonemas, posición de la sílaba o el fonema (inicial, media,

Figuras 7.11 y 7.12 Pantallas de VISHA

final),tipos de sílabas (directa, inversa, mixta, sinfón), aparición o no de diptongación, tipo de fonema y aparición o no de una determinada sílaba o fonema concreto.

INTELEX.- El programa consta de dos aplicaciones: Intelex diccionario e Intelex didáctico. El diccionario, es un programa residente al que se puede acceder desde cualquier procesador de texto y que ofrece por cada entrada: la definición, la categoría gramatical, sinónimos y antónimos, su correspondiente gesto en lengua de signos, escena gráfica y dibujo. El Intelex didáctico, consta de tres aplicaciones que son: Práctica (para trabajar las lecciones), Editor (el profesor puede crear nuevas lecciones) y Cuentos (el alumno puede crear sus propios cuentos). E.L. (Entornos lingüísticos).- Es un sistema de autor que permite crear actividades de carácter lingüístico. Dispone de una serie de editores que son: editor de iconos, editor de animación, editor de films, editor de gráficos, editor de diálogos, editor de textos y editor de signos del Sistema Bimodal. 7.6. OTRAS AYUDAS TÉCNICAS Existen multitud de ayudas técnicas, que sin ser aplicables a la escuela y al proceso educativo, facilitan la

supresión de las barreras de comunicación y ayudan a integrar a las personas sordas en la vida cotidiana.

Actualmente existen una serie de equipos, que instalados en el hogar, reducen la incomunicación del

sujeto sordo y le ayudan a enfrentarse a situaciones cotidianas. Aunque su número es elevado y existen

diversidad de modelos, destacaremos entre otros los siguientes sistemas:

Sistema OTTO 433

Figuras 7.13 y 7.14 Pantallas de SIFO

Este sistema (Fig. 7.15) está diseñado para transmitir a la persona sorda, mediante vibraciones, la

actividad de determinadas señales del hogar, tales como: el timbre de la puerta, la llamada del portero

automático, el llanto de un bebé, el timbre del teléfono, el despertador o la llamada de una persona. El

sistema es muy simple y de facil instalación y consta de unos emisores que se conectan a la fuente

productora del sonido (timbre, telefono, etc.), y que transmiten una señal de radio de 433Hz. . Todas estas

señales o alarmas son percibidas por la persona sorda mediante un receptor que lleva sujeto al cinturon o

en un bolsillo, el cual mediante un panel de pilotos luminosos, le va a permitir identificar la procedencia

de la señal.

DTS Oticon

Es un dispositivo (Fig. 7.16) que permite una comunicación escrita mediante línea telefónica, ya sea a

través del auricular del teléfono o mediante conexión directa a la línea. La comunicación se realiza

mediante un teclado, que permite transmitir el mensaje escrito que aparece en una pantalla luminosa y

recibir la correspondiente contestación en dicha pantalla. Su principal ventaja es, que puede ser utilizado

en cualquier tipo de teléfono (cabina telefónica), dado su tamaño y autonomía, y su mayor inconveniente,

es que es necesario que ámbos usuarios (emisor y recepetor) dispongan de un aparato.

Figura 7.15 Sistema OTTO 433 Figura 7.16 Teléfono para sordos DTS OTICON

8.1. INTRODUCCION Los efectos que la falta de audición va a producir sobre el desarrollo cognitivo, afectivo y lingüístico de un niño sordo y sobre las relaciones familiares y sociales, son de tal embergadura e importancia, que solo una intervención temprana e intensiva, puede permitirnos la superación de estos hándicaps. El choque emocional que supone para unos padres, la noticia de que su hijo no oye es traumático y supone un cambio en la relación con el niño, que por lo general suele ser negativo para la comuniacción. Este estado de conmoción supone en muchos casos dolor, aturdimiento, desesperación, sentimientos de impotencia, culpabilidad, frustación y en casos extremos depresión. En la mente de esos padres afloran infinidad de preguntas e interrogantes: ¿Cómo debemos de hablarle a nuestro hijo?, ¿Le tenemos que hablar?, ¿Podrá nuestro hijo hablar?, ¿Tiene cura la sordera?, ¿Será un niño normal?, ... .

