la exploracion funcional del aparato respiratorio en …

Sesión del 16 de junio de 1959

LA EXPLORACION FUNCIONALDEL APARATO RESPIRATORIO EN EL NIÑO

C. VALLBONA-CALV6

De Baylor University College of Medicine(Houston, EE. UU.) y del Texas Institute

for Rehabilitation and Research

Houston - Texas (E.U.A.)

Muchos de los avances pediátricos de los últimos lustros han sidoel resultado directo del estudio cuantitativo de fenómenos fisiológicosdiversos. Este hecho, que se ha dado en todas las ramas de la Medi-cina actual, ha sido especialmente notable en Pediatría en el campodel metabolismo hidrosalino. El recambio de gases respiratorios juegaun papel tan importante en la homeostasis del niño, como lo juegan elagua y los electrólitos ; sin embargo, el estudio de aquél ha sido relega-do a segundo término hasta fecha reciente. La causa de esto estriba,sin duda alguna, en las dificultades técnicas que se presentaban a laexploración funcional del aparato respiratorio del niño. El uso de ins-trumentos electrónicos para registrar fenómenos respiratorios humanosha permitido adquirir vastos conocimientos de fisiología respiratoria enel adulto; la adaptación de estas técnicas en el niño es de fecha másreciente, pero los resultados han sido de gran trascendencia terapéu-tica. Por tanto, se puede asegurar que la exploración funcional respi-ratoria infantil va a ocupar un primer plano en la práctica pediátricadel futuro. Es nuestro propósito esbozar aquí los principios fisiológicosde los métodos de exploración funcional respiratoria más en boga en laactualidad, y hacer hincapié en la correlación existente entre los re-sultados de estas pruebas y los de exploración clínica corriente. Seríainoportuno propugnar la aplicación inmediata de estas técnicas de-jando relegadas a segundo término la historia clínica detallada y laexploración física minuciosa; por el contrario, se ha comprobado yaque el pediatra familiarizado con los métodos y los resultados de laspruebas funcionales respiratorias logra sacar más provecho de la explo-ración clínica habitual. Basta dar una orientación fisiológica completa

176 C. VALLBONA-CALV6

al examen físico del aparato respiratorio para conseguir un caudal deinformación superior al derivado de la simple búsqueda de los signos;tradicionales (matidez, crepitantes, etc.), que denotan un proceso pa-tológico parenquimatoso, pero que no procuran información fisiopato-lógica.

EL ACTO RESPIRATORIO. - La finalidad inmediata del acto respira-torio es la de permitir de forma eficaz el paso del 02 del aire inspi-rado a la sangre y la eliminación del CO2 sanguíneo a través del aire•expirado. Este recambio gaseoso de la respiración externa resulta de l a .integración de una serie de procesos :

a) Desplazamientos volumétricos del pulmón y ventilación alveolar.b) Distribución y mezcla de gases en los alvéolos. c) Perfusión sanguí-nea de las cavidades alveolares. d) 'Difusión de gases a través de las.membranas alveolar y capilar.

Diversas técnicas de exploración funcional permiten obtener una.información cuantitativa bastante exacta de cada una de estas fases,pudiéndose por tanto elucidar, en un caso determinado, el conjunto dealteraciones fisiopatológicas• que conducen a la insuficiencia respira-toria '.

Conviene señalar que las cuatro fases del acto respiratorio se llevana cabo gracias a una cierta cantidad de trabajo muscular (músculos res-piratorios y corazón) y a una regulación nerviosa central. Ambos as-pectos de la función respiratoria también son susceptibles de explora-ción funcional.

DETERMINACIÓN DE LOS DESPLAZAMIENTOS VOLUMÉTRICOS DEL PUL-MÓN Y DE LA VENTILACIÓN ALVEOLAR. - El procedimiento tradicionalmente'empleado para estudiar esta fase del acto respiratorio es el registro delos movimientos pulmonares y torácicos por medio de un espirómetro.En el niño la espirometría no ha alcanzado gran difusión hasta fechareciente debido a la dificultad de lograr la cooperación del sujeto. Detodos modos, a medida que el niño se va familiarizando con las visitasrutinarias al pediatra se puede conseguir una cooperación perfecta,con lo cual el éxito de la prueba funcional respiratoria queda asegurado.En fecha recientísima se indicó la posibilidad de registrar directamentey de cuantificar los cambios volumétricos toracopulmonares, sin nece-sidad de conectar las vías aéreas del niño a un espirómetro de circuitocerrado 2 ; las gráficas obtenidas se parecen a las espirométricas y pro-meten ser de gran utilidad en el estudio de la función respiratoria enel recién nacido.

