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ESTADIFICACION CÁNCER GÁSTRICO. Dr. GALO PAZMIÑO QUIROS PONTIFICIA UNIVERSIDAD CATOLICA DEL ECUADOR FACULTAD DE MEDICINA HOSPITAL GENERAL DE LAS FF.AA . SERVICIO DE GASTROENTEROLOGIA QUITO - ECUADOR. ESTADIFICACION CANCER GASTRICO. - PowerPoint PPT Presentation

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ESTADIFICACION CANCER GASTRICO

ESTADIFICACION CNCER GSTRICODr. GALO PAZMIO QUIROSPONTIFICIA UNIVERSIDAD CATOLICA DEL ECUADORFACULTAD DE MEDICINAHOSPITAL GENERAL DE LAS FF.AA. SERVICIO DE GASTROENTEROLOGIAQUITO - ECUADOR

ESTADIFICACION CANCER GASTRICOSegn la macroscopa: clasificacin de Borrmann en los avanzadosSegn la localizacin: tercios y curvaturasSegn la clasificacin TNM Segn el tipo histolgico: (Lauren-Jarvi; OMS), y el grado de diferenciacin celular

Clasificacin de BORRMANN

TIPO 1Masa polipoidea (polipoide)TIPO 2Masa polipoidea con ulceracin central (fungoso)

TIPO 3Lesin infiltrante con ulceracin central (ulcerado)

TIPO 4Lesin infiltrante difusa (linitis plstica)

Estudio histolgicoSe realiza sobre la biopsia obtenida por endoscopia, el objetivo: diagnosticar lesiones pre neoplsicas, displasia o carcinoma.

En el carcinoma no es necesario especificar el tipo histolgico epitelial maligno, ya que se podr comprobar en el estudio postoperatorio.

La excepcin es el carcinoma de clulas pequeas que es susceptible de tratamiento quimioterpico.

ESTADIFICACION CANCER GASTRICO Luego del diagnstico efectuado por endoscopia, el rol de las imgenes en la actualidad es el estadiaje del cncer

La estadificacin tumoral depender tanto de la situacin clnica del paciente, como de las posibilidades teraputicas

TNM (UICC/AJCC) 7.a edicin 2009 .En la clasificacin TNM 7.a edicin 2009 se han producido una serie de modificaciones de las diferentes categoras: tumor primario (T), ganglios regionales (N) y metstasis a distancia (M), as como en su agrupacin por estadios

Japanese Gastric Cancer Association (JGCA) 2010Esta nueva revisin, presenta modificaciones relevantes como la definicin del tipo de linfadenectomas y la evaluacin del grado de afectacin ganglionar,

Pasa de basarse en la localizacin de los grupos ganglionares invadidos a hacerlo en el nmero de ganglios infiltrados, criterio utilizado desde 1997 por la clasificacin TNM Japanese Gastric Cancer Association. Gastric Cancer. 1998; 1:25-30. Sano T. Evaluation of the gastric cancer treatment guidelines of the Japanese Gastric Cancer Association. Gan to Kagaku Ryoho. 2010; 37:582-6

TNM 7.a edicin 2009 vs 6.a edicin 20027.a edicin 2009 6.a edicin 2002T1a Lmina propia T1T1b Submucosa T1T2 Muscularis propiaT2aT3 Subserosa T2bT4a Invade la serosaT3T4b Invasin estructuras adyacentes

T4N1 (1-2 ganglios)N1N2 (3-6 ganglios) N1N3a (7-15 ganglios) N2N3b (16 ganglios) N3M0 No hay metstasis a distanciaM1 Metstasis a distancia

Radiodiagnstico (cTNM) Tcnicas radiolgicas de doble contraste:

A los pacientes ya diagnosticados mediante endoscopia y biopsia, slo se les realizar un EGD-DC preoperatorio si la endoscopia no consigui demostrar la extensin y la longitudinal del tumor.

