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DOLORI ADDOMINALI: Quando il sintomo è veramente importante Annamaria Staiano Dipartimento di Scienze Mediche Traslazionali Sezione di Pediatria Università di Napoli “Federico II”, Italia

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Page 1: DOLORI ADDOMINALI: Quando il sintomo è veramente importante Annamaria Staiano Dipartimento di Scienze Mediche Traslazionali Sezione di Pediatria Università

DOLORI ADDOMINALI:Quando il sintomo è veramente

importante

Annamaria StaianoDipartimento di Scienze Mediche Traslazionali

Sezione di PediatriaUniversità di Napoli “Federico II”, Italia

Page 2: DOLORI ADDOMINALI: Quando il sintomo è veramente importante Annamaria Staiano Dipartimento di Scienze Mediche Traslazionali Sezione di Pediatria Università

CLASSIFICAZIONE DEL DOLORE ADDOMINALE

Dolore addominale acuto

Dolore addominale ricorrente/cronico

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Dolore addominale acuto:Caratteristiche cliniche

Intensità e durata del dolore

Sintomi associati (vomito, febbre, etc)

Condizioni generali

Esame obiettivo completo con palpazione addomeDolore addominale viscerale, somatoparietale e riflesso

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Tsze DS et al Pediatrics 2013;132:e971–e979

Faces Pain Scale - Revised (FPS-R), 2001, International Association for the Study of Pain

Color Analog Scale (CAS)

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Differential Diagnosis of Acute Abdominal Pain by Predominant Age

Joon Sung KimPediatr Gastroenterol Hepatol Nutr 2013; 16(4):219-224

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Algorithmic approach to the children with acute abdominal pain requiring urgent management

Joon Sung KimPediatr Gastroenterol Hepatol Nutr 2013; 16(4):219-224

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305 children aged 4 – 17 years consulting for abdominal pain 89.2% of children were diagnosed with general practice as functional

abdominal pain (GPFAP).

Headaches and bloating were positively associated with GPFAP whereas fever and 3 red flag symptoms were inversely associated.

Additional diagnostic tests were performed in 26.8% of children.

Spee LA et al. Scand J Prim Health Care. 2013 Dec;31(4):197-202.

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• Nel 75% dei bambini in età scolare almeno un episodio di dolore addominale negli anni precedenti

• Nel 10-25% il dolore è ricorrente • Età di insorgenza: 4-15 anni, con un

picco intorno ai 10 anni

• Cause organiche in solo il circa 10% di essi

DOLORE ADDOMINALE RICORRENTE

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USA13%

Italy10%Italy10%

Prevalence of Functional Abdominal Pain in Children

Prevalence of Functional Abdominal Pain in Children

Finland8%

Finland8%

Germany2.5%

Germany2.5%

United Kingdom

12%

United Kingdom

12%

Norway6%

Norway6%

Sweden13%

Sweden13%

Chitkara DK et al. Am J Gastroenterol 2005; 100:1868Chitkara DK et al. Am J Gastroenterol 2005; 100:1868

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• Dispepsia Funzionale

• Sindrome del Colon Irritabile

• Emicrania Addominale

• Dolore addominale funzionale aspecifico

Gastroenterology 2006; 130: 1527-37

DOLORE ADDOMINALE RICORRENTEDisordini Funzionali Gastrointestinali

Page 11: DOLORI ADDOMINALI: Quando il sintomo è veramente importante Annamaria Staiano Dipartimento di Scienze Mediche Traslazionali Sezione di Pediatria Università

Rasquin A, et al. Gastroenterology 2006;130:1527–1537

SIDNDROME DEL COLON IRRITABILE: SIDNDROME DEL COLON IRRITABILE: CRITERI DIAGNOSTICICRITERI DIAGNOSTICI

Deve includere tutti I seguenti criteri, soddisfatti almeno una volta a

settimana per almeno due mesi precedenti la diagnosi:

Dolore addominale associato a due o più dei seguenti criteri per

almeno il 25% del tempo

Miglioramento con la defecazione

Insorgenza associata con un cambiamento della frequenza evacuativa

Insorgenza associata con un cambiamento della consistenza delle feci

Nessuna evidenza di condizione infiammatoria, anatomica, metabolica o

neoplastic ache possa spigare i sintomi del soggetto

Page 12: DOLORI ADDOMINALI: Quando il sintomo è veramente importante Annamaria Staiano Dipartimento di Scienze Mediche Traslazionali Sezione di Pediatria Università

