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Dipartimento di Scienze Mediche Traslazionali Università degli studi di Napoli “Federico II”

Protocollo di gestione diagnostico-terapeutica

dell’enuresi

TutorProf. C. Pecoraro

AIFDr. A. Manna

Casi clinici del Mercoledì10-12-2014

Scenario 1

Paolo, 8 anni- bilancio di salute

Anamnesi familiare e personale negativa

•Nulla di rilevante da riferire. •E.O.: negativo.

•Al termine della visita la madre riferisce, con disappunto da parte del piccolo, frequente “perdita di urine” durante la notte (3-4 volte/settimana). Mai sintomi durante il giorno.•Pare che il piccolo non abbia mai raggiunto un completo controllo urinario.

Scenario 2

Michela, 6 anni

Anamnesi familiare negativa

•Nel corso della visita la piccola assume un atteggiamento curioso, si accovaccia su se stessa incrociando le mani sul pube, ma dice che è «tutto ok».•E.O.: negativo, eccezion fatta per riscontro di mutandine bagnate•La madre riferisce che ciò accade di frequente, e spesso la piccola bagna le mutandine anche di notte

Alcune definizioni

Enuresi: incontinenza urinaria durante il sonno in un bambino di età >5 anni, frequenza ≥3 vv/settimanaEnuresi primaria: mai raggiunto controllo urinario per

almeno 6 mesi.Enuresi secondaria: enuresi insorta dopo almeno 6

mesi “asciutti”Enuresi Monosintomatica: Enuresi senza disfunzione

del basso tratto urinario (BTU)Enuresi NON-Monosintomatica: Enuresi CON

disfunzione del BTU (sintomi diurni) Capacità vescicale attesa (EBC): [30+ (età in anni x 30)] in ml Poliuria notturna: overproduzione di urine durante le ore notturne,

definita come emissione di oltre il 130% di EBC durante le ore notturne.

Massimo volume emesso: massimo volume di urine emesso in una singola minzione nell’arco di un periodo di almeno 24 ore

10% dei bambini all’età di 7 anni

2 % a 15 anni 1-2% nell’adulto M>F Risoluzione spontanea

annua 15% a 6 anni, bassissima in età adulta

Familiarità

Dimensione del problema & Fisiopatogenesi

Diagnosi: Monosintomatica vs Non-monosintomaticaAnamnesi Ricercare segni/sintomi diurni Valutare presenza di comorbidità

1. Stipsi2. Disordini psichiatrici (ADHD, Autismo, RM)3. IVU ricorrenti4. Traumi emotivi Manovre ritentive Abitudini dietetiche

Diagnosi: Monosintomatica vs Non-monosintomatica

Iperattività vescicale, OAB (ex-instabilità) Diagnosi clinica Urgenza: desiderio insopprimibile, impellente e

improcrastinabile di urinare Urge-incontinenza: perdita involontaria di urine (poche

gocce/intera minzione) preceduta da urgenza


CHECKLIST ENURESI Nota Enuresi notturna SI NO Numero di notti bagnate/settimana Età >5 anni SI NO Sintomi suggestivi di IPERATTIVITA’ VESCICALE:-Gocce di urina nelle mutandine (prima/dopo la minzione)-Frequenza di minzione-Perdita di urine continua/intermittente-incontinenza urinaria di giorno dall’età di 3 aa 1/2

Suggestivi di enuresi NON-monosintomatica (NMNE)

Frequenza urinaria (>8/die?) SI NO NMNEUrgenza urinaria? SI NO NMNEManovre di autocontrollo? SI NO NMNEUso dei muscoli addominali per favorire la minzione?

SI NO NMNE

Flusso urinario interrotto durante la minzione? SI NO NMNEStoria di infezioni delle vie urinarie? SI NO Malformazioni note(reni/vie urinarie, midollo spinale)?

SI NO NMNE

Comorbidità:Stipsi? Valutare in base a ROMA IIIDisturbi psichiatrici (ADHD, autismo, RM)?

