cáncer gástrico

CNCER GSTRICOGua para la gestin integrada de procesos asistenciales relacionados con el cncer: PROYECTO ONCOGUAS Documento de trabajo

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CNCER GSTRICOGua para la gestin integrada de procesos asistenciales relacionados con el Cncer: PROYECTO ONCOGUAS Documento de trabajo

CNCER GSTRICO Equipo de TrabajoAntonio Rodrguez PrezAparato Digestivo. Complejo Asistencial de Salamanca.

Gregorio Moral MoralCirujano. Complejo Asistencial de Burgos.

Javier Manzanares SacristnCirujano. Complejo Asistencial de Segovia.

Juan Luis Seco GilCirujano. Complejo Asistencial de Burgos.

Manuela Pedraza LorenzoOncologa. Complejo asistencial de Len.

Rafael Revestido Garca (Coordinador clnico)Anatoma Patolgica. Complejo asistencial de vila.

Silvia de la Higuera DazFarmacutico. Direccin Tcnica de Farmacia.

Sofa Reguero CeladaMdico A.P. Gerencia de A. Primaria- Leon

Toms Bernal CaballeroOncologa radioterpica. Complejo Asistencial de Zamora

Edita: Junta de Castilla y Len Consejera de Sanidad Direccin General de Planificacin y Ordenacin

Printed in Spain. Impreso en Espaa Imprime: Depsito Legal:

NDICE Pg

1. INTRODUCCIN Y JUSTIFICACIN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7 2. MISIN / RAZN DE SER DEL PROCESO CNCER GSTRICO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13 3. DESCRIPCIN DEL PROCESO CNCER GSTRICO3.1. Definicin funcional 3.2. Lmites del proceso 3.4. Destinatarios................

1719 19 19 20 24 25 64

................................................. .................................................. .........................................

3.3. Puertas de entrada y salida

......................................................... .........................

3.5. Caractersticas de calidad de los servicios 3.6. Actividades del proceso 3.7. Indicadores de seguimiento del proceso

............................................. ...........................

4. DOCUMENTOS DE APOYO

.............................................. ........................................

6971 73 91 92 95

1. Prevencin del Cncer Gstrico 2. Gentica del CG

.........................................................

3. Diagnstico del Adenocarcinoma Gstrico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 74 4. Comunicacin con el paciente 5. Patologa del Cncer Gstrico 7. Ciruga del Cncer Gstrico......................................... ......................................... ........

6. Teraputica endoscpica oral del Adenocarcinoma Gstrico 8. Tratamiento oncolgico del Cncer Gstrico

........................................... ........................ .....................

104 116 120

9. Tratamiento radioterpico del Cncer Gstrico

5. ANEXOS

.................................................................. .................

123125 127 131 132

I- Pacientes con riesgo aumentado de desarrollar CG II- Base de datos del Cncer Gstrico III- Datos mnimos que deben figurar en el impreso de peticin de tratamiento citosttico IV- Bibliografa

...................................

..............................

............................................................

V- Glosario de siglas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 149

ndice

I INTRODUCCIN Y JUSTIFICACIN

El cncer es la segunda causa de muerte en el mundo occidental tras las enfermedades cardiovasculares. A nivel mundial el cncer gstrico (CG) es el cuarto en incidencia y el segundo en mortalidad (Roder, 2002); sin embargo, en los pases desarrollados es el quinto en incidencia y en mortalidad por cncer, tanto en varones (despus del cncer de pulmn, colorrectal, prstata y hematolgico) como en mujeres (despus del cncer de mama, colorrectal, ginecolgico y hematolgico) (datos de la AECC). Las cifras de incidencia varan mucho de un pas a otro, con diferencias en los valores de hasta 8 veces; as, en la dcada de los 90, EEUU tena una incidencia en varones y mujeres de 9,6 y 4,0 respectivamente, mientras que al lado contrario, Japn tena unas cifras de 72,1 y 30,2 (Globocan 2002, Roder, 2002).

Figura 1. Incidenca de cncer gstrico estandarizada por edad por 100.000 habitantes en 2002. En parte izquierda hombres y en derecha mujeres

Comparado con otros pases europeos, Espaa ocupa una posicin intermedia en cuanto a incidencia y mortalidad. En Espaa, en el ao 2.002, se estima que se diagnosticaron 8.207 nuevos casos de CG, 5.161 en varones y 3.046 en mujeres, mientras que fallecieron por CG 5.786 personas, 3.568 fueron varones y 2.218 mujeres, lo que representa un 6,0% de las defunciones por cncer en hombres y el 6,3% en mujeres, con una tasa bruta de mortalidad por CG total de 13,8, siendo en varones y mujeres de 17,3 y de 10,4, con una supervivencia a los 5 aos de 27% y de 30,5% respectivamente (datos de la AECC). Una de las caractersticas ms llamativas del CG es su variabilidad geogrfica, no slo entre diferentes pases, como hemos visto, sino tambin dentro de un mismo pas. En la tabla I se exponen las tasas de mortalidad de CG por CCAA en el ao 2.002, total y por sexo, oscilando entre Baleares (tasa total de 7,20) y Castilla y Len (tasa total de 24,55).Introduccin y Justificacin 9

Introduccin y Justificacin

T otal Total Andaluca Aragn Asturias Baleares Canarias Cantabria Castilla y Len Castilla - La Mancha Catalua Comunidad Valenciana Extremadura Galicia Madrid Murcia Navarra Pas Vasco Rioja Ceuta Melilla 13.83 10,96 16,10 18,81 7,20 7,38 15,12 24,55 16,55 12,96 12,67 15,47 19,69 11,42 11,49 16,68 15,84 19,89 18,38 18,79

Varones 17,35 14,92 18,57 22,32 8,29 8,66 16,26 29,58 22,39 15,81 16,01 22,30 23,47 14,08 13.79 21,43 21,60 22,02 20,41 28,43

Mujeres 10,43 7,12 13.67 15,57 6,11 6,08 14,04 19,66 10,75 10,20 9,40 8,71 16,19 8,94 9,17 11,93 10,32 17,75 16,24 8,82

Tabla I.Tasa de fallecimientos por cncer gstrico por CC.AA y sexo, en el ao 2002

En Castilla y Len, comunidad autnoma con mayor tasa de fallecimientos por CG en Espaa durante el ao 2002, tambin se constata dispersin de datos, oscilando a nivel provincial entre 18,08 en Soria y 36,54 en Burgos, mientras que en las zonas bsicas de salud (ZBS), oscila entre 5,19 en la ZBS de Vitigudino (Salamanca) y 81,58 en la ZBS de Belorado (Burgos), segn se aprecia en la figura 2 (datos de la Junta de Castilla y Len). En un reciente estudio en los servicios de Ciruga, (Congreso Acircal, Soria 2005, www.acircal.net, seccin documentos) se estima en alrededor de unos 600 el nmero medio anual de casos de cncer gstrico en nuestra Comunidad. La edad media de los pacientes tratados es de alrededor de 70 aos, y hay un predominio masculino de 1,4/1.

10 Cncer gstrico

Figura 2.-Tasa de mortalidad en 2.002 por cncer gstrico en Castilla y Len por provincias y por zonas bsicas de salud.

La incidencia del CG vara en funcin de la edad. Por esta razn en todas las clasificaciones que estratifican el riesgo de padecer CG la edad es un factor clave, fijndose una edad de 50 aos o ms para establecer el riesgo medio. Son pacientes con un riesgo medio de padecer CG aquellos con 50 aos o ms en los que no existe ningn otro factor. Tambin hay diferencias en relacin con sexo, siendo una media de 2,2 veces ms frecuente en los hombres que en las mujeres, en todas las regiones (Roder, 2000). En relacin con su localizacin, se diferencian a nivel del cardias (unin gastroesofgica) y en el resto del cuerpo o distal; la incidencia de cada localizacin vara segn distribucin geogrfica, edad y sexo, pero el cncer de cardias es menos frecuente aunque est aumentando su incidencia paulatinamente, tiene una distribucin ms uniforme, mayor predominio en varones y peor pronstico que el cncer distal. Mientras el CG distal se da en grupos de bajo nivel socioeconmico, pases en desarrollo (Allum, 2002, Kelley, 2003, Crew, 2006). Aproximadamente la mitad de los cnceres gstricos se localizan en su tercio distal (antro), un 30% en su tercio medio (cuerpo) y un 20% en el tercio proximal. Ms de la mitad de los casos son del tipo intestinal o enteroide, que es el tipo predominante en nuestro medio, mientras que ms de un tercio son difusos (clasificacin de Lauren). La extensin tumoral, medida segn la clasificacin TNM, muestra que un 20% de los tumores se presentan en estadio I, igual porcentaje en estadio II, un 35% en el III y un 25% en estadio IV. Factores ambientales, principalmente la dieta, juegan un papel importante en el CG, pero sin influir sobre la localizacin o la histologa (Serafini, 2002). Sin embargo el tabaco se asocia con CG distal, con sinergismo con la infeccin por Helicobacter pylori (HP) (Sasazuki, 2002, Nardone, 2003). Tambin hay una serie de enfermedades que pueden predisponer a CG, como son (Kelley, 2003, Crew, 2006): obesidad y reflujo gastro-esofgico, con la posterior aparicin de enfermedad por reflujo gastroesofgico (ERGE) y esfago de Barrett, con predisposicin a CG de cardias. lcera gstrica. Predominan los autores que niegan esta asociacin, por el papel que puede tener la infeccin por HP.Introduccin y Justificacin 11

La susceptibilidad gentica no est tan clara como en otros tumores, como el cncer de mama o el colorrectal. Se han demostrado que la presencia de determinados genotipos del HP (vacAs1, vacAm-1, cagA positivo) en individuos con concretos polimorfismos genticos incrementan el riesgo de CG, y as pacientes con historia familiar de CG, con infeccin adicional por HP cagA positivo tienen un incremento en el riesgo de CG distal de 8 veces y de CG cardial de 16 veces (Chang, 2002). El polimorfismo en una amplia variedad de genes, presentes en una proporcin significativa de la poblacin normal, puede modificar el efecto de la exposicin ambiental y esta interaccin podra explicar la gran variacin en la incidencia de CG observada a nivel mundial (Kelley, 2003, Nardone, 2003). El inicio precoz de la infeccin por HP es uno de los principales determinantes de riesgo de CG. La histopatologa de la mucosa gstrica en el nio infectado por HP y que se encuentra dentro de la poblacin de alto riesgo (vivir en regin con alta prevalencia de CG o tener familiares de primer grado con CG) muestra una gastritis severa a nivel del cuerpo gstrico, y tanto la gastritis atrfica crnica como la metaplasia intestinal son factores de riesgo para desarrollo posterior de CG, pero slo el 10% de los pacientes que presenten estas lesiones desarrollarn posteriormente cncer; se podra conseguir revertir los cambios en la metaplasia intestinal si al tratamiento erradicador de HP se aaden agentes antioxidantes (Walker, 2003, Nardone, 2003). Aproximadamente el 90% de los CG son adenocarcinomas, mientras que linfomas no Hodgkin y leiomiosarcomas son el otro 10%. El adenocarcinoma se puede clasificar en dos tipos (Kelley, 2003, Crew, 2006): tipo intestinal o bien diferenciado: clulas neoplsicas bien unidas, formando estructuras glandulares y que frecuentemente se ulceran; suele asociar gastritis atrfica severa y metaplasia intestinal. Es ms frecuente en zonas geogrficas de alto riesgo, varones y personas de ms edad. Su disminucin en la incidencia es la responsable del descenso en el nmero de casos de CG observado a nivel mundial. tipo difuso: clulas sin unin, con infiltracin y engrosamiento de la pared gstrica; asocia pangastritis sin atrofia.Tiene distribucin geogrfica ms uniforme y es ms frecuente en personas jvenes. La supervivencia del CG ha mejorado en los ltimos aos. En Espaa, la supervivencia a los 5 aos se sita dentro de la media-alta de los pases europeos, en torno al 30%. La supervivencia depende fundamentalmente del estadio tumoral en el momento del diagnstico, as en los pacientes con CG localizado en la pared gstrica a nivel mucoso o submucoso la supervivencia a 5 aos puede llegar hasta el 90%, pero pocas veces es posible realizar un diagnstico en estas fases precoces, por lo que la supervivencia a 5 aos se suele situar en torno al 10%-20% (Crew, 2006). Como se desprende de todo lo anterior, es importante realizar un diagnstico en las fases ms tempranas de CG; y en el terreno de la profilaxis, la ms importante puede ser la prevencin primaria, mediante la educacin, tendente a fomentar modificaciones de la dieta, combatir obesidad y disminuir el consumo de tabaco.

