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    Handlungsleitlinie Herzinsuffizienz aus Empfehlungen zur Therapie der chronischen Herzinsuffizienz (3. Auflage)Arzneimittelkommission der deutschen rzteschaft, Arzneiverordnung in der Praxis, Band 34, Sonderheft 3, April 2007

    I. DIAGNOSTIK

    A. ANAMNESE Fragen nach: Dyspnoe, Mdigkeit, demen, Fragen nach: kardialen Vorerkrankungen (Infarkt, Angina pectoris,

    Hypertonie, rheumatisches Fieber).

    B. WEITERE DIAGNOSTIK Krperliche Untersuchung (insbesondere kardial-pulmonale

    Befunde), Laboruntersuchung, EKG (frherer Infarkt, Hypertrophie), Rntgen-Thorax (Stauungszeichen), Echokardiographie (Hypertrophie, Kontraktionsstrungen),

    gegebenenfalls: Koronarangiographie.

    II. INDIKATIONJede symptomatische Herzinsuffizienz, aber auch jede mittel- bishochgradige kardiale Pumpfunktionsstrung mit einer Ejektions-fraktion 40 % ohne Beschwerden des Patienten, stellt eineBehandlungsindikation dar.

    III. THERAPIEVorrangige Behandlungsziele bei chronischer Herzinsuffizienz sind: Sterblichkeitssenkung, Senkung der Hospitalisationsrate, Progressionshemmung, Besserung von Beschwerden, Leistungsfhigkeit und

    Lebensqualitt, Gnstige Beeinflussung/Verminderung nachteiliger Effekte einer

    mglicherweise vorliegenden Komorbiditt.

    Bei jedem Patienten sollten zunchst kausale Therapieanstze(operativ, katheterinterventionell, medikaments) zur Beseitigungder Ursache einer Herzinsuffizienz ausgeschpft werden (Tabelle 1,siehe auch Abschnitt Weiterfhrende Therapiemanahmen inder Langfassung).

    A. NICHT MEDIKAMENTSE THERAPIE Gewichtsnormalisierung Begrenzte Kochsalzzufuhr, kein Nachsalzen Limitierung der Flssigkeitszufuhr auf 2 Liter/Tag, bei schwerer

    Herzinsuffizienz 11,5 Liter/Tag, Anpassung in besonderenSituationen (Wrme, Erbrechen, Diarrhoe, Fieber etc.). TglicheGewichtskontrolle morgens nchtern und Hausarztvorstellungbei Gewichtszunahme, die nicht durch Nahrungsaufnahmeerklrbar ist (z. B. 1 kg/Wo.)

    Reduktion koronarvaskulrer Risikofaktoren

    Begrenzung des Alkoholkonsums (Mnner 30 g/Tag ent-sprechend etwa 0,5 Liter Bier oder 0,25 Liter Wein; Frauen

    20 g/Tag entsprechend etwa 0,3 Liter Bier oder 0,20 LiterWein), kein Alkohol bei alkoholischer Kardiomyopathie

    Tabakkarenz Keine Reisen in groe Hhe, heies oder feuchtes Klima, kurze

    Flge gnstiger als lngere Reisen mit anderen Transport-mitteln, bei schwerer Herzinsuffizienz knnen lange Flge zuDehydratation, peripheren demen oder tiefen Venenthrom-bosen fhren, Anpassung der Diuretika-/Vasodilatantiendosisentsprechend des Klimas

    Ein moderates krperliches Training ist bei stabiler chronischerHerzinsuffizienz im NYHA-Stadium IIII zu empfehlen. Gnstigist ein regelmiges AusdauertrainingZur Dyspnoe fhrende krperliche Anstrengungen sind un-gnstig. Isometrische bungen sollten nur nach entsprechen-dem Training und nach fachkundiger Anleitung mit leichteroder mittlerer Belastung durchgefhrt werden.Strenge krperliche Schonung und Bettruhe ist nur bei akuterbzw. dekompensierter chronischer Herzinsuffizienz indiziert