• La espirometría permite la medición cuantitativa de los llamados:volúmenes o compartimientos pulmonares. De forma esquemática pre-

vcC P

EXPLORACIÓN FUNCIONAL DEL APARATO RESPIRATORIO 177

sentamos estos compartimentos en la fig. 1. La nomenclatura indicadaen esta figura y en la descripción de la Tabla I es la unánimementeacordada en 1951 3.

NIÑO SANO ( II AÑOS)

la

"123.

NIN-0 CONFQ. PANCRE AS

(II AÑOS)C.I.

C V

o

C.P.T. 2,60 lomos C.P T. 5.65 litros1,00 • C.R F C.I. 1,73 •

V. R.E 0,35 • 0,65 •C.V. 1,35 • VR 2,38 •CRF 1,60 • C R.P. 1.92 •VR 1,25 • V R 1,27 •E 14 (F n mológico) 0,22 • E.M. (FimolágKe) 0,15 •

0,30 -Vol Minuto 8,40 • rof-

0,60 •Vol. Minuto 7,20 •

F (Fr., Reto ) 20 / Fi Frec Re•p) 12 / ren.Consumo 02 0, 211/min. Conv,no 02 0,16 1. /min.

Exc. 1. — Representación esquemática de los comparti-mientos pulmonares. El trazado espirométrico de la de-recha corresponde a un niño sano en posición supina.El de la izquierda, a un niño de la misma edad y enla misma posición, pero padeciendo fibrosis quística delpáncreas. Las diferencias entre los dos trazados espiro-métricos son marcadas. Además de la reducción de to-dos los volúmenes pulmonares en el niño enfermo, sepuede notar la disminución de la velocidad inspiratoriay expiratoria durante las maniobras de capacidad vital.Nótese también la mayor frecuencia respiratoria y elaumento del consumo de oxígeno. Todos los valoresson obtenidos en condiciones ambientales. (x) Este com-partimiento pulmonar se designaba anteriormente con

el nombre de «aire complementario».Exc. 2. — Registro simultáneo de varios parámetros defunción cardiorrespiratoria. Este trazado fué obtenidoen un niño sano de 11 años por medio de un fisió-grafo (8). La «transducción» electrónica de fenómenosfisiológicos y de gases respiratorios permite su registro

directo y simultáneo.

En la Tabla II presentamos los valores normales de estos volúme-nes pulmonares según han sido determinados en nuestro laboratorioen niños sanos de 6 a 13 años de edad.

W84)4-1aOto

Oa211

O 41al 1 os,

V" 3 lo no.-..04. 1)4.0 0."

e 3 • 44Y 03 o

0 " 3 .;1110 . OH 0 (0

111o .3 o'd cloo4,--,ot 0 t 0 O 0 O ,0 O 0 ON 00 0•

4 3 40 o

-rd oN gg‚-1 -ramo0 .1 5 o

-vol.- oe m oo ,,,,01 ..-1 1/4 '-4c/ O e A c1,11 ...1 O U 0 ot,oPA•g 0 0e 4/ . l',, e .A0001,'g 4400ee,t00 ...I O ä .1?ic g 11 ° 13 uf .0 224t12-1'004. 321013. g .11 0 . „4. 19 00 I 00 1 3e

t'403, M2. 24.2...Z 02 • :'.-',..21M2 2141 o , 9132 , O 0 OHO o 4 -le oltiM ,-Im o o O

1100 41 o)slOo., -01t2gg4,•-I LO CO , O al O ., O . 4-1 • O Occ100). O DIO re $,..40 ...-1

ID ol o O eJ14 j .200

,1V1 . -111112 '7,1 M r9 -11-',..'gl.?, ,f13 e, 2 .° O OH, 4wooMO, 0020 w,› 0.00410'.-. 4.00 oW 14, 0 0 0c, 001.44 u-,91NN4 044.4044 Oe ,0,-Ip440 044.4.4 • 4,-11.4 WOA,-,,OAO 0 NA,0A 1,1 . .-10000. Ro m OM O O 0 al O O 0 SSN ... 0 M23 `g•04`2., A e 1•'1:', ',E1 24> *1: '4,' 1 e 11 e '4 .;4' 4', 2,--`0> li ir.: .1 '. =le, 3,1 A.' In 0 4, 1,

U,ü2o14.611-1011-1Wu)2o',15'

5-.