12 Cncer gstrico

2 MISIN / RAZN DE SER DEL PROCESO CNCER GSTRICO

Disminuir la mortalidad por cncer gstrico, y la incidencia de cncer gstrico mediante la deteccin y tratamiento precoz de las lesiones preinvasivas y del cncer. Realizar la bsqueda activa y captacin por cualquier nivel asistencial (atencin primaria, servicio de urgencias u otras especialidades) de la poblacin con mayor riesgo de padecer lesiones iniciales preinvasivas, y cncer con el fin de disminuir su incidencia. Garantizar un estudio completo de la enfermedad, informacin adecuada sobre las diferentes posibilidades teraputicas, un tratamiento integral y un seguimiento adecuado, a los pacientes que ya presenten esta patologa, con el fin de aumentar su supervivencia y mejorar su calidad de vida. Incluir en programas especficos que garanticen adecuado seguimiento a las personas captadas, con riesgo aumentado, en las que no se demuestra la presencia de enfermedad Crear e implantar en toda la Comunidad Autnoma los registros hospitalarios de tumores como herramienta epidemiologica bsica y primordial, que sirva para atender las necesidades administrativas del hospital, de sus programas de cncer y sobre todo, de los pacientes considerados individualmente.

Misin / razn de ser del proceso Cncer Gstrico 15

Misin / razn de ser del proceso Cncer Gstrico

3 DESCRIPCIN DEL PROCESO CNCER GSTRICO

3.1. DEFINICIN FUNCIONALSucesin ordenada de actividades encaminadas al diagnstico precoz y tratamiento ms adecuado del cncer gstrico, garantizando un estudio completo de la enfermedad, informacin sobre las diferentes posibilidades teraputicas, tratamiento integral y seguimiento adecuado hasta el alta definitiva o la progresin de la enfermedad no susceptible de tratamiento oncolgico.

3.2. LMITES DEL PROCESOLMITE INICIAL Paciente con sospecha (signo / sntoma) de CG: Solicitud de asistencia por Patologa Digestiva en cualquier nivel asistencial. LMITE FINAL Pacientes con sospecha clnica de CG que, tras un estudio, no es confirmado y que no pertenecen a grupos de riesgo. Pacientes para los que existe contraindicacin / imposibilidad de realizar videoendoscopia Pacientes diagnosticados y tratados por un CG y que han finalizado el periodo de seguimiento sin evidencia de recurrencia. Pacientes sintomticos por recurrencia o progresin de la enfermedad, no susceptibles de tratamiento con ciruga, radioterapia, quimioterapia u otras terapias antineoplsicas y que cumplen criterios de cuidados paliativos. Abandono voluntario o fallecimiento. LMITES MARGINALES Se excluyen cnceres gstricos no epiteliales o metaststicos.

3.3. PUERTAS DE ENTRADA Y SALIDAPUERTA DE ENTRADA Pacientes desde la consulta de Atencin Primaria. Pacientes desde la consulta de Atencin Especializada. Pacientes desde los servicios de Urgencias. Pacientes previamente ingresados por otras patologas.

Descripcin del proceso Cncer gstrico 19

Descripcin del proceso Cncer gstrico

Otros: Pacientes de otras comunidades autnomas. Control de calidad de la puerta de entrada: Menos del 5% de los pacientes han sido captados de forma pasiva (a demanda o derivados). PUERTA DE SALIDA Fallecimiento del paciente. Derivacin al Proceso Cuidados Paliativos. Deseo del paciente de exclusin del proceso. Traslado del paciente a otra comunidad autnoma. Establecimiento de otro diagnstico diferente al de cncer gstrico.

3.4. DESTINATARIOSPACIENTES 1. Accesibilidad: Pacientes de riesgo: acceso rpido y sencillo al mdico de familia y al especialista (en caso necesario). Paciente con clnica sospechosa: atencin prioritaria y rpida por el especialista. 2. Asistencia: Identificacin de los profesionales. Coordinacin entre todos los profesionales relacionados con el diagnstico y tratamiento, adems de los Servicios Sociales, mediante derivaciones rpidas y adecuadas a protocolos establecidos, de forma que no se den informaciones contradictorias. Informacin individualizada (de acuerdo a cada nivel sociocultural), que genere confianza y esperanza. Alta resolucin en las distintas etapas del proceso. No repeticin de pruebas innecesarias. Confidencialidad. Continuidad en el seguimiento. Credibilidad y confianza en el mdico responsable. Derecho a una segunda opinin. Apoyo social y emocional en caso necesario. Facilidad para los desplazamientos a otras ciudades, si fuera preciso. 3. Informacin: Informacin comprensible e individualizada en todo momento, ajustada a sus necesidades, de modo que puedan participar en la toma de decisiones clnicas. Informes clnicos por escrito sobre el proceso y plan teraputico. 4. Educacin: Informacin sobre hbitos saludables.20 Cncer gstrico

FAMILIARES 1. Accesibilidad: Posibilidad de acompaar al paciente a lo largo del proceso. 2. Informacin: Informacin comprensible del diagnstico, tratamiento y evolucin a lo largo del proceso, previo consentimiento del paciente. Informacin especfica para los familiares de riesgo. 3. Apoyo social y psicolgico. FACULTATIVOS / PROFESIONALES GENERALES 1. Formacin bsica en cncer gstrico. 2. Comunicacin entre los distintos especialistas implicados en el proceso mediante informes detallados en los que debe figurar: Datos de filiacin. Antecedentes personales y familiares de inters. Anamnesis y exploracin fsica Exploraciones complementarias. Tratamiento quirrgico realizado (si procede). Tratamiento mdico, en su caso. Prioridad de asistencia. 3. Protocolos, recursos humanos y materiales que permitan un abordaje integral del proceso. 4. Creacin de Registros de Cncer. 5. Existencia de Comits de Tumores en todos los hospitales. 6. Disponibilidad de profesionales responsables del apoyo psicolgico. 7. Circuitos de derivacin preferentes entre los profesionales implicados. MDICO DE FAMILIA 1. Formacin especfica que permita identificar con rapidez sntomas sospechosos de cncer gstrico, as como la promocin de hbitos saludables. 2. Circuitos de derivacin preestablecidos y rpidos con gastroenterlogo y cirujano. 3. Informes mdicos por escrito sobre la evolucin del proceso. GASTROENTERLOGO / CIRUJANO GENERAL Segn el caso, las necesidades de este grupo de profesionales seran: 1. Abstencin por parte del mdico remitente de realizar ninguna actuacin teraputica que dificulte el diagnstico o tratamiento posterior. 2. Disponer de medios diagnsticos adecuados (endoscopio).


3. Disponer de informes anatomopatolgicos en los plazos especificados. 4. Disponer de estudio preoperatorio completo y otros estudios radiolgicos necesarios precozmente. 5. Disponibilidad de quirfano y medios tcnicos necesarios para un correcto tratamiento quirrgico en breve plazo. ONCLOGO 1. Recibir informacin detallada sobre los tratamientos realizados a cada paciente. 2. Disponer de informes anatomopatolgicos definitivos en los plazos especificados. 3. Disponer de los estudios radiolgicos de extensin necesarios en los plazos especificados. 4. Disponer de la medicacin indicada en cada caso en la farmacia del hospital. 5. Circuitos de comunicacin especficos con Cuidados Paliativos. ONCLOGO RADIOTERAPEUTA 1. Integracin de Onclogos Radioterapeutas en las Unidades Multidisciplinares del Cncer Gstrico, o en su defecto, participacin activa en el Comit de Cncer Gstrico del hospital, con dedicacin preferente. 2. Dotacin adecuada en medios tcnicos y humanos para poder ofrecer al paciente un tratamiento radioterpico completo de acuerdo a la mejor evidencia cientfica disponible. 3. Mejora y actualizacin cientfico-tecnolgica. 4.Tiempo suficiente para realizar una adecuada valoracin e informacin del tratamiento que va a recibir y de sus alternativas, haciendo al paciente partcipe de la decisin. 5. Definicin de las actuaciones de enfermera en el rea de los cuidados, consensuando con ellos los campos de actuacin y asegurando que esos cuidados llegan al mbito de la Atencin Primaria. 6. Establecimiento de Programas de Garanta de Calidad que minimicen los errores de la prctica profesional. ANATOMOPATLOGO 1. Disponer de informacin completa: Administrativa (datos del paciente y del mdico y centro solicitante). Informacin clnica relevante. 2. Disponer de medios tcnicos adecuados, con circuitos de procesamiento claramente definidos. 3. Disponer de centros y profesionales de referencia. PSICLOGO 1. Disponer de la historia mdico-oncolgica completa en cada consulta. 2. Disponer de la posibilidad de comunicacin directa con los profesionales implicados en el proceso (independientemente de los informes mdicos). 3. Disponer de medios fsicos y tcnicos adecuados.22 Cncer gstrico

FARMACIA 1. Integracin del Farmacutico con especializacin o dedicacin preferente en las unidades multidisciplinares. 2. Dotacin de una unidad centralizada de preparacin de citostticos con medios tcnicos, humanos y estratgicos adecuados para el desempeo de las funciones. 3. Disponibilidad de personal de enfermera entrenado y especializado en el manejo y preparacin de soluciones citotxicas, mediante la preparacin de un grupo especfico de enfermera. 4. Implantacin de un sistema informtico que permita la prescripcin informatizada desde el Servicio de Oncologa Mdica, la validacin de la prescripcin en el Servicio de Farmacia y sirva de apoyo al proceso de elaboracin de las preparaciones citotxicas. 5. Cumplimentacin adecuada por el profesional que hace la prescripcin del modelo de solicitud de las preparaciones. 6. Informacin clnica suficiente. 7. Establecimiento de programas de garanta de calidad que minimicen los errores de la prctica profesional. 8. Contribuir al uso racional del medicamento. OTROS FACULTATIVOS (RADILOGOS, MEDICINA NUCLEAR, ETC.) 1. Disponer de medios tcnicos adecuados. 2. Informacin clnica relevante. OTROS PROFESIONALES NO FACULTATIVOS ENFERMERA 1. Promocin de hbitos saludables. 2. Informacin por escrito sobre: Diagnstico y tratamiento realizados. Plan teraputico a seguir. 3. Accesibilidad al mdico responsable. PERSONAL ADMINISTRATIVO 1. Agendas con espacios reservados para pacientes urgentes. 2. Documentos de derivacin correctamente cumplimentados (el carcter urgente o preferente debe ser firmado por el mdico remitente). 3. Comunicacin fluida entre todas las unidades de Atencin al Usuario y Citaciones (en Atencin Primaria y Atencin Especializada) para facilitar las citas y evitar demoras. 4. Posibilidad de contactar con los pacientes rpidamente.


3.5. CARACTERSTICAS DE CALIDAD DE LOS SERVICIOSASISTENCIA A travs de Unidades Multidisciplinares del Cncer Gstrico. Circuitos giles que minimicen en todas las fases los tiempos de espera. Asistencia integral y coordinada. Historia clnica comn e informatizada con un sistema de registro que permita la gestin del proceso. Asistencia basada en la mejor evidencia cientfica disponible. Utilizacin y mantenimiento de la tecnologa adecuada. Asistencia psicolgica. INFORMACIN Informacin clara y veraz al paciente o persona que l designe. Identificacin de los profesionales. Informacin congruente. Proporcionar pautas de cuidados y recomendaciones en cada fase del proceso. Facilitacin de informacin y de recursos sociales cuando se precise.

EDUCACIN SANITARIA Campaas sobre educacin en hbitos de vida y sobre sntomas signos de alarma para una rpida consulta al mdico de Atencin Primaria (conjunta con otros cnceres). Formacin sobre factores de riesgo (tabaco, alcohol....) y sobre los beneficios de la deteccin precoz. HOSTELERA Unidades cmodas, que permitan mantener la intimidad, tanto para los estudios diagnsticos y exploraciones, como en los tratamientos. Posibilidad de acompaamiento durante la hospitalizacin y los tratamientos.