NMNE

Abitutdini dietetiche:Quanto e COSA beve durante il giorno?Quanto beve durante il pomeriggio?Beve durante la notte?

Anamnesi

Walle JV et al, Eur J Pediatr 2012


Esame obiettivoGeneralmente nella norma in pz con enuresi

Particolare attenzione a:1. Esame genitali esterni2. Valutazione tratto lombosacrale3. Esame neurologico4. Corda colica/ampolla rettale piena


1. Incontinenza urinaria continua2. Flusso urinario debole

Inviare presso centro specialistico

3. Uso muscoli addominali per urinare

Patologia organica•Malformazioni vie urinarie (valvola uretra posteriore, epispadia, estrofia vescicale)•Malformazioni colonna vertebrale e midollo•Traumi midollari•Danno iatrogeno sfintere uretrale

Vescica ipoattiva•Difficoltà di iniziare la minzione con necessità di attivare muscoli addominali•Minzioni rare (<4/die)•Incontinenza da sovradistensione


Unico esame di laboratorio di I livello utile:

Multistix urine (diabete mellito, patologia renale, IVU)

Diagnosi clinica

Diagnosi: Monosintomatica vs Non-monosintomaticaDiario Minzionale diurno

Sabato (Primo Week-end) Domenica (Primo week-end) Sabato (Secondo Week-end) Domenica (Secondo week-end)Ora Volume

liquidi assunti (ml)

Volume urine emesse (ml)

Perdita urineSI/NO

Ora Volume liquidi assunti (ml)


Perdita urineSI/NO



Perdita urineSI/NO



Perdita urineSI/NO

Diario Minzionale notturno

Lunedi Martedi Mercoledì Giovedì Venerdì Sabato DomenicaOrario addormentamentoOrario sveglioNotte bagnataNotte asciuttaIn piedi per fare pipì (volume)Peso asciugamano/pannolino al mattinoVolume prima urina mattinoEvacuato oggiProduzione urina notturna (volume urinario + differenza nel peso asciugamano/pannolino


Diario MinzionaleDiurno (per 2 week-ends consecutivi)Inquadrare entità del problema ed eventuali sintomi associatiValutare Massimo volume urinario (MMV) emesso nelle 24 ore

Se <65% della EBC attesa per età:RIDOTTA CAPACITA’ VESCICALE (terapia mirata)

Notturno (per 7 notti consecutive)Inquadrare entità del problemaValutare volume emesso di notte

Se >130% della EBC attesa per età:POLIURIA NOTTURNA (terapia mirata)

Walle JV et al, Eur J Pediatr 2012

età EBC (ml)

Se MMV< a (ml) = ↓ CV

Se vol urin nott > a (ml) =Poliuria not

Scenario 1, Paolo 8 anni

Diario Minzionale diurno nella normaDiario Minzionale notturno

Lunedi Martedi Mercoledì Giovedì Venerdì Sabato Domenica

Orario addormentamento 21:30 22:00 21:00 21:40 22:30 22:00 21:30

Orario sveglio

Notte bagnata SI SI NO NO NO NO SI

Notte asciutta

In piedi per fare pipì (volume)

SI 220 ml NO NO SI 200 ml NO SI 180 ml NO

Peso asciugamano/pannolino al mattino

350 gr 450 200 asciutto 200 asciutto 200 asciutto 200 asciutto 450

Volume prima urina mattino

100 150 200 220 240 240 200

Evacuato oggi SI SI SI SI SI NO SI

Produzione urina notturna (volume urinario + differenza nel peso asciugamano/pannolino

470 ml 400 ml 200 ml 420 ml 240 420 ml 450 ml

Poliuria notturna

età EBC (ml)



Sabato (Primo Week-end) Domenica (Primo week-end) Sabato (Secondo Week-end) Domenica (Secondo week-end)



