Dipartimento di Scienze Mediche Traslazionali Università degli studi di Napoli “Federico II” Protocollo di gestione diagnostico-terapeutica dell’enuresi.

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  • Dipartimento di Scienze Mediche Traslazionali Universit degli studi di Napoli Federico II Protocollo di gestione diagnostico-terapeutica dellenuresi Tutor Prof. C. Pecoraro AIF Dr. A. Manna Casi clinici del Mercoled 10-12-2014
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  • Scenario 1 Paolo, 8 anni- bilancio di salute Anamnesi familiare e personale negativa Nulla di rilevante da riferire. E.O.: negativo. Al termine della visita la madre riferisce, con disappunto da parte del piccolo, frequente perdita di urine durante la notte (3-4 volte/settimana). Mai sintomi durante il giorno. Pare che il piccolo non abbia mai raggiunto un completo controllo urinario.
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  • Scenario 2 Michela, 6 anni Anamnesi familiare negativa Nel corso della visita la piccola assume un atteggiamento curioso, si accovaccia su se stessa incrociando le mani sul pube, ma dice che tutto ok. E.O.: negativo, eccezion fatta per riscontro di mutandine bagnate La madre riferisce che ci accade di frequente, e spesso la piccola bagna le mutandine anche di notte
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  • Alcune definizioni Enuresi: incontinenza urinaria durante il sonno in un bambino di et >5 anni, frequenza 3 vv/settimana Enuresi primaria: mai raggiunto controllo urinario per almeno 6 mesi. Enuresi secondaria: enuresi insorta dopo almeno 6 mesi asciutti Enuresi Monosintomatica: Enuresi senza disfunzione del basso tratto urinario (BTU) Enuresi NON-Monosintomatica: Enuresi CON disfunzione del BTU (sintomi diurni) Capacit vescicale attesa (EBC): [30+ (et in anni x 30)] in ml Poliuria notturna: overproduzione di urine durante le ore notturne, definita come emissione di oltre il 130% di EBC durante le ore notturne. Massimo volume emesso: massimo volume di urine emesso in una singola minzione nellarco di un periodo di almeno 24 ore
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  • 10% dei bambini allet di 7 anni 2 % a 15 anni 1-2% nelladulto M>F Risoluzione spontanea annua 15% a 6 anni, bassissima in et adulta Familiarit Poliuria notturna Ridotta capacit vescicale Alta soglia di risveglio notturno Dimensione del problema & Fisiopatogenesi
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  • Diagnosi: Monosintomatica vs Non-monosintomatica Anamnesi Ricercare segni/sintomi diurni Valutare presenza di comorbidit 1.Stipsi 2.Disordini psichiatrici (ADHD, Autismo, RM) 3.IVU ricorrenti 4.Traumi emotivi Manovre ritentive Abitudini dietetiche
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  • Diagnosi: Monosintomatica vs Non-monosintomatica Iperattivit vescicale, OAB (ex-instabilit) Diagnosi clinica Urgenza: desiderio insopprimibile, impellente e improcrastinabile di urinare Urge-incontinenza: perdita involontaria di urine (poche gocce/intera minzione) preceduta da urgenza
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  • Diagnosi: Monosintomatica vs Non-monosintomatica CHECKLIST ENURESI Nota Enuresi notturnaSINO Numero di notti bagnate/settimana Et >5 anniSINO Sintomi suggestivi di IPERATTIVITA VESCICALE: -Gocce di urina nelle mutandine (prima/dopo la minzione) -Frequenza di minzione -Perdita di urine continua/intermittente -incontinenza urinaria di giorno dallet di 3 aa 1/2 Suggestivi di enuresi NON- monosintomatica (NMNE) Frequenza urinaria (>8/die?)SINONMNE Urgenza urinaria?SINONMNE Manovre di autocontrollo?SINONMNE Uso dei muscoli addominali per favorire la minzione?SINONMNE Flusso urinario interrotto durante la minzione?SINONMNE Storia di infezioni delle vie urinarie?SINO Malformazioni note(reni/vie urinarie, midollo spinale)?SINONMNE Comorbidit: Stipsi? Valutare in base a ROMA III Disturbi psichiatrici (ADHD, autismo, RM)? NMNE Abitutdini dietetiche: Quanto e COSA beve durante il giorno? Quanto beve durante il pomeriggio? Beve durante la notte? Anamnesi Walle JV et al, Eur J Pediatr 2012