24 Cncer gstrico

3.6. ACTIVIDADES DEL PROCESOA continuacin se recogen, en orden secuencial, el conjunto de actividades que componen este proceso: 1 Detectar pacientes con posible CG o riesgo elevado y proponer entrada en programa. 2 Realizar videoendoscopia biopsia. 3 Realizar estudio anatomo patolgico. 4 Realizar diagnstico y clasificacin. 5 Vigilar lesin premaligna. 6 Realizar 2 videoendoscopia biopsia. 7 Realizar tratamiento CGP. 8 Realizar seguimiento CGP. 9 Realizar tratamiento CGA. 10 Realizar seguimiento CGA.NOTA: la diferenciacin entre CGP / CGA se especifica en la tabla tratamiento CG


DIAGRAMA DE FLUJO DEL PROCESOQUPACIENTE CONSULTA ATENCIN PRIMARIA E1 PACIENTE DESDE CONSULTA ESPECIALIZADA E2

QUIEN

DESCRIPCIN

DOCS. APOYO / ANEXOS

PACIENTE DESDE URGENCIAS

E3

PACIENTE INGRESADO E4

OTRO TIPO DE PACIENTES

E5

DETECTAR PACIENTES CON POSIBLE CG O RIESGO ELEVADO Y PROPONER ENTRADA EN PROGRAMA 01CG

TABLA 0 NDICE DE SNTOMAS SOSPECHOSOS

FACULTATIVO BAJO CUYA RESPONSABILIDAD SE ENCUENTRA EL PACIENTE POTENCIAL

DOC's. APOYO 1-2-3-4 ACTIVIDAD 01CG ANEXO I

PACIENTE ACEPTA EL PROGRAMA

No

PACIENTE - ABANDONO VOLUNTARIO S1

S

REALIZAR VIDEOENDOSCOPIA - BIOPSIA 02CG PACIENTE - ABANDONO DE PROGRAMA POR IMPOSIBILIDAD O CONTRAINDICACIN ENDOSCOPIA (radiografa batirada) S2

ENDOSCOPISTA

ACTIVIDAD 02CG

DOC's. APOYO 3-6

REALIZAR ESTUDIO ANTOMOPATOLGICO 03CG

FLUJOGRAMA ANATOMA PATOLGICA

PATLOGO

ACTIVIDAD 03CG

DOC's. APOYO 3-5

REALIZAR DIAGNSTICO Y CLASIFICACIN 04CG

TABLAS I - II-III - IV - V

FACULTATIVO QUE INDIC LA ENDOSCOPIA

ACTIVIDAD 04CG

DOC's. APOYO 3

GRUPOS B, C, D y E

GRUPO A DIAGNSTICO NO RELACIONADO CON CNCER GSTRICO

PACIENTE GRUPO A - ABANDONO DEL PROGRAMA (actuar segn hallazgos)

S3

GRUPO B GRUPOS C y D VIGILAR LESIN PREMALIGNA 05CG

GRUPO E ATENCIN PRIMARIA ACTIVIDAD 05CG APARATO DIGESTIVO DOC's. APOYO 3

No

confirma CGP / CGA

S

TABLA II

viene de 7

6

5

4

3

viene de 2

1

26 Cncer gstrico

(Continuacin)QU QUIEN DESCRIPCIN DOCS. APOYO / ANEXOS

7

viene de 6

viene de 5

viene de 4

viene de 3

2

viene de 1

GRUPOS C y D (CGP) REALIZAR 2 VIDEOENDOSCOPIA - BIOPSIA 06CG

ENDOSCOPISTA

ACTIVIDAD 06CG

DOC's. APOYO 3-6

confirma CGP / CGA

No

S

TABLA III - IV FLUJOGRAMA RADIOLOGA FLUJOGRAMA TT ENDOSCPICO

FLUJOGRAMA TRATAM. QUIRRGICO

REALIZAR TRATAMIENTO CGP 07CG

APARATO DIGESTIVO Y/O CIRUGA APARATO DIGESTIVO

ACTIVIDAD 07CG

DOC. APOYO 3

REALIZAR SEGUIMIENTO CGP 08CG

APARATO DIGESTIVO Y/O CIRUGA APARATO DIGESTIVO UNIDAD MULTIDISC. CNCER GSTRICO

ACTIVIDAD 08CG

DOC. APOYO 3

S (GCP)

RECIDIVA / METSTASIS No

S (GCA) TRATABLE

No

PACIENTE A CUIDADOS PALIATIVOS

S4

S GRUPO E (CGA)

FLUJOGRAMA CGA

TABLA V

REALIZAR TRATAMIENTO CGA 09CG

FLUJOGRAMA TRATAM. QUIRRGICO

FLUJOGRAMA RADIOLOGA

UNIDAD MULTIDISC. CNCER GSTRICO

DOC. APOYO 7-8-9 ACTIVIDAD 09CG ANEXO II-III

REALIZAR SEGUIMIENTO CGA 10CG

UNIDAD MULTIDISC. CNCER GSTRICO

DOC. APOYO 7-8-9 ACTIVIDAD 10CG ANEXO III

S

RECIDIVA / METSTASIS No

BASE DE DATOS AUTONMICA CENTRALIZADA CGS5

No

AUSENCIA DE EVENTOS EN 5 AOS

S

PACIENTE DIAGNOSTICADO Y TRATADO CG QUE HA FINALIZADO EL PERIODO DE TRATAMIENTO S6


ACTIVIDAD 1. DETECTAR PACIENTES CON POSIBLE CG O RIESGO ELEVADO Y PROPONER ENTRADA EN PROGRAMADEFINICIN DE LA ACTIVIDAD Participantes en la actividad: Atencin Primaria. Atencin Especializada. Urgencias. Servicio de Endoscopias Digestivas. Profesional responsable: Facultativo bajo cuya responsabilidad se encuentre el paciente potencial. Modo de realizar la actividad(ver docs. de apoyo 1 2 3 4) (ver anexo I):

El facultativo responsable detectar pacientes con posible CG o riesgo elevado, en base a los criterios expuestos en la tabla 0, solicitando las pruebas necesarias para establecer un diagnstico. El facultativo responsable informar (Documento de apoyo 4: Comunicacin con el paciente) al paciente potencial y le propondr la entrada en el programa. En el caso de que el paciente potencial acepte, el facultativo responsable realizar la peticin de la endoscopia, segn formato especfico sospecha de cncer gstrico, excepto si el paciente viene de urgencias o est ingresado. La peticin de endoscopia por sospecha de CG, se har directamente a Endoscopias Digestivas del hospital o rea correspondiente. En Endoscopias Digestivas se le entregar al paciente la cita y el consentimiento informado, y se le darn las oportunas instrucciones y explicaciones. Ante sospecha de CG hereditario (tabla 0) el facultativo responsable solicitar estudio gentico a la Unidad de Gentica de su rea. Registro de la actividad: Hoja de peticin de endoscopia sospecha de cncer gstrico. Solicitud de estudio gentico. Historia Clnica. CRITERIOS DE CALIDAD Las citas desde Endoscopias Digestivas se darn en un plazo de 5 das en > 90% de los casos. RECURSOS MATERIALES Equipo informtico adecuado.

28 Cncer gstrico

UNIDADES DE SOPORTE Admisin / Historia clnica. Servicio de Citaciones. Unidad de Gentica. Personal no sanitario: Informtica, unidad de mantenimiento, celadores, administrativos.

TABLA 0 NDICE DE SNTOMAS SOSPECHOSOS CGSINTOMAS SOSPECHOSOS DE CG

SNTOMAS O SIGNOS DE ALARMA

LESIONES DE RIESGO CONOCIDAS

ALTERACIN P DE LABORATORIO.(tras descartar otras causas ms frecuentes)

RIESGO CNCER GSTRICO HEREDITARIO(mutacin CDH1)

a) Dispepsia con prdida de peso no intencionada b) Vmitos importantes recurrentes c) Disfagia d) Hematemesis, melenas, anemia e) Masa abdominal palpable

a) Poliposis adenomatosa familiar (PAF) b) Peutz-Jeghers c) Adenoma gstrico d) Displasia e) Gastrectoma hace ms de 20 aos

a) Anemia ferropnica b) Ferropenia c) Sangre oculta en heces

a) 2 o ms casos de CG de tipo difuso en familiares de primer o segundo grado con al menos uno de ellos diagnosticado antes de los 50 aos. b) 3 o ms casos independientemente de la edad de presentacin REALIZAR ESTUDIO GENTICO: E-CADHERINA

VARIANTES DE DISPEPSIA

DISPEPSIA RECIENTE COMIENZO Y > 50 AOS

DISPEPSIA NO AFECTA INCERTIDUMBRE DIAGNSTICA

DISPEPSIA NO RESPUESTA A TT EMPRICO


ACTIVIDAD 2. REALIZAR VIDEOENDOSCOPIA BIOPSIADEFINICIN DE LA ACTIVIDAD Participantes en la actividad: Personal del Servicio de Endoscopias Digestivas. Profesional responsable: Endoscopista. Modo de realizar la actividad(ver docs. de apoyo 3 6):

El paciente acudir a la sala de endoscopias el da y hora sealados con el consentimiento informado firmado. El endoscopista realizar la endoscopia segn tcnica adecuada (por ej. En caso de PAF con endoscopio de visin lateral para ver la papila Documento de apoyo 3: Diagnstico del Adenocarcinoma gstrico). Tras la endoscopia se realizar el informe de endoscopia en soporte informtico y papel. Una copia se remitir a peticionario de forma inmediata (con el propio paciente, con celador o con personal de transporte). Se biopsiarn todas las lesiones sospechosas y se realizar test de ureasa. El nmero de biopsias debe ser mayor de 5 si es posible. Las tomas bipsicas se remitirn en formol al Servicio de Anatoma Patolgica, junto con un informe para AP en el que se especificar lugar de la lesin, aspectos macroscpicos de la lesin y nmero de tomas. Este informe estar identificado como posible cncer gstrico. En el caso de que la lesin sea polipoidea, se proceder a extirparla, salvo contraindicacin (anticoagulacin - antiagregacin) y se remitir a Anatomia Patolgica toda la pieza. En endoscopias, el mismo da en que se recibe el resultado desde AP, se har fotocopia de los informes y se remitir una copia en ese momento al peticionario de la endoscopia que proceder a clasificar el paciente. Realizar radiografa baritada en caso de que no sea posible realizar videoendoscopiabiopsia o exista contraindicacin. En estos casos el paciente sale del protocolo. Registro de la actividad: Consentimiento informado. Informe de endoscopia. Informe para Anatomia Patolgica. Historia Clnica. CRITERIOS DE CALIDAD Las citas desde Endoscopias Digestivas se darn en un plazo de 5 das en > 90% de los casos.

30 Cncer gstrico

RECURSOS MATERIALES Endoscopios en buen estado y con aumentos adecuados (> 140 Olympus). Equipo informtico adecuado con e-mail. Fotocopiadora. Fax. UNIDADES DE SOPORTE Admisin / Historia clnica. Personal no sanitario: Almacn / suministros, informtica, unidad de mantenimiento, celadores, personal de transporte de muestras, administrativos.


ACTIVIDAD 3. REALIZAR ESTUDIO ANTOMO - PATOLGICODEFINICIN DE LA ACTIVIDAD Participantes en la actividad: Personal del Servicio de Anatoma Patolgica. Profesional responsable: Antomo - patlogo. Modo de realizar la actividad(ver docs. de apoyo 3 5):

Se reciben las biopsias endoscpicas y piezas con el correspondiente informe (pieza remitida, orientacin, tcnica empleada, tratamiento oncolgico previo, otras patologas coexistentes, presencia o ausencia de metstasis).Ver flujograma tareas anatoma patolgica. Una vez queda fijada la pieza quirrgica se realiza descripcin macroscpica y/o microscpica: Descripcin macroscpica: medida de la pieza: curvatura, bordes quirrgicos; ubicacin y tamao tumoral, tipo tumoral en superficie; invasin parietal; 0tras patologas asociadas; ganglios resecados y su procedencia (peritumorales, curvaturas). Descripcin microscpica: variante histolgica; diferenciacin tumoral; mrgenes de reseccin; invasin parietal; permeacin vascular (vasos sanguneos, linfticos, perineurales); afectacin ganglionar. Se investigara siempre la presencia de H Pylori, con especial nfasis en las biopsias endoscpicas. Extensin Anatmica Tumoral (Sistema TNM). En el caso de displasia, el diagnstico ser confirmado por dos anatomo patlogos. Registro de la actividad: Estudio anatomo - patolgico: descripcin macroscpica / descripcin microscpica. Historia Clnica. CRITERIOS DE CALIDAD Se remitir desde Anatoma Patolgica, en un plazo siempre inferior a 7 das naturales, un dictamen diagnstico de las biopsias endoscpicas. RECURSOS MATERIALES Equipamiento tcnico e informtico adecuado. UNIDADES DE SOPORTE Admisin / Historia clnica. Personal no sanitario: Almacn / suministros, informtica, unidad de mantenimiento, celadores, personal de transporte de muestras, administrativos.