Tras este primer impacto, los padres entran en un periodo de “negación”. Es un mecanismo de defensa, mediante el cual los padres no admiten la sordera de su hijo, buscan desesperadamente un diagnóstico más optimista, se aferran a soluciones “milagrosas” y continuan buscando nuevas opiniones.

Es necesario ayudarles a superar esta etapa, ofreciendoles pautas de comportamiento, formación e información, que les permita conocer con detalle el problema, atenuar su angustia y sobre todo asumir la discapacidad de su hijo, paso necesario para comenzar su proceso rehabilitador.

Es entonces, cuando se produce esta aceptación del déficit, cuando los padres son capaces de enfrentarse a la situación, comienzan a confiar en las posibilidades de desarrollo de su hijo/a y establecen con él relaciones más afectivas y gratificantes. Comienza pues una etapa constructiva, donde padres y

Para saber más:

• Torres Monreal, S. – Deficiencia auditiva. Aspectos psicoevolutivos y educativos - Ediciones Aljive 1.995 Pag. 41 a 49.

• Varios – Simposio Internacional sobre eliminación de barreras de comunicación – INSERSO – 1.994 Pag. 45 a 99.

• Angulo Jerez, A. – Audioprótesis: Teoría y práctica. Edt. Masson 1.997 Capítulos 6,7 y 8.

• Bernal Zafra, S. - Protesicoaudiología - Bernal, S 1.996 Capítulo 3.

• Lorenzo Carrasco, F. – Exploración audiométrica y adaptación de prótesis auditivas – Edt. CEPE 1.999 Pag. 149 a 196.

• Pérez Avivar, L. y otros. –Monográfico de ayudas técnicas para personas sordas – ASPRODES (Granada) 1.999

• González Rus, G. – La discriminación auditiva de sonidos en el implantado Coclear – Revista FIAPAS nº 81 - 2.001

• Huarte, A. – Implantes Cocleares – Revista FIAPAS nº 68 – 1.999

CAPÍTULO VIII .- LAS N. E. E. DE LOS ALUMNOS DEFICIENTES AUDITIVOS EN EL TRAMO DE 0 A 3 AÑOS. ATENCION TEMPRANA.

profesores trabajarán con un mismo objetivo, desarrollar el potencial intelectual, humano y personal del niño sordo.