TAC (cTNM) No diferencia T1b (invasin submucosa) de T2 (invasin muscular), y aunque mejora el diagnstico de los T3 (invasin serosa) y T4b (invasin de estructuras vecinas).

La exactitud global para la profundidad de invasin es del 69%; y para T3 del 80 al 83%. Miller FH, Kochman ML, Talamonti MS, Ghahremani GG and Gore RM. Gastric cancer. Radiologic staging. Radiol Clin North Am 1997, 35:331-349Smith JW, Brennan MF, Botet JF, Gerdes H and Lightdale CH J. Preoperative endoscopic ultrasound can predict the risk of recurrence after operation for gastric carcinoma. J Clin Onc 1993; 11(12):2380-2385

TNMPrecisin diagnstica de T

TAC , precisin diagnstica 43 al 83%TCM, precisin diagnstica 77,1 al 88.9%RM secuencia de captacin rpida, precisin diagnstica 71.4 al 82.6%USE, precisin diagnstica 65 al 92.1%

Kwee RM, KweeTC.imaging in local staging of gastric cancer: a sistematic reviewJ. Clinic Oncol. 2007;25(15):2107-16Valor de la Ecoendoscopia (cTNM) Un meta anlisis de 27 estudios primarios, muestra una alta efectividad del USE para diferenciar estadios T1 y T2 de los estadios T3 y T4, as como un mejor rendimiento que la tomografa computarizada.

Kelly S, Harris KM, Berry E, Hutton J, Frederick P, Cullingworth J, Gathercole L, Smith MA. A systematic review of the staging performance of endoscopic ultrasound in gastro-oesophageal carcinoma. Gut. 2001 Oct; 49(4):534-9. Review

Valor de la Ecoendoscopia (cTNM)

T1T2

Valor de la Ecoendoscopia (cTNM) El USE presenta mayor sensibilidad que la TC para la deteccin de los ganglios peri gstricos, 78% frente al 48%

La TC se muestra ms eficaz para detectar los ganglios extraperigstricos

Miller FH, Kochman ML, Talamonti MS, Ghahremani GG and Gore RM. Gastric cancer. Radiologic staging. Radiol Clin North Am 1997, 35:331-349Smith JW, Brennan MF, Botet JF, Gerdes H and Lightdale CH J. Preoperative endoscopic ultrasound can predict the risk of recurrence after operation for gastric carcinoma. J Clin Onc 1993; 11(12):2380-2385

(cTNM) El USE y la TC comparten limitaciones: no pueden detectar infiltracin tumoral en ganglios de tamao normal Y diferenciar el agrandamiento ganglionar reactivo o inflamatorio.

Miller FH, Kochman ML, Talamonti MS, Ghahremani GG and Gore RM. Gastric cancer. Radiologic staging. Radiol Clin North Am 1997, 35:331Smith JW, Brennan MF, Botet JF, Gerdes H and Lightdale CH J. Preoperative endoscopic ultrasound can predict the risk of recurrence after operation for gastric carcinoma. J Clin Onc 1993; 11(12):2380-2385

TAC (cTNM) TAC sensibilidad 72%, y especificidad >85%; para determinar la presencia de metstasis en hgado

Fukuya T, Honda H, Hayashi T, Kaneko K, Tateshi Y, Ro T et al. Lymph-node metastasis: efficacy of detection with helical CT in patients with gastric cancer. Radiology 1995; 197: 705-711

Marcadores tumorales - biolgicos (cTNM)

ACE no es til para el diagnstico precoz s puede servir en su seguimiento postoperatorioGen E Cadherin: En Recidiva, Especificidad del 75%Gen p53 (Mutado) : Cromosoma 17 Alterado en 35%HER2/neu (Inmunohistoqumica, Hibridacin fluorescente in situ (FISH).

Laparoscopia TNMEs superior en sensibilidad y especificidad a la USE y la TC para determinar resecabilidad, con una exactitud cercana al 99%.

Es especialmente til para evitar laparotomas innecesarias en pacientes con grado avanzado de diseminacin del cncer gstrico.