32 Cncer gstrico

FLUJOGRAMA TAREAS ANATOMA PATOLGICAINFORME CLNICOPIEZA REMITIDA ORIENTACIN TCNICA EMPLEADA TTO. ONCOLGICO PREVIO OTRAS PATOLOGAS COEXISTENTES PRESENCIA O AUSENCIA DE METSTASIS

PIEZA QUIRRGICA FIJADA

MACROSCOPA

MICROSCOPAVARIANTE HISTOLGICA DIFERENCIACIN TUMORAL MRGENES DE RESECCIN INVASIN PARIETAL PERMEACIN VASCULAR (VASOS SANGUNEOS, LINFTICOS, PERINEURALES) AFECTACIN GANGLIONAR PRESENCIA DE H. PILORI

MEDIDAS DE LA PIEZA: CURVATURA, BORDES QUIRRGICOS UBICACIN Y TAMAO TUMORAL TIPO TUMORAL DE SUPERFICIE INVASIN PARIETAL OTRAS PATOLOGAS ASOCIADAS GANGLIOS RESECADOS Y SU PROCEDENCIA (PERITUMORALES, CURVATURAS)

EXTENSIN ANATMICA TUMORAL Sistema TNM

TRATAMIENTO


ACTIVIDAD 4. REALIZAR DIAGNSTICO Y CLASIFICACINDEFINICIN DE LA ACTIVIDAD Participantes en la actividad: Facultativo que indic la endoscopia. Profesional responsable: Facultativo que indic la endoscopia. Modo de realizar la actividad(ver doc. de apoyo 3):

En base a los resultados del estudio anatomo-patolgico, el facultativo que indic la endoscopia emite un primer diagnstico y clasifica al paciente en uno de los siguientes grupos: - Grupo A: Diagnstico no relacionado con CG. El paciente de este grupo abandona el programa; y se acta segn hallazgos. - Grupo B: Lesin premaligna a vigilar (PAF; adenoma; Peutz-Jeghers; displasia; gastrectoma > 20 aos; otras). - Grupo C: Lesin endoscpica sospechosa de CG y biopsias negativas. - Grupo D: Sugestivo de CGP. - Grupo E: Cncer Gstrico Avanzado (CGA). El proceso contina en funcin del grupo al que pertenezca el paciente (ver tabla I, tabla II, tabla III, tabla IV y tabla V). Registro de la actividad: Base de datos autonmica centralizada de CG. Historia Clnica. CRITERIOS DE CALIDAD El tiempo transcurrido entre la captacin y el primer diagnstico ser < 12 das en > 90% de los casos. RECURSOS MATERIALES Equipo informtico adecuado. UNIDADES DE SOPORTE Admisin / Historia clnica. Personal no sanitario: Apoyo en infraestructura requerida para realizar la actividad segn criterios de eficacia y eficiencia.

34 Cncer gstrico

TABLA I TRATAMIENTO DEL CGIA T1 N0 (CGP) 2cm GP D1 Lmites adecuados R0 Seguimiento Seguimiento GS D1 IB T1 N1 (CGP) T2 N0 T1N2 T2N1 II T3N0

GS GT D2/D1+ Segn tamao, localizacin y tipo R0+ R1 Q+RT R0 Q+RT R1 Q+RT QIC1 R2 Q+RT

IIIA T2 N2 T3N1 GS GT D2/D1+ R0 QA QN QIC1 RE GP GS GT GE R0+ Q RT QIC T4 N0 GE D2/D1+ R1 QA QN RT R2 T3 N2

IIIB T4 N1 GE D2/D1+ Tx N3 GS o GT D3

IV Tx N xM1 Gastrectoma Si es posible R - Q . RT si buen estado - Cuidados soporte - Ver ciruga paliativa

GS GT D2/D1+ R0 QA QN QIC1

R1 R2 QA QN RT

reseccin endoscpica gastrectoma parcial gastrectoma subtotal gastrectoma total Gastrectoma extendida a otros rganos factores de riesgo: pobremente diferenciado, invasin linfovascular, perineural Quimioterapia A Adyuvante N Neoadyuvante Radioterapia Quimioterapia intraperitoneal caliente (en fase de estudios actualmente)


ACTIVIDAD 5. VIGILAR LESIN PREMALIGNADEFINICIN DE LA ACTIVIDAD Participantes en la actividad: Personal de Atencin Primaria. Personal de Aparato Digestivo. Profesional responsable: Mdico de Atencin Primaria y/o Mdico Especialista Aparato Digestivo. Modo de realizar la actividad(ver doc. de apoyo 3):

La lesin premaligna de los pacientes del grupo B (PAF; Adenoma; Peutz-Jeghers; displasia; gastrectoma hace ms de 20 aos; metaplasia intestinal) debe ser vigilada, erradicando H. Pylori en todos los casos (ver tabla II). Paciente derivado a control por Atencin Primaria: - Adenoma (GP cada 2-3 aos). - Gastrectoma > 20 aos:Vigilancia (GP cada 2-3 aos. 5 biopsias). - Metaplasia intestinal. Proceder segn incidencia (Endoscopias peridicas en caso de incidencia media/alta). Paciente derivado a control por especialista aparato digestivo: - Peutz-Jeghers (GP cada 2 aos > 20 aos). - Displasia: (teir con rojo carmn ante focos mltiples). + Extirpar en lesin elevada. + Lesin leve (GP anual). + Bajo grado (GP 6-12 meses). + Alto grado (1 biopsia). Gastroscopia y biopsia adicional inmediata para confirmacin. + No confirmado Vigilancia cada tres meses y plantear reseccin endoscpica si persiste. + Confirmado Reseccin endoscpica (Ver tabla IV-CGP). En base a posibilidades de Reseccin endoscpica, plantear vigilancia o ciruga si es operable. Controlar hasta su desaparicin en todo caso. PAF (GP anual en >20 aos). Realizacin de Estudio Gentico. Registro de la actividad: Oferta/Aceptacin de estudio gentico a pacientes. Historia Clnica. CRITERIOS DE CALIDAD El estudio gentico se har en las unidades de gentica del cncer desarrolladas por el SACYL. Ser obligatoria su oferta para el 100% de los pacientes y familiares de primer grado con PAF (APC), Peutz-Jeghers (STK1) (LKb1) y sospecha de cncer gstrico hereditario (E-caderina).36 Cncer gstrico

En el gastrectomizado sin sntomas no est clara la necesidad de endoscopia (en las de seguimiento cada 5 aos). Si se hace se harn 5 biopsias (en neoboca, mun medio y parte alta) y donde haya lesin. Pueden existir varias reas con displasia. Se someter a erradicacin de H. Pylori al 100% de los pacientes con posibilidades curativas. RECURSOS MATERIALES Equipo informtico adecuado. Endoscopios en buen estado y con aumentos adecuados (> 140 Olympus). UNIDADES DE SOPORTE Admisin / Historia clnica. Unidades de Gentica del Cncer- SACYL.. Servicio de Anatoma Patolgica. Personal no sanitario: Apoyo en infraestructura requerida para realizar la actividad segn criterios de eficacia y eficiencia.


TABLA II GRUPO B: LESIN PREMALIGNA A VIGILARPACIENTE CON LESIN PREMALIGNA A VIGILARERRADICAR H.PYLORI

A CONTROL POR ASISTENCIA PRIMARIA

A CONTROL POR ESPECIALISTA APARATO DIGESTIVO

ADENOMA

GASTRECTOMA >20 AOS VIGILANCIA

METAPLASIA INTESTINAL

PEUTZJEGHERS

DISPLASIA

Teir con ndigo carmn ante posibles focos mltiples

PAF

Gastroscopia cada 2-3 aos

Gastroscopia cada 2-3 aos 5 biopsias

Proceder segn incidencia Endoscopias perodicas en caso de incidencia media/alta

Gastroscopia cada 2 aos en > 20 aos de antigedad

Gastroscopia anual en > 20 aos CONTROL HASTA SU DESPARICIN EN TODOS LOS CASOS

EXTIRPAR si en lesin elevada

LEVE Gastroscopia anual

BAJO GRADO Gastroscopia 612 meses

ALTO GRADO 1 BIOPSIA

Gastroscopia 2 BIOPSIA INMEDIATA

S Confirma

No

Vigilancia cada 3 meses

Persiste S Reseccin Endoscpica Ver Tabla III -CGP

No

S

Posible / Completa

No RIESGO ASA

No Operable S Incluir dentro del Programa de Seguimiento Vigilancia Ciruga

ESTUDIO GENTICO realizado en Unidades Genticas del cncer del SACYL Oferta obligada para pacientes y familiares de primer grado con PAF (APC), Peutz-Jeghers y sospecha de Cncer gstrico hereditario

38 Cncer gstrico

ACTIVIDAD 6. REALIZAR 2 VIDEOENDOSCOPIA - BIOPSIADEFINICIN DE LA ACTIVIDAD Participantes en la actividad: Personal del Servicio de Endoscopias Digestivas. Facultativo que indic la endoscopia. Profesional responsable: Endoscopista. Modo de realizar la actividad(ver docs. de apoyo 3 6):

Para el grupo C (Paciente con lesin endoscpica sospechosa de CG y biopsias negativas) y D (Paciente sugestivo de CGP) se realiza una segunda videoendoscopia-biopsia. Si hay que repetir biopsias, se harn macrobiopsias en caso de ser posible. En caso de biopsias se intentarn tomar 8-10. El TAC, ECO y/o USE pueden ayudar al diagnstico diferencial con otros procesos. La cromoendoscopia y la endoscopia de magnificacin, etc. puede ayudar a biopsiar correctamente en lesiones pequeas. El paciente ser controlado tanto por el peticionario de la endoscopia como por el endoscopista hasta un diagnstico seguro. Registro de la actividad: Consentimiento informado. Informe de endoscopia. Informe para Anatomia Patolgica. Historia Clnica. CRITERIOS DE CALIDAD Tras resultado negativo de la biopsia, la segunda biopsia se har en el plazo de 4 das en >90% de los casos. RECURSOS MATERIALES Endoscopios en buen estado y con aumentos adecuados (> 140 Olympus). Equipo informtico adecuado con e-mail. Fotocopiadora. Fax. UNIDADES DE SOPORTE Admisin / Historia clnica. Servicio de Anatoma Patolgica. Personal no sanitario: Almacn / suministros, informtica, unidad de mantenimiento, celadores, personal de transporte de muestras, administrativos.Descripcin del proceso Cncer gstrico 39

ACTIVIDAD 7. REALIZAR TRATAMIENTO CGPDEFINICIN DE LA ACTIVIDAD Participantes en la actividad. Coordinados: Servicio de Aparato Digestivo, y/o. Servicio de Ciruga General de Aparato Digestivo. Profesional responsable: Gastroenterlogo y/o Cirujano (segn protocolo del hospital). Modo de realizar la actividad(ver doc. de apoyo 3):

Si se confirma CG y la sospecha es de CGP, el paciente ser remitido al servicio de Aparato Digestivo o Ciruga General (segn protocolo del Hospital) correspondiente con volante URGENTE que especifique el diagnstico. Desde ese servicio se proceder a estadiar correctamente y determinar la profundidad de invasin del tumor en la pared gstrica. El paciente de Grupo C (Lesin endoscpica sospechosa de) o Grupo D (Sugestivo de CGP) se somete a tratamiento (ver Tablas III-IV). Analizar H.Pylori.Test Ureasa y bsqueda en Biopsia. Erradicar si hay presencia. Analizar otros factores de riesgo y plantear vigilancia. Valoracin clnica laboratorio: - General. - M.Tumorales (CEA, Cea 19.9, Ca 72.2). - EKG. Rx Trax. Ecografa,TAC. (ver Flujograma Radiologa). Metstasis negativa: - Ultrasonografa Endoscpica para confirmar CGP y profundidad de invasin de la pared. - Una vez confirmado CGP mucoso y que reuna los criterios adecuados se puede plantear reseccin endoscpica o quirrgica (Ver Flujograma Tratamiento Endoscpico). - Seguimiento. Metstasis positiva: - Estudiar riesgo ASA/ANESTESIA y decidir operabilidad / Ciruga (Ver Flujogramas preparacin para ciruga, tratamiento quirrgico y ciruga paliativa). Inoperable:Valorar posibilidad de Reseccin Endoscpica o plantear cuidados paliativos. Registro de la actividad: Volante URGENTE para remitir al paciente al Servicio de Aparato Digetivo o de Ciruga General. Informe Operatorio. Historia Clnica.