ODI ti -0 DI

DI N I O ,0 232e, O 0 1 o, ö

'E:1111m .2 -1 N H.4o N O 0.0 .. g l, H 0004 ODI 0.'1 11 OON ›,--i Oo oo 4 NO.NNoo NHNg,4 mH,i4 '000

,,,,11 Cis, e„9 oI> 0n o gO <> O

" 22,32 '31 11ffi 4° .1O Pc o O

o o0 el-0,c0 0, tc0 o e..0o o4 ow, oa o . oem0 ••01, O IDod0 Ol o ,

14 N3'"'' 'I" ' .10 '''11,4á •,i_.,,, I ..1,), Oor, mi ,C1 4,0,11,1, 01,40,0 O, 0 0 ol DI o N oo 11

cl>1 2 '.U.,'.'2224 2.2244 9 2292 21'1— 'd .9 O oe0cdo,., Obw.. W DI,, 3'2.2 ,13 ...,.

122 "n1.22 "Q'2% ellOte om 'I' '1 O I, 21.2'4 0, 4.0 .4, 4 40 2 .0H0 o oo 440 4g.g. ""o .. , 0 ,0 0 O . 0 t •0A2.O •O 0 0 DI 0 T1C., 0 0

0 O o•O O , 1/10oH, OooH, 0*,1, 0 ,0,, 0,-OH id.,-1 .1Oe .,mo ea-Roo e000 e,o, 0" .3.2 ..,, N, 00 0,0,4,-4 ,-i41.-1.4000 -ROOe3o..., • 00440000 m-pemo eaae 0,a W . 00 o3 a 0,2,t1 0 „11400 AoNoo meee 04011 .1122 3<,:: o. O N .9I DI 8-J.111e...4,' "g 213.11714:1411: 14,',11 .0,, ., ,0 0 0 0 Nt,' OD+H9,--....-. 9. . ..,---,-,...--, •,,,,r-v-,,, , ,,,,,, .,-, .-...", ..-t ,,-....-..-.DII07,00 PI 01,o O TI nm». f.10.0 -si,» A O TI g ..4e ,,,, DS O

OO,

O,ON

oalN g

o2 .. s.•

..%' 11:N

. 02 g2io ', vi 0;lo,0,O

.0 i.1.1,3,11w0c.c0.--,-,

e) 4 or10.,---,....,

gO

HC>1,ZOWw44

, 1 c-1 rcrcl I O :1 41-1 o' °95371ilO O «N,O,em i1.1 04) 0 ‘c.,. O .oe O N oo ,0 N a-,1 '211)04 HO114 d'J 1,40,-. 0 N.,lo aloe 440tile • e • .44.4. O>o sioNe.0 4) 000 0,0 041 , 1,-, 0 0 ,,M0 , O • IN, O

K12,1 ..c0 04 4 0 tri.M

O ...lo • o ,m ad 401 141114j O '1 cgc ai «j'g 4,0 a>o O •cl• e.m • 1-4 aoeW o04.A 41 A'.!'• C0 0

.1.1-

O , ... 01. 000 1,1 O 00 01 0.r1.0 4 0 Qn

11:2 243 . gl, >" - .402 31O 0 000 o .sil *N Oo u 410 0000,-. 0. 0,4

N 43 ,0 • 0 I:14 • •,-... me .000 01:0 O N O O44• O ,... g. 7.1.91,1 n'e": A' '-...1 3111 11 0. 3e, -0— f,4,1,10,1 C• ol.H ao em o.o, ..le. .0 o HH O

* >7 'rj " ! 24A`,..1 2 °'11 .111°'.:.1c1 1,3.. Z14,›.-..:,12, z,'„?,-2,000• ›oM ri ,,, /-1,1 0 CA4> 0 n-n DIDI .10 e • 3. a7.1. O • • op,...,,0,-, o lo g-pw .. .. .,... ,..,.. . g 11-1,100 14,,,-, ..‘I' • 000 •iN t.. A 14.0 O V 92 o a A.; l'-' 0 1, 000 90 oA.12 ...1.11 „,- „......- 7Jok: 4 . 3c; e e r, r-I 4>

e..... x, elA.,.; O 114 01,.. O s„.• 01 O .- /4 m t....

