Atención primaria, salud y equidad

Barbara Starfield, MD, MPH

Conferencia del Supercurso

Septiembre 2004

Sistemas de salud tienen varios componentes principales:

• Actividades de salud pública

• Atención primaria

• Atención especializada

La atención primaria es la provisión de primer contacto,

enfocada a la persona de atención actualizada sobre el

tiempo que satisface las necesidades de salud de las personas, refiriendo sólo a a

aquellas demasiado enfermas para mantener las competencias, y coordinar la atención que reciba

en otros niveles de atención.

La atención primaria en salud es la atención primaria aplicada a nivel poblacional. Como estrategia de

población, requiere el compromiso del gobierno para desarrollar un grupo de servicios de atención

primaria orientada a la población en el contexto de otros niveles y

tipos de servicios.

¿Por qué es importante la atención primaria?

Mejores resultados de salud

Disminuye costos

Mayor equidad en salud

Evidencia de beneficios de un sistema de salud

orientado a atención primaria

Puntajes de atención primaria, 1980’s y 1990’s

1980s 1990s

BélgicaFrancia*

AlemaniaEUA

0.8-

0.50.2

0.40.30.40.4

AustraliaCanadáJapón*Suecia

1.11.2

-1.2

1.11.20.80.9

DinamarcaFinlandiaHolandaEspaña*

Reino Unido

1.51.51.5

-1.7

1.71.51.51.41.9

*Puntajes

disponibles

sólo para los

90’s

Características del sistema y de la prácticaFacilitando la atención primaria, 1990s

0123456789

101112

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13

Características del sistema (Ranking *)

Car

acte

rist

icas

prá

ctic

as

(Ran

kin

g*)

GB

HOL

ESP

FIN CANAUS

SUE JAP

ALE FRBEL

US

DIN

*El mejor nivel del indicador de salud es rankeado 1; el pero es 13; así, bajo promedio de ranking indica mejor realización

0

0,5

1

1,5

2

1000 2000 3000 4000

Gastos en atención en salud por persona

Cal

ific

ació

n d

e at

enci

ón

p

rim

aria

Calificación de atención primaria vs gastos en atención en salud, 1997

US

HOL

CANAUS

SUEJAP

BEL FRALE

ESP

DIN

FIN

GB

Basados en datos de Starfield & Shi, Health Policy 2002; 60:201-18.

Rankings promedio* para indicadores de salud en la infancia, por países agrupados por orientación hacia la atención primaria.

Peso bajo al nacer (1993)

Mortalidad neonatal (1993)

Mortalidad Postneonatal

(1993)

Mortalidad

Infantil(1996)

Peor atención primaria (Bélgica, Francia, Alemania, EUA)

9.5 7.8 11.5 8.8

Mejor atención primaria (Australia, Canadá, Japón, Suecia, Dinamarca, Finlandia, Holanda, España, RU**)

5.9 6.7 5.0 6.2

*Mejor nivel de indicador de salud es ranqueado 1; el peor es ranqueado 13; así, ranking con promedio más bajo, indican mejor trabajo.**Inglaterra y Gales, sólo

Rankings promedio* para YPLL en países agrupados por orientación de atención primaria

5.46.26.36.9Mejor atención primaria (Australia, Canadá, Japón, Suecia, Dinamarca, Finlandia, Holanda, España, RU**)

10.88.88.37.3Peor atención primaria (Bélgica, Francia, Alemania, EUA)

MaleFemaleMaleFemale

Todas excepto externasSuicidio

*Mejor nivel de indicador de salud es ranqueado 1; peor es ranqueado 13; así, ranking promedio bajo indican mejor trabajo.**Sólo Inglaterra y Gales.

Average Rankings* for Life Expectancy at Ages 40, 65, and 80, for Countries Grouped by Primary Care Orientation

Edad 40 Edad 65 Edad 80Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino

Peor atención primaria (Bélgica, Francia, Alemania, EUA)

7.8 9.5 8.0 8.0 7.4 6.9

Mejor atención primaria (Australia, Canadá, Japón, Suecia, Dinamarca, Finlandia, Holanda, España, RU**)

6.7 5.9 6.6 6.6 6.8 7.1

*Mejor nivel de indicador en salud es ranqueado 1; peor es ranqueado 13; así promedios más bajos indican mejor realización.**Sólo Inglaterra y Gales

Rankings promedio para indicadores de la Organización Mundial de la Salud para países

agrupados por orientación de atención primaria

DALEsEquidad de sobrevida

infantil

Salud en

general

Peor atención primaria (Bélgica, Francia, Alemania, EUA)

16.3 22.5 36.3

Mejor atención primaria (Australia, Canadá, Suecia, Japón, Dinamarca, Finlandia, Holanda, España, RU)