Rasquin A, et al. Gastroenterology 2006;130:1527–1537

Deve includere tutti I seguenti criteri, soddisfatti almeno una volta a settimana

per almeno due mesi precedent la diagnosi:

Dolore addominale localizzato ai quadranti addominali superiori

Assenza di miglioramento con l’evacuazione o di associazione con un

cambiamento della frequenza evacuativa o della consistenza delle feci

Nessuna evidenza di condizione infiammatoria, anatomica, metabolica o

neoplastic ache possa spigare i sintomi del soggetto

Page 13: DOLORI ADDOMINALI: Quando il sintomo è veramente importante Annamaria Staiano Dipartimento di Scienze Mediche Traslazionali Sezione di Pediatria Università

Youssef NN et al. Pediatrics 2006; 117: 54-59

Quality of Life For Children With Functional Abdominal Pain: A Comparison Study of Patients’

and Parents’ Perceptions

School absences

Increased psychological distress

Reduced quality of life

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Pain Predominant FGIDsPain Predominant FGIDs

Sensitizing medical events:

Inflammation

(infection,

allergies)

Genetic predisposi

tionEarly life events

Visceral hyperalg

esia

Disability

Sensitizing psychosocial events:Secondary

gainsDepression

AnxietyFamily stress

Coping style

DistensionTrauma Stress Motility disorder

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P15

00

1010

2020

3030

Gastric suctionGastric suction

Traumascore > 0Traumascore > 0

Asphyxiascore > 0Asphyxiascore > 0

%

of subjects

with FGID

%

of subjects

with FGID

Controls (siblings)

Cases (hospitalized for FGID)

Do Noxious Early Life Events Predispose to FGID?Do Noxious Early Life Events Predispose to FGID?

Anand KJ et al. J Pediatr 2004; 144:449Anand KJ et al. J Pediatr 2004; 144:449

Odds ratio: 2.99; P<0.009Odds ratio: 2.99; P<0.009

Pediatrics

4040

Page 16: DOLORI ADDOMINALI: Quando il sintomo è veramente importante Annamaria Staiano Dipartimento di Scienze Mediche Traslazionali Sezione di Pediatria Università

P16

Evidence for Social Learning over Genetics in Twin StudyEvidence for Social Learning over Genetics in Twin Study

Levy RL et al. Gastroenterology 2001;121:799Levy RL et al. Gastroenterology 2001;121:799

Chance of one dizygotic twin having IBS if other does

MZ DZChance of mother of twins having IBS if a twin has IBS

15.2%

6.7%

17.1%

0

5

10

15

20

%

P62

Page 17: DOLORI ADDOMINALI: Quando il sintomo è veramente importante Annamaria Staiano Dipartimento di Scienze Mediche Traslazionali Sezione di Pediatria Università

P17

Parent Attention vs. DistractionParent Attention vs. Distraction

Youssef NN 2007©

Questionnaire-Reported GI Symptom Ratings (range 0-20)

Questionnaire-Reported GI Symptom Ratings (range 0-20)

00

55

1010

1515

2020

DistractionDistraction NoInstructionNoInstruction

AttentionAttention

Pain PatientsPain Patients

Well ChildrenWell Children

Pain induced by water-load test

Parents randomized to using distraction or attention in their interaction with children in pain

All mothers felt distraction was inappropriate response to pain

Pain induced by water-load test

Parents randomized to using distraction or attention in their interaction with children in pain

All mothers felt distraction was inappropriate response to pain

Walker LS et al. Pain 2006, 122:43Walker LS et al. Pain 2006, 122:43

Pediatrics

P< 0.01P< 0.01

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La diagnosi di dolore addominale funzionale deve essere effettuata in positivo

Test negativi non rassicurano il paziente, ma piuttosto rinforzano il modello medico di malattia

Minime indagini diagnostiche

La diagnosi di dolore addominale funzionale deve essere effettuata in positivo

Test negativi non rassicurano il paziente, ma piuttosto rinforzano il modello medico di malattia

Minime indagini diagnostiche

DOLORE ADDOMINALE RICORRENTE

Page 19: DOLORI ADDOMINALI: Quando il sintomo è veramente importante Annamaria Staiano Dipartimento di Scienze Mediche Traslazionali Sezione di Pediatria Università

• Anamnesi/Storia Psicosociale

• Esame obiettivo

• Indagini limitate

DOLORE ADDOMINALE RICORRENTE

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• Anamnesi/Storia Psicosociale

