exploracion funcional de la audicion

5/12/2018 Exploracion Funcional de La Audicion

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IIOBJETIVOSCan la expioracion fu ncion al de la audici6n preten-

demos obtener un a i nf ormac io n 1 0 mas valida posible yencaminada a': 2 :- Conocer el umbral de audicion. Se trata de

con cretar cu antitativ am en te la perdida d e fun c i6 n .Sabrem os as! si un sujeto com ienza a oir a 1 0 dB ,a 40 dB 0a 90 dB . Si el explorado no es normo-yente, podrem os decir si padece una hipoacusialeve, m odera da, sev era 0profunda.

- Ac1arar el topodiagnostico. Se debe saber; almenos, si nos encontram os ante una hipoacusia detran sm isi6n , de percepcion 0mixta. Hay que pro-curar; adernas, lo ca liz ar e l d is tu rb io fu nc io na l c au -sal. concretando si la lesion afecta a la m em branatimpanica, !a c ad en a d e h ue se cillo s -0especifica-m ente al estribo-, la funcion tubarica, la coclea,el VII' par. o tras estacion es de la vfa aud itiv a, e l co r-te x 0v a ri os l ug ar es c on com i ta nt emen te .Orientar la terapeutica. C on los datos obteni-dos, sum ad os a lo s de la exp loraci6n clfnica y radio-logica, conducirem os al enfermo hacia un trata-m ie nto m ed ic o, q uin ir gic o 0protesico,- Establecer un proncstico. En hneas generales,las h ip oacusias de transrnision tie ne n u n a ce pta blepronostico funcional sornetiendolas a un trata-miento quirurgico adecuado. La exploracion fun-donal puede, e d ema s, aclarar el diagnostico y elpronostico g en era l d e f a e n fe rm ed ad , c on cre ta nd ofa existencia de d is ti nt os p ro c es os otologicos qu eno habian side denotados con nitidez en la explo-racion clinica.

Para establecer un pronostico funcional es funda-mental utilizer el concep to de reserva coclear. Encualquier tipo de hip oacu sia den om inam os reservecoclear a [a cantidad de f~ncion auditiva que perma-nece indem ne en la actividad del conjunto coclea-viaacustica-cortex cerebral auditivo. C onsideram os quees un concepto fundam ental, pues de que exista reser-v a c oc le ar dependera la indicacion de realizar cirugfa ";'co n intencion funcianal a simplemente paliativa. Lap osib ilid ad de rea liza r un a b uen a adaptacion de prote-sis a ud itiv a d ep en de , e ntr e otros parametres, de la reser-v a c oc le ar .En lfneas g en era le s, la re se rv a coclear se asirnila alumbral para la via osea en las frecuencias conver-sacionales. E n las hipoacusias de transmision y en lashipoacusias m ixtas, la reserva caclear (via osea) es siern-pre m ejor que el um bral de audicion (via aerea). L a dife-re nc ia e ntre a mb as vias se denam ina con la p alabra ingle-sa GAP ( es pa cio , b re ch a, d ife re nc ia ), q ue e n c as te lla noha sido reemplazada par la Frase urnbral diferencialoseo-aereo a s imp l emen te umbral diferencial audio-metrico (UDA). L os tratam ien tas m edico s 0quinirgi-cos de la hipoacusia tienden a dism inuir este um bral dife-re nc ia l. m ejo ra nd o la tra ns rn isio n d el so nid o,

Se debe realizer un peritaje medicolegalmodo que se permita c ua nt if ic ar u n d ef ic itrar la re sp on sab ilidad cau sal, prever lai rr ev er si bi li da d d el proceso, etc. La eXC110r" 'tn al p ro po rc io na m ed io s q ue p erm ite nqu ie r in tento d e sirnulacion u "hh".......;'...

P ara alcan zar estos o bjetiv osmu y d is ti nt as s is tem at ic as ,[as rnetodos que a


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OTOlOGIA

a1 e mpleo 'de un conjunto dedeexplo ra .c . iQt l de la a ud ic i6 n q ue:e.t~~tr6ili;coara su eiecuoion,de Iiipalabra ha bla da, lo s ruidos

la palabra hablada para obtener una prim eraim presi6 n d e la c ap acid ad au ditiv e d el p ac ie nte . E s p ocoexacta, pues de una a otra ocasi6n varia nuestra inten-sidad en la fonaci6n, y si se hace fuera de una cabina inso-n or iz ad a, e st a r ud im enta ria exploracion e s i nf lu id a por elruido a mb ien ted e fo nd o. Perc, a pesar de ser poco pre-'cisa, tiene cierta utilidad ya que, m ientras hacernos1, 1anamnesis 0e n e l in te rc amb io inicial de palabras conel enfermo, pcdernos percatam os y< j.de com o oye nues-tr a VG Z emitida a p ro po si to e n d is ti nta s i nte ns id ad es ,Con el clasico cuestionario 0 test de Silvermanse trataba de conocer lacapacidad auditiva en unaconversacion de persona a persona en silencio y en unm edia ruidoso, en. una coriversacion en grupo tarnbientanto e n s ilencio como en un r ne dio r ui do so , m e di an te la'c ap ta ,c io n d e la palabra enauditorios y su audicion po rtei~fono. ,. ,E'~"ta > v " I , . . , . , , , r,,,,,.,

Acurnetria.con diapas~~esa i"stt1.unentilP ,, La invenc ion del diapason se atribuye a Sho re , a rt e-sane rnusico queconfeccionabalas trornpetas del rey

Jorge Ide Jtigla.t~tra; .Desde '. 1~5 ~ml'!.c:t-\IVIRinne o.litmel!lFi.~~"j,pruebas;

siendo l;ihsario enelpre~~lenterll,,,n,,,,n, . i et iv a s n o, s on: \ \ . { " $ i ~ 1 t I ~ ~ ~ . , _ . ,? " ' p i Q d b C e r ; l m a y o r eStlmtJIO'tI. . . . . - ~ ; ~ ~ J ! : ~ : - ' ; ~,~..: ': ;_ ,: '- ': "0 ~ . ; - . .. .

Figura 1. Juego de dispesones de diterentes irecuencissseqtin su masa via longitud de sus ramas.te utilizados son los mas utiles para explorar cualitativa-m en te h ip oa cu sia s d e tra nsrn isio n.El diapason consta de un tallo 0 vastago c en tra l d elque parten dos ram as paralelas (Fig. 1). No se debe gol-pear el diapason can dem asiada energ(a ni contra un obje-to rfgido, ya que se producirian vibraciones excesivas yarrnonicos indeseados. U n metodo p a ra acci ona rl o es,m ientras se sujeta el tallc can la m ana derecha, pellizcarcon las ufias d el d ed o p ulg ar y m edio de la m ana izquier-da las ramas del instrumento y pone rl as d e li cad amen teen vibracion. Este rnetodo genera un vibracion pobre ypor eso preferim os golpear el diapason contra nuestrotendon rotuliano tras ocultar previam ente la rotula parano dafiarla,

Las pruebas de W eber y R inne son basicas e impres-cindibles, aunque describirem os tarnbien las pruebas deGel le, de Bing, Lew is-Frederici, Stenger; Bonnier y deSchw abach, que pueden ser utiles e n d ete rm in ad as situ a-c ion es p a to log ic a s,Prucba de Rinne .

Consiste en com parar la audicion del paciente par vIaaerea y osea, Para ello asimos el diapason par su pie ygolpeamos las ramas contra un elemento duro pero noffg id o (p ara n o d ese nc ad en ar armonicos). com o puedese r el tendon del cuadriceps a el del triceps del b ra zo , A lgolpear el diapason se g en era u n m ov im ie nto o sc ila to riode las ram as y con ella un sonido c ara cte rfstic o q ue v ie nedeterminado por la masa y la,:lo ng itu d d e la s m ism as.A ntes de aplicar el diapason a t p ac ie nte , c omp ro bamosque el sonido generado poseeuna i nt en si dad s uf ic ien tey, si es asl, 1 0apl icamos s a b r e su m astoides (Fig. 2) apo-y an do f irmemen te su pie sebre esta apofisis osea y s o! i-c ita ndo d el pa cie nte quenos d ig a . s i oye.o no . A conti-nuacion, una vet. que el paciente ha respondido a lapregunta, colocam os el extrem e de las ram as del diapa-son a unos 2 e r n de la entrada del CA E (via aerea) per-p en dic ula res a el (F ig . 3 ) y Ie preguntam os de nuevo si la


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.. "-'."_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ . . . . : E : : . X . : : _ P . : : l O : : . R : : : A . . : : c : : ' . : : 6 . : _ : N . . . : . F . : : U . : _ : N : ; . c . : _ : ' O : : . N . . : : _ A . : : L : . . . : D : : . E : . . . : L A ~ A : ; . U : . . . : D : . . : . I C = _ I : . . . : 6 . . : . . N : . . . _ ~ _ ~ ~ . lot

Figura 2. Prueba de Rinne. Para explorar la via ossa apo-vamos con firmeza et pie del diapason sobre la ap6fisismastoides.sonoridad percibida subjetivamente en esa situacion esmayor 0menor que cuando apoyabamos el diapasonsobre la mastaides. AI resultada de la prueba cuanda elpaciente aye mejor par via aerea que por osea Ie lIama-mos Rinne positive. Si. par el contrario, laaudicionporvia aerea es pear que par la6sea ladenominamos Rinnenegativo. EI resultado negativo en el test de Rinne seasocia a hipoacusias de transmision, mientras que el posi-tivo 1 0 podemos encontrar en situaciones de normalidado en hipoacusias de percepcion (Tabla I).

