José Luis ROCHASecretario General de Calidad y ModernizaciónConsejería de SaludJunta de Andalucíajosel.rocha@juntadeandalucia.es

FORO INTERNACIONAL DE EXPERIENCIAS DE  ATENCIÓN PRIMARIA EN SALUD

Atención Primaria de la  Salud en Andalucía:

Una visión panorámica

• Andalucía: Datos básicos• Atención sanitaria pública en España• Atención Primaria en Salud en Andalucía: 

• Recorrido Histórico• Característica principales• Resultados• Problemas, lecciones aprendidas y desafíos

Esquema de la Presentación: 

Andalucía:Datos básicos

• 87,597 Km2.• 8.415.490 habitantes

• 526.942 extranjeros • 50% Europeos• 24% Americanos• 21% Africanos• 3% Asiáticos

• + 1.531.668 andaluces viviendo en otras regiones de España• + 140.000 andaluces viviendo fuera de España

Andalucía: Geografía y población

Indice de Gini en Andalucía1970‐2005

0,31

0,315

0,32

0,325

0,33

0,335

0,34

0,345

0,35

1970 1975 1980 1985 1990 1995 2000 2005

Crecimiento del PIB en % (PPP) 1986‐2007

69

110127

EU 15 España Andalucía

Fuentes: Eurostat, Centro de Estudios Andaluces, INE, IEA

Convergencia de Andalucía respecto a la UE‐27

67,4 67,7 67,9

69,871,2 71,3

72,2

74,5

7778

80

1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005Año

PIB a precios con

stantes (UE 27

=100

)

PIB ppp

PIB bruto a precios de mercado

Andalucía: Tendencias sociales y económicas

Autonomía desde 1981: • Estatuto de Autonomía (“Carta Magna” regional)• Competencia plena en Salud

Instituciones Regionales• Parlamento• Gobierno (“Junta de Andalucía”)• Tribunal Superior de Justicia (TSJA)

Jose

A Griñán. Presidente del Gobierno

Fuensanta Coves. Presidenta del Parlamento

Lorenzo del Río. Presidente del TSJA

Andalucía: Contexto político

Consejería de Salud: Organigrama

María Jesús Montero

Consejera de Salud

SecretarioGeneral

de Calidad y Modernización

Viceconsejerode Salud

Secretaria General deSalud Públicay Participación

Director Gerentedel ServicioAndaluz de Salud

José

L. Rocha Enrique Cruz Josefa Ruiz José

L. Gutiérrez

PlanificaciónEstratégica, evaluación y Seguimiento. Formación

I+D+i

Provisiónde asistencia sanitariaAtención Primaria

Hospitales

Coordinacióngeneral, presupuesto, tramitación normativa

Promoción, Vigilancia y Protección

de la salud. Participación.Intersectorialidad

1.514 Centros de Salud y consultorios APS

47 Hospitales Públicos (16,821 camas)Red de EmergenciasBiobanco

en red de Sangre y Tejidos

102.000  Profesionales sanitarios

9.390 

M €

Presupuesto 20121.116 € por habitante/año6.67 % del PIB regional

Sistema Sanitario Público de Andalucía: Datos básicos

Entidades de soporte‐ Escuela Andaluza de Salud Pública‐ Agencia de Evaluación de Tecnologías Sanitarias de Andalucía‐ Agencia de Calidad Sanitaria de Andalucía‐ Fundación Progreso y Salud y Red de Fundaciones de apoyo a la I+D+i‐ Fundación “IAVANTE”

para el entrenamiento profesional‐ Fundación para la integración social de personas con enfermedad mental

La atención a la Salud  y el Sistema Sanitario  Público en España

• 1978: Constitución Española•Descentralización Política en Comunidades Autónomas• Protección de la salud como derecho fundamental

• 1978: Creación de la especialidad de Medicina Familiar y Comunitaria• 1981: Estatuto de Autonomía de Andalucía

• 1981: Transferencia competencias en sanidad e higiene  • 1984: Transferencia

hospitales y ambulatorios seguridad social

• 1984: Real Decreto sobre estructuras básicas de atención primaria.  (Primer paso de la reforma de la Atención Primaria

en España) 

• 1986: Ley General de Sanidad• Cambio modelo de Seguridad Social a Sistema Nacional de Salud• Descentralización a Comunidades Autónomas• Universalidad, Integralidad  • Consolidación de Atención Primaria