    Bei systolischer Herzinsuffizienz sollte eine Begleitmedikationmit nicht steroidalen Antiphlogistika, Kalziumantagonisten(Verapamil, Diltiazem, Dihydropyridine der ersten Generation),Glitazonen, Metformin (erhhtes Risiko fr Laktazidosen imStadium NYHA IIIIV), trizyklischen Antidepressiva, Klasse-I-Anti-arrhythmika, Kortikosteroiden oder Lithium vermieden werden

    B. PHARMAKOTHERAPIEFr ACE-Hemmer, Betablocker, Aldosteronantagonisten und AT1-Antagonisten liegen Belege zur Reduktion der Sterblichkeit, frDiuretika und Herzglykoside zur symptomatischen Besserung vor.Die Verordnung anderer Wirkstoffe/Wirkstoffgruppen wie z. B. vonVasodilatantien, Antikoagulantien, Thrombozytenfunktions-hemmern oder Antiarrhythmika, ist besonderen Konstellationenvorbehalten.

    ACE-Hemmer (Tabelle 3)ACE-Hemmer werden bei allen Patienten mit verminderter links-ventrikulrer systolischer Funktion (entsprechend einer Ejektions-fraktion 40 %) unabhngig von der Symptomatik (NYHA IIV)und bei Patienten, die im Rahmen eines Herzinfarktes eineHerzinsuffizienz entwickelt haben, empfohlen (siehe Tabelle 2).

    Betablocker (Tabelle 4) Vorsichtige, einschleichende Therapie mit einem Betablocker

    ohne intrinsische Aktivitt additiv zu ACE-Hemmern unter eng-maschiger Kontrolle eines kardiologisch erfahrenen Arztes.

    Betablocker sind bei allen Patienten mit symptomatischer stabiler ischmischer oder nicht ischmischer systolischerHerzinsuffizienz im NYHA-Stadium IIIV indiziert.

    Bei Patienten mit linksventrikulrer systolischer Dysfunktion mit oder ohne Symptome einer Herzinsuffizienz nach akutemMyokardinfarkt vermindert eine langfristige Betablocker-behandlung zustzlich zum ACE-Hemmer die Sterblichkeit.

    Derzeit knnen nur die Betablocker Bisoprolol, Carvedilol,Metoprololsuccinat und beim lteren Patienten Nebivolol zurTherapie der chronischen Herzinsuffizienz empfohlen werden.

    Diuretika (Tabelle 5) Diuretika sind bei jeder Herzinsuffizienz mit Flssigkeits-

    retention oder ehemals vorgelegener Flssigkeitsretention (z. B. periphere deme, Lungenstauung) indiziert.

    Diuretika sollten wenn mglich immer mit ACE-Hemmern kombiniert werden.

    Die Wirkung von Diuretika kann durch reichliche Kochsalzauf-nahme mit der Nahrung teilweise oder ganz aufgehoben werden.

    Unter jeder Diuretika-Therapie sollten die Serumelektrolyte(besonders Kalium) wegen eines erhhten Arrhythmierisikosregelmig kontrolliert und gegebenenfalls ausgeglichen werden.

    Cave: Hyperkalimie bei gemeinsamer Gabe von kaliumsparen-den Diuretika und ACE-Hemmern oder AT1-Antagonisten.

    Bei therapieresistenten demen hat sich die Kombinations-therapie von einem Schleifendiuretikum mit einem Thiaziddurch eine sequentielle Nephronblockade als effektiv erwiesen.

    AUF EINEN BLICK: HERZINSUFFIZIENZ

    Tabelle 1: Mgliche kausale Therapieanstze bei Patienten mitchronischer Herzinsuffizienz

    tiologie der Herzinsuffizienz Kausale Therapie

    Arterielle Hypertonie, Diabetes Antihypertensive Therapie,mellitus, Hyperlipoproteinmie Blutzuckereinstellung, Statine

    Koronare Herzkrankheit mit MyokardrevaskularisationMyokardischmie (Bypassoperation, Angioplastie)(hibernating Myokard)