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  • Diagnosi: Monosintomatica vs Non-monosintomatica Esame obiettivo Generalmente nella norma in pz con enuresi Particolare attenzione a: 1.Esame genitali esterni 2.Valutazione tratto lombosacrale 3.Esame neurologico 4.Corda colica/ampolla rettale piena
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  • Diagnosi: Monosintomatica vs Non-monosintomatica 1.Incontinenza urinaria continua 2.Flusso urinario debole Inviare presso centro specialistico 3.Uso muscoli addominali per urinare Patologia organica Malformazioni vie urinarie (valvola uretra posteriore, epispadia, estrofia vescicale) Malformazioni colonna vertebrale e midollo Traumi midollari Danno iatrogeno sfintere uretrale Vescica ipoattiva Difficolt di iniziare la minzione con necessit di attivare muscoli addominali Minzioni rare (
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  • Diagnosi: Monosintomatica vs Non-monosintomatica Unico esame di laboratorio di I livello utile: Multistix urine (diabete mellito, patologia renale, IVU) Diagnosi clinica
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  • Diagnosi: Monosintomatica vs Non-monosintomatica Diario Minzionale diurno Sabato (Primo Week-end)Domenica (Primo week-end)Sabato (Secondo Week-end)Domenica (Secondo week-end) Ora Volume liquidi assunti (ml) Volume urine emesse (ml) Perdita urine SI/NO Ora Volume liquidi assunti (ml) Volum e urine emess e (ml) Perdita urine SI/NO Ora Volume liquidi assunti (ml) Volume urine emesse (ml) Perdita urine SI/NO Ora Volume liquidi assunti (ml) Volume urine emesse (ml) Perdita urine SI/NO Diario Minzionale notturno LunediMartediMercoledGiovedVenerdSabatoDomenica Orario addormentamento Orario sveglio Notte bagnata Notte asciutta In piedi per fare pip (volume) Peso asciugamano/pannolin o al mattino Volume prima urina mattino Evacuato oggi Produzione urina notturna (volume urinario + differenza nel peso asciugamano/pannolin o
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  • Diagnosi: Monosintomatica vs Non-monosintomatica Diario Minzionale Diurno (per 2 week-ends consecutivi) Inquadrare entit del problema ed eventuali sintomi associati Valutare Massimo volume urinario (MMV) emesso nelle 24 ore Se 130% della EBC attesa per et: POLIURIA NOTTURNA (terapia mirata) Walle JV et al, Eur J Pediatr 2012 et EBC (ml) Se MMV< a (ml) = CV Se vol urin nott > a (ml) = Poliuria not
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  • Scenario 1, Paolo 8 anni Diario Minzionale diurno nella norma Diario Minzionale notturno LunediMartediMercoledGiovedVenerdSabatoDomenica Orario addormentamento 21:3022:0021:0021:4022:3022:0021:30 Orario sveglio Notte bagnataSI NO SI Notte asciutta In piedi per fare pip (volume) SI 220 mlNO SI 200 mlNOSI 180 mlNO Peso asciugamano/pannolino al mattino 350 gr450200 asciutto 450 Volume prima urina mattino 100150200220240 200 Evacuato oggiSI NOSI Produzione urina notturna (volume urinario + differenza nel peso asciugamano/pannolino 470 ml400 ml200 ml420 ml240420 ml450 ml Poliuria notturna et EBC (ml) Se MMV< a (ml) = CV Se vol urin nott > a (ml) = Poliuria not