:Figura'3. Prueba cis Rinne.. 8xp(orar la vte eeree 58coioesn veniceiment las ramas del diapason a unos 2cmdel rheato auditivo extemo can 61extrema de las ramssvibrando perpendicutsres a 61.

Los resultados de la prueba de Rinne, de manera esque-rnatica, se interpretan asi:- Rinne positivo. Cuando aye mas par via aerea, suje-to normal 0 hipoacusia de percepcion leve/modera-da- Rinne positivo absoluto. Oye exclusiva 0casi exclu-sivamente par via asrea. hipaacusia de percepcionmoderada/severa

- Rinne negativo. Oye durante mas tiempa par viaosea, hipoacusia de transrnision. al menas de 20 dB- Rinne negativo absoluto. Solo oye par via osea, granhipaacusia de transmlslon

Prueba de WeberExisten varias formas de realizarla, pero nosotros con-sideramos que la mas fiable de todas e!!as consiste enpedir al paciente que sujete el pie del diapason entre losdientes mientras observa, a medida que la vibracion va

agotandose, hacia que lado lateraliza la sonoridad gene-rada (0 cual es el ultimo oido en elque percibe la sonori-dad cuando esta termina por desaparecer). Obtenemosasi unWeber derecho 0 Izquierdo.Tambien se puede colocar el diapason en el centra dela frente (en lalinea de insercion del pelo) (Fig. 4).En caso de hipoacusia de percepcion en el test de,Weber, el sonido del diapason se lateraliza hacia el ladosana 0menos hipoacusico, mientras que en las hipoacu-

Figura 4. Prueba d8 Weber. Unason S8 epov el v8stago sobremedia deJsosbezs. Una eoJ1oclfef(mpera reelizar esta prueba 59te a qua sujers el v8srago entr.


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OTOlOGiA

!a tE ~ra !lz ah ac ia e lla do c an m ay oraereas y oseas (Iado can m ayor

t':'~,,'n~~;~,~+~q ue p rese nta u na h ipo acu -im partante en uno de los lados apare-ne gativ o e n ese m ism o oid o (so sp ec ha

tran sm isi6n ) pe ro e l t est de W eb er se late-e11ado ccntrario, estam os ante una hipoacu-

}PE~rCE~pcionm oderada/severa y no de tipo transrni-cabfa esperar. En esta situacion, a l R in ne

",,,crAm,,-,, d ete cta do s e I e d en om in a falso Rinne negatili6.I~PI~lpr'tr""""'lh:> se han co mpro bad o pa r m ed ias expe-

r im e nt al es l as b as es fisiologices del test d e W e be r4 Cuan-do apoyam os un diapason sabre e l craneo, la vibracionse transm ite al hueso y, asirnisrno, esa vibracion osea setransrnitira:

~ A I CAE y desde ah f al a id a m ed ia .~ Directamerrte a la cadena de hues ec il lo s a travesde sus inserciones l igarnentosas , ' I mu se u l ar es :

- Por otro, lado la v ibracion osea s~ transm ite al liqui-do cefa lor aqufdeo (LCR) y de a l i " ! a lc anza r et rog ra -dam ente la coclea a travis del acueducto coclear:

De este modo, 1a coclea se ve e st imu lada sirnulta-nearnente desde el oido m edia (par e! CAE y los huese-cillos) y d esd e el LCR , pero am bos estfm ulos se anulana l no estar en fase. Si, par e I c on tra rio , e l p ac ie nte pade-ce una lesion en su ofdo m edio, percibira m ejor la vibra-cion que a1canza la coclea a traves del LCR , ya que nose ve anulada par la que U ega par los huesecillos. P ar eso,. e n la s h ipo acu sias d e t ransmision el p ac ie nte d ic e o fr m ejo r1;1Web'9f PQf e ! l ado enf er rn o .. .. ."., :..~. < , ' .' . . ,. ..'

.~~:~18ia6~poriaosea conel< ; I ! ~ i f e h f !1 as t9 ia ?s Y ," :c \f :! 60 ~~ ci6 n, c omp ar ar la c an1 - ' :~ P , c k 5 F ) ; ; s i1 c i t fi a r ti fa g m C l g ~ ( a P 6 y ; m d o eLdiapas6n,~~~~~~~;r~#~?~~:~~~@~~~_~~~~~~.'~~~,~~. < ; ~ ~ ~ ~ J 9 : . r:1 \ appya~7p~ree lp'a~o CJ~eSQ~~,~~'{l j iaS~Q~-a~}".>;Jn,tes~~e'L~\!Vj~neg&t!vo;c;:qn.ll ' ltgn


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EXPLORACION FUNCIONAL D E LA AUDICION

mantiene igual. En caso de audicion normal 0hipoacu-sia de percepcion, la sonoridad aumenta cuando, apo-yando eldiapason en la mastoides, oduimos el CAE. Encaso de dana tlmpano-osicular. aun siendo rninirno. eltest de Bing sera negative (no aumenta la sonoridad aloc!uir el CAE). Esta prueba es muy sensible pero pocoespecffica.

Test de GelleEs util para valorar: en una hipoacusia de transrnision,

siexiste inmovilidad osicular; Valoramos en que medidala percepcion sonora generada al apoyar un diapasonsobre !a mastoides se ve influenciada par la inrnoviliza-cion de la cadena osicular al ejercer sobre ella una pre-sion externa con una pera de Po[itzer (Fig. 1 3 del capitu-l o 6 ). Par a r ea liz ar lo aplicamos el diapason vibrante sabrela mastoides y solicitamos al paciente que nos indique si10oye nftidarnente, En Ese momenta obturarnos el CAEcon la pera de Politzer y la presionamos ejerciendo unapresion moderada pero firme sobre el sistema tirnpano-osicular, En esta situacion le pedimos nuevamente quenos indique si al notar la presion la sonoridad se reduceo se mantiene invariable. Si se reduce hablamos de Gellepositivo (normalidad) y, si no e s a si, Gelle negativo. Estaultima eventualidad se asocia con procesos patologicosque inm6vilizan la cadena de huesecillos y de ellos unode los mas frecuentes es laotosclerosis.

En las grandes hipoacusias de percepcion unilatera-les debe tenerse en cuenta la posibilidad de que, al apo-yar eldiapason en la mastoides dellado enfermo, el soni-do. por via osea, estimule el ofdo sana y el sujeto que 1 0percibe no 1 0 localice bien y crea que 1 0 aye par el oidoenfermo (false Rinne negativo).

I II AUDIOMETRiA5 . 6. 7. 8 . 9Este termino acoge a ciertos metodos de medicion y

estudio de la audicion. Hace referencia a aquellas siste-rnaticasen las que se emplean, para la ejecucion delas pruebas, rnedios electr6nicos. EIinstrumento uti-lizado es el audi6metro (Fig. 5) , aparato generador desonidos capaz de emitir tonos puros a frecuencias deter-minadas, desde muy graves a muy agudas (1 25 , 2 50 ,5 00 , 1 .0 00 , 2 .0 00 . 3 .0 0 0, 4 .0 0 0. 6 .0 00 .8 .0 0 0 y haste20.000 Hz en audiometrias de altas frecuencias), y a laintensidad deseada, desde sonidos muy debiles a muyintensos (desde -[0 dB hasta 110dB, pudiendo aurnen-tarse 0disminuirse laintensidad del sonido en saltos de 5en 5 dB ). Los decibelios ( dB ) usados en la exploraciona ud iome tric a se d en om in an HL (hear ing l eve l) y son unap on de ra ci6 n o bten id a a p artir d e lo s decibelios fTsicos0de presiornonora (UamadosSPL -s ou nd p re ssio n le ve l).