La atención temprana podémos definirla como el conjunto de acciones programadas, que se establecen desde el momento mismo del dignóstico, con la finalidad de favorecer en el niño, el desarrollo de habilidades y experiencias durante las primeras etapas de su vida. El incio de la atención temprana debe comenzar de manera inmediata, una vez detectada la deficiencia auditiva y debe ser un servicio público, en el que deben intervenir de manera coordinada, las instituciones sociales, sanitarias y educativas. La necesidad esencial que va a presentar el niño como consecuencia de su deficiencia auditiva, es la adquisición de un lenguaje que le permita su desarrollo cognitivo y por tanto este será objetivo fundamental de la atención temprana. Llegados a este punto, los padres deben de optar por una modalidad comunicativa, que les permita a ellos y a nosotros una interacción con el niño. Pretender ser excluyente en la elección de los métodos de rehabilitación y comunicación es un grave error, que ha perjudicado a la comunidad sorda a lo largo de toda su historia. Cuando los padres son sordos, el niño aprende el lenguaje de signos desde su primera infancia y normalmente optan por un sistema bilingüe o bimodal. La controversia es mucho mayor cuando se trata de padres oyentes, en estos casos la opción se dirige más hacia una comunicación oral y se plantean si es necesario, el aprendizaje del lenguaje de signos y, en todo caso, cuándo es el momento oportuno para introducirlo y cuando debe de ser retirado. Partiendo de la base de que todas las opciones son respetables y educativamente asumibles, nuestra opinión es que en edades tan tempranas, lo prioritario es el acto comunicativo y a la riqueza de este, por lo que es necesario acompañar al lenguaje oral de cualquier apoyo o complemento gestual, que le permita al niño adquirir un sistema de comunicación con total naturalidad y a nosotros interactuar comunicativamente con el niño. Si la rehabilitación auditiva progresa adecuadamente, podemos ir retirando estos apoyos gestuales, si por el contrario los resultados son negativos, los apoyos gestuales no solo tendrán que mantenerse, sino que en muchos casos ampliarse. Será en todo caso la propia evolución del sujeto y los resultados de la rehabilitación, los que determinaran años más tarde, el sistema o modalidad comunicativa que mejor se adapta a las caracteristicas del sujeto, más aún cuando no existen dos casos iguales, y por tanto, tampoco recetas únicas. 8.2. INTERVENCION La importancia de la atención temprana en los niños deficientes auditivos es indiscutible y así lo avalan las diferencias significativas existentes, entre niños sordos estimulados en sus primeros años (0–3 años) con respecto a otros que inician su rehabilitación a partir de los cuatro o cinco años. La atención temprana debe favorecer, no solo el desarrollo comunicativo del sujeto, sino su desarrollo global, estimulando todas las áreas: cognoscitiva, psicomotriz, perceptiva, verbal. Ya que es el desarrollo integral del sujeto el que se ve alterado por la pérdida de audición. Las n.e.e. que presenta un niño con deficiencia auditiva, son entre otras las siguientes:

1) Necesidad de conservar y estimular la producción vocal espontánea del bebé, intentando evitar en parte su desaparición.

2) Dotar al niño de un sistema de comunicación, que le permita de manera natural y fluida la interrelación con el mundo que le rodea.

3) Ejercitar la movilidad voluntaria de los órganos que intervienen en la fonación y la articulación, mediante juegos y ejercicios fonoarticulatorios.

4) Es necesario el entrenamiento auditivo, para potenciar la capacidad funcional de sus restos auditivos, de manera que el niño sea consciente de los sonidos, los reconozca y sea capaz de asociarles un significado.

5) Necesidad de sacar al niño del aislamiento que le produce su pérdida auditiva, favoreciendo la relación con otros niños, los juegos interactivos y simbólicos, etc.

6) Desarrollar su capacidad cognoscitiva y su maduración, mediante la interacción madre-hijo, los juegos, las vivencias,...

7) Aprovechar todas las vías perceptivas indemnes, para compensar la pérdida existente en la percepción auditiva, potenciando igualmente el aprovechamiento de los posibles restos auditivos.

8) Es necesario estimular su desarrollo psicomotor del niño, mediante ejercicios de control postural, respiratorio, estructuración espacial, secuencias ritmicas, etc.

Para dar respuesta a todas estas necesidades educativas es necesario o más bien imprescindible, contar con la implicación y la colaboración total de la familia, sin cuyo apoyo, nuestro trabajo es estéril. Vamos a trabajar no solo con el niño, sino tambien con los padres, que debe convertirse en sujetos activos y participativos del proceso de rehabilitación de su hijo.

Vamos a detallar una serie de ejercicios, divididos por áreas de trabajo, con el objetivo de ejemplificar “actividades tipo”, sin que ello suponga en ningún momento la exposición de un programa completo de intervención, cuyo desarrollo sería mucho más amplio y complejo. Dichas actividades deben de secuenciarse en el tiempo y dependerán de la edad del niño y su etapa evolutiva.