40 Cncer gstrico

CRITERIOS DE CALIDAD Centralizacin del 100% de los pacientes en la Unidad Multidisciplinar de CG, para evitar repeticiones de pruebas y gastos innecesarios. Los pacientes intervenidos despus de cuatro semanas desde diagnostico sern > 90%. Se someter a erradicacin de H. Pylori al 100% de los pacientes con posibilidades curativas. Una vez el paciente completa el tratamiento para el CG (incluyendo ciruga +/- radiacin y quimioterapia), debe ser seguido cercanamente por sus mdicos del cncer. RECURSOS MATERIALES Medios informticos adecuados. Medios endoscpicos adecuados (USE). Medios quirrgicos adecuados. UNIDADES DE SOPORTE Servicio de Radiologa. Laboratorio de Anlisis Clnicos. Admisin / Historia clnica. Personal no sanitario: Almacn / suministros, informtica, unidad de mantenimiento, celadores, personal de transporte de muestras, administrativos.

TABLA III GRUPO C: LESIN ENDOSCPICA SOSPECHOSA DE CG Y BIOPSIAS NEGATIVASLESIN ENDOSCPICA SOSPECHOSA DE CG Y BIOPSIAS NEGATIVASPACIENTE CENTRALIZADO EN CONSULTA APARATO DIGESTIVO

TRAS NUEVA ENDOSCOPIA - BIOPSIAS - MACROBIOPSIAS - CROMOENDOSCOPIAS TAC-ECO-USE

NUEVO DIAGNSTICO

PACIENTE SALE DEL PROGRAMA

PACIENTE PASA A GRUPO D CGP

PACIENTE PASA A GRUPO E CGA

Confirmado el CGP el paciente ser remitido al Servicio de Aparato Digestivo correspondiente con un volante "URGENTE" que especifique el diagnstico. Una vez all se proceder a estadiar correctamente.


TABLA IV GRUPO D: PACIENTE SUGESTIVO DE CGPPACIENTE CON SOSPECHA DE CGP PACIENTE CENTRALIZADO EN CONSULTA APARATO DIGESTIVO O CIRUGA GENERAL (segn protocolo del hospital)

NUEVA ENDOSCOPIA - BIOPSIA

H.PYLORI TEST UREASA Y BSQUEDA EN BIOPSIA

OTROS FACTORES DE RIESGO

VALORACIN CLNICA LABORATORIO - GENERAL - M.TUMORALES: CEA, Ca 19.9, Ca 72.2 - EKG

ERRADICAR H. PILORI

ACTUAR VIGILANCIA Rx TRAX ECOGRAFA TAC (ver anexo Radiologa)

Metstasis No

S

Se pide la prueba al centro especializado y se sigue la terapetica endoscpica desde este Centro. El seguimiento posterior se hace desde el peticionario

U.S.E

Confirma CGP S

No (CG No Mucoso) Riesgo ASA ANESTESIA

(CG Mucoso y criterios de resecabilidad endoscpica de documento de apoyo) TERAPUTICA ENDOSCPICA ORAL DEL ADENOCARCINOMA GSTRICO

Operable

No RESECCIN ENDOSCPICA (ver anexo tt endoscpico) - RME - ARGN - LSER Vs. CIRUGA ABIERTA / LAPAROSCOPIA CUIDADOS PALIATIVOS

S

CIRUGA Valorar

ESTADIO TNM *VER CGA

ANATOMA PATOLGICA: - RESECCIN COMPLETA: SEGUIMIENTO - RESECCIN INCOMPLETA: CIRUGA

SEGUIMIENTO

SEGUIMIENTO

42 Cncer gstrico

FLUJOGRAMA RADIOLOGA EN ESTADIFICACIN PREOPERATORIA CGECOGRAFA Y TAC ABDOMINAL A TODOS (En mujeres abdominoplvico KRUKEMBERG)

PA Y L.TRAX A TODOS

TAC TRACICO si hay dudas

No afectacin extragstrica

Enfermedad diseminada

Lesiones Hepticas Indeterminadas

USE (En caso de que influya en tipo de tratamiento)

CIRUGA PALIATIVA RADIOTERAPIA QUIMIOTERAPIA

ECOGRAFA

SLIDAS

LQUIDAS

PAAF

ANGIOTAC SI PLANTEAMOS TT QUIRRGICO ECOGRAFA INTRAOPERATORIA

NO TUMORAL

PLANTEAR TRATAMIENTO SEGN RESULTADOS EN EL SEGUIMIENTO, TRAS CIRUGA Y/O RADIOTERAPIA LA PET SE HA MOSTRADO TIL, CON MEJOR DEFINICIN QUE LA TAC La Rx de Trax, la ecografa y el TAC ABDOMINAL se harn en 2-3 das tras el primer diagnstico, a la vez que se hace toda la analtica, EKG y valoracin preanestsica


FLUJOGRAMA TRATAMIENTO ENDOSCPICOPACIENTE CON SOSPECHA ENDOSCPICA DE CGPTRAS ENDOSCOPIA Y BIOPSIA A CONTROL POR SERVICIO DE APARATO DIGESTIVO O CIRUGA GENERAL SEGN PROTOCOLO DEL HOSPITAL

PACIENTE MUY ANCIANO, O CON ENFERMEDADES ASOCIADAS QUE PREDICEN MALA O ESCASA CALIDAD DE VIDA

S

No

RESECCIN ENDOSCPICA Y TRATAMIENTO CLNICO

ECOENDOSCOPIA

CLASIFICACIN ENDOSCPICA

ANLISIS DE SANGRE, CON COAGULACIN TAC

S

CUMPLE CRITERIOS DE RESECABILIDAD ENDOSCPICA

No

RESECCIN ENDOSCPICA (VARIAS TCNICAS)

S

POSIBLE/ COMPLETA

No

VIGILANCIA

TRATAMIENTO QUIRRGICO

Teir con ndigo carmn ante posibles focos mltiples de displasis CRITERIOS DE RESECABILIDAD ENDOSCPICA: Tipo intestinal < 3-5 cms, o difuso < 0,5 cm, limitando a la mucosa tras ultrasonografia endoscpica, tipos I, IIa IIc, sin ulceracin.

a) Fotografiar lesin b) Marcar antes de resecar c) Remitir la pieza resecada entera para estudio histolgico d) Biopsiar la base tras la reseccin. si hay hemorragia o dudas de perforacin, utilizar mtodos endoscpicos de hemostasia y/o sutura (Hemoclips, inyeccin de epinefrina). Asegurar que el paciente no toma anticoagulantes. e) Sedar adecuadamente al paciente f) Revisar endoscpicamente entre una y dos semanas. g) Administrar antisecretores (IBP o anti-H2) para la cicatrizacin de la lcera residual. h) Erradicar H. Pylori si est presente. NE 4

44 Cncer gstrico

FLUJOGRAMA PREPARACIN PARA CIRUGAVALORACIN CLNICA VALORACIN ANALTICA

ANTENCEDENTES PERSONALES

SITUACIN NUTRICIONAL PESO PREALBUMINA

HEMOGRAMA COAGULACIN p.f. hepticas ferrocintica PCR No

No

Cardiopata S

No

Neumopata S

Fumador S

No

Anemia S

Estado nutricional Cardilogo Anestesista Fisioterapia Abandonar Fisioterapia Nutricin Parenteral 7 das + Enteral +

Valorar transfusin Reposicin Fe** I.V.

Profilaxis antibitica Profilaxis TEP CIRUGA

FLUJOGRAMA TRATAMIENTO QUIRRGICO DEL CGESTADIAJE PREOPERATORIO ESTUDIO PREANESTSICO T1 mucoso, NO 60 aos ASA III, IV VALORAR RESECCIONES LIMITADAS S VALORAR (Estadiaje Laparoscpico) Operable No

CRITERIOS TNM Histologa Edad Co-morbilidad

Mucusectoma Endoscpica

Mucusectoma transgstrica laparoscpica

Tumor resecable curativo Reseccin en cua laparotmica Reseccin curativa

Tumor resecable paliativo* VALORAR

Tumor irresecable*

Tratamiento Mdico Paliativo

LOCALIZACIN

Reseccin Laparotoma paliativa Exploradora o Ciruga Paliativa No Exertica Gastrectoma Subtotal Evitar Gastrectoma Total

Quimioterapia STENT (en caso de obstruccin)

Antro-ploro Cuerpo-fundus

Gastrectoma Subtotal Gastrectoma Total

Gastroentero anastomsis Gastrostma Yeyunostnica

* Valorar Radioquimioterapia y posterior reevaluacin del estadiaje


FLUJOGRAMA CIRUGA PALIATIVALAPAROSCOPIA LAPAROTOMA

Ascitis Carcinomatosis No sntomas

Vmito

Disfagia

Hemorragia

Estenosis Distal

Estenosis Cuerpo

Estenosis Proximal

Ca extirpable

Ca No Estirpable

Cuidados Paliativos

Gastrectoma Subtotal Derviv. G-Y By-pass con exclusin antral Stent

Gastrectoma total Stent By-pass esfagoyeyunal yeyunostoma

Gastrectoma

Fotocoagulacin lser Escleroterapia endoscpica Radioterapia

46 Cncer gstrico

ACTIVIDAD 8. REALIZAR SEGUIMIENTO CGPDEFINICIN DE LA ACTIVIDAD Participantes en la actividad. Coordinados: Servicio de Aparato Digestivo, y/o. Servicio de Ciruga General de Aparato Digestivo. Servicio de Oncologa Mdica. Servicio de Oncologa radioterpica. Profesional responsable: Gastroenterlogo y/o Cirujano (segn protocolo del hospital). Modo de realizar la actividad(ver doc. de apoyo 3):

El seguimiento debe centralizarse el la Unidad Multidisciplinar de CG: liderado bien en el Servicio que ha operado al paciente (ciruga o digestivo si se hizo reseccin endoscpica), en el servicio de oncologa si precisa quimio o radioterapia, en cuidados paliativos si no hay posibilidades de tratamiento, o en medicina primaria (ver tablas III y IV). No existe consenso sobre protocolos de seguimiento de pacientes operados. Adecuar a cada rea sanitaria segn posibilidades, teniendo en cuenta la edad y el estado basal del paciente en cuanto a expectativas de vida. Adems de para detectar recidivas, se recomienda seguimiento con objeto de: - Detectar posibles alteraciones funcionales o complicaciones benignas del tratamiento. - Mantener un estado nutricional correcto. - Actuar de soporte psicolgico. - Valorar la eficacia del tratamiento empleado. Erradicar H.Pylori en todos los pacientes con posibilidades curativas. Asegurar recuperacin del tratamiento del cncer por parte del paciente: verificar ausencia de vmitos/diarreas, sanacin de la ciruga, prevencin de anemias mediante monitorizacin de por vida. Asegurar la no recurrencia del cncer: examen fsico, endoscopias peridicas y TAC. Registro de la actividad: Historia Clnica. CRITERIOS DE CALIDAD Centralizacin del 100% de los pacientes en la Unidad Multidisciplinar de CG, para evitar repeticiones de pruebas y gastos innecesarios. Se someter a erradicacin de H. Pylori al 100% de los pacientes con posibilidades curativas. Una vez el paciente completa el tratamiento para el CG (incluyendo ciruga +/- radiacin y quimioterapia), debe ser seguido cercanamente por sus mdicos del cncer.