    Erworbene/kongenitale Vitien Operation, Ballonvalvuloplastie

    Perikarderguss, Perikard- Perikardpunktion, Ballonperikard-konstriktion iotomie, operative Perikardektomie

    Tachykardie induziert Antiarrhythmika, Katheterablation, Kardioversion

    Bradykardie induziert Schrittmacher

    Metabolisch bedingt (z. B. Ausgleich hormoneller und Schilddrsenfunktionsstrung, metabolischer FaktorenBeriberi-Erkrankung

    AEB Herzinsuffi III-07 02.04.2007 19:40 Uhr Seite 1

  • AUF EINEN BLICK: HERZINSUFFIZIENZ

    Handlungsleitlinie Herzinsuffizienz aus Empfehlungen zur Therapie der chronischen Herzinsuffizienz (3. Auflage)Arzneimittelkommission der deutschen rzteschaft, Arzneiverordnung in der Praxis, Band 34, Sonderheft 3, April 2007

    2

    A

    Tabelle 4: Betablocker-Therapie bei chronischer stabiler Herzinsuffizienz, UAW: unerwnschte Arzneimittelwirkungen

    Betablocker Initiale Dosis* [mg/Tag] Zieldosis [mg/Tag]

    Metoprolol-succinat** 1 x 12,525 1 x 200Bisoprolol 1 x 1,25 1 x 10Carvedilol 2 x 3,125 2 x 25Nebivolol*** 1 x 1,25 1 x 10

    UAW:Bradykardie, Verzgerung der AV-berleitung, Bronchokonstriktion, Vasokonstriktion (kalte Extremitten)

    * Dosisverdoppelung nicht eher als alle 14 Tage, wenn toleriert** Wirkung belegt fr die Succinatzubereitung, bei schwcherer Evidenz (Verminderung der Herztransplantationshufigkeit (MDC-Studie)) fr das Tartrat *** Beim lteren Patienten > 70 Jahre (SENIORS-Studie)

    Tabelle 3: ACE-Hemmer-Dosierung bei chronischer Herzinsuffizienz, UAW: unerwnschte Arzneimittelwirkungen, IA: Arzneimittelinteraktionen, pd: pharmakodynamisch, pk: pharmakokinetisch

    ACE-Hemmer Initiale Dosis [mg/Tag] Zieldosis [mg/Tag]

    Benazepril 2,5 2 x 510Captopril 3 x 6,25 3 x 2550Enalapril 2,5 2 x 10Fosinopril 10 20Lisinopril 2,5 520Perindopril 2 4Quinapril 2,55 510Ramipril 1,252,5 1 x 10Trandolapril 1 4

    UAW:Angiodem, Reizhusten, Nierenfunktionseinschrnkung, insbesondere bei Nierenarterienstenose, Hyperkalimie, Hypotension, insbeson-dere bei Vorbehandlung mit Diuretika

    IA: Hyperkalimie bei Kombination von ACE-Hemmern mit kaliumsparenden Diuretika, Kaliumsalzen, nicht steroidalen Antiphlogistika,Ciclosporin (pd). ACE-Hemmer knnen die Lithiumkonzentration erhhen (pk). Wirkungsverminderung durch nicht steroidaleAntiphlogistika mglich (pd). Hypoglykmie bei Kombination von ACE-Hemmern mit Insulin und oralen Antidiabetika

    Tabelle 2: Medikamentse Stufentherapie bei systolischer linksventrikulrer Dysfunktion

    Arzneimittel Asymptomatische NYHA II NYHA III NYHA IVLV-Dysfunktion / NYHA I

    ACE-Hemmer indiziert indiziert indiziert indiziert

    Betablocker (ohne ISA) - nach Myokardinfarkt indiziert* indiziert* indiziert*- bei Hypertonie

    Thiaziddiuretika bei Hypertonie bei Flssigkeitsretention - indiziert - indiziertder ehemals vorgelegener - zur Potenzierung der - zur Potenzierung derFlssigkeitsretention Schleifendiuretika- Schleifendiuretika-

    Wirkung Wirkung

    Schleifendiuretika - bei Flssigkeitsretention indiziert indiziertoder ehemals vorgelegener Flssigkeitsretention

