4. cáncer gástrico

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Cáncer Gástrico

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Cncer Gstrico

Cncer Gstrico2012

CANCER GASTRICO y TUMORES GASTRICOSPatologa que se puede dar como una complicacin de enfermedad ulcerosa pptica y tambin asociada a la presencia de Helicobacter Pylori.

EUNACOM: I. Nivel de Diagnstico: Sospechar Ca. Gstrico/ Nivel de Tratamiento: Inicial/ Nivel de seguimiento: estabilizar y derivar a especialista.

EPIDEMIOLOGA El cncer gstrico es una de las formas ms comunes de cncer alrededor del mundo.La mayora de los pacientes con cncer gstrico son asintomticos en las etapas iniciales y cuando presentan sntomas tienen habitualmente una enfermedad avanzada e incurable. Esto es muy habitual. Si se lograra diagnosticar los canceres gstricos en una etapa inicial, prcticamente todos serian tratables. Ya que la mayora se diagnostica en etapas avanzadas, tiene como consecuencia una altsima mortalidad y un pronstico bastante ominoso en la gran mayora de los casos. El cncer gstrico temprano y resecable quirrgicamente es usualmente asintomtico y solo se diagnstica por programas de screening. En Japn se realizan programas de screening para su diagnostico (as como se hace en chile la mamografa para Ca de mama). En nuestra poblacin (Chile) no se realiza por los altos costos que implica hacer de forma rutinaria endoscopias a los pacientes, solo se realiza cuando el paciente tiene sntomas, pero cuando los sntomas se manifiestas es porque la enfermedad est en una etapa avanzada. En Japn existe una alta tasa de Ca gstrico pero tambin un alta tasa de curabilidad.

Tabla de Mortalidad por cncer (rojo incidencia, azul mortalidad). En primer lugar est en Ca gstrico, a nivel mundial, estudios por miles de personas, y cncer pulmonar el cual tiene una importante mortalidad. A la izquierda hombres y a la derecha las mujeres. El cncer gstrico afecta ms a los hombres en menor medida a las mujeres, con alrededor de un 80-90% de mortalidad. De gran relevancia a nivel mundial junto con Ca de mama, colo-rectal y pulmonar.

Mapa que refleja en color amarillo y rojo distintas tasas de Ca gstrico en distintos pases. Chile est entre las tasas ms altas de Amrica, peleando el primer lugar junto con Japn. Lamentablemente no se conoce la razn por la cual nuestro pas tiene mucha mayor incidencia, por ejemplo, que nuestros pases vecinos.

Tabla comparativa de presencia de canceres segn el desarrollo del pas. El CA gstrico se asocia mucho mas a pases menos desarrollados, al igual que el cncer heptico y de esfago en hombres y mujeres. (Creo que no es necesario poner estas tablas).

La incidencia de cncer gstrico ha disminuido en las ltimas dcadas, se desconocen las razones de ello, pero esta disminucin ha sido variable en las distintas regiones del planeta. Lamentablemente en Chile y Japn esto no es as, pero en la mayora de los pases de Sudamrica, Europa y Norteamrica ha habido una disminucin progresiva de ca gstrico. Probablemente haya asociado condiciones higinicas desfavorables. Anatoma:Unin gastroesofgica, fondo, cuerpo, curvatura mayor, zona antral, curvatura menor y ploro que es la unin con el duodeno.

FACTORES DE RIESGO Helicobacter pyloriUno de los ms importantes es la presencia de H. Pylori. Por esto se intenta erradicar, no solo por la formacin de ulceras duodenales, sino tambin por ser un factor de riesgo de cncer gstrico. Factores dietarios: alimentos con alto contenido de sal, nitratos y aminas aromticas policclicas, alimentos fritos y ricos en grasas y alta ingesta de carnes rojas. Factores dietarios son dudosos, no claramente demostrados. Por ejemplo, Argentina consume ms carne roja, pero no tiene mas ca gstrico. Tabaquismo. Alcoholismo Bajo nivel socioeconmico. Gastrectoma previa lcera gstrica

PATOLOGA El 95% de las neoplasias malignas del estmago corresponden a adenocarcinomas. Linfomas, sarcomas, carcinoide y carcinomas escamosos dan cuenta del 5%. Los adenocarcinomas se pueden clasificar de acuerdo a su tipo en tubulares (los ms frecuentes), papilares, mucinosos y estos de acuerdo a su grado de diferenciacin histopatolgica en G1 a G4:G1: tumor bien diferenciado.G2: tumor moderadamente diferenciado.G3: tumor poco diferenciadoG4: tumor indiferenciado. Siempre que se hable del grado de diferenciacin de un tumor, uno bien diferenciado tiene mucho mejor pronstico general y uno indiferenciado va a tener el peor pronstico al tener un comportamiento ms errtico, ser ms agresivo y de evolucin ms rpida. Los sarcomas, carcinoides y carcinomas son los ms agresivos pero afortunadamente son menos frecuentes. El adenocarcinoma gstrico de por s es una neoplasia agresiva, si no se diagnostica en una etapa precoz no tiene tratamiento. Pero los anteriormente nombrados, son ms agresivos aun con una evolucin ms rpida. El linfoma, probablemente es el ms benigno, puede estar en una etapa avanzada y tener buena respuesta al tratamiento siendo curativo. El linfoma es el nico que tiene respuesta a la quimioterapia, ningn otro la tiene.