RECURSOS MATERIALES Informtica. Fcil acceso a endoscopias. Fcil acceso a Rx. UNIDADES DE SOPORTE Servicio de Radiologa. Laboratorio de Anlisis Clnicos. Admisin / Historia clnica. Personal no sanitario: Almacn / suministros, informtica, unidad de mantenimiento, celadores, personal de transporte de muestras, administrativos.

48 Cncer gstrico

ACTIVIDAD 9. REALIZAR TRATAMIENTO CGA (GENERAL)DEFINICIN DE LA ACTIVIDAD Participantes en la actividad: Unidad multidisciplinar de Cncer Gstrico (UMCG): Mdico A.P / Aparato Digestivo / Anatoma Patolgica Ciruga / Oncologa mdica / Oncologa radioterpica / Farmacia. Personal auxiliar de los servicios que componen la UMCG. Profesional responsable: Responsable de UMCG. Modo de realizar la actividad(ver docs. de apoyo 7-8-9) (ver anexos II-III):

El paciente entra en el Grupo E (Cncer gstrico avanzado) (ver tabla V-Flujograma CGA): Si se confirma CG y la sospecha es que se trata de un cncer avanzado el paciente ser remitido al Servicio de Ciruga con volante URGENTE desde donde se iniciarn los estudios de operabilidad y de estadiaje prequirrgico TNM. Analizar H. Pylori,Test Ureasa y bsqueda en Biopsia. Erradicar si hay presencia. Analizar otros factores de riesgo. Realizar valoracin clnica laboratorio: - General. - M.Tumorales (CEA, Cea 19.9, Ca 72.2). - EKG. Realizar Rx Trax. Ecografa,TAC. (ver flujograma Radiologa). Analizar riesgo ASA / Anestesia para discernir operabilidad. El mdico, en funcin de los datos de la exploracin fsica y de las pruebas complementarias, har un planteamiento del abordaje teraputico. Una vez establecido este planteamiento, se debe de informar y proponer las alternativas teraputicas al paciente. La informacin debe de ser clara y fcilmente comprensible. Una vez informado, el paciente participar en la eleccin de las modalidades de tratamiento que se le hayan ofrecido en la medida en que lo desee. Todo esto debe quedar claramente reflejado en la historia clnica. Si es operable (ver flujograma tratamiento del CGA) (ver flujogramas preparacin para ciruga, tratamiento quirrgico y ciruga paliativa): - Valorar laparoscopia previa. - Clasificacin segn tipo de Ciruga. - Estadificacin TNM Final. - Aplicacin Quimioterapia Radioterapia. - Reevaluacin posibilidad quirrgica o de respuesta de paciente. Una vez operado se contactar desde ciruga con el servicio de oncologa y se valorar contactar con radioterapia, cuidados paliativos:


- Tras la intervencin, si sta ha sido R0 y nos encontramos con un estadio postquirrgico 0, IA o IB (pT2 pN0 sin factores de riesgo- ver lo que se seala en el apartado correspondiente del documento de apoyo Tratamiento oncolgico del cncer gstrico), debemos planificar un seguimiento (ver actividad 10CG Seguimiento CGA). - Si la reseccin quirrgica es R0, pero el estadio posquirrgico es IB con factores de riesgo, II o III, debemos recomendar tratamiento con quimioradioterapia adyuvante. Posteriormente el paciente ha de ser incluido en un programa de seguimiento (ver actividad 10CG Seguimiento CGA). - Si la reseccin quirrgica es R1 tambin deberemos recomendar tratamiento quimioradioterpico adyuvante y posteriormente el paciente ser incluido en un programa de seguimiento (ver actividad 10CG Seguimiento CGA). - Si la reseccin quirrgica es R2 deberemos recomendar tratamiento quimioterpico o cuidados paliativos en funcin del estado general. Si es inoperable ( Ver Flujograma tratamiento del CGA): - Cuidados Paliativos (STENT Endoscpico radiolgico si existe obstruccin). - Quimioterapia-Radioterapia. - Tras Quimioterapia-Radioterapia reevaluacin de la posibilidad quirrgica o de respuesta de paciente. Si nos encontramos ante una enfermedad localmente avanzada o metastsica tras la ciruga o al diagnstico, el paciente ser derivado a Oncologa o a Cuidados Paliativos en funcin de su estado general fundamentalmente. En caso de presentar un adecuado estado general, el paciente ser subsidiario de tratamiento quimioterpico paliativo. Si cumple criterios de Cuidados Paliativos, se incluir en el programa de cuidados paliativos, desde donde se har su seguimiento. Registro de la actividad: Volante URGENTE para remitir al paciente al Servicio de Ciruga. Informe Operatorio. Historia clnica Medica. Historia clnica de Enfermera.

CRITERIOS DE CALIDAD > 90% de pacientes sern intervenidos antes de cuatro semanas desde diagnstico. Para > 90% de pacientes diagnosticados de CGA transcurrir un periodo menor de cuatro semanas entre el diagnstico y el inicio del tratamiento quimioterpico. Para > 90% de paciente el intervalo de tiempo posquirrgico para el comienzo del tratamiento quimioterpico neoadyuvante no superar las seis semanas. Formacin especfica y experiencia contrastada de todos los participantes en la actividad en la administracin de tratamientos citostticos.

50 Cncer gstrico

El Onclogo Mdico debe disponer de al menos 45 minutos para la primera consulta, 15 para cada control de toxicidad y 20 minutos para final de tratamiento, por cada paciente. Un alto porcentaje de las consultas deben respetar estos tiempos. Todas las Unidades de Oncologa Mdica deben disponer de protocolos de tratamiento sistmico, escritos y consensuados segn la mejor evidencia disponible. Todos los Hospitales de Da dispondrn de Hojas de Tratamiento citostticos y de protocolos de toxicidad. RECURSOS MATERIALES Descritos por servicio en el desglose realizado ms adelante dentro de la Oncogua. UNIDADES DE SOPORTE Servicio de Radiologa. Laboratorio de Anlisis Clnicos. Admisin / Historia clnica. Personal no sanitario: Almacn / suministros, informtica, unidad de mantenimiento, celadores, personal de transporte de muestras, administrativos.


TABLA V GRUPO E: PACIENTE CON CGAPACIENTE CON CGAPACIENTE CENTRALIZADO EN SERVICIO DE CIRUGA

H.PYLORI TEST UREASA Y BSQUEDA EN BIOPSIA

OTROS FACTORES DE RIESGO

VALORACIN CLNICA LABORATORIO - GENERAL / coagulacin - M.TUMORALES: CEA, Ca 19.9, Ca 72.2 - EKG

ERRADICAR H. PYLORI

ACTUAR VIGILANCIA

Rx TRAX ECOGRAFA TAC USE (ver anexo Radiologa)

ESTADIFICACIN TNM PREOPERATORIA

Riesgo ASA ANESTESIA ASA

S OPERABLE LAPAROSCOPIA PREVIA CIRUGA

No

TRATAMIENTO NO QUIRRGICO

CIRUGA CURATIVA RESECCIN CURATIVA

CIRUGA PALIATIVA RESECCIN PALIATIVA

LAPAROTOMA EXPLORADORA O CIRUGA PALIATIVA NO EXERTICA

CUIDADOS PALIATIVOS

QUIMIOTERAPIA RADIOTERAPIA

PIEZA QUIRRGICA

BIOPSIAS QUIRRGICAS

SI OBSTRUCCIN

REEVALUACIN

OBSTRUCCIN NO RESUELTA ESTADIFICACIN TNM FINAL

Posibilidad qirrgica o de respuesta del paciente

QUIMIOTERAPIA RADIOTERAPIA

STENT ENDOSCPICORADIOLGICO

REEVALUACIN

Posibilidad qirrgica o de respuesta del paciente

52 Cncer gstrico

FLUJOGRAMA TRATAMIENTO DEL CGAPACIENTE CON CNCER GSTRICO AVANZADODETERMINAR LA EXTENSIN LOCAL Y LA DISTANCIA DEL TUMOR

ENFERMEDAD AVANZADA No

S

PLANTEAR LAS ALTERNATIVAS TERAPUTICAS AL PACIENTE

CIRUGA S

No

PREPARACIN PARA CIRUGA

REALIZACIN DE CIRUGA

RESECCIN R0

RESECCIN R1

RESECCIN R2

ESTADIO 0,IA IB SIN FACTORES DE RIESGO

ESTADIO IB CON FACTORES DE RIESGO, II III

ESTADIO IV

No QUIMIORADIOTERAPIA ADTUVANTE

CUMPLE CRITERIOS PALIATIVOS

No

SUSCEPTIBLE DE CIRUGA PALIATIVA S

S

QUIMIOTERAPIA

REALIZACIN CIRUGA PALIATIVA QUIMIOTERAPIA Y/O RADIOTERAPIA

INCLUSIN EN EL PROGRAMA DE CUIDADOS PALIATIVOS

INCLUSIN EN EL PROGRAMA DE SEGUIMIENTO S RECIDIVA No REEVALUACIN Posibilidad Quirrgica o de respuesta del paciente

FIN


ACTIVIDAD 9. REALIZAR TRATAMIENTO CGA (Tratamiento Radioterpico)DEFINICIN DE LA ACTIVIDAD Participantes en la actividad: Onclogo radioterpico. Radiofsico hospitalario. ATS/DUE. Tcnico especialista en Oncologa radioterpica. Auxiliar de enfermera. Administrativo. Celador. Profesional responsable: Responsable del Servicio de Oncologa radioterpica. Modo de realizar la actividad(ver doc. de apoyo 9):

El tratamiento con radiaciones ionizantes es una modalidad de tratamiento local. El objetivo del tratamiento es la administracin de una dosis de radiacin sobre un volumen tumoral previamente definido, consiguiendo que los tejidos sanos circundantes reciban la mnima irradiacin posible. En el cncer gstrico el tipo de radiacin utilizada es la Radioterapia externa. Consiste en la administracin de Rayos x producidos por un Acelerador Lineal que producen fotones de diferentes energas. Puede ser administrada: - De forma convencional: planificacin en dos dimensiones. - Conformada tridimensional: en sta se moldea el volumen tumoral, siendo el objetivo delimitar el volumen blanco para dar una alta dosis de radiacin, con una dosis mnima en el tejido sano y rganos de riesgo. La secuencia de tareas es la siguiente: Admisin del paciente. Evaluacin inicial. Decisin teraputica. Consentimiento informado. Citacin para simulacin. Simulacin- TAC. Localizacin y delimitacin de los volmenes a irradiar y proteger. Plan de irradiacin. Hoja de tratamiento. Dosimetra clnica individualizada. Protecciones individualizadas. Citacin para iniciar el tratamiento. Aplicacin del tratamiento.

54 Cncer gstrico

Control en curso de tratamiento. Evaluacin final: valoracin de la tcnica de irradiacin empleada; valoracin de la respuesta al tratamiento; informe del tratamiento. Evolucin y seguimiento del paciente. Registro de la actividad: Hoja de Tratamiento. Historia clnica. CRITERIOS DE CALIDAD -------RECURSOS MATERIALES Dotacin habitual de una Consulta de Oncologa Radioterpica (incluyendo tallmetro, bscula y ordenador en red). Acelerador Lineal que produzca fotones de diferentes energas. UNIDADES DE SOPORTE Admisin / Historia clnica. Personal no sanitario: Almacn / suministros, informtica, unidad de mantenimiento, celadores, personal de transporte de muestras, administrativos.