    Aldosteronantagonisten nach Myokardinfarkt nach Myokardinfarkt indiziert indiziert

    AT1-Antagonisten - bei ACE-Hemmer- bei ACE-Hemmer- bei ACE-Hemmer-Intoleranz Intoleranz Intoleranz

    Herzglykoside bei tachysystolischem - bei tachysystolischem - bei persistierenden - bei persistierendenVorhofflimmern Vorhofflimmern Symptomen unter Symptomen unter

    - im Sinusrhythmus ACE-Hemmer- und ACE-Hemmer- undnach Besserung von Betablocker-Gabe # Betablocker-Gabe #

    schwerer Symptomatik #

    ISA = intrinsische sympathomimetische Aktivitt * nur bei stabilen Patienten, langsam einschleichend unter engmaschiger Kontrolle# mit niedrigen Zielserumspiegeln

    AEB Herzinsuffi III-07 02.04.2007 19:40 Uhr Seite 2

  • Aldosteronantagonisten (Tabelle 6) Aldosteron-Antagonisten sollten niedrig dosiert (12,550 mg/Tag)

    bei schwerer systolischer Herzinsuffizienz (NYHA IIIIV) additivzu einer Basistherapie mit ACE-Hemmer, Betablocker undDiuretikum verordnet werden.

    Niedrig dosierte Aldosteronantagonisten vermindern bei Herz-insuffizienz nach einem Myokardinfarkt mit linksventrikulrersystolischer Dysfunktion zustzlich zum ACE-Hemmer undBetablocker die Sterblichkeit und Morbiditt.

    Bei Hypokalimie trotz Behandlung mit ACE-Hemmern solltenAldosteronantagonisten eingesetzt werden.

    Cave: Hyperkalimie bei gemeinsamer Gabe von Aldosteron-antagonisten und ACE-Hemmern oder AT1-Antagonisten.

    Aldosteronantagonisten knnen im Rahmen einer sequentiellenNephronblockade die Diurese potenzieren.

    AT1-Antagonisten (Tabelle 7) AT1-Antagonisten sind hinsichtlich ihrer Wirksamkeit ACE-

    Hemmern nicht berlegen, stellen jedoch zu diesen eineAlternative bei Patienten mit symptomatischer systolischerchronischer Herzinsuffizienz und ACE-Hemmer-Intoleranz zurVerbesserung der Morbiditt und Sterblichkeit dar.

    Bei akutem Myokardinfarkt mit Herzinsuffizienz oder linksventri-kulrer Dysfunktion senken AT1-Antagonisten und ACE-Hemmerin gleichem oder hnlichem Mae die Sterblichkeit.

    AT1-Antagonisten reduzieren additiv zu einem ACE-Hemmer beichronisch herzinsuffizienten Patienten mit persistierenderSymptomatik unter optimaler Therapie nicht die Gesamt-sterblichkeit. Sie vermindern die Hospitalisationsrate, allerdingsunter Inkaufnahme von mehr unerwnschten Wirkungen. Diezustzliche Gabe eines AT1-Antagonisten zu ACE-Hemmern istdaher in der Regel nicht indiziert.

    Herzglykoside (Tabelle 8) Herzglykoside sind zur Frequenzkontrolle bei tachyarrhyth-

    mischem Vorhofflimmern indiziert. Die Kombination von Herzglykosiden mit einem Betablocker

    erscheint den Einzelsubstanzen bei der Frequenzkontrolle ber-legen.

    Unzureichende Daten liegen fr eine Therapie mit Herzglyko-siden bei Patienten mit systolischer Herzinsuffizienz undSinusrhythmus zustzlich zu ACE-Hemmern, Betablockern undgegebenenfalls Diuretika sowie bei schwerer Herzinsuffizienzzustzlich zu Aldosteronantagonisten vor. Bei diesen Patientenist bei persistierenden Symptomen eine Behandlung mitHerzglykosiden mit niedrigen Zielserumspiegeln zu erwgen.