Figura 5.Audi6metro ciinico con dos canales de trabajoque pettnite realizar pruebas supraliminares. Este audi6-metro posibi/ita la realizaci6n de audiometrias de alta ire-cuencis. Faci/ita, asimismo, la inteqrecion de los resulta-dos en una base de datos en el ordenador.

EI tone producido por el audiornetro puede lIegar alaida explorado bien a traves de un casco de auricula-res (vfa aerea). bien a traves de un vibrador que secaloca en contacto con lamastoides (via osea).EIpaciente se sienta dentro de una cabina insono-rizada (Fig. 6). Cada vez que oye el sonido que Ie envia-mos. aunque sea debilmente. debe contestar alzandoia mano 0pulsando un boton que enciende una luz pilo-

Rgura 6. Para /areaJizaci6nde un~ audiometrls, al peelerto permenece sentado 9n 91 interior de una cabina inso-norizada. En ostehabit8culo, l as pa redes, la pl/erta de acce-so V 13 1 cr is ta ' de /a ventsns Bsran especia/menteconstruidos p.r. obst.culizllr el paso del ruido exterior.


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Orotoeix

Se detecta aSIel minimo esnmu-paciente percibe en las distintas fre-

tonal liminarEs una de las pruebas fundamentales sobre laquese sustenta cualquier exploracion en audiologfa.Se podranrealizar, edemas de ella, los mas sofisticados test que ana-

diran 8atos importantes, pero dincilmente modificaranlos criterios fundamentales suministrados por esta audio-metrfa. Se denomina audiornetrfa porque mide laaudi-cion utilizando un medic electronico (el audiornetro),tonal porque emplea tonos puros de las frecuencias ante-dichas y liminar (de limen: umbra!) porque 1 0 que pre-tende es establecer e[umbral de audicion.

Deoarnos que umbral es e[ esnrnulo sonoro mas debil(de rnenos intensidad) que es capaz de percibir un oidoen cada una de las frecuencias. EI urnbral.es distinto encada sujeto. asi, el normoyente comenzara a ofr en unumbral de 0, 5. [00 15 dB segun su edad, e[paciente consordera leve tendra un umbral de entre [5 y 35 dB, en elque padece una hipoacusia moderada el umbral estaraentre 35 y 60 dB. etcetera.EI umbral puede ser distinto en las diferentes fre-

cuencias. por e iempl o un individuo puede comenzar a ofren 10 dB en lafrecuencia 1.000 Hz yen 45 dB en la fre-cuencia 4.000 Hz.

hemos mencionado, [aacurnetna instru-",~",,",,,,......,......~una informacion cualitativa de ~ " " ' . , . . . " : " n t . , , , pero si queremos cuantificar el

.hernos de recurrir a instru-rstrcacos yde mayor complejidad deNos referimos al audiornetro.

liminar consiste en detectar eln"I~IC>lnr,,' a diferentes frecuencias

tanto per via aereaesos umbrales es registrado con. adrnitldos (Fig. 7)de la audieiori del pacien-

Dido derecho Oidoizquierdo

VIa aerea sin enmascarar 0 XVia osea sin enmascarar < >

Via aerea enmascarada 6 0Via osea enmascarada c : ::Jo @

Exploraci6n enmascarada Exploracion enmascaradaFigura 7. Simboloqie estandarizada intemacionalmente yaceptada para representor los umbrales suditivos.

Hay va ri as fo rmes -de realizar una audiometria y ohte-ner resultados Rabies, pero nosotros nos vamos a referir.de forma sucinta, al rnetodo difundido por la SociedadBritanica de Audiologfa, ya que es con el que nosotrosestamos mas familiarizados.Se comienza dedicando unos minutes al paciente parainforrnarle de en que consiste la prueba que se Ie va apracticar y su finalidad. Antes de iniciar la prueba deberealizarse una otoscopia que nos confirrne que losoidosexternos estan limpios y que descarte alguna anornahaque pudiera alterar su desarrollo.Antes de practicar la audiometrfa se realiza la bate-n'a basica descrita de pruebas con diapason (Rinne, Weber.Lewis, Bing) que Ie seran sumamente orientadoras alaudiologo a fin de validar 0no las respuestas de la audio-metria tonal.Se dan instrucciones al paciente para que !evante sumana derecha cuando oiga el sonido por ellado derechoy viceversa, asi como tarnbien para que la baje cuandodeje de oirlo. Se Iepide adernas que este atento a lo s soni-dos debiles.

s /i a a e reaSe comienza explorando la via aerea del oido funcio-nalmente mejor. Et orden de l as f recuenci as a explorar esel siguiente: la prueba se inicia en 1.000 Hz y se conti-ruia en 2 .0 00 , 4 .0 00 , 8 .0 00 , 5 00 , 2 50 y 12 5 Hz. Comonorma general, es mejor utilizer tonos discontiriuos quecontinuos, ya que los primeros se perciben mejor. Los


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EXPlORACION FUNCIONAl DE LA AUDICION

ronos no se presentaran ntmicarnente, sinode forma alea-toria para que el paciente no pueda anticipar sus res-puestas 0predecir cuando se Ie va a enviar el estirnulosiguiente.El primer tono utilizado en cada frecuencia debe ser

1 0 suficienternente intense como para que el paciente 1 0perciba can nitidez v . a partir de ahi, descenderemos laintensidad de 10en 10dB hastaque el paciente dele deo ir e l sonido (BritishJournalofAudi%gy, 1986. 20: 307-314) .

En ese momento aurnentarnos la intensidad de 5 en5 dB hasta que el paciente oiga de nuevo el tono e iden-tifique correctarnente al menos el 50% ide los estimulosque se Ieenvfan. Ese sera su umbra! auditive por via aereaen esa Frecuencia.A continuacion repetimos e! proceso en el orden antescitado hasta obtener el umbral auditive en todas las fre-cuencias del audiograma en ambos oidos haste comple-tar su representacion grafica.

Via 6seaTras determinar los umbrales en las diferentes fre-cuencias par via aerea, colocamos el vibrador de via osea

en la mastoides del paciente teniendo cuidado en notocar el pabellon. Expiicamos de nuevo al paciente enque consiste la prueba y le tranquilizarnos acerca de sudesarrollo.AI igual que al explorer la via area, iniciaremos la prue-ba en 1.000 Hz y luego en 2.000, 4.000, 500 y 250 Hz.La sistematica tambien es lamisma. Se iniciacon un toneintense que prevemos que el paciente oira con nitidezpara irdescendiendo de ]0 en ]0 dB hasta conseguir los

umbrales para las diferentes frecuencias del audiogramapor vIa osea.De este modo. una vez completadas en ambos oidoslas vias aereas y oseas, obtenernos diferentes represen-taciones de la audicion. Estas pueden agruparse en tres

tipos fundamentales: trazados correspondientes a hipo-acusias de transrnision, de percepcion 0mixtos. Si laexpioracion acurnetrica y la audiornetrica son con-gruentes, darernos la prueba por finalizada.

EnmascaramientoNo siempre la realizacion de una audiometria tonal

es tan simple como 10descrito. En no pocas ocasiones,a I envier un sonido de suficiente intensidad a un oido hipo-acusico, estimulamos el oido contralateral y obtenemosrespuestas falsas cuyo trazado dara lugar a la dencrni-nada curva jan tasma . Esto ocurre cuando entre las viasaereas de ambos ofdos hay mas de 40-50 dB de diferen-cia (en al rnenos tres frecuencias centrales) 0entre las

vias oseas delmeier y elpeor oido hay IJtI;; difl , :f"tc.nr:kl deal rnenos 1 0 dB (en tres frecuencias) El e~105 C


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OTOlOGiA

en las ordenadas. Se anota conde audici6n en cada frecuencia.los puntos entre sfy ebteniendo una. La via aerea se anota con trazo conti-osea se apunta con una linea de trazos dis-(Fig. 8 )