Actividades Psicomotoras

- Ejercicios de relajación, tanto segmentaria como global. - Ejercicios respiratorios. - Movimientos dorsales, lumbares, abdominales y de bipedestación. - Ejercicios de tonicidad. - Control respiratorio y soplo. - Control postural. - Estructuración espacial y temporal. - Ejercicos de equilibrio. - Coordinación dinámica general. - Coordinación viso-manual. - Estimulación y movimientos ritmicos.

Actividades perceptivas

- Juegos de estimulación visual. - Juegos con gestos y expresiones. - Desarrollo de sensaciones perceptivas con respecto al color, la forma, el tamaño, la textura, etc. - Desarrollo de sensaciones vibrotáctiles. - Juegos de imitación. - Juegos manipulativos con objetos. - Ejercicios de asociacion en función de una cualidad. - Ejercicos de reproducción de modelos.

Actividades verbales

- Juegos con el tambor (presencia-ausencia de sonido). - Ejercicios de estimulación auditiva. - Imitación y juegos con las praxias fonoarticulatorias. - Juegos y ejercicios con onomatopeyas, utilizando juguetes o situaciones naturales. - Juegos y ejercicios corporales con emisión de fonemas para interiorizar las cualidades y

caracteristicas del habla (tensión, ritmo, intensidad, duración). - Compartir objetos atrayentes para trabajar los conceptos dame-toma. - Juegos vocales. - Percepciones vibrotáctiles del habla. - Emisión de fonemas. - Juegos dramáticos, para estimular al niño a la emisión sonora de manera natural. Ejemplo :

acariciamos a la muñeca y decimos “ma,... ma”, dormimos a la muñeca y decimos “ea,... ea”, jugamos con una moto y decimos “brr, ... brr” .

Independientemente de las actividades reseñadas, no debemos olvidarnos de algo tan importante como la comunicación no verbal, aunque al hablar de comunicación siempre pensamos en el lenguaje, este es solo una parte de la comunicación.

Los oyentes utilizamos en muchas ocasiones los gestos y las expresiones faciales de manera inconsciente como complemento a nuestro mensaje verbal.

La comunicación no verbal será el código de comunicación que utilizará el niño sordo hasta que sea capaz de comprender y expresarse en lenguaje oral.

El niño comienza por una comunicación no verbal, recibiendo y asimilando mensajes que se producen en la vida diaria y cuyo significado va comprendiendo e interiorizando. El objetivo final es que el niño asocie los conceptos, acciones y experiencias con las palabras.

“La Atención temprana se fundamenta de los procesos de desarrollo neurológico de la primera infancia y de los efectos del ambiente sobre esos procesos, así como del papel que juega la interacción niño-familia” (Arroyo Fernández 1.998). Debemos pues potenciar el desarrollo integral del niño sordo, mediante programas de intervención sistemática, que con la ayuda familiar, nos permitan favorecer desde los primeros años los procesos cognitivos del niño.

La “Atención Temprana” debe de ser un servicio público de calidad, donde deben intervenir profesionales del ámbito sanitario, educativo y social, prestando un tratamiento integral al deficiente auditivo.

En la actualidad nos encontramos con situaciones muy diversas dentro de nuestro ámbito geográfico, dado que no existe una norma reguladora que unifique todos los procesos de intervención institucional en este campo. Por lo que existe, un amplio abanico de instituciones públicas y privadas, que asumen en mayor o menor grado la intervención temprana en el tramo de 0 a 3 años. Las últimas medidas institucionales en este campo parecen apuntar hacia las instituciones sanitarias, como el futuro órganismo responsable de coordinar y prestar este servicio.

Una vez finalizado el periodo de 0 a 3 años, es necesario comenzar la escolarización del alumno con deficiencia auditiva y por tanto debemos optar por una determinada modalidad de escolarización.

La escolarización de estos alumnos con n.e.e. se realizará, de conformidad con lo establecido en el Decreto 72/1.996, de 20 de Febrero, por el que se regulan los criterios de admisión de alumnos y alumnas en los centros docentes públicos y concertados de la Comunidad Autónoma de Andalucía.