La Atención Sanitaria Publica en España y Andalucía: Marco legislativo temporal

Fragmentación y diferencias en aseguramiento y provisión:‐ Seguridad social para trabajadores y familias ‐Mutualidades para funcionarios, maestros, militares, abogados, etc.‐ Beneficencia para personas sin recursos‐ Emergencias a cargo de instituciones benéficas (Cruz Roja…)‐ Hospitales Universitarios con recursos escasos y aislados del resto‐ Salud Pública e Higiene aislada y con escasos recursos

Medicina General:‐ Filtro entrada en Seguridad Social. No orientación comunitaria‐ Proveedor único en el ámbito rural‐ Ausente en el resto

Ejercicio profesional sin exigencia de periodo práctico previoFormación médica especializada de baja calidad y multiespecialidad

Formación en enfermería escasa y pobremente regulada

Pluriempleo masivo con horarios cortos y bajas retribuciones

La Atención Sanitaria Pública en España y Andalucía: Situación antes de la reforma

La Atención Sanitaria Pública en España y Andalucía: Actuaciones principales de reforma para la construcción del SNS

Red  Sanitaria 

Pública  única 

integrada

Reforma  APS

Sistema  formación  MIR y MFyC

→

Profesión  universitaria

Ley Incom‐ patibilidades

Fragmentación y diferencias en aseguramiento y provisión:‐ Seguridad social para trabajadores y familias ‐Mutualidades para funcionarios, maestros, militares, abogados, etc.‐ Beneficencia para personas sin recursos (19% población en 1980)‐ Emergencias a cargo de instituciones benéficas (Cruz Roja…)‐ Hospitales Universitarios con recursos escasos y aislados del resto‐ Salud Pública e Higiene aislada y con escasos recursos

Medicina General:‐ Filtro entrada en Seguridad Social. No orientación comunitaria‐ Proveedor único en el ámbito rural‐ Ausente en el resto

Ejercicio profesional sin exigencia de periodo práctico previoFormación médica especializada de baja calidad y multiespecialidad

Formación en enfermería escasa y pobremente regulada

Pluriempleo masivo con horarios cortos y bajas retribuciones

Resultados en Salud del SNS en España: Expectativa de vida y mortalidad evitable por causas sanitarias

Resultados económicos del SNS en España: Gasto sanitario

Resultados económicos del SNS en España: Gasto sanitario

Resultados económicos del SNS en España: Gasto sanitario y Expectativa de Vida

Health spending in OECD countries: Obtaining value per dollars. GF Anderson, BK Frogner. Health Affairs 2008; 27:1718‐1727

Resultados de eficiencia del SNS en España: Índice sintético de coste‐efectividad

The Swedish Healthcare 

System: How does it 

compare with other EU 

countries, the United States 

and Norway?Swedish Association of Local 

Authorities and Regions, 

2008

Desired direction

Diferencias en el desarrollo del SNS en España: Políticas Sanitarias Autonómicas

Elementos comunes:Financiación estatal en base poblacional Estructura 2 niveles: APS y Atención EspecializadaCartera “básica”

de servicios completa

Marco laboral funcionarial con movilidad nacionalAprobación, financiación y precios medicamentosFormación especializada en centros SNS

Políticas Comunidades Autónomas:Ampliaciones de la cartera de serviciosFórmulas organizativas de centros y serviciosPolíticas de personal, complementos, incentivosPolíticas de uso de los medicamentosConcertación con el sector privado

Órganos de coordinaciónConsejo Interterritorial

del SNS y CNPFF

Comisión Nacional de RRHH del SNSComisiones Técnicas (vacunas,…)

La Atención Primaria  en Salud en Andalucía:Recorrido histórico

Ámbito rural:Médicos generales sin formación especializadaContratos por AyuntamientosSueldo bajo con beneficios locales (casa, consultorio)Horario 24x7. Sin cobertura de urgencias ni bajasSin posibilidades de formación/promoción profesional

Ámbito Urbano:Médicos generales sin formación especializada

Contratos por Seguridad Social (Ministerio Trabajo) Asignación de cupo de tarjetas (trabajador+familia)Sueldo bajo, horario corto (2 ½ h.) + trabajo privado

Cobertura de urgencias, vacaciones y bajasModestas posibilidades de formación o promoción 

No contacto con Hospital, mínimo con especialistas cupoSolo acceso a pruebas diagnósticas básicas