:"I'l~dos especiales de audiometria tonal liminar. 'Atidiometrfa autornatica de Bekesy. Se utilizauti~Udi6metro especial que cambia automaticamentelas frecoencias. pasando de una a otra sucesivamenteiiMcrementando y luego disminuyendo eli.cada una deeHl'rsla.ntensidad desde el silencio al sonido y desdeelsot.lfdoal silencio. EIpaciente oprime un mando cuan-de) oye y cuando deja de air y, de este modo, un regis-tradol- mecanico traza la curva resultante. La pruebase realiza en ambos oidos par via aerea, Es un metodo6tifpara el despistaie de la hipoacusia en colectivos(ernpresas, fuerzas armadas, etc.) 'X i para la investiga-cion audiolog ica. ,.Audiometrfa eondieionada. Es'empleada en ninesqueya poseen capacidad hidica (entredos y cinco aries)y en los que no puede realizarse la audiometria conven-cional par falta de colaboracion. Es una audiometria ludi-ca e n fa qoe se condiciona al nino ensefiandole como cadaMirt;1al de una granja, cada coche de un garaje 0 un trene"Jectrrbose accionan cuando se produce un sonido endetermineda frectiencia y el pulsa sirnultaneamente unlnterruptortsi no se emite el sonido, el juguete no run-ciona a pesar de que el nino pulse. al igual que ocurre si's~pi'esentael sonido pero el nino no pulsa), EInino con-vdicionado de esta manera aprende a accionar el inte-rruptor cuando percibe eI sonido para as! ver moverse eljuguete. De esta manera 5e pueden realizer audiometri-utlai)ies cuando son realizadas por personal experto,~eiladto ymotivado para trabajar can nines,metoda se complementa con otros para, en con-

. una vision global de la audicion infantiLmetodos pueden ser la realizaci6n de poten-

125 250 500 10002000 4000 8000

ciales evocados auditivos del tronco cerebral 0 de otoe-rrusrones acusticasAudiometria de altas frecuencias, Para su eie-cuci6n se utilizanaudiornetros especiales capaces de emi-tir tones puros de altas frecuencias. Mientras que en lasistematica usual las frecuencias mas altas son la 6.000y la 8.000 Hz. en laaudiometrla de alta frecuencia pue-den explorarse frecuencias de hasta 20 KHz obtenien-dose datos Littlesen algunos casos concretos (otOtOXIC1-dad, trauma sonoro, etcetera) .

Audiometria supraliminarComprende un conjunto de pruebas que se realizancon estfmulos sonoros de intensidad superior al umbraLTratan principalmente de denotar laexistencia de recruit-ment (reclutamiento) y de estudiar la fatiga auditiva y la

adaptacion.

E I reclutamientoEs un fen6meno que ocurre en las hipoacusias de per-cepcion ocasionadas por lesion coclear (cocleopatias)

en las que exista lesion de las celulas ciliadas externas. EIoido con redutamiento percibe una mayor sensacion SOIlO-ra que un aido normal para lamisma cantidad de estirnu-1 0 flsico. Son sujetos hipoacusicos y su hipoacusia no lespermite oir hasta un determinado umbra! (5 0 dB, par eiem-plo), pero a partir de su umbral oven mas d e f o n o rma l, dis-criminando muy bien cualquier variacion del sonido. Peroen cuanto el sonido ernpieza a ser mas intenso (8 5 dB, 0sea, 35 dB par encima del umbral considerado en el eiem-plo) resulta muy molesto para el enfermo, incluso dolo-rosa (algiacusia), 1 0 ay e demas iado. En definitive. entre elumbral auditivo y e!umbral doloraso existe un range dina-mica mucho mas reducido de 1 0 normal; un normoyentetiene una banda utilde 5 a 95 dB, mientras que en elejern-plo citado esta 5 6 1 0 sena de 50 a 8 5 dB.'Las principales pruebas supraliminares encaminadasa detectar el reclutarniento son:

Prueba de Fowler 0de fa equiparacion de voliunenesSolo se practica en una frecuencia (en 1.0000 en 2.000

Hz) y se necesita un audi6metro de dos canales que puedasuministrar sonido a ambos oidos sirnultanearnente. Enconsecuencia, es una prueba monotonal biaural.

Consiste en enviar a un oido un estimulo sonora con-tinuo sabre eI umbral (20 dB sobre el umbraL par ejern- .plo). AI otro oido Ieenviamos el sonido umbral y vamossubiendo de 5 en 5 dB..pidiendo al paciente que nos digacuando es igual (equiparable) el sonido recibido en ambosoidos,


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EXPlORACION FUNCIONAL DE LA AUDICION

E I sujeto normoyente, si, por ejemplo, recibe 20 dBen el 00 y en el 01 un esurnulo inieialde 0 dB que vamosaumentando de 5 en 5 dB, notara equiparacion cuandoeJesumulo Ilegue tarnbien a 20 dB en el or Si manda-mos 40 dB al 00, neeesitamos !legar a los 40 dB en el01 para que el sujeto diga que el sonido es I g U a J de inten-so en 00 que en 01. Con 60 dB del mismo modo y asisucesivamente (Fig. 9A).En la hipoacusia de transmisi6n, si el oido normal(00, por ejemplo) tiene un umbral de 10dB y el hipoa-cusico (01) 1 0 bene de 40 dB, los 10 dB del 00 se equi-

pararan cm40 dB en el 01, los 30 dB del 00 can 60 dBen elOr. y as! sucesivamente, necesitandose siernpre 30dB mas para el 01 (Fig. 9B).

0.0. A

10 20 30 40 50 60 70 80 0.1.0.0. B

10 20 30 40 50 60 70 80 0.1.

En la hipoacusia de pe rcepcion por- lesian-coclear (con dana de las celulas ciliadas exterry~~).:debido a la existencia de reclutamiento, ocurreuna':equiparacicn distinta y npica que perrrute el topodiag-nostico, pues apareee s610 en las hipoacusias coclea-res. En elias, si el aida normal (00, par ejemplo) tieneun umbral de 10dB y el hipoacusico (01) de 40 dB, S8equiparan ambos cuando los 10 dB al 00 se eompa-ran can los 40 dB al 01 (una diferencia entre la inten-sidad de son ida suministrada a uno y otro aida de 30dB). Sin embargo, los 30 dB al 00 se equiparan can50 dB al 01 (una diferencia de s610 20 dB), los 60 dBal 00 con 70 dB al 01 (una diferencia de solo 10 dB)y los 80 dB al 00 can 80 dB al 01 (es decir, se equi-paran ya can la misma intensidad sonora). Esto suce-de porque debido al recruitment el oido hipoacusico haida oyendo me/or segun el sonido iba siendo mas inten-so sabre su umbral (Fig. 9C).

Repetimos que el fenorneno del reclutamiento, den-tro de las hipoaeusias de percepcion, apareee solo en laslesiones que afeetan a las celulas ciliadas externas en elorgano de Corti y no en las lesiones del VIII par (neuro-nopatias), ni en las de la via auditiva, ni en las de la cor-teza cerebral auditiva (corticopatias)

0.0. C

80

70

60

50

40

30

20

100

10 20 30 40 50 60 70 80

Figura 9. (A) Prueba de Fowler. En 81 sujeto normoveatese equiparan ambos Didos con fa misma intensidad desonido. (8) Prueba de Fowler. En la hiposcusis de per-,cepcion par lesion coclesr. para equiparar los ' '81 aida sordo necesits cada vez una intensidadhasta que en un punto se equiparan con la mismsidad de sonido el okio sana y el ofdo enfermo(e) Pruebs de Fowler. En Is hipoacusia de .para equiparar vo/umenes, se necesitauna misma mayor intensidad en 8 1 olelointensidad similar 8 la perdida deeordor (ver texto).

".~

0.1.


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Orotoclx

(short Increment Sensivity Index)

se utiliza un tono pure de 20 dfi.por.urnbral de audicion durante dos minutos.. tiempo, cada cinco segundos la intensidadI dB, incremento que dura dos decirnas deSe invita aI paciente a que apriete el pulsadore>nt'''AfW cada vez que crea percibir un incremen-sonido. Si se detectan menos del 20% de los incre-mentes, la prueba es negativa. Si se perciben entre el 20y eI60%, la prueba es dudosa. Si se denotan mas del60%, Ia prueba es positiva y se tratara de una hipoacu-sia por cocleopatta. pues existe reclutarniento.En el trauma acustico, como inicialmente solo se lesio-nan porciones de laespira basal de lacoclea, correspon-dientes a tonos agudos. unicarnente sera positivo el testsi se realiza en el tono preciso en que existe hipoacusia.

P r ue ba d e L us ch er y ZwislockiEn una frecuencia media (en I.dOO a en 2.000 Hz)se ernite el tono a 30 dB sobre el umbra!. Cada tressegundos se produce un rrunimo incremento de la inten-sidad. Par eiernplo. 30/30,2/30,4/30,6/30,8/31/31,2 dB(Fig. "1).EIexplorado senala cuando cree que ha ocurri-douna vartaci6n de intensidad. Si aprecia variaciones demenos de 0,7 dB. el oido explorado esta afecto de reclu-tamienta (cocleopatia con lesion de las CCE).