DOLORE ADDOMINALE RICORRENTE

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Sintomi di allarme Dolore persistente al quadrante superiore destro o inferiore destro Artrite Dolore notturno Malattia perianale Disfagia Vomito persistente Perdita di peso involontaria Decelerazione della crescita lineare Pubertà ritardata Sanguinamento gastrointestinale Diarrea notturna Febbre inspiegabile Storia familiare di MICI, malattia celiaca o Malattia Ulceroso-Peptica

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SINDROME DEL COLON IRRITABILE (SCI)SINDROME DEL COLON IRRITABILE (SCI)

Disordini che possono mimare la SCI:

• Malattie Infiammatorie croniche intestinali• Malattia Celiaca• Malassorbimento di Carboidrati• Infezioni (es. giardia)• Malformazioni Intestinali• Neoplasie• Alterazioni del tratto Genito-urinario• Malattie Intestinali Allergiche

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MALATTIE ASSOCIATE ALLA DISPEPSIA IN ETA’ PEDIATRICA

• Reflusso Gastroesofageo

• Esofagite Eosinofila

• Gastrite Eosinofilica

• Ulcera Gastrica o Duodenale

• Duodenite

• Malattie della colecisti

• Malattia Epatica

• Malattia Pancreatica

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Objective To compare history and symptoms at initial presentation of patients with

chronic abdominal pain (CAP) and Crohn’s disease (CD).

Study design:Patients with abdominal pain for at least 1 month and no evidence

of organic disease were compared with patients diagnosed with CD.

Results Patients with functional gastrointestinal disorders had more stressors

(P<0.001), were more likely to have a positive family history of irritable bowel

syndrome, reflux, vomiting or constipation (P < .05); Anemia, hematochezia, and

weight loss were most predictive of CD (cumulative sensitivity of 94%).

J Pediatr 2013;162:783-7

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• 36% of exposed children Abdominal Pain

• 87% Irritable Bowel Syndrome• 24% Functional Dyspepsia• 56% reported onset of pain following Acute

Gastroenteritis (AGE)

LOOK FOR PRAEVIOUS AGE

POST-INFECTIOUS FUNCTIONAL POST-INFECTIOUS FUNCTIONAL GASTROINTESTINAL DISORDERS IN GASTROINTESTINAL DISORDERS IN

CHILDRENCHILDREN

Saps M, Staiano A et al. J Pediatr. 2008

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IBS IN CHILDREN: IBS IN CHILDREN: PSYCHOSOCIAL HISTORYPSYCHOSOCIAL HISTORY

• Evidence for stressful psychological stimuli Marital-Financial problems

Death or illnessesFamily history for IBS, IBD, PUD, Migraine

• Reinforcement of pain behavior by environmental factors

Attention at time of pain

Absence from school on days of pain

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• Prevalence of FGIDs in – the group of parents of children with FGIDs:

64% – the group of parents of children without FGIDs:

30.7%

• Association between the children’s type of GI disorder and their parents’disorder in 35/103 (33.9%)

• Anxiety was significally higher in the group of children with FGIDs (27.0%, vs 3, 8.3%)

“FAMILIAL AGGREGATION IN CHILDREN AFFECTED BY FUNCTIONAL GASTROINTESTINAL

DISORDERS”

Buonavolontà R. JPGN 2010; 50(5):500-505

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Having a mother with FGID was a stronger predictor (OR=3.5%) of FGID

than having a father with FGIDs

“FAMILIAL AGGREGATION IN CHILDREN AFFECTED BY FUNCTIONAL

GASTROINTESTINAL DISORDERS”

Buonavolontà R. JPGN 2010; 50(5):500-505

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ESAME OBIETTIVO

• Abdominal pressure tenderness

• Chronic constipation ???

DOLORE ADDOMINALE RICORRENTE:

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Occult constipation defined as ‘abdominal pain disappearing with laxative treatment and not reappearing within a 6 month follow up Period was found in 92 patients (46 %) affectedd by RAP.

Of these, 18 had considerable relief of pain when treated for a somatic cause but experienced complete relief only after laxative measures;

Eur J Pediatr. 2014 Jan 3. [Epub ahead of print]

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•Sixty-six % (28/42) children with functional dyspepsia were affected by functional constipation associated with delayed gastric emptying

•Normalization of bowel habit improved gastric emptying as well as dyspeptic symptoms

Boccia et al. Clinical Gastroenterol Hepatol 2008

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Constipation-IBS is the prevalent subtype in children, with a higher frequency in girls.