La Atención Primaria de Salud en Andalucía: Situación antes de la reforma

Presencia sólo en algunos ámbitosTrabajo individual del médico generalAusencia de formación o capacitación específicaNo orientación comunitariaPuerta de entrada para atención hospitalariaÁmbito rural aislado y autosuficienteSalario mucho menor que el de los especialistasBajo prestigio social y autoestima Contexto general Hospital‐céntrico Rol poco desarrollado de enfermería

La Atención Primaria de Salud en Andalucía: Situación antes de la reforma

Reforma de la Atención Primaria en Salud en Andalucía: Recorrido temporal de la Reforma

Segunda mitad década 80:Asunción de competencias 

Diseño del modelo de atenciónFormación de Directivos y Cuadros

Desarrollo de estructura organizativa propiaDiseño y despliegue Unidades docentes MIR

Década 90:Expansión de la red:‐

Construcción Centros de Salud

‐

Aumento formación especializada

‐

Incremento de plantilla profesionales

‐

Ampliación cartera

Década 2000:Modernización del modelo

Atención centrada en el pacienteGestión clínica, procesos y competenciasIncorporación Tecnologías InformaciónAcreditación de la Calidad Asistencial

% de incremento de medicos en Andalucía 1984‐2008

23

53

196

Población Médicos Hospital Médicos APS

402 Centros de Salud697 Consultorios locales415 Consultorios auxiliares

1.514 Centros de APS en total

Había sólo 33 en 1986

Ratio promedio1 Médico de Familia/1.400 personasMédicos de APS: 42% del SSPA

Eran 1/4.000 personas en 1984Eran el 27% en 1984

Reforma de la Atención Primaria en Salud en Andalucía: Recursos: Inversión en Profesionales y Centros de Salud

Reforma de la Atención Primaria en Salud en Andalucía: Recursos: Inversión económica

% de gasto sanitario en Atención Primaria, 2008

12,4 1315,3 15,7

17,6

Madrid Valencia Cataluña Media España Andalucia

Ministerio de Sanidad y Política Social, 2010

• Conclusiones:

Entre 1995 y 2008, Andalucía apuesta  decididamente por potenciar presupuestariamente 

su atención primaria frente al propio sector  hospitalario andaluz y frente al promedio 

autonómico, mediante una dotación presupuestaria  de ambos sectores contraria a la llevada a cabo por 

el conjunto autonómico.

Simó

J. El Gasto sanitario público en andalucía, 1995‐2008: comparación con 

el conjunto de las comunidades autónomas. Med

Fam

Andal

2011; 1:12‐19

La Atención Primaria de Salud en España y Andalucía: Cambios en la situación laboral de los profesionales de APS

Asalariados a tiempo completo (7h x 5d)Modelo funcionarial: Estatuto Marco trabajadores sanitariosSalario similar a Médicos de Hospital (diferencia en complementos)Guardias en cantidad variable según necesidades y estructuraCobertura bajas, vacaciones, saliente guardias, etc.Formación continuada estructuradaJerarquización

Trabajo en equipo en Centro de Salud y ConsultoriosDistribución

territorial universal y homogénea

Centros de salud y consultorios dependientes forman ZBSAgrupación de Zonas Básicas Salud en Distritos de APSDispositivo de Apoyo en cada Distrito para funciones de Salud 

Publica: Epidemiólogos, Veterinarios, etc. 

Reforma de la Atención Primaria en Salud en Andalucía: Modelo Organizativo: Centros de Salud, ZBS y Distritos

8 ProvinciasCada provincia varios distritos

Cada Distrito varias ZBS

Cada ZBS cubre 1 o varios municipios

33 Distritos APS

261 Zonas Básicas Salud 770 Municipios

Reforma de la Atención Primaria en Salud en Andalucía: Organización Territorial: Distritos y Zonas Básicas de Salud

Ejemplo de organización territorial en una provincia de Andalucía

Reforma de la Atención Primaria en Salud en Andalucía: Organización Territorial: Distritos y Zonas Básicas de Salud

Reforma de la Atención Primaria en Salud en Andalucía: Especificidades del ámbito Rural

Idéntica estructura territorial y funcional resto APSIdénticas modalidades profesionales y contractualesCentro de Salud en cabeceraLocalidades pequeñas: consultorio horario limitadoDificultad cobertura médica y especialidades (Pediatría)Medidas de refuerzo (ratios) y complementos:‐ Zonas de dispersión Geográfica‐ Zonas necesitadas de transformación social‐ Equipos móviles de urgencias‐ Red de Helipuertos para emergencias

Reforma de la Atención Primaria en Salud en Andalucía: Especificidades del ámbito Rural: Hospitales de Alta Resolución

Año 2000:

4,39 % población (328.836 habitantes, 156 municipios), a más de 1 >30 min. 

de un centro de Atención Especializada. 