La /atiga auditiva y la adaptaci6nDenominamos fatiga auditiva (fatiga postestimula-toria) a ladisrninucion de la audicicSnque acurre despuesuna exposicion prolongada a un ruida intenso. Es un

Fen6meno que ha experimemado todo elmundo por unau otra circunstancia: operanos que han manejado unamaquina ruidosa varias horas. los que han permanecidouna larga jornada en una discoteca. militares 0 practi-cantes de tiro con arma de fuego tras una prolongadasene de disparos. etcetera.Cuando aparece la fatiga auditive el sujeto nota unasensacion de ensordecimiento, que generalmente S8acornpana de acufeno. Se puede explorar perfectamen-te con audiometrfa tonal liminar, pues personas que te-ruan, par ejemplo, un umbral de audicion de 10dB pasana tenerlo de 20 0 25 dB.Transcurrido cierto tiempo, rninu-tos u horas. se recupera laaudicion normaL~Esta fatiga auditiva puede interpretarse como el paso '\previa a la hipoacusia par trauma acustico, pero toda- \)via en situacion de reversibilidad. Para cuantificar la pre-disposicion al deterioro auditivo producido par el ruidose han disenado una serie de test (prueba de Peyser yotras) basados en el estudio de lafatiga auditiva.Entendemos par adaptacion (fatiga perestimulato-ria) el fenomeno que se manifiesta como una perdida deagudeza auditiva en el umbral cuando recibimos ciertotiempo un estfrnulo liminar.Asi. si un sujeto bene unumbral de audicion de 10dB en la frecuencia 1.000 Hz

y mantenemos ese estimulo umbral un tiempo, el indivi-duo deja de percibirlo y necesitara un estfmulo de 5 dBpor encima de S U primitive umbral (15 dB en este ejern-plo) para volver a aida.Este fen6meno se ha utilizado para diagnosticar lashipoacusias por lesion del VIII par (hipoacusias retro-cocleares. retrolaberfnticas a neuronapatfas) y se emplea8 1 clasico Tone Decay Test de Carhart 0 prueba dedecaimiento tonal. Esta prueba tiene la ventaja de quepuede ejecutarse con un audi6metro clinico basico. Parasu ejecucion utilizamos la frecuencia 1.000 ala 2.000Hz; enviamos al sujeta explorado un esnrnulo continua

+1dB. +1 dB. +1 dB. +1 dB.1 dB._ _ _ _ . _ . A . . . . . _ _ _ _ _ . _ ! \ . . . . . . . . _ _ _ _ - - - < . . . ! \ . . . . . _ _ _ _ _ _ _ , _ ! \ _ , _ _ _ _ - - - - - < A _ , _ _ - . 20 dBs.

5 sagtest e! peclente tiene que detectar incrementos de intensidad de 1 dB y de 0,2 segundos de dura-cuando esta escuchendo un tono puro continuo a 20 dB sabre su umbral.

30.4 dBs.30,8 dBs. 31 dBs.

30,6 dBs.

8Bcucha un tono de 1.000 Hz 8 30 dB sobre a u umbrsf,' tiene que detec-producen cads tres segundos.


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r " . ~.

EXPLORACION FUNCIONAL DE LA AUDICION 109t or r'~vJ:L~J~' ctf}..-Ifl I~ O .J;C~; ,}_, J,,))can una intensidad de 5 dB par encirna de su umbral ylIegara un momenta en que. por adaptacion, deiara deojrlo. Se aumenta entonces el estirnulo 5 dB y se man-tiene hasta que el sujeto vuelva a dejar de oirlo. Se sigueaumentando hasta que el explorado lIega a oi r la serialdurante 60 segundos seguidos (es decir; laprueba termi-na cuando el estfmulo administrado se oye durante unminuto). En las hipoacusias de transrnision yen las depercepcion par cocieopana se necesitaran incrementostotales de rnenos de 25 dB. En las hipoacusias de per-cepcion retrococleares (neuronopatfas) para oi r el esti-mulo durante 60 segundos se necesitaran incrementosde mas de 25 dB.Otras pruebas que nos indican si la lesion es codeara retrococlear son:

Test de MetzConsiste en detectar la contracci6n de! rruisculo delestribo a intensidades sonoras menores que las fisiologi-

cas (que recordemos que varfa segun el tipo de estfmu-t o empleado, pero que para tonas puros esta unos 80 dBsabre el umbral auditivo). Su presencia (test de Metzpositive) indica reclutamiento y por tanto afectacicSn delas celulas ciliadas externas. EIinstrumento para realizeresta prueba es el otoadmitandmetro (impedancicSmetro)Test de decaimiento del rejleio estapediaf (ReflexDecay Test) (Fig. 12)

Consiste en presentar a1paciente un estirnulo sono-ro de 10segundos de duracion y de intensidad suficie~-te como para desencadenar una contraccion del museu-10estapedial. Sia mitad de laprueba (5 seg) laintensidadde contracci6n de! musculo del estribo cae mas del 50%con respecto a su contraccion inicial,estaremos ante undecaimiento positive del reAejoestapedial que nos indicauna lesion retrococlear (por eiern-pia, un schwannoma vestibular).

Logoaudiometrfa(audiometrta verbal}'?En estas pruebas, esenciales

en lapractice diaria, en vez de uti-lizar tonos puros como estfmulose emplean determinadas pala-bras, generalmente bisilabicas.Existen listas confeccionadas depalabras preestablecidas y frasest6picas (Poch, Tato, Rubio, Car-denas, Salesa, etc.) , que se ofre-cen como estfmulo a intensidadescrecientes sobre el umbra! deaudici6n. Estas listas -grupos de

10palabras- deben contener terminos farnriiares bicli ...conocidos par el explorado y que posean una buena dih:~,r enc iac ion fone ti ca para que no puedan confundirse faed-mente.El individuo normoyente. a 5 dB capta s610mini-mos murmullos sin entender ninguna palabra (urnbral

de detectabilidad de la voz). A 15 dB distingue un50% de las palabras (umbral de percepcion verbal 0de inteligibilidad). A los 25 dB aye ellOO% de las pala-bras (umbral de maxima inteligibilidad). Denorni-namos porcentaje de discriminacion al porcentaje depalabras detectadas a una intensidad sonora 35 dB porencima de su umbral de inteligibilidad (Figs. 13y 14) Enla realizacion de laprueba. eI explorado apunta las pala-bras que oye y se comprueba despues el porcentaje deaciertos,

En las hipoacusias de transmision se establece unacurva de lasmismas caracterlsticas. pero desplazada endecibelios segun el umbral de audicion que presente elpaciente. A S I , si el umbral de audicion es de 20 dB. a los25 dB capta solo murmullos sin entender ninguna pala-bra (umbral de detectabilidad de la voz), a los 35 dB dis-tingue un 50% de las palabras (umbral de inteligibilidad)y a los 45 dB aye ellOO%de las palabras (umbral de rnaxi-ma discriminaci6n).

En las hipoacusias de percepcion con recluta-rniento, debido a este fen6meno, la curva es completa-mente diferente. As!' SI el umbral de audicion es de 40dB el umbral de detectabilidad esta en 45 dB y el umbralde inte!igibilidad en 55 dB. es decir; hasta aquf igual queen los casas anreriores. Sin embargo. si seguirnos mere-mentando laintensidad veremos que a 70 dB aye un 70%de las palabras. a 85 dB solo un 60% ya 95 dB unica-mente un 40%. Es decir,el reclutarrvento hace que a par-tir de cierta intensidad el paciente discrimine menor can-tidad de palabras cuanto mayor sea laintensidad con quese emiten.

I REFLEX DECAY I cc0.1

MAX: -0.3420cc -0,250%: -0,3060 cc -0,3DECAY : 11% -0.4 ~.g0 2 3 4 5 6 7 B 9 < , : '1 0! ., 1 1

SIDE: IPSI oHz dB

l' 1000 100 -0.1

Figura 12. Testde deceimiento del reflejo estspedisl10 del estriba permanece contraido mientras dura 1 3 1csdeno, si enviamos un estimulo de 10s. Si alaque la intensidad de la comreccion descieode/a contrsccion inicisl, 10 eonsideramos un signo d'i.. tf6j"j"Jr,etJrodlocl'e.r.


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OrOlOGIA

100908070605040302010

/1/ B/ // Ie - - . . r - - - .f_ , / I i'0 5 10 15 20 25 30 35 40 I~ 50 55 60 65 70 75 8 b 85 90 95 1001051V l" I/ I II / \ 35 dB I/ /lL 1/

10

o dBo \ 5 10 15 20 25 30' 35 40 45 50 55 60 65 70 75 80 85 90 95 100105110115120,v(\_(_

Figura 13. Logoaudiometria. Psrsmetros e tener en Cuenta en el estudio toqoeuaiomeuico: umbral de percepcion ver-bal (A), umbral de maxima inteJigibil idacj (B) y parcentaje de maxima discriminaci6n (e).

