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GERIATRÍA en A.P.

Asistencia al paciente geriátricoDiagnóstico y tratamiento

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Objetivos:

• Morbilidad• Mantener la independencia funcional• Expectativa de vida libre de incapacidad

¨DAR VIDA A LOS AÑOS¨

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Características:

• Edad > 65 a (old-old >85 a)• Enfermedades del anciano• Incapacidad• Problemas sociales• Polimedicación (>5 principios activos)

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Anciano frágil

• Enfermedad crónica invalidante• Alta reciente de hospital• Vivir solo• Mayor de 80 años• Pobreza, aislamiento social• Duelo reciente

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Atención Primaria

1. Cumplimiento terapéutico y fármaco vigilancia

2. Prevención 3. Educación para la vejez

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Historia clínica• Datos biomédicos

– Diagnósticos– Nutrición: peso, apetito, albumina, colesterol– Medicamentos

• Datos psicológicos– Cognitivo– Emocional– Percepción

• Sociales– Capacidad social– Sistemas de apoyo

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Escalas de valoración

• Evaluación física– Básica (Katz, Barthel)– Funcional (Lawton-Brody)

• Social• Psicológica

– Cognitiva (Pfeiffer, Minnesotta-lobo)– Afectiva (Yesavage)

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Índice de Katz de independencia en actividades

de la vida cotidiana• Evalúa 6 funciones

– Alimentación– Continencia– Movilidad– Uso del retrete– Vestido – Baño

• Limitado poder de discriminación• Facilita prever el orden de pérdida de

funciones

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Índice de Barthel

• Valora 10 funciones (uso del retrete, traslado, deambular , escalones, comer, baño/ducha, aseo, vestirse, continencia en deposiciones y micción)

• Dependencia total (0-20), severa (20-60), moderada (60-90), escasa (90-100)

• Rehabilitación

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Lawton - Brody

• Pacientes institucionalizados• Influencia de género• Valora el cuidado de la casa, lavado de

ropa, preparación de comida, ir de compras, teléfono, transporte, manejo de dinero y de medicamentos

• De 8 a 20 precisa poca ayuda; de 20 a 30 mucha ayuda

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Mini examen cognoscitivo de Lobo, MEC

• Valora la orientación, fijación, cálculo, memoria, lenguaje y construcción

• Valores normales 30-35 puntos• Sugestivo deterioro

< 24 puntos en mayores de 65 años> 28 en menores de 65 años

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Escala de depresión geriátrica de Yesavage• ¿Está básicamente satisfecho con su vida? NO• ¿ Renunció a muchas de sus actividades y pasatiempos? SI• ¿Siente que su vida está vacía? SI• ¿Se encuentra a menudo aburrido? SI• ¿Se encuentra alegre la mayor parte del tiempo? NO• ¿Teme que le vaya a pasar algo malo? SI• ¿Se siente feliz, contento la mayor parte del tiempo? NO• ¿Se siente a menudo desamparado, desvalido, indeciso? SI• ¿Prefiere quedarse en casa que acaso salir y hacer cosas nuevas? SI

• ¿Cree tener más trastornos de memoria que los demás? SI• ¿Cree que es agradable estar vivo? NO• ¿Se le hace duro empezar nuevos proyectos? SI• ¿Se siente lleno de energía? NO• ¿Siente que su situación es angustiosa, desesperada? SI• ¿Cree que la mayoría de la gente se encuentra en mejor situación económica

que usted? SI

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Ventajas de la evaluación geriátrica• Mejora la exactitud terapéutica• Ubicación del paciente∀ ⇓ Hospitalización e institucionalización∀ ⇑ Servicios domiciliarios• Mejora el estado funcional• Situación afectiva y cognitiva∀ ⇓ Nº de medicamentos∀ ⇑ Supervivencia

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SÍNDROMES GERIÁTRICOS

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Características

• Muy frecuentes• Infradiagnosticados• Consecuencias importantes• 80% son reversibles

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Síndromes geriátricos• Deterioro cognitivo

– Delirio – Demencia – Depresion

• Patología extrapiramidal• Incontinencia urinaria• Estreñimiento e impactación fecal• Caídas• Inmovilidad y úlceras• Síncope e hipotensión ortostática