Proyecto de

Hospitales de Alta Resolución

(HAR) en colaboración estrecha con APS.

Objetivo: Ningún municipio de Andalucía a > 60 minutos de un centro especializado. 

<1,20% de la población (89.303 habitantes, 56 municipios), a >30 min. de un Hospital 

Actualmente 11 HAR en funcionamiento

Reforma de la Atención Primaria en Salud en Andalucía: Urgencias y Emergencias en APS

Cobertura urgencias en APS 24x7Variantes según entorno urbano o rural‐ Dispositivos 24 horas‐ Dispositivos fuera horario laboral (noches/festivos)‐ Dispositivos mixtos‐ Con o sin participación de médicos EBAP

369

Puntos fijos de Urgencias en Centros de Salud120

Unidades Móviles en zonas rurales

489

Dispositivos de Urgencias en APS

Coordinación con la red de emergencias vía 061

Reforma de la Atención Primaria en Salud en Andalucía: Organización Funcional: Unidades de Gestión Clínica y Áreas de Gestión Sanitaria

Unidades de Gestión ClínicaAutonomía y corresponsabilidadIntegrado por profesionales de la ZBS (Centro de Salud y Consultorios) o UBAPObjetivos anuales con indicadores de seguimiento‐ Asociados a Mapas interactivos de morbimortalidad

local (AIMA)

‐ Objetivos de Resultados en salud, calidad, demora, docencia, investigación‐ Vinculados a incentivos económicos relevantes (≈

15‐20% salario anual)

‐ Coordinación con Unidades Hospitalarias

Áreas de Gestión Integrada (9 de 33)Unificación de la estructura de gobierno del Distrito y Hospital ComarcalEn áreas de <150.000 habitantes con 1 Hospital y 1 DistritoFacilita la continuidad asistencial, la coordinación y la integración del servicioMejores resultados en coste y calidadPreservar la visión de la APS

Reforma de la Atención Primaria en Salud en Andalucía: Ampliación de la cartera de Servicios

Medicina Familia y enfermería Centro y DomicilioPediatría, atención al niño sano y vacunas

Salud Escolar y Adolescencia (Forma Joven)Planificación familiar y ETSProgramas familias en riesgo exclusión social, violencia 

de género, maltrato infantil, maltrato ancianosDeshabituación tabaco y Programas salud local

Urgencias en Centro y DomicilioCirugía menorRadiología básica, ecografía, retinografía

digital

Sanidad ambiental y seguridad alimentariaAtención buco‐dental básicaFisioterapiaCuidados paliativos domiciliarios

Salud Mental y Atención Obstétrica (apoyo AES)

Médicos de FamiliaEnfermería ComunitariaPediatrasMatronasDentistasFisioterapeutasTrabajadores SocialesEpidemiólogosTécnicos de Salud PúblicaFarmacéuticos VeterinariosAdministrativosAuxiliares enfermería

Psiquiatras/PsicólogosGinecología y Obstetricia

Reforma de la Atención Primaria en Salud en Andalucía: Ampliación de los perfiles profesionales en APS

Sistema Integrado de Información 

y Gestión Sanitaria

Cita consulta Receta

Radiología

Lista de espera para cirugía

Pruebas diagnósticas

Anatomía Patológica

Laboratorio

Hospitalización

Derivación

Consultas externas

Atención Primaria

Admisión Hospital

Data warehouse

Emergencias

105 Millones de e‐recetas al año95 Millones de

citas al año

8.1 Millones deeHC

individuales

3 Millones dederivaciones al año

3.5 Millones deImágenes Rx/año

Reforma de la Atención Primaria en Salud en Andalucía: Desarrollo de la estrategia digital

Reforma de la Atención Primaria en Salud en Andalucía: Desarrollo de la estrategia digital

Cita Médico

10 Noviembre

12:30

Cita Médico

10 Noviembre

12:30

Receta Electrónica:100 Millones/año

Reducción 16% visitas

Tele‐traducción

Resumen Historia Digital accesible por el ciudadano

Cita telefónica y por internet

La Atención Primaria en Salud en Andalucía: Características principales

Universalidad y Gratuidad Descentralización a la Comunidad AutónomaDistribución territorial homogénea y accesible

Integralidad de la atención y coordinación de la red  Planificación de recursos públicos