ACTIVIDAD 9. REALIZAR TRATAMIENTO CGA (Consulta para tratamiento sistmico)DEFINICIN DE LA ACTIVIDAD Participantes en la actividad: Onclogo mdico. ATS/DUE del Hospital de Da Oncolgico. Auxiliar de enfermera del Hospital de Da Oncolgico. Profesional responsable: Responsable Oncologa Mdica. Responsable UM (Unidad Multidisciplinar, si procede). Modo de realizar la actividad(ver doc. de apoyo 8):

Cada Institucin debe establecer un procedimiento normalizado de trabajo en el que se defina el proceso de prescripcin, validacin, preparacin, dispensacin y administracin de la quimioterapia, as como las responsabilidades en cada fase del proceso. Este procedimiento, que debe orientarse a la prevencin de errores, proteccin del personal manipulador y optimizacin de recursos, ser aprobado institucionalmente. La secuencia de tareas es la siguiente: Realizacin de la historia clnica y exploracin del paciente. Revisin de pruebas complementarias e informes recibidos de la UM. Seleccin de la modalidad teraputica segn los protocolos de tratamiento establecidos segn cada centro hospitalario. Cumplimentacin del impreso de tratamiento citosttico (o los apartados necesarios en caso de prescripcin informatizada) (ANEXO ... datos mnimos que deben figurar en dicho impreso). Informacin al paciente/familiares del tratamiento seleccionado y sus riesgos, as como de la tcnica de administracin del tratamiento y de las posibles complicaciones durante la administracin del mismo, por parte del onclogo mdico, del personal de enfermera y/o del farmacutico. Cumplimentacin del Consentimiento Informado. Evaluacin de vas perifricas, por parte del personal de enfermera y solicitud de colocacin de reservorio en caso de que se requiera. Comunicacin al Servicio de Farmacia de los tiempos y de la modalidad teraputica (protocolo convencional, uso compasivo, medicamento extranjero, ensayo clnico). Comunicacin a Oncologa Radioterpica de los tiempos y la modalidad teraputica. Solicitud de pruebas complementarias para la evaluacin de la toxicidad, segn lo indique el protocolo de tratamiento correspondiente. Control mdico de toxicidad, previo a la dispensacin del siguiente ciclo de tratamiento, segn protocolos especficos de cada Servicio o Unidad de Oncologa Mdica. Control de toxicidad por el personal de enfermera requiriendo la atencin del onclogo cuando sea necesario, incluyendo evaluacin del estado de la va de administracin y todos aquellos procedimientos que les correspondan.56 Cncer gstrico

Consulta de Fin de Tratamiento citosttico: - Explicacin del seguimiento. - Realizacin del informe final de tratamiento sistmico. Registro de la actividad: Documento de Patologa del tipo tumoral (si existe). Historia Clnica. CRITERIOS DE CALIDAD Formacin especfica y experiencia contrastada en administracin de tratamientos citostticos. Todo personal no facultativo que desarrolla su labor en esta actividad deber acreditar ante el responsable del Servicio de Oncologa la formacin y experiencia contrastada en la administracin de tratamientos citostticos. El onclogo mdico debe disponer de, al menos 45 minutos para la primera consulta; 15 minutos para el control de toxicidad y 20 minutos para el final de tratamiento por paciente. Al menos el 90% de las consultas deben respetar estos tiempos. Todas las Unidades de Oncologa Mdica debern disponer de protocolos de tratamiento sistmico consensuados segn la mejor evidencia disponible. Todas las Unidades de Hospital de Da Oncolgico dispondrn de impresos especficos de tratamiento citosttico o una unidad de prescripcin informatizada. Todas las Unidades de Hospital de Da Oncolgico dispondrn de: - Protocolos de toxicidad. - Protocolo de extravasaciones. - Protocolo de actuacin en derrames de sustancias citotxicas. - Protocolo de eliminacin de residuos. RECURSOS MATERIALES Dotacin habitual de una Consulta de Oncologa Mdica (incluyendo tallmetro, bscula y ordenador en red). Hospital de Da Oncolgico con la dotacin adecuada para el desarrollo de la actividad. - Campana de citostticos para la preparacin del tratamiento. - Planta de hospitalizacin. - Protocolos consensuados para el tratamiento quimioterpico del cancer gstrico segn la mejor evidencia disponible. UNIDADES DE SOPORTE Admisin / Historia clnica. Personal no sanitario: Almacn / suministros, informtica, unidad de mantenimiento, celadores, personal de transporte de muestras, administrativos.Descripcin del proceso Cncer gstrico 57

ACTIVIDAD 9. REALIZAR TRATAMIENTO CGA (Preparacin del tratamiento sistmico)DEFINICIN DE LA ACTIVIDAD Participantes en la actividad: Farmacutico. ATS/ DUE/ Tcnico de Farmacia. Auxiliar de Farmacia. Profesional responsable: Farmacutico asignado a la Unidad Centralizada de Preparacin de Citotxicos. Modo de realizar la actividad(ver doc. de apoyo 8):

Validacin farmacutica de la prescripcin mdica y verificar la compatibilidad y la estabilidad de los frmacos en las condiciones prescritas. Emisin de hojas de trabajo, que incluyan al menos: identificacin del paciente y su ubicacin en el hospital; nombre del frmaco y presentacin, nmero de viales o ampollas a utilizar y volumen que contiene la dosis prescrita, diluyente y volumen a emplear, estabilidad y condiciones de conservacin e instrucciones especiales de preparacin, si procede. Emisin de Etiquetas, que incluyan al menos: identificacin del paciente y su ubicacin en el hospital; identificacin de la preparacin (frmaco, dosis, diluyente, volumen, hora y fecha de preparacin); condiciones de administracin (va, tiempo y velocidad de infusin); condiciones de conservacin; caducidad y precauciones, si procede. Preparacin de las mezclas de acuerdo al protocolo normalizado de trabajo establecido en la Unidad de Preparacin de Citostticos. Verificacin del producto elaborado, previa a la dispensacin. Registro de la actividad: En papel o mediante soporte informtico: Hojas de trabajo (personal elaborador y farmacutico que la revisa). Registro en ficha individualizada de la quimioterapia administrada. CRITERIOS DE CALIDAD Formacin especfica y experiencia contrastada en administracin de tratamientos citostticos. Programa informtico adecuado para la preparacin y seguimiento de los tratamientos quimioterpicos. Evaluacin de la calidad del proceso (indicadores). RECURSOS MATERIALES Soporte informtico para la prescripcin electrnica y/o el registro del perfil quimioterpico del paciente, la emisin de hojas de trabajo y las etiquetas identificativas de las preparaciones.58 Cncer gstrico

rea de trabajo de uso exclusivo para la preparacin de citotxicos, con estructura y dotacin adecuadas, segn la reglamentacin y directrices vigentes. Equipo de proteccin individual para los manipuladores. Material de acondicionamiento para la preparacin. Documentacin: procedimientos normalizados de trabajo, procedimientos de preparacin y estabilidad de cada frmaco, protocolos de quimioterapia aprobados en el hospital, protocolo de derrames y tratamiento de residuos. UNIDADES DE SOPORTE Admisin / Historia clnica. Personal no sanitario: Almacn / suministros, informtica, unidad de mantenimiento, celadores, personal de transporte de muestras, administrativos.


ACTIVIDAD 9. REALIZAR TRATAMIENTO CGA (Inclusin en estudios experimentales: modalidad del uso compasivo)DEFINICIN DE LA ACTIVIDAD Participantes en la actividad: Integrantes de la UMCG. Direccin Mdica. Administrativo de los Servicios de Oncologa y de Farmacia. Profesional responsable: Onclogo que tiene asignado al paciente. Responsable del Servicio de Farmacia. Director Mdico. Modo de realizar la actividad (ver doc. de apoyo 8): Decisin por parte del UM de aplicar el procedimiento de uso compasivo a un paciente concreto. Informacin sobre esta modalidad de tratamiento al paciente y a la familia, explicando las alternativas y los riesgos. Obtencin del consentimiento informado. Elaboracin del informe mdico detallado en el que se justifique la necesidad del tratamiento. Informe de conformidad de la direccin del centro. Tramitacin de la documentacin y solicitud de aprobacin a la Agencia Espaola de Medicamentos y PS. Recepcin de la autorizacin de la AEMPS. Solicitud de pruebas analticas y/o radiolgicas. Citacin para consulta de toxicidad. Registro de la actividad: Historia clnica. En el Servicio de Farmacia (registro de usos compasivos). CRITERIOS DE CALIDAD Adecuacin a lo establecido en el algoritmo de decisin del tratamiento sistmico. Cumplimentacin adecuada de todos los requisitos documentales necesarios para solicitar el uso compasivo. RECURSOS MATERIALES Dotacin informtica para realizacin de informes y registro de documentacin. Unidad Centralizada de Preparacin de Mezclas Citotxicas. UNIDADES DE SOPORTE Admisin / Historia clnica. Personal no sanitario: Almacn / suministros, informtica, unidad de mantenimiento, celadores, personal de transporte de muestras, administrativos.60 Cncer gstrico

ACTIVIDAD 9. REALIZAR TRATAMIENTO CGA (Inclusin en estudios experimentales con medicamentos en investigacin: ensayos clnicos)DEFINICIN DE LA ACTIVIDAD Participantes en la actividad: Integrantes de la UMCG. Investigador principal. Responsable del Servicio de Farmacia. Comit tico de Investigacin Clnica. Direccin Mdica. Profesional responsable: Investigador principal. Comit tico de Investigacin Clnica. Director Mdico. Jefe del Servicio de Farmacia. Modo de realizar la actividad(ver doc. de apoyo 8):

Estudio previo por parte del CEIC del hospital, y en caso de E.C. multicntrico el dictamen nico favorable del CEIC de referencia. Autorizacin de la Agencia Espaola de Medicamentos y Productos Sanitarios. Contrato del promotor con la Direccin del Centro. Recepcin de muestras y aleatorizacin. Verificacin del cumplimiento de criterios de inclusin y exclusin del paciente, especficos de cada ensayo clnico. Informacin detallada al paciente del procedimiento. Comunicacin del posible ingreso del paciente en el Ensayo Clnico al investigador principal. Firma del documento de consentimiento informado. Cumplimentacin de los requisitos legales documentales para la realizacin del ensayo. Tratamiento y medidas de apoyo para paliar los efectos adversos: posibilidad de abandono voluntario en cada momento. Solicitud de pruebas analticas y/o radiolgicas para prximas consultas. Citaciones segn protocolo del ensayo clnico y toxicidad. Registro de la actividad: Registro especfico del ensayo clnico. En documento clnico (historia clnica).


CRITERIOS DE CALIDAD Pertinencia del ensayo clnico, teniendo en cuenta el conocimiento disponible. Idoneidad del investigador principal, de las instalaciones del centro y cumplimiento del protocolo. Formacin especfica en ensayos clnicos y experiencia contrastada en el manejo de pacientes oncolgicos. RECURSOS MATERIALES Unidad centralizada de preparacin de mezclas citotxicas. Dotacin informtica. UNIDADES DE SOPORTE Admisin / Historia clnica. Personal no sanitario: Almacn / suministros, informtica, unidad de mantenimiento, celadores, personal de transporte de muestras, administrativos.

62 Cncer gstrico

ACTIVIDAD 10. REALIZAR SEGUIMIENTO CGADEFINICIN DE LA ACTIVIDAD Participantes en la actividad: Unidad multidisciplinar de Cncer Gstrico (UMCG): Mdico A.P / Aparato Digestivo / Anatoma Patolgica Ciruga / Oncologa mdica / Oncologa radioterpica / Farmacia. Personal auxiliar de los servicios que componen la UMCG. Profesional responsable: Responsable de UMCG. Modo de realizar la actividad(ver doc. de apoyo 8):

Seguimiento Tratamiento Quimioterpico: En aquellos pacientes candidatos a quimioterapia paliativa, s se recomienda un seguimiento peridico, pese a no tener evidencias claras de que un seguimiento regular tras la terapia inicial mejore su supervivencia. Realizar controles mdicos cada tres meses los dos primeros aos. Posteriormente cada seis meses los siguientes tres aos y por ltimo anualmente. El seguimiento consistir en una adecuada anamnesis y examen fsico as como perfil hematobioqumico con marcadores tumorales en cada visita y pruebas de imagen (TAC) cada seis meses durante los dos primeros aos para posteriormente pasar a realizarse anual. La gastroscopia deber realizarse al menos cada ao, y tambin hay que monitorizar anualmente los niveles de vitamina B12 en los pacientes en los que se ha realizado gastrectoma total o parcial proximal. En el seguimiento, tras ciruga y/o radio-quimioterapia LA PET se ha mostrado til, con mejor definicin que la TAC. Registro de la actividad: Historia clnica. CRITERIOS DE CALIDAD El especialista debe de disponer de al menos 20 minutos por paciente. RECURSOS MATERIALES Los habituales de una consulta de atencin especializada. UNIDADES DE SOPORTE Admisin / Historia clnica. Personal no sanitario: Almacn / suministros, informtica, unidad de mantenimiento, celadores, personal de transporte de muestras, administrativos.