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Delirio (sca)

• Bajo nivel de conciencia• Anormalidades de la percepción• Alteración del ciclo sueño/vigilia• Aumento (o disminución) psicomotora• Desorientación• Trastorno de memoria• Comienzo agudo, curso fluctuante

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Exploraciones complementarias• Analítica de sangre básica + Ca• Sistemático de orina• EKG• Rx de tórax• Exploraciones adicionales

• EEG• Punción lumbar• TAC• Niveles de digital, opiáceos, ATC, psicotropos

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Tratamiento

• Sintomático:– Cuidados generales– Equilibrio hidroelectrolítico– Nutrición– Cuidados de enfermería– Fármacos : Haloperidol 0,5 a 3 mg VO (5 a

30 gotas) ó 0,1 a 0,6 cc IM/ 8 horas. – NO BENZODIACEPINAS

• Tratamiento etiológico

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Demencia

• Deterioro de la capacidad intelectual– Adquirido– Progresivo– Persistente

• Afectación global: desorientación, memoria, lenguaje, comportamiento, afectividad

• Nivel de conciencia normal

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Clasificación • Demencias primarias

– Alzheimer (DTA)– Cuerpos de Lewy (DCL)– Demencia frontotemporal

• Demencias secundarias– Vasculares– Infecciosas: VIH, lues– Endocrino-metabólicas– Tóxicas: alcohol

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Historia clínica

• Síntomas de alarma– Alteración de la memoria– Fallos cognitivos– Cambios en el comportamiento– Alteraciones funcionales

• ENTREVISTA A FAMILIARES!!

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Pruebas complementarias• Hemograma, bioquímica (Na, K, Ca) y

TSH• B12• VSG, sedimento de orina, Rx tórax,

EKG...• Acido fólico sólo si hay anemia...• Serología VIH y luética según hª clínica• TAC

• Reciente (< 2años), precoz (<60 años), rápida• Sospecha demencia 2ª

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Demencia tipo Alzheimer

• Alteración cortical:– Agnosia– Apraxia– Afasia

• 3 fases– Inicial– Confusional– Terminal

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Demencia vascular

• Inicio brusco• Alteración

parcheada• Curso escalonado• 2 tipos

– D. multiinfarto– Enfermedad de

Binswanger

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Diagnóstico diferencial

VASCULAR ALZHEIMERINICIO SÚBITO LENTOEVOLUCIÓN FLUCTUA PROGRESIVOFOCALIDAD SI NOQuejas somáticas FREC POCO FRECConfusión nocturna FREC POCO FRECLabilidad emocional FREC POCO FRECTAC/RNM ACV Atrofia

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Cuerpos difusos de Lewy• Fluctuante• Alucinaciones

recurrentes• Parkinsonismo• Alteración del

comportamiento• Síncopes • Sensibilidad a los

neurolépticos

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Tratamiento • Sintomático

– Memoria: talleres de entrenamiento– Agitación: haloperidol, meleril, quetiapina...– Apraxia– Inmovilidad

• Funcional – Evitar situaciones confusas– Adaptar el medio

• Psicosocial

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Depresión:

• Trastorno del sueño• Pérdida de interés• Sentimiento de culpa• Falta de energía• Pérdida de concentración• Falta de apetito• Agitación o retardo psicomotor• Ideas suicidas

5 puntos en ausencia de enfermedad

orgánica

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Tratamiento• Farmacoterapia

– ISRS: fluoxetina?– ATC o heterocíclico: mianserina

• Psicoterapia: terapia de la conducta• Terapia electro convulsiva/ electroshock

unilateral– Psicóticos– Inhibidos– Riesgo suicida– Contraindicación de antidepresivos– Pseudodemencia depresiva

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Patología extra piramidal• Síndromes rígidos

– Sin demencia inicial• Parkinson• Atrofia multisistémicas

– Con demencia inicial• PSP• Lewy

• Síndromes distónicos. Meige• Síndromes discinéticos. D tardía

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Incontinencia urinaria• 35-50% hospitalizados > 65 años y 10-20%

régimen extrahospitalario• Incontinencia transitoria

• Sca• F: psicofármacos, diuréticos, Calcio antagonistas• ITU• Alteraciones metabólicas• Impactación fecal