Enfoque ComunitarioPuerta de entrada 

Cartera de servicios extendidaTrabajo en equipos multiprofesionalesUso masivo de TIC

APS y Sanidad Pública  en Andalucía:Resultados

Resultados de la APS en Andalucía: Esperanza de vida al nacer

www.calidadsaludandalucia.es

Mujeres 15‐44 añosTendencia convergente

de las 

tasas municipales y españolas

Mujeres 45‐64 añosEn 2005, más del 96%

de municipios

presentó

una tasa de mortalidad femenina 

similar o inferior

a la de España en los 

grupos de edad menores de 65 años

Mujeres 65‐74 añosDesde 1981, Andalucía occidental

presenta una tasa de mortalidad femenina 

superior

a la de España en los grupos de 

65‐74 y 75‐84 años

Mujeres 75‐84 añosDispersión geográfica de los municipios con 

tasas de mortalidad superiores a las de España 

en el grupo de

85 años o más

Tasa superior a la españolaDiferencias no significativasTasa inferior a la española

Fuente: Atlas Interactivo 

de Mortalidad en 

Andalucía (AIMA). 

Revista Española de 

Salud Pública 2008; 82(4)

Resultados de la APS en Andalucía: Mortalidad y tendencias 

Gasto sanitario por persona protegida en 2007 (en Euros).Fuente: MSPS, Estadística de Gasto Sanitario Público. 

Informe sobre desarrollo autonómico, competitividad y cohesión social en el sistema 

sanitario, Consejo Económico y Social de España; 2010

Porcentaje del Gasto Sanitario en 

Atención Primaria por Comunidades 

Autónomas en 2007. 

Resultados de la APS en Andalucía: Coste 

Altas hospitalarias por 100.000 habitantes

16.228

10.2468.464

OCDE España Andalucia

OECD Health data 2010(datos

de Andalucía de INE)

Resultados de la APS en Andalucía: Impacto sobre Atención Especializada: Tasa de Hospitalización

28/09/09

1992 1994 1996 1998 2000 2002 2004 2006 2008 2010

97,03

109,89126,67

143,74

167,05

188,97

215,26

220,49241,05

239,51

86,6299,52

123,12143,43

169,21

194,32

223,19

238,33

259,58 259,63

EspañaAndalucia

Ahorro 136 

M €/año

Resultados de la APS en Andalucía: Gasto farmacéutico y Prescripción por principio activo 

Encuesta de Satisfacción. Usuarios de APS

85,9

87,286,7

87,4

89,789

86,8

88,7 88,3

89,5

90,6

1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009

Satisfacción global sobre la APS: 

Satisfechos + Muy satisfechos (2/5)

Instituto de Estudios Sociales de AndalucíaConsejo Superior de Investigaciones Científicas (CSIC)

Resultados de la APS en Andalucía: Satisfacción ciudadanía

APS en Andalucía:Problemas, lecciones  aprendidas y desafíos

‐

Frecuentación elevada (6 visitas/habitante/año)‐ Sobrecarga de trabajo (mayor cartera servicios)‐ Reducción de la burocracia, mejora sistemas información

‐ Pacientes crónicos y envejecimiento de la población‐ Cambio modelo paternalista a ciudadano autónomo

‐ Coordinación aún insuficiente con Hospitales‐ Coordinación ámbito socio‐sanitario y dependencia

‐ Limitaciones Formación Continuada e Investigación‐ Cambios derivados de la Feminización profesional‐ “Desertificación”

profesional de áreas rurales

‐ Implicaciones éticas y sociales migración profesional

Atención Primaria en Salud en Andalucía: Problemas pendientes y desafíos emergentes

La Atención Primaria de Salud en Andalucía: Lecciones aprendidas y factores clave

Expectativas descritas sobre APS son reales‐ Buenos resultados en salud a coste razonable‐ Equidad, satisfacción ciudadana y alta eficiencia‐ Principal herramienta predistribución y contra la exclusión‐ Fija población y mantiene equilibrio territorial

Amenazas descritas son reales‐ Contracultural: fascinación tecnología, modelo curativo‐ Opuesta a intereses económicos y mercantiles

Apuesta política fuerte largo plazo y liderazgo. RegulaciónOrientación comunitaria desde el principio. UniversalidadProfesionales capacitados y comprometidosEstructura formativa, dignificación social y salarialIntegralidad de la red y estructuras de gobernanza

Atención Primaria en Salud en Andalucía: La experiencia de la Reforma de APS en Andalucía desde una perspectiva global

También en Andalucía: La APS más necesaria que nunca