Así mismo y de acuerdo con la orden que regula el proceso de realización de la evaluación psicopedagógica y del dictamen de escolarización de los alumnos con n.e.e., el orientador de referencia, una vez oidos los representantes legales del alumno, emitirá un dictamen, en el que se propondrá la modalidad de escolarización más adecuada a las características del alumno. Esta, podrá ser en centro ordinario, según lo establecido en el art. 8.1 de la Ley 9/1.999, de 18 de Noviembre, o en centro específico de conformidad con el art. 8.3 de la citada ley.

Se opte por una u otra modalidad de escolarización, todos los principios de actuación, evaluación psicopedagógica, dictamen, apoyos, etc., quedan recogidos en el Decreto por el que se establece la ordenación de la atención educativa a los alumnos con n.e.e. asociadas a sus capacidades personales.

En los próximos capítulos, abordaremos de manera detallada, las n.e.e. que los alumnos con deficiencia auditiva presentan, tanto en el centro específico como en el centro ordinario.

9.1 INTRODUCCION Desde que el Abad Chareles L´ Epée, creara en 1.755 la primera escuela pública de sordomudos, los Centros de Educación Especial de sordos han asumido historicamente la educación de estos alumnos, manteniendose en la actualidad dicha opción, como una alternativa real, que contempla nuestra legislación educativa.

Con la incorporación de los principios de Normalización e Integración a nuestro Sistema Educativo, bien entrada la segunda mitad del siglo XX, esta opción sufre un enorme retroceso, que supone en la práctica, el cierre de la mayoria de los Centros públicos de E.E. de sordos de nuestro país, manteniendose con mayor estabilidad los de ámbito privado.

Las dos grandes controversias que siempre se han planteado en la educación del niño sordo, han girado en torno a cuál es el código de comunicación más adecuado (lenguaje oral/lenguaje de signos), y la escolarización más idónea (centro específico/centro ordinario). Esta polémica continua en nuestros días y supone para los padres una decisión muy difícil, por las repercusiones que la misma tendrá en el desarrollo de su hijo sordo.

La mayoria de padres que optan por el Centro Específico, lo hacen con la convicción de que éste, responde mejor a las n.e.e. del sordo, dado que presta una atención más individualizada, cuenta con profesionales especializados y dispone de mayores recursos técnicos. A nuestro entender, la discrepancia no se centra en los fundamentos de normalización e integración, sino que se sustenta en una realidad educativa, según la cual, la dotación técnica y profesional de los centros ordinarios dista mucho de estar al mismo nivel que los centros específicos. Se trata pues, de un problema de rentabilidad económica (recursos), ya que es más fácil concentrar los alumnos en torno a un Centro Específico y dotar al mísmo, que dotar a cada uno de los diferentes centros ordinarios que escolaricen alumnos con deficiencia

Para saber más :

• Torres Monreal, S. – Deficiencia auditiva. Aspectos psicoevolutivos y educativos - Ediciones Aljive 1.995 – Pag. 101 a 126.

• Morgon, A – Educación Precoz del niño sordo – Edt. Masson 1.991

• Agrela Díaz, Mª y otras – La intervención temprana en el niño sordo – FAPAS 1.998

• Sánchez Hípola, Mª P - La atención temprana del niño sordo y la familia – Revista FIAPAS nº 44 – Mayo 1.995

• Domingo Segovia, J. y otros – Desarrollo curricular y organizativo en la escolarización del niño sordo” Ediciones Aljive 1.998 Capítulo IV.

CAPÍTULO IX .- LAS N. E. E. DE LOS ALUMNOS DEFICIENTES AUDITIVOS EN EL CENTRO ESPECIFICO.

auditiva. Si las condiciones de flexibilidad educativa, ratio de alumnos y disponibilidad de recursos humanos y técnicos del Centro Específico, las trasladamos al Centro ordinario, nos quedariamos sin argumentación para defender el mantenimiento de este tipo de centros.