Onate-Ocana LF, Gallardo-Rincon D, Aiello-Crocifoglio V, Mondragon-Sanchez R, de-la-Garza- Salazar J. The role of pretherapeutic laparoscopy in the selection of treatment for patients with gastric carcinoma: a proposal for a laparoscopic staging system. Ann Surg Oncol. 2001 Sep; 8(8):624-31.

Laparoscopia TNMSensibilidad en el 83% para detectar metstasis peritoneales.Es el mejor mtodo para N, ya que permite la toma de biopsias.Permite realizar ultrasonido para valorar: metstasis hepticas del 80 al 90% infiltracin de la pared gstrica del 47%, para la infiltracin de ganglios regionales del 60 al 90% Sendler QA, Ditter HJ, Feussner H, Nekarda H. Bollschweiler E, Fink U et al. Preoperative staging of gastric cancer as precondition for multimodal treatment . World J. Surg. 1995; 19: 501-508

Metstasis a distancia Otro aspecto a tener presente es que la citologa peritoneal positiva, que no haba sido tenida en cuenta previamente en la estadificacin de la UICC/AJCC, ha pasado a ser considerada como M1 (estadio IV), algo ya recogido en ediciones anteriores de la clasificacin japonesaSano T. Evaluation of the gastric cancer treatment guidelines of the Japanese Gastric Cancer Association. Gan to Kagaku Ryoho. 2010; 37:582-6.

Metstasis a distancia (TNM) La categora pM se define nicamente mediante una biopsia positiva del lugar metastsico (pM1).

Los casos en los que se defina la extensin del tumor sin confirmacin anatomopatolgica de metstasis deberan identificarse como cM0.Sano T. Evaluation of the gastric cancer treatment guidelines of the Japanese Gastric Cancer Association. Gan to Kagaku Ryoho. 2010; 37:582-6.

Estadiaje tumores resecablesTumores Tis o T1 limitados a la mucosa (T1a) pueden ser candidatos a mucosectoma endoscpica o gastrectomas funcionales en centros experimentadosT1b-T3 Reseccin gstrica adecuada para alcanzar mrgenes microscpicos negativos (tpicamente 4 cm del tumor macroscpico).

Los tumores T4 requieren una reseccin en bloque de las estructuras comprometidas debera incluir los ganglios linfticos regionales (D1 y D2) con la meta de examinar 15 o ms ganglios linfticos

Estadiaje criterios de irresecabilidadGanglios linfticos del nivel 3 4 altamente sospechosos por imgenes o confirmados por biopsiaInvasin o encarcelamiento de las estructuras vasculares principalesMetstasis a distancia o siembra peritoneal (incluyendo citologa peritoneal positiva)

Evaluacin multidisciplinaria

HC y Ex fis.Hemograma y perfil bioqumicoTAC abdominal con contrasteTAC/ecografa de pelvis (mujeres)Imgenes del traxPET-CT o PET scan (opcional)Ultrasonografa endoscpica (opcional)Prueba para H.pylori, si el paciente es sintomtico para H.pylori, luego tratarPlan de trabajoPresentacin clnicaTis oT1aLocorregional M0Estado IVEvaluacin adicionalBuen estado clnicoMal estado clnicoBuen estado Clnico Potencialmente ResecableBuen Estado clnico IrresecableMal estado clnicoCirugaMSE - DSEConsidere laparoscopa para estadiaje y conductaTratamiento paliativoGuas de Prctica Clnica NCCNCLASIFICACIN DE LAUREN (pTNM) DE TIPO INTESTINAL: Su histologa es similar al carcinoma colnico. Se suele asociar a gastritis crnica, metaplasia intestinal y displasia; edad avanzada. Se puede asociar a infeccin por H. pylori. Su frecuencia relativa es del 53%.DE TIPO DIFUSO: Infiltra la pared gstrica , no se asocian con patologa gstrica crnica previa; poblacin ms joven. Este grupo incluye los adenocarcinomas de clulas en anillo de sello y algunos carcinomas indiferenciados; morfologa de