Lauren estableci hace tiempo dos tipos histolgicos diferentes, cada uno con caractersticas histopatolgicas, clnicas y epidemiolgicas propias: Forma intestinal: caracterizado por la formacin de estructuras glandulares, este tipo de cncer est ms relacionado con factores medioambientales y de la dieta. Tiende a ser la forma predominante en regiones con alta incidencia de cncer gstrico. Es decir, en nuestra poblacin, la forma intestinal es la presentacin ms habitual.

Forma difuso: es ms pobremente diferenciado (ms agresiva y de mal pronstico) y carece de estructura glandular. Este se encuentra con la misma frecuencia en las distintas regiones del mundo, se presenta a menor edad y se asocia con peor pronstico que la forma intestinal.

Imagen A: Tumor de forma intestinal, tiende a la formacin de estructuras glandulares por lo que es ms diferenciado.

Imagen B: no hay presencia de estructuras glandulares, es ms indiferenciado y ms agresivo.En general las neoplasias tienen irrigacin bastante abundante. La forma intestinal tiene menos desarrollo de vasos sanguneos lo que hace que el difuso sea ms agresivo.

Desde el punto de vista histolgico hay que distinguir dos grupos de acuerdo al nivel de invasin de la pared. Esto tiene gran relevancia teraputica y quirrgica (de esto depende el pronstico).

1. Cncer gstrico incipiente: aquel que infiltra mucosa y submucosa (hasta la muscular de la mucosa, no la traspasa). Tiene mortalidad bajsima. Cncer intramucoso: tiene un riesgo de metstasis ganglionares de 3%. Cncer submucoso: el riesgo de metstasis ganglionares vara entre 15 a 20%.

2. Cncer gstrico avanzado: aquel que infiltra ms all de la muscularis mucosae (El riesgo de metstasis ganglionares es de 40% o ms dependiendo si la lesin es muy intensa). Alta mortalidad, peor pronstico.

Si el ca gstrico insipiente no se trata a tiempo, va a evolucionar y desarrollar un cncer gstrico avanzado. Es cosa de tiempo.

Cncer incipienteForma de clasificar en Ca gstrico insipiente de acuerdo a como lo observa el mdico endoscopista. Tres formas:I. Forma solevantada. Solo en la mucosa como un plipo.II. Lesin plana, plana solevantada o lesin plana a nivel de la mucosa o lesin plana con una pequea depresin.III. Zona ulcerada con distintos grados de profundidad de la ulceracin que tambin se puede representarse como IIc + III o III + IIc.

Cncer avanzado (Clasificacin segn Borrman).Denominacin utilizada para la clasificacin de ca gstrico avanzado (Borrman). Solo de acuerdo a lo que observa el endoscopista. Al sospechar de lesin neoplasica, se clasifica en Borrmann I, II, III o IV.I. Lesin poliposa.II. Lesin ulcerada pero superficial, no pasa mas alla de la mucosa.III. Lesin mas infiltrativa, mas all de la mucosa.IV. Lesin de tipo infiltrante difusa que compromete una gran extensin de la pared gstrica.

CONDICIONES PRE-MALIGNAS Lesiones que ante resultado de biopsia hay que tener cuidado. Gastritis crnica atrficaPaciente que debe ser controlado con endoscopia. En algn momento puede derivar a una lesin maligna. Metaplasia intestinalSi bien no tiene indicacin de tratamiento muy activo, pero as hay que controlar en forma peridica. Displasia gstrica Plipos gstricos Cuando un enodoscopista encuentra plipos en el estomago siempre se debe biopsiar y si es posible se resecan. Los plipos, en una proporcin no menor puede derivar a neoplasia. Muchas veces los plipos son fciles de extirpar por va endoscpica. La metaplasia es ms difusa y difcil de extirpar salvo que este muy bien delimitado, lo ideal es hacer una reseccin endoscpica pero a veces no es tan delimitada y esto no se puede hacer.

SNTOMASPORCENTAJE

Prdida de peso62

Dolor abdominal52

Nauseas34

Disfagia26

Melena20

Saciedad temprana18

Dolor de tipo ulceroso17

CUADRO CLNICO

Prdida de peso Dolor abdominal Anorexia Saciedad temprana Nauseas Disfagia

Estos sntomas reflejan una lesin ms avanzada, si el paciente tiene estos sntomas anula una lesin incipiente. Vamos a estar en presencia de un cncer gstrico avanzado. Rpidamente se deben hacer estudios correspondientes. La indicacin inmediata es realizar una endoscopia digestiva alta para poder, en caso de una lesin, biopsiarla y etapificarla. En cuanto a porcentaje de frecuencia de sntomas, los que mas se presentan son la prdida de peso y dolor abdominal.

Diagnstico Estudio con bario.Este estudio casi ya no se utiliza porque tiene baja sensibilidad y se pase una lesin neoplsica. Endoscopa.Indicacin de eleccin.

Imagen de estomago donde se aprecia una lesin sospechosa que podra corresponder a una neoplasia gstrica. Luego por medio de endoscopia se conforma el diagnostico.

Imagen: se aprecia una lesin maligna. En la imagen de abajo una ulcera a nivel antral que tiene una zona eritematosa alrededor de la lesin ulcerada, una depresin o una prdida de continuidad.