4;94omAR

P..p

/41O HN 1N.o

oN'-' o od 0 e , tei. em &I ...1 o

. 4)0og 0 1> , 4., C)ä • . D3 12:j .2 . O e

H .d4 me ..... litá.e

0..Ae

.2". 0,-1 1114 3M ...'9e 404> N c,ol IJ. O Pc O311n al al' t3 Le

4

gO

0,15'0 0 otcel o)N. 0140 N D1 g.11 M. O

o ..., 4 1 — 2 O O41.-- NI:,

4.J.ato •

O .1,14 m. 0 I oo• .—- 4 4 4 V 4: e-imo) O • (0

-0 .41 o • cop .o:lo., Ae . O O

e O'h:euol

o .....,. .0 -, .7'12 00 • O 0 , U/c. 2/ EI U C0-43

.0 0

,..4 oi 4404.. 9 oel --3 4 a'-' cd 3 7') g .1,—11. y,gl. 51' P. 0 el OOO r?«. C.) C> , 0

41i 1'41'


TABLA II

Valores normales de los volúmenes 7) olmoen niños de 5 a 14 años

Capacidad pulmonar total ... 1'90 a 5'50 litrosCapacidad inspiratoria a 3'25 litrosVolumen de reserva expiratoria 0'15 a 1'10 litrosCapacidad vital ... 1'20 a 4'— litrosCapacidad residual funcional ... 0'75 a 2'30 litros'Volumen residual ... 0'45 a 1'30 litrosEspacio muerto (fisiológico) ... 0'08 a 0'25 litrosVolumen corriente ... 0'19 a 0'80 litros

Aparte de la espirometría simple, el registro gráfico de los movi-mientos respiratorios torácicos y pulmonares puede alcanzarse por me-dio del neumograma y del neumotacograma (fig. 2). El primero da in-formación puramente cualitativa y sólo señala el movimiento de lapared torácica a nivel del instrumento) registrador. El neumotacogramaindica los cambios de velocidad del aire respirado según se registran anivel de las vías aéreas superiores. Su análisis da lugar a una informa-ción cuantitativa precisa, de mayor fidelidad a la conseguida con elespirómetro.

4,1 "ECG ( D

PNEUMOGRAMA

4- INICIOINHALAC ION 02

\

L

5,1 3.

n30

2010

30 .

!je

PIRACIO

EX PI R ACIDA

N ALVEOLAR

CO2 ALVEOLAR

PNEUMOTACO

\INMOMCARO 10 TACOG i\miNt\\\\/n \ \\ \\\\\\\

180 C. VALLBONA-CALVÓ

Desde un punto de vista práctico, gran parte de la informacióncuantitativa dada por cada una de estas técnicas puede recogerse enexamen físico corriente. La simple inspección del tórax durante el actorespiratorio permite evaluar la cuantía del desplazamiento volumé-trico de la caja torácica y el carácter superficial o profundo de las res-piraciones. La velocidad e incluso la cantidad de aire respirado puedenser determinadas mediante la auscultación de las vías aéreas superio-res. Si se coloca el estetoscopio cerca de las coanas nasales o de la boca,se puede tener una idea más o menos precisa de la cantidad de aire res-pirado; relacionando esta cantidad con la capacidad residual funcio-nal (según se aprecia a la simple inspección del tórax y se define me-diante examen radiográfico) se puede inferir si la ventilación alveolares o no eficaz. Así, por ejemplo, en presencia de una capacidad residualfuncional aumentada, los movimientos respiratorios supefficiales no con-ducen más que a un movimiento continuo del aire del espacio muerto;como consecuencia, el oxígeno del aire inspirado no llega a alcanzarla cavidad .alveolar más que a través de un proceso lento de difusión.

Los desplazamientos volumétricos del pulmón y del tórax son po-sibles gracias a la presencia intermitente de gradientes de presión en-tre las vías aéreas superiores y el alvéolo (presión transpulmonar). Paraque se produzcan estos gradientes de presión, no sólo es precisa la ac-ción de los músculos respiratorios sino también la presencia ele unaelasticidad adecuada de las estructuras pulmonares y de la pared to-rácica. La elasticidad y la flexibilidad del pulmón y del tórax puedenser calculadas mediante pruebas funcionales complicadas 4 . Para algu-nas de estas pruebas se precisa colocar el sujeto en un pulmón de aceroy hacer determinaciones de la cantidad de aire respirado a diferentespresiones transpulmonares y transtorácicas 5 . Sin embargo, desde elpunto de vista clínico se puede estudiar la elasticidad de las estructurastoracopulmonares, al mismo tiempo que se determina la acción de losmúsculos respiratorios mediante la simple inspección del tórax o me-diante una radioscopia; ésta, naturalmente, permite una evaluación másprecisa. En circunstancias normales, durante la respiración reposada, seobserva un descenso inspiratorio de ambos hemidiafragmas y una li-gera elevación de la porción posterior de las costillas. Los diafragmasdescienden aproximadamente la mitad de un espacio intercostal y laelevación del segmento posterior de las costillas no suele exceder los10 grados. En una inspiración máxima los diafragmas descienden almenos un espacio intercostal y medio (en el lado izquierdo el descensopuede alcanzar hasta dos espiícios intercostales) y la porción posteriorde las costillas adquiere una posición casi . perfectamente 'horizontal.En presencia de parálisis de alguno de los músculos respiratorios, elmovimiento de la ventilación queda muy limitado y la acción de los


músculos accesorios no reproduce los desplazamientos diafragma:ticoso de las costillas tal como los hemos apuntado.