    Bei asymptomatischen Patienten mit Sinusrhythmus solltenHerzglykoside bei eingeschrnkter Pumpfunktion aufgrundihrer potentiell proarrhythmischen Wirkung nicht eingesetztwerden.

    Vasodilatantien [(Di-)Hydralzin-Isosorbiddinitrat-Kombination, Kalziumantagonisten, Alphablocker] Bei systolischer Herzinsuffizienz gibt es keine speziellen Indika-

    tionen fr reine Vasodilatantien. Einzelne Wirkstoffe wie z. B. Amlodipin oder Felodopin knnen

    bei zustzlicher therapierefraktrer arterieller Hypertonie oderAngina pectoris eingesetzt werden.

    Bei einer Intoleranz gegen ACE-Hemmer und AT1-Antagonistenkann ein Therapieversuch mit einer Hydralazin-Isosorbiddinitrat-Kombination unternommen werden. Diese Indikation ist jedochsehr selten.

    Antikoagulation Eine Antikoagulation ist bei Herzinsuffizienz und chronischem

    oder paroxysmalem Vorhofflimmern indiziert. Es liegt keine ausreichende Evidenz vor, dass eine antithrombo-

    tische Therapie die Sterblichkeit oder Inzidenz kardiovaskulrerEreignisse bei Patienten mit chronischer Herzinsuffizienz undSinusrhythmus vermindert.

    Nach Myokardinfarkt wird Acetylsalicylsure (ASS) oder eineAntikoagulation zur Sekundrprophylaxe empfohlen.

    C. WEITERFHRENDE THERAPIEN SIEHE AUSFHRLICHETHERAPIEEMPFEHLUNGEN 3

    Handlungsleitlinie Herzinsuffizienz aus Empfehlungen zur Therapie der chronischen Herzinsuffizienz (3. Auflage)Arzneimittelkommission der deutschen rzteschaft, Arzneiverordnung in der Praxis, Band 34, Sonderheft 3, April 2007

    AUF EINEN BLICK: HERZINSUFFIZIENZ

    Tabelle 5: Dosierung und Wirkdauer einiger hufig verwandter Diuretika (orale Applikation), UAW: unerwnschte Arzneimittelwirkungen,IA: Arzneimittelinteraktionen, pd: pharmakodynamisch, pk: pharmakokinetisch

    Diuretikum Dosisbereich (mg/ Tag) Wirkeintritt (h) Wirkdauer (h)

    Thiazide/ DerivateHydrochlorothiazid 2550 12 612Chlortalidon 50200 2 4872Indapamid 2,5 1 1224Xipamid 1080 1 24

    SchleifendiuretikaFurosemid 40160 0,5 68Torasemid 520 1 68Piretanid 320 1 46

    UAW:Hypokalimie, Hyponatrimie, Hypomagnesimie, Hypotonie, Hyperurikmie, GlukosetoleranzstrungIA: Diuretika erhhen die Toxizitt von Lithium (pk) und Herzglykosiden (pd, Hypokalimie). Die Wirkung von Diuretika kann durch

    Anionenaustauscher (z. B. Colestyramin, pk), nicht steroidale Antiphlogistika (pd), Glukokortikoide (pd) vermindert werden

    Kaliumsparende DiuretikaTriamteren 50100 2 816Amilorid 510 2 1024

    UAW:HyperkalimieIA: Verstrkung der hyperkalimischen Wirkung bei Kombination mit ACE-Hemmern, AT1-Antagonisten, Aldosteronantagonisten, Ciclosporin,

    Kaliumsalzen, NSAR

    AEB Herzinsuffi III-07 02.04.2007 19:40 Uhr Seite 3

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    Handlungsleitlinie Herzinsuffizienz aus Empfehlungen zur Therapie der chronischen Herzinsuffizienz (3. Auflage)Arzneimittelkommission der deutschen rzteschaft, Arzneiverordnung in der Praxis, Band 34, Sonderheft 3, April 2007

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    A

    Tabelle 6: Dosierung und Wirkdauer von Aldosteronantagonisten (siehe auch differenzierende Dosierungshinweise auf Seite 15 der...