• Incontinencia establecida• Inestabilidad vesical (urgencia) +FREC• Incontinencia de esfuerzo ⇒ urológica, ginecológica• Incontinencia por rebosamiento

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Tratamiento:

• Medidas generales– Factores precipitantes– Evitar sustancias excitantes– Micciones regulares

• Anticolinérgicos: oxibutinina 5 mg/8hs• Ejercicios de rebosamiento• Cirugía • Cateterismo intermitente

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Absorbentes:• TIPO

– DIA : 600- 900 ml– NOCHE : 900 a 1200 ml **– SUPER NOCHE : superior a 1200 ml

• FORMA– RECTANGULAR : pacientes ambulantes y activos– ANATÓMICO : sentados

• ANATÓMICOS CON ELÁSTICOS : encamados• TALLA

– P : 60 a 90 cm– M : 90 a 135 cm– G : 110 a 150 cm de cadera

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Estreñimiento e impactación

• 2% en varones y 5% en mujeres• Causas: Mecánicas, Endocrinas,

Farmacológicas, Neurológicas, Idiopático• AP: IQ, hábitos, enfermedades asociadas• H: inicio, características, síntomas (dolor,

hemorragia...)• EF: general (abdomen, NRL), local, TR• Rx abdomen??

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Tratamiento• Descartar CANCER y enfermedad médica• Medidas generales (efectivo 60%):

adaptación al medio, dieta y ejercicio• Laxante

– Evitar IRRITANTES– De volumen (mucílago)– Osmóticos (lactulosa)– Locales (glicerina)– Enema

• Quirúrgico

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Complicaciones

• Impactación fecal• Incontinencia fecal• Ulceras • Prolapso y hernias• Megacolon y vólvulos

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Caídas• 6ª causa de muerte > 65 años• Consecuencias: físicas, psíquicas,

sociales, económicas• FFRR: inestabilidad, alteración de

los sentidos, fármacos, alcohol• Prevención: entorno,

osteoporosis...

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Inmovilidad:• Causas: debilidad, inestabilidad, dolor,

problemas psicológicos, rigidez...• Consecuencias:

• Locomotor: atrofia muscular, osteoporosis...• Respiratorio: TEP, neumonía• Circulatorio: úlceras, TVP• Digestivo: estreñimiento, proctalgia• Urinario: incontinencia, ITU

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Úlceras por decúbito 1: PREVENCIÓN• Cambios de posición• Higiene de la piel• Hidratación y masaje• Dieta adecuada y líquidos• Medidas para aliviar la presión:

colchones de presión alternante, protectores

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Úlceras por decúbito 2• Fase eritematosa

– Piel enrojecida y blanda. Escozor– Lavado, secado. Masajes

• Fase escoriativa– Erosión o flictena. Dolor– Tratamiento local. Hidrogeles,

hidrocoloides• Fase necrótica

– Placa necrótica– Desbridamiento

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Úlceras 3

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Síncope e hipotensión ortostática• E: Cardíaco y no cardíaco• H: síntomas premonitorios y

circunstancias que rodean al síncope• EF: TA, FC, pulsos, auscultación• EKG + tira de ritmo• Holter ? EEG ? • T: antiarrítmicos, marcapasos, cirugía

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MEDICACIÓN EN ANCIANOS

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Medicación en ancianos• Disminuir el nº de medicamentos

– Ideal: 1 fármaco = 1 enfermedad = 1 /día– Correspondencia con la rutina diaria– Dosis bajas, incrementar progresivamente

• Educación de la familia: – Comprobar la adherencia al tratamiento– Cajitas, calendarios, pastilleros...

• Atención a efectos secundarios• Cuidado con la demencia y depresión

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Fármacos con beneficios probados• Aspirina (75 mg/d)• Antihipertensivos

– HTA sistólica : tiazida– Post-IAM: Beta bloqueantes– ICC: IECA , espironolactona– DM: IECA

• Dislipemia: estatinas• Anticoagulantes ?

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CASOS CLÍNICOS

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