DETERMINACIÓN DE LOS PROCESOS DE DISTRIBUCIÓN Y MEZCLA DE GA-SES. - Durante la respiración en reposo y en condiciones normales, elaire inspirado rió se distribuye por todas las cavidades alveolares, perolo hace de manera uniforme y simétrica por la mayor parte de ellas ;en una inspiración forzada la distribución es completa. En circunstan-cias patológicas, en cambio, el proceso de distribución y mezcla degases no se lleva a cabo con uniformidad.

Este aspecto de eficacia ventilatoria del acto respiratorio puedeser estudiado mediante el cálculo de la depuración de N, pulmonarmientras se respira 0 2 puro. Existen varias técnicas para estudiar estadepuración del 1\12; nosotros hemos adquirido experiencia con la del«equivalente de depuración». Se entiende como tal el volumen de 0 2

que se necesita para disminuir a un uno por ciento la concentraciónde N, y la de CO2 de cada respiración, se puede calcular con exacti-tud la capacidad residual fuucional 6 , el equivalente de depuración yel espacio muerto fisiológico. La cifra normal de «equivalente de depu-ración» en niños es de 10 a 13 litros ; en niños asmáticos, en pacientescon fibrosis quística del páncreas, en casos de fibrosis pulmonar de dis-tintas causas, etc., el equivalente será elevado (a Veces hasta cifras delorden de 30 ó 40 litros). En convalecientes poliomielíticos sometidos arespiración artificial; nosotros hemos encontrado cifras bajas equiva-lentes (hasta de 4 litros),

El examen radiológico del paciente permite predecir el valor del«equivalente de depuración». Para ello basta con prestar cierta aten-ción a los cambios de luminiscencia de los campos pulmonares duran-te el acto respiratorio. Si la distribución de la intensidad lumínica esuniforme, se puede asegurar que el equivalente no será alto ; si, por elcontrario, se producen cambios de luminosidad en distintas áreas delos pulmones es probable que ello se traduzca por una cifra elevada del«equivalente de depuración»

DETERMINACIÓN DE LOS PROCESOS DE PERFUSIÓN. El proceso delrecambio de gases a nivel de la membrana alveolar es muchas Veces de-ficitario, debido a alteraciones de perfusión de los campos pulmonares.Tan importante como la distribución uniforme de aire en las cavidades •alveolares es la distribución uniforme por las mismas de la sangre delcírculo menor. En condiciones normales el cociente ventilación/per-fusión es constante en todas las regiones pulmonares. En el adulto estecociente tiene un valor de 0'80 (ventilación 4 litros/minuto; perfusión,5 litros/minuto). En muchas 'circunstancias patológicas el cociente ven-


tilación/perfusión está desviado del valor normal; a veces, cavidadesalveolares bien ventiladas están poco perfundidas y otras veces zonasatelectasicas coexisten con estasis circulatorio; entre ambos tipos desituación anómala todas las combinaciones son posibles. La causa deestos trastornos puede ser puramente circulatoria (cardiopatía congéni-ta, hipertensión pulmonar primaria, insuficiencia cardíaca izquierda,fístula arteriovenosa, etc.); en otros casos, la alteración de la perfusiónes secundaria a trastornos ventilatorios propiamente dichos (cor pu!-mon ale) o a trastornos centrales de regulación vasomotora (poliomielitisbulboespinal, encefalomielitis, procesos meningíticos, neoplasmas in-tracraneales). El resultado final de estas alteraciones es un impedimentodel proceso de difusión gaseosa en las áreas afectadas.

Desde el punto de vista de la exploración funcional, la técnica dela cateterización cardíaca permite obtener información precisa acerca.de distintos parámetros de la función circulatoria pulmonar. El registrode las presiones en el ventrículo derecho y en la arteria pulmonar, ladeterminación de la resistencia vascular pulmonar y la medición de lassaturaciones de 02 y CO2 en dichas regiones del aparato circulatorio,proporcionan datos suficientes para formar una idea cuantitativa de laintegridad de los procesos de perfusión. Existen distintas fórmulas paracalcular el cociente de ventilación/perfusión a partir de los datos se-ñalados anteriormente. Si se lleva a cabo una cateterización selectivade distintas áreas del círculo menor es posible calcular aquel cocienteen distintas regiones pulmonares.