Perdita urineSI/NO



Perdita urineSI/NO



Perdita urineSI/NO



Perdita urineSI/NO

8 150 8 90 8 150 8 150

8:15 95 8:15 120 8:15 145 8:15 95

10 80 10 120 10 80 10 80

12 50 SI 11 SI 12

13 SI 13:30 100 SI 13

13:30 150 13:30 150 13:30 150 13:30 150

15 110 15 115 15 80 15 130

18 180 18 180 18 180 18 180

20 220 20 220 20 220 20 220

22 100 22 100 22 100 22 100

22:30 105 22:30 120 22:30 120 22:30 100

Scenario 2, Michela 6 anni

Diario Minzionale notturno: 3 notti bagnate, no poliuria

Diario Minzionale diurno

NMNERidotta capacità vescicale

età EBC (ml)



Terapia

Consigli comportamentali Bere molto al mattino e al primo pomeriggio Ridurre introito di liquidi la sera Eliminare bevande con caffeina Ridurre sodio/calcio la sera Favorire accesso alla toilet a scuola Incoraggiare ad urinare ogni circa 2 ore Urinare prima di andare a letto Favorire attività fisica Corretta postura per urinare (rilassare pavimento

pelvico)Inutili risvegli notturniWalle JV et al, Eur J Pediatr 2012Robson WL et al. NEJM 2009

Terapia mirata

1. Enuresi con comorbiditàEliminare prima sintomi associati

2. Enuresi MONO con poliuria notturnaDesmopressina

3. Enuresi MONO con ridotta capacità vescicaleAllarmi/Ossibutinina

4. Enuresi NON-MONO con urge-incontinenceOssibutinina

Walle JV et al, Eur J Pediatr 2012Robson WL et al. NEJM 2009

1. Enuresi con comorbiditàEliminare prima sintomi associati

Terapia mirata

Stipsi funzionale (frequente associazione)

Criteri di Roma III

Disturbo psichiatrico (ADHD, autismo, RM)

Trauma emotivo Inviare allo specialista

Terapia mirata

2. Enuresi MONO con poliuria notturnaDesmopressina Analogo sintetico di vasopressina Compresse sublinguali 120 mcg: 1-2 cpr 1 h prima di

coricarsi Ridurre assunzione di liquidi serali!! (iponatremia)

Durata della terapia: 2-8 settimane Se successo lento decalage

Effetti collaterali: cefalea, dolori addominali, IPONATREMIA

Poliuria notturna

3. Enuresi MONO con ridotta capacità vescicaleAllarmi Prima scelta secondo linee guida (cultura

anglosassone) Forte motivazione e partecipazione anche dei familiari Trattamento di almeno 3 mesi La reazione del risveglio sono carartterizzate da

espolosioni di attività simpatca che dovrebbero inibire le contrazioni detrusiorali che sono mediate dal parasimpatico

Alta percentuale di successo, ma anche di ricaduta

Poco accettate per la nostra cultura II linea: Ossibutinina

Terapia mirata Ridotta capacità vescicale

€ 137 set wireless

Terapia mirata Ridotta capacità vescicale/ urge-incontinence

4. Enuresi NON-MONO con urge-incontinenceOssibutinina Poco raccomandata dalle LG Anticolinergico/parasimpaticolitico Riduce la frequenza delle contrazioni detrusoriali non

inibite Dose raccomandata: 0.2-0.3 mg/kg/die in 2

somministrazioni Compresse 5 mg

Effetti collaterali: secchezza delle fauci, stipsi, flushing al volto, aumenta residuo post-minzionale IVU

Terapia mirata…..?

In caso di insuccesso di terapia di primo livello, possibile tentativo alternativo, o in associazione con altri

farmaci

Desmopressina

Allarme

Ossibutinina

Rivalutare la diagnosi!!!

TAKE HOME MESSAGES

Enuresi problema molto frequente in

pediatria!!!

Compromette il benessere psico-fisico del

bambino e l’integrazione in gruppo

Pertinenza pediatrica

Diagnosi clinica (multistix)

Utilità del diario minzionale

È CURABILE

Grazie!!

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