3.7. INDICADORES DE SEGUIMIENTO DEL PROCESOINDICADOR 1Descripcin Porcentaje de pacientes en los que el tiempo transcurrido entre la captacin y la valoracin clnica inicial es superior a una semana.

INDICADOR 2Descripcin Porcentaje de pacientes que han sido captados de forma pasiva (a demanda o derivados) por ser personas de riesgo, sobre el total de pacientes captados.

INDICADOR 3Descripcin Porcentaje de pacientes que han sido captados por consultar sntomas sugerentes de CG, sobre el total de pacientes captados.

INDICADOR 4Descripcin Porcentaje de pacientes que han sido captados a travs del servicio de urgencias tras consultar por sntomas o complicaciones relacionadas con la presencia de CG, sobre el total de pacientes captados.

INDICADOR 5Descripcin Porcentaje de mdicos de Atencin Primaria que han recibido formacin especfica sobre CG en los ltimos 5 aos, sobre el total de mdicos de Atencin Primaria.

INDICADOR 6Descripcin Porcentaje de personal de enfermera de Atencin Primaria que ha recibido formacin especfica sobre CG en los ltimos 5 aos, sobre el total de personal de enfermera de Atencin Primaria.

INDICADOR 7Descripcin Porcentaje de pacientes en los que transcurre un tiempo superior a 4 semanas entre el diagnstico y la intervencin quirrgica (cuando sta est indicada).

INDICADOR 8Descripcin Porcentaje de pacientes con solicitud de endoscopia por sospecha o despistaje de CG en los que finalmente se diagnostica un CG.

INDICADOR 9Descripcin Porcentaje de pacientes con solicitud de endoscopia por sospecha o despistaje de CG en los que finalmente se diagnostica una metaplasia intestinal.

64 Cncer gstrico

INDICADOR 10Descripcin Porcentaje de pacientes con solicitud de endoscopia por sospecha o despistaje de CG en los que finalmente se establecen otros diagnsticos especficos.

INDICADOR 11Descripcin Porcentaje de pacientes con solicitud de endoscopia por sospecha o despistaje de CG en los que la endoscopia es negativa.

INDICADOR 12Descripcin Porcentaje de diagnsticos de CG en cada uno de los estadios, sobre el total de diagnsticos de CG.

INDICADOR 13Descripcin Porcentaje de pacientes intervenidos despus de cuatro semanas desde diagnostico.

INDICADOR 14Descripcin Porcentaje de pacientes con infeccin en herida operatoria.

INDICADOR 15Descripcin Porcentaje de pacientes con infeccin intraabdominal.

INDICADOR 16Descripcin Porcentaje de pacientes con dehiscencia anastomosis.

INDICADOR 17Descripcin Porcentaje pacientes que siguen protocolo preoperatorio.

INDICADOR 18Descripcin Porcentaje de resecciones con intencin curativa (R0).

INDICADOR 19Descripcin ndice de mortalidad operatoria (30 das).

INDICADOR 20Descripcin Porcentaje pacientes con tratamiento adyuvante.

INDICADOR 21Descripcin Porcentaje de pacientes intervenidos de CG enfermedad localizada en los que transcurre un periodo mayor de seis semanas entre la intervencin y el inicio de la quimioradioterapia adyuvante.Descripcin del proceso Cncer gstrico 65

INDICADOR 22Descripcin Porcentaje de pacientes en tratamiento con quimioradioterapia adyuvante que inician el tratamiento de Radioterapia en el segundo ciclo.

INDICADOR 23Descripcin Porcentaje de pacientes diagnosticados de Cncer Gstrico enfermedad avanzada en los que transcurre un periodo mayor de cuatro semanas entre el diagnstico y el inicio del tratamiento quimioterpico.

INDICADOR 24Descripcin Porcentaje de diagnsticos de CGP sobre el total de diagnsticos de CG.

INDICADOR 25Descripcin Porcentaje de pacientes en los que el tiempo transcurrido entre la toma de biopsia y la recepcion del resultado es superior a 5 das.

INDICADOR 26Descripcin Porcentaje de pacientes con TAC sin datos de carcinomatosis peritoneal y/o metstasis viscerales y que las tenan en la intervencin quirrgica sobre el total de los operados.

INDICADOR 27Descripcin Porcentaje de pacientes operados con diagnstico de CG y que no lo tenan en la pieza resecada.

INDICADOR 28Descripcin Pacientes a los que se realiza la endoscopia y tienen consentimiento informado, sobre el total de pacientes a los que se les realiza.

INDICADOR 29Descripcin Pacientes a los que se realiza la ciruga y tienen consentimiento informado, sobre el total de pacientes a los que se realiza la intervencin.

INDICADOR 30Descripcin Pacientes a los que se realiza tratamiento endoscpico y tienen consentimiento informado, sobre el total de pacientes a los que se les realiza.

INDICADOR 31Descripcin Porcentaje de pacientes a los que se les indica endoscopia ante riesgo o sospecha de CG y no la aceptan.

66 Cncer gstrico

INDICADOR 32Descripcin Porcentaje de ecoendoscopias solicitadas y que detectan invasin extragastrica con lesin > 0,5 cm no vista en TAC.

INDICADOR 33Descripcin Porcentaje de pacientes con CG y con endoscopia previa en el ltimo ao negativa.

INDICADOR 34Descripcin Porcentaje de biopsias negativas para CG y positivas en una segunda toma.

INDICADOR 35Descripcin Porcentaje de pacientes con CGP operados sin USE (Ultrasonografa endoscpica).

INDICADOR 36Descripcin Porcentaje de pacientes con CG en estado IV sobre el total de CG.

INDICADOR 37Descripcin Porcentaje de candidatos con estudio gentico sobre el total de los que lo deberan haber pasado.

INDICADOR 38Descripcin Porcentaje de pacientes con ciruga curativa y que al ao tienen recidiva del CG local o a distancia.

INDICADOR 39Descripcin Porcentaje de displasias de alto grado que no se confirman en el seguimiento.

INDICADOR 40Descripcin Porcentaje de pacientes con estancia hospitalaria superior a 2 das antes de la operacin (salvo otro problema).

INDICADOR 41Descripcin Porcentaje de pacientes con estancia hospitalaria superior a 8 dias tras la ciruga.

INDICADOR 42Descripcin Porcentaje de pacientes operados sin posibilidades de actuacin una vez abierto el abdomen.

INDICADOR 43Descripcin Porcentaje de pacientes no operables a los que se les ha hecho tratamiento endoscpico paliativoDescripcin del proceso Cncer gstrico 67

INDICADOR 44Descripcin Porcentaje de pacientes subsidiarios de seguimiento en medicina primaria y que estn hacindolo en especializada.

INDICADOR 45Descripcin Porcentaje de pacientes sometidos a quimioterapias dentro de protocolos multicntricos.

INDICADOR 46Descripcin Porcentaje de pacientes que precisan reintervencin en el mes siguiente a la ciruga inicial por complicaciones.

INDICADOR 47Descripcin Porcentaje de pacientes con PET tras tratamiento mixto quirrgico-quimioterpico.

INDICADOR 48Descripcin Porcentaje de pacientes a los que se le coloc stent endoscpicamente por estenosis y no se logr solucionar el problema.

INDICADOR 48Descripcin Porcentaje de pacientes con lesiones de riesgo que abandonan el seguimiento al ao.

INDICADOR 49Descripcin Porcentaje de pacientes con adenoma gstrico y que no se remiten a colonoscopia.

INDICADOR 50Descripcin Porcentaje de pacientes que con criterios de cuidados paliativos, no son derivados a este proceso y fallecen dentro del proceso cncer gstrico.

68 Cncer gstrico

4 DOCUMENTOS DE APOYO

1. PREVENCIN DEL CNCER GSTRICOLa reduccin en la mortalidad por cncer gstrico es debida, en gran parte, a medidas de prevencin no planificadas. La introduccin de la refrigeracin ha permitido disminuir la utilizacin de conservantes qumicos (nitratos, salazn), y junto con mejoras sanitarias, en la vivienda y tratamiento erradicador ha disminuido la prevalencia de infeccin por H Pylori.

A.- PREVENCIN PRIMARIA (CREW, 2006)

Modificacin de estilo de vida y promocin de dieta saludable. Disminucin de consumo de sal y de nitritos. Cocinar los alimentos asados, hervidos o a la plancha, evitando partes carbonizadas o quemadas. Evitar alimentos precocinados, comida rpida, carnes saladas y dulces y pasteles manufacturados. Aumentar la cantidad de frutas y verduras frescas, ms de dos veces al da (evidencia grado C) (Allum, 2002).Documentos de apoyo 71

Documentos de apoyo

Aumentar consumo de pescado y reducir consumo de carne roja. Combatir la obesidad (evidencia grado C) (Allum, 2002). Reducir consumo de tabaco, por lo menos en varones (evidencia grado C) (Allum, 2002). Erradicacin de Helicobacter Pylori. La mejora en las condiciones sanitarias y en la vivienda es clave para disminuir la prevalencia de la infeccin por HP. Tratamiento erradicador de HP es otra estrategia potencial para realizacin de quimioprevencin de cncer gstrico, cuestionada por originar un incremento en la ERGE y secundariamente aumento en incidencia de adenocarcinoma de cardias (evidencia grado C) (Allum, 2002, Wong, 2004). Antioxidantes: vitamina C, E y _-carotenos. Parece que puede tener un papel protector en zonas con alta incidencia de cncer gstrico y baja ingesta de micronutrientes. Inhibidores de ciclooxigenasa 2 o COX-2. Est menos estudiado su efecto sobre cncer gstrico que sobre cncer colorrectal; el uso de antiinflamatorios no esteroideos est asociado con una menor incidencia de adenocarcinoma gstrico distal (Wang, 2003).

B.- PREVENCIN SECUNDARIA. DIAGNSTICO TEMPRANO EN PACIENTES SINTOMTICOS Y/O CON FACTORES DE RIESGONo existen indicaciones de cribado en la poblacin general ni se ha objetivado de forma concluyente una disminucin en la mortalidad mediante revisiones endoscpicas peridicas. Dado que el cncer gstrico no tiene sntomas especficos, con objeto de realizar diagnstico temprano, desde Atencin Primaria se ha de procurar una anamnesis adecuada haciendo hincapi en la existencia de antecedentes familiares y personales de enfermedad gstrica, prestando especial atencin a los denominados sntomas y signos de alarma que permiten sugerir enfermedad orgnica grave y requieren la realizacin de estudios complementarios sin demora (AEGE, 2003). Son sntomas y signos de alarma: Dolor continuo, predominantemente nocturno y/o intenso. Disfagia y odinofagia. Vmitos de repeticin. Hemorragia intestinal: hematemesis, melena, rectorragia. Prdida de peso y anorexia. Masa abdominal, visceromegalia o linfadenopata. Anemia ferropnica. Palidez mucocutnea.

72 Cncer gstrico

2. GENTICA DEL CNCER GSTRICOEl conocimiento profundo de las caractersticas moleculares del cncer gstrico, permite una cuidadosa definicin de la naturaleza de la agresividad y difusin de la neoplasia. Su estudio podra individualizar los sujetos portadores de condiciones genticas predisponentes a la transformacin neoplsica y actuar en consecuencia. Ciertas variaciones en la secuencia de ADN estn asociadas a aumento de cncer gstrico. En el apartado de diagnstico del adenocarcinoma gstrico se ha comentado la posibilidad de padecer C.G. de forma hereditaria en familias con mutacin del gen p53 (sndrome de LiFraumeni y el eBRCA2 o en aquellos con cambios en la adhesin celular mediada por la E-cadherina , mutacin con predisposicin dominante autosmica a padecer cncer gstrico difuso hereditario. El resto de los cnceres son espordicos e influyen no solo en cuanto a su aparicin sino en su evolucin. As una alteracin de un oncogen c-met (en cromosoma 7q31) ha sido encontrado en fases que preceden al desarrollo de la neoplasia. Est aumentado en carcinomas avanzados en formas escirras. La prdida de este gen se encuentra en el 50% de los bien diferenciados. Prdida o mutacin del gen oncosupresor p53 (cromosoma 17p) se encuentra en el 50% de loa C.G., en el 30% de los adenomas y 10% de las metaplasias intestinales. El 30% de los C.G. escasamente diferenciados presenta niveles aumentados de bcl-2 (cromosoma 18q20). Es el primer oncogen conocido que

cáncer gástrico

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