Sería ideal que cada pequeño pueblo contara con un enorme hospital, que pudiera cubrir la demanda sanitaria de sus ciudadanos y evitar así los desplazamientos a grandes ciudades para los tratamientos específicos. Ideal sí, pero la inversión económica no sería rentable y los servicios estarian infrautilizados. Lo mismo ocurre pero en menor escala con los Centro Específicos, ya que la atención que se presta tambien es especializada y tanto la formación de los profesionales como los recursos necesarios son costosos.

Frente a esta realidad, aparece una opción cada vez más extendida que son los “Centros de integración preferente de sordos”, que asumiendo el principio de sectorización pretende ofrecer los recursos técnicos y humanos necesarios para la educación del deficiente auditivo, pero dentro del circuito educativo ordinario.

9.2 LAS N.E.E. DEL ALUMNO DEFICIENTE AUDITIVO EN EL CENTRO ESPECÍFICO.

Ante la opción real que se nos presenta de escolarización de un niño con deficiencia auditiva en un Centro Específico y a la vista de la enorme diversidad de alteraciones que la patología presenta en el sujeto, nos debemos plantear que tipos de alumnos pueden ser escolarizados en estos centros. Sin olvidar que cada caso debe de ser estudiado de manera individual con base en las características personales de cada alumno, podemos reseñar las siguientes premisas:

� En el Centro Específico sólo se deben escolarizar aquellos alumnos cuya deficiencia auditiva bilateral y profunda no les permita ser competentes en la lengua oral y por tanto necesiten una atención especializada para alcanzar dicho objetivo.

� Todos aquellos alumnos que a lo largo de su escolarización en el Centro Específico alcancen un aceptable nivel de competencia en lengua oral, deberán ser integrados en el sistema educativo ordinario, con las adaptaciones y apoyos necesarios. Este debe ser un objetivo prioritario para el Centro Específico y siempre que se den las condiciones óptimas, es necesario que los alumnos abandonen el centro lo antes posible.

� Los alumnos que por razones diversas no sean competentes en lenguaje oral, dificilmente podrán ser integrados en centros ordinarios, con las actuales circunstancias de nuestro sistema educativo y será necesario el uso de la LSE para garantizar sus aprendizajes a lo largo de toda su escolaridad.

� Pueden ser escolarizados en el Centro Específico, alumnos, que teniendo pérdidas auditivas medias e incluso ligeras, presentan otras patologías asociadas (cegueras, autismo, etc.) que le dificultan o impiden la adquisición de la lengua oral y por tanto presentan la necesidad de un código de comunicación alternativo.

� El Centro Específico puede asumir la desmutización de alumnos con deficiencias auditivas en el tramo de 0 a 3 años, dado que cuenta con los recursos técnicos y humanos necesarios, sin que ello suponga la futura escolarización de estos niños en el Centro, es más, el objetivo es adelantar este proceso para lograr su integración en la etapa de educación infantil.

El Centro Específico debe garantizar la adecuada atención a las n.e.e. de los alumnos sordos, mediante una sólida estructura organizativa y una planificación educativa acorde con dichas necesidades, cuyo desarrollo realizaremos a continuación.

9.3 ESTRUCTURA ORGANIZATIVA Y PLANIFICACION EDUCATIVA

La referente base para afrontar la organización de un centro educativo es el Proyecto Educativo de Centro. Es el documento en el que se definen los principios ideológicos y pedagógicos que configuran la identidad del centro, contempla los objetivos y la estructura organizativa del centro y planifica el proceso educativo.

La estructura organizativa del Centro, estará en función de la opción educativa (oral, gestual, bilingüe) que el centro asuma y que debe de quedar claramente reflejada en las “finalidades educativas”, ya que dicha opción condicionará en un futuro toda la estructura organizativa del centro así como su planificación educativa.