IiIIII

100908070605040302010

A / . 1 / 8 e / D L E/ // V / / y,--r-,: 1 L J I I / rc "7-0 _/5 10 15 20 25 30 35 40 . k 5 50 55 601.65 70 75 80 ~5 90 95 1001051, j_ /J I ! / VII I J j _III / 1/ IlA / / V

10

dBa o 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75 80 85 90 95100105110115120Logoaudiometr(a. En este grlif ico de audiometrfa verballa curva A corresponds a l sujeto normal, B a unade trensmision lave, C bipoecusis de transmisi6n de 45 dB, 0 hipoacusia de trensmision de 60 dB Y la curvehipoacusia de percepcion can reclutamiento. .

d e la a~d icio n d e la p alab ra y de la com -lenguaje es ta n impor ta nt e c omo la c ua nti fi-mera percepcion d e to no s p uro s. L o id eal es" .. '""I",."..rirl,no-o basicas, un a audiometna tonal

e l umbr al d e a ud ic io n p o r v ia a er ea ys i l a h ip oa cu sia e s d e t ra nsm is io nuna l ogoa,ud iome tr ia p a ra s abe r c omo lapa labra y la comprension central..rit"'ri,,< n o v an pareios, as i sorderas

u na relativ am en te b ue na d is-hipJacusias de t rans-d is cr et as pueden cur -la palabr~(hipoacusiasauditive)-,

estan en relacio n a la b an da u til ex isten te en tre umb raly audic i6n dolorosa ,T ra s 1 0y a d ic ho so bre lo go au diom etrfa se d ed uce q ueu na u tilid ad fu nd am en tal d e esta tecnica de exploraciones !a apl icacion d e a ud ffo no s. T an to e n la indicacion comoe n !a a da ptac i6 n d e protesis a ud iti va s, e l e s tu dio d e la d is -c rim ina ci 6n de l a p a la b ra es tan im p orta nte como e! lim i-nar de la audicion (obtencion de l umbra l) y e l d el d in te lde audi ci on do lo rosa ( al gi ac usi a) .AcufenometriaDenorninamosacufeno 0tinnitus a un ru ido pato-lo g ic o a uto g en er ado que p er cib e e l p a ci en te s in que e xi s-

ta e st imu lo s onoro externo qu e 1 0 justifique. Es u na se n-sacion su bjetiv a d e so nid o o rig in ad a en alg un lu gar d ela p ar at o a udi ti ve .


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EXPlORACION FUNCIONAl DE LA AUDICION 111

iente acusticarnente aislado (situacion dee] individuo normoyente aprecia unrado par su propia actividad biologica

etc.) Esta percepcion es fisiologica y aumen-Fisicointenso. En condiciones ambien-este ruido no lIegaa ser consciente, puesexistente 1 0 cubre. En situaciones de ansie-disturbios pSiqUlCOS.una auto-observe-puede hacer que se note el ruido propio(acufeno psicogeno).que se percibe solo en situaciones de abso-asignamos una intensidad que denomina-uando el acufeno se percibe durante todoen silencio, pero la actividad intelectual. hace que pase desapercibido le denorni-

E I de tipo I II ser ia.aquel que el pacien-np"tO>'"Y1P;nto> sin que se Yea influenciado

del paciente,pueden realizarse una serie dea caracterizar eI acufeno median-Tiene interes conocer su inten-

y detectar que lntensidad sonora esunilateral. se administran tonos puroshasta que el paciente reconoceacufeno. A continuaci6n se va ele-en la frecuencia del acufeno hasta

el sonido administradoen el aidode su oido afecto. Si el acufeno,,..,..,..,,,,,r::.rtr,n en frecuencia e intensidad se

oido a estudiar.periterica sea la lesi6n que origina el acu-.l e sera al paciente reconocer por compa-. y frecuencia. Asi, en hipoacusias delesicnes cocleares, el reconocimiento

del acufeno es sencilio, mas din-del V !! ! par y muy dificil en lesionescufeno. debe efectuarse una maniobra

Consiste en descubrir que intensi-la misma frecueneia 0 de una bandaes necesaria para cubrir (hacersonora subjetiva de acufeno.de hipoacusia de transrnision per-mas intensamente, al enmascarar-

exterior. Por ello, al operar la otos-audici6n disminuye 0se corrige elpercepcion originada por lesiona cu fe no e s producido por auto-ciliadas. La audici6n e st a d ete -muestra el acufeno, Este tieneencima del umbra!. Esidentifica su acufeno

e,n esta tie ne u n umbra!fl"'",,,,,,,,, el acufeno

con un todo de 500 Hz a 40 dB. Cuando son bilateralcssuelen tener una intensidad y una frecuencia distinta encada lado.

En disturbios retrococleares con afectecion del VIII par.sobre todo en el schwannoma vestibular yen otras neo-Formaciones del angulc pontocerebeloso, el acufeno-uniiateral- 1 0 refiere el paciente en la profundidad deloido. Es diffcilde enmascarar y se cubre unicamente alsuministrar con elaudiometro sonidos de sirnilares carac-teristicas tonales a intensidades muy par encima del umbra!.

Los acufenos de origen central pueden ser bilateralesy el paciente !os aprecra con la rnisma Frecuencia e inten-sidad en ambos oidos, siendo tambien fTecuente que refie-ra que a ye el ru ido en fa ca beza (acufo no ho locefo lico) .Como curiosidad queremos volver a comentar laexis-

tencia, en raras ocasiones, de acutenos objetivos: los oyeel paciente y pueden ser percibidos tarnbien por eI explo-rador si acerca su oido al del enfermo 0con un tubo deotoauscultaci6n Tienen su origen en distintos cuadrospatokSgicos que producen un ruido peculiar. principal-mente anomelas vasculares y contracciones de lamuseu-latura peritubarica 0de los rnusculos del oido medic.

IMPEDANCIOMETRiA. (A DM IT ANCIOMETRiA )Cualquier medio elastico opone una dificultad a per-

der su estado de reposo 0equilibrio, es decir; se resiste aser deformado. Tambien eloido -medio elastico-> oponeuna dificultad a ser deformado al pasar a traves de el elsonido. Denaminamos impedancia acustica a esa difi-cultad 0resistencia que encuentran las ondas sonoraspara su propagacion par el oido y la representamas porla letra Z. La admitancia acustica es la idea inversa de lairnpedancia, 0sea, lafacilidadque un media muestra paraser deforrnado. En elcaso de oido es lafacilidad que estemuestra para dejarse atravesar por las ondas sonoras. Serepresenta por la letra Y.

y= l/ZEn otologia. impedancia es la resistencia que oponen

la membrana timpenica y lacadena de huesecillos al pasode la energia sonora. Esta impedancia se debe a la masade los huesecil!os y la membrana tirnpanica, a su rigidezy al rozamiento de estes elementos. Entendemos porimpedanciometria e l conjunto de pruebas funcionalesauditivas que miden la resistencia que oponen la mem .brana t impanica y la cadena cuando sobre ellos incidesonido. En realidad. 1 0 que habitualmente .,...".-1... , ......es la impedancia. sino la admitancia. ya que eluniversal mente utilizado para realizer estaes un admitancimetro. no un imconocemos las equivalencies entre ambas,de una en otra e s f ac il


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OTOLOGfA

''';r"tn


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EXPLORACION FUNCIONAL DE LA AUDICION 113

flestan en tirnpanometria can unacurva plana (tIPOB de Jerger).EI desplazamiento del puntode maxima compliancia haciapresiones negativas (ripos C deJerger) sucede cuando. por dis-minucion del contenido aereo enla caja. esta padece una presionnegativa. Aparece en las insufi-ciencias de la firncion tubarica(tubaritis y obstrucciones). ASIvemos como la timpanometrtaproporciona datos sobre la fun-cion tubarica. Si la trompa lograuna buena equipresion, la cam-pliancia maxima estara en O . 5 i latrompa es insuhciente en su fun-cion, la escasa ventilacion redun-dare en la existencia de una pre-sion negativa en !a caja, con 1 0que aparece una timpanometriacon punto de maxima complian-cia en presianes negativas.Tarrbien orienta sabre lasitua-cion funcional tuba rica la interpretacion de!a pruebade Williams, que se realiza aplicando presiones positi-vas 0 negativas en el CAE. Cuando con los movimien-tos de deglucion se modifican dichas presiones, es que latrompa es normofuncionante. Existe, asimismo, la posi-bilidad de efectuar las pruebas de Valsalva y Toymbee yobservar s i varian las presiones en el impedancfmetro.