In boys, diarrhea-IBS is the most common subtype.

It is important to acquire knowledge about IBS subtypes to design clinical trials that may eventually shed new light on suptype-specific approaches to this condition.

Giannetti E. J Pediatr 2014 164(5):1099-1103.e1

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INDAGINI DI LABORATORIO

Emocromo completo con formula Proteina C-reattiva Velocità di eritrosedimentazione Pannello metabolico completo Analisi urine Coprocoltura ed esame parassitologico delle feci Breath test idrogeno o trial con dieta priva di lattosio Anticorpi antitransglutaminasi Calprotectina fecale

DOLORE ADDOMINALE RICORRENTE:

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Acta Paediatr. 2002;91(1):45-50.

Patients affected by IBD had high levels of fecal calprotectin compared with healthy children (p < 0.0001) and children presenting with recurrent abdominal pain (p < 0.0001)

Conclusions:

Fecal calprotectin could be useful in differentiating the functional recurrent abdominal pain from the organic recurrent abdominal pain

FECAL CALPROTECTINFECAL CALPROTECTIN

Eur J Gastroenterol Hepatol 2002;14 (8):841-5

Sensibility and Specificity

“Intestinal ESR” for the screening of IBD

Canani RB, Miele E, Staiano A et al. Dig Liver Dis 2008; 40 (7): 547-53

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• There is no evidence:

– On the predictive value of blood tests with or without alarm signs

– To suggest that the use of US examination of the abdomen and pelvis in the absence of alarm symptoms has a significant yields of organic disease

Evidence

Quality C

J Pediatr Gastroenterol Nutr 2005; 40 (3): 245-8

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• In children with AP without alarm symptoms: abnormalities in less than 1%

• In children with AP with alarm symptoms: abnormalities in 11%

Value Of Abdominal Sonography In The Assessment Of Children With Abdominal Pain (AP)

J Clin Ultrasound 2004; 26: 397-400

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There is little evidence that the use of endoscopy with biopsy or

esophageal pH monitoring has a significant yield

of organic disease in the absence of alarm symptoms

J Pediatr Gastroenterol Nutr 2005; 40 (3): 245-8

Evidence

Quality C

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• Based on the symptoms, endoscopic procedures were considered inappropriate if the Rome criteria had been met and appropriate if they had not been met.

• Of the 1624 procedures, 26% were considered inappropriate.

• Inappropriate procedures decreased significantly after publication of the Rome II criteria.

Miele E et al. Aliment Pharmacol Ther 2010; 32:582–590

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ASSOCIATION BETWEEN HELICOBACTER PYLORI AND GASTROINTESTINAL SYMPTOMS

IN CHILDREN

Meta-analysis including 14 cross-sectional studies

No association was found between RAP and H pylori infection and conflicting evidence for an association between epigastric pain and H pylori infection

Evidence for an association between unspecified abdominal pain was found, but this finding could not be confirmed in children seen in primary care

Spee LA et al. Pediatrics 2010;125(3):e651-69

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Diagnostic test Diagnosis/findings

Basic laboratory tests

Complete blood cell count Anemia, thrombocytosis, leukocytosis

Erythrocyte sedimentation rate or C-reactive protein

Systemic inflammation (e.g., inflammatory bowel disease)

Albumin and total protein Nutrition and inflammation

Tissue transglutaminase IgA, total IgA

Celiac disease

Urinalysis and urine culture Hematuria, urinary tract infection

Stool guaiac, Calprotectin Inflammation

Additional laboratory tests/imaging/other testing to consider

Basic metabolic panel, including blood urea nitrogen/creatinine

Electrolyte disturbance, renal insufficiency

Aspartate aminotransferase/alanine aminotransferase, γ-glutamyl transpeptidase

Hepatobiliary inflammation or obstruction

Amylase, lipase Pancreatitis

Stool culture and staining for ova and parasites

Infectious colitis, giardiasis

Breath testing for carbohydrate malabsorption

Lactose or fructose intolerance

Other symptom-guided diagnostic testing: abdominal ultrasound; contrast and other imaging studies; endoscopy/colonoscopy

To be performed only if indicated by history, physicial examinationfindings or screening laboratory tests

Eric Chiou and Samuel Nurko. Therapy. 2011 May 1; 8(3): 315–331.

Approach to diagnostic testing

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