De menos precisión, pero de suficiente utilidad, son las determi-naciones cualitativas de los trastornos de perfusión a partir de datosque se obtienen fácilmente, tales como el registro gráfico continuo delCO2 alveolar al final de la fase expi.ratoria de una respiración normal.Si se determina simultáneamente el pC 2 arterial (presión parcial delCO2 de la sangre) se consigue una idea cuantitativa mucho más pre-cisa.

En el examen clínico corriente es difícil poner en evidencia al-teraciones del proceso de perfusión capilar alveolar. Si el trastorno esmarcado, la radioscopia de los campos pulmonares puede indicar laexistencia de áreas de mayor densidad que otras, aunque es imposiblediferenciar este signo del determinado por trastornos puros del pro-ceso de distribución y mezcla de gases.

DETERMINACIÓN DE LOS PROCESOS DE DIFUSIÓN. - La difusión degasee . a través de las membranas alveolar y capilar es función de laspresiones parciales de 02 y CO2, junto con su poder de combinacióncon la hemoglobina del eritrocito. La capacidad difusora del CO, esveinte veces superior a la del 02, lo cual explica que en casos de dismi-


nución de la permeabilidad de la barrera alVeolocapilar sea posible quela hipoxia no vaya acompañada de retención de CO 2 en la sangre.

El conjunto de los procesos de difusión puede ser estudiado me-diante pruebas funcionales relativamente sencillas. Tal vez la más útiles la de determinar la difusión de un gas no fisiológico, el CO, de grancapacidad difusora y de fácil análisis en sangre y en aire expirado.Esta prueba no ha sido empleada todavía en gran escala en niños.

La mayor parte de los datos acerca de los procesos de difusiónpulmonar en niños han sido adquiridos mediante análisis químicos desangre al alcance de todo laboratorio. Para sacar conclusiones válidasde los resultados es preciso que la sangre analizada sea arterial y quese determine la tensión, capacidad y saturación de 0 2 , la tensión ycontenido de CO2 y el pH de la sangre. La determinación de la reservaalcalina es insuficiente y sus resultados desorientadores.

Los valores normales de estas constantes de la sangre arterial son :

Presión parcial de O, de la sangre (1)0 2 ) ... 95 mm. Hg.Contenido de O. de la sangre ... 20'3 ml. 02/100Saturación de la Hb con O, 971 por cientoContenilo total de CO, de la sangre ... 21'9 mM/litroPresión parcial de CO, del plasma (pCO 2) ... 41 mm. Hg.pH del plasinm (arterial) ... 7'40

Las circunstancias clínicas respiratorias que resultan de desviacio-nes anormales de los valores citados son las siguientes :

1. Hipoxia o disminución del contenido de O, de la sangre. Eldiagnóstico de esta situación es fácil si el grado de hipoxia es tal quellega a manifestarse por cianosis. De todos modos, el interés clínicodel diagnóstico de la hipoxia radica precisamente en reconocerla mu-cho antes de alcanzar un porcentaje bajo de saturación de 02 capazde manifestarse por cianosis (75 por ciento). Por otra parte, la cianosisregional (extremidades) puede ser debida a estasis circulatorio y no ir.acompañada de una saturación baja de oxígeno de la sangre. El nivelde cianosis, además, depende del contenido hemoglobínico de la san-gre, de forma que en casos de anemia, aun cuando el grado de hipoxia.ser marcado, apenas se nota el color cianítico. La práctica repetidade mediciones indirectas de la saturación de oxígeno de la ,sangre pormedio de oximetro, permite alcanzar suficiente experiencia para captar'cambios sutiles de coloración de la piel y mucosas que suelen pasar-desapercibidas al clínico avezado.

2. Acidosis respiratoria. En esta circunstancia la retención de, CO, alcanza un nivel tal. que el pfl de la sangre se desvía al lado ácido..Su diagnóstico está basado en la existencia de un contenido alto de

184 C. VALLBONA-CALVó

CO, en -la sangre, en un aumento del pC, y una disminución del pH.El carácter respiratorio de la acidosis viene dado por la cifra elevadadel pCO2. Clínicamente, se puede sospechar acidosis respiratoria enpresencia de respiraciones superficiales más o menos rápidas, de ciertaobnubilación del sensorio y de vasodilatación periférica.