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  • Sabato (Primo Week-end)Domenica (Primo week-end)Sabato (Secondo Week-end)Domenica (Secondo week-end) Ora Volume liquidi assunti (ml) Volume urine emesse (ml) Perdit a urine SI/NO Ora Volum e liquidi assunt i (ml) Volum e urine emess e (ml) Perdit a urine SI/NO Ora Volume liquidi assunti (ml) Volume urine emesse (ml) Perdit a urine SI/NO Ora Volume liquidi assunti (ml) Volum e urine emess e (ml) Perdita urine SI/NO 815089081508 8:15958:151208:151458:1595 10801012010801080 1250SI11SI12 13SI13:30100SI13 13:3015013:3015013:3015013:30150 1511015115158015130 18180181801818018180 20220202202022020220 22100221002210022100 22:3010522:3012022:3012022:30100 Scenario 2, Michela 6 anni Diario Minzionale notturno: 3 notti bagnate, no poliuria Diario Minzionale diurno NMNE Ridotta capacit vescicale et EBC (ml) Se MMV< a (ml) = CV Se vol urin nott > a (ml) = Poliuria not
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  • Terapia Consigli comportamentali Bere molto al mattino e al primo pomeriggio Ridurre introito di liquidi la sera Eliminare bevande con caffeina Ridurre sodio/calcio la sera Favorire accesso alla toilet a scuola Incoraggiare ad urinare ogni circa 2 ore Urinare prima di andare a letto Favorire attivit fisica Corretta postura per urinare (rilassare pavimento pelvico) Inutili risvegli notturni Walle JV et al, Eur J Pediatr 2012 Robson WL et al. NEJM 2009
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  • Terapia mirata 1.Enuresi con comorbidit Eliminare prima sintomi associati 2.Enuresi MONO con poliuria notturna Desmopressina 3.Enuresi MONO con ridotta capacit vescicale Allarmi/Ossibutinina 4.Enuresi NON-MONO con urge-incontinence Ossibutinina Walle JV et al, Eur J Pediatr 2012 Robson WL et al. NEJM 2009
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  • 1.Enuresi con comorbidit Eliminare prima sintomi associati Terapia mirata Stipsi funzionale (frequente associazione) Criteri di Roma III Disturbo psichiatrico (ADHD, autismo, RM) Trauma emotivo Inviare allo specialista
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  • Terapia mirata 2.Enuresi MONO con poliuria notturna Desmopressina Analogo sintetico di vasopressina Compresse sublinguali 120 mcg: 1-2 cpr 1 h prima di coricarsi Ridurre assunzione di liquidi serali!! (iponatremia) Durata della terapia: 2-8 settimane Se successo lento decalage Effetti collaterali: cefalea, dolori addominali, IPONATREMIA Poliuria notturna
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  • 3.Enuresi MONO con ridotta capacit vescicale Allarmi Prima scelta secondo linee guida (cultura anglosassone) Forte motivazione e partecipazione anche dei familiari Trattamento di almeno 3 mesi La reazione del risveglio sono carartterizzate da espolosioni di attivit simpatcache dovrebbero inibire le contrazioni detrusiorali che sono mediate dal parasimpatico Alta percentuale di successo, ma anche di ricaduta Poco accettate per la nostra cultura II linea: Ossibutinina Terapia mirata Ridotta capacit vescicale 137 set wireless
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  • Terapia mirata Ridotta capacit vescicale/ urge-incontinence 4.Enuresi NON-MONO con urge-incontinence Ossibutinina Poco raccomandata dalle LG Anticolinergico/parasimpaticolitico Riduce la frequenza delle contrazioni detrusoriali non inibite Dose raccomandata: 0.2-0.3 mg/kg/die in 2 somministrazioni Compresse 5 mg Effetti collaterali: secchezza delle fauci, stipsi, flushing al volto, aumenta residuo post-minzionale IVU
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  • Terapia mirata..? In caso di insuccesso di terapia di primo livello, possibile tentativo alternativo, o in associazione con altri farmaci Desmopressina Allarme Ossibutinina Rivalutare la diagnosi!!!
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  • TAKE HOME MESSAGES Enuresi problema molto frequente in pediatria!!! Compromette il benessere psico-fisico del bambino e lintegrazione in gruppo Pertinenza pediatrica Diagnosi clinica (multistix) Utilit del diario minzionale CURABILE
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  • Grazie!!

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