Existe una amplia variedad de estructuras organizativas que estarán en función de la opción elegida y los métodos de rehabilitación empleados.Vamos a intentar ejemplificar una de las estructuras más aceptadas y que se ajusta a las siguientes caracteristicas:

� Centro específico de carácter oralista, cuyo objetivo principal es la desmutización del sordo y su integración.

� Contempla en sus finalidades educativas el uso de la LSE (Lengua de Signos Española), como alternativa al lenguaje oral y su utilización simultánea (bimodal), especialmente en edades tempranas.

� El método de desmutización utilizado en el centro es la Metodología Verbotonal.

Organización

Los aspectos organizativos más destacables son los siguientes:

� El profesorado del centro será especialista en Audición y Lenguaje, pudiendo tener la plantilla algún profesor de Pedagogía Terapeutica, para la atención de alumnos con patologías asociadas. Todo el profesorado deberá de tener la formación complementaria en la Metodología Verbotonal y ser competente en LSE. Así mismo sería recomendable que el centro contara con algún profesor sordo, con el objetivo de poder tener un referente y modelo de identificación para los alumnos.

� Los niveles educativos serán los mismos que en un centro ordinario (Infantil, Primaria y Secundaria), y el Proyecto Curricular deberá de contemplar las adaptaciones precisas, priorizando contenidos y procedimientos, pero manteniendo los mismos objetivos y contenidos de los correspondientes niveles educativos.

� Cada aula estará compuesta por alumnos de un mismo nivel educativo, con una ratio de no más de 6 u 8 alumnos. Y sus objetivos serán los establecidos en el Proyecto Curricular para dicho nivel.

� La rehabilitación auditiva la realizarán de manera individualizada en los gabinetes de ortofonía, cuyo objetivo principal será la desmutización del alumno sordo y la adquisición del lenguaje oral durante las primeras etapas y la correcta estructuración del lenguaje en las etapas superiores.

� Los horarios deben de ser flexibles, de manera que permitan estructurar los procedimientos de trabajo de la Metodología Verbotonal (Ritmos fonéticos y Clase Verbotonal) y la salida de los alumnos del aula para tratamiento individual.

Aula de 1º Ciclo de Primaria Gabinete de rehabilitación auditiva

� Los procedimientos de trabajo de la Metodología Verbotonal deben de aplicarse de manera constante y estructurada durante toda la etapa de educación infantil, dejando paso de manera progresiva a los contenidos curriculares en la etapa de educación primaria.

� El Centro debe de contar con el material técnico necesario para la rehabilitación del sordo (aparatos SUVAG, bucles magnéticos, emisoras de FM, audiómetro, etc.).

� El Equipo Técnico de Coordinación Pedagógica, dentro de sus funciones debe de coordinar la correcta aplicación de la metodología y la necesaria coherencia y continuidad en el trabajo de los diferentes ciclos.

� El código de comunicación empleado en cada aula, vendrá determinado por el grupo de alumnos de dicha aula y su competencia en lengua oral o LSE.

� En educación infantil, el objetivo prioritario es el acto comunicativo y por tanto se emplearán todos los recursos necesarios para facilitar dicho proceso (oral, LSE, comunicación total), sin olvidar que debemos favorecer la adquisición de la lengua oral como primera opción.

� El proceso de aprendizaje de la lecto-escritura, es de vital importancia en la educación del sordo y la correcta estructuración del lenguaje será objetivo fundamental en nuestro trabajo.

Planificación educativa Es necesario que el Proyecto Curricular contemple el mayor número posible de decisiones y estrategias encaminadas a responder a las n.e.e. de los alumnos sordos, ya que la planificación educativa de aula, debe de centrarse en la diversidad y heterogeneidad de cada grupo. La planificación educativa y las medidas de flexibilización curricular deben de concretarse en torno a los siguientes elementos:

Adaptación de objetivos y contenidos

���� Se pueden reformular objetivos para adaptarlos a las capacidades del sordo, evitando barreras insalvables, especialmente en el ámbito de la comunicación y el lenguaje.