3. Alcalosis respiratoria. En este caso, se produce una elimina-ción excesiva del CO2 a través de los pulmones; el pCO2 y el conte-nido total de CO, en la sangre disminuyen notablemente, mientras queel pI-1 está aumentado. El niño en alcalosis respiratoria suele presentarrespiraciones rápidas y profundas, inyección conjuntival, cierta irrita-bilidad, y a veces francos signos tetánicos. Como hemos señalado an-teriormente, esta situación puede coexistir con una hipoxia marcaday ello se debe a la diferencia de capacidad difusora entre el O, y ‘ elCO2.

EXPLORACIÓN FUNCIONAL DEL TRABAJO MUSCULAR RESPIRATORIO YCARDÍACO. - Tal como hemos indicado, la labor de los músculos res-piratorios es esencial para crear los gradientes de presión que inicianel acto respiratorio. Alteraciones de su función (parálisis musculares,distrofias, cambios metabólicos, etc.) conducen a insuficiencia 'respira-toria.

El estudio funcional de los músculos respiratorios puede llevarse acabo estudiando los volúmenes respiratorios por medio de la espirome-tría, o bien, de una forma más directa, cuantificando las excursiones.de los músculos respiratorios por medio de la radioscopia del . tórax. Elexamen electromiográfico de los músculos respiratorios es de valordiagnóstico, pero plagado de dificultades técnicas. Una prueba funcio-nal respiratoria de mucha utilidad es la determinación de la capacidadrespiratoria máxima. La prueba consiste en medir la cantidad total deaire respirado en condiciones de hiperventilación máxima, durante unperíodo de 15 segundos; el resultado se expresa siempre en litros porminuto. Para llevar a cabo la prueba en condiciones ideales, se requiereque el aparato medidor del volumen de aire respirado posea poca iner-cia y que el niño mantenga su frecuencia respiratoria lo más alta po-sible. En niños con parálisis musculares respiratorias, nosotros hemosencontrado que la capacidad de resistencia respiratoria puede ser me-dida objetivamente, calculando la diferencia entre los volúmenes res-piratorios inicial y final de la prueba de la capacidad respiratoria má-xima. En muchos casos el «índice de resistencia» es de mayor signifi-cado clínico que la cifra absoluta de la capacidad respiratoria máxima(fig. 3).

Desde el punto de vista respiratorio la determinación del trabajodel músculo cardíaco es de suma importancia clínica. Si bien la des-


cripción de las técnicas de exploración funcional del corazón rebasalos objetivos de este trabajo, querernos indicar que en nuestra expe-riencia el análisis vectorial especial del electrocardiograma es de unvalor extraordinario. Gracias a él se obtienen datos precisos que haceninnecesaria la práctica de pruebas funcionales circulatorias de mayorcomplejidad y riesgo.

,St,0

it i=MI-- c, V- - • - --- -

31M3=11E1=111.=I

INRII3, ' az- ---e-ie, -

1111MISUBMIIIRMEM11111U1š1113111111111Unillti1118111MMIUMISMIMIE

• •,.0 WaillinUNIUMICUMICIIIIIIM

WICILIIICIMIUMUNIIIMICIIIIill

MINgliillitl: 1-,CMWOZ1131

•- --2 -6..- -

it:rammgmeNao • willIECCIMMI.:=4: .r.

4200 MICIM1~0 jmaimmilItillIZUZguau:tus'un

II.114 I —

1 - 32 --• •131133=3AM=2

=3333 13333.111313=12 b CC dillitnal9M

illWAILIMBEI

II • , ' ,onfluMmummitin1:1208311111111

ICILIMIIIIIII:

nila

2.cr,

smi.ancemirmE ,. U113U 113133t3ra

-Tri-i-c-:- 3, , ,

FiG. 3. — Trazados espirométricos de dos pruebas de capacidad respiratoria máximaen ml enfermo con parálisis progresiva de los músculos respiratorios. En el tra-zado inicial de la izquierda se observa que la ventilación al final de la pruebaes tanto o más grande que al principio (indice de resistencia 1'08); en cambio,en, el trazado de la derecha, obtenido al cabo de 18 horas, se observa que elenfermo no puede mantener el esfuerzo respiratorio y la ventilación al final es sola-

mente un 64 por ciento de la inicial (indice de resistencia 0'64).