11.0 15.8 29.1

DALE: Esperanza de vida ajustada por discapacidad (vida vivida en buena salud)Sobrevida infantil: sobrevida a la edad de 2, con componente de disparidadSalud en general: DALE menos DALE en ausencia de sistema de salud Máximo DALE por gasto en salud menos el mismo en ausencia de sistema de salud

Puntaje de atención primaria y resultados de salud

Asociación con puntaje de atención primaria*

Resultado de salud En hombres En mujeres

Mortalidad de todas las causas

Esperanza de vida

Tasa de mortalidad infantil

PYLL (todas las causas)

PYLL (neumonia e influenza)

PYLL (asma y bronquitis)

PYLL (enfermedad cerebrovascular )

PYLL (enfermedad cardiaca)

*Coeficiente de atención primaria significativo al nivel de p<0.05 y estimado por efectos fijados, usando diseñó de series temporales transversales agrupadas. Análisis controlado por PIB, porcentaje de ancianos, médicos por persona, ingreso promedio por persona, uso de alcohol y tabaco. R2(within) promediado de .36 a .84.

Calificación de atención primaria y mortalidad prematura en 18 países de la OECD

*PYLL predicha (ambos sexos) estimados por efectps fijados, usando diseño de series de tiempo transversales agrupadas. Análisis controlado por PIB, porcentaje de ancianos, médicos por persona, ingreso promedio por persona, uso de alcohol y tabaco. R2(within)=0.77.

Year

Países con bajo PC*

Países con alto PC* Todos los países*

1970 1980 1990 20000

5000

10000

PYLL

• Están orientados a atención primaria• Tienen una distribución más equitativa

de recursos• Tienen servicios de salud o de seguros

de salud provistos por el gobierno• Tienen poco o no tienen seguros de

salud privados• No tienen o son bajos lo co-pagos de los

servicios de salud

En general, países que alcanzan mejores niveles de salud

¿Es la atención primaria tan importante dentro

de un país, como entre países?

Análisis a nivel estatal:Atención primaria y esperanza de vida

71

72

73

74

75

76

77

78

4,00 4,50 5,00 5,50 6,00 6,50 7,00 7,50

Médicos de atención primaria/10,000 habitantes

Esp

eran

za d

e vi

da

. LA

SC..GA

.NV.MS

.AL

.WV

.DE

.NC

.

KY

.KS.TN

.ID

.MI

.TX

. IA.UT

.NY

.

CA

.MD

.ND

.WI.NM.AZ

.NE.MA. CT

. HI

.MN

.AK

. IL.VA

.PA

.

FL

.

MT

.OR

.NJ

ME .NH

.SD

. ID

.AR

.

.WA

.RI

R=.54

P<.05

Tasas de atención primaria y mortalidad infantil, Indonesia, 1996-2000

1996-19971997-1998

1998-1999 1999-2000

Gasto por persona de atención primaria*

10.3 9.6 8.5 8.2

Gasto hospitalario por persona*

4.1 4.4 4.6 5.3

Mortalidad infantil

20% mejoría ( todas las provincias)(1990-96)

14% peor(22 de 26 provincias)

*rupias Indonesas, en billones

En Inglaterra, cada médico adicional de atención primaria por 1000 ( alrededor de 20% de

aumento) está asociado con una disminución de la mortalidad de

cerca del 5%, ajustando por enfermedades limitantes a largo plazo y por varias características

demográficas y socioeconómicas.

Análisis de regresión: características de beneficiarios de Medicare en regular o mala salud con una hospitalización prevenible*

CaracterísticasRazón de Momios

(Intervalo de Confianza al 95%)

Masculino

Área carente de atención primaria

1.31 (1.03-1.68)

1.70 (1.09-2.65)

*Sólo se muestra lo significativo (p<.05). No significativo: edad, no blancos, educación, estado civil, ingreso, seguro suplementario.

Gasto en atención en salud y mortalidad, seguimiento a 5

años: EUA, 1987-92

• Adultos (25 años o mayores) con un médico de atención primaria más que con un especialista como su médico personal– Tuvieron 33% menos costos de atención– Fueron 19% menos probable que murieran

(después de controlar por edad, sexo, ingreso, aseguradora, tabaquismo, salud percibida (SF-36) y 11 condiciones de salud mayores).

Muchos otros estudios hechos DENTRO de los países, industrializados y en

desarrollo, muestran que áreas con mejor con mejor atención primaria tienen

mejores resultados en salud, incluyendo tasa total de mortalidad, enfermedad

cardiaca, tasas de mortalidad, y mortalidad infantil y detección temprana

de canceres, como cáncer colorectal, cáncer de mama, cáncer cervico-uterino y melanoma. Lo opuesto es el caso para la atención de alta especialidad, el cual está

asociado con peores resultados.