���� No se deben de eliminar objetivos ni contenidos, salvo en áreas muy específicas como son la música y el idioma moderno, donde la competencia en lenguaje oral del alumno y su capacidad auditiva van a ser determinantes, para la consecución de dichos objetivos.

���� En casos muy concretos la administración educativa debería de ser flexible y contemplar la posibilidad de que determinados alumnos, con muy baja o nula competencia en lenguaje oral, pudieran quedar exentos del idioma moderno, previa petición del Centro e informe del E.O.E. de referencia.

���� Se deberán priorizar los contenidos y objetivos que hacen referencia a los aspectos funcionales del lenguaje y la comunicación.

���� Debemos potenciar el dominio de contenidos procedimentales y actitudinales, dada la dificultad cognitiva que el alumno sordo presenta para la adquisición de los conceptos.

���� Se deben introducir contenidos que hagan referencia a la identidad y particularidad del sordo, así como al uso de ayudas técnicas (por ejemplo, el mantenimiento y limpieza de su audífono).

Estrategias metodológicas ���� Los aprendizajes deben tener un enorme componente visual y deben de sustentarse

en las experiencias del propio alumno y el contacto con la realidad más cercana. ���� El acto comunicativo se establece como prioridad absoluta y es la base sobre la que

se sustentará todo el aprendizaje. Es necesario el establecimiento de un código de comunicación común que permita un fluido intercambio de ideas y experiencias entre el profesor y el alumno.

���� Es necesario adaptar los materiales curriculares y los textos al vocabulario del alumno, facilitándole la comprensión de estos.

���� Aunque se utilice la LSE u otros apoyos visuales (Palabra Complementada) para la comprensión de un mensaje, no demos de olvidarnos de nuestro objetivo prioritario, la adquisición de la lengua oral, por lo que la lectura labial y la rehabilitación auditiva, serán pilares fundamentales en nuestra labor educativa.

���� Debemos hacer uso de todos los recursos visuales disponibles (videos, láminas, dibujos, transparencias, etc.), dado que el canal visual se convierte en la principal fuente de información del alumno sordo.

���� Es necesario aprovechar los recursos técnicos disponibles (prótesis auditivas, emisoras de FM, etc.) para mejorar la capacidad auditiva de nuestros alumnos y favorecer la adquisición del lenguaje oral.

Evaluación ���� A la hora de evaluar debemos distinguir claramente entre lo que supone “dominio

de los contenidos” y “capacidad lingüística” del alumno para expresarlos. ���� Debemos adaptar los elementos de evaluación de manera que valoren los

conocimientos del alumno y no su nivel lingüístico.

���� Descartaremos el examen oral u escrito como única fuente de información, utilizando otras estrategias como la observación, las representaciones gráficas, las demostraciones, etc.

���� A la hora de diseñar pruebas escritas de evaluación, utilizaremos el vocabulario conocido por el alumno y trabajado en clase, formulando las preguntas de manera directa y clara y acompañando las mismas si fuese necesario, de dibujos, esquemas y gráficos.

Para saber más:

• Torres Monreal, S. – Deficiencia auditiva. Aspectos psicoevolutivos y educativos - Ediciones Aljive 1.995 – Pag. 217 a 284.

• Ferrández Mora, J. –Atención educativa de los alumnos con n.e.e. derivadas de una deficiencia auditiva – Conselleria de Educació de la Generalit Valenciana 1.996 - Pag. 63 a 84.

• Domingo Segovia, J. – Desarrollo curricular y organizativo en la escolarización del niño sordo – Ediciones Aljive 1.998 – Capítulos 7, 8 y 9.