EXPLORACIÓN FUNCIONAL DE LA REGULACIÓN CENTRÓGENA DE LA RES-

PIRACIÓN. -- El estado funcional de los centros respiratorios es de eva-luación clínica fácil. Basta con observar cuidadosamente el tórax y elabdomen para sacar conclusiones inequívocas acerca de la frecuencia,ritmo y profundidad de las respiraciones. Es indiscutible que el regis- •

tro neumográfico lleva a una información más precisa y permanente,pero con un mínimo de práctica se puede reproducir, de forma apro-ximada, el trazado neumografico de un individuo a partir de lo cap-tado a la simple inspección.

El valor fisiopatológico de estas observaciones radica en la posi-bilidad de establecer un diagnóstico de localización de los trastornoscenträgenos del ritmo respiratorio. La disfunción de los centros respi-ratorios se manifiesta por trastornos del ritmo, que se agrupan bajo elnombre genérico de «respiración periódica». Los tipos clásicos fun-damentales son los de Biot y de Cheyne Stokes. Conviene, sin embar-


go, hacer constar que en la práctica pediátrica la observación de estostipos puros de respiración periódica es excepcional; la disfunción res-piratoria central en el niño suele relevarse por tipos mixtos de periodi-cidad, con mayor o menor preponderancia de un componente de Biot yde Cheyne Stokes, según las circunstancias. Recientemente se ha lla-mado la atención hacia un tipo de periodicidad respiratoria observadocon frecuencia en niños; es la llamada respiración «apnéustica», quese presenta en casos en que el centro respiratorio apnéusico (parteintegral del sistema reticular de facilitación) no está inhibido por la ac-ción del centro neumotáxico, de localización algo más elevada . Enla respiración apnéusica el niño hace un esfuerzo inspiratorio súbito y,manteniendo el tórax distendido, lleva a cabo una serie de movimien-tos superficiales y rápidos de eficacia ventilatoria nula. Este tipo derespiración es de carácter transitorio y es índice de una alteración cen-tral grave, pero no irrecuperable.

COMENTARIO FINAL. - La exploración funcional completa del apa-rato respiratorio del niño va siendo cada vez más asequible al pediatra.Los avances tecnológicos modernos permiten el estudio simultáneo ydirecto por métodos incruentos de muchos de los procesos fundamen-tales del acto respiratorio que hemos esbozado. En un futuro no lejanola obtención de gráficas respiratorias análogas a la fig. 2, formará par-te de la exploración rutinaria del niño desde el momento de nacer. Esde esperar que ello resulte en un esclarecimiento de los complejos fe-nómenos fisiopatológicos de la insuficiencia respiratoria, y en una orien-tación más racional de nuestros esfuerzos terapéuticos. Si ello se lo-grara, la mortalidad infantil disminuiría de forma notable y el reciénnacido podrá emprender la etapa neonatal con más posibilidades desobrevivencia.

BIBLIOGRAFIA

1. ComnoE, J. H., R. E. FORSTEB, A. B. Du Bois, W. A. BIUSCOE y E. CARL-SEN : The Lung: Clinical Physiology and Pulmonary Function Tests, Chica-go, 1955. The Year Book Publishers.

2. COLDENSOHN, E. S. y L. ZABLOW : An Electrical Impedance Spirometer,J. Appl. Physiol. 14:46:3, 1959.

3. Standardization of definitions and symbols in respiratory phy.siology, Fede-ration Proc. 9:602, 1950.

4. .COOK, C. D., P. J. HELLIESEN, L. KULCZYCKI, H. BARRIE, L. FRIEDLANDEli,S. AGATHON, G. B. C. HAnnis y H. SHWACHMAN Studies of Reeiratory Phy-siology in Children. II. Long Volumes and Mechan ics of Respiration in 64 Pa-tients .with cystic Fibrosis of the Pancreas. Pediatrics 24:181, 1959.


5. AFFELT, j. E., J. L. WHITTENI3ERGER y B. G. FERBIS Jr.: Putmonarytion in Convalescent Poliomyelitic Patients. II. The Pressure-Volume Relationsof the thorax and Lungs of Chronie Respiratory Patients. New England J.Med. 247 : 43, 1952.

f. VALLBONA, C. y W. A. SPENCER : The Total Lung Capacity and jis subdivi-sions in Respiratory Poliomyelitis. J. Chron. Dis. 9 : 617, 1959.

7. HOFF, H. E. y C. G. BRECKENRIDGE : The Neurogenesis of Respiration inFulton, J. F.: A. Textbook of Physiology, Philalelphia, W. B. Saunders,1955.

8. HOFF, H. E., L. A. GEDDES y W. A. SPENcEn : The Physiograph-An Instru-ment in Teaching Physiology. J. M. Edue. 32: 181, 1957.

la exploracion funcional del aparato respiratorio en …

Documents