Curvas AJ \ ID_

B C1 Ad

C2 C2 AsFigura 17. Representaci6n de las diferentes curvas que se pueden obtenercon eladmitancimetro. (A) Normal. As, Curva centrada en 0 decaPascales (daPaJ perocon escsss compiienze (tipica de procesos que limitan la movilidad tfmpano-osi-euler). Ad, Curva centrada en 0 daPa pero abierta que seiiala una excesiva com-plianza tfmpano-osicular (caracteristica de dehiscencias osiculares). Cl VC2, dis-funci6n tuba rica con desplazamiento hacia la izquierda del punto de compfianzamaxima. (BJ Curva plana tipica de una ocupaci6n del oido media par exudada.

Determinacion del umbral del reflejodel estribo

En un sujeto normal se consigue la contracci6n refle-ja bilateral del rnusculo del estnbo estimulando el oidoexplorado con tonos puros de intensidad entre 70 y100 dB sobre su umbral auditive (0 con ruidos blaneosde 60 dB sobre el umbral).La contraccion refleja del

rnusculo del estribo aumenta laimpedancia del sistema al fljar lacadena osicular (aumentando parconsiguiente la rigidez.que es unade las componentes de la irnpe-dancia acustica). Esta disrninu-cion de la compliancia es captadapor el atoadmitancimetro (Fig.1 8 ) . Puede denotarse este reflejoen el oido contralateral a en elipsilateral al ser el reflejo estape-dial un reflejo bilateral consen-suado.

I REFLEX ISIDE: IPSI

dB

La hipoacusia de transmisi6n mayor de 30 dB,par cualquier tipo de lesion en elaida media, 5e caracte-riza par la ausencia de reflejo del estribo, ya que el oto-admitancfmetro solo ernite sonidas de hasta 10 0 dB deintensidad, sin alcanzar el umbral necesario para que sedesencadene el reflejo estapedial.En la hipoacusia de percepci6n con recluta-miento (de asiento coclear), el reAejodel estribo se pro-duce ante estlmulos menos intensos de los habitualmen-te necesarios. Puede asegurarse que existe reclutamientocuanda el ref1ejodel estribo aparece con esumulos dein te nsid ad es rn en ore s a 6 0 dB sobre el umbral de audi-cion, 1 0 que se conoce como test de Metz positive (yamencionado previarnente).

E! estudia del refleja de! estribo suministra tarnbiendatos iitiles en el estudio de la topografia de la paralisis

-0,20,3

Figura 18 . Representacion del reffejo del mueculo estapedial a 500,4.000 Hz.

Hz" 500 852' 1000 753~ 2000 854' 4000 90


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OroLOGiA

determinacion de la faLigaauditiva, en laevo-lesiones del tronco cerebral, etc (Fig 19) .

del volumen FisicoEI impedancfmetro aprovecha el principia fisico que

dice que la intensidad de un sonido atrapado en una cavi-dad cerrada esta en funcion inversa al tamano del recin-to. 0 sea, una cavidad mas arnplia registrars un inferiornivel de presion sonora, mientras que un espacio masreducido mantendra mas elevado este nivel de presionsonora. Se calcula que el espacio resultante entre laolivaintroducida en e! CAE y la membrana tirnpanica tieneun volumen de 0,8 a I cc en el nino y de I a 4 cc en eladulto. Siexiste una perforaci6n timpanica 0se ha colo-cado un tubo transtimpanico de ventilacion, a este volu-men se afiade el de la caja timpanica y las celdas mas-toideas, sumando un total de 3 cc 0mas en pacientessin otopatfas previas. IiEsta prueba puede ser util para detectar perforacio-nes no visibles, para comprobar la permeabilidad de lasprotesis transtirnpanicas de ventilacion, para predecir laposible recurrencia de una otitis secretora tras colocartubos transtimpanicos (si el volumen del oido medic espequefio) y para intuir el resultado de una timpanoplas-tia (en principio,mas favorable cuanto mas volurnen tengae l o ido medic).

POTENCIALES.-EVDCADOS AUDITIVaSi2 . u1 4..Son el registro grafico de la actividad electrica neural

desencadenada por un sonido de suficiente intensidad.Co~tiluyen una exploracion audiornetrica objetiva y,depen9iendo de si re~istran la actividad electrica ocurri-da en los 10 primeros milisegundos tras el estimulo, entre' ' ' ' ' ' ' . . . . .. v - . . . , , - mseg 0entre 30 y 30 0 mseg, se conocen como

en el tronco del encefalo), de latencialatencia tardfa Q corticales,actual desuso en la practice clinica habitual,describir un registro especial de la actividad- en la coclea tras un estrnulo sono-

Potenciales evocados auditivos del troncocerebral (PEATC) (Fig. 20 )Como ya hemos mencionado, es 1 3 respuesta electri-ca que ocurre en 105 10 mseg siguientes a un esurnulosonoro. Esta actividad electrica se registra como una lineaquebrada can picas (loscinco prirneros son los mas impor-

tantes) y valles, En 1970, Jewet observe [aconstancia yestabilidad de estas ondas y establecio que este cornpo-nente precoz de los potencia!es evocados auditivos dis-curre en siete ondas que denornino J LJ II. Jill, J IV,JV,JVlyJVlL ,La onda V, con latencia de 4,5 a 5, 1mseg post-esti-rnulo, es la mayor y mas estable de las registradas en eltronco del encefalo. EI nivel de sonido rrunimo capaz dehacer aparecer un registro can una onda V evidente(umbral de la onda V) no puede superponerse exacta-mente can eI umbra! auditivo, ya que este es mejor queel de la onda V en aproximadamente 20-30 dB.Se ha intentado localizar cada una de estas ondas enun punto concreto de la via auditiva. Para ella, cornpa-raron registros de potenciales obtenidos can electrodosexternos can otros obtenidos par electrodos implanta-dos quirurgicarnente en los nucleos auditivos de anima-les de exper imentacioo (gatos). Asi, laonda I correspondea los potenciales de accion del nervio auditive. la II a

Figura 20, Registro gr


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1-aa'-

y

I

EXPLORACION FUNCIONAL DE LA AUDICION 115

nucleos cocleares, la !I I ala actividad de los ruicleos oli-vares externos homolaterales y la IV yV a la aetividaddel coliculo inferior (tubercula cuadrigernino). Hoy no seaceptan universalmente estes 6rfgenes de la aetividadelectrica neural. En el humane, el nervio auditivo que esmas largo parece ser el origen de las ondas Iy II; la IIIsegeneraria en los nucleos cocleares; la IV en el complejoolivar supenor y la V en los nucleos del lemnisco lateraly el coiiculo inferior (tuberculo cuadrigernino inferior).Los potenciales evocados auditivos precoces del tron-co del encefalo han supuesto una ayuda muy importan-te para la determinacion de la funcionalidad auditiva,sobre todo en pacientes no colaboradores (Iactantes ynines. simuladores, oligolrenias, pruebas de cribaje 0scree-ning y psicosis).

Procedimiento e interpretacionEIpaeiente debe permanecer tranquilo y relajado, par

ella en nines yen sujetos excitables la prueba debe rea-lizarse bajo sedaci6n. Se coloean tres electrodes, unoen cada mastoides y otro, neutro, en la frente; se aco-plan con pasta conduetora y se fiian con esparadrapo.Recientemente han aparecido electrodos autoadhesivos,evitando as! los problemas derivados de! uso de pastaselectrolfticas. EIestimulo es suministrado a traves de unosauriculares, a modo de una secuencia de un determina-'.do nurnero de clicks por segundo con la rnorfologia, dura-cion e intensidad que hayamos prefijado,Se cornienza Ia prueba a una intensidad superior f2,!adel umbra! previsto en el paciente. Si el sujeto oye el soni-do, se producen las ondas de PEATC y muy clararnen-te la V Si se pretende detectar el umbral de audicion, seva descendiendo la intensidad de los estfmulos (clicks) de10en 10dB hasta que deja de reconocerse la onda V enel registro.Es preciso en este momento lIamar la atencion acer-ca del hecho por el cual un individuo can PEATC nor-males puede ser un hipoacusico severo si su lesion (bila-teral) se asienta por encima del tronco encefalicoCuanto mas intense es el estimulo sonora, mayor esla amplitud y definicion de las ondas y menor es su perfo-do de latencia. Asi, la onda V puede aparecer con unafatencia de 6 ,5 mseg si se provoca can un estimulo de60 dB, con lateneia de 5,7 mseg si se explore con 80 dBy de 4.7 mseg si se haee con 100dB.

