Broncopolmoniti da batteri atipici:vi sono cambiamenti nella terapia?

Eugenia BruzzeseSezione di Pediatria Dipartimento di Scienze Medico Traslazionali Università Federico II, Napoli

Ruolo del Mycoplasma nelle infezioni respiratorie acquisite i comunità

•Responsabile di oltre il 40% delle CAP in bambini di età >5 anni di età.

•E’ il secondo agente responsabile di polmonite in età pediatrica dopo lo Streptococco Pneumoniae.

•Le forme lievi di infezione da M. pneumoniae (tracheobronchiti) sono 20 volte più frequenti delle polmoniti e nel 20% dei casi possono essere asintomatiche.

•Negli ultimi anni aumento dell’incidenza in bambini di età < 4 anni.

•Occasionalmente responsabile di forme fulminanti (a prescindere dalla presenza di fattori predisponenti).

Esposito et al, PIDJ 2012

Quali sono gli agenti eziologici più frequenti di polmonite?

Patogenesi

Saraya et al, Frontiers in Microbiology 2014

Adesione all’epitelio bronchiale

Citochine pro-infiammatorie

H2O2, radicali liberi dell’02

Danno dell’epitelio bronchiale

Lipoproteine, CARDS, emolisine

Stress ossidativo

Danno strutturale e funzionale delle ciglia

Severità La risposta immune del soggetto può determinare lo stabilirsi di un’infezione cronica e lo sviluppo di fenomeni di tipo autoimmune o di sbilanciamento TH1/Th2

Sintomi di presentazione

Bambino < 2 anni Bambino > 5 anni

URTI LRTI

Esordio graduale dei sintomi • Tosse secca e persistente• Rinorrea e faringite• Febbre (generalmente di grado lieve) • Malessere• Cefalea

• Rinite • Faringite• Tracheobronchite (tosse secca e

persistente )

Obiettività toracica >50% dei casi negativa Esami di laboratorioSegni di infiammazione acuta scarsi o assenti

Wang et al, Cochrane 2012

Tosse

Wheeze

Febbre

He et al, Diagn Microbiol Infect Dis 2014

Forme severe di infezione da Mycoplasma Bronchiolite obliterante post-infettiva (PIBO)

Li et al. BMC Pediatrics 2014

•Causa più frequente Adenovirus •Altri agenti responsabili: Mycoplasma P., Clamydia P. , Legionella P. , Influenza A e B.

Forme severe/fulminanti (3-4%)

Izumikawa et al J Infect Chemother 2014

Unico fattore di rischio Terapia antibiotica inappropriata e ritardo nella somministrazione di antibiotici anti-Mycoplasma

Diagnosi

Coltura Sierologia PCR

Gold standard • Tempi lunghi• Laboratori specializzati • Bassa sensibilità

EIAs IgM (Test Rapido)• Sensibilità 31.8% 1 determinazione• Sensibilità 88.6% 2 determinazioni (fase acuta e convalescenza) • Buon indicatore di infezione acuta

EIAs IgG • Four-fold increase(ritardo nella diagnosi)• Titolo elevato su singola determinazione

Non utile nelle fasi molto precoci dell’infezione

• Rapida• Costosa• Non disponibile • Sensibilità 40-66%• Specificità 88-98%

He et al, Diagn Microbiol Infect Dis 2014

Utilità della diagnosi molecolare nel bambino di età < 3 anni

234 bambini ospedalizzati per CAP152 diagnosi di M. pneumoniae• 27 sierologia• 26 PCR • 99 sierologia + PCR

Kim et al Pediatr Infect Dis J 2007

12.025 bambini con infezione respiratoria2433 diagnosi di M.pneumoniae

Quando fare la radiografia del torace?

• Bambini con segni o sintomi di polmonite che non richiedono spedalizzazione non devono effettuare RX torace

o La Rx del torace non è predittiva di eziologica batterica, da atipici o virale (II)

o Follow-up radiografico deve essere richiesto solo in soggetti con persistenza di sintomi o in presenza di o sospetta complicanza (B+)

NO DI ROUTINE IN BAMBINI CON SOSPETTA CAP (A-)

Rx torace nella diagnosi di polmonite da Mycoplasma

Polmonite interstiziale

Polmonite lobare inferiore dx

Opacità polmonare lobo inferiore sx

Polmonite con versamento pleurico

• Danno diretto indotto dalle citochine proinfiammatorie

• Danno indiretto secondario a cross-reazione tra antigeni batterici e componenti delle cellule umane ( autoimmunità)

• Danno vascolare ( vasculite e/o trombosi ) indotto

Manifestazioni extra-polmonari dell’infezione da Mycoplasma pneumoniae

Meccanismi fisiopatologici proposti

Manifestazioni extra-polmonari dell’infezione da Mycoplasma pneumoniae

•Ematologiche: anemia emolitica , porpora trombocitopenica, sindrome emofagocitica

•Neurologiche: Sindrome di Guillan Barrè, encefalomielite acuta demielinizzante, encefalite, meningite asettica poliradicolite, atassia cerebellare

•Cardiache: Pericardite, endocardite e miocardite

•Dermatologiche: eritema polimorfo, Sindrome di Stevens-Johnson, porpora, orticaria acuta •Malattie infiammatorie: congiuntivite, uveite, artrite

•Artrite settica (frequente in soggetti con ipogammaglobilinemia)

Manifestazioni dermatologiche Eritema multiforme in corso di M. pneumoniae

Infection 2014

Hochreiter et al, Clin Pediatr2012

Febbre mucosite severa e congiuntivite

Atypical Stevens-Johnson Syndrome

Ravin et al, Pediatrics 2007

Pediatr Dermatol 2013

Mycoplasma pneumoniae e asma bronchialeAlterazioni immunologiche in bambini atopici dopo polmonite da Mycoplasma

G1 bambini con IgE elevate e anamnesi personale o familiare di malattie allergiche

G2 bambini con IgE normali e senza anamnesi personale o familiare di malattie allergiche

Kim et al Allergy Asthma Immunol Res 2014

Take home messages

• La polmonite da M. pneumoniae è frequente in età pediatrica

• Generalmente ha un andamento benigno ma si possono avere forme complicate, severe e refrattarie al trattamento

• Né i sintomi, né gli esami di laboratorio né la radiografia del torace consentono una diagnosi eziologica certa

• La sierologia è utile ma è negativa nelle fasi precoci dell’infezione

• La PCR laddove disponibile è utile particolarmente nel bambino piccolo e nell’immunodepresso

• L’infezione da M. pneumoniae può manifestarsi anche con sintomi extra-polmonari severi