La cantidad de estimulos (clicks/minuto) tarnbien inci-de en la latericia. Cuanto mas estfmulos por unidad detiernpo, mas se alarga la latencia de las ondas (disminu-yendo su amplitud),Una vez obtenido el trazado habremos de medir dosgrandes grupos de parametres: las latencies absolutas decada onda y las interlatencias absolutas y relativas. Laslatencies e interlatencias (sabre tedo l-lll. I-Vy III-V) abso-

lutas de cada onda se comparan con valores medius ubu'nidos de pacientes saros en c,)ndicionesestcindar Los I&e!l-eras e interlatencias relatives comparan esos valores en eloido enfermo con respecto al sano, 1 0 que ocurre en casode lesiones unilaterales0bilareralesasimetricas, EIaumen-to de las latencias e mterlatencias y la desestructuracionde las ondas son signos de lesion retrococlear, interesan-tes en el diagnostico electrofisiologico del schwannomadel V!II par y de afecciones del tronco del encefalo,Una referencia particular rnerecen los denominadospotenciales evocados autornaticos (PEATe-A) (Fig 21).Se trata de un nuevo metoda de cribado universal de lahipoacusia en el nino y se diferencian de los PEATC cla-sicos en que el aparato, par medio de algoritmos mate-maticos, detecta 5ihay respuesta electrica evocada aunos determinados milisegundos desde que se envia elestfmulo. Si existe respuesta se considera la prueba posi-tiva (pasa) y, en caso contrario, S8 considera negativa (nopasa) y habra de repetirse de nuevo para confirmarPor ultimo, es precise reseriar un nuevo tipo de poten-cial evocado auditive que no 5610 rastrea la respuestaante tonos agudos (como los PEATC clasicos), sino queexplora la respuesta electrica evocada ante un abanicode estfrnulos (tonos puros) que remedan los de un audio-grarna. Son los denominados potenciales evocadosauditivos de estado estable. EI resultado es la deter-minacion objetiva de la audiciori en un espectro fre-cuencial amplio.


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OrOLOGIA

ACUSTICASi6 (Fig. 22 ).relativamente poco tiernpo, conocemosciliadas externas poseen capacidad con-actividad contractil de las ceiulas puede apa-

o como respuesta a un estimu-dano de la via auditiva que suponga unade mas de 25-30 dB hace que las otoemisionespar 1 0 que son utilizadas como metoda de

sere'ening de hipoacusia infantil iunto can los PEATe.rue David Kemp (1978) el primero en darse cuenta delas aplicaciones chnicas de esta observacion, colocandoen el CAE de sujetos norm ales una sonda que disponede un emisor que envla estimulos sonoros y de un recep-tor microfc5nicode alta sensibilidad que capta ruidosoE f t rabaio rnecanico de las celulas ciliadas externas esel que produce la energfa que origina el ruido, este se

ampl.ificaen el aida medio y puede ser registrado desdeel exterior como una energia sonora. Estas emisionesa~usticas, cuando son pravocadas por un esnrnulo, seconstatan en practicernente todos los sujetos norrno-yentes, '

Hemos dicho que un tipo de otoernisiones son lasqueaparecen espontanearnente y otras las que 1 0 hacen comorespuesta a un estfrnulo sonoro. Si en vez de con un soni-do; estirnulamos el oido sincrcSnicamente con dos soni-des de frecuencias difBrentes (F I y F2 )' siendo la frecuenciadel segundo multiple de la del primero, se obtiene unaot9.~r.nisi?n,denorninada producto de distorsi6n (PD) ycuy.~frecLlent::ia(Fpo) viene'dade' por la formula

F p D c = 2 F l ~ F 2. , q u e elPD se generaen una zona de la ccidea. . entre las c


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su audicion Ademas. !os padres ya nos refieren si el ninoreacciona 0 se sobresalta ante estfrnulos sonoros inten-50S 0, si por el contrario, es indiferente a ellos.A esta edad los nines comienzan a balbucear y a erni-tir sonidos que pueden confundirnos, ya que esta capa-cidad es autornatica y su presencia no indica que sean

necesariamente normooyentes. Estos balbuceos des a-parecen hacia el ana de edad para dar lugar allenguajesimple de un nino (palabras sueltas, negaciones, frasesinterrogatives .. ).Otro hecho fundamental es que el nino es capaz de

sentarse a esta edad gracias al avance de su desarrollopsicomotor: Esto es importante por dbs motivos. En pri-mer lugar. el deficit auditive no suele aparecer aislado.sino que se asocia frecuentemente a otros deficit quehaeen que el desarrollo psicomotor al que nos referirnoseste retrasado en estos nifios. Adernas esta capacidadpara sentarse haee que podamos utilizar con los ninos deesta edad una serie de juegos para determinar su audi-cion cualitativa y cuantitativamente con las llamadasaudiometrfas por observacion del comportamiento.Estas audiometrfas consisten en varios juegos en losque, basicarnente, se presenta un sonido a un nino al queestamos distrayendo para observar Sl se modiftca 0 nosu comportamiento. Una forma de realizarlo es sentar alnino sobre las rodillas de su madre para que se sientaseguro mientras un primer observador se coloca frentea el con un juguete intentando que el nino se centre enel (1 0 que conseguiremos con facilidad si es de coloresvivos). Con el nino absorto en el juguete, un segundoexplorador se sitiia tras el y, sin que el nino se de cuen-ta, con un juguete que emita sonidos --previarnente cali-brado-- 0 un audiornetro de screening, ernitira un soni-do, preferentemente en tone warble , a unaintensidad yfrecuencia determinada. EI explorador situado frente alnino observara si, a I aparecer el sonido, este varia su com-portamiento (deja de fiiarse en el juguete, muestra unaactitud de busqueda, intenta girarse hacia el sonido, etc.).Si no es asi, 10repetiremos de nuevo con una intensidadmayor.Si el nino oye el sonidoes fundamental mostrarle laFuente sonora (juguete sonoro) como refuerzo positiveantes de repetir el juego a una intensidad menor. Todo1 0 anterior se repite hasta localizar eI umbral en dos 0como mucho tres frecuencias, siendo las mas utiles 500y 2.000 6 4.000 Hz. Intentar realizer un audiogramacompleto de un nino a esta edad es tedioso aunque posi-ble. Para ello, se necesitan varias sesiones en varios dias,Los umbrales detectados por rnodificacion del compor-tamiento son abselutamente fiables, relativamente rapi-des -no mas de 15minutos si 1 0 realizan dos personasentrenadas- y de mayor rentabilidad pronostica y diag-nostica que los obtenidos mediante PEATC (que explo-ran fundamental mente frecuencias agudas y poco lasconversacionales ),

La realizacion de estas audiometrias no excluve.complementa. los resultados obtenidos mediantemisiones, PEATC-A y PEATC obligados a esta edad.

Exploraci6n del nino de dos a cinco aiios de edadA partir del ario y medio 0 de los dos anos de edad,el nino ha adquirido una serie de habilidades visuales, des-trezas manuales y capacidades psicointelectivas que lepermiten realizar otro tipo de audiornetnas mas comple-jas y adecuadas a esta edad denominadas zenericarnen-te audiometrias por refleio condicionado. '"Consisten en mostrar al nin6 un juguete que se poneen movimiento solo si se acciona un interruptor y estesolo se activa si se pulsa cuando ha habido un estirnulosonora previo. Por tanto es necesario realizar antes de la

audiometrfa un juego previa para condicionar al nino enel sentido de que solo pulse el interruptor si ha oido unsonido y haciendole entender que, si 1 0 pulsa aleatoria-mente, sin un estirnulo sonora previo el juguete no sepone en movimiento. Una vez que se ha condicionado atnino, se Ieenvian sonidos de frecuencias variables e inten-sidades dec recientes para Iocalizar los umbrales de audi-cion. Siempre es mas util buscar los umbrales en dos 0tres frecuencias significativasque agotar al nino, que ter-minara dando resultados falsos par intentar realizar unaaudiometrfa completa.Con esta filosofiase han desarrallado numerasos jue-gos, siendo los mas utilizados en nuestro medio el gara-ie de Perella y el peep-show de Fukuda.Como en el tramo de edad anterior, la utilizacioncorrecta de estas pruebas nos aportara resultados muyutiles por su fiabilidad,necesitando tan solo tiempo, entre-namiento y paciencia. Nunca seren exduyentes con losdatos obtenidos mediante PEATC U otoemisiones y, en'caso de existir discordancia entre ellos, deben prevalecerlos resultados obtenidos mediante audiometrfa (siempreque hayan sido realizados por un explorador entrenado).

A partir de los cinco aries de edad -algunos ninesantes- nuestros pequerios pacientes ya son capaces derealizer una audiometna tonal convencional al menos entres a cuatro frecuencias.

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